2. Revoluções no modo de ver a mente e o cérebro

2

 

REVOLUÇÕES NO MODO DE

 

VER A MENTE E O CÉREBRO

 

Quanto maior a dúvida, maior o despertar; quanto menor a dúvida,

menor o despertar. Na ausência de dúvida, não existe despertar.

 

C. C. Chang, The Practice of Zen

 

Você vive durante aquele fragmento de tempo que é seu, mas esse

fragmento de tempo não é apenas sua própria vida, é a síntese de

todas as outras vidas simultâneas à sua […]. Você é uma expressão

da história.

 

Robert Penn Warren, World Enough and Time

 

N o m da década de 1960, entre o primeiro e o segundo ano da faculdade de medicina, tranquei a matrícula por um ano e fui testemunha acidental de uma profunda transição na atitude médica em

relação ao sofrimento mental. Eu tinha conseguido um bom emprego como

auxiliar psiquiátrico numa ala de pesquisa do Centro de Saúde Mental de

Massachusetts (CSMM), onde estava encarregado de organizar atividades

recreativas para os pacientes. Fazia muito tempo que o CSMM era

considerado um dos melhores hospitais psiquiátricos do país, a joia da coroa do império educacional da Escola de Medicina de Harvard. A pesquisa em

minha ala tinha o objetivo de determinar a melhor forma de tratar jovens

que haviam sofrido um primeiro colapso mental diagnosticado como

esquizofrenia: psicoterapia ou medicação?

A cura pela palavra, um desdobramento da psicanálise freudiana, ainda

era o principal tratamento para a doença mental no CSMM. No começo da

década de 1950, porém, cientistas franceses haviam descoberto um novo

composto, a clorpromazina – vendida sob o nome comercial de orazine

[no Brasil, Amplictil] –, capaz de “tranquilizar” os pacientes e torná-los

menos agitados e delirantes. Essa descoberta trouxe esperança de que seria

possível criar remédios para tratar problemas mentais graves como

depressão, pânico, ansiedade e mania, e também para controlar alguns dos

sintomas mais perturbadores da esquizofrenia.

Como auxiliar, eu nada tinha a ver com a pesquisa realizada naquela ala,

e nunca cava sabendo que tipo de tratamento os pacientes estavam

recebendo. Todos eles tinham mais ou menos a minha idade – eram

estudantes de Harvard, do Instituto de Tecnologia de Massachusetts

(Massachusetts Institute of Technology, MIT) e da Universidade de Boston.

Alguns haviam tentado o suicídio, outros se cortavam com facas ou giletes,

vários tinham atacado colegas de quarto, deixado os pais ou amigos

apavorados por se comportarem de forma irracional e imprevisível. Minha

tarefa era mantê-los envolvidos em atividades normais para universitários,

como ir a uma pizzaria, acampar, assistir aos jogos do Red Sox no estádio e

velejar no rio Charles.

Neó to na área, eu escutava, enlevado, as reuniões da ala, tentando

decifrar as palavras e a lógica arrevesadas dos pacientes. Também tinha de

aprender a lidar com as explosões irracionais e os alheamentos aterrorizados

deles. Certa manhã, encontrei uma paciente de pé, parada como uma

estátua em seu quarto, com um braço erguido numa atitude defensiva e o

rosto paralisado numa expressão de medo. Ela permaneceu assim, imóvel,

durante pelo menos doze horas. Os médicos identi caram seu estado –

catatonia –, porém nem mesmo os livros que consultei me informaram

sobre o que poderia ser feito. Só nos restou esperar.

 

Õ À

O TRAUMA EM CONFISSÕES À MEIA-NOITE

 

Eu passava muitas noites e ns de semana na unidade, o que me expunha a

situações que os médicos nunca viam durante suas breves visitas. Às vezes,

quando não conseguiam dormir, os pacientes perambulavam pelo corredor,

embrulhados no roupão de banho, e iam conversar no posto de

enfermagem. A quietude noturna parecia ajudá-los a se abrir, e eles

contavam que tinham sido espancados, agredidos ou violentados, em muitos

casos pelos próprios pais, às vezes por parentes, colegas de classe ou

vizinhos. Lembravam de como à noite rolavam na cama, impotentes e

aterrorizados, escutando a mãe ser agredida pelo pai ou por um namorado,

ouvindo as ameaças mútuas que os pais faziam, ou, então, o estrondo de

móveis quebrados. Outros contavam de pais que chegavam embriagados –

ouviam seus passos junto da porta e cavam à espera de que entrassem, os

tirassem da cama e os castigassem por algum malfeito inventado. Diversas

mulheres se lembravam de car acordadas, imóveis, à espera do inevitável:

um irmão ou o pai que se aproximava para molestá-las.

Durante as visitas matinais, os jovens médicos apresentavam os casos

aos supervisores, um ritual que os auxiliares das alas tinham permissão para

acompanhar em silêncio. Era raro que mencionassem histórias como as que

eu tinha ouvido. Não obstante, muitos estudos posteriores con rmaram a

relevância dessas con ssões noturnas: hoje sabemos que mais da metade das

pessoas que procura ajuda psiquiátrica foi agredida, abandonada,

maltratada, até estuprada na infância, ou presenciou episódios de violência

na família.1 Contudo, tais experiências não eram citadas durante os

encontros. Eles discutiam os sintomas dos pacientes com indiferença,

perdiam tempo tentando explicar pensamentos suicidas e comportamentos

autodestrutivos, em vez de buscar entender as possíveis causas do desespero

e do desamparo. Além disso, davam muito pouca atenção às habilidades e

aspirações dos internados: quem de fato importava na história deles, fosse

por amor ou ódio; o que os motivava e interessava; as obrigações que lhes

cabiam e o que os fazia se sentir em paz – as relações com o ambiente onde

viviam.

Anos depois, já como jovem médico, vi-me diante de um exemplo

especialmente claro do modelo de tratamento em ação. Na época, eu dava plantão à noite num hospital católico – fazia exames físicos em mulheres

que tinham sido internadas para aplicação de eletrochoque como

tratamento de depressão. Minha curiosidade típica de imigrante me levava a

deixar de lado o prontuário de dados clínicos para lhes perguntar sobre suas

vidas. Muitas despejavam histórias de casamentos sofridos, lhos com

problemas, sentimento de culpa em decorrência de abortos. À medida que

falavam, era visível como seu humor melhorava, e, muitas vezes, elas me

agradeciam por escutá-las. Algumas se perguntavam se ainda precisavam

mesmo do eletrochoque depois de terem desabafado. Ao m desses

encontros, eu sempre me entristecia por saber que o tratamento que seria

ministrado na manhã seguinte apagaria toda a lembrança de nossa conversa.

Não quei muito tempo naquele emprego.

Nos dias de folga na ala do CSMM, eu costumava frequentar a Biblioteca

Countway de Medicina para aprender mais sobre os pacientes a quem

deveria ajudar. Numa tarde de sábado, deparei com um tratado que é

respeitado ainda hoje: Dementia Praecox, de Eugen Bleuler, publicado em

1911. As observações de Bleuler eram interessantíssimas:

 

Entre as alucinações físicas esquizofrênicas, as de cunho sexual são,

de longe, as mais frequentes e importantes. Os pacientes

experimentam todos os arrebatamentos e prazeres da satisfação

sexual normal e anormal, porém, com maior frequência, todas as

práticas obscenas e revoltantes que a mais desvairada fantasia é capaz

de imaginar. Os pacientes do sexo masculino expelem sêmen;

estimulam ereções dolorosas. As mulheres são estupradas e

machucadas de maneiras absolutamente diabólicas […]. A despeito

do signi cado simbólico de muitas dessas alucinações, a maioria

delas corresponde a sensações reais. 2

 

Isso me levou a re etir que nossos pacientes tinham alucinações – os

médicos os interrogavam rotineiramente a esse respeito e as apontavam

como indícios do grau de perturbação de cada um. No entanto, se as

histórias que eu escutava antes da alvorada eram verdadeiras, será que essas

“alucinações” não eram memórias fragmentadas de experiências reais?

Seriam as alucinações apenas invenções de cérebros doentes? As pessoas podiam fabricar sensações físicas que nunca haviam experimentado?

Haveria uma clara linha divisória entre a criatividade e a imaginação

patológica? Essas perguntas continuam sem resposta, mas pesquisas já

mostraram que pessoas que sofreram abusos sexuais na infância têm, com

frequência, sensações (como dor abdominal) sem nenhuma causa física

óbvia; ouvem vozes que avisam sobre perigos ou as acusam de crimes

repulsivos.

Era incontestável que muitos pacientes na ala se entregavam a

comportamentos violentos, bizarros e autodestrutivos, sobretudo ao se

sentirem frustrados, cerceados ou incompreendidos. Tinham acessos de

raiva, atiravam pratos, quebravam janelas e se cortavam com cacos de vidro.

Naquela época eu não imaginava por que uma pessoa podia reagir a um

simples pedido (“Posso tirar essa sujeirinha do seu cabelo?”) com fúria ou

terror. Em geral, eu seguia a indicação das enfermeiras experientes, que

faziam um sinal quando julgavam que deveríamos nos afastar de um

paciente, ou, se não fosse o su ciente, que o contivéssemos. Eu me

surpreendia e me alarmava com a satisfação que sentia depois de imobilizar

à força alguém no chão para que lhe dessem uma injeção, e aos poucos me

dei conta de como nossa formação pro ssional era focada em nos ajudar a

manter o controle diante de realidades aterrorizantes e confusas.

Sylvia, aos 19 anos, era uma linda aluna da Universidade de Boston que

habitualmente cava sentada sozinha, num canto da ala, com uma expressão

de pavor e praticamente muda. A reputação de namorar um notório ma oso

da cidade lhe conferia uma aura de mistério. Depois de se recusar a comer

por mais de uma semana e começar a perder peso rapidamente, os médicos

decidiram alimentá-la à força. Foram necessárias três pessoas (uma delas,

eu) para segurá-la, outra para meter a sonda de alimentação por sua

garganta e uma enfermeira para verter os nutrientes líquidos em seu

estômago. Mais tarde, durante uma con ssão da meia-noite, Sylvia, tímida e

hesitante, contou ter sofrido abuso sexual quando criança, por parte do

irmão e de um tio. Nossa exibição de “cuidado”, compreendi então, deve ter

lhe parecido um desses estupros. Essa experiência e outras semelhantes me

ajudaram a formular a seguinte regra para meus alunos: se você impinge a

um paciente algo que não faria a amigos ou lhos, pense se não está, por

descuido, reproduzindo um trauma do passado do paciente.

Como recreador, também observei que os pacientes eram bem

desajeitados e sicamente descoordenados. Quando acampávamos, a

maioria cava me olhando armar as barracas, sem mover um dedo. Uma vez

quase nosso barco virou durante uma tempestade no rio Charles, porque

todos se aglomeraram embaixo da área coberta, incapazes de perceber que

precisavam ocupar as duas laterais da embarcação a m de equilibrá-la. Nos

jogos de vôlei, os funcionários do hospital sempre se mostravam bem mais

coordenados do que os pacientes. Como grupo, eles tinham uma outra

característica em comum: até as conversas mais relaxadas pareciam afetadas,

sem o uxo natural de gestos e expressões faciais normais entre amigos. A

relevância dessas observações só se tornou clara depois que conheci Peter

Levine e Pat Ogden, idealizadores de uma terapia baseada nos ritmos dos

sistemas do corpo. Em capítulos posteriores terei muito o que falar sobre as

marcas somáticas deixadas pelo trauma.

 

PARA ENTENDER O SOFRIMENTO

 

Depois de trabalhar como recreador durante um ano, retomei à escola de

medicina; e, já formado, voltei ao CSMM para fazer a residência de

psiquiatria, felicíssimo por ter sido aceito. Muita gente renomada tinha feito

sua especialização ali, como Eric Kandel, que viria a ganhar o Nobel de

Medicina. Durante minha residência, num laboratório no subsolo, Allan

Hobson descobriu as células cerebrais responsáveis pela geração dos sonhos;

os primeiros estudos sobre os substratos químicos da depressão também

foram realizados no hospital. Porém, para nós, residentes, a maior atração

eram os pacientes. Passávamos seis horas por dia com eles, e depois nos

reuníamos com psiquiatras experientes para relatar nossas observações,

fazer perguntas e participar da competição “quem fez os comentários mais

argutos”.

Elvin Semrad, um de meus melhores professores, aconselhava

seriamente os alunos a não ler tratados de psiquiatria no primeiro ano da

residência. (Essa dieta de fome intelectual talvez explique por que quase

todos do nosso grupo nos tornamos leitores vorazes e autores prolí cos.)

Semrad não queria que as percepções da realidade fossem obscurecidas pelas pseudocertezas de diagnósticos psiquiátricos. Lembro de certa vez lhe

ter perguntado: “Como o senhor chamaria este paciente – esquizofrênico ou

esquizoafetivo?” Ele fez uma pausa, alisou o queixo, simulando uma re exão

profunda, e respondeu: “Acho que eu o chamaria de Michael McIntyre.”

Semrad nos ensinou que a maior parte dos sofrimentos humanos se

relaciona ao amor e à perda, e que cabe aos terapeutas ajudar as pessoas a

“reconhecer, experimentar e suportar” a realidade da vida – com todos os

seus prazeres e a ições. “As maiores fontes de sofrimento humano são as

mentiras que contamos para nós”, ele dizia; era preciso que cada um de nós

fosse honesto consigo mesmo a respeito de todos os aspectos de nossa

experiência. A rmava que as pessoas nunca poderiam se curar sem saber o

que sabem ou sem sentir o que sentem.

Lembro-me de ter cado surpreso ao ouvir esse distinto e idoso

professor de Harvard confessar sua felicidade ao sentir o traseiro de sua

mulher encostado nele quando adormecia à noite. Ao falar de necessidades

humanas tão simples e usando a si mesmo como exemplo, Semrad nos

ajudava a perceber como elas eram fundamentais para a vida de todos nós.

Não atender a essas necessidades leva a uma existência tolhida, por mais

elevados que sejam nossos pensamentos e realizações. A cura, ele nos dizia,

depende do conhecimento derivado da experiência: só podemos cuidar

plenamente da vida se conseguirmos reconhecer a realidade do corpo, em

todas as suas dimensões viscerais.

A psiquiatria, porém, estava avançando em outra direção. Em 1968, o

American Journal of Psychiatry publicara os resultados do estudo feito na ala

onde eu trabalhara como auxiliar. Eles mostravam de maneira inequívoca

que os pacientes esquizofrênicos tratados apenas com medicamentos

apresentavam melhores resultados do que os que conversavam três vezes por

semana com os melhores terapeutas de Boston.3 Esse estudo foi um dos

muitos marcos numa estrada que aos poucos modi cou a abordagem da

medicina e da psiquiatria quanto aos problemas psicológicos: se antes havia

expressões in nitamente variáveis de sentimentos e relacionamentos

intoleráveis, agora surgia um modelo de doença cerebral constituída de

“transtornos” separados.

O modo como a medicina aborda o sofrimento humano sempre foi

determinado pela tecnologia da época. Antes do Iluminismo, as aberrações no comportamento eram atribuídas a Deus, ao pecado, à magia, a feiticeiros

e a espíritos malignos. Foi só no século XIX que, na França e na Alemanha,

os cientistas começaram a investigar o comportamento como uma

adaptação às complexidades do mundo. Agora, assistíamos à irrupção de

um novo paradigma: a cólera, a luxúria, o orgulho, a cobiça, a avareza e a

preguiça – assim como todos os demais problemas que os seres humanos

sempre se esforçaram para controlar – foram reclassi cados como

“transtornos” que poderiam ser reparados mediante a administração de

substâncias químicas apropriadas.4 Muitos psiquiatras caram aliviados e

satisfeitos, já que passavam a ser considerados “cientistas de verdade”, como

seus colegas da faculdade de medicina – com suas cobaias, laboratórios,

equipamentos caros e testes de diagnósticos complexos –, e puseram de lado

as vagas e confusas teorias de lósofos como Freud e Jung. Um importante

tratado de psiquiatria chegou a declarar: “A causa da doença mental é hoje

considerada uma aberração do cérebro, um desequilíbrio químico.” 5

Tal como meus colegas, abracei a revolução farmacológica com

entusiasmo. Em 1973, tornei-me o primeiro residente-chefe em

psicofarmacologia no CSMM. Talvez tenha sido também o primeiro

psiquiatra em Boston a administrar lítio a um paciente maníaco-depressivo.

(Eu tinha lido a respeito do trabalho de John Cade com lítio na Austrália, e

uma comissão do hospital me autorizou a tentar a mesma linha.) Tratada

com lítio, uma mulher que nos últimos 35 anos vinha se mostrando maníaca

sempre no mês de maio e, a cada novembro, deprimida a ponto de tentar o

suicídio, deixou de apresentar esse ciclo e permaneceu estável durante os

três anos em que esteve sob meus cuidados. Também z parte da primeira

equipe de pesquisa nos Estados Unidos a testar o antipsicótico Clozaril em

pacientes crônicos largados em pavilhões dos fundos de velhos hospícios. 6

Algumas respostas foram miraculosas: gente que havia passado grande parte

da vida trancada em sua própria realidade aterrorizante era capaz de voltar

para a família e a comunidade de origem; pacientes atolados nas trevas e no

desespero passaram a reagir à beleza do contato humano e aos prazeres do

trabalho e da recreação. Esses resultados espantosos nos deixaram otimistas

quanto à possibilidade de a nal vencer a a ição humana.

Os medicamentos antipsicóticos foram um fator importante na redução

do número de pessoas que viviam em hospitais psiquiátricos no Estados

Unidos – de mais de 500 mil em 1955 para menos de 100 mil em 1996.7

Quem não conheceu o mundo antes do advento desses tratamentos não

pode aquilatar a mudança. Em meu primeiro ano de faculdade, visitei o

Hospital Estadual Kankakee, em Illinois, e vi um corpulento auxiliar de

pavilhão dar um banho de mangueira em dezenas de pacientes sujos, nus e

desligados da realidade, num cômodo sem mobília e com ralos para

escoamento da água. Essa lembrança hoje parece mais um pesadelo do que

uma cena realmente testemunhada. Meu primeiro emprego depois da

residência, em 1974, foi como diretor de uma instituição venerável no

passado, o Hospital Estadual de Boston, que havia acolhido milhares de

pacientes e se espalhava por mais de duas centenas de hectares e dezenas de

prédios, a maioria já em ruínas na época. Durante o tempo em que trabalhei

ali, os pacientes foram aos poucos distribuídos pela “comunidade”, termo

genérico para os abrigos e clínicas anônimas onde a maioria deles acabava

morrendo. (Por ironia, o hospital tinha surgido como um “asilo”, palavra que

signi ca “santuário” mas que aos poucos foi adquirindo uma conotação

sinistra. Na verdade, constituía um abrigo onde todos conheciam o nome e

as idiossincrasias de cada paciente.) Em 1979, pouco depois de eu ingressar

na AV, ele foi fechado em de nitivo e cou abandonado.

Mesmo à frente do Hospital Estadual de Boston, continuei a trabalhar

no laboratório de psicofarmacologia do CSMM, cuja área de pesquisa agora se

voltava para outra direção. Na década de 1960, cientistas dos Institutos

Nacionais de Saúde começaram a criar técnicas para isolar e mensurar

hormônios e neurotransmissores no sangue e no cérebro.

Neurotransmissores são mensageiros químicos que transmitem informações

de neurônio a neurônio, o que nos dá condições de interagir com o mundo.

Os cientistas vinham descobrindo indícios de que níveis anormais de

norepinefrina estavam associados à depressão, e níveis anormais de

dopamina, à esquizofrenia – o que nos dava a esperança de poder criar

medicamentos dirigidos a problemas cerebrais especí cos. Embora essa

esperança nunca tenha se concretizado, as pesquisas sobre a incidência de

fármacos nos sintomas mentais levaram a outra mudança profunda na

pro ssão. Como os pesquisadores precisavam comunicar inequívoca e

sistematicamente suas conclusões, surgiram os Critérios de Diagnóstico

para Pesquisa, para os quais contribuí como auxiliar de pesquisa. Esses critérios acabaram por se tornar a base da primeira proposta sistemática

para o diagnóstico de problemas psiquiátricos, o Manual diagnóstico e

estatístico de transtornos mentais (Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders, DSM), chamado de “bíblia da psiquiatria”. O prólogo ao

histórico DSM-, de 1980, foi apropriadamente moderado e reconhecia que

esse sistema de diagnóstico era impreciso – tão impreciso que nunca deveria

ser usado para ns judiciários ou de seguros. 8 Como se verá, essa

moderação foi tragicamente efêmera.

 

CHOQUE INESCAPÁVEL

 

Inquieto com tantas perguntas não respondidas sobre o estresse traumático,

fui atraído pela possibilidade de encontrar alguma coisa no incipiente

campo da neurociência e comecei a frequentar o Colégio Americano de

Neuropsicofarmacologia (American College of Neuropsychopharmacology,

ACNP ), que em 1984 oferecia palestras interessantes sobre o desenvolvimento

de fármacos. Certo dia, poucas horas antes do voo que me levaria de volta a

Boston, ouvi a exposição de Steven Maier, da Universidade do Colorado,

sobre uma pesquisa feita com a colaboração de Martin Seligman, da

Universidade da Pensilvânia, e cujo tema era a incapacidade adquirida em

animais. Maier e Seligman tranca aram alguns cães e os submeteram a

repetidos e dolorosos choques elétricos, criando uma situação a que

chamaram “choque inescapável”. 9 Apaixonado por cães, percebi que nunca

poderia ter participado daquele experimento, mas quei curioso sobre os

efeitos dessa crueldade.

Depois de várias sessões de choques elétricos, os pesquisadores abriram

as jaulas e voltaram a aplicar choques nos animais. Os cães de um grupo de

controle que não havia recebido choques fugiram correndo, porém aqueles a

que os choques inescapáveis foram ministrados não zeram qualquer

tentativa de fugir, mesmo quando a porta da jaula estava escancarada –

continuaram na jaula, ganindo e defecando. A simples oportunidade de

escapar não leva, necessariamente, animais (ou pessoas) traumatizados a

tomar o caminho da liberdade. Como os cães de Maier e Seligman, muitas pessoas traumatizadas simplesmente desistem. Em vez de se arriscarem a

experimentar novas opções, imobilizam-se no medo que conhecem.

O relato de Maier me impressionou. A reação daqueles pobres cachorros

era exatamente o que acontecera com meus pacientes humanos, que

também haviam sido expostos a alguém (ou a alguma coisa) que lhes

in igira um terrível mal – um mal de que não tinham como escapar. De

cabeça, z uma rápida revisão dos pacientes que havia tratado: quase todos

tinham, de alguma forma, caído numa armadilha ou caram imobilizados,

incapazes de tomar uma medida para prevenir o inevitável. No caso deles, a

reação de luta ou fuga havia sido impedida, levando a extrema agitação ou

colapso.

Maier e Seligman também veri caram que os cães traumatizados

secretavam hormônios do estresse numa quantidade muito superior à

normal, uma con rmação de que estávamos começando a descobrir os

fundamentos biológicos do estresse traumático. Um grupo de jovens

pesquisadores – entre os quais Steve Southwick e John Krystal (em Yale),

Arieh Shalev (na Escola de Medicina Hadassah, em Jerusalém), Frank

Putnam (no NIMH) e Roger Pitman (mais tarde em Harvard) – vinha

determinando que as vítimas de trauma continuavam a secretar grandes

quantidades de hormônios do estresse muito tempo depois de passado o

perigo real. E Rachel Yehuda, no Hospital Monte Sinai, em Nova York, nos

confrontou com as conclusões à primeira vista paradoxais a que havia

chegado: os níveis de cortisol, um hormônio do estresse, são baixos no TEPT.

As descobertas de Rachel só começaram a fazer sentido quando sua

pesquisa deixou claro que o cortisol encerra a reação ao estresse, enviando

um sinal de que tudo está em segurança; no caso do TEPT, a produção dos

hormônios do estresse não retorna à normalidade depois de passada a

ameaça.

Em termos ideais, o sistema de hormônios do estresse deveria

proporcionar uma resposta instantânea à ameaça, e, depois, devolver a

pessoa rapidamente à situação de equilíbrio. Entretanto, nos pacientes de

TEPT, o sistema falha nesse retorno ao equilíbrio. Os sinais de

luta/fuga/congelamento continuam a ser enviados depois de passado o

perigo, e, como ocorreu com os cães, eles não voltam ao normal. Ao

contrário, a contínua secreção de hormônios do estresse se expressa como

agitação e pânico, e, a longo prazo, destrói a saúde dos pacientes.

Perdi o avião naquele dia: queria conversar com Steve Maier. Sua

palestra dava pistas não só para os problemas básicos de meus pacientes,

como para possíveis soluções. Por exemplo, Maier e Seligman tinham

descoberto que a única maneira de ensinar o cão traumatizado a se livrar

dos choques elétricos quando a porta se abria consistia em arrastá-lo

repetidas vezes para fora da jaula, fazendo-o experimentar sicamente a

alternativa de fuga. Fiquei pensando se também poderíamos ajudar os

pacientes quanto à convicção deles de que não podiam fazer nada para se

defender. Precisariam eles também de experiências físicas que lhes

restaurassem um sentimento de controle visceral? O que aconteceria se

pudessem ser ensinados a fugir de uma situação potencialmente

ameaçadora, semelhante ao trauma que os imobilizara, como se tivessem

caído numa armadilha? Como se verá na Parte V, essa foi uma das

conclusões a que acabei chegando.

Outros estudos com animais, envolvendo camundongos, ratos, gatos,

macacos e elefantes, forneceram mais dados interessantes.10 Por exemplo,

quando os pesquisadores faziam soar um barulho forte e irritante,

camundongos que haviam sido criados num ambiente confortável e com

farto alimento corriam para o ninho no mesmo instante. No entanto, outro

grupo, criado em ninho barulhento e com escassez de alimento, também

corria para casa, mesmo depois de ter passado algum tempo em ambientes

mais agradáveis.11

Animais assustados retornam ao lugar onde moram, seja ele seguro ou

assustador. Pensei em meus pacientes cujas famílias tinham um

comportamento agressivo e para as quais eles voltavam para serem

agredidos de novo. As vítimas de trauma estariam condenadas a procurar

refúgio no lugar que lhes é familiar? Se era esse o caso, por que isso ocorria?

E seria possível ajudá-los a procurar lugares seguros e prazerosos?12

 

VICIADOS EM TRAUMA: A DOR DO PRAZER E O PRAZER

DA DOR

 

Quando eu e meu colega Mark Green orientávamos grupos de terapia para

veteranos do Vietnã, nos impressionávamos vendo como muitos daqueles homens, apesar de suas reações de horror e tristeza, pareciam voltar à vida

ao falar dos acidentes de seus helicópteros e da morte de companheiros.

(Chris Hedges, ex-correspondente do New York Times, que cobriu vários

con itos brutais, deu a seu livro o seguinte título: War Is a Force at Gives

Us Meaning 13 (A guerra é uma força que nos dá sentido.) Muitas vítimas de

trauma parecem procurar experiências que a maioria das pessoas repeliria, 14

e, com frequência, os pacientes se queixam de uma vaga sensação de vazio e

tédio que os invade quando não estão furiosos, sob pressão ou envolvidos

em alguma atividade perigosa.

Uma paciente minha, Julia, foi brutalmente violentada num quarto de

hotel, sob a ameaça de um revólver, aos 16 anos. Pouco depois, envolveu-se

com um gigolô que a prostituiu e que, com frequência, a espancava. Foi

várias vezes detida por prostituição, mas sempre voltava para o amante. Por

m, seus avós intervieram e lhe pagaram uma internação num programa

intensivo de reabilitação. Concluído o tratamento, Julia começou a trabalhar

como recepcionista e a cursar uma faculdade de sua cidade. Escreveu um

trabalho de sociologia sobre as possibilidades libertadoras da prostituição,

para o qual leu as memórias de várias prostitutas famosas. Pouco a pouco

abandonou as outras disciplinas. Um breve relacionamento com um colega

de classe não deu certo – segundo ela, o rapaz a irritava com sua chatice e,

além disso, usava cuecas tipo boxer, que ela considerava repulsivas. Depois

Julia cou com um viciado que conheceu no metrô, que a espancou e passou

a persegui-la. Por m, sentiu-se motivada a voltar ao tratamento quando,

mais uma vez, foi espancada seriamente.

Freud criou uma de nição para essas reencenações traumáticas:

“compulsão à repetição”. Ele e muitos de seus seguidores acreditavam que as

reencenações fossem uma tentativa inconsciente de assumir o controle de

uma situação dolorosa, e que um dia elas talvez pudessem dominá-las e

resolvê-las. Não existe corroboração para essa teoria – a repetição só leva a

pessoa a sentir mais dor e ódio de si mesma. Na verdade, até reviver

repetidamente o trauma na terapia pode reforçar a absorção e a xação.

Greenberg e eu decidimos aprender mais a respeito dos atratores –

aquilo que nos atrai, nos motiva e nos faz sentir vivos. Em geral, supõe-se

que os atratores nos façam sentir melhor. Nesse caso, por que tantas pessoas

são atraídas para situações perigosas ou dolorosas? Por m, encontramos um estudo que explicava o processo pelo qual atividades que causam medo

ou dor podem, com o tempo, se tornar experiências emocionantes. 15 Nos

anos 1970, Richard Solomon, da Universidade da Pensilvânia, mostrara que

o corpo aprende a se ajustar a toda espécie de estímulo. Podemos nos viciar

em drogas recreacionais porque, ao experimentá-las, elas fazem com que

nos sintamos bem. Atividades como sauna, maratonas ou paraquedismo,

que de início causam desconforto e até terror, podem acabar se tornando

agradabilíssimas. Esse ajuste gradual sinaliza que o organismo chegou a um

novo equilíbrio químico, de modo que, ao levar o corpo ao limite, os

maratonistas, por exemplo, extraem da corrida uma sensação de bem-estar e

euforia.

Nesse ponto, como acontece na dependência de drogas, começamos a

ansiar pela atividade e a sentir sinais de síndrome de abstinência quando ela

não está acessível. A longo prazo, as pessoas cam mais preocupadas com a

crise de abstinência do que com a atividade em si. Isso explicaria por que

algumas pessoas contratam alguém para espancá-las, ou se queimam com

cigarros, ou por que só se sentem atraídas por gente que as agride. Por

algum caminho tortuoso, medo e aversão podem se transformar em prazer.

Solomon aventou a hipótese de que as endor nas – substâncias químicas

semelhantes à mor na, produzidas pelo cérebro em resposta ao estresse –

teriam a ver com os hábitos contraditórios por ele descritos. Lembrei de

novo dessa teoria quando meu costume de frequentar bibliotecas me

presenteou com um artigo de 1946, “Pain in Men Wounded in Battle” (Dor

em homens feridos em batalha). Tendo observado que 75% dos soldados

gravemente feridos na frente italiana não solicitavam mor na, um médico

chamado Henry K. Beecher especulou que “emoções fortes podem bloquear

a dor”.16

Seriam as observações de Beecher relevantes para vítimas de TEPT? Mark

Greenberg, Roger Pitman, Scott Orr e eu resolvemos perguntar a oito

veteranos de combate no Vietnã se estariam dispostos a fazer um teste

convencional de dor enquanto assistiam a cenas de vários lmes. O primeiro

clipe era do violento lme Platoon (1986), de Oliver Stone. Enquanto o

vídeo era mostrado, medimos o tempo em que os veteranos conseguiam

manter a mão direita num balde de água gelada. Depois repetimos o

processo com um lme tranquilo (e esquecido havia muito tempo). Sete dos oito veteranos mantiveram a mão no balde de água gelada durante um

período 30% maior ao ver as cenas de Platoon. Calculamos então que o nível

de analgesia gerado por quinze minutos de um lme de guerra equivalia ao

produzido pela injeção de oito miligramas de mor na, mais ou menos a

dose que uma pessoa recebe num pronto-socorro para uma fortíssima dor.

Concluímos que a ideia de Beecher – “emoções fortes podem bloquear a

dor” – resultava da liberação de substâncias análogas à mor na, o que nos

levava a crer que, para muitas vítimas de trauma, a repetida exposição ao

estresse talvez proporcionasse um alívio da ansiedade.17 O experimento era

interessante, mas não explicava o motivo pelo qual Julia sempre voltava para

o cafetão violento.

 

SERENAR O CÉREBRO

 

O encontro do ACNP em 1985 foi, se possível, ainda mais provocativo, do

ponto de vista intelectual, que o do ano anterior. Jeffrey Gray, professor do

Kings College, fez uma palestra sobre a amídala, um aglomerado de células

cerebrais que determina se um som, uma imagem ou uma sensação física

são percebidos como ameaça. E mostrou dados indicadores de que a

sensibilidade da amídala dependia, ao menos em parte, do volume de

serotonina, um neurotransmissor, naquela parte do cérebro. Animais com

baixos níveis de serotonina eram hiper-reativos a estímulos estressantes

(como sons altos), ao passo que níveis mais altos de serotonina amorteciam

o sistema de medo desses animais, reduzindo a probabilidade de se

tornarem agressivos ou de se imobilizar em reação a ameaças potenciais.18

Foi uma descoberta impactante. Meus pacientes viviam explodindo

diante de pequenas provocações e se sentiam arrasados pela mais leve

rejeição – assim, o papel da serotonina no TEPT me fascinou. Outros

pesquisadores haviam mostrado que macacos machos dominantes

apresentavam níveis de serotonina muito mais elevados do que aqueles que

ocupavam posições inferiores na escala hierárquica. No entanto, os níveis de

serotonina desses machos caíam se eram impedidos de manter contato

visual com os macacos que um dia dominaram. Por outro lado, macacos de

baixa hierarquia que recebiam suplementos de serotonina passavam a se

destacar e assumiam funções de liderança. 19 O macho rebaixado na

hierarquia apresentava taxas de serotonina menores, enquanto aqueles

outrora subalternos galgavam postos quando se intensi cava essa taxa por

meios químicos.

As implicações para as vítimas de trauma eram óbvias. Tal como os

macacos de Gray com nível baixo de serotonina, elas eram hiper-reativas, e

sua capacidade de administrar a vida social cava muitas vezes

comprometida. Se pudéssemos aumentar seus níveis de serotonina, talvez

resolvêssemos ambos os problemas. Naquele mesmo encontro de 1985, eu

soube que empresas farmacêuticas estavam criando dois novos produtos

com essa nalidade, mas, como nenhum deles estava disponível, z uma

breve experiência com o L-triptofano, um precursor químico da serotonina

vendido em lojas de suplementos alimentares. (Os resultados foram

desapontadores.) Uma das drogas que estavam sendo investigadas nunca

chegou ao mercado. A outra era a uoxetina, que, com o nome comercial de

Prozac, tornou-se uma das substâncias psicoativas mais bem-sucedidas já

inventadas.

Em 8 de fevereiro de 1988, o laboratório Eli Lilly lançou o Prozac. A

primeira paciente que vi naquele dia, uma segunda-feira, foi uma moça que

tinha um horrendo histórico de abuso infantil e que agora lutava contra a

bulimia – ela passara boa parte da vida em crises de hiperfagia (ingestão

excessiva de alimentos) seguidas de vômitos. Prescrevi-lhe aquela medicação

novíssima. Ao retornar a meu consultório, na quinta-feira, ela disse: “Os

últimos dias foram diferentes: comi quando tive fome, e no resto do tempo

z meu dever de casa.” Foi uma das declarações mais impressionantes que eu

ouvi em meu consultório.

Na sexta-feira, vi outra paciente a quem eu havia receitado Prozac

também na segunda-feira. Era mãe de duas crianças em idade escolar, uma

mulher cronicamente deprimida, preocupada com seus fracassos como mãe

e esposa, e esmagada pelas exigências dos pais, que a haviam maltratado na

infância. Depois de quatro dias tomando o remédio, ela me perguntou se

poderia faltar à consulta na segunda-feira seguinte, que era o feriado do Dia

dos Presidentes. “A nal”, explicou, “eu nunca levei meus lhos para esquiar

– é sempre meu marido que leva –, e eles não terão aula nesse dia. Seria bom

eles terem boas lembranças de nós quatro nos divertindo juntos.”

Aquela paciente sempre lutara para simplesmente chegar ao m do dia.

Depois da consulta, liguei para um conhecido que trabalhava no Eli Lilly e

disse: “Vocês têm um medicamento que ajuda as pessoas a viver no presente,

em vez de carem trancadas no passado.” Mais tarde o laboratório me

concedeu um pequeno subsídio para que eu conduzisse, num grupo de 64

pessoas (22 mulheres e 42 homens), o primeiro estudo dos efeitos do Prozac

no TEPT. Nossa equipe da Clínica de Trauma reuniu 33 não veteranos, e

meus colaboradores, ex-colegas na AV, convocaram 31 veteranos de guerra.

Durante oito semanas, metade de cada grupo recebeu Prozac, a outra

metade tomou placebo. O estudo era às cegas: nem os pacientes nem nós

sabíamos quem tomava o quê, para que fatores subjetivos não interferissem

nas avaliações.

Todos os participantes – mesmo aqueles que tinham recebido placebo –

melhoraram, pelo menos em certa medida. A maior parte dos estudos sobre

tratamentos de TEPT registra um signi cativo efeito placebo. As pessoas que

se dispõem a participar de um estudo sem qualquer remuneração, a ser

espetadas numerosas vezes e ter uma probabilidade de 50% de receber um

medicamento ativo estão intrinsecamente motivadas para solucionar seus

problemas. Talvez a recompensa delas seja só a atenção que lhes é dada, a

oportunidade de dizer como se sentem e o que pensam. Embora talvez os

beijos maternos que aliviam os machucados do lho também sejam “só” um

placebo.

O Prozac funcionou bem melhor do que o placebo para os pacientes da

Clínica de Trauma: eles tiveram um sono mais saudável, mostraram mais

controle sobre as emoções e se preocuparam menos com o passado, ao

contrário 20 daqueles que receberam uma pílula de açúcar.

Surpreendentemente, porém, o medicamento não teve efeito sobre os

veteranos de combate na AV – os sintomas de TEPT não se alteraram. Esses

resultados foram con rmados em quase todos os estudos farmacológicos

posteriores com esse grupo. Se alguns demonstraram pequenas melhoras, a

grande maioria não apresentou qualquer benefício. Nunca fui capaz de

entender esse resultado, nem posso aceitar a explicação mais comum: que

receber uma pensão ou benefícios por invalidez impede que as pessoas

melhorem. A nal, a amídala não sabe nada a respeito de pensões – ela só

detecta ameaças.

Não obstante, medicamentos como o Prozac e seus correlatos – Zolo ,

Celexa [no Brasil, Citalopram], Cymbalta e Paxil – deram uma contribuição

substancial para o tratamento de transtornos relacionados ao trauma. Em

nosso estudo com o Prozac, aplicamos o teste de Rorschach para veri car

como as vítimas de trauma percebem seu ambiente. Esses dados nos

proporcionaram uma pista importante a respeito da atuação dessa classe de

drogas (formalmente conhecidas como inibidores seletivos da recaptação de

serotonina, ou ISRSs). Antes que os pacientes tomassem Prozac, suas

emoções controlavam suas reações. Lembro, por exemplo, de uma mulher

holandesa (ela não participou do estudo) que me procurou por ter sido

vítima de estupro na infância; ao perceber meu sotaque holandês, ela se

convenceu de que eu a estupraria. O Prozac operou uma mudança radical:

deu aos pacientes de 21 TEPT um senso de perspectiva e os ajudou a controlar

consideravelmente seus impulsos. Jeffrey Gray devia estar certo: quando os

níveis de serotonina dos pacientes aumentaram, muitos deles se tornaram

menos reativos.

 

O TRIUNFO DA FARMACOLOGIA

 

Em pouco tempo a farmacologia revolucionou a psiquiatria. Os

medicamentos proporcionaram aos médicos uma sensação maior de e cácia

e lhes ofereceram uma ferramenta que ia além da terapia pela palavra. Além

disso, geraram renda e lucros. Subsídios da indústria nos permitiram dispor

de laboratórios cheios de estudantes entusiastas e instrumentos avançados.

Os departamentos de psiquiatria, antes localizados no subsolo dos hospitais,

começaram a subir de patamar, em termos de localização e de prestígio.

Um dos símbolos dessa mudança ocorreu no CSMM, cuja piscina foi

eliminada no começo da década de 1990 a m de dar lugar a um laboratório,

e a quadra interna de basquete, dividida em baias para a nova clínica de

medicação. Durante décadas, médicos e pacientes haviam partilhado

democraticamente o prazer de se divertir na piscina e trocar passes na

quadra do hospital. Quando trabalhava ali como auxiliar, eu passava horas

no ginásio com os pacientes. Era o único espaço que nos permitia recuperar

a sensação de bem-estar, uma ilha em meio ao mar de sofrimento que enfrentávamos todos os dias. Agora os pacientes iam lá para “ser

medicados”.

É possível que a revolução farmacológica, iniciada com tantas

promessas, tenha, no m das contas, feito tanto mal quanto bem. A teoria

segundo a qual a doença mental é causada basicamente por desequilíbrios

químicos no cérebro, passíveis de correção por substâncias especí cas,

ganhou ampla aceitação dos meios de comunicação e do público, bem como

da classe médica.22 Em muitos lugares, os medicamentos eliminaram a

terapia e possibilitaram que os pacientes se livrassem de seus problemas sem

resolver os motivos subjacentes a eles. Os antidepressivos podem ajudar

imensamente os pacientes a tocar a vida, e se tivermos de escolher entre

tomar um sonífero e beber todas as noites para conseguir dormir algumas

horas, não resta dúvida quanto à melhor solução. Para pessoas que estão

cansadas de tentar resolver os problemas sozinhas, com aulas de ioga,

exercícios em academia de ginástica ou simplesmente aguentando o tranco,

a medicação muitas vezes traz um alívio salvador. Os ISRSs podem ser muito

úteis para tornar vítimas de trauma menos escravas de suas emoções, mas

devem ser vistos apenas como auxiliares no tratamento desses pacientes.23

Depois de participar de numerosos estudos de medicamentos para o

TEPT, concluí que os remédios psiquiátricos têm uma faceta bastante

negativa, já que podem desviar a atenção que deveria ser dada às questões

subjacentes. O modelo da doença cerebral tira das pessoas o controle sobre

o próprio destino e encarrega os médicos e os planos de saúde de resolver

seus problemas.

No decorrer das últimas três décadas, os medicamentos psiquiátricos

tornaram-se um sustentáculo de nossa cultura, com consequências

discutíveis. Consideremos o caso dos antidepressivos. Fossem eles tão

e cazes como fomos levados a crer, a esta altura a depressão deveria ter se

tornado um problema secundário em nossa sociedade. Embora a

administração de antidepressivos só aumente, o número de pessoas que

correm para os hospitais em busca de tratamento para a depressão não

diminuiu. Nas últimas duas décadas esse número triplicou, e hoje 10% dos

americanos tomam antidepressivos. 24

Os medicamentos mais vendidos nos Estados Unidos são os

antipsicóticos de nova geração, como Abilify, Risperdal, Zyprexa e Seroquel. Em 2012, os consumidores gastaram 1.526.228.000 dólares na compra de

Abilify, mais do que em qualquer outro medicamento. O terceiro colocado

da lista foi o Cymbalta, antidepressivo que vendeu bem mais de 1 bilhão de

dólares em comprimidos, 25 embora nunca se tenha demonstrado que seja

mais e caz que antidepressivos mais antigos, como o Prozac, do qual há

disponíveis no mercado genéricos bem mais baratos. O Medicaid, o

programa de saúde do governo americano para os pobres, gasta mais em

antipsicóticos do que em qualquer outro tipo de medicamento. 26 Dispomos

de dados completos apenas até 2008. Naquele ano, o Medicaid pagou 3,6

bilhões de dólares por remédios antipsicóticos, 1,6 bilhão a mais que em

1999. O número de pessoas com menos de 20 anos que consumiam esses

medicamentos custeados pelo Medicaid triplicou de 1999 para 2008. Em 4

de novembro de 2013, a Johnson & Johnson aceitou pagar mais de 2,2

bilhões de dólares em multas criminais e cíveis geradas por acusações de que

havia promovido de forma imprópria o antipsicótico Risperdal para ser

usado por idosos, crianças e pessoas com de ciências de desenvolvimento. 27

No entanto, nenhum médico que o prescreveu foi processado.

Meio milhão de crianças nos Estados Unidos hoje consome

antipsicóticos. A probabilidade de que eles sejam prescritos a crianças de

famílias de baixa renda é quatro vezes maior do que no caso de crianças com

planos de saúde privados. Tais remédios são muito usados para tornar mais

dóceis crianças que sofreram abuso e negligência. Em 2008, foram

prescritos, através do Medicaid, antipsicóticos para 19.045 crianças com 5

anos ou menos.28 Um estudo baseado em dados do programa em treze

estados americanos descobriu que 12,4% das crianças transferidas para

instituições ou famílias de acolhimento eram medicadas com antipsicóticos.

Crianças em outra situação familiar somavam apenas 1,4% das que recebiam

esses medicamentos.29 Os fármacos tornam as crianças mais controláveis e

menos agressivas, mas também interferem na motivação, nas brincadeiras e

na curiosidade, indispensáveis para o desenvolvimento de sujeitos ativos e

úteis. Além do mais, essas crianças correm o risco de vir a apresentar

obesidade mórbida e diabetes. Enquanto isso, continua a crescer o número

de overdoses pela combinação de medicamentos psiquiátricos e

analgésicos. 30

Como os fármacos se tornaram muito lucrativos, é raro que revistas

médicas de prestígio publiquem estudos sobre tratamentos não

medicamentosos de problemas de saúde mental.31 Os pro ssionais que

investigam esses tratamentos costumam ser marginalizados como

“alternativos” e seus estudos quase nunca obtêm nanciamento, a menos

que envolvam os chamados protocolos “manualizados”, nos quais pacientes e

terapeutas obedecem a sequências rigorosamente prescritas que abrem

pouca margem para uma sintonia na que atenda às necessidades de cada

paciente. A medicina convencional está rmemente comprometida com a

ideia de uma vida melhor através da química, e quase nunca leva em

consideração que podemos realmente mudar a siologia e o equilíbrio

interior de outras formas além da medicação.

 

ADAPTAÇÃO OU DOENÇA?

 

O modelo de doença cerebral esquece quatro verdades primordiais: 1) nossa

capacidade de nos destruirmos uns aos outros é a mesma de nos curarmos

uns aos outros; a restauração de relacionamentos e da comunidade é

fundamental para recuperar o bem-estar; 2) a linguagem nos dá o poder de

modi carmos a nós mesmos e aos outros, comunicando nossas

experiências, ajudando a de nir o que sabemos e criando um consenso de

signi cado; 3) somos capazes de regular nossa siologia, inclusive algumas

das chamadas funções involuntárias do corpo e do cérebro, mediante

atividades básicas como respiração, locomoção e toque; e 4) podemos alterar

as condições sociais de modo a criar ambientes em que crianças e adultos

consigam se sentir seguros e orescer.

Quando ignoramos essas dimensões fundamentais da humanidade,

privamos as pessoas de meios de se livrar do trauma e restaurar a

autonomia. Ser um paciente (e não um participante ativo de seu processo de

cura) distancia as pessoas de sua própria comunidade e as aliena de um

senso interior de self – do eu. Em vista das limitações dos medicamentos,

pensei que eu poderia procurar meios mais naturais para ajudar as pessoas a

lidar com suas reações pós-traumáticas.

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