Ancylostoma duodenale e ancilostomíase

Ancylostoma duodenale e

ancilostomíase*

 

1a Parte - Ancylostoma duodenale

O parasita de que vamos tratar foi descoberto em 1838 por Dubini, em Milão, que o denominou Ancylostomum duodenale. A primeira designação, sendo relativa à formação da boca, deve ser escrita Ancylostoma; a segunda é tirada do hab/tat suposto mais comum.

Conheceu-se mais tarde que ambos os nomes não foram muito felizes, porquanto o parasita naturalmente entra no gênero Dochm/us, que mostra as mesmas particularidades de formação da boca, e por outro lado é encontrado tão freqüentemente no jejuno como no duodeno. Parece-me mais conveniente, de acordo com Molin, conservar a antiga designação de gênero, como nome de espécie, porque já é muito conhecida. Denominaremos então o parasita Dochmius ankylostoma e conservaremos a designação ancilostomíase para o complexo de sintomas por ele determinados.

O gênero Dochmius faz parte da ordem dos nematódeos. Estes, juntamente com os acantocéfalos, formam a classe dos nemato-helmintos. Ambos têm o corpo mais ou menos alongado, cilíndrico, não segmentado e sem indícios de extremidades; não têm órgãos respiratórios, nem sistema de vasos sanguíneos. Só os nematódeos são dotados (sempre ou em certas épocas da vida) de boca e de canal intestinal, ao passo que os acantocéfalos são caracterizados pela ausência destes e pela presença de um órgão em forma de probóscide, munido de ganchos.

A família dos estrongilídeos se distingue dos outros nematódeos pela presença de uma bursa copulatriz em forma de campainha, no sexo masculino.

No gênero Strongylus, na mais vasta acepção, essa bolsa é formada de uma membrana delgada, fendida ou pelo menos entalhada na sua porção ventral e sustentada por algumas costelas, distribuídas em forma de leque e formando uma papila na sua extremidade. No fundo da bolsa está situado um órgão cônico, do qual se destacam dois espéculos iguais.

O grupo Dochmius (Diesing) é caracterizado por Leuckart do modo seguinte: cabeça virada para a face dorsal, com boca larga, circundada de uma cápsula quitinosa, mais comprida e proeminente na parede ventral do que na dorsal. No fundo da cápsula bucal, do lado ventral, na mesma altura, uma saliência cônica inclinada para diante, que quase atinge a abertura bucal. O bordo ventral da cápsula dos dois lados da linha mediana é espessado e armado de dentes fortes e mais ou menos curvados. O bordo dorsal às vezes é armado de modo análogo. Em roda da boca notam-se seis papilas, em forma de costelas, não proeminentes.

Os caracteres da espécie de que tratamos são assim descritos por Leuckart: corpo cilíndrico, um tanto adelgaçado na parte anterior do macho, com a extremidade cefálica de forma cônica e munida, sobre cada um dos mencionados espessamentos ventrais, de dois dentes fortes e curvados. No bordo dorsal, dois dentes mais fracos. Papilas do pescoço, cônicas e pontuadas. Bolsas trilobado, mais larga do que comprida; costela caudal, fendida na extremidade periférica, com três ramificações curtas, de cada lado, das quais as mais centrais têm a metade do comprimento das duas outras. Cinco costelas laterais, das quais as três intermediárias partem de um tronco comum, ao passo que as posteriores emergem da raiz da costela dorsal. As costelas laterais, fendidas em todo o seu comprimento.

Dois espículos delgados, bastante compridos. A extremidade caudal da fêmea é cônica, um pouco mais comprida do que larga. Vulva situada na parte central um pouco mais próxima da extremidade caudal. Um útero anterior e outro posterior que se continuam em dois ovários muito entortilhados.

Macroscopicamente esses parasitas têm os seguintes caracteres: forma cilíndrica; eixo longitudinal vinte vezes maior do que o transversal; cor variando de esbranquiçada, para cinzenta, avermelhada ou vermelho escuro. Um reviramento muito apreciável extremidade cefálica para as costas. Extremidade posterior em linha reta; na fêmea cônica, no macho ampliada. Comprimento variável

de 6 a 15 mm; largura de 0,5 até 1,0 mm.1

No exame microscópico, as particularidades mais salientes são as seguintes: a cutícula distintamente anelada, a cápsula bucal em forma de ventosa, o esôfago alongado, de paredes espessas e com seis lâminas quitinosas, dentadas; a ampola estomacal e o intestino bastante amplo e revestido de grandes epitélios, o qual, depois de um trajeto, em linha quase reta, termina na extremidade caudal. Além disso, podem-se distinguir na porção cervical duas papilas delgadas e cônicas, dirigidas para trás e colocadas nas linhas marginais. Na mesma região acha-se o anel faringiano e um pouco mais para baixo, na linha mediana, um conduto excretor. Neste se abrem dois órgãos fusiformes, correndo para trás, chamados por Leuckart glândulas do pescoço. Na porção anterior sobre as linhas marginais se encontram mais duas glândulas cefálicas.

Os órgãos genitais do macho formam um sistema de tubos, cuja extremidade, mais afastada, delgada e entortilhada, representa o testículo e o vaso deferente, enquanto a extremidade mais espessa, abrindo-se para fora, é chamada conduto ejaculador. Entre os dois se acha colocada a vesícula seminal em forma de utrículo, situada pouco antes da linha mediana transversal e comunicando por um canal estreito, curvado em forma de ‘S’, com o conduto ejaculador (Leuckart).

Os elementos seminais, que observei por dentro dos órgãos genitais de fêmeas apenas fecundadas, se apresentaram em forma de corpúsculos esféricos, ovalares ou piriformes; provavelmente possuem movimentos amebóides. Os órgãos da geração da fêmea são análogos aos dos machos, mas quase completamente duplicados; constam de ovários e de condutos de ovos formando um tubo anterior e outro posterior, cujas alças, múltiplas, enchem e distendem a cavidade do corpo; de um útero bicorne, funcionando como receptáculo do esperma, e de uma vagina, curta, que se abre no lado ventral, um pouco abaixo do ponto médio e por uma fenda transversal.

O tubo genital do macho, pelo contrário, se une ao intestino para formar uma cloaca que se abre no fundo da bolsa caudal em forma de uma pequena papila. Esta é fixada na ocasião da cópula ao orifício da vulva por meio de espículos introduzidos de modo a distender a vagina e permitir a transmissão direta do esperma. O corpo da fêmea nesse momento é, para assim dizer, abraçado pela bolsa caudal do macho tão intensamente que pode perdurar essa união ainda mesmo depois da morte.

Segundo Schneider, os casais dos nematódeos são unidos durante a cópula por um cimento que endurece; com efeito, observei várias vezes a existência de uma substância glutinosa na bolsa do macho e achei muitas vezes os casais na posição descrita sem estarem os espículos introduzidos, pelo que fica provado que a união dura mais tempo do que a fecundação.

Na média de alguns milhares de vermes expulsos observei um casal assim unido sobre cem fêmeas.

Essa forma de copulação foi observada por Dubini e Bilharz e reproduzida há pouco em uma estampa de Bugnion.

Uma confusão desses com outros parasitas do homem é quase impossível, mesmo a olho nu. É raro observarem-se ascáridas desse tamanho; ainda nesse caso poderão ser distinguidos por serem muito mais finos. As fêmeas dos oxiúros vermiculares diferem pela sua cor branca pronunciada e pela ponta caudal e quase transparente, ao passo que os machos, muito pequenos, têm a extremidade posterior enroscada. Também as larvas dos insetos, que podem viver como parasitas no intestino ou ser depositadas sobre as dejeções, distinguem-se com facilidade, embora não seja senão pela ausência do desvio na extremidade cefálica. O que sabemos, em parte por conclusões da analogia, em parte por observação direta sobre o modo de viver dos ancilostomas, se reduz ao seguinte: os vermes adultos se acham no intestino delgado, principalmente na sua porção superior; segundo alguns autores, raras vezes são encontrados no estômago ou no intestino grosso. Bilharz, Sangalli, Roth e outros consideram como habitat preferido não o duodeno, como Dubini supôs, mas a parte superior do jejuno. O primeiro desses autores observou que parecem fugir do contato imediato com a bílis.

Quando se faz a autópsia logo depois da morte, todos os vermes acham-se agarrados à parede intestinal, sendo a face dorsal voltada para a última e o corpo estendido na direção seguida pelo quimo.

Uma parte da mucosa é aspirada para dentro da cápsula bucal e fixada pelos dentes faríngeos, à maneira de aspas, e perfurada pelas lâminas quitinosas em forma de estilete, que se acham no fundo da cápsula. Por um mecanismo de sucção, o intestino então se enche de sangue até ficar completamente distendido. De observações feitas por Grassi e por mim se pode concluir que a maior parte do sangue, depois de pouco tempo, é evacuado quase inalterado e que a provisão é renovada quase imediatamente.

Quando se expelem os vermes, acha-se um certo número de exemplares variável segundo o remédio empregado, às vezes bastante grande nos quais o intestino, completamente distendido pelo sangue, acusa distintamente o seu modo de alimentar-se.

No cadáver podem ser achados da mesma forma cheios de sangue vermelho ou preto; mas se a autópsia não é feita logo depois da morte do doente, eles evacuam a sua provisão de sangue e não podem mais renová-la por se ter parado a circulação sanguínea. Então largam a mucosa e são encontrados livres nas mucosidades intestinais ou no quimo.

Essa circunstância, visto que quase todas as autópsias são feitas muito tempo depois da morte, nos explica por que razão o importante papel dos ancilostomas ficou por tanto tempo desconhecido e por que a diferença fundamental do parasitismo desse verme com relação a outros helmintos passou despercebida.

Grassi demonstrou que o Dochmius balsami do gato é encontrado umas vezes agarrado e cheio de sangue, outras vezes pouco aderente ou destacado e com o intestino mais ou menos vazio, segundo se faz o exame imediatamente depois da morte do animal ou mais tarde. Além disso, observou que, quando o verme ainda vivo é levado à água, depois de alguns quartos de hora se acha uma gota de sangue com corpúsculos ainda intactos, aderentes ao ânus do animal; também notou que um ancilóstomo, transportado para o espaço lábio gengival dele mesmo, se agarrou à mucosa, e que, depois de destacado, apareceu no lugar um ponto vermelho. Repeti essa experiência com o mesmo resultado, mas não consegui fazê-lo agarrar-se outra vez depois de destacado.

Na falta de outros exemplares vivos, não me foi possível avaliar a quantidade de sangue chupado, o que seria muito interessante. É provável que o verme se alimente apenas do plasma sem dissolver as hemácias e que no seu intestino há mais uma absorção do que uma digestão. A julgar pela prodigiosa fecundidade do verme, a quantidade precisa para a sua alimentação não pode ser pequena; entretanto é provável perder-se outra muito maior, sem ser aproveitada. Avaliando a quantidade diária, na média, em uma gota, o que talvez é pouco, a perda diária ocasionada por quinhentos ancilóstomos será de vinte gramas, o que, em vista da grande proporção de substâncias alimentares no sangue dos vasos intestinais, bastará para produzir pouco a pouco uma anemia pronunciada.

Tendo quinhentos ancilóstomos, estando o intestino vazio, o peso de dois gramas, que provavelmente é duplicado depois de cheio, a nossa estimativa supõe uma renovação da provisão de sangue de duas em duas horas, o que não é inverossímil.

É exceção encontrar-se no intestino do ancilóstomo outra coisa que não seja sangue humano.

Quando os helmintos se destacam, pode haver pequenas hemorragias, como depois da mordedura de certos insetos. É provável que a parede intestinal, sendo mais vascularizada do que a pele exterior, seja mais disposta a essas hemorragias e talvez as condições particulares, tanto mecânicas como químicas, próprias dessa mucosa, podem retardar a hemóstase. Entretanto, não posso dar muita importância a essas circunstâncias, porque, depois de expelidas muitas centenas de ancilóstomos, não se observam hemorragias e somente raras vezes pequenos coágulos sangüíneos vermiformes ou mucosidades sanguinolentas nas dejeções diarréicas. Se, por outro lado, há hemorragias intestinais tão fortes como na dotienenteria, determinando grandes perdas de sangue, é muito provável que aqui também a hemorragia é causada por verdadeiras ulcerações. Pequenas quantidades de sangue, derramado nas partes inferiores do intestino, são alteradas em condições normais, de modo que escapam à observação. Se uma mudança de lugar é comum nos animais adultos - essa questão poderia talvez ser determinada comparando o número de mordeduras com o dos vermes achados na autópsia. Uma circunstância que fala em favor dessa suposição é que às vezes se consegue expelir alguns vermes por meio de drásticos. Provavelmente esses foram surpreendidos na ocasião de uma migração e estão ainda vivos, como pude me convencer em um caso pela imersão em água temperada. Parece que se trata quase sempre de exemplares machos, o que leva a crer que eles fazem migrações em busca das fêmeas. Uma copulação repetida em tempo certo, segundo Leuckart, não se poderá explicar sem que um dos sexos mude de lugar, e provavelmente esse papel, como é a regra, incumbe aos machos. O fato de serem encontrados os vermes ainda vivos e soltos por dentro do intestino de cadáveres faz concluir que eles se destacam da mucosa, quando não acham mais o líquido nutritivo.

Talvez seja justificado citar aqui uma observação feita na Physaloptera semilanceolata do quati (Nasua socialis): no estômago de um animal morto havia pouco, achei sete fêmeas e três machos desse verme, todos agarrados solidamente na mucosa; encontrei mais os sinais de mordeduras mais ou menos recentes, em parte cicatrizados, cujo número era de oito a dez vezes superior ao dos parasitas. Nesse caso devia ter havido, portanto, uma mudança de lugar, repetida talvez uma vez em 24 horas.

A duração da vida dos Dochmius não é ainda conhecida, mas muitas observações parecem provar que podem chegar a alguns anos.

Uma evacuação espontânea de exemplares (provavelmente mortos) foi observada por Grassi e outros; mas esse fato é demasiado raro e difícil de verificar-se para ter importância na prática.

Por ocasião do tratamento falaremos da resistência desses vermes contra as influências químicas ou térmicas.

Enquanto o conteúdo do ovário é formado de germes de ovos, grupado em roda de um ráquis, no oviduto já se acham massas ovalares de substância vitelina, discretas, mas muito conchegadas, possuindo o tamanho completo dos ovos, porém sob uma forma alongada (diâmetro maior 0,005 mm, diâmetro menor 0,028 mm, Leuckart). No interior do útero e depois da fecundação, cobrem-se de uma casca transparente, mas só principiam a segmentar-se depois de terem passado na vagina, e de lá são evacuados com duas até quatro esferas de vitelo. Depois de terem passado o intestino do hóspede, mostram quatro até oito glóbulos vitelinos. Raras vezes acham-se nas dejeções ovos não segmentados. O progresso da segmentação tem lugar fora do intestino humano e conduz à formação de uma mórula, que depois se invagina de um lado para formar o embrião. Este no princípio tem a forma de um cilindro muito curto, mas pouco a pouco aumenta de extensão, de modo que, vista a pequenez da casca, deve ficar entortilhado. Logo que o embrião chega ao tamanho completo, principia a fazer movimentos vagarosos de rotação, os quais podem ser observados perfeitamente pela casca transparente do ovo.

Por fim ele arrebenta essa última, quase sempre perto de um pólo, e sai com a extremidade cefálica ou, segundo Perroncito, em alguns casos com a extremidade caudal.

O verme recém-formado é diferente do adulto e tem o tipo dos rhabdites. A extremidade cefálica, arredondada, é mais larga perto da porção terminal; o corpo cilíndrico se adelgaça a princípio pouco a pouco, depois assaz bruscamente, para formar uma cauda muito fina e pontuada. Ao terço posterior, que é mais fino e flexível, incumbe de preferência a função da locomoção e por isso costuma freqüentemente mostrar um desvio falciforme.

Observa-se um tubo bucal, breve e estreito, uma faringe fusiforme e, na extremidade posterior desta, um estômago esférico, contendo três pequenas placas quitinosas, côncavas para trás e fornecendo a figura de um ‘Y’ ou de uma âncora.

Em seguida vem o intestino, bordado de epitélios granulados de cor escura, os quais deixam entre si um canal tortuoso, em forma de ziguezague. Um pouco para trás da porção mediana e do lado ventral um pequeno corpo lenticular (6 mm sobre 4 mm, segundo Perroncito) que representa a forma inicial e neutra do aparelho sexual.

À medida que a larva cresce quase exclusivamente no sentido longitudinal, o maior diâmetro transverso retrocede para a parte média, afastando-se da extremidade cefálica; assim o verme fica mais delgado e flexível, de modo que pode encurvar-se e serpear, sendo três a quatro o número das ondulações côncavas e convexas. Nesse ínterim o intestino toma uma direção mais em linha reta e fica com os epitélios mais transparentes. Pouco a pouco os diâmetros, longitudinal e transverso, aumentam em proporção mais igual.

Logo depois da eclosão, a larva dos Dochm/us, segundo Perroncito, tem, termo médio, 0,2 mm de comprimento e 0,014 mm de largura. Essas medidas na larva adulta são de 0,55 para 0,024 mm; ao passo que a proporção mútua no princípio é de 1:14,3, depois é de 1:23,3. Para chegar a esse tamanho ela precisa de quatro para oito dias, de modo que o aumento diário é de 0,04 mm até 0,08 mm de comprimento e de 0,001 mm a 0,002 mm de largura.

No fim desse tempo observam-se diversos fenômenos notáveis; em primeiro lugar, forma-se uma espécie de bainha ou invólucro que segue o contorno do corpo. Às vezes o verme enche completamente essa bainha de modo a aparecer duplo aquele contorno; outras vezes, esse invólucro é muito mais comprido, de modo a afastar-se da extremidade cefálica, ou da caudal ou de ambas, à medida que o verme se move por dentro.

Quando o verme serpeia, forma-se nas cavidades uma elegante série de dobras simétricas.

Essa bainha não é outra coisa senão a velha cutícula que fica conservada e distendida por um líquido secretado, enquanto debaixo desta se forma uma nova membrana. É a muda da pele, tão freqüente no reino zoológico, mas, para assim dizer, interrompida antes de ser completa. A velha cutícula desse modo é aproveitada para formar um órgão protetor. Um fato análogo se observa nos embriões da Filaria bancrofti sive sanguinis hom/n/s, enquanto circulam no sangue.

Uma muda igual efetua-se no canal intestinal, desaparecendo as lâminas quitinosas do estômago.

Nesse período o esôfago e o estômago são menos amplos e formam um canal estreito com dilatações pouco distintas. O rudimento genital não mostra ainda alterações apreciáveis. Todo o corpo da larva é cheio de pequenas granulações gordurosas e por isso menos transparente. Muitas vezes na bainha exterior da larva aparecem corpúsculos brilhantes, dispostos com certa regularidade, os quais no princípio não se alteram com a adição de ácidos, porém mais tarde são dissolvidos por estes. Todavia, esse último fenômeno parece ser pós-mortal, porque as larvas nesse estado não mostram mais sinal de vida.

Quando as larvas têm chegado a esse ponto de desenvolvimento, no qual estão fechadas na bainha cuticular, não podem alimentar-se mais e não mostram desenvolvimento ulterior.

É verdade que raras vezes elas saem desse invólucro, mas só para morrerem logo depois, de modo que esse fato deve ser considerado como casual e talvez resultante de influências mecânicas que tenham lesado a cápsula. Por outro lado, o verme pode conservar-se vivo por dentro dessa cápsula durante muito tempo, sem mostrar alteração, a não ser que as granulações de gordura pouco a pouco sejam reabsorvidas e o verme fique mais transparente. Pode ser conservado igualmente bem na água, como em meios úmidos, e até para o dessecamento parece mostrar mais resistência do que em qualquer outro período. É muito provável que nesse estado deva ser transportado ao canal alimentar do homem para ter desenvolvimento ulterior.

Corresponde isso mais ou menos às observações feitas por Leuckart no Dochmius trigonocephalus do cão.

Aqui a observação direta nos abandona e ficamos reduzidos a conclusões de analogia e suposições quanto ao tempo que requer o desenvolvimento ulterior. O Dochmius trigonocephalus, segundo Leuckart, atinge a maturidade sexual três semanas depois de ter sido introduzido. Para o Dochmius ankylostoma o tempo não pode ser muito mais demorado, segundo observações por mim feitas. Parece que os vermes logo se enquistam debaixo da mucosa do intestino, onde foram achados por Griesinger, Bilharz e ultimamente por Grassi, enrolados em cavidades cheias de sangue.

Nos doentes por mim tratados, entre alguns milhares de vermes expelidos, não pude achar um só no período de transição; esse fato só bastaria para provar que o desenvolvimento não tem lugar na cavidade intestinal. Todavia, Grassi encontrou uma vez no exame de fezes um nematóide de 0,6 mm de comprimento e com uma cápsula bucal em forma de taça, o que considerou como o primeiro estado parasitário. Os vermes menores que ele achou enquistados tinham 3 mm de comprimento.

O Dochmius ankylostoma não foi encontrado senão no homem e no gorila por Leuckart, e num outro macaco antropóide, o gibbon, por Léon Levaillant. Assim as experiências tornam-se difíceis, mas podem ser substituídas pela observação de outros Dochmius hematófagos, como o Dochmius caninus, descoberto por Ercolani na Itália e por mim encontrado no Brasil.

Depois de conhecermos o desenvolvimento das larvas, é preciso indicar também as condições favoráveis a ele. A cultura pode ser feita de diversos modos, mas o meio mais simples e que corresponde às condições naturais consiste em conservar os excrementos de indivíduos infectados numa temperatura de 25 ° a 30 °C e numa atmosfera bastante úmida, condições que para o Brasil são realizadas principalmente na estação das chuvas. A influência direta dos raios solares e a dessecação matam as culturas, ao passo que as temperaturas baixas atrasam ou fazem parar temporariamente o desenvolvimento, mas não o interrompem definitivamente nas condições ordinárias.

As matérias fecais empregadas para as culturas devem ser de consistência mole, mas não líquidas, porque nestas o desenvolvimento pode se fazer por dentro da casca do ovo, mas as larvas morrem pouco tempo antes ou depois da eclosão; tampouco prosperam em massas duras e secas. Se os processos de podridão tornam-se mais intensos, também são sujeitas a perecer, talvez pela formação de gás sulfídrico; mas a formação de bolores, que quase sempre sucede em pouco tempo, não impede o desenvolvimento.

Os estados posteriores, na vida livre, parecem efetuar-se melhor na terra úmida e na lama, talvez esses meios sejam favoráveis. Podem ser cultivados também já nos primeiros estados na terra úmida, como parece resultar de uma observação de Wucherer; mas nesse caso é preciso esterilizar essas substâncias e também a água empregada para diluir ou umedecer as massas alimentares com o fim de evitar a introdução e a multiplicação de inúmeros nematóides livres, da família das angüílulas que apenas se distinguem pela sua forma, o que já tem dado lugar a enganos.

A duração do desenvolvimento é muito variável e influenciada principalmente pelas condições da alimentação e da temperatura exterior; o mínimo pode ser estimado em uma a duas semanas, mas a vida livre pode durar até meses. Sempre há alguns ovos de larva, atrasados em seu desenvolvimento, sem que se ache a explicação desse fato, a não ser no acesso mais ou menos fácil do ar.

As seguintes observações foram feitas numa temperatura variável de 22 o o o a 25 C, mas podendo ser estimada na média em 24C, e numa atmosfera quase no máximo de umidade; 24 horas depois de colhidas as dejeções achei ovos em todos os estados de segmentação desde o princípio até a formação completa do embrião e umas poucas de larvas já fora do ovo. O número destas, depois de outras 24 horas, tinha aumentado muito pouco. Depois de 76 horas achei na superfície das matérias fecais muitas larvas pequenas, bastante preguiçosas e uma porção delas mais compridas e em movimentos rápidos. No fim de 96 horas, estas tinham crescido bastante, e depois de 150 horas já se achavam alguns exemplares com bainha formada, mas sempre ao lado destes havia ovos contendo uma mórula e outros com embriões. Depois de 270 horas, achei várias larvas mortas com bainhas calcificadas.

Enquanto as larvas se acham num meio e numa temperatura adequada, mostram uma mobilidade extraordinária e infatigável. A cabeça vai adiante e o corpo se curva em ondulações situadas principalmente no plano horizontal, quando o meio não é líquido; muitas vezes enroscam-se em forma de anel e até em espirais, ou fazem uma volta repentina, passando a cabeça ao lado da cauda. Às vezes também retrocedem um pouco ou fazem movimento no sentido vertical. Sobre uma superfície seca e lisa, como as lâminas do porta-objeto, os movimentos são dificultados, mas as larvas embainhadas podem caminhar distâncias bastante grandes e mostram uma agilidade maior ainda dentro d’água.

Não obstante o caráter na aparência irregular desses movimentos, a larva pode percorrer em pouco tempo distâncias consideráveis. Na observação microscópica é preciso seguir com a lâmina porta-objeto a miúdo para não perdê-la de vista.

Esses movimentos produzem sempre o mesmo resultado, a saber: uma acumulação das larvas na periferia das matérias fecais. Esse fato não só se pode verificar distintamente pela observação direta, como também pela seguinte experiência muito instrutiva: nas fezes frescas os ovos são distribuídos de um modo perfeitamente igual, como resultado do exame de diferentes fragmentos; lavando uma partícula de excremento com água e examinando o depósito acha-se uma quantidade limitada de ovos; mas, esperando um certo número de dias, pelo mesmo processo se obtém um número muito maior de larvas novas. Colocando uma porção maior sobre uma superfície inclinada, onde se possa acumular o líquido em certo ponto, por exemplo, num vidro de boca larga, inclinado, e conservando este numa temperatura e umidade convenientes durante alguns dias, lava-se a superfície por meio de um jato d’água projetada por uma seringa diariamente; encontrase, então, no líquido acumulado muito reduzido pela evaporação um número tão grande de larvas, que cada gota contém centenas delas.

Examinando-se então o resíduo das matérias fecais, encontram-se poucos ovos não desenvolvidos e algumas larvas apenas saídas; mas os estados ulteriores representados no líquido são completamente deficientes. Esse processo, que em muitas experiências sempre foi observado, deve ser reproduzido em terrenos contaminados por ocasião de cada chuva.

As larvas não se limitam a um papel passivo; pelo menos, depois de chegadas a um certo tamanho, mais favorecem esse transporte por movimentos espontâneos e desse modo podem transpor distâncias muito consideráveis.

Os embriões, apenas saídos, não se podem distinguir a olho nu; mas, depois de pouco tempo de desenvolvimento, já podem ser apreciados por um olhar aguçado e em boas condições de iluminação.

Assim podem ser vistos na lâmina porta-objeto ou num vidro de relógio, empre-gando-se um espelho côncavo ou uma lente para concentrar a luz. O verme embainhado, dessecado, estende-se e aparece em forma de um fragmento de cabelo esbranquiçado; não tem cor própria, sendo completamente diáfano; mas conhece-se pela refração desigual dos raios luminosos.

O peso específico do ancilóstomo, em todos os seus estados, é superior ao da água. Fechados num pequeno tubo de vidro e observados contra a luz por meio de uma lente, vêem-se os vermes mortos irem ao fundo muito depressa e, virando o tubo, se pode observar esse fato por muitas vezes. As larvas vivas, ao contrário, afundam mais devagar, fazendo sempre ondulações horizontais e laterais e, até depois de chegarem ao fundo, podem elevar-se um pouco por esforços musculares. Gostam de esconder-se por dentro de partículas de lama ou de algas desenvolvidas na água.

Como resulta dos fatos expostos acima, é fácil colher as larvas em grande quantidade, lavando-se os excrementos com água e aspirando o depósito por meio de um pequeno tubo.

Sem tomar em consideração os mil acasos pelos quais uma ou outra larva pode passar ao estômago do homem, devemos distinguir duas condições pelas quais pode haver uma introdução repetida e freqüente.

No primeiro caso, há uma acumulação de matérias fecais contendo os ovos, e o desenvolvimento das larvas se faz no mesmo lugar. Para isso é preciso um terreno úmido, plano ou deprimido. Pequenas irregularidades do chão e pouca permeabilidade à água são elementos favoráveis; uma posição declive, uma superfície chã e uma permeabilidade considerável do terreno para a água são elementos desfavoráveis pela dessecação que deles resulta. As primeiras condições são encontradas onde, à falta de latrinas, os excrementos são depositados em grande porção perto das habitações e o terreno muito pisado por homens e animais, e onde, por falta de drenagem, a água da chuva fica parada.

Essas condições pouco higiênicas são muito comuns em certas terras e entre outras no interior do Brasil, tanto nos pequenos sítios, como nas grandes fazendas, mas principalmente nas chamadas colônias onde homens e criação de toda espécie vivem aglomerados em pequeno espaço. Nos quintais das cidades e vilas, essas condições são raríssimas, porque existem quase sempre latrinas, posto que muito primitivas; nas cidades maiores são mais raras ainda.

O mesmo resulta quando, para qualquer trabalho profissional, há acumulação durante muito tempo de indivíduos num terreno limitado e favorável para o desenvolvimento das larvas, como acontece na fabricação de tijolos ou em quaisquer trabalhos de terras, principalmente nos subterrâneos como de túnel ou de minas. Nessas condições, em que quase todos os ovos se desenvolvem em larvas maduras, o número destas numa pequena superfície pode chegar a uma cifra fabulosa calcu-lável em muitos milhões.

Compreende-se assim que os habitantes dessas localidades, nas diversas manipulações, tocando o chão ou certos objetos e peças de vestimentas, na ocasião de lavar os pés descalços etc., infectam os dedos com larvas contidas em partículas de lama ou na água, e que uma parte destas é transportada das mãos à boca. Isso acontece principalmente aos trabalhadores que costumam comer no mesmo lugar e muitas vezes só por meio dos dedos, nem sempre lavados. Por outro lado, esse modo de infecção é importante nas crianças, as quais, enquanto não andam com facilidade, num momento têm as mãos no chão e em outro na boca, quando não usam diretamente da terra ou do barro para brincar. Isso dito de passagem nos explica também porque certos outros helmintos, principalmente as ascáridas, abundam nessa idade.

Entretanto, uma grande parte das larvas não se desenvolve no lugar onde foram depositados os ovos; mas logo depois de saírem destes, principiam uma migração muito facilitada pelas chuvas abundantes que nos países tropicais predominam por meses. Uma posição declive do terreno, principalmente quando esse não for coberto de plantas, acelera essa migração e produz uma acumulação nos lugares mais baixos, onde a água se ajunta. Se há um terreno grande, que tem a forma de uma vasta bacia, cujas partes laterais são cobertas de plantas cultivadas bastante afastadas umas das outras, e o fundo ocupado por águas paradas ou com pouca correnteza, então temos em larga escala as condições das experiências descritas acima. Essas disposições de terreno são muito comuns nos lugares acidentados, tão freqüentes no Brasil e principalmente nas regiões cultivadas das províncias do Rio de Janeiro, São Paulo e Minas. Se as águas da chuva, assim reunidas, servem para beber, temos a probabilidade da infecção, principalmente quando na ocasião de dar água aos animais os depósitos desta ficam revolvidos e podem ser ingeridos pelos que usarem da mesma água logo depois.

Quando as águas têm certa correnteza, as larvas podem ser transportadas ao longe, mas pouco a pouco ficam depositadas nas margens em lugares menos fundos. Esses córregos são muito freqüentes no interior do Brasil. Costuma-se passar por eles a cavalo ou de carro por falta de pontes e deixar beber aos animais nessa ocasião; porém, há também muitos homens que não desdenham matar a sede com a mesma água, o que, visto o calor e a falta de outras bebidas, não é para admirar. Os habitantes dos sítios vizinhos também usam essa água e se expõem à infecção, que não tarda a aparecer, quando, corrente acima, há doentes de opilação.

Depois do que acabamos de referir sobre o modo de viver dos ancilóstomos adultos, pode-se conceber que uma invasão numerosa destes não pode ser indiferente ao organismo inválido. Com efeito, por observações muito cuidadosas consta que o número aproximado de quinhentos ancilóstomos provoca perturbações graves até nos mais robustos adultos, enquanto em condições menos favoráveis para esse fim basta um número muito menor. Esses sintomas, que continuarei a designar sob a denominação de ancilostomíase, usada por Grassi e C. Parona, são muito variáveis.

O mais notável é uma anemia que pelo seu grau intenso e pela sua aparência em muitos indivíduos se impõe até aos leigos em medicina como moléstia típica e endêmica.

A coincidência dessa anemia endêmica com a invasão dos ancilóstomos foi tantas vezes constatada que não poderia ser posta em dúvida, ainda mesmo que a relação causal fosse menos patente do que é.

A idéia de que os vermes não sejam a causa, mas sim a conseqüência dessa moléstia, hoje, depois de tantos estudos patológicos parece um anacronismo difícil de se compreender; depois de se conhecer como esses vermes se desenvolvem, como se transportam ao organismo humano e como aí se nutrem, custa a crer que haja ainda quem persista nessa opinião.

Não entrarei agora em provas dessa relação causal, porque elas ressaltam das descrições subseqüentes, mas, antes de terminar a parte relativa ao parasita, tenho mais um assunto de que devo tratar, isto é, a história e a distribuição geográfica do ancilóstomo. Não poderei evitar falar ao mesmo tempo da ancilostomíase, de modo que este capítulo servirá de transição da descrição do verme para a exposição do processo mórbido por ele determinado.

Os primeiros dados sobre o Dochmius ankylostoma provêm do ano de 1843; porém a primeira observação já foi feita em 1838. O descobridor, Dubini, em Milão, deu uma descrição do parasita que tinha achado em 20% dos cadáveres examinados. Observou não somente pontos vermelhos ou cinzentos na parede intestinal, mas também uma porção de exemplares ainda agarrados; não deixou de reparar que a presença de muitos exemplares tinha uma influência sobre o organismo, porém não reconheceu a verdadeira causa desta.

Além dele, também Castiglioni achou o parasita em Milão em 1844. Depois foi observado em 1846, no Egito por Pruner, o qual reparou que foi encontrado principalmente em indivíduos caquéticos, hidrópicos e escrupulosos; porém (como muitos outros depois dele) parece ter acreditado que a existência do verme era dependente dos fenômenos patológicos observados, em vez de adotar a opinião oposta, não só mais fácil de se compreender, mas também correspondendo mais aos fatos. De outro lado, não ignorava o complexo sintomático da ancilostomíase, por ele descrita sob o nome de ‘caquexia aquosa’. Também Billarz notou a freqüência do parasita no Egito, que raras vezes faltava nas autópsias; ao contrário foi encontrado freqüentemente em centenas e até milhares de exemplares. Constatou também que o verme se agarra à mucosa e chupa o sangue.

Griesinger, que observou juntamente com ele, foi o primeiro que, convencido por uma autópsia, chegou à conclusão de que o verme era a causa direta daquela clorose, da qual, segundo ele, sofria então a quarta parte da população do Egito. As suas publicações adiantaram muito o conhecimento da causa e, em grau menor, também o diagnóstico da moléstia; porém duvido, em oposição aos dados de Hartman, que sua terapêutica, posto que racional, fosse seguida de um sucesso real. Pelo menos os anti-helmínticos por ele preconizados (terebintina, calomelano) foram experimentados sem resultado favorável por observadores competentes.

As noções acerca da distribuição geográfica desse parasita foram consideravelmente aumentadas pelo achado do mesmo no Brasil por Wucherer, em 1866. Despertada a sua atenção pelas observações de Griesinger, ele foi levado a examinar o intestino do cadáver de um opilado e encontrou uma porção de vermes, cuja identidade com o Dochmius ankylostoma mais tarde foi verificada pelo competente zoólogo Schneider. Também as outras condições patológicas correspondiam às descritas por Griesinger.

Depois dele, muitos outros fizeram no Brasil as mesmas observações em indivíduos falecidos de opilação, também chamada hipoemia intertropical, segundo proposta do finado conselheiro Jobim, em um discurso proferido na Sociedade de Medicina em 1835 “Sobre as moléstias que mais afligem a classe pobre do Rio de Janeiro”. Por exemplo: Julio de Moura 1867, 1873 e 1874, Tourinho 1871, Pinto Netto e Alves Pereira 1872, Silva Pinto, Ribeiro da Luz e Azevedo Lima 1875, Souza Vaz 1876. Acho também citadas observações de Silva Lima, Barão de Maceió, Marques da Cruz etc. Contudo, o conhecimento desses fatos ganhou pouco terreno, exceto nas cidades da Bahia e do Rio de Janeiro. A velha suposição, difícil de compreender-se, que considera os vermes como conseqüência da moléstia e esta proveniente da má alimentação, esforços, dormida ao relento, depressão física etc. ainda hoje é bastante divulgada.

Assim, o finado professor de clínica interna no Rio de Janeiro, Barão de Torres Homem, ainda em 1883, por ocasião de uma lição sobre hipoemia intertropical impugnava as numerosas provas da dependência do ancilóstomo, apoiando-se sobre o fato de num caso diagnosticado de opilação não se ter encontrado na autópsia senão cinco desses vermes. Se o conhecimento da causa mórbida não ficou bastante divulgado, a despeito de certos livros populares, (o que fica explicado pela raridade da moléstia na cidade e o pequeno número de autópsias feitas), o tratamento desta, não obstante as descobertas dos últimos anos, ainda menos progressos fez e está limitado aos velhos medicamentos completamente insufi-cientes, enquanto a moléstia faz, todos os dias, numerosas vítimas na população mais pobre do interior.

Por outro lado, há quase vinte anos que apareceu uma clássica exposição desse assunto no trabalho de Leuckart (os parasitas humanos - 2° vol., Leipzig, 1868), no qual ele recomenda que se procure os ovos para fazer o diagnóstico.

Depois das publicações de Wucherer, notou-se a existência do ancilóstomo também em Mayotte (Grenet e Monastier) 1867, em Cayena (Carmiset e Rion de Kerangel) 1868, na Senegâmbia (Borius) 1882, no Japão (Baelz e Scheube); enfim nas Índias holandesas (Stammeshaus). Segundo Davaine, também é encontrado na Abissínia e na Índia.

Nesse ínterim os estudos sobre ancilóstomo fizeram progressos constantes na Itália, embora o material para as observações fosse relativamente pequeno.

Sangalli achou em 1866 o verme na metade dos cadáveres por ele autopsiados e uma vez em tanta quantidade que foi levado a considerá-lo como a causa da moléstia fatal (anemia), porém sem acusar a hematofagia do parasita, que não admitia como regra. Sonnini e Morelli observaram-no em Florença em 1877, Grassi e Parona em Milão em 1878 e junto com Ciniselli também em Paris em 1878.

Grassi foi quem primeiro achou os ovos nas dejeções que Wucherer tinha examinado sem resultado; achou também o verme adulto nas fezes e fez vários estudos de anatomia patológica e embriologia, estudando também o Dochmius balsami do gato. Insisto sobre os hábitos hematófagos desse verme e as conseqüências graves que destes resultam.

Depois foi na clínica de Bozzolo, em Turim, que foram feitas várias observações minuciosas e publicadas por ele e por seu assistente Graziadei.

Referiam-se principalmente a tijoleiros da mesma província. Também Perroncito observou um fato na mesma localidade.

Alguns outros casos esporádicos foram observados por Kundrath e Heschi em Viena e por Roth em Basiléia em 1879. Nesse último caso a infecção teve lugar fora da Europa, no primeiro ela deu-se provavelmente em Veneza.

Assim, a classe médica já estava um tanto preparada quando, pela formação de um imenso foco de infecção no centro da Europa, se lhe apresentou uma ocasião para estudos como nunca se tinha visto nesse continente. Era uma das maiores empresas do gênio humano, a construção do túnel de São Gotardo, que fatalmente reuniu todas as condições que favorecem o desenvolvimento dessa moléstia. Essa obra gigantesca, que por muitos anos ocupou milhares de trabalhadores, foi começada ao mesmo tempo nas duas estações terminais, Airolo e Goeschenen. Os trabalhos de escavação foram feitos principalmente por italianos, quase todos lombardos e piemonteses. Entre estes apareceu, no fim de 1879, uma nova moléstia, caracterizada principalmente por anemia, tomando sempre maiores proporções e atacando centenas e até milhares deles. Em fevereiro de 1880, um desses trabalhadores morreu no hospital de Turim e foi autopsiado por Colomiatti, na presença de alguns professores e estudantes. Achou no intestino mais de 1.500 ancilóstomos, em parte ainda vivos. Esse achado extraordinário foi tanto mais notado, quanto a extensão da moléstia estava já preocupando a atenção de todos.

Perroncito e Concato observaram mais três casos de ancilostomíases, que foram publicados pelo primeiro.

Nesse ínterim, Bozzolo e Pagliani empreenderam um estudo de endemia no próprio lugar. Notaram que quase todos os trabalhadores do túnel evacuavam ovos de ancilóstomo com as fezes, ao passo que não se os observavam nos empregados fora do túnel. Numa autópsia acharam 77 exemplares do parasita, mas hesitaram ainda em atribuir unicamente a estes a causa da moléstia, porque tinham achado as condições higiênicas muito deficientes.

Devo notar aqui que já desde algum tempo foram observados em certas minas, francesas e húngaras, casos repetidos de uma moléstia, cujos sintomas principais eram os de uma anemia grave. Conquanto esses casos dessem lugar a descrições bastante divergentes, não se pode deixar de notar certas analogias nessas afecções denominadas anem/a dos m/ne/ros ou caquex/a montana. Favre, Toth e Schillinger já tinham publicado memórias circunstanciadas sobre essa moléstia que tinham atribuído principalmente à falta de luz e de ar respirável.

Esse modo de pensar induziu Sonderegger e Lombard a atribuir a moléstia do túnel às mesmas condições e a chamá-la de anemia dos mineiros. Porém, essa opinião não podia prevalecer por muito tempo porque a coexistência da moléstia com aquele parasita, aliás bastante raro, era constante e notável demais para ser considerada casual. Por outro lado, os engenheiros do túnel, conquanto em condições muito melhores, não foram poupados e muitos doentes, embora tendo melhorado de condições exteriores, pioraram em vez de se curarem. Sonderegger mesmo convenceu-se pela observação de um fato incontestável que bastava a presença dos parasitas, independentemente das más condições higiênicas, para produzir a referida moléstia.

Em seguida na Suíça os ovos de ancilóstomos foram constantemente encontrados nas dejeções dos mineiros do São Gotardo (Immermann, Dumur, Schoenbaechler, Wyss); o mesmo se notou em Friburgo, na Alemanha, (Baümmler). Enfim, nova circunstância veio ainda enfraquecer aquela teoria: é o fato elucidado principalmente por Perroncito - que os mineiros doentes de St. Etienne e Auzin (na França) e de Chemnitz e Schemnitz (na Hungria) também eram acometidos de ancilóstomos.

Assim a questão ficou invertida; conheceu-se que as duas moléstias eram idênticas, mas, em vez de considerá-las como provenientes da falta de luz e de ar, considerou-se devidas unicamente ao ancilóstomo.

Felizmente achou-se o modo de resolver definitivamente a questão, porque os resultados racionais e sistemáticos conduziram, depois de muitas tentativas infrutíferas, a descoberta de medicamentos convenientes para a expulsão dos parasitas. Desde então, inúmeras experiências têm provado que o único meio seguro de obter uma cura rápida e duradoura consiste na eliminação de todos os ancilóstomos.

Depois que ficou assim esclarecida a relação entre o ancilóstomo e certas anemias endêmicas, tornando-se fácil o diagnóstico pelo exame das fezes, multiplicaram-se os casos observados, tanto na Itália como em outros países.

Resulta do que acabamos de expor que o conhecimento do ancilóstomo e de sua importância patogênica data de uma época pouco remota; porém a observação dos sintomas por ele provocados é muito anterior. Principalmente a anemia parasitária nas suas formas graves e endêmicas foi sempre considerada uma moléstia sui generis e denominada por apelidos locais. Nas Antilhas, onde parece ser muito freqüente, foi descrita por autores ingleses, franceses e dinamarqueses sob as denominações: Dirt-eating, geofagia, mal d'estomac, mal de coeur, cachexie africaine, cachexie aqueuse, anémie des pays chauds. Na Guadalupe é mencionada pelo padre Labt em 1748, e em 1799 Bryon Edwards cita a grande mortalidade dos pretos na Jamaica em conseqüência do mal d'estomac. Também foi observada na ilha de São Domingos por Chavalier em 1752 e por Pouppés Desportes em 1770, Dasille (1776) e Bayon (1778). A sua existência nas Antilhas também foi mencionada mais tarde, assim, por Levacher em 1834 e por alguns outros, entre eles, por Saint-Vel. Este deu uma descrição muito boa no seu livro Traité des maladies des regions intertropicales (Art. Anémies).

No Brasil, Piso falou já em 1648 de uma moléstia chamada oppilatio, uma latinização da palavra opilação de que se usa ainda hoje. Outras denominações usadas são: inchação, obstrução, frialdades, cansaço, moléstia de empalamado. Nenhuma dessas denominações, porém, é tão usual como a de hipoemia intertropical, que, como disse, foi proposta pelo finado conselheiro Jobim e é a empregada em todos os trabalhos que sobre esse assunto têm aparecido há anos. Essa moléstia é muito conhecida na maior parte do Brasil. Em mais de 250 casos tive ocasião de verificar sua identidade com a ancilostomíase pelo exame microscópico das dejeções.

Na Itália uma descrição da moléstia foi dada por Volpato sob o nome de Alotriofagia. Também foi observada há tempos nos Estados Unidos.

Entretanto, a história dessa moléstia é muito incompleta. Não sabemos há quanto tempo existe no Egito. Em geral, as observações no Velho Mundo foram feitas em épocas relativamente próximas. Mas é lícito supor que lá existia já no século passado e que foi transportada para a América em tempos históricos. Pelo menos parece pouco provável que já existisse aqui antes da descoberta do Novo Mundo.

O tráfico de escravos contribuiu certamente para generalizar essa moléstia, mas não se pode provar que tenha sido esse o meio de importação.

Resumindo o referido e tendo em conta algumas observações não mencionadas, vou descrever o território onde foi encontrado o ancilóstomo ou uma moléstia que se deve atribuir à sua presença. Faço abstração de casos esporádicos ou importados de fora; uma parte desses talvez tenha sido referida à anemia perniciosa.

Na Europa encontrou-se a ancilostomíase como moléstia dos mineiros na França e na Hungria (Perroncito e outros), na Sicília (Grassi) e ultimamente perto de Aix-la-Chapelle (Mayer) e em Liège, Bélgica (Masins, Francotte e Firket). Reina entre os trabalhadores de olarias da província de Turim e em alguns pontos das margens do Reno, perto de Colônia e de Bonn, onde foi primeiramente descrita por Rühle, como anemia dos oleiros; Hirsche supôs que esta fosse causada por ancilóstomos e essa suposição foi justificada pelas observações de Meuche e Leichtenstern. Finalmente causou uma epidemia muito intensa entre os trabalhadores do túnel de São Gotardo, que se pode considerar extinta desde 1885. (O número dos doentes, tratados somente em dois dos hospitais italianos, chegou a perto de oitocentos).