O corpo guarda as marcas
9. O que o amor tem a ver com isso?
9
O QUE O AMOR TEM A VER
COM ISSO?
A iniciação, a intimidação, a estigmatização, o isolamento, o
desamparo e a autorrecriminação se baseiam numa terrível realidade
de abuso sexual infantil […]. “Não pense nessas coisas; isso nunca
aconteceria em nossa família.” “Como é que você pode pensar uma
coisa tão horrível?” “Nunca mais me venha com uma história dessas
de novo!” Normalmente a criança nunca pergunta e nunca conta.
Roland Summit, The Child Sexual Abuse Accomodation Syndrome
C omo organizamos nossas ideias em relação a pessoas como Marilyn, Mary e Kathy? O que podemos fazer para ajudá-las? A maneira como de nimos seus problemas – nossos diagnósticos – vão determinar a
abordagem da terapia. Em geral, esses pacientes recebem cinco ou seis
diagnósticos diferentes no decorrer do tratamento. Se o médico se
concentrar em suas oscilações de humor, serão vistos como bipolares e
receberão uma prescrição de lítio ou valproato. Se o desespero deles
impressionar demais o pro ssional, ele lhes dirá que estão sofrendo de
depressão grave e lhes administrará antidepressivos. Se o médico atentar
sobretudo para a agitação e a falta de atenção que manifestam, eles poderão
ouvir um diagnóstico de TDAH e ser tratados com Ritalina ou outros psicoestimulantes. E se o paciente der informações relevantes e o médico
escutar uma história de trauma, poderá receber um diagnóstico de TEPT.
Nenhum desses diagnósticos estará de todo equivocado e nenhum de nirá
com clareza quem são esses pacientes e qual é o mal de que padecem.
A psiquiatria, como especialidade da medicina, pretende de nir a
doença mental com a mesma exatidão com que outras áreas de nem o
câncer de pâncreas ou a infecção pulmonar por estreptococos. No entanto,
em vista da complexidade da mente, do cérebro e dos sistemas humanos de
apego, não chegamos nem perto de alcançar esse grau de precisão. Hoje em
dia, compreender o que está “errado” com as pessoas é mais uma questão da
atitude mental do médico (e das despesas que os planos de saúde se dispõem
a reembolsar) do que de fatos objetivos e veri cáveis.
A primeira tentativa séria de criar um manual sistemático de
diagnósticos psiquiátricos data de 1980, com a publicação da terceira edição
do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-), a lista
o cial de todas as doenças mentais reconhecidas pela Associação
Psiquiátrica Americana (APA). O preâmbulo do DSM- advertia de modo
explícito que as classi cações não tinham precisão su ciente para ser usadas
em causas judiciais ou para discussão sobre plano de saúde. Não obstante,
aos poucos ele se tornou um instrumento de poder colossal: para ns de
reembolso de despesas médicas, os planos de saúde exigem um diagnóstico
com base no DSM; até pouco tempo atrás, todos os nanciamentos de
pesquisas se baseavam em diagnósticos homologados pelo DSM; programas
acadêmicos eram planejados em torno das categorias do DSM. Além disso,
os rótulos do DSM logo chegaram à cultura popular: milhões de pessoas
sabem que Tony Soprano sofria ataques de pânico e crises de depressão, e
que Carrie Mathison, da série Homeland, luta contra o transtorno bipolar. O
manual se transformou numa indústria virtual que já rendeu à APA mais de
100 milhões de dólares.1 Será que proporcionou aos pacientes benefícios
comparáveis?
Um diagnóstico psiquiátrico tem consequências bastante sérias: ele
determina o tratamento, e o tratamento errado pode ter efeitos desastrosos.
E mais: os diagnósticos quase sempre cam colados às pessoas para o resto
da vida e têm in uência profunda na forma como elas próprias se de nem.
Muitos pacientes já me disseram que “são” bipolares, que “têm” transtorno de personalidade limítrofe (borderline) ou que “têm” TEPT, como se
estivessem condenados a permanecer numa masmorra pelo resto da vida,
como o conde de Monte Cristo.
Nenhum desses diagnósticos leva em conta os talentos que muitos deles
desenvolvem ou a energia criativa que mobilizaram para sobreviver. Os
diagnósticos não passam de listas de sintomas, o que faz pacientes como
Marilyn, Kathy e Mary serem consideradas mulheres descontroladas, que
precisam de ajustes.
O dicionário de ne diagnóstico como “1. Ato ou processo de identi car
ou determinar a natureza e a causa de uma afecção ou lesão por meio de
avaliação da história do paciente, de seu exame e da revisão de dados
laboratoriais. 2. A opinião derivada de tal avaliação”.2 Neste capítulo e
também no seguinte, vou analisar o abismo entre os diagnósticos o ciais e o
que nossos pacientes de fato sofrem, além de mostrar os recursos
empregados por mim e meus colegas para modi car a maneira de chegar ao
diagnóstico de pacientes com histórico de trauma crônico.
A COMPILAÇÃO DE UM HISTÓRICO DE TRAUMA
Em 1985, comecei a colaborar com a psiquiatra Judith Herman, que
publicara pouco antes seu primeiro livro, Father-Daughter Incest (Incesto
entre pai e lha). Nós trabalhávamos no Hospital de Cambridge, um dos
hospitais universitários de Harvard, e, interessados em veri car como o
trauma afeta a vida das pessoas, passamos a nos encontrar com regularidade
e a comparar anotações. Ficamos impressionados com o número de
pacientes que, com um diagnóstico de transtorno de personalidade limítrofe
(TPL), nos contavam histórias horrendas sobre a infância. O TPL se
caracteriza por medo de abandono, mas também por relacionamentos muito
instáveis, oscilações extremas de humor e comportamento autodestrutivo, o
que inclui automutilação e tentativas de suicídio. Com o intuito de
determinar se havia, de fato, uma relação entre trauma de infância e TPL,
planejamos um estudo cientí co formal e submetemos uma proposta de
nanciamento aos Institutos Nacionais de Saúde. Nossa proposta foi
rejeitada.
Judy e eu decidimos então nanciar nós mesmos o estudo, e achamos
um aliado em Chris Perry, diretor de pesquisas do Hospital de Cambridge.
Perry tinha um nanciamento do NIMH para estudar o TPL e correlatos, os
chamados transtornos de personalidade, em pacientes recrutados no
Hospital de Cambridge. Ele havia reunido volumes de dados valiosos sobre
esses temas, mas nunca investigara abusos e negligência na infância. Embora
cético quanto à nossa ideia, foi muito generoso e nos permitiu entrevistar 55
pacientes externos do hospital, autorizando-nos a comparar nossas
conclusões com os registros do enorme banco de dados que reunira.
A primeira pergunta que Judy e eu enfrentamos foi: como se compila um
histórico de trauma? Não se pode perguntar a um paciente, à queima-roupa:
“Você sofreu abuso sexual quando criança?” ou “Seu pai espancava você?”.
Quantas pessoas se disporiam a con ar a um estranho informações tão
delicadas? Tendo em mente que todo mundo tem vergonha dos traumas que
sofreu, formulamos um instrumento de entrevista, o Questionário de
Antecedentes Traumáticos ( 3 QAT ). A entrevista começava com uma série de
perguntas simples: “Onde você mora e com quem?”, “Quem paga as contas e
quem cozinha e limpa a casa?”. Aos poucos, as perguntas se tornavam mais
reveladoras: “Quem o ajuda na vida diária? Por exemplo, quando você está
doente, quem faz as compras ou leva você ao médico?”, “Com quem você
conversa quando se aborrece? Em outras palavras, quem lhe proporciona
apoio emocional e prático?”. Alguns pacientes davam respostas
surpreendentes: “Meu cachorro”, “Meu terapeuta” ou “Ninguém”.
Seguiam-se perguntas semelhantes a respeito da infância: “Quem
morava na mesma casa que você?”, “Com que frequência vocês se
mudavam?”, “Quem era o principal responsável por você?”. Muitos falavam
de mudanças frequentes, que exigiam trocar de escola no meio do ano.
Vários tiveram ex-presidiários, ex-pacientes de hospitais psiquiátricos ou ex-
militares como cuidadores principais. Outros passavam de um lar de
acolhimento para outro ou haviam morado com uma série de parentes
diferentes.
A seção seguinte abordava os relacionamentos na infância: “Em sua
família, quem demonstrava carinho por você?”, “Quem tratava você como
uma pessoa especial?”. Vinha então uma pergunta crítica, a qual, penso,
nunca havia sido proposta num estudo cientí co: “Havia alguém com quem você se sentia em segurança na infância?” Um em cada quatro entrevistados
não se lembrava de ninguém com quem se sentisse em segurança.
Registrávamos a resposta “ninguém” em nossas planilhas e não
comentávamos nada, mas cávamos atônitos. Imagine ser criança e não
dispor de nenhuma fonte de segurança, abrindo caminho no mundo, sem
proteção e invisível.
As perguntas continuavam: “Quem ditava regras e impunha disciplina
em casa?”, “Como as crianças eram mantidas na linha: mediante conversa,
repreensões, surras, agressões ou outros castigos?”, “Como seus pais
resolviam as discórdias?”. A essa altura, em geral as comportas já estavam
abertas, e muitos pacientes forneciam informações sobre a infância, com
detalhes. Uma mulher tinha visto a irmã menor ser estuprada; outra nos
contou que tivera a primeira experiência sexual aos 8 anos – com o avô.
Homens e mulheres falavam de não dormir à noite, ouvindo a gritaria e a
quebradeira de móveis promovida pelos pais; um rapaz, ao descer à cozinha,
encontrara a mãe jogada numa poça de sangue. Outros contavam ter sido
esquecidos na escola ou terem passado a noite sozinhos, pois ao voltarem
para casa encontraram-na vazia. Uma mulher que ganhava a vida como
cozinheira aprendera a preparar as refeições da família depois que a mãe foi
para a cadeia, condenada por trá co de drogas. Outra tinha 9 anos quando
agarrou o volante do carro numa ocasião em que a mãe, embriagada,
ziguezagueava numa rodovia de quatro pistas na hora do rush.
Nossos pacientes não haviam tido a opção de sair de casa ou fugir; não
tinham ninguém a quem recorrer, nem onde se esconder. No entanto,
precisavam administrar de alguma forma o terror e o desespero. É provável
que fossem para a escola na manhã seguinte, ngindo que estava tudo bem.
Judy e eu percebemos que os problemas do grupo de TPL – dissociação,
dependência desesperada de qualquer pessoa que pudesse ser convocada a
ajudar – haviam provavelmente começado como meios de lidar com
emoções avassaladoras e uma brutalidade inescapável.
Feitas as entrevistas, nós nos reuníamos para codi car as respostas – ou
seja, traduzi-las em números para análise computacional –, e Chris Perry
depois as cotejava com as amplas informações sobre os entrevistados
armazenadas no computador de Harvard. Certa manhã de abril, um sábado,
Chris nos enviou uma mensagem pedindo que passássemos em seu
escritório. Encontramos muitas folhas impressas, sobre as quais Chris pusera uma charge de Gary Larson: cientistas pesquisavam gol nhos e
estavam intrigados com “sons estranhos, parecidos com ‘a bla es span iol’,
emitidos pelos animais”. Os dados o haviam convencido de que, a menos
que entendêssemos a linguagem do trauma e do abuso, não poderíamos de
fato entender o TPL.
Como mais tarde relatamos num artigo no American Journal of
Psychiatry, 81% dos pacientes do Hospital de Cambridge com diagnóstico de
TPL narraram histórias de abuso sexual ou negligência na infância; na grande
maioria desses casos, os maus-tratos começaram antes dos 7 anos. 4 Esse
dado revestiu-se de especial importância, por dar a entender que o impacto
do abuso depende, ao menos em parte, da idade em que inicia. Pesquisas
posteriores de Martin Teicher, no Hospital McLean, mostraram que
diferentes formas de abuso exercem impactos diferentes em várias áreas
cerebrais em distintos estágios do desenvolvimento. 5 Embora diversos
estudos tenham, desde então, corroborado nossas conclusões, 6 ainda hoje
recebo para revisão, em geral, artigos cientí cos que a rmam coisas como
“já se aventou a hipótese de que pacientes com transtornos de personalidade
limítrofe possam ter um histórico de trauma infantil”. Quando é que uma
hipótese se transforma num fato cienti camente comprovado?
Nosso estudo corroborou claramente as conclusões de John Bowlby.
Se uma criança está sempre zangada, se sente culpada ou vive
assustada com a possibilidade de abandono, ela realmente teve essas
sensações, ou seja, experimentou-as. Por exemplo, se uma criança
teme ser abandonada, isso não se dá em contrarreação a impulsos
homicidas intrínsecos; é provável que derive do fato de ela já ter sido
abandonada física ou psicologicamente, ou de ter sido várias vezes
ameaçada de abandono. Quando crianças mostram raiva constante,
esse sentimento se deve a rejeição ou tratamento hostil. Se
experimentam intenso con ito interno em relação a seus
sentimentos de fúria, é provável que isso aconteça porque expressá-
los pode ser proibido ou até perigoso.
Bowlby observou que, quando crianças precisam renegar experiências
fortes pelas quais passaram, desenvolvem problemas graves, como “descon ança crônica em relação a outras pessoas, inibição da curiosidade,
suspeita quanto aos próprios sentidos e tendência a considerar tudo irreal”. 7
Como se verá, essa negação traz implicações relevantes para o tratamento.
O estudo conduziu nossas re exões para além do impacto deste ou
daquele evento horrendo – o foco do diagnóstico de TEPT –, levando-nos a
examinar os efeitos a longo prazo da brutalização e da negligência nos
relacionamentos entre cuidadores e crianças. E também suscitou outra
pergunta fundamental: Quais são as terapias e cazes para pessoas com
histórico de abuso, em especial aquelas com ideias suicidas crônicas e que se
mutilam deliberadamente?
AUTOMUTILAÇÃO
Quando eu era estudante de medicina, durante três noites consecutivas fui
tirado da cama às três horas da manhã para suturar uma mulher que cortava
seu pescoço com qualquer objeto a ado que encontrasse. Ela me disse, com
certo ar de triunfo, que se machucar fazia com que se sentisse muito melhor.
Desde então tenho me perguntado por que algumas pessoas combatem a
contrariedade jogando três sets de tênis ou preparando para si um martíni
bem forte, enquanto outras retalham os braços com giletes. Nosso estudo
demonstrou que um histórico de abuso sexual e maus-tratos na infância era
um forte indicador da probabilidade de repetidas tentativas de suicídio e
automutilação.8 Eu me perguntava se as ideias suicidas dessas pessoas
teriam surgido quando elas ainda eram muito pequenas e se elas
encontravam consolo em planejar uma fuga através da morte ou se ferindo.
Por acaso se ferir começa como uma tentativa desesperada de obter alguma
sensação de controle?
O banco de dados de Chris Perry continha dados sobre todos os
pacientes que haviam sido tratados nas clínicas ambulatoriais do hospital, o
que incluía relatórios sobre impulsos suicidas e conduta autodestrutiva. O
que me interessava agora era saber quais membros do grupo haviam se
bene ciado da terapia e quais mantiveram a conduta suicida e
autodestrutiva. A comparação do comportamento atual dos pacientes com
nossas entrevistas baseadas no QAT ofereceu algumas respostas. Pacientes que continuavam autodestrutivos relataram não se lembrar de se sentir em
segurança com alguém na infância; haviam sido abandonados, transferidos
de um lugar para outro e, de modo geral, deixados entregues à própria sorte.
Concluí que se uma pessoa traz consigo a lembrança de ter se sentido
em segurança com alguém há muito tempo, na vida adulta os vestígios
daquele antigo afeto podem ser reativados em relacionamentos
sintonizados, quer ocorram na vida diária, quer numa boa terapia. Contudo,
se a pessoa não tem uma recordação nítida de se sentir amada e em
segurança, os receptores cerebrais que reagem à bondade humana podem
simplesmente não se desenvolver. 9 Nesse caso, como ela poderá aprender a
se acalmar e a se sentir rme em seu corpo? Isso também tem implicações
importantes para a terapia, e voltaremos a essa questão em toda a Parte V.
O PODER DO DIAGNÓSTICO
Nosso estudo também con rmou que havia um grupo de traumatizados
bastante diferente dos veteranos de guerra e das vítimas de acidentes, para
os quais o diagnóstico de TEPT fora criado. Pessoas como Marilyn e Kathy,
bem como os pacientes que Judy e eu havíamos estudado e as crianças da
clínica ambulatorial do CSMM (capítulo 7), não recordam necessariamente
seus traumas (um dos critérios para o diagnóstico de TEPT), ou pelo menos
não se preocupam com lembranças especí cas dos abusos que sofreram,
mas continuam a se comportar como se ainda estivessem em perigo. Vão de
um extremo a outro; têm di culdade para prestar atenção no que estão
fazendo e investem sem cessar contra si mesmas ou contra outras pessoas.
Até certo ponto, seus problemas são semelhantes aos dos veteranos, porém
são também bastante diferentes, pois o trauma de infância as impediu de
desenvolver algumas capacidades mentais que os militares adultos possuíam
antes dos episódios traumáticos.
Ao constatarmos isso, formamos um grupo para se reunir com Robert
Spitzer, que, depois de orientar a preparação do DSM-, vinha revisando o
manual.10 Spitzer ouviu com atenção o que lhe relatamos. Acreditava que,
por levarem o dia tratando de uma determinada população de pacientes,
médicos desenvolvam uma considerável capacidade de compreender os problemas que os a igem. Propôs que realizássemos um estudo, o chamado
teste de campo, para comparar os problemas de diferentes grupos de pessoas
traumatizadas11 e me encarregou de coordenar o projeto. Antes de mais
nada, criamos uma escala de classi cação que incorporava todos os
sintomas de trauma já mencionados em estudos cientí cos; depois,
entrevistamos 525 pacientes adultos, em cinco cidades do país, para
determinar se certas populações sofriam diferentes classes de problemas.
De nimos três grupos: pessoas com histórico de maus-tratos físicos ou
abuso sexual na infância; vítimas recentes de violência doméstica; e vítimas
de algum desastre natural recente.
Havia diferenças claras entre esses grupos, em particular entre os que se
situavam nos dois extremos do espectro: vítimas de abuso sexual na infância
e adultos sobreviventes de desastres naturais. Os que haviam sofrido abuso
sexual na infância tinham di culdade para se concentrar, queixavam-se de
nervosismo constante e viviam tomados de sentimentos negativos sobre si
mesmos. Apresentavam enorme di culdade para levar adiante
relacionamentos íntimos, oscilando entre envolvimentos sexuais
indiscriminados, de alto risco e insatisfatórios, e o total bloqueio sexual.
Também exibiam grandes lacunas de memória, entregavam-se a
comportamentos autodestrutivos e sofriam de uma série de problemas de
saúde. Esses sintomas eram relativamente raros nos sobreviventes de
desastres naturais.
Para cada diagnóstico importante do DSM havia um grupo de trabalho
incumbido de propor revisões na edição seguinte. Submeti os resultados do
teste de campo ao grupo que revia o TEPT para a próxima edição, e
aprovamos por 19 votos a 2 a criação de um novo diagnóstico para vítimas
de trauma interpessoal: “Transtornos de Estresse Extremo, não
Especi cados de Outra Forma” ou “ 12 13 TEPT Complexo”. , Passamos então a
aguardar, ansiosos, a publicação do DSM- em maio de 1994. Para nossa
surpresa, porém, o diagnóstico que nosso grupo de trabalho aprovara por
uma margem de votos tão ampla não constava do produto nal. Nenhum de
nós fora consultado.
Vimos o fato como uma trágica exclusão. Signi cava que muitos
pacientes não receberiam um diagnóstico correto e que médicos e
pesquisadores não teriam como criar terapias cienti camente adequadas para eles. Não se pode criar um tratamento para um distúrbio que não
existe. Não dispor de um diagnóstico leva os terapeutas a enfrentar um sério
dilema: como tratar pessoas que se confrontam com as consequências de
abuso, traição e abandono se somos obrigados a diagnosticar depressão,
transtorno de pânico, transtorno bipolar ou personalidade limítrofe, que na
realidade não são os problemas que elas estão enfrentando?
As consequências do abuso e da negligência dos cuidadores são muito
mais comuns e complexas do que o impacto de furacões ou acidentes de
carro. Contudo, as autoridades médicas responsáveis por determinar o
formato de nosso sistema de diagnósticos decidiram não reconhecer esse
fato óbvio. Até hoje, mais de vinte anos depois e com várias revisões feitas
desde então, o DSM e todo o sistema que nele se baseia ignoram as vítimas
de abuso infantil e de negligência – tal como ignoravam as atribulações dos
veteranos de guerra antes que o TEPT fosse reconhecido em 1980.
A EPIDEMIA OCULTA
De que forma um recém-nascido, com todas as suas in nitas e promissoras
capacidades, se transforma num bêbado sem-teto aos 30 anos? Como já
ocorreu em muitas descobertas importantes, foi por acidente que o clínico
Vincent Felitti se deparou com a resposta.
Em 1985, Felitti era chefe do Departamento de Medicina Preventiva do
plano de saúde Kaiser Permanente em San Diego, na época o maior
programa de triagem médica do mundo. Também dirigia uma clínica de
obesidade que utilizava uma técnica chamada “jejum absoluto
suplementado” para obter uma drástica perda de peso sem necessidade de
cirurgia. Um dia, uma auxiliar de enfermagem de 28 anos apareceu em seu
consultório. Felitti aceitou sua declaração de que a obesidade era seu
principal problema e a incluiu no programa. Durante as 51 semanas
seguintes, o peso dela caiu de 185 para 60 quilos.
Contudo, quando Felitti voltou a vê-la, meses depois, ela recuperara
mais peso do que ele considerava biologicamente possível em tão pouco
tempo. O que acontecera? Felitti soube então que a esbelteza recém-
adquirida da mulher atraíra a atenção de um colega de trabalho, que passara a namorá-la e lhe propusera fazer sexo. Ela foi para casa e começou a comer.
Entupia-se de comida de dia e continuava a comer em episódios de
sonambulismo à noite. Felitti decidiu investigar essa reação extrema, e ela
lhe revelou uma história de incesto com o avô.
Esse era apenas o segundo caso de incesto que Felitti registrara em 23
anos de clínica médica, mas dez dias depois ele ouviu uma história
semelhante. Felitti e sua equipe então zeram investigações e descobriram
que a maioria de suas pacientes de obesidade mórbida sofrera abuso sexual
na infância. Além de um sem- m de outros problemas familiares.
Em 1990, numa reunião da Associação Norte-Americana para o Estudo
da Obesidade, em Atlanta, Felitti apresentou dados colhidos nas primeiras
286 entrevistas de pacientes feitas por sua equipe e espantou-se com a
reação violenta de alguns especialistas. Por que ele acreditava nessas
mulheres? Não percebia que inventavam qualquer explicação para suas vidas
fracassadas? Um epidemiologista dos CDC, porém, incentivou-o a
empreender um estudo mais amplo, com base na população em geral, e o
convidou a se reunir com um pequeno grupo de pesquisadores naquela
instituição. O resultado foi o monumental inquérito de Experiências
Adversas na Infância (Adverse Childhood Experiences), conhecido como
ACE, uma colaboração entre os CDC e o Kaiser Permanente, representado
pelos médicos Robert Anda e Vincent Felitti.
Mais de 50 mil pacientes do Kaiser passavam pelo Departamento de
Medicina Preventiva a cada ano para uma avaliação detalhada, preenchendo
um extenso questionário médico. Felitti e Anda dedicaram mais de um ano
na formulação de dez novos quesitos 14 que cobriam categorias
cuidadosamente de nidas de experiências adversas na infância, entre as
quais abusos físicos e sexuais, negligência física e emocional e disfunção
familiar, como ter pais divorciados, com doenças mentais, toxicômanos ou
presos. Depois perguntaram a 25 mil pacientes se estavam dispostos a falar
de episódios da infância; 17.421 concordaram. Suas respostas foram então
comparadas com os pormenorizados prontuários médicos que o Kaiser
mantinha sobre todos os pacientes.
O estudo ACE revelou que as experiências traumáticas durante a infância
e a adolescência eram muito mais comuns do que se pensava. Os
entrevistados eram na maioria brancos de classe média, de meia-idade, instruídos e com condições nanceiras para pagar bons planos de saúde.
Apenas um terço deles relatou não ter vivido experiências adversas na
infância.
Uma entre dez pessoas respondeu a rmativamente à pergunta “Um dos
pais ou outro adulto na casa com frequência ou com muita frequência
o xingava, insultava ou humilhava?”.
Mais de um quarto respondeu a rmativamente às perguntas “Um de
seus pais com frequência ou com muita frequência o empurrava,
agarrava, esbofeteava ou atirava alguma coisa em você?” e “Um de seus
pais com frequência ou com muita frequência lhe batia com tanta força
que deixava marcas ou o feria?”. Em outras palavras, é provável que
mais de um quarto da população americana tenha sofrido maus-tratos
físicos na infância.
Às perguntas “Um adulto ou uma pessoa pelo menos cinco anos mais
velha que você algum dia tocou seu corpo com intenção sexual?” e
“Um adulto ou uma pessoa pelo menos cinco anos mais velha que você
algum dia tentou ter uma relação oral, anal ou vaginal com você?”, 28%
das mulheres e 16% dos homens responderam a rmativamente.
Uma entre oito pessoas respondeu a rmativamente às perguntas
“Quando criança, você viu alguém, às vezes, com frequência ou com
muita frequência, empurrar, agarrar, esbofetear sua mãe ou atirar
algum objeto nela?” e “Quando criança, às vezes, com frequência ou
com muita frequência, você viu sua mãe ser chutada, mordida,
esmurrada ou atingida com um objeto pontiagudo?”. 15
Cada resposta a rmativa valia um ponto, em uma escala que ia de zero a
dez. Por exemplo, uma pessoa que tivesse sido alvo de maus-tratos verbais
frequentes, tivesse mãe alcoólatra e pais divorciados teria três pontos na
pesquisa ACE. Entre os dois terços de entrevistados que relataram uma
experiência adversa, 87% caram com dois pontos ou mais. Uma pessoa
entre seis marcou quatro pontos ou mais.
Em suma, Felitti e sua equipe haviam constatado que experiências
adversas se inter-relacionam, embora quase sempre sejam estudadas
separadamente. Em geral, as pessoas não crescem numa casa em que um
irmão está na cadeia, mas de resto está tudo bem. Tampouco pertencem a famílias em que a mãe é espancada com frequência, mas fora isso a vida é
um mar de rosas. Os episódios de abuso nunca são isolados. E cada
experiência adversa adicional relatada aumenta o custo em danos
posteriores.
Felitti e sua equipe veri caram que os efeitos do trauma na infância
apareciam primeiro na escola. Mais de metade daqueles com um mínimo de
quatro pontos disseram ter problemas de aprendizado ou de
comportamento, em comparação com 3% daqueles com pontuação zero. Ao
crescer, as crianças não “deixavam para trás” os efeitos de suas primeiras
experiências. Como observa Felitti, “muitas vezes as experiências
traumáticas se perdem no tempo ou são encobertas por vergonha, segredo e
tabu social”, mas o estudo revelou que o impacto do trauma impregnava a
vida adulta. Veri cou-se, por exemplo, que pontuações elevadas no ACE
apontavam para mais faltas ao trabalho, problemas nanceiros e menos
conquistas ao longo da vida.
No tocante ao sofrimento pessoal, os resultados eram devastadores. À
medida que a pontuação no ACE crescia, a depressão crônica na vida adulta
também aumentava bastante. Nos que tinham quatro pontos ou mais de ACE,
o índice de depressão era de 66% entre as mulheres e 35% entre os homens,
em comparação com um índice geral de 12% nas pessoas sem pontuação
ACE. A probabilidade de uso de antidepressivos ou de analgésicos prescritos
também crescia de maneira proporcional. Como Felitti notou, é possível que
estejamos tratando hoje experiências que ocorreram há cinquenta anos, e a
um custo cada vez mais alto. Antidepressivos e analgésicos constituem uma
parcela substancial de nossos gastos nacionais cada vez maiores em
assistência médica. 16 (Por ironia, as pesquisas têm mostrado que pacientes
deprimidos sem história prévia de abuso ou negligência costumam
responder muito melhor aos antidepressivos do que pacientes com esses
antecedentes.)17
A con ssão dos entrevistados sobre tentativas de suicídio aumentou
exponencialmente conforme os pontos do ACE. Entre zero ponto e seis
pontos há um aumento de 5.000% na probabilidade de tentativas de suicídio.
Quanto mais só e desprotegido se sente um indivíduo, mais a morte lhe
parecerá a única saída. Se uma pesquisa informa que determinada questão
ambiental leva a um aumento de 30% na probabilidade de se contrair algum tipo de câncer, a notícia logo vira manchete, mas esses números, muito mais
assustadores, não despertam interesse.
Como parte da avaliação clínica inicial, perguntava-se aos participantes
do estudo: “Algum dia você já se considerou alcoólatra?” Pessoas com
quatro pontos de ACE tinham uma probabilidade sete vezes maior de serem
alcoólatras do que adultos com zero ponto. O uso de drogas injetáveis
crescia de maneira exponencial: entre os que tinham seis pontos ou mais, a
probabilidade do consumo de drogas intravenosas era 4.600% maior do que
no caso de pessoas com zero ponto.
As mulheres que participaram do estudo foram interrogadas a respeito
de estupro na vida adulta. Entre as que não tinham pontos na pesquisa ACE,
o índice de estupro foi de 5%; já entre as que tinham quatro pontos ou mais,
o número subiu para 33%. Por que meninas que sofreram abuso sexual ou
negligência têm muito mais probabilidade de serem vítimas de estupro na
vida adulta? As respostas a essa pergunta contêm implicações que vão muito
além do estupro. Vários estudos mostraram que meninas que
testemunharam violência doméstica na infância correm um risco bem maior
de terminar, elas próprias, em relacionamentos marcados pela violência. Já o
risco de que meninos que assistiram a cenas de violência doméstica venham
a maltratar suas parceiras é multiplicado por sete. 18 Mais de 12% dos
homens que participaram do estudo haviam visto a mãe sofrer violência.
A lista de comportamentos de alto risco previstos pela pontuação na
pesquisa ACE incluía tabagismo, obesidade, gravidez não intencional,
multiplicidade de parceiros sexuais e exposição a doenças sexualmente
transmissíveis. Por m, o custo dos problemas graves de saúde era
impressionante: pessoas que marcaram seis pontos ou mais tinham uma
probabilidade de 15% ou mais, na comparação com as que não pontuaram,
de estar sofrendo uma das dez principais causas de óbito nos Estados
Unidos, entre as quais doença pulmonar obstrutiva crônica, doença cardíaca
isquêmica e doença hepática. Entre elas, a probabilidade de ter câncer era
duas vezes maior, além de quatro vezes maior de sofrer de en sema. O
estresse físico permanente continua a cobrar seu preço.
PROBLEMAS QUE NA VERDADE SÃO SOLUÇÕES
Doze anos depois de tê-la tratado, Felitti voltou a ver a mulher cuja drástica
perda de peso e posterior recuperação deram origem à sua pesquisa. Ela lhe
disse que zera uma cirurgia bariátrica, mas que, após perder 43 quilos,
adquirira impulsos suicidas que a levaram a cinco hospitalizações em
instituições psiquiátricas e a três sessões de eletrochoques para controlá-los.
Felitti destaca que a obesidade, considerada um grave problema de saúde
pública, pode, de fato, ser vista como uma solução para muita gente.
Vejamos as implicações: se você encara a solução encontrada por alguém
como um problema a ser eliminado, é provável que essa pessoa não só deixe
de se tratar – o que tantas vezes acontece em programas de tratamento de
dependência de drogas –, como podem surgir outros problemas.
Uma mulher, vítima de estupro, disse a Felitti: “O sobrepeso torna a
pessoa invisível, e é isso que eu quero que aconteça comigo.”19 O peso
também protege os homens. Felitti lembra-se de dois carcereiros de uma
prisão estadual que participaram de seu programa de controle da obesidade.
Eles logo recuperaram o peso, pois se sentiam muito mais seguros sendo os
grandalhões do pavilhão. Outro paciente tornou-se obeso depois que os pais
se divorciaram e ele foi morar com o avô, um homem violento e alcoólatra.
“Não que eu comesse porque tinha fome, ou algo assim. Era só porque
comendo eu me sentia seguro. Desde o jardim de infância eu vivia
apanhando. Quando engordava, isso não acontecia”, explicou.
O grupo de estudos da pesquisa ACE concluiu:
É di cílimo abandonar essas adaptações [como tabagismo,
alcoolismo, dependência de drogas ou obesidade], embora, em geral,
elas sejam vistas como prejudiciais à saúde. Pouco se leva em
consideração o fato de muitos riscos à saúde a longo prazo
representarem um benefício no curto prazo. Nossos pacientes nos
falam repetidas vezes dos benefícios desses “riscos para a saúde”.
Embora compreensivelmente chocante para muitas pessoas, a ideia
de que o problema seja uma solução com certeza se harmoniza com
o fato de que forças opostas coexistem de modo rotineiro em
sistemas biológicos. […]. Aquilo que se vê, o problema em questão,
em geral, é apenas o sinal do problema real, que jaz soterrado no
tempo, escondido pela vergonha, pelo segredo e às vezes pela
amnésia do paciente – sem esquecer o frequente desconforto do
clínico.
ABUSO DE CRIANÇAS: O MAIOR PROBLEMA DE SAÚDE
PÚBLICA DOS ESTADOS UNIDOS
A primeira vez que Robert Anda apresentou os resultados do estudo ACE, ele
não conseguia conter as lágrimas. Em sua carreira nos CDC, Anda já atuara
em diversas áreas de risco, como pesquisas sobre tabagismo e saúde
cardiovascular. Contudo, quando os dados do estudo começaram a aparecer
na tela de seu computador, ele percebeu que os pesquisadores haviam
tropeçado no mais grave e dispendioso problema de saúde pública nos
Estados Unidos: o abuso infantil. Anda calculou que o custo geral do
problema superava o do câncer e o das doenças cardíacas, e que a
erradicação do abuso infantil no país reduziria em mais de metade o índice
geral de depressão, em dois terços o de alcoolismo e em três quartos os de
suicídio, de consumo de drogas injetáveis e de violência doméstica. 20 E teria
efeito substancial sobre a e ciência no trabalho, além de considerável
redução do número de presidiários.
Em 1964, a publicação do relatório do Serviço Público de Saúde dos
Estados Unidos sobre tabagismo e saúde desencadeou uma campanha
judicial e médica que durou décadas e mudou a rotina e as perspectivas de
saúde a longo prazo de milhões de americanos. O número de fumantes
adultos no país caiu de 42% em 1965 para 19% em 2010, e estima-se que
quase 800 mil mortes causadas por câncer de pulmão foram evitadas entre
1975 e 2000. 21
O estudo ACE, entretanto, não teve esse efeito. Pesquisas de seguimento e
teses complementares ainda estão surgindo, mas a realidade do dia a dia de
crianças como Marilyn e as atendidas em clínicas ambulatoriais e centros de
tratamento residenciais em todo o país permanece praticamente a mesma.
Só que agora elas recebem altas doses de psicotrópicos, o que as torna mais
tratáveis, mas também prejudica a capacidade delas de sentir prazer e
curiosidade, de crescer, de se desenvolver em termos emocionais e
intelectuais e de se tornarem membros úteis da sociedade.
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