10. Trauma de desenvolvimento: a epidemia oculta

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TRAUMA DE

 

DESENVOLVIMENTO: A

 

EPIDEMIA OCULTA

 

A ideia de que experiências adversas na primeira infância levam a

perturbações substanciais no desenvolvimento é mais uma intuição

clínica do que um fato com base em pesquisas. Não existe prova

conhecida de perturbações no desenvolvimento que tenham sido

precedidas no tempo, de forma causal, por qualquer tipo de síndrome

de trauma.

 

Trecho da rejeição, pela Associação Psiquiátrica Americana, do diagnóstico de

transtorno de trauma de desenvolvimento, maio de 2011

 

A pesquisa sobre os efeitos dos maus-tratos na primeira infância conta

uma história diferente: eles têm efeitos negativos duradouros no

desenvolvimento cerebral. Nosso cérebro é esculpido pelas primeiras

experiências. Os maus-tratos são um cinzel que molda o cérebro para

enfrentar con itos, mas ao custo de lesões profundas e duradouras. O

abuso infantil não é coisa de que uma pessoa “se recupere”. Trata-se de

um mal que temos de reconhecer e enfrentar se pretendemos fazer

alguma coisa em relação ao ciclo descontrolado de violência neste país.

 

Dr. Martin Teicher, revista Scientific American E xistem centenas de milhares de crianças como as dos próximos parágrafos, e elas absorvem recursos colossais, muitas vezes sem que se constate qualquer benefício. Acabam lotando nossas cadeias, onerando os gastos com

bem-estar social e fazendo la em nossas clínicas médicas. A maior parte das

pessoas só as conhece como estatísticas. Dezenas de milhares de professoras

primárias, agentes de liberdade condicional, assistentes sociais, juízes e

pro ssionais de saúde pública passam o dia tentando ajudá-las, e os

contribuintes pagam as contas.

Anthony tinha 2 anos e meio quando uma creche o encaminhou ao Trauma

Center, pois ninguém conseguia controlar suas mordidas e empurrões, sua

recusa a tirar sonecas e suas constantes crises de choro e de agitação. Ele não se

sentia em segurança com ninguém na creche e oscilava entre a total apatia e

acessos de fúria.

Durante a primeira consulta, ele se agarrou à mãe com ansiedade,

escondendo o rosto, enquanto ela não parava de dizer: “Não seja assim tão

nenezinho.” Anthony se sobressaltou quando uma porta bateu no corredor e se

agarrou com mais força à mãe. Quando ela o afastou, ele se sentou num canto e

se pôs a bater a cabeça. “Ele só faz isso para me chatear”, comentou a mãe.

Indagada sobre seu próprio histórico, contou que fora abandonada pelos pais e

criada por parentes que batiam nela, ignoravam-na e começaram a abusar dela

sexualmente aos 13 anos. Ficou grávida de um namorado bêbado, que a deixou

quando ela lhe contou que estava esperando um lho dele. Anthony era igual

ao pai, ela disse – um inútil. Ela tivera incontáveis brigas violentas com outros

namorados, mas estava certa de que ocorreram bem tarde, à noite, e Anthony

não teria notado.

Se fosse internado num hospital, é bem provável que Anthony recebesse

uma série de diagnósticos de diferentes transtornos psiquiátricos: depressão,

transtorno desa ador de oposição, ansiedade, transtorno de apego reativo,

transtorno de dé cit de atenção com hiperatividade e transtorno de estresse

pós-traumático. Nenhum deles, porém, esclareceria o que havia de errado com

o menino: ele estava morto de medo e lutava pela vida, e não acreditava que a

mãe pudesse ajudá-lo.

Houve também o caso de Maria, latina de 15 anos, uma entre mais de 500

mil adolescentes nos Estados Unidos que crescem em lares de acolhimento e

programas de tratamento residencial. Obesa e agressiva, seu histórico era de

abuso sexual, físico e emocional; desde os 8 anos, havia morado em mais de

vinte casas. A pilha de prontuários que chegou junto com ela a descrevera como muda, vingativa, impulsiva, descuidada e dada a condutas

automutilantes, com temperamento explosivo e extremas oscilações de humor.

Referia-se a si mesma como “inútil, imprestável e rejeitada”.

Depois de várias tentativas de suicídio, Maria foi alojada em um de nossos

centros de tratamento residenciais. De início, cava calada e distante, mas

tornava-se violenta quando as pessoas se aproximavam muito dela. Depois do

insucesso de outras abordagens, foi incluída num programa terapêutico com

equinos; todos os dias ela cuidava de seu cavalo e tinha alunas de adestramento.

Dois anos depois, conversamos durante sua formatura no ensino médio. Fora

aceita para um curso superior de quatro anos. Perguntei-lhe o que mais a tinha

ajudado, e ela disse: “O cavalo do qual eu cuidava.” Contou que havia começado

a se sentir segura com o animal; ele estava lá todos os dias, esperando-a com

paciência e parecendo feliz quando ela se aproximava. Começou a sentir uma

conexão visceral com outra criatura e a conversar com o cavalo como se fosse

um amigo. Aos poucos passou a falar com outros jovens no programa e, por

m, com seu conselheiro.

E Virginia. Uma adolescente branca, adotada, de 13 anos, tirada de casa

porque a mãe biológica era dependente de drogas. Depois que a primeira mãe

adotiva adoeceu e morreu, ela pulou de um lar de acolhimento para outro,

antes de ser adotada de novo. Procurava seduzir todo homem que cruzasse seu

caminho, e relatou ter sofrido abuso sexual e físico por parte de vários

cuidadores. Chegou ao tratamento residencial depois de 13 hospitalizações por

tentativas de suicídio. A equipe do programa a descrevia como isolada,

controladora, explosiva, sexualizada, importuna, vingativa e narcisista. Ela se

descrevia como desagradável e dizia que gostaria de estar morta. Seu

prontuário registrava transtorno bipolar, transtorno explosivo intermitente,

transtorno de apego reativo, transtorno de dé cit de atenção (TDA) do tipo

hiperativo, transtorno desa ador de oposição e transtorno por uso de

substâncias psicoativas. No entanto, quem era mesmo Virginia? Como

poderíamos esperar que ela tivesse uma vida? 1

Só poderemos ter esperanças de solucionar os problemas dessas crianças e

adolescentes se de nirmos de forma correta o que está acontecendo com eles e

zermos algo além de criar novos medicamentos para controlá-los e tentar

descobrir “o” gene responsável pela “doença” que os a ige. O desa o está em

encontrar meios de ajudá-los a levar uma vida produtiva e, com isso, poupar

milhões de dólares dos contribuintes. Esse processo começa com o

enfrentamento da verdade.

GENES RUINS?

 

Diante de problemas tão generalizados e de pais tão disfuncionais, poderíamos

ser tentados a atribuir a situação dessas pessoas simplesmente a genes ruins. A

tecnologia sempre produz novas direções para pesquisas, e, quando surgiram

os testes genéticos, a psiquiatria passou a buscar causas genéticas para doenças

mentais. Encontrar um elo genético parecia relevante sobretudo no caso da

esquizofrenia, forma de doença mental que, além de grave e desconcertante, é

bastante comum (afeta cerca de 1% da população) e comprovadamente

acomete várias pessoas na mesma família. No entanto, depois de trinta anos e

milhões e milhões de dólares gastos em pesquisas, não achamos padrões

genéticos consistentes para a esquizofrenia – nem, aliás, para qualquer outra

doença psiquiátrica.2 Colegas meus também se esforçaram para descobrir

fatores genéticos que predispusessem as pessoas a ser vitimadas por estresse

traumático.3 A busca continua, mas até agora não produziu nenhuma resposta

robusta.4

Pesquisas recentes puseram m à ideia simplista de que “ter” determinado

gene leve a determinado resultado. Ocorre que muitos genes interagem para

in uenciar um único resultado. Mais importante ainda, os genes não são xos,

já que fatos ocorridos podem disparar mensagens bioquímicas que os ligam ou

desligam – adicionando grupos de metila (aglomerado de átomos de carbono e

hidrogênio) ao exterior do gene (processo chamado metilação) e alterando,

para mais ou para menos, a sensibilidade do gene a mensagens vindas do

corpo. Situações da vida podem mudar o comportamento do gene, mas não

modi cam sua estrutura fundamental. Todavia, os padrões de metilação

podem ser transmitidos à prole, fenômeno conhecido como epigenética. Mais

uma vez, o corpo guarda as marcas nos níveis mais profundos do organismo.

Um dos mais citados experimentos de epigenética foi feito por Michael

Meaney, pesquisador da Universidade McGill que estuda ratos recém-nascidos

e suas mães.5 Meaney descobriu que o tempo que a mãe dedica a lamber os

lhotes e a cuidar deles nas 12 horas que se seguem ao nascimento afeta de

maneira permanente as substâncias químicas que reagem ao estresse e modi ca

a con guração de mais de mil genes. Ratinhos cujas mães os lambiam

intensamente são mais corajosos e produzem menos hormônios do estresse em

situações estressantes do que aqueles cujas mães foram menos dedicadas. Além

disso, recuperam-se mais depressa e conservam essa capacidade por toda a vida. Adquirem conexões mais densas no hipocampo, um centro vital para o

aprendizado e a memória, e se saem melhor num teste importante para os

roedores: achar o caminho num labirinto.

Estamos apenas começando a entender que experiências estressantes

afetam a expressão genética também nos seres humanos. Crianças cujas mães

tinham cado presas em casas sem aquecimento durante uma nevasca

prolongada em Québec, no Canadá, mostravam mudanças epigenéticas

acentuadas em comparação com os lhos de donas de casa cujo aquecimento

havia sido restaurado no mesmo dia.6 O pesquisador Moshe Szyf, da

Universidade McGill, comparou os per s epigenéticos de centenas de crianças

de famílias situadas nos extremos opostos da pirâmide social no Reino Unido e

mediu os efeitos do abuso infantil nos dois grupos. As diferenças de classe

social estavam ligadas a per s epigenéticos nitidamente distintos, porém as

crianças que sofreram abusos, de ambos os grupos, tinham em comum

modi cações especí cas em 73 genes. Segundo Szyf, “grandes mudanças em

nosso organismo podem ser causadas não só por substâncias químicas e

toxinas como também pela maneira como o mundo social conversa com o

mundo impresso nos circuitos cerebrais”.7 8 ,

 

MACACOS ESCLARECEM VELHAS QUESTÕES RELATIVAS AO

DEBATE NATUREZA VERSUS CRIAÇÃO

 

Uma das melhores explicações sobre a in uência da qualidade dos cuidados

parentais e do ambiente na expressão dos genes vem de Stephen Suomi, chefe

do Laboratório de Etologia Comparada dos Institutos Nacionais de Saúde.9 Faz

mais de quarenta anos que Suomi investiga a transmissão de traços de

personalidade ao longo de gerações de macacos rhesus, que têm 95% dos genes

humanos, número apenas excedido pelos chimpanzés e bonobos. Tal como o

homem, macacos rhesus vivem em grandes grupos sociais, com alianças e

relacionamentos hierárquicos de alta complexidade, e só os membros do grupo

capazes de sincronizar seu comportamento com as demandas do bando

sobrevivem e se desenvolvem.

Macacos rhesus também se assemelham ao homem em suas formas de

apego. As crias precisam de contato físico íntimo com as mães e, assim como

Bowlby observou nos seres humanos, os pequenos se desenvolvem explorando suas reações ao meio ambiente e correndo para as mães sempre que se sentem

assustados ou perdidos. Assim que se tornam mais independentes, as

brincadeiras com os pares são a principal fonte de aprendizado de conduta na

vida.

Suomi identi cou dois tipos de personalidade que sempre arrumavam

problemas: indivíduos tensos e ansiosos, que cam temerosos, retraídos e

deprimidos até em situações nas quais outros macacos brincam e exploram; e

indivíduos altamente agressivos, que provocam tanta confusão que muitas

vezes são evitados, surrados ou mortos. Do ponto de vista biológico, os dois

tipos diferem de seus pares. Anormalidades em níveis de alerta, secreção de

hormônios do estresse e metabolismo de substâncias químicas cerebrais, como

a serotonina, podem ser detectadas já nas primeiras semanas de vida, e nem a

biologia nem o comportamento tendem a se alterar à medida que os animais

amadurecem. Suomi descreveu uma ampla gama de condutas geneticamente

determinadas. Por exemplo, aos 4 anos, macacos tensos (classi cados como tais

com base tanto no comportamento quanto nos altos níveis de cortisol aos 6

meses de idade) consomem mais álcool em situações experimentais do que os

outros. Macacos geneticamente agressivos também exageram nesse quesito,

mas bebem até perder a consciência, ao passo que os macacos tensos bebem

apenas para se acalmar.

O ambiente social, porém, também contribui para o comportamento e a

biologia. Fêmeas tensas e ansiosas não lidam bem com as demais. Por isso,

muitas vezes, lhes falta apoio social quando dão à luz, o que faz com que elas

tendam a negligenciar ou maltratar os primogênitos. Contudo, quando essas

fêmeas pertencem a um grupo social estável, é mais provável que se tornem

mães diligentes e cuidem das crias com atenção. Em certas condições, uma mãe

ansiosa pode redundar numa proteção muito necessária. Por outro lado, uma

mãe agressiva não proporciona nenhuma vantagem social: muito punitiva com

os lhos, ela os cria com tapas, chutes e mordidas. Se os bebês sobrevivem, as

mães, em geral, impedem que façam amizade com seus pares.

Na vida real é impossível dizer se o comportamento agressivo ou tenso das

pessoas resulta dos genes dos pais ou da criação por uma mãe que maltrata os

lhos – ou de ambos. No entanto, num laboratório de etologia, recém-nascidos

com genes vulneráveis podem ser separados das mães biológicas, quando então

são criados por mães cuidadosas ou entre seus pares.

Macaquinhos tirados da mãe ao nascer e criados apenas entre seus pares

tornam-se intensamente apegados a eles. Unem-se uns aos outros de maneira desesperada e não se desgrudam nem para se arriscar em explorações e

brincadeiras saudáveis. Suas poucas brincadeiras, quando existem, carecem da

complexidade e da imaginação típicas das praticadas por macacos em

condições normais. Esses macaquinhos crescem nervosos e tensos: assustam-se

com situações novas e não demonstram curiosidade. Independentemente da

predisposição genética, macacos criados entre os pares reagem de forma

exagerada a pequenos estresses: em resposta a ruídos altos, o nível de cortisol

aumenta muito mais neles do que nos macacos criados com as mães. Seu

metabolismo de serotonina é ainda mais anormal do que o dos macacos

geneticamente predispostos à agressividade mas criados pelas próprias mães.

Daí se conclui que, ao menos no caso de macacos, as primeiras experiências

têm pelo menos tanto impacto sobre a biologia quanto a hereditariedade.

Macacos e seres humanos têm as mesmas variantes (duas) do gene da

serotonina (chamadas de alelos transportadores de serotonina curto e longo).

No ser humano, o alelo curto vem sendo associado a impulsividade, agressão,

busca de sensações, tentativas de suicídio e depressão grave. Suomi demonstrou

que, ao menos em macacos, o ambiente molda a ação desses genes sobre o

comportamento. Macacos com alelo curto criados por uma mãe adequada

tinham comportamento normal e não apresentavam nenhum dé cit no

metabolismo da serotonina. Os que haviam sido criados entre seus pares

vinham a ser agressivos e gostavam de correr riscos.10 Da mesma forma, o

pesquisador neozelandês Alec Roy constatou que seres humanos com o alelo

curto apresentavam índices de depressão mais elevados, mas só se tinham um

histórico de abuso ou negligência na infância. A conclusão é clara: crianças

com a sorte de ter como um dos genitores uma pessoa sintonizada e atenta não

serão acometidas desse problema de origem genética.11

O trabalho de Suomi rati ca tudo o que aprendemos com nossos colegas

que estudam o apego humano e em nossa própria pesquisa clínica:

relacionamentos seguros e protetores são cruciais para evitar que crianças

enfrentem problemas a longo prazo. Além disso, até pais com as próprias

vulnerabilidades genéticas podem transmitir essa proteção à geração seguinte,

desde que esta tenha o apoio correto.

 

A REDE NACIONAL DE ESTRESSE TRAUMÁTICO INFANTIL

Para quase toda doença, de câncer a retinite pigmentar, existem grupos que

promovem o estudo e o tratamento de cada afecção em particular. Todavia, até

2001, quando o Congresso americano criou a Rede Nacional de Estresse

Traumático Infantil (National Child Traumatic Stress Network, NCTSN), não

havia nos Estados Unidos nenhuma organização ampla e abrangente dedicada

à pesquisa e ao tratamento de crianças traumatizadas.

Em 1998, Adam Cummings, da Fundação Nathan Cummings, me

telefonou para dizer que a instituição estava interessada em estudar os efeitos

do trauma sobre o aprendizado. Informei que, embora existissem estudos

excelentes sobre o tema,12 não havia nenhum fórum que oferecesse aplicação

prática às descobertas já feitas. O desenvolvimento mental, biológico ou moral

de crianças traumatizadas não estava sendo ensinado de forma sistemática ao

pessoal dos centros de assistência infantil, a pediatras ou nas instituições de

pós-graduação em psicologia ou serviço social.

Ambos concordamos que era preciso remediar esse problema. Cerca de oito

meses depois, reunimos um grupo que incluía representantes do Departamento

de Saúde e Serviços Humanos e do Departamento de Justiça, o assessor de

saúde do senador Ted Kennedy e alguns colegas meus especializados em

trauma infantil. Todos estávamos familiarizados com os dados básicos a

respeito dos efeitos do trauma sobre o desenvolvimento da mente e do cérebro,

e cientes de que o trauma infantil difere radicalmente do estresse traumático

em adultos. O grupo concluiu que, se esperávamos chamar a atenção para a

questão do trauma infantil, era preciso criar uma organização nacional que

promovesse tanto o estudo do problema quanto a educação de professores,

juízes, líderes religiosos, pais adotivos, médicos, agentes de liberdade

condicional, enfermeiros e pro ssionais de saúde pública – qualquer pessoa

que lidasse com crianças vítimas de abusos e traumatizadas.

Um dos membros de nosso grupo, Bill Harris, tinha ampla experiência com

leis referentes a crianças e foi trabalhar com a equipe do senador Kennedy a m

de transformar nossas ideias em leis. Aprovado no Senado com apoio total dos

dois partidos, o projeto de criação da NCTSN desde 2001 vem crescendo: passou

de uma rede colaborativa de 17 postos para mais de 150 centros em todo o país.

Dirigida por centros coordenadores que têm como bases a Universidade Duke

e a Universidade da Califórnia em Los Angeles, a NCTSN compreende hospitais,

universidades, órgãos indígenas, programas de recuperação de toxicômanos,

clínicas de saúde mental e instituições de pós-graduação. Cada um dos centros,

por sua vez, colabora com sistemas municipais de educação, órgãos de assistência social, abrigos de sem-teto, programas de justiça para menores e

abrigos para pessoas ameaçadas por violência doméstica, num total de mais de

8.300 parceiros a liados.

Com a criação e o funcionamento da NCTSN, tivemos condições de traçar

um per l mais claro das crianças traumatizadas em todas as partes do país.

Joseph Spinazzola, meu colega no Trauma Center, dirigiu um levantamento que

examinou os dados de quase 2 mil crianças e adolescentes, fornecidos por

instituições de toda a rede.13 Logo vimos con rmado aquilo de que

suspeitávamos: a grande maioria dessas crianças e adolescentes vinha de

famílias extremamente disfuncionais. Mais da metade sofrera abuso emocional

e/ou estivera entregue a um cuidador extremamente ine ciente para atender a

suas necessidades. Quase 50% deles caram por conta própria em algum

momento – os responsáveis estavam presos, submetendo-se a tratamentos ou

prestando serviço militar – e tinham sido cuidados por estranhos, em lares de

acolhimento, ou por parentes distantes. Quase metade relatava ter assistido a

cenas de violência doméstica, e um quarto sofrera abuso sexual ou maus-tratos

físicos. Em outras palavras, aquelas crianças e adolescentes eram espelhos dos

pacientes de meia-idade e de classe média da Kaiser Permanente com altas

pontuações que Vincent Felitti pesquisara no estudo ACE.

 

O PODER DO DIAGNÓSTICO

 

Na década de 1970 não havia meios de classi car os diversi cados sintomas de

centenas de milhares de veteranos que voltavam do Vietnã. Como vimos nos

capítulos iniciais, os médicos eram obrigados a improvisar o tratamento e

estavam impedidos de estudar de maneira sistemática quais enfoques

funcionavam. Adotado pelo DSM- em 1980, o diagnóstico de TEPT levou a

amplos estudos cientí cos e a criação de tratamentos e cazes, relevantes não só

para os veteranos de guerra como para vítimas de uma ampla gama de eventos

traumáticos, entre os quais estupro, agressão e acidentes com veículos

automotores.14 Um exemplo da importância de um diagnóstico especí co é o

fato de que entre 2007 e 2010 o Departamento de Defesa gastou mais de 2,7

bilhões de dólares no tratamento e na pesquisa sobre TEPT em veteranos de

guerra, enquanto só no ano scal de 2009 o Departamento de Assuntos de

Veteranos despendeu 24,5 milhões de dólares em pesquisa interna sobre TEPT.

A de nição que o DSM dá ao TEPT é bastante objetiva: uma pessoa é

exposta a um fato horrendo “que envolveu a morte, a ameaça de morte, uma

lesão grave ou uma ameaça à integridade física de si mesmo ou de outras

pessoas”, causando “medo intenso, impotência ou horror” que resulta em várias

manifestações: reviver o evento ( ashbacks, pesadelos, sensação de que o

evento está ocorrendo), evitamento persistente e incapacitante (de pessoas,

lugares, pensamentos ou sensações associados ao trauma, às vezes com amnésia

de partes importantes do evento) e aumento do nível de alerta (insônia,

hipervigilância ou irritabilidade). Essa descrição sugere um enredo claro: a

pessoa experimenta de maneira súbita e inesperada um evento aterrorizante e

nunca mais volta a ser a mesma. O trauma pode ter passado, mas continua a ser

reproduzido em lembranças que se reciclam sem cessar e num sistema nervoso

reorganizado.

Qual a relevância dessa de nição para as crianças que tratávamos? Depois

de um único incidente traumático – uma mordida de cachorro, um acidente ou

um tiroteio na escola –, crianças podem apresentar sintomas básicos de TEPT

semelhantes aos de adultos, mesmo que vivam em lares seguros. O diagnóstico

de TEPT nos permite hoje tratar esses problemas com bastante e cácia.

Em crianças perturbadas, com histórico de abuso e negligência, espalhadas

em clínicas, escolas, hospitais e delegacias, as raízes traumáticas de seus

comportamentos são menos óbvias, sobretudo porque elas raramente falam

sobre terem sido agredidas, abandonadas ou molestadas, mesmo quando

interrogadas. Entre as crianças traumatizadas atendidas na NCTSN, 82% não

atendem aos critérios de diagnóstico de TEPT 15 . Por serem em geral retraídas,

descon adas ou agressivas, recebem diagnósticos pseudocientí cos, do tipo

“transtorno desa ador de oposição”, que quer dizer “Esse menino me odeia e

não me obedece”, ou “transtorno contestador de desregulação de humor”, que

signi ca que tem acessos de raiva. Como têm diversos problemas, ao longo do

tempo essas crianças acumulam numerosos diagnósticos. Antes dos 20 e

poucos anos muitos desses pacientes já acumularam quatro, cinco, seis ou mais

desses rótulos bombásticos, que nada signi cam. Quando submetidas a

tratamento, terá sido algum que está na última moda: medicação, modi cação

de comportamento ou terapia de exposição. Prescrições que quase nunca

funcionam e muitas vezes agravam os problemas.

À medida que a NCTSN tratava de um número cada vez maior de crianças,

foi cando evidente que precisávamos de um diagnóstico que capturasse a

realidade da experiência delas. Começamos com um banco de dados de quase 20 mil crianças que estavam sendo tratadas em vários centros da rede e

juntamos todas as pesquisas que pudemos encontrar sobre crianças vítimas de

abuso e negligência. Após uma triagem, esses textos foram reduzidos a 130

estudos de especial relevância abrangendo um contingente de 100 mil crianças

e adolescentes em todo o mundo. Um grupo de trabalho formado por 12

médicos/pesquisadores especializados em trauma de infância reuniu-se então

duas vezes por ano,16 ao longo de quatro anos, a m de formular uma proposta

para um diagnóstico apropriado, que decidimos chamar de transtorno de

trauma de desenvolvimento (TTD) 17 .

Organizando nossas conclusões, de nimos um per l constante: 1) um

padrão difuso de desregulação; 2) problemas de atenção e concentração; e 3)

di culdades de relacionamento consigo mesmo e com outras pessoas. Os

humores e sentimentos dessas crianças variavam com rapidez de um extremo a

outro: de ataques de raiva e pânico a indiferença, descaso e dissociação.

Quando cavam irritadas (o que acontecia na maior parte do tempo), não

conseguiam se acalmar nem explicar o que sentiam.

Um sistema biológico que não para de bombear hormônios do estresse para

lidar com ameaças reais ou imaginárias leva a problemas físicos: sono difícil,

cefaleias, dores inexplicáveis, hipersensibilidade ao toque ou a sons. Tanta

agitação e bloqueio não permite que essas crianças foquem a atenção ou se

concentrem. Para aliviar a tensão, não param de se masturbar, de se sacudir ou

de mutilar o próprio corpo (mediante mordidas, cortes, queimaduras e

autolesões, arrancando o cabelo ou ferindo a pele até sangrar). Esse

comportamento também leva a problemas com o processamento da linguagem

e da coordenação motora na. Como gastam toda a energia para manter o

controle, em geral têm di culdade em prestar atenção no que não esteja

diretamente ligado à sobrevivência, como trabalhos escolares. A hiperatividade

faz com que se distraiam com facilidade.

O fato de terem sido muitas vezes negligenciadas ou abandonadas torna

essas crianças “grudentas” até em relação a quem as maltratou. Surras, estupros

e outras formas de violência habituais zeram com que elas se quali quem

como inúteis e sem valor. Acreditam, sinceramente, que são pessoas marcadas

pela inutilidade e pela desimportância. É de admirar que não con em em

ninguém? Por m, o fato de basicamente se julgarem desprezíveis, junto com a

reação exagerada a pequenas frustrações, lhes di culta fazer amigos.

Criamos uma escala de classi cação válida, 18 publicamos os primeiros

artigos sobre nossas conclusões e juntamos dados sobre cerca de 350 crianças e seus pais ou pais adotivos para mostrar que o TTD cobria toda a gama do que

havia de errado com elas. Com isso, poderíamos lhes dar um único

diagnóstico, em vez de múltiplos rótulos, e de niríamos a origem de seus

problemas com segurança, como uma combinação de trauma e apego

prejudicado.

Em fevereiro de 2009, submetemos nossa proposta da criação do

diagnóstico de TTD à AAP, declarando o seguinte numa carta de

encaminhamento:

 

Crianças que se desenvolvem em ambiente de perigo continuado, maus-

tratos e assistência conturbada estão sendo mal atendidas pelos sistemas

atuais de diagnóstico, que enfatizam o controle comportamental, sem

reconhecimento do trauma interpessoal. Estudos sobre sequelas de

traumas infantis, no contexto de abuso ou negligência por parte de

cuidadores, mostram problemas crônicos e graves quanto à regulação

de emoções, ao controle de impulsos, atenção e cognição, dissociação,

relações interpessoais e esquemas de autoconsciência e relacionais. Na

ausência de um diagnóstico especí co para trauma, essas crianças

recebem hoje em dia um diagnóstico com três a oito transtornos

comórbidos. A manutenção da prática da aplicação de diagnósticos de

comorbidades múltiplas e distintas a crianças traumatizadas tem sérias

consequências: atenta contra o princípio de economia, obscurece a

clareza etiológica e cria o perigo de relegar o tratamento e a intervenção

a um aspecto restrito da psicopatologia da criança, em vez de promover

uma abordagem terapêutica abrangente.

 

Logo depois de enviar nossa proposta, z uma palestra sobre o TTD em

Washington, DC, num encontro de comissários de saúde mental de todo o país.

Diversos participantes do encontro se dispuseram a apoiar nossa iniciativa,

enviando à AAP uma carta que começava destacando que a Associação Nacional

de Diretores de Programas Estaduais de Saúde Mental atendia 6,1 milhões de

crianças por ano, com um orçamento de 29,5 bilhões de dólares, e concluía:

 

Instamos a AAP a acrescentar o trauma de desenvolvimento à sua lista de

prioridades para esclarecer e melhor caracterizar seu processo e suas

sequelas clínicas e também para enfatizar a premente necessidade de se

abordar o trauma de desenvolvimento na avaliação dos pacientes.

 

Eu estava certo de que essa carta garantiria que a AAP levasse a sério nossa

proposta, mas, meses depois, Matthew Friedman, diretor executivo do Centro

Nacional de TEPT e presidente do subcomitê relevante do DSM, informou-nos

que era improvável que o TTD fosse incluído no DSM-. O consenso, escreveu ele,

era de que não havia necessidade de um novo diagnóstico para preencher um

“nicho de diagnóstico ausente”. Um milhão de crianças que eram vítimas de

abusos e negligência a cada ano nos Estados Unidos seriam um “nicho de

diagnóstico”?

A carta continuava:

 

A ideia de que experiências adversas na primeira infância levam a

perturbações substanciais no desenvolvimento é mais uma intuição

clínica do que um fato com base em pesquisas. […] Essa a rmativa se

faz com frequência, mas não encontra sustentação em estudos

prospectivos.

 

Na verdade, havíamos incluído em nossa proposta vários estudos

prospectivos. Vejamos apenas dois.

 

COMO RELACIONAMENTOS MOLDAM O

DESENVOLVIMENTO

 

A partir de 1975, e ao longo de quase trinta anos, Alan Sroufe e colaboradores

acompanharam 180 crianças e suas famílias no Estudo Longitudinal de

Minnesota de Risco e Adaptação. 19 Na época em que o estudo começou,

travava-se um intenso debate quanto ao papel, no desenvolvimento humano, da

natureza versus o da educação, e o do temperamento versus o do ambiente; esse

estudo pretendia responder a essas dúvidas. O trauma ainda não era uma

questão muito pesquisada, e o abuso e a negligência de crianças não eram o

foco principal do estudo – pelo menos no início, até car evidente que eram os

mais importantes indicadores da saúde mental dos adultos.

Trabalhando com instituições médicas e sociais municipais, os

pesquisadores recrutaram mães primíparas (brancas) cuja renda era restrita o

su ciente para receber assistência pública. Essas mulheres tinham diferentes

antecedentes e dispunham de diferentes tipos e níveis de apoio para o cuidado

dos lhos. O estudo começou três meses antes do nascimento das crianças e

acompanhou-as até os 30 anos de idade, avaliando e, nos casos relevantes,

medindo todos os aspectos importantes da saúde mental dessas pessoas e todas

as circunstâncias signi cativas da vida delas. O estudo considerava várias

questões básicas: como as crianças aprendiam a prestar atenção, ao mesmo

tempo que regulavam seu estado de alerta (isto é, evitando altos e baixos

extremos) e controlavam seus impulsos? De que tipos de apoio precisavam, e

quando estes se tornavam necessários?

Depois de entrevistas bem detalhadas e testes com futuros pais, o estudo

decolou de verdade no berçário, onde os pesquisadores observaram os recém-

nascidos e entrevistaram as enfermeiras que cuidavam deles. Visitaram os pais

no sétimo e no décimo dia de vida das crianças. Antes que entrassem no

primeiro ano da escola, elas e os pais foram cuidadosamente avaliados nada

menos que quinze vezes. A partir daí, as crianças foram entrevistadas e

examinadas a intervalos regulares até os 28 anos de idade. Mães e professores

também forneceram informações.

Sroufe e seus colegas constataram que a qualidade dos cuidados e os fatores

biológicos apresentavam estreita inter-relação. É interessante observar que os

resultados de Minnesota reiteram, embora com muito mais complexidade, o

que Stephen Suomi descobriu no laboratório de primatas. Nada estava gravado

na pedra. A personalidade da mãe, as anomalias neurológicas da criança ao

nascer, seu QI, seu temperamento e mesmo seu nível de atividade e sua

reatividade ao estresse – nada disso indicava que uma criança teria sérios

problemas de comportamento na adolescência.20 A questão-chave era a

natureza da relação entre pais e lhos: o que os pais sentiam em relação aos

lhos e como interagiam com eles. Como no caso dos macacos de Suomi, a

combinação bebês vulneráveis e cuidadores in exíveis levava a lhos carentes e

tensos. Um comportamento insensível, impositivo e invasivo por parte dos pais

aos 6 meses de idade de uma criança apontava para problemas de

hiperatividade e atenção no jardim de infância e depois. 21

Detendo-se em muitos aspectos do desenvolvimento, sobretudo

relacionamentos com cuidadores, professores e pares, Sroufe e seu grupo

concluíram que cuidadores não só contribuem para manter o estado de alerta em limites controláveis como ajudam os lactentes a desenvolver a capacidade

de regular o estado de alerta. Crianças habitualmente forçadas além do limite e

levadas a um nível de alerta exagerado e à desorganização não desenvolviam

uma sintonia adequada entre seus sistemas cerebrais de inibição e excitação, e

cresciam com a expectativa de que perderiam o controle se acontecesse algo

perturbador. Era um grupo vulnerável, e no m da adolescência metade tinha

problemas de saúde mental diagnosticáveis. Havia padrões claros: bebês que

receberam cuidados constantes tornaram-se crianças bem reguladas, enquanto

cuidados irregulares produziram crianças em crônico estado de alerta

siológico. Filhos de pais instáveis estavam sempre reclamando por atenção e

demonstravam intensa frustração ante pequenas di culdades. O alerta

constante os deixava cronicamente ansiosos. A busca constante de

tranquilização atrapalhava as brincadeiras e a exploração, e em decorrência

disso eles cresciam nervosos e tímidos.

A negligência parental ou um tratamento rude na primeira infância

levavam a problemas de comportamento na escola e constituíam indicadores de

di culdades com os colegas e insensibilidade ao sofrimento alheio.22 Assim se

criava um círculo vicioso: o crônico estado de alerta em que viviam,

combinado com a falta de consolo por parte dos pais, tornava-os contestadores,

antagonísticos e agressivos. Crianças contestadoras e agressivas não são

simpáticas e provocam mais rejeição e castigos, não só por parte de seus

cuidadores, como também dos professores e colegas.23

Sroufe também aprendeu muito a respeito de resiliência: a capacidade de

lidar com a adversidade e dar a volta por cima. O mais importante indicador da

capacidade daquelas crianças para enfrentar as inevitáveis frustrações da vida

era, sem a menor dúvida, o nível de segurança estabelecido com o cuidador

principal durante os dois primeiros anos de vida. Informalmente, Sroufe me

disse que julgava que a resiliência na vida adulta podia ser prevista pelo modo

como mães carinhosas avaliavam os lhos aos 2 anos de idade.24

 

OS EFEITOS DE LONGO PRAZO DO INCESTO

 

Em 1986, Frank Putnam e Penelope Trickett, sua colega no NIMH, deram início

ao primeiro estudo longitudinal do impacto do abuso sexual sobre o

desenvolvimento feminino.25 Até a publicação dos resultados desse estudo, tudo o que sabíamos sobre os efeitos do incesto se baseava em declarações de

crianças que haviam sido molestadas e em relatos de mulheres que, anos ou

mesmo décadas depois, descreviam as consequências do incesto na vida delas.

Nenhum estudo havia acompanhado meninas para examinar como o abuso

sexual afetava o desempenho escolar, as relações com colegas e o conceito que

elas faziam de si mesmas, tanto na fase de amadurecimento como mais tarde,

no início da vida sexualmente ativa. Putnam e Trickett também analisaram as

mudanças ocorridas em suas pacientes, no decorrer do tempo, com relação a

hormônios do estresse, hormônios reprodutivos, funções imunológicas e outras

medidas siológicas. Além disso, exploraram possíveis fatores de proteção,

como inteligência e apoio prestado por familiares e pares.

Putnam e Trickett selecionaram 84 adolescentes indicadas pelo

Departamento de Serviços Sociais do Distrito de Columbia, todas com

histórico con rmado de abuso sexual por um membro da família. Também

reuniram um grupo de controle formado por 82 adolescentes da mesma idade,

etnia, classe socioeconômica e ambiente familiar, mas que não haviam sofrido

abuso. No início, a média de idade era de 11 anos. Ao longo dos vinte anos

seguintes, os dois grupos foram rigorosamente avaliados seis vezes, uma vez

por ano nos três primeiros anos e de novo aos 18, 19 e 25 anos. As mães dessas

jovens participaram das primeiras avaliações. A última avaliação ouviu os lhos

dessas mulheres. Nada menos que 96% delas, agora adultas – um índice notável

–, mantiveram-se nos grupos do estudo desde o começo.

Os resultados não deixavam dúvidas: comparadas com moças da mesma

idade, etnia e circunstâncias sociais, as adolescentes vitimadas por abuso sexual

sofrem uma ampla gama de efeitos negativos, como dé cit cognitivo, sintomas

dissociativos, depressão, perturbações no desenvolvimento sexual, altos índices

de obesidade e automutilação. Elas contraíam maior número de doenças e

utilizavam mais os serviços de saúde, e os índices de abandono do ensino

médio eram mais elevados que os do grupo de controle. Também apresentavam

anormalidades nas respostas de hormônios do estresse; a puberdade começava

mais cedo e reuniam grande número de diagnósticos psiquiátricos, à primeira

vista não relacionados entre si.

A pesquisa revelou minúcias a respeito das consequências do abuso sobre o

desenvolvimento. Por exemplo, a cada avaliação, pedia-se às moças dos dois

grupos que falassem sobre o que de pior lhes acontecera durante o ano anterior.

Enquanto narravam suas histórias, os pesquisadores observavam seu nível de

agitação e faziam medições siológicas. Na primeira avaliação, todas reagiram com a ição. Três anos depois, em resposta ao mesmo pedido, as do grupo de

controle mais uma vez revelaram sinais de sofrimento, mas as que tinham

sofrido abuso se fecharam e caram apáticas. Seus dados siológicos

correspondiam às reações observadas: durante a primeira avaliação, todas

mostraram aumento no nível de cortisol, um hormônio do estresse; três anos

depois, o cortisol baixou entre as vítimas de abuso no momento em que

falavam sobre o fato mais estressante do ano anterior. Com o tempo, o corpo se

ajusta ao trauma crônico. Uma das decorrências da apatia é a probabilidade de

que professores, amigos e outras pessoas não notem a perturbação da pessoa; é

possível que nem ela perceba. A apatia faz com que se deixe de reagir ao

sofrimento como deveria. Por exemplo, fazendo algo para se proteger.

O estudo de Putnam também detectou os efeitos difusos do incesto, a longo

prazo, sobre amizades e relacionamentos. Antes da puberdade, meninas não

vitimadas em geral têm várias amigas, além de um amigo do sexo masculino,

que funciona como uma espécie de espião que lhes informa como pensam e

agem aquelas estranhas criaturas, os rapazes. Depois que entram na

adolescência, o contato com meninos aumenta. Por outro lado, antes da

puberdade, meninas que sofreram abuso raramente têm amigos íntimos,

independentemente do sexo, e a adolescência traz muitos contatos caóticos – e

com frequência traumatizantes – com rapazes.

Não ter amigos no ensino fundamental faz uma diferença crucial. Sabemos

hoje como meninas do terceiro, quarto e quinto anos podem ser cruéis. É uma

época complexa, em que os amigos de repente se voltam uns contra os outros e

as alianças se dissolvem em exclusões e traições. Contudo, há um lado positivo:

quando as garotas chegam ao sexto ano, a maioria delas já começou a dominar

um repertório amplo de aptidões sociais, entre as quais a capacidade de

identi car o que sentem, negociar relações com outras pessoas, ngir que

gostam de pessoas de que não gostam, etc. E a maioria delas formou uma rede

de apoio bastante rme, integrada por meninas que se tornam sua equipe de

análise de estresses. À medida que vão penetrando no mundo do sexo e dos

namoros, essas relações lhes proporcionam espaço para re exão, mexericos e

discussão sobre o signi cado de tudo isso.

Meninas que sofreram abuso sexual seguem um caminho de

desenvolvimento totalmente diverso. Elas não têm amigas nem amigos, pois

não con am em ninguém; odeiam a si mesmas, e a biologia se volta contra elas,

levando-as a reagir de forma exagerada ou a se tornarem apáticas. Não

conseguem participar em igualdade de condições dos jogos de inclusão/exclusão acionados pela inveja, nos quais os jogadores têm de se

manter calmos mesmo sob estresse. As outras crianças em geral não querem

saber delas – elas lhes parecem esquisitas demais.

Mas isso é apenas o começo dos problemas.Violentadas e isoladas, meninas

com histórico de incesto amadurecem sexualmente um ano e meio mais cedo

do que as que não foram vitimadas. O abuso acelera o relógio biológico e a

secreção de hormônios sexuais. No começo da puberdade, adolescentes que

sofreram abusos têm níveis de testosterona e androstenediona, os hormônios

que alimentam o desejo sexual, três a cinco vezes maiores que as garotas do

grupo de controle.

O estudo de Putnam e Trickett é um importante guia para aqueles que

lidam com meninas vítimas de abuso sexual. No Trauma Center, por exemplo,

um de nossos clínicos informou numa manhã de segunda-feira que uma

paciente chamada Ayesha tinha sido estuprada, de novo, no m de semana.

Após fugir da casa de seu grupo às cinco da tarde do sábado, ela fora a um

lugar de Boston onde se reúnem viciados em drogas, fumara um baseado e

consumira outras substâncias. Depois, saíra de carro com um bando de

rapazes. Às cinco da manhã do domingo, eles a haviam estuprado. Como

muitos adolescentes que tratamos, Ayesha não é capaz de articular o que deseja

ou necessita, nem consegue pensar em como poderia se defender. Vive num

mundo de ações. Tentar explicar seu comportamento em termos de

vítima/atacante em nada ajuda, e o mesmo se pode dizer de rótulos como

“depressão”, “transtorno desa ador de oposição”, “transtorno explosivo

intermitente”, “transtorno bipolar” ou qualquer uma das outras opções que os

manuais de diagnóstico nos oferecem. O trabalho de Putnam nos ajudou a

entender como Ayesha vivencia o mundo – por que não consegue nos dizer o

que está acontecendo com ela, por que é tão impulsiva e carente de

autoproteção, e por que nos considera assustadores e intrometidos, não pessoas

que podem ajudá-la.

 

O DSM-5: UMA VERDADEIRA MISCELÂNEA DE

“DIAGNÓSTICOS”

 

As 945 páginas do DSM-, publicado em maio de 2013, registram cerca de

trezentos transtornos. O manual oferece uma verdadeira miscelânea de rótulos

possíveis para os problemas associados a trauma severo na infância, entre os

quais alguns novos, como transtorno disruptivo da desregulação do humor,26

autolesão não suicida, transtorno explosivo intermitente, transtorno de

interação social desinibida e transtorno disruptivo do controle de impulsos.27

Até o m do século XIX, os médicos classi cavam as doenças de acordo com

suas manifestações super ciais, como febres ou pústulas, o que não deixava de

ser razoável, uma vez que eles não tinham muito mais a que recorrer. 28 A coisa

mudou de gura quando cientistas como Louis Pasteur e Robert Koch

descobriram que muitas enfermidades eram causadas por bactérias invisíveis a

olho nu. A medicina então se transformou, tentando descobrir meios de

eliminar esses organismos, e não car apenas nas pústulas e febres por eles

causadas. Com o DSM-, a psiquiatria regressou, sem dúvida, à prática médica

do começo do século XIX. Ainda que conheçamos a origem de muitos

problemas que o manual identi ca, seus “diagnósticos” descrevem fenômenos

super ciais que ignoram por inteiro as causas básicas.

Antes da publicação do DSM-, o American Journal of Psychiatry divulgou os

resultados dos testes de e cácia de vários diagnósticos, que mostravam que

falta ao DSM aquilo que o mundo da ciência conhece como “con abilidade” – a

capacidade de produzir resultados consistentes e passíveis de reprodução. Em

outras palavras, o manual carece de validade cientí ca. Estranhamente, a falta

de con abilidade e de e cácia não impediu que o DSM- fosse publicado na data

prevista, apesar do consenso quase universal de que ele em nada melhorava o

sistema de diagnóstico anterior.29 Será que esse novo sistema veio a existir

porque a AAP ganhou 100 milhões de dólares com o DSM- e previa repetir esses

ganhos com o DSM-, já que todos que trabalham na área de saúde mental, além

de muitos advogados e outros pro ssionais, serão obrigados a comprar a nova

edição?

A con abilidade do diagnóstico não é uma questão acadêmica: se os

médicos não puderem entrar em acordo sobre o que a ige seus pacientes, não

terão como lhes oferecer o tratamento adequado. Quando não há relação entre

o diagnóstico e a cura, um paciente mal diagnosticado será fatalmente tratado

de maneira errônea. Ninguém desejaria submeter-se a uma cirurgia de retirada

de apêndice quando sofre de cálculos renais, nem ser rotulado como

“opositivo” quando, na realidade, seu comportamento tem raízes numa

tentativa de se proteger de um perigo real.

Numa declaração emitida em junho de 2011, a Sociedade Britânica de

Psicologia queixou-se à AAP de que o DSM- a rmava que as fontes de

sofrimento psicológico localizavam-se “dentro das pessoas” e ignorava a

“inegável origem social de muitos problemas”.30 Essa queixa se somou à

enxurrada de protestos de pro ssionais americanos, entre os quais líderes da

Associação Americana de Psicologia e da Associação Americana de

Aconselhamento. Por que as relações ou condições sociais são desconsideradas?

31 Se atentarmos apenas para falhas biológicas e genes defeituosos como causas

de problemas mentais, desdenhando o abandono, o abuso e a privação, é

provável que acabemos em becos sem saída como ocorria com gerações

anteriores, que punham toda a culpa em mães assustadoras.

A mais contundente rejeição do DSM- partiu do NIMH, que nancia a maior

parte das pesquisas psiquiátricas nos Estados Unidos. Em abril de 2013, poucas

semanas antes da divulgação formal do DSM-, o diretor do NIMH, omas Insel,

anunciou que a instituição deixaria de respaldar os “diagnósticos baseados em

sintomas” do manual.32 Em vez disso, concentraria seus aportes nos chamados

projetos de Pesquisa em Domínio de Critérios (Research Domain Criteria –

RDoC) 33 a m de criar um marco para a pesquisa passando por cima de

categorias diagnósticas hoje correntes. Por exemplo, um dos domínios do NIMH

é “Sistemas de Alerta/Modulatórios (Alerta, Ritmo Circadiano, Sono e Vigília)”,

que aparecem perturbados, em graus variados, em muitos pacientes.

Tal como o DSM-, o RDoC conceitua as doenças mentais unicamente como

transtornos cerebrais. Isso signi ca que no futuro as pesquisas nanciadas

explorarão os circuitos cerebrais “e outras medidas neurobiológicas” que são a

base dos problemas mentais. Para Insel, esse é o primeiro passo para o tipo de

“medicina de precisão que transformou o diagnóstico e o tratamento do

câncer”. No entanto, a doença mental não é exatamente como o câncer: o ser

humano é um animal social, e os problemas mentais envolvem a incapacidade

de lidar com outras pessoas, se ajustar, participar, e, de forma geral, se

sintonizar com o que o está a seu redor.

Tudo em nós – cérebro, mente, corpo – está orientado para a colaboração

com sistemas sociais. É a nossa estratégia de sobrevivência mais poderosa, a

chave para nosso êxito como espécie. Pois é exatamente neste ponto que

apresenta defeito na maioria das manifestações de sofrimento mental. Como

vimos na Parte II, as conexões neurais no cérebro e no corpo são vitais para

compreender o sofrimento humano. No entanto, é importante não ignorar os

fundamentos de nossa humanidade: os relacionamentos e as interações que

moldam nosso cérebro e mente na juventude e que dão substância e sentido a

toda a vida.

Pessoas com passado de abuso, negligência e privação grave continuarão

misteriosas e praticamente sem tratamento até darmos ouvidos à advertência

de Alan Sroufe:

 

Entender plenamente como nos tornamos quem somos – a evolução

complexa e paulatina de nossas orientações, capacidades e

comportamento – requer mais do que uma lista de ingredientes, apesar

da importância de cada um deles. Requer uma compreensão do

processo de desenvolvimento, de como todos esses fatores atuam em

conjunto e de forma permanente ao longo do tempo. 34

 

Pro ssionais da linha de frente da saúde mental – assistentes sociais e

terapeutas, todos sobrecarregados e mal remunerados – parecem concordar

com esse enfoque. Logo depois que a AAP rejeitou nossa proposta de inclusão

do TTD no DSM, milhares de clínicos de todo o país enviaram pequenas

contribuições para o Trauma Center, com o intuito de colaborar para um

alentado estudo cientí co, chamado teste de campo, que tem por objeto o

transtorno de trauma do desenvolvimento. Essa ajuda nos permitiu entrevistar

centenas de crianças, pais, pais adotivos e funcionários de instituições de saúde

mental em cinco centros da rede por cinco anos, empregando instrumentos de

entrevista formulados segundo princípios cientí cos.35

 

QUE DIFERENÇA FARIA O TTD?

 

Uma resposta a essa pergunta é que a adoção do conceito de TTD concentraria a

pesquisa e o tratamento (e também o nanciamento das pesquisas) nos

princípios centrais que constituem a base dos sintomas multiformes de crianças

e adultos com trauma crônico: desregulação biológica e emocional

generalizada, apego falho ou perturbado, problemas para manter o foco e o

rumo, uma noção bastante de ciente de identidade pessoal coerente e de

competência. Essas questões transcendem e incluem quase todas as categorias

diagnósticas, porém um tratamento que não lhes dê destaque e centralidade

quase com certeza será ine ciente. Nosso grande desa o está em aplicar as

lições da neuroplasticidade – a exibilidade dos circuitos cerebrais – a m de reprogramar o cérebro e reorganizar a mente de pessoas que a própria vida

programou para ver os outros como ameaças e a si mesmas como indefesas.

O apoio social é uma necessidade biológica, não uma opção, e essa

realidade deveria ser a espinha dorsal da prevenção e do tratamento.

Reconhecer os efeitos profundos do trauma e da privação no desenvolvimento

infantil não leva forçosamente a culpar os pais. Podemos pressupor que estes

fazem o melhor que podem, mas todos precisam de ajuda para criar os lhos.

Quase todos os países industrializados, salvo os Estados Unidos, reconhecem

esse fato e proporcionam alguma forma de apoio garantido às famílias. James

Heckman, detentor do Prêmio Nobel de Economia de 2000, demonstrou que

bons programas de amparo à infância, envolvendo os pais e promovendo

quali cações básicas em crianças desfavorecidas, mais do que se pagam em

termos de melhores resultados.36

No começo da década de 1970, o psicólogo David Olds trabalhava numa

creche de Baltimore onde muitas crianças vinham de lares destruídos pela

pobreza, violência doméstica e drogas. Consciente de que remediar os

problemas das crianças apenas na escola não bastava para melhorar suas

condições domésticas, ele criou um programa de visitas às famílias –

enfermeiras treinadas ajudavam as mães a oferecer um ambiente seguro e

estimulante aos lhos, e, nesse processo, as mães imaginavam um futuro

melhor para si mesmas. Vinte anos depois, os lhos dessas mães não só eram

mais saudáveis, como tinham menos probabilidade de relatar abusos ou

negligência em comparação com um grupo semelhante cujas mulheres não

haviam sido visitadas. Além disso, tinham mais probabilidade de concluir um

curso, evitar a prisão e ter empregos bem remunerados. Economistas já

calcularam que cada dólar investido em visitas domésticas de boa qualidade,

creches e programas pré-escolares resultam em sete dólares de economia em

gastos de seguridade social, despesas de assistência médica, recuperação de

dependentes de drogas e encarceramento, além de maiores receitas tributárias

decorrentes de empregos de maior remuneração. 37

Quando dou cursos na Europa, é comum que agentes dos ministérios da

Saúde dos países escandinavos, do Reino Unido, da Alemanha ou dos Países

Baixos me procurem, pedindo que passe uma tarde com eles para lhes

transmitir as mais recentes pesquisas sobre o tratamento de crianças e

adolescentes traumatizados, assim como de suas famílias. O mesmo acontece

com muitos colegas meus. Esses países já contam com sistemas de assistência

de saúde universal, garantem à população um salário mínimo, preveem licença de trabalho para pais e mães após o nascimento de seus lhos, além de creches

de qualidade para todos os lhos de mães que trabalham.

Teria essa atitude em relação à saúde pública algo a ver com o fato de que a

taxa de encarceramento seja, para cada 100 mil habitantes, de 71 na Noruega,

de 81 nos Países Baixos e de 781 nos Estados Unidos, enquanto a taxa de

criminalidade naqueles países é muito inferior à americana e o custo da

assistência médica é mais ou menos a metade? Na Califórnia, 70% dos

presidiários passaram algum tempo em lares sociais quando jovens. Os Estados

Unidos gastam 84 bilhões de dólares anuais com seu sistema penitenciário, a

um custo aproximado de 44 mil dólares a cada ano por preso; os países da

Europa setentrional gastam uma fração disso. Preferem investir em assistência

social para que os pais criem seus lhos num ambiente seguro e previsível. As

pontuações em testes de aproveitamento escolar e as taxas de criminalidade

parecem re etir o êxito desses investimentos.

 

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