Ancylostoma duodenale e ancilostomíase

2) O timol produz a sua ação, sob a forma de suspensão, pelo

contato direto com os vermes;

3) Há sempre alguma absorção, porém a maior parte passa o

intestino e acha-se nas fezes em tanta quantidade, mesmo nos

casos bem-sucedidos, que não pode mais haver o

desenvolvimento de larvas nessas dejeções;

4) Não há razões para supor que o efeito se faça pelo timol

absorvido e circulando no sangue;

5) Os vermes não são somente narcotizados, mas sim mortos;

por isso, um purgante consecutivo não aumenta o efeito;

6) A certeza e a intensidade do efeito não estão em relação

direta com as altas doses administradas, mas dependem de

outras condições;

7) Em casos bem-sucedidos qualquer espécie de helmintos é

eliminada.

Precisava mais indagar as condições dos insucessos ou sucessos incompletos observados também por outros, por exemplo, Bäumler. A idéia de que o obstáculo era formado pelo quimo enchendo o intestino não pode ser sustentada, porque, de um lado, o medicamento devia ser tão bem misturado com ele, como acontece com os dos vermes; de outro lado, é lícito supor que depois dos purgantes e do jejum de dez a doze horas o duodeno e o jejuno estejam vazios. Por essas e outras razões não se pode também atribuir os insucessos à existência do meteorismo intestinal. A sede dos parasitas nas porções inferiores do intestino também não pode ser acusada, porque aí as fezes contêm ainda bastante timol e porque nem por grandes doses, nem pelo retardamento ou aceleração dos movimentos peristálticos foi possível obter um resultado certo. Por essas razões também não se podia acusar a pouca duração do contato entre o remédio e os vermes.

Como todas essas condições, embora não sem certa influência, não fornecessem uma explicação suficiente, só restava uma conclusão: se nas mesmas condições o timol umas vezes mata todos ou quase todos os ancilóstomos e outras vezes só poucos ou nenhum, os que foram poupados devem ter sido protegidos contra o seu contato; segundo todas as probabilidades, essa proteção deve ser procurada no muco intestinal que os envolveu, impedindo por sua consistência o contato com o remédio. Com isso concordam as seguintes observações da clínica: primeiro, a eliminação completa dos vermes por uma dose só acontece de preferência nos casos mais benignos e recentes, nos quais se pode supor a mucosa pouco alterada, enquanto os casos particularmente rebeldes são sempre graves e crônicos; segundo, grandes quantidades de mucosidades nas fezes foram muitas vezes notadas, tanto por outros autores, como por mim; terceiro, conhecemos pelos resultados anatômicos a existência na ancilostomíase de um catarro crônico intestinal com hipersecreção mucosa.

Devemos então atribuir as curas fáceis e completas à circunstância de serem as mucosidades produzidas em pequena quantidade ou eliminadas pelo uso anterior de remédios, de modo que o contato do medicamento com os parasitas se faz sem impedimento. Os resultados incompletos são explicados pelas condições opostas. Em abono dessa teoria vem o fato de, nesses casos, encontrar-se um número muito inferior de parasitas machos, que são de menor tamanho.

Desse modo de ver resulta um método que empreguei durante bastante tempo, por ser relativamente simples e menos incômodo para o doente.

Principiei por dar um purgativo salino com adição de bicarbonato ou clorureto de sódio. A administração foi feita às duas horas da tarde, para obter o efeito antes da noite. Na manhã seguinte o doente tomava em jejum três a seis gramas de timol (uma por hora ou duas de duas em duas horas). Antes de dormir o doente tomava do mesmo remédio ou de um outro semelhante (sal de Carlsbad artificial, pós gasogênicos, pós de Sedlitz), uma dose da qual se pudesse esperar o esvaziamento da porção inferior do intestino, sem efeito purgativo.

O tratamento desse segundo dia foi continuado do mesmo modo por mais dois ou três dias. Assim, o doente pode tomar as suas refeições ordinárias e não se deve recear uma ação enérgica demais; enfim, a maior parte do dia fica à disposição para uso de outros remédios.

Nos casos assim tratados o apetite conservava-se bom, de modo que esse processo parece muito apropriado para casos graves em que é preciso conservar as forças.

Todavia, de par com um grande número de resultados muito bons, observei também alguns efeitos incompletos e verifiquei que a evacuação do muco intestinal não era suficiente. As dejeções produzidas pelos purgativos salinos eram muito líquidas e sem mistura de mucosidade, e os vermes eliminados foram achados estendidos e em grande parte cheios de sangue no fundo do vaso.

A administração de pequenas doses continuadas por muito tempo já tinha sido tentada por Graziadei, porém seus resultados eram menos favoráveis, talvez por causa da diminuição exagerada das doses.

Experiências feitas do mesmo modo deram-me resultados idênticos, a saber: maior gasto de timol e menor certeza de ação. Não aconteceu isso no modo que acabo de expor.

Experimentei pouco a pouco quase todos os purgativos para a preparação do intestino; pude assim confirmar as observações anteriores que acusaram uma paresia intestinal extraordinária em muitos doentes dessa moléstia. Assim vi casos em que a goma guta, tomada em doses de um grama, dividida e distribuída entre seis a dez horas produziu pouco efeito. A um outro doente foi receitado: óleo de rícino cem gramas, óleo de cróton dez gotas, para tomar uma colher de sopa de duas em duas horas até produzir efeito. Esse remédio, embora calculado para uso ulterior, não só foi tomado inteiramente pelo doente, mas este ainda queixou-se do efeito insuficiente.

Os remédios que deram melhores resultados foram calomelano e podofilina, quer sós ou associados, quer em combinação com a jalapa e o aloés, adicionando às vezes extrato de beladona. Porém as doses grandes de podofilina, indispensáveis para uma ação certa, facilmente produzem cólicas e vômitos, e os calomelanos provocam estomatite não só em doses superiores a 0,5 ou 0,6 gramas, mas também em doses inferiores, se as evacuações tardam. Adicionando aloés ou jalapa, custou-me acertar com a dose conveniente; o sene prestou-se melhor e achei nele o remédio de efeito mais pronto e mais igual. Ultimamente foi substituído às vezes pelo extrato de ruibarbo que tem propriedades semelhantes.

As dejeções obtidas pelos calomelanos e pela podofilina não têm consistência aquosa, mas são espessas, como uma emulsão de cor amarelada escura muito carregada, e contêm muitas mucosidades tingidas pela bílis. Se estas continuam depois da administração do timol, encontram-se os vermes em todas as camadas do líquido, alguns boiando na superfície de modo a serem facilmente separados. Tem o intestino quase sempre vazio; por isso apresentam cor esbranquiçada e o corpo aparece encurvado ou enrolado. Não é raro estarem envolvidos por massas mucosas.

Preparando o intestino com calomelano e podofilina ou sene, encontrei depois do uso do timol tantos vermes e nestes tantos machos que pude logo concluir que o sucesso era completo. Com efeito, numa série de casos sucessivos bastava administrar uma só vez o ácido tímico para fazer desaparecer todos os ovos das fezes. Esse resultado era tanto mais notável quanto nessas ocasiões não administrava mais do que três a seis gramas. Verifiquei uma vez, depois do uso de quatro gramas, 12 ascáridas, 460 ancilóstomos, seis machos e três fêmeas do tricocéfalo; uma outra vez, o doente, um rapaz de 14 anos, depois do emprego de quatro gramas de timol, trouxe-me dois ascáridas, 370 ancilóstomos e um oxiúro, dizendo que não tinha colhido o resto por ficar muito cansado.

Nas observações ulteriores fui às vezes obrigado a repetir as doses e em casos gravíssimos foi preciso uma segunda repetição. Contudo, consegui a cura com uma quantidade média de nove gramas, quando esta antes era de 36. Duas horas depois de uma refeição, correspondendo ao tempo de 11 horas ao meio-dia, principio a preparação do intestino por: calomelanos 0,5 grama, folhas de sene em pó dois gramas. Dividido em quatro doses para tomar uma de hora em hora (Costumo receitar as folhas de sene extraídas pelo álcool; por essa preparação perdem o gosto amargo, conservando, porém, as suas propriedades purgativas).

A última dose pode ser demorada ou até suprimida, quando os efeitos purgativos se fazem sentir antes de sua administração; se estes não são suficientes, dá-se, mais um pouco de sene. À tarde o doente pode tomar uma alimentação suficiente, mas convém escolher comidas de fácil digestão e que deixem poucos resíduos. Ao anoitecer costumam aparecer dejeções copiosas, que cessam algumas horas depois, de modo que o doente pode gozar do sono durante o resto da noite. Pela manhã, logo bem cedo, ele toma duas a três doses de timol de dois gramas cada uma, com intervalos de duas horas. Entre as doses pode tomar café ou caldo de carne. Uma ou duas horas depois da última dose pode fazer a sua refeição habitual. Na maioria dos casos, depois de algumas horas, aparece outra dejeção líquida, pouco volumosa, com o cheiro do ácido tímico.

Se isso não se dá e se se pretende examinar as fezes, administra-se mais um purgante brando. Os doentes fracos devem ficar deitados até depois da primeira refeição, porque o jejum e o purgante favorecem os ataques de anemia cerebral. Para as crianças modificam-se as doses conforme a idade; todavia, deve-se administrar os calomelanos em dose relativamente maior. Se já houver diarréia, dar-se-á calomelano sem sene.

Costumo administrar o ácido tímico em cápsulas gelatinosas fechadas, de forma ovalar, contendo um grama; para crianças, emprego outras de 1/2 grama. Engolem-se facilmente com o auxílio de qualquer líquido, principalmente depois de serem amolecidas um pouco em água. O medicamento pulverizado não deve ser muito comprimido, para não constituir uma massa compacta ao atravessar o intestino. Pode-se conhecer que as partículas estão separadas, quando, fazendo rolar as cápsulas sob o dedo, ouve-se uma crepitação fina. Convém esfregá-las com um pano para tirar as partículas de timol aderentes à superfície das cápsulas.

A administração do timol em solução, em pílulas ou em obreias não convém por causa do seu sabor ardente, que pode ser sentido mesmo sob essa última forma, se o doente não as engolir rapidamente.

O timol pode provocar certos fenômenos desagradáveis: ardor no estômago, na uretra (Bozzolo e Graziadei) e no ânus, principalmente quando houver hemorróidas. Excitação, vertigens, desmaios e um estado de embriaguez têm sido observados depois de doses maiores e de uma absorção considerável; a urina pode se tornar verde escuro, aumentando essa cor com o tempo, como sucede também depois do uso do ácido fênico. Uma albuminúria insignificante e sem conseqüências tem sido algumas vezes observada. Desde que empreguei o meu método, que procura limitar a absorção, evitando o jejum prolongado, os doentes raras vezes se queixam e apenas de um pouco de ardor no estômago ou de eructações.

Com os métodos anteriores as queixas eram mais freqüentes, porém não presenciei sintomas assustadores, a não ser um caso de desmaio observado numa rapariga preta, de 13 anos de idade, que tinha feito o tratamento segundo o método de Bozzolo. Talvez a ação forte do purgante e o jejum prolongado devam ser aqui mais tachados de culpa do que o timol, porque se têm visto muitas vezes crianças de 12 para 13 anos tomarem dez a doze gramas sem inconveniente algum; um doente de Graziadei chegou a tomar 24 gramas no espaço de 24 horas, sem conseqüências desagradáveis.

Pode-se considerar como contra-indicação do timol uma tendência a vômitos; esta deve ser tratada, primeiro por dieta e medicamentos e, se for preciso, se recorrerá à lavagem do estômago.

O medicamento convenientemente administrado raras vezes provoca vômitos, talvez em 1 por cento dos casos; mas estes são muito desagradáveis, porque produzem uma sensação de ardor intensa na faringe e na boca, e, quando as massas vomitadas entram na laringe podem provocar uma laringite, porém ligeira e sem conseqüências. O mesmo observa-se quando se administra o medicamento dissolvido ou em pó sem invólucro.

Graziadei viu tomar 12 gramas em pó, sem resultar daí grande incômodo, e a mim sucedeu o mesmo; observei apenas dificuldades passageiras ao engolir e uma sensação de ardor que durava alguns dias.

Comparando os resultados dos dois medicamentos mencionados, em ambos encontramos ao lado de sucessos rápidos casos mais rebeldes. Pode ser conveniente, nesses casos, substituir um dos medicamentos pelo outro. Fenoglio empregou as duas substâncias associadas, porém esse método, embora desse bons resultados, não é muito recomendável, porque as doses requeridas são grandes e é preciso muito boa vontade da parte do doente para tomá-las.

O timol tem sobre o extrato de feto-macho a vantagem de ser um corpo bem definido e fácil de se obter quimicamente puro. Ambos têm um sabor desagradável; mas se o timol é impróprio para ser empregado sob a forma líquida, por outro lado incomoda menos o estômago e não tem as conseqüências desagradáveis do extrato. A despesa parece um tanto menor com o ácido tímico, empregado segundo o meu método. Se o extrato do feto-macho convém mais para o tratamento das crianças, o ácido tímico é mais adaptado ao uso geral.

Resta-nos mencionar alguns outros medicamentos, cuja aplicação foi seguida da eliminação de ancilóstomos, sem que o efeito fosse bastante seguro para sobre eles se basear um tratamento metódico.

Nomearemos em primeiro lugar a santonina que, ao lado de inúmeros insucessos, deu umas poucas vezes resultados positivos. Pelo emprego combinado de calomelano, jalapa e santonina, Grassi e E. Parona observaram algumas vezes a expulsão de poucos ancilóstomos e, num caso único, houve eliminação de quatrocentos exemplares depois do emprego de 0,15 grama de santonina e 0,20 de calomelano.

Uma outra vez E. Parona observou a expulsão de 65 ancilóstomos, machos e fêmeas. Uma circunstância notável é que em todos os casos de sucesso a santonina foi associada aos calomelanos; sem ter ação anti-helmíntica própria, essa última substância parece aumentar o efeito dos vermífugos. Entretanto, essa associação é completamente incerta e não me foi dado ver a expulsão de um só ancilóstomo, embora a tenha empregado muitas vezes.

Segundo Perroncito, a santonina também não tem ação nociva sobre as larvas desse verme.

A ação da goma guta e de alguns outros drásticos parece mais precária ainda. Pelo que pude concluir das publicações de outros autores, nos casos favoráveis, houve apenas expulsão de poucos vermes machos; esses provavelmente foram surpreendidos na migração e expelidos apenas de um modo mecânico.

Experimentando vários drásticos e fazendo em seguida exames minuciosos, só achei uma vez um macho vivo e com o intestino quase vazio.

Depois do emprego do extrato de tanaceto, associado com sene e sêmen-contra, assim como da mistura com calomelano e jalapa, E. Parona notou a expulsão de seis ancilóstomos num e de doze noutro caso.

Parece também que as bebidas alcoólicas podem em certos casos produzir a eliminação de alguns vermes. Empregadas em doses moderadas, nunca me deram resultado algum; porém, depois de verdadeiros excessos, alguns autores dizem ter notado uma diminuição dos ovos.

Resta-nos falar de algumas preparações empregadas no Brasil contra a ancilostomíase. São estas o leite de jaracatiá (Carica dodecaphylla), o leite de figueira branca (Ficus doliaria) e a doliarina, extraída desse último pelo farmacêutico Peckolt.

Os sucos leitosos dessas plantas mostram muita semelhança entre si. São administrados na dose de 3 a 6 colheres de chá, misturados com água, nessa dose tem uma ação purgativa pronunciada.

Um fato muito significativo é que nenhum observador brasileiro notou a eliminação de ancilóstomos depois do uso desses remédios, embora tenham sido procurados muitas vezes nas fezes que, pela sua consistência diarréica, deviam facilitar o exame. Não fui mais feliz num caso tratado pelo leite de figueira.

Tive também ocasião de examinar três doentes que tinham usado do leite de jaracatiá segundo o modo popular e, conforme me asseguraram, com muito proveito. Pois todos três apresentaram um grau de anemia considerável e havia um número correspondente de ovos nas dejeções.

Vários colegas com bastante experiência sobre essas substâncias me disseram que não estavam convencidos do efeito desses leites vegetais e que até nos casos, na aparência favoráveis, as reincidências eram a regra.

A experiência direta feita sobre as larvas provou-me que estas podem ficar vivas por muitas horas dentro desses sucos leitosos, quando são protegidas da dessecação.

A eficácia desses remédios populares não parece, pois, tão brilhante, e uma grande parte dos sucessos gabados poderá ser atribuída a melhoras espontâneas, ajudadas pelo repouso e por uma alimentação melhor. É fato que casos crônicos não curados e até fatais são muito freqüentes em lugares, onde ambas as árvores existem, (uma delas, a figueira branca é muito abundante). Não se pode atribuir esse fato a serem tais remédios desconhecidos, porque são citados em todos os escritos de medicina popular, tão espalhados no Brasil. Se de um lado não quero negar que esses sucos leitosos podem provocar ocasionalmente a eliminação de ancilóstomos, de outro lado não posso considerar a ação bastante certa e poderosa para poder concorrer com os métodos referidos, além de que não podem ser obtidos em todas as estações. O seu sabor pouco intenso e não de todo desagradável constitui uma vantagem, mas sua ação drástica não deixa de ter inconvenientes para os doentes debilitados.

Quanto à doliarina, depois do emprego do preparado introduzido pelo inventor sob o nome de ‘pós de doliarina e ferro’, foi observada algumas vezes a expulsão de alguns ancilóstomos. Assim Bozzolo viu a eliminação de 16 desses vermes em dois doentes, tratados pela dose diária de três colheres das de chá, e Bäumler achou trinta exemplares em quatro dejeções provocadas por esse remédio. Embora nesse último caso o número de ovos nas dejeções tenha diminuído bastante, na autópsia feita mais tarde encontraram ainda numerosos exemplares.

Num caso por mim tratado com a administração desse remédio, conforme as indicações, não houve eliminação de um só verme. O doente, já muito enfraquecido, queixou-se da ação drástica e recusou continuar o seu uso. Depois da administração de 12 gramas de ácido tímico, evacuou mais de quinhentos vermes e sarou completamente pelo tratamento de Bozzolo. Deixei de empregar aquela substância, mas tenho tratado um grande número de doentes que tinham feito uso dela por muito tempo sem bastante proveito. Em vista do pequeno número de ancilóstomos evacuados nos casos mais favoráveis, o tratamento deverá durar muito tempo, mesmo supondo que todos os vermes sejam igualmente acessíveis à ação dessa substância. Se nos casos em que houve eliminação os vermes saíram vivos ou mortos não se sabe, tampouco se conhece a proporção dos machos e das fêmeas.

Como se depreende do acima referido, há uma série de substâncias, depois do uso das quais poucos ancilóstomos, ou raras vezes um número mais considerável, têm sido expelidos; mas só quanto a duas se tem verificado a expulsão completa, tanto que se pode esperá-la em todos os casos com bastante certeza. Infelizmente, a esperança de aumentar o número desses e de achar talvez um tratamento ainda mais simples, agradável e econômico, não é tão grande, como se poderia supor, porque um número muito considerável de drogas prometedoras tem sido empregado sem resultado: todos os anti-helmínticos e vermífugos, muitos óleos essenciais, corpos aromáticos etc.

Depois que, pelas substâncias citadas, a eliminação completa dos ancilóstomos tornou-se possível, pode-se também decidir de modo definitivo sobre as relações de causalidade entre esse parasita e os diversos estados patológicos que constituem a ancilostomíase. Essa conclusão já está realizada, pois que todos os observadores estão de acordo que as curas mais rápidas e surpreendentes são efetuadas depois da eliminação completa dos parasitas. Se ainda não há a caquexia consecutiva (como é a regra em casos de pouca duração e até nos invertebrados, quando se trata de indivíduos moços), pode-se conseguir a cura de uma anemia muito pronunciada em tempo brevíssimo (três a cinco semanas), de modo que um restabelecimento mais pronto não é possível em qualquer outra anemia causada por hemorragias.

Mesmo em condições menos favoráveis, a anemia desaparece em dois ou quando muito em três meses, como se pode verificar não só pela inspeção, como também pelo exame microscópico do sangue.

Tenho de falar ainda de alguns medicamentos que, sem serem vermífugos, são reputados dotados de ação favorável nessa moléstia. Naturalmente esse efeito deve ser apenas sintomático e paliativo e por isso pode ser analisado em relação aos sintomas e complicações.

O fenômeno mais notável da ancilostomíase é a anemia, a qual sempre requer certo tempo para desaparecer. Convém estudar se será possível tratar esse sintoma sem atacarmos a causa ou se, depois de suprimida essa última, o termo do tratamento pode ser abreviado. A solução desses problemas pode ser procurada por vários meios, principalmente pelo emprego de certos medicamentos, do tratamento dietético e da transfusão.

Dos medicamentos mencionaremos em primeiro lugar o ferro, que se costuma dar em todas as formas de anemia, embora a clorose seja a única em que tem ação específica. As melhoras observadas nas outras formas são menos manifestas ou podem ser atribuídas a outras condições, como nas anemias pós-hemorrágicas.

A grande semelhança entre a clorose e a ancilostomíase foi a causa de tão geralmente se empregar o ferro nessa última. Ainda assim, é difícil apreciar a parte que teve nos sucessos aparentes, porque havia sempre outros fatores concorrentes.

É fato incontestável que não pode por si só impedir pioras e até casos de morte, porque esses têm sido muitas vezes observados, apesar de um uso abundante de preparados marciais. Também não podemos esperar nesses casos uma influência favorável sobre os fenômenos digestivos e, quanto à ação vantajosa (hipotética) sobre a formação das hemácias, não temos provas de que essa última tenha diminuído na ancilostomíase ou de que possa ser aumentada por medicamentos.

Por outro lado, vê-se freqüentemente em casos estacionários que o uso dos ferruginosos, de combinação com o descanso e boa alimentação, produz melhoras que desaparecem depois de cessarem estes, de modo que não parece justificado negar categoricamente uma ação favorável. Talvez que em certas formas de administração a ação hemostática tenha alguma influência, por exemplo, tratando-se da caparrosa verde, empregada muitas vezes como remédio popular. Embora seja pouco pura e as doses muito superiores às medicinais, costuma ser bem suportada e parece às vezes ser de utilidade. Um outro remédio popular é a limalha de ferro, cozida com sumo de limão.

Depois da expulsão dos vermes, o ferro é dispensável, porque, mesmo sem o uso deste, a cura pode ser rápida. Contudo, pode às vezes ser conveniente receitá-lo na convalescença, porque é quase sempre bem suportado, além de que é barato e sancionado pelo uso. É sabido que a maior parte dos doentes não quer ser tratada sem medicamento algum e por outro lado não convém abandonar o tratamento antes da cura completa.

O preparo ferruginoso que costumo empregar de preferência é o licor de perclorureto de ferro, adicionado de 2 a 4% de carbonato ou bicarbonato de soda. Essa adição torna-o menos ácido e de cor mais escura. É bem suportado assim e pode-se esperar dele uma ação hemostática, e por isso pode servir nos intervalos do tratamento ou quando o emprego dos anti-helmínticos deve ser demorado por qualquer razão. A dose é de cinco a dez gotas, diluídas em água; toma-se esta três ou quatro vezes por dia.

Uma dieta apropriada é sempre mais importante do que as preparações marciais. Como o organismo dos doentes sofre perdas anormais, a receita deve ser também elevada, Por outro lado, o aumento da alimentação é muitas vezes impedido por perturbações dos órgãos digestivos. Devemos por isso dar uma dieta de fácil digestão, de pouco volume, mas de propriedades nutritivas, como os albuminóides, leite, ovos e carne, sob uma forma que se preste a uma absorção fácil. Um tratamento metódico pelo leite é muito apropriado para os casos graves, e quase sempre agradável aos doentes.

Nos períodos menos adiantados, um pouco de exercício é conveniente ao doente para aumentar o apetite e ajudar a digestão, porém nos casos muito sérios é melhor que o paciente conserve-se no seu leito. Naturalmente deve-se impedir que continue a importação dos vermes.

A transfusão parece ter sido feita uma só vez sob a forma de injeção peritoneal de sangue.

O doente, um trabalhador do São Gotardo, sucumbiu. Desde então não se tem mais aventado essa questão; também parece pouco provável que esse tratamento se torne importante para a ancilostomíase, porque os casos de fortes hemorragias intestinais que poderiam indicá-lo são raros. Na maior parte dos casos os doentes não morrem de oligemia, mas de fraqueza do coração; é duvidoso que em tais casos a transfusão seja superior aos remédios, dos quais trataremos em breve.

Consideraremos agora o tratamento dos fenômenos produzidos pela estase venosa, principalmente da hidropisia. Essa última precisa de tratamento particular, quando é conseqüência de uma lesão das funções cardíacas; os ligeiros edemas hidrêmicos pedem só o tratamento da anemia. Os diversos remédios anti-hidrópicos podem ser empregados com bom resultado; somente os drásticos fortes parecem ser contra-indicados, porque o seu uso, depois de breves melhoras, é quase sempre seguido de pioras manifestas. O emprego dos diuréticos, (por exemplo, do tártaro solúvel, do acetato de potássio), e dos diaforéticos, (como o jaborandi e a pilocarpina), dá resultados favoráveis; porém todas essas substâncias são dispensáveis e o melhor tratamento consiste no emprego racional da digitalis.

Depois de numerosas experiências vejo-me obrigado a declarar que esse medicamento é o mais importante no tratamento da ancilostomíase, exceção feita dos anti-helmínticos; há mesmo casos em que a regularização da ação cardíaca pela digitalis é a tarefa mais importante e a remoção da causa mórbida primitiva vem em segundo plano. Sinto tanto mais obrigação de insistir sobre a utilidade desse remédio, quanto não me consta que algum autor tenha recomendado o seu emprego. É principalmente indicado nos casos crônicos, em que os embaraços de circulação se manifestam, além do sopro cardíaco, por pulsações freqüentes e irregulares, por um matiz cianótico dos lábios e das unhas e por escassa secreção de urina. Não me receio de empregá-la nos casos em que se pode supor uma degeneração cardíaca, porque numa série de casos graves não só não vi inconveniente algum, mas ao contrário vários sucessos brilhantes. Não somente a hidropisia desaparece em tempo brevíssimo depois de uma secreção urinária abundante, mas também a bronquite e as perturbações digestivas mostram melhoras surpreendentes. A ação é completamente análoga à observada em lesões cardíacas não compensadas; somente na ancilostomíase a cura pode ser completa.

Empreguei a digitalis quase sempre em pó de folhas, sob a forma de pílulas de 0,15 grama, administradas quatro a seis vezes por dia; essa forma não só foi preferida à da infusão pelos doentes, mas também ficou provado ser igualmente eficaz. Principio por essas doses maiores, que no começo da ação são diminuídas e até suprimidas segundo as indicações ou contra-indicações fornecidas pelo pulso. Convém observar esse último duas vezes por dia.

Convém usar de preparações já conhecidas e ser muito cauteloso no emprego de novas; se falhar o efeito, é necessário saber se não se deve acusar a má qualidade da droga.

Em certos casos convém principiar o tratamento pela administração da digitalis; em outros, esta pode ser dada logo depois do emprego do anti-helmíntico.

Se este é administrado durante alguns dias, pode-se empregar a digitalis nos intervalos.

Falarei de duas categorias de remédios muito empregados na falta de um tratamento específico. A primeira é formada pelos estomáquicos e amargos; estes, porém não deram mais resultado do que a maior parte dos remédios populares e hoje podem ser considerados supérfluos. A segunda é formada pelos purgantes, os quais são, na maior parte, drásticos. Não se pode negar que o uso destes é às vezes seguido de uma melhora, embora passageira, das dispepsias e das dores localizadas. Provavelmente o emprego dos purgantes não poderá ser dispensado na paresia intestinal pronunciada, característica do período médio da moléstia; mas nesses casos são preferíveis os salinos em doses moderadas.

Depois da eliminação dos vermes e do uso de alimentação conveniente esse sintoma não tardará a desaparecer.

Raras vezes haverá ocasião de empregar outros medicamentos; às vezes o ácido clorídrico ou o sal de Carlsbad artificial poderá ser empregado com proveito.

Se já houver diarréia, aproveita-se o estado de vacuidade do intestino para o tratamento anti-helmíntico e empregar-se-á só depois deste o apoio ou os adstringentes.

Depois de indicar os medicamentos e os vários modos de os empregar, convém resumir o que dissemos acerca do tratamento.

A terapêutica da ancilostomíase, embora muito vantajosa, não é simples e o resultado favorável depende muito de uma observação minuciosa dos preceitos acima indicados. É muito para desejar que o tratamento dos casos mais graves seja feito num hospital ou debaixo da observação do médico e mesmo nos casos mais leves, ao menos durante o emprego dos anti-helmínticos. Infelizmente o médico é muitas vezes obrigado a um tratamento ambulante; levaremos essa circunstância em conta, mas veremos em primeiro lugar como o tratamento poderá ser guiado do modo mais vantajoso para o doente.

O diagnóstico pode muitas vezes ser feito a distância e mais se reforça pelos comemorativos; o exame dos diferentes órgãos nos dá mais certeza, porém não é completo, se não se estende à investigação microscópica das fezes. Por esta se conhece se um número correspondente de ovos de ancilóstomo é eliminado e também se pode verificar a presença de outros helmintos. Um número pequeno de ovos induzir-nos-á à procura de complicações, quando podem os excluir uma duração prolongada da moléstia ou uma resistência diminuta do doente ou enfim curas anti-helmínticas precedentes. Deve-se também tomar em conta a quantidade do alimento, o volume e a consistência das fezes; por isso as dejeções naturais são preferíveis às provocadas por purgantes.

Antes de administrar os anti-helmínticos, deve-se combater, com medicamentos convenientes, a tendência ao vômito, a copróstase e as perturbações da circulação, manifestadas pela hidropisia.

A ceia precedente ao tratamento anti-helmíntico deve ser composta de alimentos digestíveis e precedida dos medicamentos preparativos.

Os anti-helmínticos são dados de manhã cedo em jejum. Se, depois de algumas horas, não houver evacuação espontânea, pode-se provocá-la por meio e purgantes. Quando se quer fazer o exame das fezes, convém que estas sejam líquidas.

As dejeções que trazem os vermes eliminados são caracterizadas pelo cheiro do anti-helmíntico empregado. Para observar os vermes, convém despejar as fezes às pequenas porções num vaso largo de fundo branco, e diluí-las com água, quanta for precisa. Desse modo, os vermes expulsos podem ser colhidos ou simplesmente contados. Pelo número deles, de combinação com os resultados do exame do doente e das fezes (pelo microscópio), pode-se já julgar o efeito do tratamento. Se o sucesso for completo, os doentes quase sempre acusam imediatamente melhoras consideráveis.

Terminado o tratamento anti-helmíntico, deixa-se passar alguns dias, durante os quais se tratará os fenômenos prevalecentes, alimentando bem o doente. A diarréia, ou um efeito excessivo dos purgantes, deve ser combatida energicamente. Se for preciso, usar-se-á da digitalis, e, quando não houver outra indicação, pode-se administrar os ferruginosos.

Alguns dias depois se faz outro exame microscópico das fezes. Se não se encontrar mais ovos, continua-se com a medicação sintomática durante o tempo que parecer necessário. Casos benignos podem ter alta, com ordem de aparecer de oito em oito dias.

Já depois da primeira semana podem-se observar injeções vasculares novas no saco conjuntival e uma diminuição de freqüência do pulso. Com o tempo esses fenômenos tornam-se mais sensíveis.

O apetite costuma reaparecer depressa, mas o ruído de corrupio e o sopro cardíaco desaparecem lentamente e as palpitações se manifestam ainda por muito tempo por ocasião dos esforços. A intermitência do pulso é que custa mais a desaparecer.

Em muitos casos o estado geral, depois de duas semanas, já tem melhorado tanto, que se pode permitir aos doentes que recomecem os seus trabalhos com a condição de descansarem, quando se sentirem fatigados.

A cura pode ser considerada completa, quando o doente, além de certo bem-estar e de aptidão para o trabalho, mostra cor normal da pele e das mucosas, o que se dá quase sempre no espaço de três a oito semanas.

Se pelo exame microscópico se conhece que ficaram alguns ancilóstomos fêmeas no intestino, pode-se deixar de expeli-los; porém quase sempre por isso a cura ficará retardada. No caso de se encontrar ainda um número considerável de ovos, repetir-se-á o tratamento, passada uma semana, quantas vezes forem precisas.

No tratamento policlínico pode-se prescindir de um exame preliminar das fezes: dá-se o remédio com direções minuciosas e faz-se o exame microscópico depois de uma semana. Se esse exame não for possível, pode-se conhecer pelo estado do doente se convém repetir a dose. Depois da eliminação completa, convém tornar a ver o doente algumas vezes com intervalos mais longos.

O médico não deve julgar cumpridos os seus deveres antes de ter dirigido a atenção do doente para as condições nocivas e de ter tomado medidas para impedir uma nova infecção.

Tenho ainda de falar brevemente da profilaxia da ancilostomíase, que se ocupa principalmente das seguintes questões:

1) Como se pode impedir a propagação de larvas ou de ovos de

ancilóstomos?

2) Como se impede a introdução destes no organismo humano?

Para a solução do primeiro problema é de importância que as noções concernentes, o parasita e os métodos de sua expulsão, se tornem populares.

Cada indivíduo infectado oferece um perigo para os habitantes do mesmo lugar, perigo que só termina pela expulsão dos parasitas. Um tratamento conseqüente de todos os doentes acabaria pelo desaparecimento da moléstia, mesmo em péssimas condições higiênicas. Esse fim, porém, não é tão fácil de obter-se, porque um pequeno número de ancilóstomos pode apenas ser diagnosticado pelo microscópio e só os portadores de uma grande quantidade costumam procurar o médico. A terapêutica também não é ainda tão fácil e segura que se possa aplicar a todos os indivíduos suspeitos, como se costuma fazer com a santonina no tratamento dos ascáridas. Uma outra condição é mais fácil de se realizar: consiste em impedir que os excrementos sejam espalhados, estabelecendo latrinas convenientes.

Parece certo que todos os focos dessa moléstia devem sua existência exclusivamente ao desprezo dessa medida elementar de higiene. No conteúdo das fossas de latrinas parece não haver desenvolvimento de larvas, talvez por ser muito líquido, e não se conhecem infecções propagadas pelo emprego dessas matérias na agricultura. Entretanto, se aparecesse algum perigo, poderia ser evitado por uma esterilização das fezes. Para esse fim, o calor parece mais apropriado, de preferência aos ácidos minerais, ácido fênico bruto etc.

Para impedir a introdução das larvas é preciso em primeiro lugar alguma precaução na escolha da água como bebida. Pode-se tirá-la sem hesitação das nascentes ou dos condutos convenientemente fechados e também de poços bem estabelecidos, onde a água das chuvas não entra senão depois de filtrada pela terra. As águas provavelmente infeccionadas oferecem pouco perigo, quando se deixa o líquido em repouso nos vasos, evitando bulir no depósito. O modo de beber água de bruços sobre as margens dos regatos ou rios deve ser evitado. Uma filtração por pedras porosas, filtros de barro ou de carvão dá uma garantia suficiente; um pouco de papel de filtro ou mesmo um pano de tecido bastante unido também impede a passagem das larvas, de modo que não será preciso usar do calor para a esterilização da água.

Nos lugares em que as condições higiênicas são defeituosas, como nos focos de anemia parasitária, será preferível, por outras razões também, usar só bebidas preparadas com água fervendo, como chá, café etc.

A importação por meio de partículas de terra infectadas, aderentes às mãos, como acontece aos oleiros, mineiros e crianças, pode ser naturalmente evitada pelo simples asseio, principalmente não tomando comidas, senão depois de ter lavado bem as mãos.

Nas minas e olarias pode-se facilmente evitar a infecção do terreno, proibindo severamente a deposição de fezes fora de certos lugares destinados a esse fim.

Em geral, resulta da nossa descrição que a moléstia não pode aparecer senão em péssimas condições higiênicas; por isso cada caso de ancilostomíase constitui para nós um dever de prestarmos toda a atenção para a existência dessas deficiências de higiene e de combatê-las quanto for possível.

 

Literatura

LITERATURA ALEMÃ

* Pruner Krankheiten des Orients, Erlangen 1846.

Heusinger Die sogenannte Geophagie etc. Cassel 1852.

Griesinger: Anchylostomenkrankheit und Chlorose. (Archiv f. physiol. Heilkunde). 1854 XIII. S 555.

Bilharz: Ein Beitrag zur Helminthographia humana. Zeitschrift für wissenschaftl. Zoologie. Bd. IV. S. 53. 1853.

* Griesinger: Das Wesen der tropischen Chlorose. Archiv für Heilk. S. 381. 1866.

*Schneider> Monographie der Nematoden. Berlin 1866.

* T. de Rocha: Ueber die Anchylostomenkrankheit in Brasilien. Archiv der Heilkunde 1868.

* Leuckart: Die menschlichen Parasiten. Bd. II. S. 414. 1875.

* Wucherer: Deutsches Archiv f. klin. Med. 1872 X. S. 379.

Kundrath: Oestr Zeitsch. F. praet. Heilk. 1875.

Heschl: Wiener med. Presse. 1876. S. 925.

* Heller: Krankheiren des chylopoet. Apparates in Ziemssen's Handb. Der spec. Pathologie und Therapie.

* Sonderegger: Anchylostoma duodenale in Correspondenzblatt f. Schweizer Aerzte. 1880. No. 20. S. 646. Siehe auch S. 393. 431.

* Bäumler: Ein weiterer Fall von hochgradiger Anãmie ebendaselbst No. 1. 1881. S. 10; ferner: Ueber die Abtreibung des Anchyl. Duoden. Ebendas. No. 15. 1881. S. 481

* Schönbächler: Anchylostoma duodenale, ebendaselbst No. 3. S. 13. 1881.

* Bozzolo: Centralbl. F. klin. Med. 1861. No. 18. No. 3.

* Perroncito: Centralblatt für die med. Wissenschaft 1881, No. 24. Untersuchungen z. Naturlehre etc. herausgeg. Von Jac.

Moleschott. Bd. XII. Heft 5. Verlag von Emil Roth in Giessen.

* Schulthess: Beitrãge zur Anatomie von Ankylostoma duodenale.

Zeitschr. F. wissenschaftl. Zoologie. Bd. XXXVII. 1882.

* Sahli: Beitrãge zur klinischen geschichte der Anãmie der Gotthardttunnelarbeiter.

Deutsches Archiv. F. klin. Medicin Bd. XXXII.

* Meuche: Zeitschr. f. klin. Med. 1883. S. 161 ff.

* Mayer: Centralblatt f. klin Med. No. 9. 1885.

* Leichtenstern: Ebendaselbst No. 12. 1885.

* Mayer: Ebendaselbst No. 16. 1885.

* Masius-Francotte: Ebendaselbst No. 16. 1885 (Referat).

* Seifert & Müller: Ebendaselbst No. 27, 1885.

* Leichtenstern: Ebendaselbst No. 39. 1885 (Referat aus Borner's Deutsche med. Wochenschtift No. 28-30. 1885).

* Baümler: Correspondenzbll. F. schweiz. Aerzte. 1885.

* Frankel: Ueber Anchylostomen. Borner's Deutsche med. Wochensschr. No. 26. 1885.

* Hirsch: Handb. D. hist-geogr. Pathologie. 2 Bd. 2. Aufl. Stuttgart, F. En e, 1863.

 

Relatórios

* Schmidt's Jahrbücher 1881, Bd. 41, S 186: Referat der Originalabh. Von Dubini.

* Ebendaselbst Bd. 80, S. 112: Referat der Arbeit von Heusinger. * Ebendaselbst Bd. 96. S. 85: Referat über Griesinger's beobachtungen.

* Ebendaselbst Bd. 141, S. 79: Referat über die Arbeit von T. da Rocha.

 

Literatura francesa

* St Vel. Traité des Maladies des régions intertropicales, art. Anêmie. Paris 1868.

* Davaine, Traité des Entozoaires, Paris 1877-1878.

* Bugnion, L'ankylostome duodénal et l'Anémie du Saint Gotthardt. Revue Médicale de la Suisse romande, nos. 5 et 7, 1881.

* Fabre, De l'anémie et spécialement de l'anémie chez les Houilleurs. Paris 1878. Masius et Francotte, Bull. De l'acad. Roy. De med. De Belg. 3. Ser. XIX, n.1 e 4.

* Fabre, Les mineurs et l'anémie. Communic. Faite à la soc. de l'industrie minérale. 1884. Januar. 20.

 

Literatura italiana

* Dubini, Annali Univ. di Medicina (Omodei) 1843 & 1845. Gazz. Med. Lomb. 1843.

Entozoografia umana. Milano, 1850.

* Sângalli, Geografia elmintologica. Giornale d'anat. e fisiol. Patol., v.3, 1866.

* Grassi, Parona e E. Parona, Intorno all'Anchilostoma duodenale, Annali Universali di medicina, v.247, Anno 1879. (Com indicações bibliográficas.)

* Bozzolo, L'Anchilostomiasi e l'anemia che ne conseguita, Giorn. Internaz. Delle Science med. 1879. Fasc. 10 e 11.

* Grassi, intorno ad un caso d'Anchilostomiasi. Archivio per le Scienze Mediche. v.III, n.20, 1879.

* Bozzolo e Pagliani, L'Anémia al traforo del Gottardo, Giornale della Società italiana d'Igiene. Anno II, n.3 e 4. Milano 1880.

* Parona Ernesto, L'Anchilostomiasi e la malattia dei minatori del Gottardo. Annali universali di medicina, v.253, 1880.

* Perroncito, L'anemia dei contadini, fornaciai e minatori etc. Annali della R. Academia d'Agricoltura di Torino. v.XXIII, 1881.

I parassiti d'ell'uomo e degli animali utili. Milano. Francesco Vallardi, 1882.

* Parona Ernesto, L'estratto ethereo di felce maschio, e l'anchilostomiasi etc. Giornale della R. Academia di Medicina di Torino. 1881.

* Nuovi appunti intorno alla malattia etc. Gazzetta delle Cliniche n.38. 1881.

* Insuccessi dell'estratto ethereo di felce maschio etc. Giornale delle R. academia di medicina di Torino. Fasc. 8. Agosto 1882.

* Bareggi, Anchilostomiasi contratta a Venezuela. Gazzetta degli ospitali 30. Aprile 1882. N. 35.

* Grassi, Anchilostomi ed anguillule. Gazzetta degli Ospitali. 21 Maggio 1882. N. 41.

* Graziadei, II Timolo n'ell'Anchilostomo-anemia. Giornale della R. Academia di Medicina di Torino. Fasc. 10 e 11. 1882.

* Fenoglio, Resoconto degli operai affetti da Adchilostomo anemia etc. Torino Fratelii Pozzo 1884.

* Parona, Relazione intorno alla cura dei minatori del Gottardo etc. Varese, tipografia Ubicini Galli 1885.

* Calandruccio, Primo caso di anchilostomanemia in Sicilia.

Giornale Internazionale delle Scienze mediche. Anno III. 1885.

 

Literatura brasileira

* Jobim, Discurso sobre as moléstias que mais afligem a classe indigente no Rio de Janeiro. Anais da Academia de Medicina. Rio, 1835.

* Souza Costa, Da opilação considerada como moléstia distinta da caquexia paludosa Gazeta Médica do Rio de Janeiro, 1862.

* Felício dos Santos, Tese do Rio de Janeiro, 1863. *Wucherer, Gazeta Médica da Bahia. 1866, 1867, 1868, 1869. *Julio de Moura, Gazeta Médica da Bahia, 1866

* Antonio Teixeira da Rocha: Barão de Maceió, Revista Trimensal da Sociedade Instituto Acadêmico, 1867. (Outubro)

* Julio de Moura, Da hipoemia intertropical considerada moléstia verminosa. Revista Médica do Rio de Janeiro, 1873 e 1874.

* Demétrio Tourinho. Tese de concurso. Bahia, 1871.

* Alves Pereira, Tese do Rio de Janeiro, 1871.

* Pinto Neto, Tese do Rio de Janeiro, 1873.

* Moncorvo de Figueiredo, Du diagnostic differentiel entre la dyspepsie essentielle et l'hypoemie intertropicale, 1871.

* Azevedo Lima, Tese do Rio de Janeiro, 1875.

* Ribeiro da Luz, Tese do Rio de Janeiro, 1875.

Para as obras que não foram mencionadas aqui, vejam-se os importantes trabalhos de Grassi, Bugnion e Hirsch. As publicações mais recentes poderão ser achadas nos anais de medicina interna e de helmintologia.

O asterisco significa que a obra foi consultada no original.

 

* Trabalho publicado originalmente na Alemanha, em 1885, com o título “Über Ankylostoma duodenale und Ankylostomiasis,” em obra organizada por Richard von Volkmann, Sammlung Klinischer Vortrãge in Verbindung mit deutschen Kliniker, Innere Medicin n.62-92 [Coletânea de conferências clínicas em cooperação com os médicos alemães, Medicina Interna]. Provavelmente atualizada periodicamente, a obra era impressa em Leipzig pela Druck und Verlag von Breitkopft und Hãrtel. O trabalho de Lutz saiu nos fascículos de número 255-6 (Innere Medicin no 88), p.2295-350; e número 265 (Innere Medicin n.92), p.2467-506, sabendo-se que este último inclui duas pranchas. O trabalho foi traduzido para o português e publicado entre 1887-89 em O Brazil-Medico - Revista Semanal de Medicina e Cirurgia, e na Gazeta Med/ca da Bah/a. Em ambos os periódicos o título é “Ankylostoma duodenal e Ankylostomiase”. No periódico baiano, impresso em Salvador, na Litho-Typographia de João Gonçalves Tourinho, a seqüência é: ano XIX, série 3 a, v.5, n.11, maio 1888, p.487-96; n.12, junho 1888, p.541-4; ano XX, série 3a, v.6, n.2, ago. 1888, p.60-5; n.3, set. 1888, p.113-24; n.4, out. 1888, p.157-66; n.6, dez. 1888, p.254-64; n.7, jan. 1889, p.315-22; n.9, mar. 1889, p.410-4; n.10, abr.1889, p.451-6; n.11, maio 1889, p.516-24; n.12, junho 1889, p.555-9; ano XXI, v.7, n.2, agosto 1889, p.58-61; n.3, set. 1889, p.132-9; n.4, out.

1889, p.158-64. Em O Braz/l-Med/co, a publicação do trabalho de Adolpho Lutz começa em 1887, ano I, v.2 (2o sem.), às p.56-8, 73-5, 99-100, 144-5, 152-3, 160-2, 179-81, 186-7; 1888, ano II, v.3, p.17-9, 26-7, 33-4, 4950, 69-70, 73-5, 81-4, 89, 101-2, 114-6, 139-40, 155-8, 163, 180-1.

Em a Gazeta Med/ca da Bah/a , ano XX, série 3, v.6, n.2, ago. 1888, p.60, consta a seguinte nota dos editores: “por não termos recebido o n.43, ano 1, do Brazil-Medico, vertemos este artigo do original alemão”. O comentário sugere que a tradução dos demais artigos tenha sido feita no Rio de Janeiro, sob a supervisão de Lutz, e publicada primeiro nesta cidade. O trabalho veio a lume também em forma de livro, com o título A opilação ou hypoemia intertropical e sua or/gem ou Ankylostoma duodenale e ankylostom/ase. Rio de Janeiro, Typ. e Lith. de Machado, 1888, 131p., 2 figs. O Instituto Adolfo Lutz possui coleção encadernada das cópias fotostáticas dos trabalhos de Adolpho Lutz, obtidas por iniciativa de sua filha, Bertha Lutz, por ocasião do centenário do nascimento de seu pai. Encontra-se fotocópia do livro de 1888 (com dedicatória a Azevedo Lima) em v.3, n.1, p.1-71; n.2, p.1-146. Várias páginas trazem anotações manuscritas de autoria não identificada.

A versão original publicada em Leipzig, em 1885, motivou resenhas de 6 páginas em Deutsche Medizinal-Zeitung (n.76, 1886), assinada por Gust. Joseph, de Breslau; em Münchener Medizinischen Wochenschrift, v.33, p.397, 1886 (de autoria de R. von Hoesslin); e ainda em Berliner Klinische Wochenschr/ft, v.448, 1886 (por Riess). [N.E.]

1 A fêmea menor, entre muitas centenas de exemplares que examinei, tinha 7 mm, a maior 15 mm de comprimento. Leuckart dá para as fêmeas o comprimento de 10 para 12 mm, raras vezes até 18 mm; para os machos 6 a 8 mm, às vezes até 10 mm. Parece que o crescimento continua ainda depois da maturidade. [N.A.]