3 Dor | Visão Psicofisiológica

Sâmia Aguiar Brandão Simurro

 

A psicofisiologia é uma importante área de estudo que tenta relacionar a

subjetividade humana aos processos fisiológicos do corpo. No campo de

investigação científica, estuda as atividades cerebrais e sua relação com a

percepção, cognição e comportamento e os processos emocionais e de

aprendizagem. Do ponto de vista clínico, a psicofisiologia tem trazido

contribuições importantes para a compreensão e o tratamento do estresse,

de transtornos emocionais, em geral, e de doenças psicossomáticas.

A psicofisiologia tem demonstrado a interdependência entre emoção,

cognição e estados fisiológicos; revela que emoções fortes podem alterar

percepções, crenças, atitudes e expectativas e causar inflamações dos

tecidos. Com relação ao estudo da dor, sabe-se que ela é mais do que uma

informação sensorial sobre uma condição do corpo. Não se trata apenas da

sensação desagradável originada por um trauma ou inflamação nos tecidos. Qualquer profissional de saúde ao ouvir uma queixa de dor pode observar

os componentes afetivos envolvidos no discurso. Eles sabem o quanto as

emoções influenciam a dor.

Conceitos e fenômenos subjetivos, como a dor, sempre foram difíceis de

serem avaliados e tratados com precisão. No caso da dor crônica, os sujeitos

frequentemente entram em contato com os afetos, pela via somática, ou

seja, o componente emocional relaciona-se com as sensações dolorosas,

cinestésicas e corporais. Outra dificuldade é a comunicação exata da dor

que está sendo sentida, pois o ouvinte interpreta a descrição da dor do outro,

conforme seu conceito próprio de dor, adquirido por experiências pessoais e

história de vida. No entanto o doente necessita de que sua dor seja

compreendida, reconhecida, respeitada e cuidada, tanto para confiar no

profissional que o assiste, como para aderir ao tratamento proposto.

A psicofisiologia apresenta-se como importante recurso para o estudo e

a compreensão da dor crônica. Ela explica como o estresse influencia seu

surgimento, manutenção ou piora; relaciona os processos cognitivos

envolvidos (atenção, crenças, expectativas e significado) e oferece

importante contribuição para novos métodos de intervenção psicológica,

melhorando e controlando a dor. Esta é um fenômeno subjetivo, porque o

modo e a magnitude com que é sentida variam individualmente, como tal, é

mais do que informação sensorial por si só. A subjetividade do fenômeno

da dor deve-se ao fato de os aspectos sensoriais estarem intimamente

relacionados com os aspectos afetivos e cognitivos dos indivíduos.

Dentre as dimensões da dor, uma das que mais compromete o indivíduo

é a sensitivodiscriminativa. Esta dimensão, portanto, deve ser bem avaliada

e controlada. Como se sabe, a dor é sempre multifatorial. Por isso, é

necessário considerar o contexto psicofisiológico tanto na avaliação quanto

no tratamento do paciente com dor. Este capítulo pretende explorar a

dimensão afetiva da dor, associando-a ao processo em si.

 

Perspectiva histórica da relação mente-corpo

 

A visão cartesiana e dualista da interligação mente-corpo prevaleceu por

quase todo o século 20. Descartes (1596-1650), filósofo e matemático da

era moderna, localizou a mente (intelecto) no cérebro. Ele acreditava que a sede da mente seria a glândula pineal, estrutura localizada no centro do

cérebro que regula o comportamento por meio do direcionamento do fluxo

dos líquidos ventriculares para os músculos específicos. A partir dessa

descoberta, criou-se uma nova explicação para o comportamento, na qual o

cérebro tinha um papel importante. Apesar de considerar em sua teoria

mente e corpo coisas separadas, elas estavam interligadas. Descartes

afirmava que a maioria das atividades do corpo, como sensação,

movimento, digestão, respiração e sono, poderia ser explicada pelos

princípios mecânicos, mediante os quais o corpo físico e o cérebro

funcionam. A mente trabalhava por meio da glândula pineal que era

responsável pelo comportamento racional.

Sendo identificados, ainda, os componentes do arco reflexo: a sensação

de dor e sua condução pelos nervos até o sistema nervoso central. Ele já

afirmava que os nervos motores e os músculos eram responsáveis pela ação

ou resposta.

Carl Wernicke (1848-1905), neurologista alemão, propagou a ideia de

que o sistema nervoso era composto por várias sinapses interconectadas.

Para ele, a parte anterior do cérebro era responsável pelos movimentos, e a

parte posterior, pelas impressões sensoriais. Wernicke identificou que lesões

na superfície superior do lobo temporal interrompiam a fala normal. Ele e

outros pesquisadores começaram a supor possíveis interconexões entre a

área de Broca e a área de Wernicke.

Alexander Luria (1902-1977) elaborou a teoria dos sistemas funcionais

e demonstrou a organização funcional do cérebro. Ele analisou

qualitativamente o processo cognitivo, demonstrou a dinâmica do

funcionamento cerebral e contribuiu para a compreensão do funcionamento

das áreas frontais do cérebro.

No início do século 19, muitos cientistas preocuparam-se com a relação

entre a “dor mental” e a “dor física”, e graças aos avanços da neurologia e

da medicina experimental, a dor passou a ser investigada por fisiologistas e

discutida em laboratórios, sendo, então, conceituada como sensação.1

Hoje é consenso entre os profissionais de saúde que a atividade cerebral

e a mente são inseparáveis; a ideia que prevalece é a de que mente e corpo

estão intimamente relacionados e que a mente tem um grande poder sobre o

sistema imunológico. Embora atualmente ainda seja difícil abandonar o pensamento cartesiano, a interdependência entre as emoções subjetivas e a

fisiologia é inegável, mesmo que ainda não sejam totalmente

compreendidas. Aprofundaremos os conceitos de como o sistema nervoso

autônomo pode influenciar o estado emocional, como o cérebro pode

regular o corpo conscientemente e como as emoções fazem parte deste

processo.

 

Processos emocionais

 

Entender a dor pela perspectiva emocional exige que se compreendam

suas origens e seus objetivos. As emoções são estados de excitação

fisiológica, que podem ser positivos ou negativos, e surgem a partir de um

estímulo (evento) do ambiente interno ou externo. As emoções são reações

psicofisiológicas que representam modos de adaptação em conformidade

com as mudanças ambientais contextuais e/ou situacionais. Elas organizam

as respostas de muitos sistemas biológicos, com o objetivo de estabelecer

um meio interno ótimo em prol de um comportamento mais efetivo.

Sob essa ótica, as emoções apresentam um importante papel de proteção

e de sobrevivência. Sentimentos negativos não são apenas percepções

distorcidas. Eles também constituem um mecanismo de proteção que nos

ajudam na sobrevivência. No entanto, quando alguém apresenta dor

constante e sem controle, emoções igualmente sem controle podem surgir e

provocar comportamentos disfuncionais e/ou uma patologia física.

Dor, como descrita por Melzack e Torgerson,2 é a interação de três

contextos: um sensorial, um emocional e a imagem simbólica de um

fenômeno. No córtex cerebral de diferentes regiões do sistema nervoso, os

aspectos sensitivo-discriminativo, afetivoemocional e aspectos cognitivos

interagem, possibilitando ao indivíduo ter a interpretação adequada do

fenômeno da dor.3

O contexto emocional relacionado com a dor é um fenômeno bastante

complexo. A dor sentida é influenciada pela maneira como se sente sobre

si, sobre os outros, como se comporta, como se sente vulnerável ao estresse,

como a cognição funciona e a suscetibilidade para transtornos emocionais.

A dimensão afetivo-motivacional exprime o caráter desagradável da

sensação da dor com maior relação ao sofrimento que ela causa do que a apreciação sensorial de fato. Tudo isso pode estar relacionado com a

história pessoal, familiar e cultural do indivíduo e pode evoluir para estados

mais diferenciados, como ansiedade, angústia e depressão.4

O estímulo sensorial nocivo precisa ser discriminado em nível

consciente, para que as reações adequadas sejam processadas. Para que

ocorra o processo discriminativo, deve haver o registro de informações

deste estímulo, possibilitando a localização, a avaliação da magnitude, a

natureza e outros aspectos físicos do fenômeno que ativam os receptores.

A dimensão cognitiva engloba um conjunto de processos capazes de

modular a dor: fenômenos de atenção-distração, significado e interpretação

da situação dolorosa, sugestão, antecipação da dor, fatos estes referentes às

experiências vividas ou aprendidas. As avaliações cognitivas também

podem ser influenciadas por fatores pessoais e situacionais do indivíduo,

como a visão que o indivíduo tem de si mesmo, do mundo e de sua doença.5

Assim, a dor não pode e não deve ser compreendida e tratada apenas

como um evento sensorial. Dor é um estado físico e emocional

desagradável ao indivíduo, que tem como principais características a

consciência e o ajuste de adaptação a um trauma no tecido.

As emoções humanas, incluindo as provocadas pela experiência da dor,

apresentam importante papel adaptativo. Como visto, elas atuam

intensamente na percepção e tomada de consciência da situação,

produzindo informações importantes para se que se escolha a melhor

alternativa para os comportamentos de resposta. Chapman4 descreve que as

emoções negativas, como o medo, facilitam a adaptação e a sobrevivência

do indivíduo. Segundo ele, as emoções têm um papel defensivo na espécie

porque, à medida que vivemos a experiência do medo na hora da dor ou do

ferimento, buscamos proteção.

Na espécie humana, situações de dano podem parecer ameaçadoras,

mesmo que elas não existam de fato. Isso porque a percepção e a tomada de

consciência ocorrem principalmente em função das imagens que vemos

“somatossensoriais e emocionalmente coloridas”. As cognições e a tomada

de consciência ocorrem em geral por meio de imagens e exercem

importante papel na experiência dos sintomas.

Pessoas podem reagir emocionalmente a uma imagem mental da dor,

antes que ela aconteça. A intensidade desse sentimento determina a significância da experiência para aquele que a vivencia. A magnitude

emocional da dor é uma representação interna da ameaça associada ao

evento que produziu a dor.

As emoções negativas direcionam as pessoas para a ação de luta ou

fuga, com expressões como verbalização, postura, variações faciais,

padrões musculares e alterações da atividade. Essas expressões representam

a comunicação e suscitam o suporte social. Algumas dessas expressões

emocionais básicas são consideradas inatas aos animais e aos seres

humanos.

A comunicação é um importante fator adaptativo da expressão

emocional. Os seres humanos, assim como outros mamíferos, têm seus

grupos sociais e buscam apoio neles para sua adaptação e sobrevivência.4

 

Neuroanatomia das emoções

 

Estudos e investigações do cérebro fizeram os pesquisadores associarem

o cérebro límbico às emoções. O desenvolvimento de novas técnicas de

pesquisa tanto em neurofisiologia como em neuroimagem têm contribuído

para a compreensão da profunda interdependência que existe entre

cognições, emoções e os processos homeostáticos na espécie humana.

Como já mencionado, emoções como alegria, raiva, tristeza e medo são

normalmente expressas em forma de comportamentos. As estruturas

límbicas têm como principal função a regulação desses processos

emocionais e impulsos motivacionais.

Ainda não existe um consenso sobre todas as estruturas que devem fazer

parte do sistema límbico. Três tipos de estruturas, descritas por MacLean,6

compõem o sistema límbico e suas funções: amígdala, área septal, tálamo

cingulado.

Essas estruturas recebem informações do ambiente externo e interno por

meio dos extraceptores e intraceptores. As áreas corticais relacionadas com

as funções do sistema límbico são:

 

• Córtex frontal

• Córtex pré-frontal, responsável por funções mentais complexas como fala, pensamento,

aprendizagem, emoções e movimentos

• Córtex para-hipocampal e córtex entorrinal, importantes nos processos da memória • Córtex insular, importante na integração emocional-motivacional e • Córtex cingulado anterior, relacionado com estados de atenção.

 

O hipotálamo, juntamente com o sistema límbico e os lobos frontais,

abrigam o circuito que controla os comportamentos motivados. O

hipotálamo fornece o controle mais simples, que é basicamente

homeostático. O sistema límbico é responsável pela emoção, e os lobos

frontais produzem o comportamento adaptado, depois a análise dos

ambientes externos e interno.

 

Fisiologia da dor

 

A dor é o resultado de uma série de trocas elétricas e químicas que

envolvem os nervos periféricos, a medula espinal e o cérebro. Além disso,

dor implica interação de três contextos: sensorial, emocional e imagem

simbólica do fenômeno. Nas diferentes regiões do córtex cerebral, os

aspectos sensitivo-discriminativo, afetivo-emocional e cognitivos

interagem, tornando possível ao indivíduo interpretar de maneira adequada

o fenômeno da dor.3

A dor aguda, que tem função protetora, acontece quando há risco de

dano tecidual. Neste caso, a descrição da região dolorosa é clara, assim

como a da sua qualidade, frequência e duração. Ela é concomitante à

atividade autonômica e à ativação neuroendócrina excessiva (Figura 3.1).

 

Figura 3.1 Fatores envolvidos na dor aguda.

A dor crônica pode decorrer de dano tecidual contínuo (dor

nociceptiva), atividade neural patológica e anormal (neuropática), fatores

ambientais ou disfunção de sistemas endógenos de controle da dor

(síndrome dolorosa). Neste último caso, a descrição é vaga, sem benefício

biológico e pode causar estresse físico, emocional, social e financeiro

(Figura 3.2).

 

Figura 3.2 Fatores envolvidos na dor crônica.

 

Na medula, há neurônios que recebem as informações dolorosas e

filtram o caminho que elas seguirão até chegarem ao cérebro. A dor aguda e

grave, recebida do ambiente ou da medula espinal, segue uma via mais

rápida e direta e os nervos motores sinalizam para que o sistema nervoso

entre em ação.

Quando as mensagens chegam ao cérebro, o tálamo interpreta como dor

e envia essas informações para três regiões especializadas: córtex

somatossensorial (sensações físicas), sistema límbico (emoções) e córtex

frontal (pensamentos).

Em geral, as informações somatossensoriais são conduzidas pelas fibras

nervosas, neurônios do gânglio da raiz dorsal, até o sistema nervoso central.

O dendrito e o axônio do neurônio transportam essas informações sensoriais

da pele, do músculo e dos tendões. O processamento dessas informações

pode ser modificado quando há anormalidade na atividade neural ou lesão

tecidual. Neste caso, percebem-se as alterações ameaçadoras para o organismo, originando assim a sensação da dor. Os estímulos nocivos

podem ser químicos e/ou térmicos de intensidade e duração suficientes para

sensibilizar os receptores nociceptivos ou algioceptores que estão presentes

em quase todas as regiões do corpo.4

O estímulo sensorial nocivo é discriminado para que a resposta

adequada seja processada. Os receptores sensoriais, que são especializados

para cada estímulo, localizamse nas extremidades dos nervos periféricos.

Com base na característica do estímulo, os receptores são divididos em:

mecanorreceptores (tato, pressão, distensão ou vibração), quimiorreceptores

(lesões ou infecções) e termorreceptores (aquecimento ou resfriamento).

Os nociceptores estão classificados como um subgrupo de receptores

que codificam a sensação de dor em função de um estímulo que provoca

lesão ou ameaça de lesão. O registro das informações sobre a dor precisa

ser feito para que se estabeleça sua localização temporoespacial, dentro ou

fora do corpo.7

O processo discriminativo inclui a avaliação da magnitude do estímulo.

Tal atividade decorre da ativação do feixe espinotalâmico lateral e dos

tratos da coluna posterior da medula espinal que excitam o córtex

somatossensorial do giro pós-central, giro paracentral posterior e córtex do

opérculo parietal. As duas últimas áreas parecem estar mais envolvidas com

a dor do que a primeira.3

Os nociceptores recebem a estimulação dolorosa, transformam-na em

impulsos que, ao longo das fibras nervosas sensitivas dos nervos

periféricos, alcançam a medula pela porção lateral das raízes dorsais. Os

neurônios, conhecidos como fibras do tipo C, finas e não mielinizadas, são

responsáveis pela condução de impulsos, que dão origem à dor lenta, surda

ou crônica. As fibras tipo A-delta, mielinizadas, são responsáveis pela

condução de impulsos que produzem dor rápida ou aguda. Os neurônios A-

delta aferentes fazem sinapse na medula com neurônios de segunda ordem,

cruzando a linha mediana em frente ao canal central, para constituir o feixe

espinotalâmico lateral, pelo qual ascendem até o tálamo.

Os tratos que processam as informações no sistema nervoso central

percorrem vias diferentes, e menos diretas, até o cérebro. Algumas fazem

sinapse com vários interneurônios da medula espinal. Outras fazem sinapse

com outros neurônios da substância cinzenta da medula espinal de onde emergem os tratos para a substância branca da região anterolateral da

medula.8

A informação nociva causada pelas sensações térmicas (calor, frio)

estimula os neurônios da formação reticular do tronco encefálico. Este

transmite a informação para as vias que se destinam ao tálamo, hipotálamo

e outras áreas cerebrais relacionadas com as atividades neurovegetativas e

às emoções. Certas áreas da substância cinzenta periaquedutal

mesencefálica, quando estimuladas, produzem sensações difusas de

queimor ou de frio na cabeça e no tronco, medo e alterações

neurovegetativas, incluindo a piloereção, o aumento da frequência cardíaca

e sudorese no lado oposto do corpo.3

No tálamo, o complexo ventrobasal é responsável pelo sistema de

condução rápida e é conhecido como neotálamo (núcleos mais recentes na

escala zoológica). As fibras deste sistema irradiam-se amplamente para o

córtex cerebral de modo difuso, para o sistema límbico e para núcleos

basais ligados ao controle do movimento.

O córtex da ilha de Reil, inserido na fissura silviana entre os lobos

frontal e temporal, relaciona-se com a experiência da dor visceral. Os

aspectos emocionais da dor e as reações associadas são produzidos no

sistema límbico.3

As fibras proprioceptivas para os músculos faciais e orbitais, da

mastigação e da língua passam para o núcleo mesencefálico, com as fibras

para dor e temperatura que se agrupam para formar o feixe espinal do nervo

trigêmeo. Essas fibras ativam a formação reticular do tronco encefálico e do

hipotálamo, nos quais são mediadas as reações neurovegetativas.3

O hipotálamo é o responsável pela integração das respostas endócrinas,

autonômicas e comportamentais que garantem a homeostase e a reprodução

da espécie. Do hipotálamo os neurônios enviam projeções para os núcleos

anterior e medial do tálamo, daí para o córtex cerebral e o sistema límbico,

possibilitando a integração das informações sobre identificação,

localização, qualidade, significado e carga emocional dos estímulos.3

As vias eferentes periféricas de conexões do sistema nervoso

neurovegetativo emergem da medula espinal torácica, nos primeiros

segmentos lombares, segundo e terceiro segmentos sacrais, como ramo

comunicante branco ou pré-ganglionar; fazem sinapses com outros neurônios nos gânglios sensitivos; dão origem aos ramos comunicantes

cinzentos que constituirão os nervos periféricos e distribuem-se nos vasos

sanguíneos, glândulas e músculos eretores dos pelos.3

A supressão da dor depende das vias descendentes localizadas no

funículo dorsolateral da medula espinal. A substância cinzenta

periaquedutal mesencefálica recebe aferências de diferentes origens, tais

como hipotálamo, mediante fibras que trafegam pela substância cinzenta

periventricular, córtices frontal e insular, amígdala, núcleo parafascicular do

tálamo, núcleo cuneiforme, núcleo da substância ferruginosa, formação

reticular ponto-bulbar e corno posterior da medula espinal (CPME). Há vias

supressoras de projeção rostral ainda pouco conhecidas.8

 

Bioquímica da dor

 

O fenômeno da dor que resulta de inflamações também pode ser

explicado pela ótica neuroquímica. As terminações nervosas que captam os

estímulos contêm substâncias neuroquímicas chamadas de

neurotransmissores (substância P, calcitonina etc.), que podem ser liberados

nos tecidos, causando processos inflamatórios que agravam a condição da

dor inicial.3

As substâncias conhecidas como algiogênicas estão presentes nos

tecidos em condições inflamatórias, como traumatismos ou isquemias, e são

liberadas no interior dos mastócitos, outros leucócitos, vasos sanguíneos e

células traumatizadas, responsáveis pela hiperalgesia.3

São substâncias algiogênicas: acetilcolina, prostaglandinas, histamina,

serotonina, bradicinina, leucotrieno, substância P, tromboxana, neutrofinas,

radicais ácidos, íons de potássio e fator de ativação plaquetária.

O sistema nervoso simpático pode influenciar no agravamento da dor. A

liberação de norepinefrina no ambiente tecidual modifica a vasoatividade,

ativando os receptores α-I nociceptivos dos aferentes primários. Pode ainda

sensibilizar os nociceptores, liberando prostaglandinas nos tecidos que

podem excitar a terminação nervosa, agravando a condição de dor

neuropática, como ocorrem em muitos doentes em situação de tensão, ou

situações emocionais adversas.3

O sistema nervoso periférico, além de captar informações, ocasionando

dor, pode também receber informações que inibem sua atividade. Sabe-se

que existem receptores de morfina nas terminações nervosas. Quando há

traumatismos agudos, nem sempre a dor é percebida por causa, em parte, da

atuação das vias centrais inibitórias e à liberação da β-endorfina na corrente

sanguínea que atua nesses receptores e inibe a sensação de dor.3

A informação é transferida para as unidades no sistema nervoso central,

graças à liberação de vários neurotransmissores representados pela

substância P, somatostatina, calcitonina, pelos ácidos aspártico e glutâmico,

pela calecistoquina, entre outros, na substância cinzenta da medula espinal.

Há aumento da permeabilidade da membrana celular e segundos e terceiros

mensageiros sensibilizam os neurônios centralmente. A modificação da

biologia dos receptores (reestruturação e neuroplasticidade), proporcionada

pela excessiva estimulação da dor, é uma das razões da instalação da dor

crônica. As informações da medula espinal são veiculadas para as estruturas

subcorticais. O ácido glutâmico está envolvido neste processo.3

A sistema supressor de dor funciona pela ação das encefalinas,

endorfinas, norepinefrina, serotonina, substância P, dopamina, do ácido

gama-aminobutírico (GABA), somatostatinas etc. Os estímulos

discriminativos ativam o sistema supressor. As vias descendentes

supressoras de dor são mais conhecidas pelo funículo dorsolateral da

medula espinal e projetam-se nas lâminas superficiais do CPME. Estas vias

utilizam serotonina e norepinefrina, como neurotransmissores.

As fibras descendentes catecolinérgicas inibitórias, oriundas do núcleo e

do subnúcleo da substância ferruginosa, projetam-se nas unidades

nociceptivas nas lâminas I, II e X e atuam por meio de receptores α-2,

talvez mediante a liberação de (GABA) e glicina ou, indiretamente, pelos

tratos serotoninérgicos. A norepinefrina inibe as vias nociceptivas da

medula espinal. Do magno da rafe, emergem fibras serotoninérgicas.8

A dor pode ser causada por dois mecanismos: estímulos dolorosos

excessivos ou hipoativação do sistema supressor. Em qualquer uma das

situações há desequilíbrio entre o sistema receptivo e o supressor de dor.

 

Dimensão afetiva da dor

Segundo Chapman,4 a dimensão afetiva da dor envolve dois tipos de

mecanismos. O mecanismo primário produz uma experiência imediata

semelhante à hipervigilância ou ao medo. Essa resposta rápida tem o

objetivo de focar a atenção e o comportamento para essa experiência. Ao

mesmo tempo, mensagens da amígdala, do hipotálamo e de outras

estruturas límbicas excitam o sistema nervoso autônomo, modificando o

estado corporal, ou seja, aumentando os batimentos cardíacos, a tensão

muscular, a frequência respiratória, provocando alterações viscerais e

tremores. A percepção dessas reações cria intensa experiência subjetiva. A

dimensão afetiva surge a partir das mensagens recebidas e da avaliação

individual da experiência da dor, sendo o medo potencialmente confirmado

ou não.

Um evento doloroso automaticamente medeia a mudança do status do

corpo e desenvolve uma imagem somática. A percepção se dá por meio de

imagens que são representações simbólicas internas ou externas dos objetos

ou eventos. As cognições são mais eficientes quando se utiliza, além das

sensações, imagens. Essas imagens somáticas estão associadas ao tecido do

trauma e apresentam complexos padrões de excitação fisiológica; atendem à

representação simbólica da ameaça biológica à integridade da pessoa e, em

alguns casos, da psicológica. Resposta afetiva envolve imagens e símbolos

que representam as cognições e as emoções.4

Entender como a experiência da dor se processa é a chave para o melhor

tratamento tanto da dor aguda, como da dor crônica. Nossa compreensão

sobre a percepção nociceptiva está evoluindo e, como sabemos, reconhece-

se o envolvimento de fatores de origem humoral e o da transmissão neural.

Esses fatores são responsáveis pela ativação e sensibilização das regiões

anteriormente citadas, envolvidas na percepção da dor, no sofrimento e nos

comportamentos de evitação. Evitar essas alterações utilizando abordagem

multidicisplinar pode ser a melhor maneira de controle e sucesso no

tratamento da dor.

 

Estresse e dor

 

Diante de uma situação avaliada como ameaçadora ou estressante,

quatro sistemas de resposta entram em ação: sistema nervoso somático, sistema nervoso autônomo, sistema neuroendócrino e sistema imunológico.

Os hormônios do sistema endócrino determinam a maneira como o

indivíduo responde ao estresse. O corpo reage às diferentes agressões

externas sofridas, por mecanismo de adaptação e defesa.9 O processo ocorre

com a estimulação da hipófise pelo hipotálamo, que provoca um aumento

na produção de cortisol. Este elevado nível de cortisol mobiliza energia

(glicose) e inibe o sistema imunológico do corpo.

Há muito se sabe que o estresse provoca, ainda, alterações fisiológicas e

psicológicas. Os componentes fisiológicos são aqueles diversos sintomas de

excitação corporal como: aumento da frequência cardíaca, aumento da

pressão arterial, respiração ofegante, boca seca, entre outros. Os

componentes psicológicos envolvem os pensamentos, as emoções e os

comportamentos. Esses componentes são determinados pelas avaliações

cognitivas que fazemos da ameaça percebida.10

Quando a experiência do estresse é aguda, ou seja, rápida, passageira e a

situação volta a ficar sob controle, o organismo pode retomar

imediatamente a sua homeostase (equilíbrio inicial). No caso do estresse

crônico, a vulnerabilidade do indivíduo na aquisição de doenças aumenta.

A reação ao estresse, assim como à dor, é comandada pelo sistema

nervoso por intermédio dos neurônios sensoriais que transmitem os

impulsos para regiões secundárias do cérebro, dando o sinal de alerta para a

ameaça. A formação reticular vai coordenar os caminhos neurais de

comunicação do corpo com o cérebro, alertando para o perigo iminente.

A informação vai para o tálamo, que direciona e classifica essa

informação, enviando-a para o hipotálamo, o sistema límbico e as regiões

do córtex cerebral que processam as informações e estas passam a ter

significado. A formação reticular recebe as informações de volta e as envia

para o sistema nervoso simpático. É a partir da ativação do sistema nervoso

simpático que os órgãos que estão envolvidos na defesa se mobilizam. O

metabolismo corporal é alterado para fornecer mais energia ao organismo,

para que este reaja (reação de luta ou fuga). As glândulas adrenais excitadas

liberam epinefrina, norepinefrina e cortisol, hormônios estimulantes do

corpo. Com isso, a frequência cardíaca aumenta, as pupilas se dilatam e os

processos de digestão diminuem, facilitando a reação do organismo sob

ameaça.

O hipotálamo exerce a importante função de controle na resposta ao

estresse. Ele secreta corticotrofina, que ativa a hipófise para liberar o

hormônio adrenocorticotrófico. A hipófise estimula o córtex adrenal, que

secreta os corticosteroides, responsáveis pelo combate às inflamações, pela

mobilização dos recursos energéticos do corpo. Os hormônios liberados são

assimilados pela medula adrenal, que secreta epinefrina e norepinefrina na

corrente sanguínea e desencadeia uma série de reações físicas como:

coração acelerado, boca seca e aumento da sudorese.10

A longa duração da situação de estresse pode trazer efeitos devastadores

para o corpo. Hipertensão, problemas cardiovasculares, tensão muscular,

fadiga crônica, distúrbios digestivos e maior risco de doenças crônicas são

alguns dos sintomas do estresse prolongado. O estresse crônico pode

também provocar problemas e comprometimentos em diversas regiões

cerebrais, alterações da memória e, em casos extremos, a perda permanente

dela.

O estresse tem sido mencionado como explicação do estado

psicofisiológico do organismo, continuamente exposto a diferentes

experiências ou estímulos que produzem diferentes efeitos psicológicos e

comportamentais. Seu nível é sempre proporcional à exposição e à

avaliação subjetiva que o indivíduo faz da situação.

Esse fenômeno é fundamentalmente importante para a adaptação e

sobrevivência dos indivíduos. Em virtude dele são acionados numerosos

agentes de defesa que existem no corpo. Sabe-se que o cérebro pode

influenciar nas respostas imunológicas do organismo, agenciando sua

atividade. O sistema imunológico atua de modo integrado com o cérebro e

com o sistema nervoso central.

A avaliação cognitiva da ameaça ou do evento é de suma importância e

tem relação direta com o estado de humor, saúde e estado motivacional do

indivíduo que vivencia o estresse. Este é um processo subjetivo, o que

significa que uma mesma situação pode ser interpretada de maneira

diferente por pessoas diferentes e em momentos diferentes pela mesma

pessoa. Sem dúvida, um dos aspectos mais preocupantes do estresse é o seu

impacto sobre o corpo e sobre a saúde.

Uma situação é sempre qualificada como irrelevante, positiva ou

aversiva. Esse processo de significação inicial ficou conhecido como avaliação primária. Quando o organismo percebe sua capacidade de

enfrentamento da situação ameaçadora, fala-se em avaliação secundária.

Sendo os recursos de enfrentamento percebidos como suficientes, os níveis

de estresse se estabilizam, sendo considerados leves ou nulos. Se os

recursos forem avaliados como insuficientes, é provável que o estresse seja

elevado.

O processo avaliativo é sempre contínuo, a cada nova informação que

surge. O indivíduo está a todo o momento percebendo as suas condições de

sucesso ou falha no enfrentamento da situação ameaçadora por meio da

avaliação e reavaliação cognitiva.10

A atividade mental relacionada com os estressores tem relação direta e

prejudicial, com consequências fisiológicas. O estresse e a emoção negativa

ocorrem sempre juntos e a dor é sempre afetada por esse processo. Além

disso, sabe-se que dor pode também funcionar e funciona como estressor

interno provocando resposta fisiológica e emocional. Pacientes podem

maximizar o estresse pelo processo do pensamento catastrófico que faz a

dor permanecer e aumentar.

 

Referências bibliográficas

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