Ancylostoma duodenale e ancilostomíase

Entre a população agrícola da Itália, a moléstia não parece muito rara, principalmente onde existe a cultura de arroz. Há notícias das cidades ou províncias seguintes: Milão (Dubini desde 1878, Castiglione 1844, Grassi e Parona 1878), Treviso (Volpato 1848), Pavia (Sangalli 1876, Grassi e Parona, Ciniselli 1878), Turim (Bozzolo e Graziadei, Perroncito desde 1879), Novarra, Toscana (Bozzolo 1880). A freqüência parece ter diminuído muito desde o tempo de Dubini.

Na África temos observações no Egito (Pruner, Billharz, Greiesinger e outros observaram o parasita desde 1847; a moléstia já era anteriormente conhecida sob o nome de chlorose egypc/aca). Davaine cita a existência da moléstia na Abissínia; na Senegâmbia foi notada por Moulin, Thaly e Borius; na costa da Guiné por Stormont e Clarke; em Zanzibar por Lostalet-Bachée; em Mayotte por Grenêt e Monastier.

Na Ásia foi raras vezes notada; segundo Von Leens existe em Bornéu entre os mineiros; Davaine menciona a sua existência na Índia. Hirsch refere uma notícia de Day (1862), de Cochim, a essa moléstia. Observações recentes vêm do Japão (Baelz e Scheube) e das Índias holandesas (Stammeshaus).

As observações feitas na América são numerosíssimas; a moléstia acha-se no sul dos Estados Unidos (Luisiânia - Chabert 1820, Duncan 1849; Alabama e Geórgia - Lyell 1849).

Muitos trabalhos de diferentes períodos provam a existência da moléstia nas Antilhas, grandes e pequenas, e nas Guianas inglesa, francesa e holandesa. Foi observada no Peru (Castelnau) e na Bolívia (Salt. 1872).

No Brasil, é muito comum fora das cidades; os lugares mais meridionais de onde tenho observações são as colônias alemãs em Santa Catarina.

Tive ocasião de verificar a sua freqüência em muitos lugares das províncias do Rio de Janeiro e de São Paulo. (Esses dados são na maior parte tirados do Manual de Patologia Histórica e Geográfica de Hirsch, no qual se encontra o mais completo catálogo da literatura concernente a essa moléstia. Os trabalhos de Wucherer, Davaine e o mais recente de Bugnion, também contêm muitas notícias sobre as distribuições geográficas).

Como se vê pela exposição acima, o parasita ocupa um território muito vasto. Se parece faltar em muitas regiões das zonas quentes, pode-se atribuí-lo em parte ao fato de que indagações minuciosas não têm sido feitas em todas as partes, de modo que casos esporádicos e menos graves podem passar despercebidos. (Endemias intensas presumem certas más condições higiênicas que não são encontradas em todas as partes).

Parece pouco provável que as penínsulas dos Pirineus e dos Bálcans gozem de completa imunidade, ao passo que a dos Apeninos está de tal modo afetada.

Faltam notícias sobre a existência no Marrocos, na Argélia, Tunísia e Trípoli, na Síria, Pérsia e Arábia, mas nas Índias holandesas e no Japão, que pareciam imunes, o parasita, embora freqüente, tem sido observado só ultimamente, de modo que podemos desconfiar de que existe também nesses países.

Para provar a sua ausência são necessárias muitas autópsias e exames fecais com resultado negativo, feitos principalmente sobre a população agrícola.

Se, porém, a moléstia ocupa na direção equatorial uma zona anular embora não completamente fechada, de outro lado é muito mais limitada na direção de um pólo a outro. Além de 46 o de latitude Norte e de 30 o de latitude Sul, a moléstia é encontrada só em condições muito particulares, o que prova a influência das condições climáticas.

Pelo aumento fabuloso do comércio nos tempos modernos, a disseminação do parasita em todas as terras das zonas mais quentes, se não é um fato já consumado, pelo menos está se consumando.

Entre os numerosos trabalhadores e imigrantes italianos o parasita nunca deve ter sido muito raro e depois da epidemia do São Gotardo tornou-se mais comum ainda; também muitos estrangeiros, que depois de uma residência nos países infectados se repatriam, levam o parasita consigo, de modo que todos os dias há uma transportação dos ovos em larga escala. Felizmente um clima mais temperado parece oferecer uma garantia considerável e as melhoras higiênicas contribuem para nulificar as condições de desenvolvimento. Onde faltam aquelas, pode-se observar ainda hoje um progresso da moléstia em relação ao aumento do comércio e da povoação, como tive ocasião de observar na província de São Paulo.

 

2a Parte - Ancilostomíase Designamos sob o nome de ancilostomíase o complexo de vários processos patológicos causados pelo parasitismo do Dochm/us ankylostoma. Para justificar esse diagnóstico cumpre-nos provar:

1 o) Que no intestino existe, ou há pouco existiu, um número

correspondente de ancilóstomos;

2 o) Que os fenômenos observados podem ser atribuídos

naturalmente ao parasitismo destes.

O primeiro problema pode ser resolvido durante a vida do doente de dois modos: primeiro, pela expulsão e contagem dos vermes; segundo, pelo exame microscópico das fezes, que nos permite, pelo número dos ovos eliminados, concluir a existência dos vermes produtores.

O primeiro método nos dá em casos favoráveis um número mínimo de ancilóstomos existentes, porque uma parte deles pode ter ficado no intestino. Pela mesma razão um resultado negativo não prova a ausência destes.

O segundo método nos permite reconhecer aproximadamente o número das fêmeas em estado de procriação e de reconhecer a presença mesmo de um número muito reduzido, mas nada nos diz a respeito dos machos e das fêmeas não maduras.

A procura de exemplares espontaneamente eliminados não dá resultados bastante certos para serem empregados como meio de diagnóstico. Naturalmente, a contagem dos ancilóstomos e o estudo de certas lesões resultantes são mais fáceis nos cadáveres; mas, por outro lado, muitos sintomas característicos podem ser notados apenas nos vivos.

A combinação do estudo anatomopatológico e clínico de casos indubitáveis nos ensina uma série de sintomas que, se não isolados, ao menos em sua combinação, são bastante característicos para bem dirigir o nosso exame.

Com efeito, depois de alguma experiência em regiões infectadas, basta quase sempre a anamnese e a inspeção para reconhecer-se com certeza quase absoluta os casos adiantados e até mesmo para esclarecer-nos sobre os fenômenos ainda mal acentuados. Contudo, o exame microscópico das fezes é de suma importância, não só porque algumas, embora raras vezes, é necessário para o diagnóstico diferencial, mas, principalmente, porque serve de critério de nossos esforços terapêuticos; por isso, prefiro entrar já neste assunto.

Os ovos já descritos do ancilóstomo distinguem-se com certeza absoluta, tanto pela forma como pelo estado da segmentação, dos ovos dos outros helmintos e de todos os elementos morfológicos que podem ser achados em dejeções frescas.

A sua distribuição na massa fecal é quase sempre perfeitamente regular e igual, porque são misturados ao quimo nas partes superiores do intestino e distribuídos pelos movimentos peristálticos. Para achá-los, podem-se lavar fragmentos das massas mais sólidas e examinar o depósito da água empregada; mas é mais conveniente diluir um pedacinho na água, porque assim se conhece melhor a proporção relativa. Para um exame mais exato, pode se proceder do modo seguinte: uma parte das matérias fecais é misturada com três de água, e um decigrama dessa matéria (cerca de três gotas) é espalhado na lâmina do porta-objeto por meio de uma outra lâmina. Esta última tem 25 centímetros e está dividida em quadrados de 1 centímetro; desse modo cada quadrado corresponde a 4 mg de líquido ou 1mg de material fecal. Faz-se então o exame com aumento fraco e determina-se o número médio por miligrama.

Tomando o peso diário das matérias fecais, chega-se a conhecer exatamente o número dos ovos diariamente evacuados. No caso de não se ter o peso médio, pode-se taxá-lo em duzentos gramas.

E. Parona achou num caso em que existiam oitocentos ancilóstomos nas partes inferiores do intestino duzentos ovos para cada centigrama de fezes; podemos supor que o número das fêmeas era mais ou menos 480, porque achei a proporção das fêmeas para os machos como três para dois, examinando trezentos exemplares eliminados por curas muito bem-sucedidas.

Assim podemos supor que vinte ovos por miligramas correspondem a 480 fêmeas, e um ovo a existência de 24 fêmeas e 16 machos.

Esses números são bastante exatos para nos dar uma idéia da importância desse exame e das conclusões por ele fornecidas. Para chegar a uma exatidão maior era necessário determinar a ovulação média diária das fêmeas por uma série de observações ulteriores.

Determinando assim o número aproximativo dos parasitas acharemos que uma forma grave da moléstia corresponde na maioria dos casos à presença de alguns centos de ancilóstomos, e que um número muito reduzido desses não produz senão sintomas passageiros ou apenas fenômenos locais sem gravidade. Entretanto, raras vezes encontra-se numa forma grave e bastante característica um número pequeno de ancilóstomos. Trata-se então em primeiro lugar de excluir complicações que produzem anemia, como afecções genitais, tuberculose, neoplasmas malignos etc. Na falta destes e de hemorragias intestinais ou de diarréias crônicas precedentes, trata-se quase sempre de casos muito inveterados, nos quais os vermes foram expelidos ou pouco a pouco eliminados espontaneamente, enquanto as perturbações dos sistemas digestivo e vascular resultantes da moléstia não foram mais passíveis de cura. Os casos em que o diagnóstico fica suspenso são raríssimos, principalmente levando em conta o estado de saúde, as condições higiênicas do lugar e os resultados do tratamento.

As informações sobre a profissão e os costumes dos doentes podem fornecer-nos importantes indicações. A anemia observada em mineiros e oleiros deve sempre despertar suspeitas de ancilostomíase, principalmente quando atinge um grau mais intenso; o mesmo sintoma num habitante de cidade, vivendo em condições higiênicas, será atribuído com maiores probabilidades a uma outra causa mórbida.

Se, por outro lado, um doente com os sintomas correspondentes nos informa que costuma beber água de tanques ou córregos, ou que habita um lugar em que os excrementos humanos são espalhados perto das casas e dos reservatórios d’água, não nos enganaremos, supondo que sua moléstia seja proveniente do nosso parasita.

A probabilidade cresce se nos consta que na sua família ou entre os vizinhos há casos análogos à sua moléstia.

A idade do doente deve ser considerada também, visto que casos isolados são encontrados freqüentemente em crianças que pelos seus hábitos são mais expostas a contrair os vermes.

O meu doente mais novo tinha um ano, e observei vários casos antes do fim do segundo ano.

O sexo tem também alguma importância para o diagnóstico, porque uma anemia intensa observada num homem é mais suspeita de ancilostomíase, do que numa mulher. Os casos também são mais comuns no sexo masculino que, por certos trabalhos profissionais, é mais exposto a contrair a moléstia.

Não podemos admitir uma disposição de raça; acha-se o mesmo parasita nos pretos, como nos brancos; a distribuição variável da moléstia explica-se por condições extrínsecas e não por diferenças constitucionais. Tive ocasião de observar a moléstia tanto em estrangeiros (portugueses, italianos e alemães), como em brasileiros brancos, pardos e pretos.

O clima não deixa de ter alguma influência; quando quente e úmido favorece a propagação da moléstia, quando frio é desfavorável para esta. Nos trabalhos subterrâneos, feitos numa certa profundidade (horizontal ou vertical) a elevação e constância de temperatura são importantes fatores de perigo, como ficou provado de um modo muito instrutivo pela epidemia de São Gotardo.

A conformação física do lugar deve ser considerada de alguma importância, como ficou exposto acima; mas a natureza química e geológica do terreno não tem influência alguma sobre o desenvolvimento dessa moléstia, sendo ela encontrada em territórios de formações geológicas muito diversas.

A multiplicidade dos casos é característica para a ancilostomíase e sempre é preciso lembrar-se desta, quando aparece uma anemia endêmica ou epidêmica. Nas famílias acometidas observam-se freqüentemente todos os estados do processo mórbido.

Essas diferenças de intensidade devem ser atribuídas a casualidades na infecção e não a uma resistência diversa. Se a doença numa família é limitada aos indivíduos do sexo masculino, pode-se supor que o lugar da infecção seja distante da habitação comum; porém, pode acontecer que um dos membros da família, depois de adoecer em outra parte, transmita indiretamente a moléstia aos que com ele vivem. Conheço alguns fatos dessa ordem.

Assim tive ocasião de curar um colono pela eliminação completa dos helmintos algum tempo depois de sua mudança de um foco de infecção para um lugar imune. Uma criança, nascida ali logo depois, adoeceu no primeiro ano de ancilostomíase, conquanto nunca tivesse deixado os arredores da casa, nem houvesse outro caso na vizinhança. Não se podia acusar a água de beber; mas antes da cura do pai existiram todas as condições para o desenvolvimento de numerosas larvas ao redor da casa, de modo que a criança pôde contrair a moléstia na ocasião de brincar no quintal.

Em condições favoráveis pode haver uma retroinfecção mediata porque o doente leva consigo os elementos para formação de um foco de infecção; assim ele forma um perigo constante não só para os outros, como também para si mesmo. Pode assim hospedar várias gerações de vermes provenientes umas das outras. Por essa circunstância não se pode confiar, de um modo absoluto, nesses cálculos que avaliam a vida parasitária dos vermes pelo tempo em que o portador deixou o centro de infecção.

Chegamos à descrição da ancilostomíase e principiamos pela anatomia patológica; porém não podemos deixar de notar que os resultados até hoje obtidos não nos esclarecem sobre todos os fenômenos clínicos, porque não só o número das autópsias é muito inferior ao das observações, mas também muitas questões importantes não foram bastante consideradas no exame patológico.

As autópsias publicadas referem-se em parte a indivíduos falecidos em conseqüência direta da ancilostomíase; outras vezes os parasitas foram encontrados casualmente e em pequeno número (formando uma complicação de outra moléstia), quando apenas tinha produzido lesões localizadas no intestino. Enfim, há certo número de autópsias referentes à ancilostomíase, mas feitas sem abrir o intestino por ignorar-se a existência do parasita. À primeira categoria pertencem as observações feitas por Pruner, Griesinger, Bilharz, Wucherer, Felício dos Santos, Morelli, Orsi-Grassi, C. Parona, De Maldé, E. Parona, SchÖnbächler, Graziadei; à segunda as de Bubini, Sangalli, Heschl e Kundrath, Roth, Bäumler; à terceira as de Schillinger em Schemnitz. Os resultados da anatomia patológica foram reunidos nos trabalhos de Wucherer, Leuckart, Bugnion e Bozzolo.

O estado do intestino foi descrito por Billharz, Griesinger, Wucherer, Bozzollo, E. Parona, Schõnbãchler, Roth (v. Bugnion) e Bäumler. Acharam os ancilóstomos agarrados à mucosa ou soltos no intestino, segundo o tempo decorrido depois da morte; Schõnbãchler encontrou alguns no piloro, e Parona um grande número deles no conteúdo estomacal. Porém, o lugar de predileção é o duodeno e o jejuno; foram algumas vezes encontrados no íleo abaixo da porção média (Roth, Bäumler) e até no ceco Roth e Bäumler não os acharam no jejuno, talvez por causa do uso de certos medicamentos e substâncias parasiticidas precedente à morte do doente.

Os pontos de fixação são descritos por Roth como nódulos cinzentos de 0,8 mm de diâmetro e com um centro vermelho de 0,3 mm, formado de corpúsculos de sangue, brancos e vermelhos. Notou também as hemorragias puntiformes, já descritas por outros autores. Grassi e Parona observaram máculas do tamanho de uma lentilha com os bordos brancos e elevados e o centro aprofundado e vermelho; nesse último a mucosa parecia perfurada. Além disso, vários autores citam hemorragias situadas na submucosa, de diâmetro variável (2 a 5 mm Schõnbãchler, 6 a 8 mm segundo outros autores). Em alguns desses quistos de sangue havia exemplares de ancilóstomos enrolados, no período de desenvolvimento (Grassi); outros pareciam vazios, sendo às vezes a mucosa perfurada, como se os vermes acabassem de passar para o intestino. Pelas últimas observações de Grassi, que concordam com as antigas de Griesinger e Billharz, parece provado que o ancilóstomo passa certo período nesses quistos sangüíneos submucosos. Estes às vezes são bastante grandes para serem visíveis do lado peritoneal do intestino. Enfim foram encontradas pigmentações de vários tamanhos, que devem ser consideradas como resíduos das hemorragias descritas.

Em preparações conservadas no álcool e no líquido de Müller, que tive ocasião de estudar em Turim, não observei pigmentações; mas achei nas mucosas estomacal e intestinal, muito espessadas, numerosas depressões do tamanho de uma lentilha e pouco profundas, que provavelmente correspondiam ao ponto de fixação dos vermes.

A mucosa do estômago é descrita por Wucherer, como sendo espessada e amolecida; uma dilatação geral desse órgão foi notada por Graziadei, e Roth achou uma gastrite com erosão hemorrágica. Grassi e E. Parona citam manchas cor de ardósia, palidez da mucosa, mucosidades abundantes, espessamento das paredes e dilatação geral do estômago.

No intestino muitos autores acharam muco abundante, às vezes tinto de sangue, raras vezes extravasões copiosas (Griesinger). Roth achou pequenas ulcerações do tamanho de uma cabeça de alfinete no duodeno. Também a mucosa intestinal foi vista espessada; Bäumler a descreve como inchada no jejuno e em parte no ílio. E. Parona nota infiltração dos folículos solitários e das placas de Peyer, como no princípio do tifo abdominal; Roth também observou um espessamento das placas de Peyer. Wucherer viu palidez da mucosa e estreitamentos circunscritos dos intestinos delgados, deixando o canal reduzido à grossura de um dedo, Felício dos Santos diz haver achado uma vez um estreitamento igual no cólon. Num caso complicado de tubérculos pulmonares, Bäumler notou degeneração amilóide nas vilosidades intestinais. Parona menciona uma hipertrofia das glândulas linfáticas do mesentério; Wucherer achou, além disso, um exsudato gelatinoso, causando aderências extensas entre as alças do intestino delgado e do cólon.

O baço foi encontrado com volume normal (Souza Costa, Orsi, Schillinger) ou reduzido (Wucherer e outros). Nos casos em que o volume foi aumentado, não se pode excluir uma complicação palustre. De Maldé achou-o enrugado, coberto de algumas manchas tendinosas, e o parênquima vermelho escuro e amolecido. A degeneração amilóide foi raras vezes observada.

O fígado foi achado normal e apenas anêmico (Jobim Souza Costa, Schillinger, Wucherer) ou reduzido (Wucherer) ou com degeneração gordurosa pouco pronunciada (De Maldé e outros) ou amilóide (vários autores).

Os rins apresentaram fenômenos parecidos; anemia com degeneração amilóide (vários autores); esta última, combinada com degeneração gordurosa, no caso complicado de Bäumler, Graziadei observou intumescimento por infiltração da substância cortical. Schillinger achou uma vez um certo grau de atrofia, outras vezes o parênquima áspero ao tato.

O coração apresenta alterações cujas descrições são assaz concordantes. O parênquima, murcho e frouxo, muito anêmico (vários autores) principalmente nas camadas internas, onde às vezes parece amarelado (De Maldé). O seu tamanho às vezes é normal; outras vezes há algum aumento difuso (Wucherer, Orsi) sem espessamento das paredes do ventrículo esquerdo (Bäumler). Em outros casos estava muito hipertrofiado e dilatado, principalmente na sua parte esquerda (Schillinger e mais autores). O endocárdio e as válvulas foram encontradas adelgaçadas por Graziadei; outras vezes espessadas e esbranquiçadas (segundo Leuckart). A maior parte das vezes estão normais.

Bozzolo nota manchas tendinosas sobre o pericárdio visceral e parietal; uma endarterite da membrana interna da aorta foi indicada por vários autores, mesmo em adolescentes (Bozzolo). No interior do coração acharam pequenos coágulos de consistência mole e de cor escura (vários autores) ou um líquido seroso vermelho claro, contendo poucos corpúsculos vermelhos e brancos (Leuckart); as veias foram encontradas vazias.

Outros fenômenos freqüentemente observados são: anemia muito pronunciada, facilmente apreciável na pele, nos músculos (Orsi), nas meninges (Wucherer), no cérebro, na glândula tireóide, na mucosa da laringe (Orsi), nos pulmões (Schillinger) e nos órgãos já citados; hidropisia extensa, principalmente sob a forma de anasarca, às vezes de hidrotórax, hidropericárdio e ascite.

Foram mencionados também edemas das meninges e do cérebro (Orsi), assim como dos pulmões.

Dos fenômenos gerais acho citados: emagrecimento módico, flacidez da musculatura e diminuição do tecido adiposo subcutâneo. Esse último, porém, pode ser bastante desenvolvido (Wucherer, De Maldé) e até profuso (Orsi). Graziadei observou um acúmulo considerável de gordura no mediastino anterior.

As causas da morte observadas são: edema meningeano e cerebral (Orsi), hemorragia intestinal (Griesinger); na maioria dos casos acha-se edema pulmonar, resultante da insuficiência do coração.

As complicações mencionadas são: tuberculose dos pulmões (Schillinger, Bäumler), caquexia paludosa (vários autores), bronquite pútrida com gangrena do pulmão, fleimão seguido de foco gangrenoso no cérebro (Roth), outros vermes intestinais (vários autores).

Aqui termina a enumeração dos fenômenos observados no exame anatomopatológico; alguns desses, mencionados uma só vez, provavelmente não pertencem à ancilostomíase; outros precisam de confirmação ulterior. Infelizmente entre essas autópsias, ainda pouco numerosas, a maior parte não se refere a casos puros de anemia parasitária; muitas foram feitas com pouco cuidado e nenhuma está completa. Podemos dizer que o exame minucioso de um caso bem adiantado podia fornecer-nos mais esclarecimentos do que todas as autópsias referidas. Podemos esperar que os casos fatais ficarão mais raros no futuro; por isso é preciso empregar uma atenção especial nas ocasiões oferecidas para exame necroscópico.

Assim mesmo nos é lícito tirar conclusões importantes, das quais mencionaremos as seguintes:

1) Na presença do ancilóstomo existem, no intestino, lesões

locais, a saber: equimoses de vários tamanhos na mucosa e

submucosa e até hemorragias consideráveis.

2) Num certo número de casos há alterações da mucosa

gastrintestinal, correspondentes a um catarro crônico com

hipersecreção na mucosa.

3) Em conseqüência dos fenômenos localizados observa-se

depauperamento do sangue, acompanhado muitas vezes de

dilatação e hipertrofia do coração.

4) O organismo reage muitas vezes por uma perversão da

nutrição geral, documentada por processos de atrofia e de

degeneração em vários órgãos.

Deixando a anatomia patológica, trataremos agora dos fenômenos clínicos.

Os sintomas da ancilostomíase são em parte de natureza objetiva; em parte só podem ser percebidos pelo doente.

Esses últimos costumam aparecer mais cedo e com mais freqüência e por isso são de maior valor para o diagnóstico; conforme sua natureza, indicam uma afecção local nos órgãos digestivos, perturbação da circulação ou um padecimento de todo o organismo. Sucedem-se nessa ordem e são acompanhados ou seguidos por fenômenos objetivos que se tornam mais apreciáveis à medida que a moléstia aumenta de duração e de intensidade.

Os sintomas observados nos órgãos digestivos prevalecem pela sua freqüência e por isso devem ser examinados e considerados com cuidado especial pelo médico que clinica em lugares infectados de ancilóstomos. Muitas vezes é só desses sintomas que o doente se queixa, e a condição absoluta de uma cura rápida é o diagnóstico bem feito; é muito raro que faltem completamente, mas às vezes são tão pouco intensos que é preciso chamar a atenção do doente para eles.

Talvez o mais comum dos sintomas locais seja uma sensação dolorosa no epigástrio. Em quarenta casos, examinados com cuidado especial, foi encontrada 32 vezes (80%); desses doentes, 27 apresentaram-na espontaneamente, mas foi aumentada pela pressão e cinco vezes apenas esta era necessária para provocá-la; em dois casos as dores eram pouco pronunciadas e intermitentes. Com essa sensação nota-se freqüentemente o meteorismo habitual da mesma região (28 sobre 40).

Depois das refeições aparecem sensações de peso com eructação de gases; em alguns casos a existência de processos de fermentação anormal é acusada por piroses mais ou menos intensas.

Outro sintoma freqüente é o vômito, observado em quase metade dos casos; é, porém, raro que este apareça com regularidade em horas determinadas. Às vezes (em 2 sobre 40) nas matérias vomitadas encontram-se vestígios de sangue, poucas vezes este aparece em quantidade maior, vermelho ou em massa cor da borra de café. Em geral o vômito contém mucosidades abundantes ou massas alimentares, segundo o estado de jejum ou de repleção do estômago. Pelo exame microscópico dessas massas, têm-se encontrado ovos de ancilóstomos, porém raras vezes. Num caso por mim observado, em que havia uma dilatação pronunciada do estômago, verifiquei a Sarcina ou Merismopedia ventriculi em grande quantidade.

Ainda não se fizeram estudos químicos da secreção gástrica nessa moléstia; é provável que em certos casos haja diminuição do ácido clorídrico.

O estômago acha-se às vezes bastante aumentado de volume, como se verifica pelos métodos conhecidos; raras vezes existe uma verdadeira dilatação ou antes insuficiência desse órgão, provocando os fenômenos característicos. Algumas vezes há cardialgia intensa.

O apetite mostra várias modificações, tanto quantitativas, como qualitativas; raras vezes é completamente normal. Freqüentemente acha-se aumentado; às vezes exagera-se a ponto de haver uma verdadeira bulimia; outras vezes observa-se diminuição e até anorexia absoluta, acompanhada de náuseas contínuas. Esse último estado correspondente ao período final e o primeiro ao princípio da moléstia. São separados por um período freqüentemente observado, em que há uma alteração contínua entre os dois extremos.

As perturbações do apetite são muitas vezes acompanhadas de uma ligeira estomatite catarral, na qual a língua apresenta uma camada de saburra esbranquiçada. Uma só vez observei uma estomatite intensa com mau hálito que só desapareceu depois da eliminação dos vermes. Em certos casos há também hipersecreção salivar. Não são raras as alterações qualitativas do apetite com predominância de gostos extravagantes. Assim, há pessoas adultas e inteligentes que não podem resistir à tentação de comer milho verde ou frutos não maduros, ao passo que rejeitam os alimentos cotidianos. Preferem em geral comidas ácidas, raras vezes têm inclinação para os alcoólicos, os quais por via de regra aumentam os sintomas da moléstia.

Um fenômeno mais raro é a verdadeira alotriofagia, na qual os doentes ingerem vários objetos não alimentares, por exemplo: giz, lã, papel, penas etc. Foi observada por vários autores como Volpato, Wucherer, Saint-Vel, Jobim e outros. Só uma forma dessas me ocorreu assaz freqüentemente, a geofagia. Esse fenômeno singular é muito comum nas crianças opiladas, tanto brancas, como pretas. Na época da puberdade (Wucherer) ou talvez antes, numa época, em que a inteligência se acha mais desenvolvida e em que há mais liberdade pessoal, esses hábitos costumam ser abandonados. Em adultos nunca os notei, se não em pretos e nestes são também mais raros do que na infância. É verdade que a maior parte dos doentes são propensos a ocultar essa perversão do apetite. Alguns dizem que a satisfazem aspirando apenas o cheiro da terra. Que a geofagia pode chegar a tornar-se um hábito irresistível vê-se em crianças escravas, que às vezes não se pode deter mesmo por meio de castigos severos; Saint-Vel cita o exemplo de uma criança preta que se levantou do seu leito de agonia para satisfazer mais uma vez essa triste inclinação.

Não pude convencer-me de que na geofagia haja escolha da terra. Os doentes ingerem o húmus, como o barro que tiram até das paredes e do assoalho das casas de taipa. Alguns chegam a comer pedaços de tijolo. É claro que tais costumes facilitam a importação de novos parasitas; porém não é lícito concluir que a geofagia seja primitiva e a ancilostomíase uma mera conseqüência; pelo contrário, a primeira é com toda certeza apenas um sintoma quase patognomônico da última.

É verdade que alterações e caprichos do gosto, conhecidos sob os nomes de pica ou malacia, são encontrados também em outros estados, por exemplo: na histeria e principalmente na cloreose e na prenhez. Nesses casos encontra-se também a geofagia, mas esse fenômeno é demasiadamente raro para invalidar a regra de que, pelo menos em regiões infectadas, na geofagia deve sempre ser suspeitada a presença dos ancilóstomos.

Todavia, não consideramos estas a causa direta, mas sim o estado anêmico por eles produzido. Talvez o aumento da fome represente um papel importante na geofagia, porque se trata quase sempre de doentes que não podem satisfazer esse desejo a cada momento, porém não podemos prescindir de uma perversão especial do gosto, pois, ao que se sabe, a geofagia não se encontra em outras moléstias produzindo bulimia, como por exemplo: na diabete, embora fosse observada muitas vezes em crianças.

Em relação à geofagia de populações inteiras, descrita por Humboldt, parece tratar-se, pelo menos na maioria dos casos, de outras condições, sendo a geofagia limitada a certas qualidades escolhidas e não acompanhada de sintomas mórbidos. Contudo, convém notar que as nações incultas não têm essa repugnância de substâncias terrosas inerente ao nosso paladar mais refinado. Também valeria a pena examinar se esse modo singular de alimentação favorece o desenvolvimento dos vermes intestinais e se há provas em que só os doentes comem terra, fato que indicaria a existência da ancilostomíase.

Passando à descrição dos sintomas intestinais, mencionaremos, como perturbação funcional mais freqüente, a constipação franca; principalmente nos casos de duração e intensidade média, poucas vezes falta, ao passo que os casos ligeiros muitas vezes não mostram alteração nesse sentido. Essa constipação é muito rebelde aos purgativos e pode produzir grande acúmulo de matérias fecais; os doentes acusam-na como sintoma muito incômodo cuja remoção traz um grande alívio. Outro sintoma mais raro é constituído pela diarréia, que foi observada mais ou menos na terça parte dos casos; esta muitas vezes é apenas intercorrente e aguda e por isso de pouco valor sintomático. Só oferece um interesse especial quando é crônica ou freqüentemente repetida. Uma alternação da diarréia e constipação, que podemos designar como função irregular do intestino, é característica de certos casos, ou antes, de certos períodos da moléstia.

Diarréias crônicas, de bastante duração e intensidade, são raras, porque correspondem aos últimos estados. Se alguns autores consideram-nas freqüentes (epidemia de São Gotardo), é isso em razão do fato de terem observado uma proporção grande de casos adiantados. Essas diarréias têm conseqüências graves, tanto mais que são quase sempre acompanhadas de falta de apetite, ao passo que na constipação crônica pode manifestar-se um aumento deste.

As fezes muitas vezes nada revelam de particular para o exame microscópico, principalmente nos primeiros períodos da moléstia; mais tarde, além de alterações de consistência, deixam ver uma grande proporção de partículas não digeridas e mucosidades, apresentando às vezes vestígios de sangue. Essa digestão incompleta é tanto mais notável quanto freqüentemente a passagem pelo intestino é muito demorada e indica pouca aptidão deste último para a elaboração e absorção dos alimentos.

O muco não se acha somente no enduto das fezes, mas também contido em partículas de tamanho variável na massa destas, o que indica que provém em parte das porções superiores do intestino.

O sangue observa-se misturado em pequenas quantidades com o muco ou com as fezes (sólidas ou líquidas); nesse último caso aparece com cor de borra de café; às vezes há evacuação de grandes quantidades de sangue líquido, como nas hemorragias do tifo abdominal. Essas perdas de sangue podem passar despercebidas; mas, quando são maiores ou repetidas, traem-se logo por uma anemia mais profunda.

A maior parte dos autores considera essas hemorragias como um fenômeno raro; porém, segundo as minhas observações, são encontradas numa proporção assaz grande dos casos crônicos, mas quase sempre com intervalos grandes; por isso, em vista da pequena demora dos doentes nos hospitais, aí são raras vezes observadas.

Dos quarenta doentes acima mencionados, sete disseram terem evacuado sangue durante a sua moléstia. É verdade que nestes quase sempre a moléstia datava de muitos anos. Três vezes havia apenas vestígios de sangue; em duas outras manifestava-se por evacuações pretas, sólidas ou líquidas; uma vez o doente evacuou massas cor de borra de café, e na última vez observou-se uma copiosa evacuação de sangue líquido. Essas hemorragias às vezes foram referidas a hemorróidas, cuja existência nunca pude verificar.

Pequenas quantidades de sangue, derramado nas partes superiores do intestino, não podem ser reconhecidas pelo exame macroscópico, nem provavelmente pelo microscópico; mas talvez se possa reconhecê-las por meio de reações químicas.

Temos de citar mais um elemento singular, encontrado nas fezes, a saber: cristais microscópicos de forma característica. Perroncito parece ter sido o primeiro que os observou e julga que são um elemento constante. Bäumler, que já os tinha encontrado numa colite, foi quem primeiro os considerou como cristais de Charcot ou de Biermer.

Eu mesmo achei-os em grande quantidade no primeiro caso que examinei nas parcelas de muco transparente. Fiquei imediatamente impressionado pela sua semelhança com os cristais de Charcot e convenci-me, pelas reações químicas, da sua identidade. Como as outras observações não me eram conhecidas, examinei mais uma série de casos nesse sentido, mas não pude verificar a constância desse fenômeno. Os mesmos cristais foram achados no sangue leuquêmico; também é conhecida a sua freqüência na expectoração dos asmáticos; não tem, portanto, um valor patognomônico.

Afora as perturbações funcionais, notam-se também dores abdominais. Há principalmente duas regiões onde se costumam observá-las, a saber: uma zona da largura da mão situada imediatamente abaixo do fígado, à direita e à esquerda do epigástrio.

As dores nessas regiões são descritas como pungentes ou mordentes; raras vezes como sensação de constrição ou de ardor. Quase sempre são espontâneas; mas algumas vezes são provocadas somente por pressão. Na maioria dos casos, os dois lados são dolorosos; quando é um lado só, mais vezes o direito do que o esquerdo. Essas dores assim localizadas são muito características, porque não só aparecem muito cedo e existem na maioria dos casos, como também não se encontravam senão em poucas outras moléstias, fáceis de excluir-se. As regiões doloridas são quase sempre afetadas de meteorismo que se confunde com o do epigástrio. É um erro muito elementar, mas ainda assim freqüente, qual o de colocar-se a sede dessas dores no fígado; para evitá-lo, basta lembrarmo-nos da anatomia normal e empregar a percussão e a palpação.

Em casos intensos a região sensível é mais vasta compreendendo outras partes do abdome, como a região umbilical ou íleo cecal, ou, o que é mais comum, todo o abdome está dolorido, sensível à pressão e meteorizado. São esses os casos mais afetados da diarréia crônica.

Cumpre-me mencionar mais um fenômeno ainda não apontado e que, em mais de 250 casos, não notei senão quatro vezes: consiste em uma peritonite circunscrita com pouca reação geral. Assim podem faltar os vômitos, o meteorismo e as alterações de temperatura, de modo que o doente nem chega a ir à cama. Não há derramamento, mas sim exsudatos palpáveis sobre e entre as alças intestinais. Esses fenômenos podem desaparecer em poucas semanas com um tratamento racional e por isso se distinguem dos da peritonite tuberculosa; mas é lícito supor que ficam aderências extensas. Num desses casos a peritonite foi acompanhada de uma infiltração flegmonosa properitoneal por cima da sínfise; porém houve reabsorção sem formação de abscesso.

Procurando, guiado pelas observações descritas, esclarecer-nos sobre os processos patológicos correspondentes a esses sintomas e tomando em conta nossos conhecimentos do parasita e das lesões anatômicas, chegamos ao resultado seguinte: as dores epigástricas referimo-las ao estômago, principalmente em sua parte inferior; julgamos que se trata do mesmo processo observado também em doentes febris, anêmicos ou depois de uma indigestão. Existe antes uma lesão funcional, um embaraço gástrico, do que uma alteração profunda, porque vemos muitas vezes a aplicação de remédios purgativos e anti-helmínticos seguida de melhoras imediatas. É provável que a primeira causa seja uma anomalia de secreção do suco gástrico que torna difícil a digestão dos alimentos muitas vezes ingeridos em grandes quantidades. Há, porém, casos em que as perturbações gástricas são mais intensas e não cedem com tanta rapidez. Nesses doentes há falta de apetite, vômitos mucosos, mesmo em jejum, e um aumento apreciável do volume do estômago. Aqui pode supor-se a existência de gastrite crônica correspondendo às observações atônicas.

As dores epigástricas do lado esquerdo, pelo menos em parte, podem ser referidas também ao estômago, mas as do lado direito só podemos atribuir a certas regiões do intestino. Excluímos o cólon, porque não há sensibilidade da parte ascendente e descendente deste. O mesmo acontece quanto às porções móveis do intestino delgado, porque uma dor localizada nelas não poderia ter uma sede tão fixa e tão constante. Por isso estas sensações só podem ser colocadas no duodeno e na parte superior do ílio, cuja situação profunda nos explica por que a dor não é aumentada pela pressão. Esses sintomas correspondem aos observados em casos de úlcera duodenal. Constatei, por numerosas experiências, que essas dores dependem da presença dos ancilóstomos e desaparecem imediatamente depois de uma aplicação bem-sucedida de anti-helmínticos, mesmo antes de serem evacuados os vermes. Quando as dores persistem, pode-se concluir que uma parte dos vermes, embora pequena, não foi eliminada, o que pode ser verificado pela presença dos óvulos nas fezes.

A prisão de ventre é explicada em parte pela ingestão de grandes quantidades de alimentos pouco digestíveis, muito freqüente no Brasil; talvez se possa acusar também uma diminuição dos elementos da bílis, aos quais se atribui a aceleração dos movimentos peristálticos; finalmente essa constipação crônica, muito comum nas outras formas de anemia, pode ter outra razão desconhecida ainda.

Quando há evacuação de muitas mucosidades e de alimentos pouco digeridos, podemos supor uma forma particular de catarro intestinal crônico. Talvez a existência de cristais de Charcot deva ser considerada como outra prova deste.

As diarréias intermitentes ou contínuas indicam um estado mais grave ainda. Nesses casos devemos suspeitar degeneração amilóide da mucosa intestinal, assim como infiltração e ulcerações foliculares.

Em certos casos em que há hemorragias profusas é lícito supor a existência de verdadeiras úlceras.

As peritonites adesivas, observadas por mim em doentes e por Wucherer no cadáver parecem provar que há processos inflamatórios da parede intestinal que podem implicar até a membrana serosa.

Não temos fatos clínicos para supormos afecções espontâneas dos órgãos anexos ao tubo digestivo.

Para o lado do fígado não se nota nem dor nem icterícia, e as pequenas variações dos limites do mesmo apenas indicam alguma diminuição ou aumento de volume que, de combinação com outros sintomas, podem levar-nos à hipótese de degeneração gordurosa ou amilóide, de congestão ou atrofia consecutiva.

Deixemos agora os sintomas do aparelho digestivo para ocupar-nos dos interessantes, embora complicados, fenômenos do aparelho vascular.

Considerando em primeiro lugar o coração, encontramos principalmente dois sintomas subjetivos muito freqüentes: palpitações e sensação de dor.

A queixa de palpitações incômodas é tão freqüente, que a achei quase em 80 por cento dos casos observados; são encontradas sempre nos casos algum tanto adiantados. No princípio sobrevêm só depois de esforços consideráveis; passado algum tempo, bastam trabalhos leves ou ligeiras emoções para provocá-las e em casos extremos existem até no estado de repouso. Essas palpitações são acompanhadas na maioria dos casos de verdadeiras sensações dolorosas, prolongadas, ocupando a região precordial de um modo difuso. Têm caráter variável, sendo descritas por uns, como dores surdas e por outros, como sensação de ardor e de pontadas. Não há irradiação e distinguem-se por isso dos aneurismas e das anginas de peito. Pela sua freqüência representam um fenômeno importante, recordado na designação popular mal-coeur (mal do coração). Essas sensações percebidas pelos doentes não são destituídas de fundamento objetivo, como verificamos pelo exame deles, quando acabam de fazer um esforço (por exemplo: subir uma escada). Notamos neste caso, de um lado aumento de intensidade, de outro lado aceleração de ação cardíaca, que podem atingir os graus máximos.

Concluímos que o coração precisa de esforços extraordinários para satisfazer ao aumento de trabalho exigido por essas ações musculares.

Essa exageração da função cardíaca tem como conseqüência fadiga do órgão esforçado, cujo grau maior se manifesta por sensações de dor. Podem comparar-se com as dores musculares que sobrevêm depois de uma viagem a pé ou a cavalo ou depois de exercícios de remar, de ginástica etc.; tem a particularidade de aparecer apenas depois dos esforços, mas acabados estes, podem perdurar e até aumentar por algum tempo.

Examinando o doente depois de descansado, pela inspeção e palpação, como pela percussão e auscultação, em alguns não encontramos fenômenos anormais para o lado do coração; em outros notamos várias alterações mais ou menos pronunciadas. Quanto à impulsão da ponta do coração, podemos observar anormalidades de intensidade e de localização, ou de ambas. No primeiro caso observamos que a área da impulsão é mais extensa; pode haver uma protusão dessa região e de toda a área precordial. A ponta do coração pode bater mais a esquerda, passando até a linha papilar, e mais para baixo no sexto espaço intercostal, raras vezes na sétima costela. Em alguns doentes há vibrações ou mesmo uma pulsação em toda a área precordial.

Da freqüência das pulsações trataremos mais tarde.

Pela palpação notamos o alargamento e a exageração da intensidade da impulsão cardíaca e vibrações em várias partes da área precordial, correspondentes às válvulas. No repouso muitos casos não oferecem fenômenos sensíveis à palpação.

Pela percussão se pode verificar às vezes aumento da área precordial, principalmente para a esquerda, o que, combinado com os fenômenos de auscultação e de palpação descritos, indica aumento de volume da parte esquerda do coração, porém os limites podem ser ampliados também para a direita, chegando à obscuridade absoluta até além do bordo direito do externo. Todavia, os casos em que não há modificação da área precordial constituem a maioria.

Pela auscultação notamos alterações dos ruídos do coração em relação à freqüência, à intensidade e às propriedades acústicas.

Da freqüência das contrações cardíacas trataremos juntamente com a descrição do pulso e examinaremos os outros caracteres em cada um dos tempos da evolução.

O primeiro ruído pode ser normal; às vezes é mais ou menos reforçado, em alguns casos até o ponto de tornar-se perceptível a alguns pés de distância. Por outro lado pode ser enfraquecido na assistolia que sobrevém nos últimos períodos da moléstia. Numa porcentagem considerável o ruído é mais ou menos impuro: observam-se todos os estados de um ruído um pouco protraído até a um sopro pronunciado e prolongado que não cede pela intensidade aos observados em lesões valvulares.

O sopro pode existir somente no ápice ou na base do coração, sendo substituído em outros lugares por um ruído protraído e indistinto; outras vezes percebe-se este em toda a região precordial. Pode haver também uma alteração de ruído protraído e sopro ou este último pode desaparecer, quando as contrações aumentam de freqüência.

O segundo ruído cardíaco pode também ser reforçado, normal ou enfraquecido, e isto nas mesmas condições que o primeiro ou de modo independente. Se o sopro sistólico é muito acentuado, o ruído diastólico pode desaparecer de todo ou somente na aorta. Quando é acentuado, percebe-se essa exageração, principalmente no lugar onde se costuma fazer a auscultação da válvula pulmonar. Segundo Leuckart e Heller, o segundo ruído pode ser percebido isoladamente a distância. Nunca pude ouvi-lo de longe, senão junto com o primeiro; é muito excepcional ser substituído por um sopro.

Considerando agora os fenômenos vasculares, principiaremos pelo estudo do pulso que pode apresentar alterações diversas. Quanto à freqüência, raras vezes é normal; quase sempre é alterada no sentido do aumento. Pode atingir a cifras máximas, seja mesmo no descanso, seja só depois de esforços; estes produzem quase sempre uma aceleração considerável. A média de 36 casos de vários graus de intensidade e de diferentes idades deu pelo pulso contado no repouso 98 batimentos por minuto. O ritmo do pulso pode também ser perturbado. Assim um fenômeno bastante freqüente consiste em uma intermitência que costuma sobrevir com muita regularidade. A supressão, que se dá tanto no coração como na artéria, é observada freqüentemente entre a 10a a e a 15 pulsação; quando percebida pelo doente provoca uma sensação penosa.

Outro fenômeno, às vezes encontrado, consiste numa variação irregular de pulsações breves e longas, fortes e fracas. Nesses casos a freqüência das contrações acha-se aumentada, contando-se no coração; na artéria pode parecer normal, porque uma parte delas não é percebida.

O caráter do pulso é freqüentemente alterado: às vezes pequeno, breve, compressível, podendo mesmo ser filiforme; outras vezes a onda arterial é ampla, mas de pouca duração (em razão da grande freqüência); percebe-se como o ventrículo dilatado projeta uma quantidade maior de sangue num espaço de tempo mais breve. O dedo sente um batimento rápido e uma elevação considerável; mas a artéria não é dura, nem resiste à compressão. Esse pulso breve, cheio e compressível é muito comum e característico de um certo período. Às vezes observa-se o dicrotismo. (A descrição refere-se ao estado de repouso; os esforços tornam o pulso mais cheio e mais duro.)

Essas ondas grandes e rápidas traem-se à inspeção por uns batimentos exagerados, visíveis principalmente na carótida e muitas vezes percebidos pelo doente. Pela auscultação ouve-se no decurso das artérias maiores ruídos ou sopros sistólicos, podendo às vezes ser percebidos mesmo nas pequenas ramificações até certa distância. Observei um caso, em que se podia colocar o estetoscópio em qualquer parte da cabeça, ouvindo sempre um forte sopro sistólico; em outro doente o mesmo se dava em toda a região hepática. Às vezes há um sopro arterial distinto na artéria, mas imperceptível no coração; porém na maioria dos casos há coincidências entre os sopros cardíacos e arteriais.

No sistema venoso nota-se num certo número de casos uma forte distensão das veias jugulares; muitas vezes apresentam ondulações, porém uma verdadeira pulsação é raríssima. Na auscultação (evitando uma rotação lateral da cabeça) ouve-se mais ou menos, na metade dos casos, ruído de corrupio (bruit-de-diable); na maioria deles é observado nos dois lados, mas pode ser observado isoladamente, tanto à esquerda como à direita. Pode também ser intermitente ou contínuo; às vezes é muito fraco, mas aumenta de intensidade pela rotação da cabeça. Outras vezes é muito intenso, comunicando-se as regiões vizinhas, de modo a ser percebido até no segundo espaço intercostal dos dois lados, do que podem resultar enganos para a auscultação do coração. Esse fenômeno pode também ser observado pela palpação sob a forma de frêmito.

Os ruídos vasculares, tanto arteriais como venosos, podem ser percebidos pelo doente. Repetidas observações me convenceram de que os zunidos dos ouvidos, tão freqüentes nessa moléstia, sempre resultam de ruídos vasculares exagerados; quando são contínuos, como os produzidos por uma cachoeira, existe o ruído de corrupio; outras vezes o doente descreve perfeitamente o sopro intermitente dos ruídos arteriais sistólicos.

A exposição dos sintomas cardíacos e vasculares nos apresenta os fenômenos encontrados num grande número de observações clínicas. Pela variação e falta de constância desses fenômenos fica explicado porque há tanta contradição entre os autores, principalmente os que observaram poucos casos ou não fizeram estudos minuciosos dessa parte interessante da sintomatologia.

Sem entrar ainda em particularidades, creio dever distinguir quatro grupos de fenômenos, cuja discriminação nos dá uma explicação dos sintomas observados. Esses grupos quase sempre são combinados por vários modos e só podem ser distinguidos por um exame atento.

No primeiro grupo entram os fenômenos observados nos casos em que os órgãos da circulação parecem normais, a saber: um certo eretismo da ação cardíaca manifestado pela freqüência aumentada das pulsações.

O segundo grupo é formado pelos fenômenos de dilatação e de hipertrofia do coração (principalmente da sua parte esquerda), prevalecendo ora uma, ora outra. Manifestam-se pelo aumento da área obscura, pelo reforço, pelo alargamento e deslocação do impulso do ápice, pela protusão e pulsação da região precordial em sua totalidade, pelos ruídos cardíacos e arteriais exagerados, pelo pulso e outros fenômenos dessa categoria.