4 Prescrição Adequada, Interações entre Fármacos e Efeitos Adversos

Introdução

O processo de envelhecimento leva a um progressivo comprometimento da reserva funcional de órgãos e sistemas, e uma das consequências dessa situação é maior sensibilidade dos idosos ao efeito dos medicamentos. Além disso, a maioria dos idosos utiliza regularmente mais de um fármaco, o que aumenta o risco de esses indivíduos apresentarem interação entre fármacos. Por essas razões, os idosos estão mais sujeitos à ocorrência de iatrogenias e reações adversas, que constituem importantes causas de óbito nessa população.

 

Prescrição adequada

Para uma prescrição adequada, é importante levar em consideração as alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas que ocorrem com o envelhecimento.

Farmacocinética

Conjunto de processos que o medicamento sofre no corpo humano, desde a sua ingesta até a eliminação. Compreende as transformações sofridas pelo fármaco ao longo de sua permanência no organismo.

 

◢ Absorção. Diminuição do número de células de absorção, aumento do

pH gástrico, redução da motilidade do trato digestório e diminuição do trânsito intestinal.

Consequência farmacológica. Não há alteração significativa na absorção dos fármacos.

 

◢ Distribuição. Aumento da massa de gordura, redução do conteúdo de

água corporal, diminuição da albumina sérica em idosos frágeis. Consequências farmacológicas. Aumento da meia-vida de fármacos lipossolúveis, elevação do volume de distribuição de fármacos hidrossolúveis e aumento da fração livre de fármacos ligados à albumina.

 

◢ Metabolismo. Diminuição da massa hepática, do fluxo sanguíneo no

fígado e da atividade do citocromo P-450.

Consequências farmacológicas. Diminuição do metabolismo de fármacos dependentes do fluxo hepático e redução do metabolismo oxidativo.

 

◢ Excreção. Diminuição da massa renal total, do fluxo plasmático renal

e da taxa de filtração glomerular. A redução da taxa de filtração glomerular é considerada a mais importante alteração farmacocinética relacionada com o envelhecimento; por isso, é de extrema importância ajustar a dose dos medicamentos de excreção renal de acordo com o clearance de creatinina.

Consequência farmacológica. Diminuição do clearance dos fármacos de excreção renal.

 

Farmacodinâmica

Efeito do fármaco sobre o organismo, levando-se em consideração sua ação de acordo com a atividade/número de receptores e a homeostase do indivíduo.

 

◢ Alteração nos mecanismos homeostáticos. Diminuição de

várias funções orgânicas.

Consequências farmacológicas. Risco aumentado de hipotensão por anti-hipertensivos e hipotensão induzida por psicofármacos.

 

◢ Modificação em receptores e locais de ação. Diminuição da

maioria dos receptores.

Consequências farmacológicas. Redução dos receptores de dopamina e dos níveis de transportadores de dopamina (maior bloqueio dopaminérgico e maiores efeitos extrapiramidais), redução do número de receptores de acetilcolina (mais sensibilidade aos efeitos colaterais dos anticolinérgicos), mudanças nos receptores GABA (aumento da sensibilidade aos efeitos dos benzodiazepínicos), mudanças nos receptores adrenérgicos (maior risco de hipotensão postural), mudanças nos receptores beta-adrenérgicos (aumento da suscetibilidade aos efeitos colaterais dos psicofármacos no coração).

 

Prescrição inadequada

Uma prescrição se caracteriza como inadequada quando o risco de complicações supera os eventuais benefícios da medicação. Antes de se prescrever qualquer medicação para um idoso, devem-se levar em consideração algumas questões essenciais:

 

■ Qual o sintoma-alvo?

■ O fármaco é necessário?

■ Existem terapias não farmacológicas? ■ Qual a menor dose possível?

■ A interrupção do uso de outro fármaco utilizado pode reduzir os

sintomas?

■ Esse fármaco tem algum efeito colateral que é mais provável de ocorrer

em um idoso?

■ Essa é a escolha mais custo-efetiva? ■ Qual o critério de avaliação e quando os efeitos do tratamento devem

ser reavaliados?

Para escolha da medicação, devem-se considerar os seguintes pontos:

 

■ Tem eficácia estabelecida? O fármaco é seguro? ■ Tem baixo risco de complicações? ■ A meia-vida é inferior a 24 h? ■ O processo de eliminação não se altera com a idade? ■ Tem ajustes renal e hepático estabelecidos? ■ Tem dose conveniente (1 a 2 vezes/dia, no máximo)? ■ O indivíduo tem condições financeiras de pagar pelo medicamento?

 

Interação entre fármacos e efeitos adversos

A polifarmácia é uma das grandes questões em geriatria. Pode ser definida simplesmente como uso simultâneo de várias medicações, com a quantidade variando entre 5 e 10; essa definição numérica é utilizada pela maioria dos autores. Também pode ser definida como uso inapropriado de medicamentos. A mais importante consequência da polifarmácia é o aumento de reações adversas aos medicamentos, com impacto sobre a morbidade, a mortalidade e a qualidade de vida.

É importante lembrar a importância de se reavaliar as medicações em

todas as consultas médicas, por ser imprescindível analisar constantemente se todas continuam sendo apropriadas em fases mais avançadas das doenças ou para indivíduos de idade mais avançada. Assim, é importante levar em conta a expectativa de vida do indivíduo naquele momento e os objetivos daquela terapêutica, tomando novas decisões com base nessas informações.

Os medicamentos fitoterápicos também podem interagir com as

medicações prescritas e causar efeitos colaterais relevantes (p. ex., aumento do risco de sangramento e síndrome serotoninérgica). Apesar disso, frequentemente os médicos não perguntam aos pacientes sobre o uso de medicações fitoterápicas, e a maioria dos pacientes não relata voluntariamente ao médico o uso de tais medicações. Por isso, é importante que o médico indague especificamente se o paciente faz uso de medicações fitoterápicas, vitaminas e suplementos.

Evitar o uso de medicações inapropriadas é uma estratégia simples e

efetiva para redução das reações adversas aos medicamentos. Para isso, um grupo de médicos e enfermeiros desenvolveu e publicou uma lista, estabelecida com base em evidências, de medicamentos potencialmente inapropriados para uso em idosos, chamada Critérios de Beers. Publicada inicialmente em 1991, foi revisada e ampliada em 1997, 2003 e 2012. Os Critérios de Beers da American Geriatrics Society (AGS) definem os medicamentos cuja prescrição deve ser evitada para pacientes idosos, com o objetivo de evitar a exposição desses indivíduos a medicamentos potencialmente inapropriados.

A Tabela 4.1 lista os fármacos mais relevantes na prática clínica. Os

medicamentos com ação psicoativa representam o maior grupo de fármacos inapropriados para idosos, com elevado potencial de efeitos colaterais e de risco de interações medicamentosas.

É de extrema importância saber quais são os efeitos colaterais mais

notáveis das principais classes de medicamentos psicoativos prescritas para a população geriátrica. Esse conhecimento guiará a escolha da medicação pelo médico (Há indicação clínica para o uso dessa medicação? Considerando-se as comorbidades clínicas desse indivíduo, essa medicação pode ser usada? Qual o risco de interação medicamentosa? A dose está correta?) e também para uma correta orientação do paciente sobre os possíveis efeitos colaterais e reações adversas ao medicamento.

 

Antidepressivos

◢ Inibidores de recaptação seletivos de serotonina (sertralina,

citalopram, paroxetina, fluoxetina, escitalopram). Esses fármacos provocam náuseas, diarreia, ansiedade, insônia, cefaleias, sudorese, tremor fino, disfunção sexual, redução do limiar convulsivo, hiponatremia, mania e hipomania, perda de peso (fluoxetina tende a diminuir o apetite) ou ganho (todos os outros), e disfunções plaquetárias. Quando usados por mais de 5 a 6 semanas, a interrupção abrupta pode causar náuseas, vômitos, anorexia, tontura, ansiedade, entre outros sintomas. Deve-se reduzir lentamente o uso por 4 semanas antes de interrompê-lo, exceto se houver efeitos colaterais graves. Apenas com a fluoxetina não é necessário desmame.

 

Tabela 4.1 Medicamentos inapropriados para uso por idosos.

 

Categoria

terapêutica/Fármaco Considerações Princípio ativo Recomendação

 

Anticolinérgicos

 

Primeira geração de Alto efeito Difenidramina Evitar

anti-histamínicos anticolinérgico Prometazina

Clearance diminuído Hidroxizina em idades

avançadas

Maior risco de

confusão mental,

secura na boca e

constipação

intestinal

 

Antiparkinsonianos Existem fármacos Triexafenidina Evitar

mais efetivos para Benzitropina tratamento da

doença de Parkinson

Não são efetivos

para sintomas

extrapiramidais

causados por

antipsicóticos

 

Antiespasmódicos Alto efeito Hioscina Evitar

anticolinérgico Escopolamina Exceção: uso por Efetividade incerta Propantelina curto prazo em

cuidados

paliativos para

diminuição de

secreções

 

Cardiovasculares

Alfabloqueadores Risco de hipotensão Doxazosina Evitar uso como

postural Prazosina anti-hipertensivo Não deve ser usado

rotineiramente

como anti-

hipertensivo

 

Alfa-agonistas de ação Elevado risco de Clonidina Evitar uso de

central efeitos adversos no Metildopa clonidina como

sistema nervoso Reserpina (> anti-hipertensivo central 0,1 mg) de primeira linha Bradicardia

Hipotensão postural

 

Antiarrítmicos Preferir controle da Amiodarona Evitar como

frequência cardíaca Propafenona tratamento de para o tratamento Sotalol primeira linha no de brilação atrial Quinidina tratamento de FA (FA) em idosos Procainamida Amiodarona:

toxicidade

pulmonar,

tireoidopatia,

prolongamento do

intervalo QT

 

Digoxina > 0,125 Na insu ciência Digoxina Evitar

mg/dose cardíaca: doses

maiores não se

associam a

benefícios adicionais

e têm alto risco de

toxicidade

 

Nifedipino de ação Potencial risco de Nifedipino Evitar

rápida hipotensão

Risco de isquemia

miocárdica

 

Espironolactona > 25 Alto risco de Espironolactona Evitar em caso de

mg/dose hiperpotassemia em insu ciência

idosos com uso cardíaca ou concomitante de clearance de AINH, IECA e BRA creatinina < 30

mℓ/min

 

Relaxantes musculares

 

Relaxantes da Efeitos colaterais Carisoprodol Evitar

musculatura anticolinérgicos, Orfenadina

esquelética sedação, risco de Ciclobenzaprina

fratura

 

Hormônios

 

Estrógenos com ou sem Potencial Estrógenos Evitar oral e

progestágenos carcinogênico adesivo

(mama e Exceção: vaginal

endométrio) em doses baixas

Ausência de efeito para tratamento

cardioprotetor e de dispareunia,

proteção cognitiva ITU e outros em mulheres sintomas vaginais

Estrógeno vaginal:

efetivo para secura

vaginal

 

Hormônio do O efeito sobre a Somatropina Evitar

crescimento composição corporal Exceção:

é pequeno e reposição associado a hormonal após

artralgia, alteração ressecção da

glicêmica, edema, hipó se ginecomastia,

síndrome do túnel

do carpo

 

Gastrintestinal

 

Metoclopramida Efeitos Metoclopramida Evitar

extrapiramidais Exceção: casos de

Risco aumentado gastroparesia

em idosos frágeis

 

Óleo mineral Potencial risco de Óleo mineral Evitar

broncoaspiração

Alternativas mais

seguras

 

Dor

 

Meperidina Falta efetividade em Meperidina Evitar

doses comumente

usadas

Risco de

neurotoxicidade

Alternativas mais

seguras

 

Antimicrobiano

 

Nitrofurantoína Potencial toxicidade Nitrofurantoína Evitar uso por

pulmonar Ausência longo prazo e

de e cácia em clearance < 60

clearance < 60 mℓ/mim mℓ/mim

Opções disponíveis

mais seguras

 

Anti-in amatórios não hormonais (AINH)

 

AINH não seletivo para Aumenta o risco de Ácido Evitar uso crônico.

COX sangramento do acetilsalicílico Exceção: se outras

trato gastrintestinal Diclofenaco opções não foram e doença ulcerosa Ibuprofeno efetivas e o péptica em Meloxicam paciente pode

pacientes de alto Naproxeno usar risco (idade > 75 Etodolaco gastroprotetores anos ou em uso de

corticosteroide

parenteral ou

anticoagulante ou

antiplaquetário)

 

Sistema nervoso central

 

Antidepressivo tricíclico Elevado efeito Amitriptilina Evitar

terciário anticolinérgico, Imipramina

sedativo; pode Clomipramina causar hipotensão

ortostática

 

Antipsicóticos de Aumentam o risco Clorpromazina Evitar uso em

primeira geração de acidente vascular Haloperidol distúrbios de

(típicos) e segunda cerebral e a Olanzapina comportamento

geração (atípicos) mortalidade em da demência.

idosos com Exceção: falência

demência de medidas não

farmacológicas e

risco para o

paciente e para os

outros

 

Benzodiazepínicos Aumentam o risco Alprazolam Evitar para

de declínio Lorazepam tratamento de

cognitivo, delirium, Clonazepam insônia, delirium quedas, fraturas e Flurazepam e agitação acidentes Diazepam automobilísticos em

idosos. Os idosos

têm sensibilidade

aumentada a esses

medicamentos, com

metabolismo mais

lento e tempo de

ação prolongado

 

BRA: Bloqueador do receptor da angiotensina II; COX: ciclo-oxigenase; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; ITU: infecção do trato urinário; AINH: anti-inflamatório não hormonal. Fonte: adaptada de American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults (2012).

 

◢ Tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina). Provocam secura na boca,

tontura, sedação, declínio cognitivo, quedas, hipotensão postural, arritmias.

◢ Inibidores de recaptação de serotonina e norepinefrina

(venlafaxina, desvenlafaxina). Ocasionam tontura, cefaleia, secura na boca, insônia, nervosismo, constipação intestinal, náuseas, disfunção sexual, sudorese, anorexia, hipertensão arterial, astenia e convulsões. Duloxetina causa cefaleia, agitação e efeitos anticolinérgicos. Deve-se evitar a prescrição a pacientes com insuficiência renal grave e hepatopatia.

◢ Inibidores de recaptação de norepinefrina e dopamina

(bupropiona). Têm propriedades estimulantes; sendo assim, podem causar pesadelos, insônia, perda de peso, palpitação, tremores finos, convulsões.

◢ Inibidores de recaptação de norepinefrina e serotonina

(mirtazapina). Causam sedação e ganho de peso, aumento do apetite, secura na boca e edema.

◢ Antagonista e inibidor de serotonina (trazodona). Provoca

sedação, hipotensão postural, priapismo, cardiotoxicidade.

 

Situações clínicas importantes relacionadas com o uso de antidepressivos

Podem-se se destacar a síndrome serotoninérgica e a hiponatremia.

A síndrome serotoninérgica, em geral, ocorre após combinação de

inibidores da monoamina oxidase (IMAOs) com antidepressivo serotoninérgico. O quadro clínico caracteriza-se por febre, inquietação, diarreia, tremor, calafrios, mioclonias, hiper-reflexia, confusão, sudorese, convulsões e aumento da creatinoquinase. O tratamento consiste em interromper o uso da medicação e prover suporte clínico.

A hiponatremia está relacionada principalmente com o uso de

inibidores seletivos de recaptação de serotonina, por levar à secreção inapropriada do hormônio antidiurético. Em geral, ocorre nas primeiras semanas de uso. Os fatores de risco associados são idade avançada, sexo feminino, baixo peso corporal, doença renal crônica, uso de medicações tipo diuréticos de alça e carbamazepina, e hiponatremia já no início do tratamento.

 

Antipsicóticos

Podem ser divididos em típicos e atípicos.

Os antipsicóticos típicos (clorpromazina, levopromazina, haloperidol,

sulpirida) acarretam efeitos extrapiramidais (acatisia, tremor, rigidez, hipocinesia), aumento dos níveis de prolactina (galactorreia, disfunção erétil, ginecomastia, diminuição da libido, diminuição da densidade óssea), bradifenia, avolição e apatia. Os atípicos (clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol) causam menos efeitos colaterais motores, porém com efeitos adversos metabólicos (dislipidemia, diabetes, ganho de peso) e com risco de eventos cerebrovasculares.

 

Benzodiazepínicos

Os efeitos colaterais mais comuns são sonolência, fadiga, fraqueza, prejuízo da coordenação motora (quedas) e alterações cognitivas. A gravidade desses efeitos depende da dose, e o impacto é maior em idosos frágeis. As alterações cognitivas podem ser revertidas com diminuição ou suspensão do uso dos medicamentos. Reações paradoxais (agitação, desinibição, agressividade, hipercinesia) são mais comuns em indivíduos com lesão cerebral, demência ou retardo mental. O uso de fármacos que também são metabolizados pelo citocromo P-450 aumenta os riscos de interação medicamentosa. Em idosos, quando se opta pelo uso desse tipo de medicação, deve-se dar preferência aos benzodiazepínicos que são conjugados por glicuronidação (lorazepam, oxazepam e temazepam), pois a via hepática de conjugação não é afetada pelo envelhecimento e, portanto, a meia-vida do fármaco não é aumentada.

 

Considerações finais

A prescrição adequada para idosos é um grande desafio para o geriatra e também para todos os médicos que atendem essa população. O grande objetivo deve ser minimizar as interações medicamentosas e diminuir a ocorrência de reações adversas aos medicamentos. Para isso, alguns pontos devem ser observados antes de se prescrever qualquer medicação: há indicação clínica para o medicamento? O fármaco não é potencialmente inapropriado para uso por idosos? A dose está correta? O quadro a ser tratado não pode ser um efeito colateral de outra medicação?

Bibliografia

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Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. 2012. Disponível em:

http://www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/clinical_‐

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