17 Biofeedback no Tratamento da Migrânea

Dirce Maria Navas Perissinotti

 

Estudos de avaliação dos tratamentos comportamentais, como

relaxamento, biofeedback e terapia cognitiva para migrânea recorrente,

sugerem que tais medidas não farmacológicas contribuem para a redução do

estresse afetivo mesmo em indivíduos que mostram falhas no desempenho

geral, no momento da atividade da migrânea, por melhorar a resposta de

estresse afetivo relacionada com a angústia antecipatória da dor.1 Portanto,

no processo de reabilitação do migranoso ou do doente com dor crônica, o

importante é o acompanhamento associado de tratamento farmacoterápico e

psicoterápico, já que, muitas vezes, os doentes apresentariam morbidade

psicológica associada a outros transtornos, como depressão e estados de

ansiedade.

Estudo com método de biofeedback

 

Realizou-se estudo com o intuito de contribuir para a ampliação do uso

de métodos não farmacológicos no país que auxiliem no controle da dor e

melhorem a qualidade de vida dos doentes, por meio de modelo científico,

disponibilizando-se a oportunidade de elaboração de critérios próprios mais

adequados à população brasileira, consideradas suas características.

A pesquisa derivou-se de estudos e aplicação prática de diferentes

métodos e busca, pelo menos em parte, articular diferentes dimensões da

vida psíquica que apenas em teoria poderiam ser analisadas separadamente.

A proposta de analisar aspectos psicológicos e fisiológicos com o método

de biofeedback visou proporcionar aos doentes uma alternativa mais

apropriada às suas dores migranosas.

Com o objetivo de elucidar critérios de análise para o uso da

intervenção do biofeedback, o estudo foi delineado para que, por meio da

sistemática aplicada, venha a ser útil a outros estudiosos no avanço de

técnicas não farmacológicas.

O biofeedback é uma estratégia terapêutica em que ocorre aprendizagem

por associação de sensações com o propósito de controlá-las, levando a um

melhor enfrentamento, fornecendo novas respostas e possibilitando novos

padrões, mesmo que se mantenha a ativação dos estímulos originais

disfuncionais. Em migranosos, ocorreria inibição da expressão da angústia

relacionada com o nível fisiológico, em virtude da persistência de estados

induzidos de estresse. Pesquisas de enfrentamento da migrânea incluem

tratamento por condicionamento operante, biofeedback e outras técnicas

como tratamento psicodinâmico. Tais tratamentos apontam para a redução

do reforço do comportamento doloroso e a melhora de comportamentos

adaptativos para o enfrentamento das dificuldades.

O objetivo geral foi verificar a efetividade da técnica do biofeedback

térmico como tratamento auxiliar em migranosos, por meio do

Multidimensional Pain Inventory (MPI), antes e depois da intervenção.

A população estudada foi composta por 60 doentes (gêneros masculino

e feminino), com idade variando entre 20 e 60 anos, apresentando sintomas

a mais de 6 meses, em condições de locomoção e retorno às consultas, e

com aceite do termo de Consentimento Pós-informado da Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

(HCFMUSP). O diagnóstico médico foi realizado pela equipe da Liga de

Cefaleias e Algias Craniofaciais (ALC) da Clínica Neurológica do HC-

FMUSP segundo seus critérios, e os doentes relataram 15 dias ou mais de

crise no mês com tempo de duração dos sintomas maior do que 6 meses.

Os doentes foram selecionados randomicamente, sendo observada

distribuição aleatória sequencial, em que o primeiro foi definido para

participar do grupo A (experimental), o segundo para o grupo B

(comparativo), e assim consecutivamente.

Os sujeitos distribuídos ao grupo A receberam o tratamento com a

técnica de biofeedback (n = 30) como descrito a seguir. Ao grupo B foram

encaminhados doentes (n = 30) que não se submeteram à técnica de

biofeedback, mantendo-se o esquema terapêutico padrão para a condição

médica.

O grupo B seguiu o tratamento clínico padrão estabelecido pela ALC

submetendose à sessão de avaliação psicológica com os mesmos

instrumentos e, ao final de 10 semanas, foi reaplicado o MPI.2

Tanto o grupo experimental (A) como o grupo comparativo (B)

prosseguiram, após a pesquisa, o tratamento médico padrão estabelecido

pela ALC. O processo de biofeedback objetivou levar o doente a modificar

o nível periférico de temperatura e, auxiliado pelas instruções do psicólogo,

o desenrolar da técnica, controle das crises cefalálgicas por meio do

controle térmico. A indicativa de progressiva aprendizagem e consequente

aumento do fluxo sanguíneo regional foi o objeto do treinamento.

 

Instrumentos e procedimento

 

Foram utilizados os seguintes instrumentos na pesquisa:

• Entrevista psicológica semidirigida para doentes com dor, por meio de

protocolo próprio3

• Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD)4 completo,

incluindo o questionário do paciente (QP) e o guia clínico de avaliação

(GCA)

• Questionário da Associação Brasileira dos Institutos de Pesquisa de

Mercado (ABIPEME)

• Multidimensional Pain Inventory (MPI)2

• ProComp, instrumento eletrônico que, acoplado ao programa BioGraph

2.1, viabiliza o treinamento comportamental.

 

O procedimento foi composto por triagem e direcionamento para grupo

experimental, treinamento por biofeedback e 10 sessões que objetivaram o

treino de dimensão de sensibilização discriminativa. Para o grupo

comparativo, foi adotado tratamento médico preventivo com medicação

profilática padrão para crise de migrânea.

 

Resultados

 

Os resultados evidenciaram que o biofeedback alterou o comportamento

da amostra experimental estudada, ocorrendo melhora geral da

adaptabilidade quando foram feitos os cálculos pela análise paramétrica. Na

análise pelo teste qui-quadrado para variáveis qualitativas, houve resultados

significantes para a amostra experimental quanto aos sinais e sintomas

psicopatológicos, qualidade das queixas e qualidade da saúde autorreferida.

Houve diminuição da escala de intensidade de dor com biofeedback de 5

(83,3%) no pré-tratamento para 3,15 (52,5%) no pós-tratamento.

Mostraram-se sem anormalidades mentais 20 doentes (60%) da amostra

experimental. Transtornos de ansiedade foram encontrados em 11 doentes

(36,6%) e transtorno depressivo em 9 doentes (33,3%). Para 18 doentes

(60%) da amostra experimental, o biofeedback melhorou as condições

psicológicas, e para 14 doentes (46,6%), a melhora estaria associada

exclusivamente ao relacionamento interpessoal, conjugal, afetivo e

psicocomportamental. Quatro deles (13,3%) primariamente reconheceram

melhora no enfrentamento das condições psicofisiológicas, além dos

aspectos psicológicos associados.

O grupo comparativo não obteve alteração significativa na análise de

variância (ANOVA), na estatística paramétrica, nas escalas de controle da

vida, nas respostas negativas e nas respostas solícitas, pois a atividade do biofeedback interferiu no comportamento da amostra a ele submetida,

proporcionando maior adaptabilidade geral.

 

Discussão

 

O comportamento das amostras foi influenciado pelas diferenças entre

os gêneros, pois, desde a organização cerebral original,5 admite-se que a

sexuação cerebral em períodos críticos do desenvolvimento fetal seria

sensível a amplo espectro de esteroides, muitos dos quais não são

sintetizados no corpo do feto. O que se preconiza é que a diferença entre os

gêneros não deve estar reduzida à diferenciação gonadal, pois os cérebros

desenvolvem-se de maneira diferente. “Cérebros sexualmente diferenciados

têm propriedades fisiológicas e tendências comportamentais diferentes”.5

Experimentalmente, as mulheres apresentam menor limiar para alguns

estímulos somáticos, maior habilidade discriminativa, maior índice de dor e

menor tolerância aos estímulos dolorosos que os homens. No entanto, essas

diferenças estariam sujeitas a variáveis situacionais, presença de doença,

ambiente experimental e nutricional.6

Diferenças de gênero relacionam-se à ansiedade criada pela dor evocada

no cenário experimental, pois os achados seriam coerentes com observações

clínicas do presente estudo, sugerindo que homens seriam mais

preocupados ou ficariam mais desapontados pela dor e sua cronificação do

que as mulheres.7

Indivíduos da casuística em discussão do gênero masculino mostraram

positiva correlação entre ansiedade e intensidade e desprazer relacionada

com a sensação de dor observada pelo setor experiência da dor. Os escores

iniciais no pré-teste foram 5 e no pós-teste passaram para 3,5. Em doentes

do gênero feminino, ocorreu menor deslocamento dos escores entre o pré e

pós-teste para intensidade de dor, de 3,7 para 3,5, o que apoiaria a ideia de

que homens teriam maior ansiedade relacionada com a dor.

Nos casos estudados, observou-se diminuição dos escores da escala de

intensidade de dor em todas as submodalidades da amostra analisada.

Contudo, é um dos parâmetros mais utilizados para averiguar a efetividade

de intervenções ao longo do tempo, embora esteja sendo observado que

outros parâmetros, como interferência na vida e incapacidade para manutenção de atividades laborativas e de lazer, sejam mais fidedignas às

reais condições de comprometimento da qualidade de vida.

Nos doentes do estudo com ansiedade, a intensidade de dor passou de 5

para 3,5, possivelmente porque houve maior queda das escalas relacionadas

com a experiência da dor e participação de outrem. Nos pacientes

depressivos, a intensidade de dor passou de 4,3 para 3,3, porque ocorrera

menor contato com aspectos da experiência da dor, característica dos sinais

de transtorno depressivo.

Tal avaliação foi feita por meio da execução das tarefas de atenção

dirigida, exigindo-se que fosse focalizado o objeto de treinamento.

Possivelmente, foi o que possibilitou ativar o deslocamento do foco de

atenção da dor para o treino por meio dos sinais a serem modificados. Isso

resultou em redução da retroalimentação que a migrânea impunha,

melhorando, ao longo do treino, a atividade discriminatória entre a dor e

demais sinais corporais.8,9

O biofeedback foi técnica que auxiliou os doentes a modificarem

sentimentos, pensamentos e condutas, conforme o que foi relatado quanto a

impressões sobre os efeitos da intervenção, consideradas ao final do

tratamento; quanto ao desfecho, uma vez que afirmaram que, ao

aprenderem novas maneiras de responder e adaptaremse a sintomas

migranosos, novos esquemas plásticos poderiam ter surgido, como visto

pelos relatos dos doentes.

A queixa dolorosa vinculou-se à atribuição de sentido simbólico

associado ao seu aparecimento ou manutenção em 23 doentes (76,6%), e,

ao final do tratamento, a melhora dos sintomas de migrânea foi relacionada

com a melhora de sua condição psíquica, seja no sentido relacional,

interpessoal, conjugal e psicocomportamental.

Dor e incapacidade foram consideradas como constructos separados.

Quando conseguiram identificar separadamente queixas físicas e psíquicas,

identificando os índices de intensidade de dor, ou seja, aproximando os

fatores que induziam à incapacidade e interferiam na vida, tornou-se

possível que os doentes manejassem melhor suas vidas. Tais aspectos

devem ser ressaltados, pois sua influência deve ocorrer muito mais por

relacionar-se à dificuldade de identificar os efeitos do estresse afetivo do

que por componentes do funcionamento físico propriamente dito.2

Ao se examinar as queixas dos migranosos, na maior parte das vezes

examinase o corpo separadamente das condições mentais, pois seriam as

mentes relegadas a outra posição de avaliação. “O corpo pode ser tratado de

modo genérico, mas as mentes são únicas e individuais”.10

A tendência a dividir a atividade mental em biológica ou psicológica

induz a falsas dicotomias acerca de propedêutica clínica e armada, além do

diagnóstico. Reconhece-se, portanto, que, no presente estudo, as

intervenções psicofisiológicas produziram efeitos psíquicos mais pelo

aspecto de intercâmbio em relação à experiência que o procedimento de

biofeedback oferece, e menos pelo fato de convencimento, pois os

resultados obtidos fazem pensar que a efetividade da intervenção, segundo

o protocolo utilizado, ocorreu por promover o desenvolvimento de

habilidade para afetar a condição das emoções e atenção, modificando-as e

possibilitando que houvesse melhor conexão e comunicação entre

conteúdos conscientes e não conscientes.

Assim, é pertinente que as duas vertentes de estudo se complementem

para que a compreensão do fenômeno psicológico ocorra, ou seja, a

intersecção entre, pelo menos, dois campos de estudo: um que se ocupa do

conhecimento do processamento das informações, codificação da memória

e como a realidade externa é codificada, transformada na memória e

integrada a ela conforme nos apresenta a ciência cognitiva, e outro que se

ocupa da qualidade da estrutura interna produzida pelos relacionamentos

desde as relações mais primitivas, constituição básica mental especialmente

dos afetos e da elaboração da experiência vivida, apresentada pela

psicanálise.11

A dor é, desse modo, um estímulo físico-psíquico claramente observado

em doentes migranosos, pois ocorre evidente aumento da reatividade a

estressores, o que induz a modificações de estados atencionais e poderia

levar à distorção do processo de pensamento com interferência na

percepção da realidade externa, apresentando a faculdade para magnificar a

percepção de estados internos.

Segundo consideração psicanalítica preliminar, poder-se-ia entender que

o procedimento da terapêutica via biofeedback proporcionaria movimento

de ab-reação em que os doentes migranosos, durante o processo, libertar-se-

iam dos afetos ligados às recordações encobridoras. A estratégia citada possibilitou dissolver o automatismo da persistência dos afetos, que são a

expressão ou tradução subjetiva e qualitativa da quantidade de energia

(afetos sem representação e representação sem afeto) que estava associada a

situações de sofrimento e de dor. O acesso ao material mnêmico, que,

segundo esta concepção, significa reprimido, pôde ser integrado à série

associativa, possibilitando a correção e a reelaboração de situações não

elaboradas, ou eventualmente nomeadas de traumáticas. Haveria, assim,

influência da memória autobiográfica no processamento da dor.

O relato das queixas com sentido psicológico associado à dor estaria

acompanhado de problemas de relacionamento sexual, afetivo ou conjugal

em 10 doentes (33,3%), que se referiram à influência da dor em funções

psíquicas ou psicológicas, como expiação, nervoso ou irritação, tensão,

“sentir-se para baixo”, em funções mentais como memória, atenção12-14 e

concentração, ou em atividades, como sentimento de inutilidade ou

inadequação.15

No momento atual, observa-se forte tendência a isentar o fator humano

das considerações dos procedimentos, seja do manejo dos tratamentos, seja

das pesquisas clínicas, pois entrariam em jogo as relações interpessoais que

interfeririam de modo nefasto, alega-se, na precisão das variáveis

intervenientes e determinação da efetividade dos tratamentos.

Da perspectiva da concepção científica, haveria a necessidade de

eliminar, o quanto possível, variáveis que não são passíveis de controle. No

entanto, quando se trabalha com o manejo de terapêutica psíquica, é muito

pouco provável, talvez impossível, que se elimine o fator humano da

relação terapêutica. Assim, no presente trabalho, considera-se que o fator

operador humano da máquina de biofeedback deve ter contribuído

sobremaneira para que a efetividade fosse obtida.

Além disso, buscaram-se os resultados da análise dos valores

qualitativos a par dos valores quantitativos, incluindo as modificações das

manifestações psicológicas ao longo das sessões.

As entrevistas desde a fase inicial, psicodiagnóstica, previram, além da

aplicação mecânica da técnica, as medidas do benefício da intervenção a

doentes migranosos crônicos, considerada a melhora da qualidade de vida e

aceitação a quem foi oferecida. Porquanto, fatores do desenvolvimento da

relação terapêutica estavam presentes na formação do profissional que manejou a técnica de biofeedback, pois exige consistentes conhecimentos

em psicofisiologia e desenvolvimento do rapport, ou, segundo a concepção

psicanalítica, transferência, o que não significa que a sistemática

estabelecida não foi obedecida.

Desde o início, a técnica de biofeedback foi desenvolvida por

psicólogos por tratar-se de processo que visa tornar conscientes funções

corporais normalmente não conscientes, por meio de seu monitoramento.

Assim, o monitoramento também diz respeito ao monitoramento relacional,

ou seja, de aspectos psicodinâmicos envolvidos no processamento da dor e

crises migranosas e relato dos doentes apresentados em suas narrativas.

O movimento de caráter intencional que se realizou, aliando-se o

relaxamento à mudança de temperatura, promoveu o aparecimento de

estados mentais que deixaram de ser automáticos, passando a ser

autorreguladores e manejados autonomamente. O acesso à mudança da

condição de automatismo para a condição de autonomia, traduzida pela

autoatribuição e pelo desenvolvimento da capacidade de reconhecer a

tendência a ser menos vulnerável a estruturas contingentes da conduta

sistemática, possibilitou discriminar as interações reguladoras de estados

internos como meio para sua própria autorregulação. A qualidade dos

estados internos ou somatopsíquicos e as reações por meio da referência

externa, ou referência relacional, pela presença do terapeuta, conjugou-se,

além do exposto anteriormente, pelo aparelho, a intencionalidade com a

manipulação voluntária da atenção sobre si e para o exterior ou outrem.

Ocorreu abandono do automatismo representacional para que pudessem

monitorar, detectar, avaliar, inibir ou modificar as reações sem que

houvesse o impacto da repetição da dor. A autonomia diante dos sintomas

dolorosos ou a tomada de consciência sobre si e seu universo de

significações, em que os mecanismos de aprendizagem subjacentes foram

os de detecção de contingências e de sua maximização16,17, intervém para a

reconstrução do processo de mentalização.18,19

O tratamento da condição médica migranosa crônica com a participação

ativa do doente é uma das principais características do biofeedback, quando

manejado por psicólogo, operador humano da técnica também por alterar a

psicofisiologia por meio da relação dinâmica (e talvez até psicodinâmica)

que o processo terapêutico, ou mais precisamente psicoterapêutico, exige.

A intervenção do psicólogo foi fundamental, à medida que se

configurou essencialmente a mudança de comportamento, proporcionando

condição relacional conveniente, em que os problemas de apreensão

consciente de processos preestabelecidos, dificuldades para o

desenvolvimento de novas condutas e problemas de contenção emocional

foram identificados, e configuraram-se como o cerne do sucesso da

efetividade do tratamento. Destarte, o psicólogo é o único profissional a

capacitar-se, pois recebe formação profissional e está preparado para o

psicodiagnóstico e o acompanhamento para o desenvolvimento da

reabilitação psicológica.

Por meio do presente estudo confirmou-se que o processo de

biofeedback deve ser aplicado por profissionais com qualificação adequada

na área psicológica; os profissionais sem formação na área devem dedicar-

se somente ao treinamento e à aplicação mecânica da técnica, lembrando-se

que o afastamento do operador humano do manejo do instrumento, bem

como a aproximação inadequada de operador não habilitado, levaria à

consequência incalculável.

Há relatos na literatura de insucesso do método ou de que sua aplicação

não objetivaria o alívio apregoado, porque, entre outras questões, pouco se

tem descrito sobre as estratégias que a acompanham e por não serem

observados os fundamentos básicos da mudança psicocomportamental, ou

aquisição de novos esquemas mentais.

O condicionamento por reforço e extinção utilizado pelas estratégias do

biofeedback envolveria mecanismos de interação que seriam acionados na

tentativa de acesso a novas experiências e criariam ativações que

contribuiriam para a formação de novos esquemas; estes, somados às

existentes, tornar-se-iam, assim, apoios para novos pontos de ativação a

partir de um substrato anterior.

A constrição provocada pelo efeito do estímulo doloroso teria o objetivo

de diminuir o tempo de reação do processamento da informação e o

conteúdo mnemônico de longo prazo deixaria de estar disponível para o

acesso. O afunilamento derivado do efeito de estresse doloroso e do

atendimento atencional eliciado exerceria ação sobre a recuperação de

eventos da memória autobiográfica.

A percepção da dualidade dos estados afetivos induziu os doentes a

reconhecerem valores que foram determinantes na mobilização do

organismo na busca das condições necessárias para suportar a dor e a

sobrevivência que se encontravam acomodadas homeostaticamente, na

posição de migranosos. Consequentemente, supõe-se que teria ocorrido o

rompimento do círculo vicioso entre dor, estresse, tensão e percepção da

dor.20

O isolamento ou afastamento afetivo acarretou efeitos na percepção do

estresse decorrentes da função do tempo de isolamento, o que levou os

doentes a magnificarem os sintomas dolorosos.

 

Considerações finais

 

O biofeedback alterou o comportamento da amostra experimental,

fornecendo maior adaptabilidade geral na análise paramétrica, por ter sido

possível a ruptura do círculo vicioso entre percepção, tensão, estresse e dor,

também pelo relacionamento estabelecido entre psicólogo e paciente. O

psicólogo como operador do método, por ter condições de calcular aspectos

psicopatológicos e psicodinâmicos, além de servir como aquele que

certifica as percepções do paciente consigo mesmo e suas expressões

psicofisiológicas, ou seja, como operador funcional, foi como um todo de

fundamental presença no manejo do tratamento.

Futuras pesquisas devem se desenvolver com o objetivo de esclarecer a

compreensão entre os mecanismos psicofisiológicos que induzem a

diferentes interpretações em distintos sintomas e as subsequentes respostas

psicofisiológicas quanto aos aspectos psicológicos dos migranosos e nas

demais patologias dolorosas.

 

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