Ancylostoma duodenale e ancilostomíase

No terceiro grupo colocaremos os sinais que provam uma oclusão imperfeita das válvulas auriculoventriculares de ambos ou de um só lado, a saber: um sopro contínuo, prolongado, com ausência do segundo ruído, ou sopro sistólico sobre a válvula mitral e acentuação do segundo ruído pulmonar, acompanhado às vezes de aumento da área obscura para o lado direito. O pulso tem os caracteres observados nas lesões cardíacas correspondentes, porém uma freqüência média consideravelmente aumentada.

No quarto grupo reúno os sintomas que provam uma degeneração do parênquima cardíaco; pulso intermitente, irregular, pequeno, de freqüência exagerada, ruídos cardíacos fracos, impulsão cardíaca imperceptível etc.

Tornando agora a considerar os vasos mínimos e os capilares, ocupar-nos-emos do seu grau de plenitude e das propriedades do conteúdo, que determinam a cor geral da pele e das mucosas. Como fenômeno primitivo e mais comum, nota-se um empalidecimento progressivo. Nos casos menos graves este pode escapar à observação, porque se torna apreciável somente depois de um repouso prolongado, ao passo que os doentes depois dos mais insignificantes esforços apresentam a cor normal das mucosas e até às vezes injeção vascular das faces e dos pavilhões das orelhas. As partes que mais se prestam para observar-se o progresso da anemia são as mucosas dos lábios, da boca e da faringe, as conjuntivas e as unhas; devem ser considerados um a um e depois comparados para evitar enganos.

Assim o saco conjuntival parece muito apropriado ao estudo de pequenas diferenças, porque se pode distinguir um a um os pequenos vasos sangüíneos; mas a injeção é muito diferente, até em pessoas sadias, e pode ser exagerada pelas freqüentes irritações mecânicas ou inflamações crônicas.

Nos lábios e nas unhas a temperatura exterior pode influir de um modo perturbador, e no exame da face interna dos lábios pode-se aumentar a anemia pela tensão que acompanha facilmente a inversão destes. Contudo, levando em conta essas circunstâncias, é possível reconhecer-se as diferenças bem pequenas, tanto no progresso, como na diminuição da anemia.

No decurso da moléstia as mucosas, apresentando injeção difusa (como o bordo labial), tornam-se mais pálidas; nas que apresentam uma arborização vascular, como a conjuntiva, o número dos pequenos vasos diminui; a pele exterior perde o matiz róseo. A conjuntiva bulbar empalidece em primeiro lugar, pouco a pouco todo o saco conjuntival perde a vascularização e torna-se cor de leite ou branco amarelado. Nos lábios, o limite da pele e da mucosa torna-se menos distinto, porque o bordo externo é descorado em primeiro lugar; na abóbada palatina, na língua etc., apenas distinguem-se os vasos maiores sobre o fundo esbranquiçado. Nos graus extremos todas as membranas visíveis tomam uma cor igual, completamente pálida, que nos indivíduos louros é de um branco puro; nestes últimos as aréolas do peito podem apresentar a cor da pele. Os pavilhões das orelhas e as asas nasais parecem quase transparentes, cor de cera; as unhas níveas, assim como as escleróticas, se estas não apresentam um matiz azulado pela transparência do pigmento coroideano, como acontece nos indivíduos morenos. Os doentes em tais condições assemelham-se a cadáveres, dos quais, no sono, apenas se distinguem pelos movimentos respiratórios.

A pele das raças pigmentadas torna-se mais clara pela anemia; no preto aparece cinzenta, seca e sem brilho, mas as variações da cor da pele são tantas que é preferível julgar somente pela cor das mucosas e das unhas.

Enquanto os indivíduos pouco pigmentados apresentam um branco puro, nos morenos prevalece um matiz amarelado sujo, principalmente nas regiões expostas ao sol; pode assemelhar-se à coloração produzida pela caquexia paludosa ou cancerosa.

Em muitos casos há aumento de pigmento cutâneo; observam-se freqüentemente efélides e até cloasmas extensos, mesmo nos homens. Às vezes existe uma grande mancha pigmentar, de forma redonda, em ambas as faces, enquanto o resto da pele apresenta uma pigmentação aumentada. Por esse matiz amarelado explica-se o nome amarelão, muito usado no Brasil.

As alterações do fundo do olho mereceriam um estudo mais completo. Sabemos apenas que os vasos, principalmente as artérias, tornam-se mais estreitos e a papila mais pálida.

Ao lado da palidez das membranas observa-se outro fenômeno notável - a cianose. Como é sempre acompanhada de anemia pronunciada, toma um caráter especial. As mucosas e as unhas, assim como as veias às vezes bastante cheias, têm uma cor antes arroxeada do que azulada. Nesses casos também a pele exterior tem um matiz um tanto lívido.

Tirando um pouco de sangue do dedo, nota-se muitas vezes, já pela inspeção macroscópica, uma cor mais clara. Nos casos extremos assemelha-se apenas a água de lavagem de carne crua e quase não tem propriedade corante; depois de algum tempo apresenta-se sob a forma de um serum transparente com pequenos pontos, formados por grupos de pilhas de glóbulos vermelhos.

Não é possível desconhecer a grande redução desses elementos. Com efeito, tanto a contagem dos glóbulos, como o exame pelo instrumento de Bizzozero, dão um resultado concordante quanto à diminuição e às vezes excesso dos glóbulos vermelhos. Em vários casos estavam reduzidos a 1/4 até 1/5; no caso de Breggi a 2/17 do algarismo normal; mas parece haver redução ainda maiores (até a 1/10). A quantidade relativa de hemoglobina nos glóbulos não parece diminuída, de modo que se trata de uma oligocitemia e não de uma oligocromemia.

As relações entre os glóbulos brancos e vermelhos parecem ficar inalteradas por muito tempo; porém nos períodos adiantados, as células brancas aparecem em proporção maior, sem que haja um aumento verdadeiro, ficando o número total talvez abaixo da cifra normal. Mesmo nos casos de anemia mais adiantada o sangue não perde a faculdade de coagular-se.

Antes de deixarmos o aparelho circulatório, precisamos mencionar um fenômeno dependente dele, que vem a ser a hidropisia. Apresenta-se em grande número de casos, fornecendo-nos pela sua intensidade variável um critério da gravidade da moléstia.

As formas mais observadas são o edema da face, das pálpebras e das extremidades. O primeiro aparece muito cedo e dá ao rosto um aspecto pastoso; nos graus mais pronunciados trata-se a impressão dos dentes na mucosa das bochechas. O edema palpebral aparece mais ou menos ao mesmo tempo; ambos tornam-se mais apreciáveis no decúbito.

Nas extremidades, são as regiões dorsais dos pés e das mãos que primeiro incham; mais tarde sobrevém edema crural e braquial, assim como infiltração serosa da pele abdominal e dorsal, sendo esta anasarca influenciada pela posição do doente. Costuma ser moderada; porém em casos mais graves pode tomar proporções consideráveis. Então manifestam-se também hidropisias das cavidades serosas, principalmente hidrotórax e ascite. Em casos raríssimos há fenômenos indicando edema cerebral.

Convém mencionar aqui um fenômeno bastante raro e não descrito ainda, o qual deve ser considerado também como uma forma de hidropisia: quero falar do quemose habitual da conjuntiva, localizado principalmente na dobra bulbo-palpebral e acompanhado de outras localizações hidrópicas.

Notei-o três vezes sobre 250 casos.

As outras perturbações a mencionar são todas conseqüências já descritas, principalmente da anemia. São: as vertigens que os doentes experimentam, principalmente na ocasião de erguer-se, depois de se terem abaixado ou deitado; acompanham-se às vezes de imagens coloridas, mais freqüentemente de escurecimento da vista.

Podem chegar até ao desmaio completo; citaremos mais o cansaço contínuo, a sonolência e a apatia, assim como uma disposição maior a sentir o frio e uma resistência menor contra as influências da temperatura sobre a circulação periférica. Esta nos explica as parestesias e o entorpecimento das extremidades, muitas vezes acusadas pelos doentes.

Nos órgãos respiratórios não há alteração, a não ser uma aceleração dos movimentos da respiração, correspondente à exageração da função cardíaca; depois de esforços, pode atingir o grau de uma verdadeira dispnéia.

A temperatura costuma ser normal ou apenas abaixada alguns décimos nos casos de anemia mais pronunciada; porém, nessa mesma alguns autores têm notado elevações passageiras, como também se observa na anemia perniciosa. A explicação destas, como febre anêmica, é pouco satisfatória e admissível somente depois de excluir afecções intestinais ou pulmonares. Esses acessos de febre são provavelmente a causa de paroxismos de sede e de transpiração noturnas que os doentes às vezes acusam.

Como regra geral, a pele aparece seca, sendo a transpiração diminuta e a secreção sebácea escassa.

Os caracteres da urina são variáveis; pode apresentar-se normal tanto pela quantidade, como pela cor e pelo peso específico. A albumina é encontrada raras vezes e em proporção diminuta; quase sempre falta, até em casos gravíssimos.

Quando a anemia profunda não é acompanhada de perturbações circulatórias, a urina é copiosa e pálida; porém, quando padece a circulação, torna-se escassa e escura, como nas lesões valvulares no estado de compensação insuficiente.

Quanto às funções genitais, observa-se a impotência do sexo masculino nos casos de anemia exagerada; nas mulheres pode aparecer amenorréia completa, às vezes já bastante cedo. A concepção parece ter lugar só em casos mais benignos, e assim mesmo a gravidez traz grandes perigos pelo aumento das perturbações circulatórias e hidropisia consecutiva. Wucherer diz que as crianças nascem muitas vezes em um estado atrófico; porém pode-se observar também o nascimento de crianças bastante fortes.

Faltam observações sobre a influência da anemia parasitária na lactação; como quer que seja, a amamentação não pode deixar de ser desfavorável para a mãe.

Se os meninos sofrem, nos anos de desenvolvimento, de ancilostomíase grave e muito prolongada, há um retardamento manifesto no desenvolvimento geral chegando ao ponto que os moços de idade de 25 anos parecem ter apenas 13 para 15 anos. A puberdade pode ser atrasada muitos anos; mas o retardamento principal faz-se para o lado do crescimento. Até a formação do esqueleto é atrasada e o tipo conserva algum tanto de infantil. Esse fenômeno, não mencionado pelos autores, foi por mim verificado muitas vezes.

Conquanto a moléstia nos casos benignos e agudos não influa sobre o estado da alimentação, o contrário dá-se nos casos crônicos e adiantados. Até os doentes que não parecem magros afirmam com toda a certeza terem emagrecido. A diminuição de volume manifesta-se a princípio no panículo adiposo; em segundo lugar na musculatura e não atinge um grau elevado, enquanto há somente falta de apetite sem diarréia crônica.

Devemos mencionar mais algumas sensações dolorosas, dependentes do estado geral. Em primeiro lugar colocaremos as cefalalgias sentidas pela maior parte dos doentes. Nada tem de característico em sua sede, sua intensidade ou sua duração.

Há mais certa forma de dores aparecendo em vários lugares e denominadas nevralgias por diversos autores; porém, um exame minucioso prova que a sua sede é nos músculos, principalmente nos das extremidades e nos das regiões lombares e intercostais. Sobrevêm em conseqüência de esforços que não precisam ser muito fortes, quando a moléstia já está adiantada; devem ser consideradas como manifestação dolorosa do cansaço, que aparece também como sensação geral. Em dois casos extremos da moléstia, notei que a percussão dos ossos era dolorosa, como nos casos de anemia perniciosa legítima.

Concluímos aqui a sintomatologia que, embora baseada em muitas observações, não pode ser considerada completa ainda. Contudo, os seus resultados, reunidos aos de anatomia patológica, nos permitem formar uma idéia sobre a verdadeira natureza desse processo patológico multiforme.

Depois de termos estudado um a um os sintomas da ancilostomíase, tentaremos dar conta da gênese dos fenômenos mórbidos e das suas relações recíprocas.

Em primeiro lugar, é preciso levar em conta que a influência da causa morbífica varia extraordinariamente segundo o tempo necessário para seu desenvolvimento, a intensidade do grau atingido e o período de sua influência; ao passo que o organismo afetado é dotado de uma resistência muito diferente conforme a idade, a constituição e a várias condições exteriores, principalmente as inerentes à alimentação. Assim, a marcha fica irregular e atípica, e precisa de uma minuciosa observação para se distinguir as oscilações casuais dos resultados, determinadas por uma terapêutica apropriada.

Em geral distinguiremos uma marcha aguda de outra de caráter mais crônico. Todavia, a definição de agudeza nesse caso não corresponde absolutamente à mesma empregada nas moléstias de infecção; classificaremos agudos os casos que no período de poucos meses passam pelos diferentes estados do processo mórbido, sem ficarem estacionários ou mostrarem remissões notáveis; consideremos crônicos os casos dessa moléstia que duram muitos anos (às vezes dez e até vinte) porque a influência morbífica é contínua; mas sendo esta de intensidade variável, a moléstia pode mostrar freqüentes remissões e exacerbações ou porventura ficar estacionária por muito tempo.

Considerada nesse sentido, a moléstia na epidemia do São Gotardo teve em geral uma marcha bastante aguda. Alguns casos desta podiam denominar-se hiperagudos, por exemplo: o descrito por E. Parona de um mineiro que no espaço de dois meses adquiriu pelo menos 1.250 ancilóstomos. Muitos desses casos tendo começado com caráter agudo, depois passaram ao estado crônico.

Entre as povoações agrícolas a ancilostomíase costuma ter caráter crônico. Assim, a duração da moléstia era de quatro anos, em termo médio em vinte doentes meus, calculando desde o aparecimento dos sintomas graves. Essa circunstância explica ter eu observado com bastante freqüência certos fenômenos que na epidemia referida pareciam raros.

Se a invasão dos vermes não se faz a miúdo, o número dos parasitas pode ser bastante limitado por muito tempo. Nesses casos a sua presença pode deixar de provocar sintomas. Assim, achei às vezes nas fezes de crianças, examinadas em busca de ovos de ascáridas, e algumas vezes nas dejeções de adultos, ovos de ancilóstomo em pequeno número, sem que nada autorizasse a suspeitar da presença do parasita. Em outros casos um número ainda limitado desses vermes traiu-se por fenômenos locais suspeitos ao observador experimentado, posto que não houvesse sintomas gerais.

À medida que a moléstia vai aumentando, os sinais locais acentuam-se; todavia há alguns doentes que até nos estados bastante adiantados não se queixam de sintomas para o lado do intestino.

Se a moléstia ataca um organismo já debilitado por outras enfermidades, os fenômenos gerais aparecem mais cedo; nesses casos, porém, não devem ser atribuídos unicamente ao parasita. Além disso, pode-se dizer que no adulto, sendo a marcha uniformemente rápida e faltando complicações, o organismo não sofre seriamente, antes que o número dos ancilóstomos tenha chegado a algumas centenas; quando os fenômenos gerais são bem pronunciados, deve-se contar com a presença de pelo menos trezentos a quatrocentos exemplares. Nunca contei mais de mil, mesmo em casos muito graves, mas na epidemia de São Gotardo foram encontrados 2 mil e até 3 mil desses vermes num doente.

Dos sintomas gerais, os que apareceram mais cedo, mesmo antes de haver anemia patente, são as palpitações e o cansaço; entretanto, é provável que devam ser atribuídos a certo grau de anemia que poderá ser demonstrada por um exame minucioso.

Naturalmente as alterações do sangue só são percebidas pela simples inspeção depois de terem atingido um grau bastante adiantado. Os glóbulos vermelhos são o elemento mais afetado do sangue e o primeiro cuja regeneração fica insuficiente. Por outra parte os fatos clínicos parecem provar que a regeneração do plasma se faz com mais facilidade, de modo que no princípio se trata de uma oligocitemia, ou antes, oligocromocitemia pura.

Enquanto a moléstia se acha nesse período, apresenta as maiores semelhanças com a clorose e por isso também foi denominada clorose do Egito ou tropical. Como na referida moléstia, apesar do descoramento muito intenso, não há lesões profundas nem sintomas ameaçadores, assim também na ancilostomíase a palidez pode atingir os graus os mais elevados, sem que o doente seja obrigado a ficar de cama. Na verdade, cada esforço do doente é seguido de palpitações, dispnéia e cansaço, muitas vezes de vertigens e até síncopes; mas, além dos sintomas gástricos, o doente pouco sofre e até a nutrição no mais das vezes é satisfatória.

Se as perdas de sangue continuam, a regeneração das matérias albuminosas parece sofrer também (talvez por causa de uma digestão defeituosa e a absorção incompleta); aparece então certo grau de hidremia. Esta é acusada por edemas, sem que no coração haja outra anomalia, a não ser uma ação acelerada.

Nos casos mais crônicos, ao contrário, observam-se freqüentemente fenômenos cardíacos muito notáveis; em primeiro lugar a hipertrofia e a dilatação já mencionadas.

As condições de desenvolvimento desses sintomas atuam lentamente, quando se trata de indivíduos robustos e a anemia que sobrevém pouco a pouco por algum tempo permanece moderada, de modo que o doente pode continuar no exercício de sua profissão; a alimentação precisa de ser abundante, levando em conta as exigências aumentadas. No mais das vezes encontrei-as em moços ou rapazes com anemia moderada, mas nunca em crianças. Esses fenômenos cardíacos são um dos sintomas mais singulares da ancilostomíase e parece difícil explicá-los. Devem ser considerados como conseqüência do estado anêmico e, sendo este dependente de pequenas perdas de sangue repetidas por muito tempo, chegamos à conclusão nova e estranha que estas podem provocar uma hipertrofia cardíaca.

Todavia, há certas analogias que podem conduzir a uma explicação: esse fenômeno entra no grupo das chamadas hipertrofias espontâneas, encontradas principalmente em indivíduos que fazem trabalhos muito pesados. Sob a influência dos grandes esforços o coração necessita de mais energia para satisfazer a circulação, o que se manifesta por contrações reforçadas e aumentadas de número. Essa condição é excepcional, quando o coração e a composição do sangue são normais; porém num estado patológico, um esforço pequeno pode corresponder a um grande em condições normais. Pela redução do número dos glóbulos sangüíneos o sangue não perde necessariamente a aptidão a uma nutrição suficiente dos tecidos; mas para chegar ao mesmo efeito precisa usar de todas as forças de reserva, ao passo que a circulação normal só precisa de um esforço moderado.

Esses doentes, continuando os seus trabalhos, acham-se assim perpetuamente nas condições de indivíduos que impõem esforços extraordinários aos seus órgãos circulatórios; as funções exageradas, que daqui resultam, conduzem à hipertrofia e à dilatação cardíaca.

Outro fenômeno é a oclusão valvular incompleta que se encontra na metade, mais ou menos, dos casos adiantados e pode manifestar-se tanto no coração de dimensões normais, como no hipertrofiado.

O grau mais leve desse fenômeno é bastante conhecido, por ser encontrado em muitos estados anêmicos. Os graus mais intensos às vezes são observados na clorose e na anemia perniciosa legítima.

No primeiro caso há somente um ruído sistólico impuro ou um sopro brando e não se observa alteração da circulação; no segundo caso o sopro não pode ser distinguido do observado em lesões valvulares e as conseqüências para a circulação são as mesmas, embora mais ou menos modificadas pela existência da anemia. Assim a cianose não parece tão pronunciada, como no caso de um sangue mais corado; mas o aumento de volume da aurícula esquerda e da parte direita do coração pode desenvolver-se de um modo típico.

O pulso também apresenta as qualidades características mitral e com o tempo manifesta-se hidropisia, mesmo em casos em que a anemia não é bastante intensa para explicá-la.

A marcha da moléstia não sendo modificada pelo tratamento, a morte pode sobrevir por insuficiência cardíaca, por infartos hemorrágicos ou em conseqüência da hidropisia; por outro lado, a moléstia não é somente acessível à mesma terapêutica que as lesões valvulares, mas oferece até condições mais favoráveis pela possibilidade de remover-se a causa mórbida e chegar desse modo a uma cura completa.

Tanto essa curabilidade como as observações anatômicas provam que não há perdas de substância nas válvulas cardíacas. A oclusão imperfeita pode então ser explicada por dois modos diferentes: o primeiro supõe uma contração imperfeita dos músculos papilares degenerados, de modo que as válvulas não são fixadas na posição normal, mas há um reviramento delas nos bordos livres e uma regurgitação de sangue para a aurícula. Essa explicação é a que deve ser admitida na maioria dos casos; o segundo consiste em supor que pela dilatação das regiões correspondentes do coração as válvulas ficam inabilitadas para fecharem os orifícios dilatados. Esta provavelmente não pode ser aplicada senão a insuficiência secundária da tricúspide. Os fenômenos da insuficiência e degeneração cardíacas podem também sobrevir, sem serem precedidos por uma lesão funcional das válvulas. As condições necessárias parecem ser constituídas pela idade adiantada do indivíduo, pela duração prolongada de uma anemia intensa ou pelo desenvolvimento rápido do máximo desta. Em certos casos o arco senil da córnea aparece em indivíduos ainda moços, o que parece indicar a existência de um processo análogo (de degeneração gordurosa) no parênquima cardíaco.

Tanto nas lesões valvulares funcionais, como na ausência destas, pode aparecer uma verdadeira caquexia cardíaca, com grande emagrecimento e perturbação das funções orgânicas. O catarro gastrintestinal, tão freqüente nos casos adiantados e que, pela falta de apetite, pelas diarréias e pela absorção imperfeita, conduz ao emagrecimento, o catarro pulmonar crônico, mais raro, que aumenta os padecimentos, enfim a albuminúria, raríssima, devem ser atribuídos em parte à estase venosa.

Podemos tentar agora estabelecer um certo número de formas para uma orientação mais fácil (naturalmente deve haver transição de uma para outra forma).

Distinguiremos as categorias seguintes:

 

I - Período dos sintomas locais

A - forma aguda; B - forma crônica

Os sintomas são os mesmos em ambas as formas; consistem em dores e perturbações da digestão, sem descoramento e aceleração do pulso.

II – PERÍODO DE ANEMIA SIMPLES (PERÍODO CLORÓTICO)

 

III – PERÍODO DE HIDROPISIA

 

O período e a forma da moléstia dependem de várias condições; coeteris paribus são determinados pelo número de parasitas. Este pode aumentar de um modo rápido ou lento, ou ficar estacionário, quando os parasitas eliminados são substituídos por uma importação proporcional. Enfim, pode haver uma diminuição mais ou menos rápida.

Se há aumento constante, a moléstia percorre em um tempo proporcional todos os períodos da forma aguda ou crônica e termina pela morte. Se os parasitas morrem pouco a pouco, a moléstia diminui e podem desaparecer os sintomas, mesmo antes da eliminação completa. Observa-se isto principalmente quando o doente é subtraído às condições de infecção, o que se dá muitas vezes, graças a uma mudança de domicílio. Assim se explicam os efeitos favoráveis da mudança de ar, preconizado por certos autores; devia chamar-se antes mudança de água ou de ocupação. Um resultado análogo pode ser obtido pela observação dos preceitos higiênicos.

As curas espontâneas têm sido observadas por vários autores. Tive ocasião de notar um grande número de exemplos. Observadores pouco criteriosos não deixam de atribuir esses resultados à terapêutica empregada, embora seja esta absolutamente indiferente e de inatividade demonstrada.

Contudo, esse processo de cura é sempre lento, precisando de meses e até de anos para chegar a um resultado definitivo e completo. Embora todos ou a maior parte dos vermes tenham desaparecido, a cura não é certa, principalmente em indivíduos idosos e quando a moléstia, de marcha crônica, tem determinado uma caquexia cardíaca.

Nesses casos o catarro gastrintestinal e a degeneração do músculo cardíaco constituem já por si uma moléstia independente e difícil de curar-se por causa das perturbações da nutrição e da circulação.

Esses casos, em que os doentes acabam por sucumbir e na autópsia os vermes faltam ou encontram-se pouco numerosos, são bastante freqüentes e têm contribuído muito para ocultar a relação etiológica entre o parasita e a moléstia. É tanto mais necessário insistir sobre a existência de uma caquexia consecutiva à ancilostomíase já extinta, quanto os autores até hoje apenas aludiram a esse estado.

Caracteriza-se pelo fato de nunca se tratar de uma anemia simples, mas de haver sempre uma perturbação da nutrição e da circulação, às vezes muito pronunciada.

Quando o número dos parasitas é o mesmo por muito tempo, os sintomas podem permanecer também no mesmo grau; porém, não é raro terem uma tendência a aumentar, porque, passado o primeiro período, o organismo fica cada vez menos apto para compensar as perdas continuas. Por isso pode-se observar, depois de uma infecção rápida seguida de uma mudança para lugar não infectado, que os fenômenos continuam a progredir por bastante tempo, como foi observado em muitos doentes na epidemia de São Gotardo.

Pelo que acabo de expor já se vê que não é possível concluir de modo exato da forma da moléstia sobre o número dos parasitas. Além da duração do processo mórbido e da resistência diferente segundo a idade, a constituição e a alimentação diversa, há mais um fator de muita importância, que vêm a ser as complicações que não tardam a aparecer na maioria dos casos.

As afecções que vêm complicar a ancilostomíase podem ser divididas em quatro grupos:

1. Elas são uma conseqüência imediata;

2. Aparecem sob a influência das mesmas condições

higiênicas;

3. O seu desenvolvimento é favorecido pela moléstia existente;

4. A sua coexistência é devida a um mero acaso.

Se, em virtude dessas complicações, funções importantes vêm a sofrer, a fisionomia da moléstia torna-se mais grave; se pouco tempo depois esses processos terminam por uma cura completa, a moléstia principal volta à forma primitiva. Porém, se a cura é demorada, as condições alteradas impedem uma restituição ao statu quo ante, e daí resulta uma exacerbação permanente dos sintomas mórbidos. Se essas afecções são difíceis de curar ou completamente incuráveis, a ancilostomíase pode ocupar o segundo lugar na ordem da importância, ou as duas moléstias se combinam de tal modo que o observador fica sujeito a deixar de notar um ou outro processo. Nesses casos é sempre importante reconhecer a ancilostomíase, e pela cura desta tornar a moléstia menos grave e complicada.

O primeiro grupo de complicações foi mencionado, em parte, por ocasião dos sintomas, como a dilatação do estômago e a peritonite circunscrita. Há outras duas que, pela sua freqüência e conseqüências funestas, muito influem sobre a marcha da moléstia, a saber: as diarréias e as hemorragias intestinais. As duas aumentam a anemia; as enterorragias intensas agravam-na de um modo tão rápido, que podem ser diagnosticadas pela exageração súbita de anemia. Se então se encetar tratamento, embora indiferente, poderá haver melhoras rápidas. O clínico experimentado não se enganará com essas aparências de sucesso, porque sabe que tais alterações são características da moléstia; o critério de uma cura certa será o restabelecimento completo e duradouro.

Na segunda categoria mencionarei o paludismo. Tanto este como a ancilostomíase são ligados à presença de água ou a um terreno umedecido; por isso, o mesmo lugar conterá freqüentemente o germe das duas moléstias. Esse fato deu ocasião a confusões freqüentes, embora nem os sintomas nem a distribuição geográfica das duas moléstias sejam idênticos, como muito bem o provou o finado professor Souza Costa. Também observei alguns casos de febres intermitentes simples, facilmente curadas pela quinina, em doentes opilados.

É para notar-se que no acme do acesso a palidez pode desaparecer completamente.

Na minha clínica a coincidência de outras moléstias não era muito rara. Uma complicação que observei com freqüência foi o bócio. Não só era comum a coincidência nos mesmos indivíduos, como também uma manifestação endêmica nas mesmas localidades.

A complicação mais freqüente é a existência de outros vermes intestinais. Essa observação foi feita na Itália, principalmente em relação aos ascáridas, tricocéfalos e Rhabdonema (Anguillula); no Brasil a presença dos ascáridas, em grande número, foi notada por Jobin, Felício dos Santos e vários outros. Em cinqüenta casos por mim examinados achei quarenta vezes outros helmintos, a saber: tricocéfalos 18 vezes; Rhabdonema strongyloides (Leuckart) 25 vezes; ascáridas 30 vezes; 6 vezes houve coincidência das três espécies. O número de ascáridas e tricocéfalos é sempre muito inferior ao dos ancilóstomos. Não aconteceu o mesmo quanto ao Rhabdonema.

As duas últimas complicações não têm grande importância e são completamente acessíveis à terapêutica.

O terceiro grupo de complicações não está ainda bem limitado; mencionarei, contudo, algumas que talvez devam ali ser colocadas. Em primeiro lugar citarei a tuberculose pulmonar, que foi observada por vários autores em doentes opilados; provavelmente a anemia favorece o seu desenvolvimento. Num caso por mim observado, depois de eliminação dos parasitas, o processo pulmonar estacionou e houve uma cura aparente. Os catarros brônquios, muito freqüentes e com tendência a ficarem crônicos, devem ser colocados nesta ou na primeira categoria.

Observei por vezes a epilepsia em opilados e parece ser uma pré-disposição para essa moléstia.

Com a eliminação dos vermes e cura da anemia, os ataques pareciam ficar mais raros; mas não observei cessação completa. É verdade que perdi de vista todos esses clientes pouco tempo depois.

Em alguns casos notei ulcerações pertinazes e com tendência a se estenderem, difíceis de cura enquanto existe a anemia, e facilmente curáveis, uma vez debelada esta.

O quarto grupo necessariamente pode conter quase toda a patologia. Os processos mais interessantes são distinguidos ou pela sua freqüência e semelhança com a moléstia principal ou por um decurso alterado por esta.

As moléstias observadas em maior número são poucas: o pleuriz sero fibrinoso em Turim com três casos de morte (Bozzolo). A antracose dos pulmões nos trabalhadores do São Gotardo e, nos mesmos em pequeno número, a pelagra. Das minhas observações cito dois casos de reumatismo articular, um agudo e fácil de curar, e outro crônico e acompanhado de alterações cardíacas, que creio dever atribuir à complicação e não à moléstia principal. Em outro caso existia um cancro do útero concomitantemente com a ancilostomíase; como a doente não se queixava de sintomas locais, não foi achado o neoplasma, senão depois que o tratamento da ancilostomíase não conseguiu curar a anemia.

De outras hemorragias, observei somente uma epistaxe repetida num rapaz com hipertrofia cardíaca. Uma tendência a hemorragias, como às vezes existe na leucemia, nunca foi observada na ancilostomíase. É verdade que Saint-Vel diz que nas operações era preciso fazer um número grande de ligaduras; porém sou de opinião que nos seus casos havia hipertrofia cardíaca, o que basta para explicar esse fenômeno.

Num caso de amputação abaixo do cotovelo, feita por mim num moço opilado, a hemorragia era mínima; não havia hipertrofia cardíaca, mas anemia intensa com pulso pequeno e acelerado. O decurso foi apirético, mas assim mesmo não deixou de haver pequenas necroses dos bordos das feridas, que custaram muito a cicatrizar.

Tendo descrito a ancilostomíase com bastante minuciosidade, podemos ser breves sobre o diagnóstico diferencial.

Há na verdade muitos processos patológicos que apresentam uma semelhança notável com um ou outro período da ancilostomíase, porém um exame completo quase com certeza exclui uma confusão. Se os sintomas são localizados apenas no tubo digestivo, o exame microscópico das fezes pode esclarecer-nos e deixa-nos também notar a presença de ascáridas que podem produzir fenômenos semelhantes. A anamnese nos fornecerá indicações a respeito dos catarros crônicos do estômago (principalmente dos alcoólatras), das úlceras e do cancro do estômago, da solitária etc.

O diagnóstico diferencial entre uma insuficiência valvular funcional e uma lesão cardíaca complicando a moléstia pode ser difícil. A isenção dos orifícios arteriais, uma anemia pronunciada, a falta de processos anteriores que podem determinar a endocardite (como o reumatismo articular) falam em favor da ancilostomíase; as condições opostas implicam a idéia de uma lesão valvular. A curabilidade dá uma decisão certa no sentido de uma perturbação apenas funcional.

A clorose e o período clorótico da ancilostomíase têm muita semelhança, mas uma distribuição absolutamente diversa. A primeira é rara nos países quentes, como o Brasil, prefere a classe mais cultivada, principalmente das cidades, e peculiarmente o sexo feminino no período de desenvolvimento; ao passo que a opilação ataca de preferência os trabalhadores das roças, os oleiros e mineiros, sem distinção de sexo e de idade, e é favorecida por um clima quente e por condições pouco higiênicas; enfim é encontrada em focos mais extensos. Se essas condições e os sintomas locais não fornecem as indicações necessárias, a questão pode ser decidida pelo emprego do microscópio.

A anemia, principalmente a devida a partos e a amamentação, pode complicar a moléstia. A sua importância pode ser apreciada, levando em conta a anamnese, o número dos parasitas e o resultado do tratamento.

Como a ancilostomíase adiantada pode ser considerada uma espécie de anemia perniciosa, naturalmente é sujeita a ser confundida com as outras formas desta. Depois que Grassi achou as mesmas alterações dos glóbulos do sangue e as hemorragias retinianas na anemia verminosa, a distinção só é possível pelo exame microscópico, pela etiologia e pela distribuição regional, sendo a anemia perniciosa genuína uma moléstia rara, limitada a certos países e ainda não observada naqueles onde grassa a opilação.

A leucocitemia se distingue pelo aumento dos glóbulos brancos e muitas vezes pela tumefação do baço e dos gânglios linfáticos.

A caquexia paludosa difere não só pela anamnese, mas também pelas alterações do baço e do fígado, pela melanemia e as mais das vezes pela falta de hidropisia.

Tumores malignos ou abscessos latentes, afecções tuberculosas, envenenamentos crônicos e caquexias de todas as espécies podem oferecer um aspecto semelhante, mas distinguem-se pela falta do parasita da ancilostomíase; porém é mais difícil distingui-las das caquexias consecutivas a esta. É preciso então ter uma conta a anamnese, principalmente em relação à morada e ocupação. A existência de alguns exemplares de ancilóstomos, embora poucos, é de suma importância. Nos casos de combinação de qualquer desses processos com a anemia verminosa é difícil determinar a influência dos dois, porém é possível apreciar as suas relações a posteriori pela cura da ancilostomíase.

Como já explicamos, o prognóstico da ancilostomíase depende muito das condições exteriores. Se a infecção continua, a cura não pode ter lugar e, embora uma evolução rápida terminada pela morte seja rara, muitos doentes morrem das conseqüências da moléstia, quando esta se prolonga. Outros vivem num estado doentio crônico, que termina quase sempre por moléstias intercorrentes antes que o doente chegue a uma idade mais adiantada.

Se o doente é subtraído às condições de infecção, sem que a causa mórbida seja removida, o prognóstico nos casos graves é duvidoso e não se podem excluir pioras consecutivas e até o êxito fatal. Mesmo nos casos menos graves a cura é demorada. Com o tempo o prognóstico torna-se mais favorável pela eliminação espontânea dos parasitas; mas nos casos graves pode sobrevir a caquexia consecutiva.

Se, logo depois de tirar o doente do foco de infecção, se conseguem expelir todos os vermes, o prognóstico em geral torna-se muito favorável. Os casos benignos e os de gravidade média são curados com certeza em tempo relativamente breve e mesmo os casos gravíssimos dão um bom prognóstico quoad vitam, posto que sobrevivam algumas semanas. O restabelecimento completo é duvidoso somente nos casos crônicos e graves; nos casos agudos pode-se esperá-lo com toda certeza.

A caquexia consecutiva é também acessível à terapêutica, mas até nos casos favoráveis é preciso muito tempo para uma cura definitiva.

Os dados seguintes podem servir para comprovar as nossas asserções: depois da descoberta de bons métodos para a eliminação dos parasitas e do emprego destes nos hospitais, E. Parona, em Varese, em 249 e Fenoglio, em Turim, em 538 doentes, sempre obtiveram um resultado favorável. Por outro lado, Graziadei notou de 1880 a 1882 em várias repartições do hospital de Turim 12 casos de morte (dos quais cinco de complicações com tuberculose ou pleuris) sobre 290 trabalhadores do São Gotardo, doentes de ancilostomíase.

A mortalidade absoluta e relativa diminuiu de ano para ano à medida que o diagnóstico e o tratamento da moléstia ganharam em certeza.

Eu mesmo tenho examinado mais ou menos trezentos doentes, dos quais a metade apresentou fenômenos de hidropisia e tenho tratado duzentos destes. Dentre aqueles me consta que houve cinco casos de morte, dos quais três em doentes que não foram tratados. Esses últimos faleceram: um de hemorragia intestinal, outro de tísica; o terceiro, um caso benigno, mas complicado de sífilis, morreu bastante tempo depois de uma hemorragia ex ore.

Dos outros dois doentes, ambos moços e do sexo feminino, uma morreu repentinamente com fenômenos de insulto apoplético ou de síncope num tempo em que o tratamento, feito a grande distância, já era interrompido por alguns dias; a outra, de 15 anos de idade, entrou em tratamento com anemia profunda, mucosas lívidas, hidropisia geral e expectoração sanguinolenta, o que se devia atribuir a enfartos hemorrágicos. A circulação era muito imperfeita e havia uma tendência constante a edema pulmonar. Pelo exame das fezes avaliei o número dos vermes em mais de mil. Tomando em conta o péssimo estado, o tratamento foi estabelecido com muita cautela e acompanhado do uso contínuo dos estimulantes. Depois da eliminação de alguns centos de ancilóstomos a doente pareceu melhorar, quando de repente reapareceram esputos hemorrágicos copiosos e um edema pulmonar fatal.

Enfim fui chamado uma vez para ver um doente, encontrado algumas horas antes num estado de coma profundo. Pela distensão excessiva da bexiga, podia se concluir que estava desde muito tempo nesse estado. A morte sobreveio poucas horas depois. A anemia exagerada e a hidropisia geral, assim como a anamnese, indicaram um caso de ancilostomíase; a causa imediata da morte foi provavelmente um edema cerebral.

Depois de reconhecermos nos ancilóstomos a etiologia comum da clorose do Egito, da hipoemia intertropical, da epidemia do São Gotardo, da anemia dos oleiros e dos mineiros, da caquexia aquosa ou africana etc., devemos considerar a expulsão desses parasitas à primeira indicação terapêutica. Obtida esta, a nossa tarefa está cumprida nos casos mais benignos; porém mais freqüente as conseqüências da moléstia fornecem novas indicações, mais importantes, até quando se trata da caquexia consecutiva.

A eliminação dos parasitas, embora tentada já há muito tempo, não foi experimentada de um modo sistemático antes da epidemia do São Gotardo; devemos aos estudos feitos nessa última à descoberta de dois medicamentos que se prestam à solução completa desse problema.

Por outro lado, uma série de medicamentos vantajosos no tratamento de outros parasitas intestinais não deu resultado algum; há uma categoria intermediária de remédios, com os quais foram obtidos resultados parciais, mas cuja ação não é bastante eficaz e segura para poder-se fundar um tratamento racional no seu emprego exclusivo.

O primeiro medicamento que conseguiu a expulsão completa dos ancilóstomos foi o extrato etéreo de feto-macho, já conhecido como excelente tenífugo e experimentado também com resultado contra o tricocéfalo, tão difícil de ser expelido. Depois de ter sido inutilmente experimentado por Bozzolo, Grassi e E. Parona, foi recomendado de novo por Perroncito, que se baseou em experiências feitas em larvas desse verme e numa observação clínica. Logo depois (1880) E. Parona publi-cou que tinha obtido a expulsão de 230 ancilóstomos pelo uso de 18 gramas desse medicamento; em 1881, esse caso foi seguido de mais oito, nos quais o medicamento, dado em grandes doses, mostrou-se eficaz. No mesmo ano comunicou ele mais 18 observações, nas quais a administração repetida de pequenas doses deu em resultado o desaparecimento completo dos ovos nas dejeções. A quantidade média requerida para esse fim era de 15 gramas e o número médio de ancilóstomos eliminados de 450. Segundo uma publicação posterior, ele tratou com esse medicamento 249 mineiros do São Gotardo, obtendo invariavelmente cura completa.

Perroncito, que tinha continuado os seus estudos, publicou também em 1878 uma série de sucessos análogos; os drs. Campiglio e Schõenbachler (em Schwytz) fizeram algumas observações concordantes. Afora essas, houve várias publicações sobre esse assunto, tanto na Itália como na Suíça, e até na Alemanha; porém são menos importantes, porque se referem a poucos casos ou foram feitas em uma época posterior.

Se, de um lado, os resultados obtidos por esse medicamento são ótimos, por outro lado não deixa de ter muitos inconvenientes: em primeiro lugar, é preciso mencionar a inconstância extraordinária dessa preparação que, embora já conhecida pelas curas tentadas contra a solitária, ficou mais manifesta ainda na ancilostomíase, como resulta do estudo de numerosas publicações recentes.

Deve-se dar tanto crédito às observações de insucessos completos, como as de resultados favoráveis acima mencionadas, tanto mais que não são menos numerosas. Parecem tratar-se menos de diferenças na dosagem e na forma da administração do remédio do que de uma qualidade diversa segundo a proveniência.

Eu mesmo experimentei mais de meia dúzia de preparados, provenientes em parte de farmácias brasileiras e outros encomendados na Europa exigindo as melhores qualidades. Nenhum deles me deu resultados satisfatórios; também nenhum apresentava os caracteres seguintes dados por E. Parona, como próprios de uma preparação ativa: consistência espessa, cor verde, sabor um tanto amargo, cheiro etéreo, lembrando o da raiz da Íris florentina. Um centímetro cúbico do extrato deve pesar 1,0 g; 5,0 g suspensos por meio de 6,0 gramas de goma arábica em 30,0 gramas e água destilada devem dar uma mistura cor de café com leite claro, e o extrato não deve separar-se do líquido no fim de algum tempo. As preparações defeituosas, segundo E. Parona, são menos pesadas, menos consistentes, de cor menos verde, de sabor nauseoso e de cheiro terebintináceo.

Resulta desses fatos que se torna necessário um estudo mais aprofundado desse medicamento, sendo a isolação do seu princípio ativo indispensável para assegurar o seu emprego geral.

Outro inconveniente dessa droga é o seu péssimo sabor, que pode produzir náuseas, vômitos e uma repugnância invencível. Esta pode ser remediada pelo emprego de cápsulas gelatinosas, rijas ou elásticas. Ainda assim, pode haver vômitos por irritação do estômago; porém são mais raros. Muitos doentes queixam-se de eructações que fazem perceber o gosto desagradável; talvez se possam evitar essas pelo emprego de pílulas ou cápsulas solúveis somente no intestino. As pílulas ordinárias e as obreias são menos convenientes; o mesmo diremos da administração em emulsão com vários corretivos (por exemplo, a água de funcho) que não conseguem mascarar bastante o mau sabor.

Foram ainda observados outros fenômenos mais graves: em alguns casos apareceu uma icterícia tóxica; em outros amaurose. Além disso, foram observadas vertigens, diarréias, elevações de temperatura, dores ardentes ao urinar que não podiam ser atribuídas à moléstia. Os sintomas mais graves parecem devidos ao uso de doses elevadas e talvez ao estado precário do doente.

Sabendo pelos estudos de E. Parona que podemos obter o mesmo resultado, embora de um modo mais lento, pelo emprego de doses pequenas, devemos usar dessas nos casos graves em que a terapêutica muito enérgica pode apresentar mais perigo do que a persistência dos parasitas.

Parece que, excluindo nos casos piores, podem-se empregar sem perigo dez gramas de uma vez ou em duas doses, com intervalo de duas horas. Provavelmente assim a absorção é menor do que administrada em doses pequenas e repetidas, porque grandes doses provocam logo diarréias que expelem o excesso de medicamento, como se verifica pelo cheiro característico comunicado às dejeções.

Várias vezes, doses de vinte e até trinta gramas foram dadas em duas a três porções na mesma manhã; numa série de casos não houve inconvenientes, porém verificou-se em outros que essas doses podem tornar-se perigosamente e, portanto, devem ser rejeitadas.

É necessário limitar o mais possível a absorção, e, se as evacuações tardam aparecer, será conveniente administrar mais algum purgante.

Parece indiferente para o efeito que se quer obter que se administre o extrato puro ou diluído.

Costuma-se prescrever um purgante no dia antecedente, fazer jejuar o doente na tarde deste e administrar o anti-helmíntico no dia seguinte pela manhã cedo (antes do almoço), como no tratamento da tênia. Se o resultado obtido não é completo, repete-se esse tratamento depois de algum tempo.

Sendo o extrato de boa qualidade, a repetição da dose é raras vezes necessária; há, porém, casos rebeldes.

No tratamento por doses pequenas, administram-se dois a quatro gramas por dia, em jejum ou bastante tempo depois da comida. Não é preciso dieta especial, mas deve-se regular as dejeções alvinas.

Um bom preparado tem a vantagem de uma ação certa, de um modo de administração simples e de um preço módico; pode-se empregar também nas crianças, embora com alguma dificuldade.

O segundo medicamento com que se tem obtido uma eliminação completa dos ancilóstomos é o timol (ácido tímico ou timólico). Foi empregado primeiro por Bozzolo, mas depois abandonado por falta de ação desejada. Mais tarde tornou a empregá-lo do modo seguinte: a substância pulverizada é fechada em obreias e administrada na quantidade diária de dois a dez gramas, divididas em três a seis doses; algum tempo depois da ingestão o doente bebe um pouco de aguardente diluída.

No princípio de 1881, pode publicar seis casos, nos quais tinha alcançado a eliminação de numerosos ancilóstomos e logo depois um outro em que a primeira administração do timol foi seguida da expulsão de 650 ancilóstomos e do desaparecimento dos ovos, das fezes. Além disso, houve expulsão de tricocéfalos em dois casos. Mais tarde formulou o tratamento deste modo: o doente na véspera é posto em dieta e toma um purgante, no dia seguinte toma dois gramas de timol em seis doses, com intervalo de duas horas, e seguidos da ingestão de vinho ou soluções alcoólicas. Esse tratamento é repetido, decorridos alguns dias, tantas vezes quantas for preciso.

Em 1882 Graziadei publicou 45 casos de clínica de Bozzolo, nos quais o desaparecimento dos óvulos das fezes foi alcançado pela administração do timol. Destes 29 foram tratados exclusivamente por grandes doses com gasto médio de 36 gramas de timol.

Empreguei o método de Bozzolo logo depois que foi comunicado; quando recebi o trabalho de Graziadei, já possuía um certo número de observações de completo acordo com as suas. Em todos os casos em que o tratamento podia ser continuado por bastante tempo, o resultado final era a eliminação dos parasitas com cura completa e definitiva.

Entretanto, esse resultado não foi obtido sempre por uma ou duas doses de 12 gramas, mas às vezes foi preciso repetir o tratamento quatro a cinco vezes, de modo que os doentes já desanimados por tratamentos anteriores malsucedidos, eram inclinados a perder a paciência e pouco dispostos à dieta rigorosa, que então se julgava necessária. Em geral esse método mostrou-se demasiadamente complicado para o tratamento policlínico a grandes distâncias, ao qual me vi quase sempre obrigado. Era, portanto, preciso achar um modo mais seguro e mais simples, e para isso estudei as questões seguintes:

1) será possível, sem prejudicar o resultado, substituir essas

receitas por outras mais simples?

2) quais são as causas dos insucessos ou sucessos

incompletos?

3) de que modo o tratamento ficaria mais barato sem perder a

sua eficácia?

Uma série de experiências continuadas por dois anos deu-me os resultados seguintes, em parte comprovados por publicações de outros autores:

1) O uso do álcool ou de soluções deste é dispensável por não

aumentar o efeito terapêutico;