35 – Educação em Saúde no Controle da Esquistossomose Virgínia Torres Schall, Cristiano Lara Massara e Maria Cecília Pinto Diniz

primária: encoraja o comportamento de promoção da saúde na população em geral, dando prioridade à informação para evitar o adoecer;

secundária: estimula a detecção precoce e o tratamento da doença e promove informações de como a saúde pode ser restabelecida;

terciária: dirige-se mais diretamente às pessoas que têm doenças crônicas ou terminais, buscando maximizar o seu potencial para viver.

A prevenção primária, baseada no modelo de mudança de comportamento, é uma estratégia utilizada pelos governos, usando, para isso, recursos de comunicação de massa como folhetos, televisão, pôsteres e jornais. No caso da esquistossomose, como referido na parte histórica deste capítulo, alguns programas nacionais de controle incluíram tais recursos de comunicação de massa, os quais resultaram em baixa efetividade e até mesmo em processos de dissonância cognitiva (VIII CNS, 1986). Com uma abordagem antropológica, Uchôa et al. (2000) desvendaram a ineficácia deste pretenso saber construído sobre a doença conforme a ótica dos programas governamentais. Os autores revelaram a baixa aplicabilidade deste conhecimento para a transformação do comportamento, em uma realidade socioeconômica limitada, onde a própria sobrevivência da população requer a manutenção de hábitos e de comportamentos que obrigam ao contato com a água, como lavar roupa, pescar, retirar areia etc. Alguns dos materiais apresentados ao final deste capítulo, analisados por Schall & Diniz (2001), ilustram os riscos deste tipo de estratégia, caracterizados pela possibilidade de a informação ser distorcida ou não ser traduzida nas mudanças de comportamento almejadas, como também produzirem confusões e ansiedade desnecessárias. As avaliações deste tipo de intervenção apontam que estratégias que privilegiam o contato pessoal podem apresentar maior efetividade.

Um dos modelos referidos por Kloss (1995) que se insere na perspectiva da mudança de comportamento é o health belief model (ou ‘modelo de crença em saúde’). O autor aponta as suas limitações, caracterizadas pela ênfase biomédica e individualista, sendo pouco aplicável à realidade dos países em desenvolvimento. Como comenta, considerar o contexto (físico, econômico, social e cultural), na perspectiva dos cuidados primários da saúde, em lugar de considerar apenas o comportamento individual, e promover o conhecimento, não apenas dos sintomas, mas das causas da doença, é a abordagem que se requer para uma educação em saúde comprometida com os princípios da declaração de Alma Ata (Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, Alma-Ata, URSS, 6-12 de setembro de 1978, organizada pela OMS).

Kloos (1995) também apresenta o social marketing model (‘modelo de marketing social’), exemplificando o mesmo com um programa de controle da esquistossomose utilizado pelo ministério da Saúde do Egito. Neste exemplo, planejou-se um programa nacional de informação que utilizava a televisão, em face do crescimento dos meios de comunicação de massa a partir de 1960. Contudo, embora o marketing social tenha sido considerado uma inovação na educação em saúde com o advento da TV nas décadas passadas, apresenta limitações e distorções ao considerar mais a tecnologia do que a construção social da saúde. No caso referido pelo autor, as avaliações demonstraram aumento de busca de tratamento e do uso dos medicamentos para tratar a doença, como resultado dos programas de TV, mas não mudança de comportamento que potencializasse a prevenção do risco de transmissão. Além disso, os meios tecnológicos nem sempre alcançam as populações de áreas rurais afetadas com alta prevalência de esquistossomose, em regiões onde a doença não é percebida como importante pelas comunidades.

Modelo de ‘Empoderamento’ (Empowering Education Model)

O modelo de empoderamento encoraja o uso de aprendizagem participativa, já que a saúde implica uma informação inserida no contexto do cotidiano das pessoas, permitindo que os medos e as ansiedades sejam discutidos e resolvidos quando possível. Sua proposta está em acordo com a orientação humanista da educação a qual tem como concepção central a idéia defendida por Carl Rogers (1971) de que “o homem é arquiteto de si mesmo”.

Homans & Agletton (1988) definem o empoderamento como um processo pelo qual as pessoas desenvolvem habilidades, compreensão e consciência sobre uma dada questão, o que as leva a agir baseadas em uma escolha racional, ultrapassando as motivações afetivas ou impulsivas, o condicionamento externo e a manipulação da mídia. Assim, este modelo enfatiza o uso de recursos pessoais para maximizar as próprias chances de manter uma vida saudável. É considerado mais bem-sucedido do que o modelo antes descrito, porque o aprendiz é ativamente encorajado a participar no programa de aprendizagem, a explorar os seus próprios valores e crenças e a desenvolver uma compreensão dos fatores sociais que afetam as suas escolhas e de sua posição na sociedade. Contudo, os autores discutem que este conceito de empoderamento é, por vezes, problemático. Alguns consideram que se tem ou não se tem tal capacidade, outros admitem que seja um recurso que pode ser desenvolvido. Além disso, surgem questionamentos quanto a aspectos estruturais como raça, gênero, classe, idade, que podem significar limites na autonomia do indivíduo ou de grupos, limites estes causados por pressões sociais que se impõem, impedindo o empoderamento. Desta forma, recomenda-se que o empoderamento seja um primeiro estágio do trabalho educativo. Trata-se de uma abordagem que auxilia as pessoas a se tornarem mais confiantes em si mesmas, a qual deve ser seguida por processos de decisão e ação que afetam o dia-a-dia das pessoas, ampliando a sua participação social em questões relacionadas à saúde e à doença.

Trata-se aqui de um modelo ainda centrado no indivíduo e dependente de um processo educativo quase tutorial, de difícil aplicabilidade na realidade brasileira, sobretudo com as grandes populações de áreas endêmicas. Contudo, ao conceito de empoderamento individual associou-se o de empoderamento coletivo, voltado para a comunidade.

Kloos (1995) inclui a descrição deste modelo e enquadra os trabalhos de Schall et al. (1987) e Schall (1988) nesta perspectiva, associando-os à proposta educativa de Paulo Freire. Contudo, embora nos trabalhos dos autores referidos a educação em saúde, inserida no contexto escolar, deva estar comprometida com o desenvolvimento e fortalecimento da formação de uma consciência de cidadania (que pode ser traduzida como empoderamento pessoal), está também compromissada com ações mais amplas de transformação social (envolvendo as famílias e comunidades no entorno das escolas). No todo, tal proposta de educação em saúde pressupõe uma conjugação dos modelos de empoderamento individual e coletivo que encaminha para uma transformação social.

Modelo de Planejamento ‘Precede-Procede’

Trata-se o ‘Precede-Procede’ de um modelo que começou a ser concebido por Green et al. (1980) nos anos 1970, primeiro focalizado nos fatores predisponentes associados à saúde, cujo conhecimento é necessário para o planejamento de um diagnóstico educacional/ambiental (Precede). Mais tarde, Green & Kreuter (1999) adicionaram àquele conceito inicialmente proposto os fatores conseqüentes necessários ao desenvolvimento de um plano educacional/ambiental (Procede). A palavra Precede é um acrônimo que inclui os fatores predisponentes, capacitadores e reforçadores associados à avaliação e ao diagnóstico educacional/ambiental (Gielen & McDonald, 2002). Já a palavra Procede significa: políticas públicas, regulação e organização para o desenvolvimento educacional e ambiental. Este modelo busca resolver algumas questões perenes como a ausência ou dificuldade de diagnóstico prévio dos comportamentos de risco e a ausência de avaliação na área de educação em saúde. O diagnóstico deve ser realizado a partir do conhecimento da comunidade e as atividades educativas devem ser planejadas a partir desta etapa. De acordo com a classificação de Green (Gielen & McDonald, 2002), os conhecimentos, atitudes e crenças são considerados como fatores predisponentes que podem possibilitar a mudança de comportamento. Características do ambiente e da educação que influem nesta possível aquisição de novos conhecimentos, atitudes e crenças capazes de motivar comportamentos desejáveis são consideradas fatores de capacitação. São fatores reforçadores aqueles que promovem incentivos, recompensas ou punição, influenciando a habilidade do aprendiz para manter um comportamento adquirido.

Kloss (1995) descreve o modelo Precede em relação à esquistossomose e o elege como adequado para o desenvolvimento de programas em países em desenvolvimento, onde é necessária uma etapa ampla de diagnóstico para identificar os problemas sociais e locais de saúde de modo a planejar as intervenções de forma compartilhada. Considera o modelo muito apropriado para as áreas endêmicas de esquistossomose, pois leva em conta não apenas o conhecimento da comunidade local que condiciona determinados comportamentos, mas permite monitorar as intervenções e o processo de avaliação. Refere-se inclusive a um trabalho realizado na Nigéria, com escolares, usando o modelo, onde se observou decréscimo de contato com córregos locais e, portanto, menor exposição à doença.

Kloos (1995) desenvolve uma análise de comportamentos relacionados à esquistossomose inseridos no modelo de ‘fatores predisponentes’ e apresenta algumas categorias que adicionam novas dimensões ao modelo. Ele reitera o valor do modelo ao partir de dados originais obtidos no campo, junto às comunidades, e não de fontes secundárias, antes do planejamento das intervenções. Cita suas experiências no Egito, Etiópia e Quênia, como exemplos bem-sucedidos daquela abordagem. De acordo com o autor, o modelo inclui aspectos individuais, comunitários e permite incorporar fatores regionais e nacionais e o contexto socioeconômico relacionado a cada comportamento. Esta compreensão pode dar lugar ao desenvolvimento de estratégias de controle mais efetivas. Uma apresentação ampla e discutida do modelo incluindo as fases ‘Precede’ e ‘Procede’ foi realizada por Gielen & McDonald (2002) e permite maior aprofundamento em sua compreensão, análise crítica e possível aplicabilidade.

Modelo de Orientação Comunitária

O modelo de orientação comunitária questiona a noção de que o indivíduo é responsável pela sua própria saúde e sugere que as pessoas devem identificar e agir coletivamente sobre o ambiente e fatores da comunidade que afetam a sua saúde. Distinguem-se dois tipos de orientação, neste modelo:

a escolha da estratégia é do educador (de cima para baixo). Neste caso, caracteriza-se como limite se o que este considera importante coincide ou não com o que as pessoas envolvidas pensam, bem como os administradores dos serviços de saúde e/ou de educação;

a iniciativa se fundamenta na visão do grupo organizado em torno de uma questão particular de saúde. O sucesso destas iniciativas está na correta identificação das necessidades relacionadas à própria saúde do grupo e no planejamento de programas que vão ao encontro das mesmas. Um programa de controle da esquistossomose de orientação comunitária foi desenvolvido por Coura-Filho em 1998, no município de Taquaraçu de Minas, Minas Gerais, entre os anos de 1985 e 1995. O autor contou com a participação popular e ações de controle: tratamento seletivo, saneamento e educação popular, além de fornecimento de água potável. A prevalência da infecção apresentou-se sete vezes menor, passando de 30,9% para 4,3% e a intensidade da infecção também sofreu significativa redução, passando de 91,2 para 30,7 no período estudado. Aqui, a iniciativa do pesquisador conjugada com a forte participação popular levou a um controle progressivo da doença e sustentabilidade das ações por cerca de dez anos.

Modelo de Transformação Social

Descrito por Homans & Aggleton (1988) em relação ao controle da Aids, o modelo de transformação social surge da crítica aos modelos anteriores, vistos como tradicionais e limitados e, portanto, incapazes de enfrentar as desigualdades sociais que limitam as oportunidades para formas de vida mais saudáveis. Considerando as demandas específicas da Aids (doença que motivou a aplicação do modelo pelos autores), a qual envolve minorias (mulheres, velhos, deficientes, homossexuais, dentre outros), o paradigma de transformação social tem o potencial de cuidar da saúde e do bem-estar individual associado à mudança social por intermédio dos movimentos coletivos organizados.

Os autores apresentam quatro aspectos próprios desse modelo que os educadores comprometidos com a transformação social necessitam considerar, o que envolve desde a reestruturação no plano das idéias, desmistificando o conhecimento médico; no plano das relações sociais, conclamando os educadores a participarem pessoalmente, promovendo mudanças no próprio comportamento e influenciando os colegas, amigos, vizinhos e família; nos processos políticos, devendo os educadores estar comprometidos com a transformação social, participando de movimentos e gerando novas idéias para uma educação mais eficiente; na alocação de recursos, cuja luta para obtenção deve ser compartilhada tanto por educadores quanto pelos educandos.

Constata-se na prática que as ações de educação em saúde, consciente ou inconscientemente, tendem a privilegiar um ou outro modelo. Portanto, é de grande importância que tanto professores e profissionais de saúde, bem como a população compreendam estas abordagens com base nos seus princípios fundamentais para assumirem uma postura crítica e construtiva em relação às formas de organização e participação nos programas de promoção da saúde e de educação em saúde nos mais diversos ambientes.

Se tomada isoladamente, a abordagem comportamentalista leva a ações pontuais em que o condicionamento, como gerador do comportamento, seria sua prioridade. Muito embora estas mudanças sejam necessárias, esta abordagem apresenta sérias limitações, pois não leva em consideração aspectos socioculturais e afetivos dos sujeitos envolvidos no processo educativo, além de desprezar o potencial dos indivíduos de construírem o conhecimento necessário e participarem ativamente para que estas mudanças de comportamento ocorram.

Na abordagem humanista, ao contrário, a ênfase no fortalecimento do ‘eu’ leva a uma perspectiva fundamentalmente subjetiva, individualista e afetiva do processo. Muito embora a afetividade perpasse e impregne todo o conhecimento, nesta abordagem o elemento afetivo fica restrito, pois é deslocado da análise do contexto onde é gerado e dos aspectos socioculturais que o influenciam. Uma abordagem que privilegie o diálogo e o conhecimento mútuo de valores, experiências e afetos pode indicar um caminho mais sólido para as mudanças necessárias, de modo que coloque o homem situado e contextualizado no centro do processo de transformação, incluindo aí os aspectos afetivos e as informações e fatos necessários à tomada de decisões.

Entretanto, ao pensar a educação em saúde, um ponto crucial a ser destacado está nos limites do conhecimento em termos de gerar mudança de comportamento. Aqui está o grande desafio da tarefa educativa. Como afirma Rosenstock (1990), “o conhecimento é importante, às vezes, essencial, para a mudança de comportamento, embora raramente suficiente” (grifo nosso). A mera aquisição de saber não é suficiente para engendrar atitudes e ações, em cuja esfera se encontra de fato o objetivo da iniciativa educacional, principalmente na área da saúde. Um relatório recente da OMS (2004) conclama os pesquisadores a incluírem em sua agenda estudos que possam auxiliar na diminuição da distância entre o que se sabe e o que se faz (know-do gap), ou seja, traduzir o conhecimento com base em evidências na área da saúde em intervenções efetivas, sejam tecnológicas, clínicas, informativas ou educativas. Tais perspectivas requerem maior investimento em pesquisas aplicadas na área da educação em saúde e experimentação de novas alternativas.

Sugerir integrar o que se sabe ao que se faz pode parecer simples e óbvio, mas é bastante mais complexo do que se pode prever. Requer novas atitudes e uma mudança multidimensional, no sentido apontado por Fullan (1991) ao discutir o conceito de inovação educacional para o caso do ensino formal que pode ser também aplicada aos serviços de saúde. Este autor aponta três aspectos críticos fundamentais para que um novo programa educacional atinja seu objetivo, como:

utilizar adequadamente novas tecnologias ou materiais educativos;

aplicar novas abordagens ou estratégias de ensino como, por exemplo, relacionar conteúdos de modo interdisciplinar, enfatizando a participação do aluno e a construção do saber pela experiência;

alterar crenças (por exemplo, questionar o papel diretivo e autoritário do professor/profissional da saúde, estimulando posturas mais democráticas), o que requer uma mudança de orientação e funcionamento das escolas/serviços de saúde e uma mudança na filosofia norteadora. Nesse sentido, integrar os aspectos afetivos requer uma reestruturação muito mais profunda na escola (o que pode ser também associado aos serviços de saúde), que passa pelas relações de poder (relacionamento mais democrático entre corpo docente e discente). Passa também pela atitude do professor na sala de aula (respeito e consideração à singularidade dos alunos e para com si próprio), o que se fundamenta numa nova visão do aluno (cada um sendo considerado como único e respeitado em sua individualidade). Considera também os objetivos do processo educativo (educação não apenas para aquisição de habilidades, mas para a vida, de modo a construir relações mais afetivas, valorização de si, respeito aos outros e responsabilidade social e ecológica), assim como a revalorização do professor em relação a sua prática, o que está associado a melhor estrutura material da escola e salários dignos.

Contudo, a educação tem falhado sistematicamente ao não contemplar tais aspectos no processo de construção do conhecimento, centrado quase exclusivamente nos aspectos cognitivos, priorizando o acúmulo de saber, a memorização, sem a necessária contextualização e envolvimento pessoal do indivíduo. Todas as reflexões ora mencionadas, relativas ao processo educativo nas escolas, merecem ser consideradas ao se pensar nos programas integrados de controle, nos quais a educação em saúde deve ter o seu papel assegurado.

Abordagens Antropológicas no Estudo das Representações sobre Saúde e Doença e sua Relevância para a Educação em Saúde

Outra área de estudos relevante quanto à representação de saúde e doença é a antropologia médica, a qual tem ampliado a compreensão das idéias sobre saúde e doença. Tal enfoque redimensiona os estudos centrados nos fatores biológicos, demonstrando como tais noções são construídas e interpretadas culturalmente, sendo fenômenos multidimensionais, como apontam Uchôa & Vidal (1994), inspirados em Geertz (1973). Aqueles autores referem-se ao trabalho pioneiro de Kleinman (1980) e Good & Delvecchio Good (1980, 1982), os quais “fornecem os elementos-chave de um quadro teórico e metodológico para análise dos fatores culturais que intervêm no campo da saúde” (Uchôa & Vidal, 1994). Como descrevem, Kleinman parte da perspectiva de que os comportamentos de cuidado em saúde são respostas socialmente organizadas em relação à experiência subjetiva da doença, podendo ser estudados como um sistema cultural (health care system). Assim, Kleinman (1980) desenvolveu o ‘modelo explicativo’ (explanatory model), que permite analisar sistematicamente valores, crenças e normas de conduta presentes no campo da saúde. Este modelo é valioso para identificar os possíveis problemas de comunicação entre as explicações de diversas pessoas sobre saúde/doença e os modelos explicativos médicos, podendo facilitar ações clínicas, educativas e de pesquisa. Por sua vez, Good & Delvecchio Good (1980, 1982) desenvolveram o modelo de análise de redes semânticas (semantic network analysis). Este modelo permite compreender os diferentes fatores presentes na construção das diversas ‘realidades médicas’ e as redes de significações dos episódios patológicos, “por meio das quais elementos cognitivos, afetivos e experienciais se articulam sobre o universo das relações sociais e das configurações culturais” (Uchôa & Vidal, 1994).

Estas análises abrem caminho para se entender os processos culturais que mediatizam a construção das representações e comportamentos em saúde. Prosseguindo na linha de estudo dos processos de saúde e doença sob o foco cultural, Corin et al. (1989, 1990, 1992a, 1992b) e Corin, Bibeau & Uchôa elaboraram o modelo de análise dos ‘sistemas de signo, significados e ações’ que possibilita sistematizar os diferentes elementos do contexto, como: dinâmica social, códigos culturais centrais, conceito de pessoa etc., permitindo compreender sistematicamente as maneiras de pensar e agir de populações junto às quais se quer intervir, como por exemplo na escolha de tratamentos ou em um programa de saúde. Esta metodologia, empregada primeiro na área da saúde mental, vem sendo utilizada nos estudos das grandes endemias, como relatam Uchôa & Vidal (1994). Como modelo de análise, permite conhecer as lógicas conceituais que organizam o campo das representações culturais e os elementos do contexto como experiência pessoal, fatores ambientais, hábitos culturais etc., que influenciam a tradução dessas representações em comportamentos (de risco ou de proteção), em relação aos serviços disponíveis de saúde. Este modelo permite um refinamento de análise, potencializando estudos valiosos da prática da educação em saúde na escola/comunidade, de modo a se compreender o impacto específico de diferentes elementos do contexto pessoal de cada pessoa sobre a construção de suas noções, valores e comportamentos relativos à saúde e ao ambiente.

Por sua vez, como discutem Uchôa & Vidal (1994), as noções de saúde e doença, embora aparentemente simples, revelam fenômenos complexos que incluem fatores biológicos, sociológicos, econômicos, ambientais e culturais, os quais transparecem nos múltiplos discursos e diferentes práticas de intervenção e pesquisa sobre a saúde. Esses autores demonstram a importância dos estudos sob a ótica da antropologia médica, que vêm complementar a epidemiologia e a sociologia da saúde, ao considerar aspectos da saúde como: conhecimento do risco, idéias sobre prevenção, noções sobre causalidade etc. como fenômenos culturalmente construídos e culturalmente interpretados. Como argumentam: ‘A perspectiva qualitativa é empregada para identificar e analisar a mediação que exercem os fatores sociais e culturais na construção de formas características de pensar e agir frente à saúde e a doença” (Uchôa & Vidal, 1994).

Neste sentido, os autores advogam pela complementaridade dos métodos qualitativos e quantitativos no campo das ciências sociais, por meio de abordagens multi e transdisciplinares nas pesquisas da área da saúde, observando-se um enriquecimento advindo da conjugação das duas perspectivas. As estratégias qualitativas possibilitam identificar variáveis relevantes e formular hipóteses culturalmente apropriadas. As quantitativas, por amostragem representativa da população estudada, permitem testar as hipóteses formuladas, podendo tais recortes metodológicos se apresentarem como fases seqüenciais de um mesmo estudo.

Os estudos que priorizam abordagens quantitativas, realizados por critérios de amostragem representativa da população estudada, são úteis para indicar tendências gerais, como, no caso da esquistossomose, as crenças das populações, em relação à doença, que interferem na noção de causalidade, transmissão e tratamento. Todavia, não possibilitam estabelecer relações destas noções gerais com a experiência singular, o autoconceito e o contexto sociocultural das pessoas, o que pode ser mais relevante para o processo de constituição do conhecimento. Assim, a abordagem qualitativa permite investigar mais especificamente aspectos singulares das pessoas de cada comunidade, de modo a fundamentar ações educativas que permitam estimular o desenvolvimento de atitudes, valores e comportamentos de prevenção a doenças e preservação da saúde e do ambiente. Possibilita, ainda, análises de algumas tendências gerais, que conduzem a outras hipóteses, podendo vir a sugerir estudos complementares, numa retroalimentação entre as abordagens qualitativa e quantitativa.

Em relação à esquistossomose, Kloos (1995) apresenta, em seu artigo de revisão sobre a educação em saúde, alguns estudos antropológicos. Em um deles, realizado numa área rural da Malásia, a percepção da severidade da doença e possibilidade de controle da infecção estava correlacionada com a adesão das pessoas aos procedimentos de controle e prevenção recomendados. Já nas Filipinas, as pessoas com menor conhecimento sobre a doença apresentavam mais medo da mesma e aderiam melhor ao tratamento. Comunidades rurais de Camarões atribuíam a hematúria conseqüente à esquistossomose hematóbica à exposição exagerada ao sol ou às relações sexuais, levando muitas das pessoas a não procurarem tratamento nas clínicas locais. Também na Nigéria, no estado de Enugu, acreditava-se que a transmissão de Schistomosa haematobium se daria através de relações sexuais. Assim, as mulheres tinham medo de procurar tratamento, com receio que seus maridos descobrissem e as evitassem. No trabalho de Schall & Diniz (2001), muitas pessoas relataram o uso de remédios caseiros como capazes de curar a esquistossomose, deixando de buscar tratamento médico. Esses são exemplos que denotam a importância dos estudos etnográficos para compreender as percepções e crenças das populações de áreas endêmicas e melhor planejar as ações de educação em saúde.

Participação Popular e Controle da Esquistossomose: perspectivas de uma educação em saúde fortalecedora do exercício de cidadania

Considerando-se as características da esquistossomose no Brasil, a importância da participação comunitária (PC) precisa ser ressaltada ao se pensar em qualquer programa de educação em saúde. Dadas as limitações de espaço do capítulo, que impõe um vasto conteúdo, aqui se remeterá à revisão de Dias (1998), que analisa os problemas e possibilidades de participação comunitária no controle das grandes endemias no Brasil. Dias estabelece a PC como fundamental em nosso país para a prevenção, consolidação e vigilância do controle das endemias, sobretudo pela alta prevalência das mesmas em populações mais desfavorecidas. Como comenta o autor, apesar dessa racionalidade e pertinência, a PC não tem sido realizada de forma sustentada, ficando como um desafio para ser exercido pelo SUS.

Dias refere-se ao exemplo de Minas Gerais para dar a dimensão das ações estabelecidas pelo Programa de Controle da Esquistossomose (PCE) nos anos 1990. Apresenta a evolução das ações no estado que teria, na época, cerca de 440 municípios endêmicos. Em 1990, o PCE cobria 13 municípios, passando a duzentos em 1995 e alcançando quatrocentos em 1997, de acordo com dados da FNS/MG. O autor ressalta o processo participativo, imprescindível à instalação do PCE no município, envolvendo um diagnóstico prévio dos aspectos epidemiológicos e negociações para alocação de recursos e instalação do programa, em conjunto com o sistema local de saúde, rede de ensino e associações comunitárias. Embora Dias estabeleça a importância do bom funcionamento do SUS e da ampla participação comunitária para que o controle seja efetivo, questões partidárias, descontinuidade de compromissos e interpretação errônea do que é a verdadeira PC têm gerado recrudescimento da doença em algumas áreas e ausência de controle em outras. E, pondo em evidência as características da transmissão da esquistossomose, dependente do comportamento humano, como no caso da contaminação das águas com as fezes de portadores de vermes, enfatiza a importância da ação educativa, ao lidar com a realidade imediata e vivida das pessoas. Nesse ponto relembra Freire (1976) e Hollanda (1976), autores cuja ação educativa já foi referida anteriormente no capítulo. Aqui, Dias (1998) reforça o valor da participação comunitária em todas as fases de controle, partindo da “análise das relações de produção, e das relações homem-água, homem-meio, homem-saneamento”, de modo a estabelecer um projeto comunitário e político-participativo. Contudo, o autor conclui, após apresentar exemplos de projetos bem-sucedidos, que a participação comunitária ainda está muito aquém das potencialidades da comunidade. Para isso, considera a visão limitada e imediatista dos programas de saúde governamentais, que reduzem a PC a um complemento para obter a cooperação da comunidade, uma forma de colaborar sob o controle dos planejadores, o que se distancia da verdadeira participação popular, que visa ao envolvimento da população na definição das políticas de saúde e no desenvolvimento das ações de controle, de modo a alcançar sustentabilidade e autonomia no gerenciamento da saúde. Nesse ponto a educação em saúde é uma estratégia com grande potencial de estimular a verdadeira participação comunitária, estabelecendo os elos entre os diversos níveis da comunidade, o decisório (governantes), o executivo (profissionais da saúde, professores, pesquisadores, líderes de comunidade) e o participativo (a população). Tal perspectiva é apresentada por Schall (1998), com experiências relativas à esquistossomose. Também Barbosa (1996) relata a sua experiência bem-sucedida, que inclui a participação popular na esfera municipal e local. A autora situa a importância da representatividade da comunidade nas comissões municipais de saúde como instância legítima para o desenvolvimento dos processos de elaboração, execução e avaliação das ações de controle de endemias. E ressalta o papel da educação em saúde,

entendida enquanto processo de aquisição de conhecimento

para uma ação transformadora, tanto da parte dos técnicos em

saúde como dos membros da comunidade. Diversas formas de

repartir o conhecimento podem ser utilizadas respeitando-se as

bases culturais locais. Daí a importância da participação dos

grupos sociais para a construção dos elementos culturais

(representações sobre a esquistossomose), que irão subsidiar e

dar coerência às estratégias de controle (Barbosa, 1996).

Para além do controle das endemias, a participação tem papel fundamental no processo de descentralização, essencial para a democratização da ação do Estado e fortalecimento da cidadania. Uma análise das ambigüidades e limites das práticas participativas é encaminhada por Jacobi (2000), os quais devem estar presentes na reflexão dos educadores que se dedicam ao campo da saúde. Outra preocupação que deve fazer parte do campo do educador está nas estratégias de estímulo à verdadeira participação popular e respectivo processo de controle e transformação social requerido pela ação educativa. O campo da intervenção psicossocial traz contribuições importantes para a ação educativa em saúde que estimula práticas participativas. Afonso (2002) apresenta a fundamentação teórica e exemplos de oficinas enquanto práticas de intervenção psicossocial, que podem ser focalizadas em torno de uma questão central e determinado contexto social. As oficinas caracterizam-se como alternativas de trabalhos coletivos determinados pelas práticas histórico-sociais, podendo auxiliar o desenvolvimento da autonomia dos participantes por intermédio de uma prática dialógica e a construção compartilhada de conhecimento pelo grupo, estimulando reflexões, criatividade e podendo até mesmo encaminhar processos de transformação, objetivo dos mais requeridos pela educação em saúde comprometida com a democracia, eqüidade e qualidade de vida.

 

Educação em saúde no contexto escolar: bases

teóricas, experiências anteriores e exemplo de

um projeto integrado

Experiência Anterior e Bases Teóricas

Há mais de vinte anos o trabalho desenvolvido pelo Laboratório de Educação em Saúde e Ambiente (Leas), no Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz, Rio de Janeiro) e pelo Laboratório de Educação em Saúde (Labes), no Centro de Pesquisa René Rachou (CPqRR/Fiocruz, Minas Gerais) tem sido focalizado na educação de crianças e jovens, em parceria com as escolas da rede pública de ensino, com a colaboração dos professores e participação das famílias dos alunos. Como trabalho orientado para a prevenção de doenças e promoção da saúde, o objetivo é estimular a construção de conhecimentos desde a infância, época fundamental para sedimentar um saber que possa ser traduzido em atitudes e comportamentos. Enfatiza-se o comportamento individual, por intermédio de ações que levam a evitar situações de risco e a proteger a saúde, assim como o envolvimento coletivo, incentivando a participação ativa em movimentos para a melhoria geral da qualidade de vida. Além disso, como sugerem Valla & Mello (1986), “a escola pode ser um lugar onde todo mundo discute saúde, pois há muitas oportunidades de se reunir os alunos, os professores, os pais e os moradores”.

Esse trabalho tem por orientação:

a perspectiva da ciência cognitiva, orientada para a formação dos conceitos dos alunos, focalizando aspectos psicológicos do desenvolvimento cognitivo em interação com os afetivos, sob um enfoque sócio-histórico;

a atenção às relações escola/família/sociedade, discutindo aspectos relativos à reprodução e à transformação socioculturais, focalizando a influência do modelo social, da situação econômica, da estrutura familiar, do enfoque pedagógico e do tipo de escola, sobretudo em relação à saúde;

a proposição de novas estratégias metodológicas a serem experimentadas, utilizando recursos lúdicos (Schall, 2005) e embasadas nas análises críticas empreendidas, considerando a escola e o trabalho pedagógico como “lugar de elaboração e investigação da formação social da mente” (Smolka, 1991). Assim, a escola é vista como um espaço onde a expressão e reflexão devem ser garantidas, tendo em vista a sua importância para uma educação em saúde norteada pela valorização da vida.

As bases teóricas desse trabalho estão ancoradas em alguns autores da área da educação, destacando-se Montaigne, que escreveu a sua grande obra, Ensaios, entre 1572 e 1588, no século XVI. No capítulo denominado ‘Da Educação das Crianças’ (Montaigne, 1991), ainda que se possa questionar um idealismo e inadequações ao espírito do nosso tempo, Montaigne (1991) continua adiante de seu tempo em suas recomendações. Condena a educação livresca e memorizadora e fornece indicações concretas de como conduzir um processo de construção de conhecimentos que fortaleça a formação da personalidade e a aquisição de um saber para a vida. Como sugere: “Que o professor ensine aos alunos a apreciar os fatos mais do que os registrar, que os deixe mais desejosos do que saciados” -, caracterizando um ensino que estimula a observação da realidade e a reflexão.

Comentando a obra de Montaigne, Maurice Weiler (1996) questiona a educação do nosso tempo, suas inadequações e finalidades restritivas. Segundo o autor:

Hoje como ontem, as crianças vergam sob o fardo dos

conhecimentos inúteis; na escola ou colégios, elas não têm

contatos verdadeiros com o real, a vida. Os professores

enterram-se na rotina e na preparação dos exames, e assim

absorvidos, deixam subsistir apenas simulações de cultura. A

instrução, dada em comum a classes demasiado numerosas e

heteróclitas, sufoca a originalidade e só beneficia uma ínfima

minoria. Em suma, após anos de labor ingrato, contam-se

muitas cabeças cheias e pouco bem-feitas. Tudo porque

perdemos de vista o objetivo da educação: formar homens.

(Weiler, 1991: 537)

Por sua vez, Freinet, em seu livro Pedagogia do Bom Senso, questiona a escolástica e a ciência ‘pretensiosa’, e o ‘conteúdo’ do ensino, defendendo que o fundamental está na atitude do professor de ‘fazer a criança sentir sede’. Como recomenda: “Entusiasme seus alunos para irem cada vez mais depressa e cada vez mais longe. Basta você prever atividades suficientes - felizmente, há muitas -, para alimentar a necessidade de criar e de realizar” (Freinet, 1991).

Assim também Piaget (2000), em seu livro Para Onde Vai a Educação, reafirmou a importância da formação psicológica dos professores, sugerindo que sejam incluídas, na escola, classes de orientação com métodos ‘ativos’, que privilegiam a participação espontânea do aluno. Isso demanda uma colaboração constante entre professores e psicólogos, requerendo “uma estreita união entre a análise pedagógica e a análise psicológica” (Piaget, 2000). Como assinala:

Na realidade, a educação constitui um todo indissociável, e não

se pode formar personalidades autônomas no domínio moral se

por outro lado o indivíduo é submetido a um constrangimento

intelectual de tal ordem que tenha de se limitar a aprender por

imposição sem descobrir por si mesmo a verdade: se é passivo

intelectualmente, não conseguiria ser livre moralmente.

Reciprocamente, porém, se a sua moral consiste

exclusivamente de uma submissão à autoridade adulta, e se os

únicos relacionamentos sociais que constituem a vida da classe

são os que ligam cada aluno individualmente a um mestre que

detém todos os poderes, ele também não conseguiria ser ativo

intelectualmente. (Piaget, 2000: 61)

Piaget enfatiza que os aspectos intelectuais são inseparáveis dos afetivos, sociais e morais. Valoriza a atividade coletiva em sala, que estimula o controle mútuo, o exercício do espírito crítico e da cooperação que conduzam à autonomia e reciprocidade, podendo mesmo levar a uma renovação do ser em uma atmosfera social constituída de afeição e liberdade. O trabalho conjunto entre alunos favorece ainda o desenvolvimento da cooperação e da responsabilidade.

Outra referência importante encontra-se em Vygotsky (1991, 1993), cujos estudos sobre o pensamento e a linguagem, sob a perspectiva sócio-histórica, sublinham a concepção da palavra como mediadora da formação social da mente e da elaboração histórica da consciência. Esta abordagem apresentada por Vygotsky não implica uma periodização do desenvolvimento infantil, tal como proposto por Piaget, mas está baseada em sua lei geral de desenvolvimento cultural, que estabelece dois planos consecutivos no desenvolvimento das funções psicológicas: o plano individual e o plano social, por meio de processos intrapsicológicos e interpsicológicos, respectivamente (Freitas, 1994). A partir desta perspectiva, estabelece a importância do sistema de relações sociais para a constituição de novos conhecimentos pela criança, introduzindo a idéia da ‘zona de desenvolvimento proximal’, entendida como uma capacidade potencial influenciada pela interação com os outros. Dessa forma, em atividades cuja realização é facilitada por outro, são acionados processos psicológicos que permitem à criança alcançar resultados para além do esperado, ultrapassando os limites colocados pelas teorias que fixam estágios de desenvolvimento, como a piagetiana. É fundamental o papel da interação com o outro na origem do desenvolvimento psíquico e do pensamento conceitual. A partir desta perspectiva, Vygotsky argumenta que o ‘imediatismo’ da percepção ‘natural’ é suplantado por um processo complexo de mediação, tornando-se a linguagem parte essencial do desenvolvimento cognitivo da criança. E por intermédio da linguagem o homem se constrói e se reconstrói, interagindo com sua consciência, com seu passado, sua história de vida e sua história social.

Na mesma linha de Vygotsky, Bakhtin (1985) formula o princípio de dialogia (1929/1981), argumentando que “o nosso pensamento se origina e se forma no processo de interação e luta com pensamentos alheios, o qual não pode deixar de refletir-se na forma da expressão verbal do nosso” (Bakhtin, 1985). Assim, o sentido (incluindo o afetivo) predomina sobre o significado, no processo de desenvolvimento do discurso interior. Para cada indivíduo, as suas experiências particulares no mundo dão sentido às palavras, o que tem sido bem demonstrado por recentes estudos antropológicos. Bakhtin demonstra o processo de apreensão de ‘palavras alheias’ que se tornam ‘palavras próprias alheias’, até se tornarem ‘palavras próprias’, apontando para uma transformação da fala social em ‘propriedade privada’. E as palavras, ao tornarem-se privadas, se tornam anônimas, se perdem de sua origem, transitando entre o social e o individual. Assim, a partir das pré-noções trazidas pelos alunos, poder-se-á compartilhar idéias e construir conceitos mais amplos e válidos para a vida das crianças, como sugerido pelo autor, para quem todas as vozes interessam.

Aqui no Brasil, destaca-se o trabalho de Paulo Freire, que experimentou e desenvolveu a pedagogia da libertação, apresentada nos livros A Pedagogia do Oprimido (Freire, 1975) e A Pedagogia da Esperança (Freire, 1994). Com eles entende-se que alfabetizar é muito mais do que a decodificação do alfabeto, mas um ato político, de que a educação dita ‘bancária’, pela qual o saber é depositado no aluno, deve ser substituída por uma educação para a vida/educação para a cidadania. Por meio de palavras e temas geradores, o aluno pode ser estimulado a refletir sobre e questionar a sua realidade, tornando-se sujeito ativo na construção do conhecimento. Como sugere Freire: “Quando se compreende a realidade, pode-se desafiá-la e procurar possibilidades de soluções. O homem deve tentar transformar a realidade para ser mais” (Freire, 1975).

A Educação em Saúde na Escola: a importância dos aspectos afetivos

Para além da discussão do conceito de saúde, dos diferentes paradigmas e diferentes abordagens e interpretações relativas à saúde presentes na literatura científica, permanece o desafio da prática da educação em saúde nas escolas. Trabalhar as questões ambientais e de saúde nas salas de aula é um desafio que pode ou não contribuir para a formação de valores de auto-estima e preservação e amor à natureza, como demonstrado por Carson (1962). Requer também se discutir os problemas da desigualdade social, da construção de novas mentalidades que possam tornar possível um projeto de sociedade comprometido com uma melhor distribuição de renda e acesso igualitário à educação, aos serviços de saúde e às oportunidades de lazer. Nesse sentido, a educação em saúde e ambiente não deveria se restringir aos aspectos biológicos e ecológicos, mas incluir reflexões de natureza política, as quais podem se tornar acessíveis às crianças por intermédio da linguagem que melhor entendem: a ficção, em que, assim como no teatro grego, a vida, as emoções e a sociedade sejam contadas ou representadas, como também por atividades práticas que estimulem análise e busca de soluções para problemas vivenciados na comunidade.

A literatura infantil, especialmente, é reconhecida como capaz de auxiliar as crianças a desenvolver seus potenciais, favorecendo uma melhor compreensão de si mesmas, o que é destacado por Cullinan (1989) em sua grande obra: Literature and the Child. Segundo a autora, psicólogos cognitivistas evidenciaram que a narrativa é estruturada da mesma forma que a mente está estruturada; “há uma superposição entre o modo como organizamos nossas mentes e a maneira como construímos histórias” (Cullinan, 1989). Assim, muitas histórias infantis tratam de mistérios da condição humana, interpretando a vida, de modo que, geração após geração, elas permanecem despertando a atenção das crianças.

Além disso, cada texto pode ser interpretado ou percebido por diferentes modos, permitindo um encontro do leitor com seus próprios conceitos, caracterizando-se por uma escolha pessoal de significados, de maneira que nenhum leitor poderá exaurir todo o potencial de um mesmo texto. Dessa forma, não há uma leitura ‘correta’ de um texto, mas apenas leituras mais ou menos completas, em relação ao conteúdo informativo e à possibilidade de criação de significados pessoais.

Essa ‘abertura’ da obra literária faz dela um instrumento especialmente adequado para explorar a dimensão afetiva na escola, auxiliando nos processos de construção do conhecimento sobre si e sobre a realidade. Muitas vezes a realidade de algumas crianças fica completamente subjugada a um ponto de vista único, influenciado por modelos familiares ou externos que admira, que restringem o espaço de sua vida. No caso da esquistossomose, em alguns países, as crenças religiosas familiares podem estar contrapostas ao desenvolvimento de atitudes preventivas. Um exemplo dado por Farrok & Nallah (1966) revela crenças de famílias no Egito cuja religião recomenda lançar seus dejetos em água corrente e assim, ao fazerem piqueniques ou excursões em áreas rurais, procurarão justamente os cursos d’água para defecarem.

Este exemplo demonstra que o predomínio de uma crença com fortes raízes culturais orienta o modo de pensar das pessoas, as suas atitudes e ações, opção esta que pode estar sob a influência da religião. Neste caso, observa-se a predominância marcante e exclusiva de valores da família e da comunidade que precisam ser considerados para que o trabalho educativo não gere dissonância cognitiva ou possa ser completamente rejeitado. A escola pode contribuir, ao discutir com as crianças sobre tais questões, mas é preciso saber respeitar as suas opiniões, as quais não vão mudar de um momento para o outro; o importante é que reflitam sobre elas e passem à condição de indivíduos mais conscientes e críticos. Isso requer do professor atenção para não induzir modelos pessoais, buscando sempre a prática reflexiva.

A abordagem da ciência para crianças por intermédio da literatura infantil foi experimentada no Brasil por Monteiro Lobato (Nunes, 1986), com grande sucesso. Por esse caminho, Schall et al. (1987) iniciaram um trabalho relacionado à esquistossomose, com o livro O Feitiço da Lagoa (Schall, 1986), que abriu uma nova linha de pesquisa, e a criação de muitos outros materiais educativos relacionados a temas de saúde.

Mas não basta ter em mãos bons textos ou quaisquer outros recursos, pois a formação do educador é fundamental. Para esta, muito tem a contribuir a psicanálise, possibilitando maior compreensão do mundo inconsciente, o qual pode ser mais determinante para o desenvolvimento da criança do que a própria ação educacional programada, como afirmam Millot & Reitman (1992). Além disso, a psicanálise contribui para a educação ao explicitar a gênese da internalização do valor do processo de construção do conhecimento a partir do envolvimento emocional com o professor, como argumenta Ekstein (1968). Assim, a criança que entra na escola trabalha primeiro por amor, identifica-se com o professor idealizado e seu modo de ensinar e, desta forma, aprende a amar a tarefa escolar, mediante um processo de internalização. Quanto mais se identificar com o professor, e quanto mais este amar o próprio trabalho, mais facilmente o aluno passará do ‘trabalhar pelo amor’ (pois, a princípio, seu objetivo é ser amado pelo professor) para o ‘amor pelo trabalho’. Entretanto, como demonstra Goleman (1995), os educadores, sempre aflitos para que os alunos alcancem bons escores em matemática e leitura, estão percebendo que existe uma deficiência ainda mais alarmante quanto à afetividade e às relações humanas, ainda não contempladas nos currículos escolares. Assim, apresenta algumas experiências inovadoras, desenvolvidas nos Estados Unidos, que exemplificam possibilidades de integrar os aspectos afetivos nas escolas. A maioria delas visa à prevenção da violência e da Aids, como, por exemplo, um programa denominado Social Competence Program, desenvolvido em uma escola de New Haven, área de mais alta prevalência de Aids entre mulheres nos EUA, que vem apresentando resultados positivos.

Uma avaliação de um programa de prevenção à esquistossomose (Schall et al., 1993; Massara & Schall, 2004) busca aliar o cognitivo e o afetivo, e contempla parcialmente a proposta aqui apresentada, indicando resultados promissores. Nesses programas, os professores recebem previamente cursos e oficinas, sendo utilizados histórias infantis e jogos como nos projetos aqui referidos (Freire, 1994; Schall et al., 1993; O Cruzeiro, 1962). Alguns recursos produtivos incluem a formação de alunos mediadores, que participam intervindo junto aos professores, nas classes, participando das atividades, as quais não ficam circunscritas à escola, mas incluem as famílias e as comunidades. Como afirma Goleman (1995), o que se busca não é apenas que a criança desenvolva habilidades emocionais e sociais, mas uma educação que alcance a formação do caráter, do desenvolvimento moral e da cidadania.

Relato de uma Experiência: etapas fundamentais de um projeto integrado

A experiência doravante descrita faz parte de um projeto amplo de desenvolvimento de estratégias e materiais educativos, que visa estimular as escolas a criar programas integrados de saúde partindo de temas geradores, ou seja, aqueles com significado para a comunidade. Nesse trabalho, desenvolvido em Jaboticatubas, cidade da região metropolitana de Belo Horizonte, capital de Minas Gerais, o tema escolhido foi esquistossomose (a descrição detalhada do processo pode ser encontrado em Massara & Schall, 2004). A escolha baseou-se na expressiva e histórica prevalência desta doença no município, que chegou a ser conhecido como capital da esquistossomose desde a década de 1960, em divulgação pela mídia nacional (O Cruzeiro, 1962). Além disso, trata-se de uma doença que tem sido transmitida de maneira silenciosa pela migração de pessoas em busca de trabalho (agricultura de subsistência em sítios e pequenas fazendas) e pela crescente rede de turismo rural na região, requerendo ações efetivas de controle (Enk et al., 2004). A estratégia desenvolvida incluiu quatro escolas, cujos professores, alunos e familiares participaram conjuntamente do processo. Enfatiza-se uma abordagem problematizadora, que focaliza as questões de saúde como temas que podem mobilizar a comunidade escolar e despertar a população para um trabalho que integra ambiente, saúde e cidadania.

A Perspectiva da Escola Promotora de Saúde

A escola e a comunidade são espaços estratégicos para o sucesso da promoção da saúde e contribuem para o controle de doenças. Os professores e alunos são agentes ativos para a introdução de novos conceitos na comunidade, pelo fato de serem seus membros permanentes. As crianças, especialmente por estarem em fase de desenvolvimento e de formação de conceitos importantes para a sua vida. Segundo Regis et al. (1996), a escola mostrou-se um espaço privilegiado para a obtenção do envolvimento da população do Recife no controle da filariose. O ambiente escolar, pela sua representatividade, oferece condições favoráveis à mudança de atitudes e opções aos indivíduos e à comunidade. Para os pesquisadores, houve muitas facilidades no trabalho, já que o tema pode ser desenvolvido em sala de aula com material didático para diferentes abordagens. Além disso, ele pode ser inserido no conteúdo programático pela oportunidade que se tem de aproximação de um problema existente nas famílias, na escola e no meio social. Todos estes fatores permitem que o tema seja retomado nos anos subseqüentes.