15 Osteoporose

Introdução

 

A osteoporose (OP) é um problema de saúde pública crescente e uma condição que ocorre predominantemente em idosos. É uma doença osteometabólica sistêmica caracterizada por diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, o que resulta em aumento da fragilidade dos ossos e, em consequência, maior suscetibilidade a fraturas.

 

Fisiopatologia

Fatores como sexo e pico de massa óssea, entre outros, determinam a perda óssea. A partir da 4a década de vida, inicia-se um lento processo de perda óssea, que é diferente para o osso trabecular e o osso cortical.

Nos primeiros 10 anos após a menopausa, a perda óssea é, em média, de

0,3 a 2% ao ano, o que resulta em uma redução de 20 a 30% do osso trabecular e 5 a 10% do osso cortical.

A partir dos 60 anos, observa-se uma desaceleração da perda trabecular

e um aumento da velocidade de perda semelhante de osso trabecular e cortical. Ocorre um desequilíbrio entre reabsorção e formação óssea, e aquela passa a superar esta. Isso pode estar relacionado com formação deficiente ou atividade aumentada dos osteoclastos. A quantidade de osso formada pelos osteoblastos diminui progressivamente, e o adelgaçamento das trabéculas, que evoluem para perfuração e perda de conectividade, seria o produto final desse desequilíbrio, com aumento da fragilidade óssea e do risco de fraturas. A fisiopatologia da perda óssea está ilustrada em um

fluxograma na Figura 15.1.

Com o envelhecimento, instala-se gradualmente redução do cálcio

sérico, relacionada com queda de 25-hidroxivitamina D (25 [OH] vitamina D), secundária à redução da exposição aos raios solares, e piora do metabolismo de 25 (OH) para 1,25 (OH) vitamina D, por declínio da função renal. A redução da calcemia leva a hiperparatireoidismo secundário. A essas alterações somam-se os efeitos do hipoestrogenismo e a diminuição da função osteoblástica, fatores de risco importantes para OP.

Figura 15.1 Fisiopatologia da perda óssea associada ao envelhecimento. CA: cálcio; PTH: hormônio da paratireoide.

 

Trabalhos recentes mostram uma diminuição de IGF-I e TGF-b na

matriz óssea em idosos, que poderia justificar a redução do número e/ou da atividade dos osteoblastos.

Os principais reguladores locais da remodelação óssea são:

 

■ Receptor ativador do fator nuclear kappa beta (RANK) ■ RANK ligante (RANKL)

■ Osteoprotegerina (OPG).

A interação do RANKL com RANK induz a osteoclastogênese. A OPG

compete com RANKL. A regulação da atividade osteoclástica depende do

equilíbrio entre RANKL e OPG (Figura 15.2).

 

Classificação

A OP pode ser classificada como primária, ou fisiológica, e secundária.

 

Osteoporose primária ou fisiológica

Ocorre pelo processo de envelhecimento, classificada em tipo 1 (pós menopausa) e tipo 2 (senil).

 

Tipo 1

■ Conhecida como OP pós-menopausa, geralmente apresentada por

mulheres menos idosas, a partir dos 50 anos

■ Associada a insuficiência estrogênica do climatério ou condições que

induzem precocemente hipoestrogenismo

■ Caracterizada por alta reabsorção óssea, decorrente de atividade

osteoclástica acelerada e maior velocidade de perda no osso trabecular do que no osso cortical (efeitos mais evidentes na coluna do que nos ossos periféricos).

Figura 15.2 Situações que aumentam a osteoclastogênese por aumento da relação entre RANKL e OPG.

 

Tipo 2

■ Conhecida como OP senil ou de involução, é mais frequente em

mulheres mais idosas, a partir dos 70 anos, e ocorre também em homens

■ Caracterizada por reabsorção óssea normal ou ligeiramente aumentada e

atividade osteoblástica diminuída, com formação óssea reduzida

■ Tanto os ossos trabeculares quanto os corticais são acometidos, podendo

ocorrer fraturas na coluna vertebral, na pelve, em ossos longos, costelas, quadril e punho.

 

Osteoporose secundária

Ocorre quando outras doenças que comprometem a massa óssea são a causa

do surgimento da OP. A Tabela 15.1 lista resumidamente os fatores que podem acelerar a perda óssea.

Tabela 15.1 Fatores que podem acelerar a perda óssea.

 

Doenças endocrinológicas Hipertireoidismo

 

Hipopituitarismo

 

Hipogonadismo

 

Doença de Cushing

 

Hiperparatireoidismo primário

 

Distúrbios gastrintestinais Doença celíaca

 

Síndrome do intestino curto

 

Distúrbios hematológicos Mieloma múltiplo

 

Mastocitose sistêmica

 

Distúrbios renais Insu ciência renal crônica

 

Hipercalciúria idiopática

 

Distúrbios neuromusculares Distro a muscular

 

Paraplegia, quadriplegia

 

Miopatia proximal

 

Medicações Corticosteroides

 

Inibidor da bomba de prótons

 

Anticonvulsivantes

 

Acetato de medroxiprogesterona

Inibidor seletivo da recaptação de

serotonina

 

Tiazolidinedionas

 

Tiroxina em doses supra siológicas

 

Excesso de vitamina A

 

Inibidores da aromatase

 

De ciências nutricionais Cálcio, vitamina D e proteína

 

Manifestações clínicas e complicações

A OP é uma doença assintomática até que se complique com a ocorrência de fraturas. O risco de fratura em pacientes com OP aumenta em 40%. Pode ocorrer fratura com traumatismo mínimo, o que é muito importante no desfecho de saúde desses pacientes.

Os locais em que é mais comum a ocorrência de fraturas em idosos que

têm OP são vértebras e fêmur proximal.

Em relação às fraturas vertebrais, 2/3 são assintomáticas, e o restante

pode se manifestar como dor nas costas, perda de peso, cifose e limitação das atividades por alterações posturais.

Fraturas torácicas podem ocasionar doença pulmonar restritiva e as de

vértebras lombares, além de constipação intestinal, dor abdominal, distensão, redução do apetite e saciedade precoce.

Quando ocorrem no punho, as fraturas podem interferir no desempenho

de atividades específicas da vida diária. Já as fraturas de quadril podem levar a internação prolongada, imobilização, dependência funcional e aumento da mortalidade.

Após a ocorrência de uma fratura, pode haver: recuperação completa,

aumento do risco de novas fraturas, dor crônica, comprometimento funcional, sintomas psicológicos (depressão, perda da autoestima, ansiedade, medo de quedas) e aumento da mortalidade.

 

Diagnóstico

O diagnóstico é realizado pela mensuração da densidade mineral óssea (DMO) por meio de densitometria óssea. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), define-se OP quando T score < –2,5 DP na densitometria

óssea da coluna, do quadril e/ou do antebraço (Tabela 15.2). O diagnóstico também pode ser clínico, por fratura após traumatismo de baixa energia ou fratura por fragilidade.

 

Tabela 15.2 Classificação diagnóstica da osteoporose segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS).

 

Categoria T score

 

Normal ≥ –1,0

 

Osteopenia Entre –1,0 e –2,5

 

Osteoporose ≤ –2,5

 

Osteoporose grave ≤ –2,5 + fratura por fragilidade*

 

*Fratura de fragilidade é definida como fratura de baixo impacto ou atraumática.

 

Densitometria óssea | Indicações

Há indicação para realização de densitometria óssea para:

■ Mulheres ≥ 65 anos

■ Homens ≥ 70 anos

■ Indivíduos a partir de 50 anos com fatores de risco clínicos para fratura,

como:

• Baixo peso corporal

• História de fratura

• História familiar de OP

• Tabagismo

• Etilismo

• Uso prolongado de determinados medicamentos, como

glicocorticoides e anticonvulsivantes.

 

Avaliação de pacientes

A avaliação dos pacientes com OP deve englobar: história clínica detalhada e exame físico para avaliação do risco de fratura e de outras condições que contribuem para perda de massa óssea, além de exames laboratoriais

básicos apresentados na Tabela 15.3.

Recomenda-se investigação de causas secundárias de perda óssea nos

pacientes com achados iniciais anormais e naqueles com escore Z baixo, a fim de detectar causas potencialmente reversíveis ou outros fatores contribuintes.

Recentemente, o trabecular bone score (TBS), método que estima a

microarquitetura óssea a partir de uma imagem de densitometria óssea da coluna lombar, foi associado a fraturas por fragilidade em indivíduos com diversas causas secundárias de OP, e dados preliminares sugerem que o uso do TBS pode melhorar a previsão de fratura quando incorporado à avaliação do risco de fratura (FRAX®, do inglês fracture risk assessment). Estudos transversais e prospectivos envolvendo um grande número de indivíduos mostraram que o TBS é associado com fratura vertebral, de colo de fêmur e com outros tipos de fraturas osteoporóticas em mulheres na pós-menopausa. Dados em homens, apesar de escassos, mostram resultados semelhantes. Apesar de não ser uma medida física direta da microarquitetura trabecular, correlaciona-se com volume ósseo, densidade da conectividade trabecular, número de trabéculas e separação trabecular medidos por microtomografia computadorizada (µCT), e com medidas mecânicas da resistência óssea vertebral em estudos ex vivo. Associa-se, ainda, a microarquitetura trabecular e resistência óssea medidas por tomografia computadorizada quantitativa periférica de alta resolução (HRpQCT).

 

Tabela 15.3 Exames laboratoriais para avaliação de pacientes com osteoporose.

 

Hemograma

 

Provas in amatórias (VHS e PCR)

 

TSH

 

Funções renal e hepática

 

*Cálcio sérico, 25 (OH) vitamina D, fósforo, calciúria na urina de 24 h ou na urina em jejum

(corrigida pela creatinúria)

 

Paratormônio (PTH) intacto

 

Eletroforese de proteínas

 

Biomarcadores ósseos de formação: fosfatase alcalina (especí ca de osso seria melhor),

osteocalcina, propeptídio aminoterminal do procolágeno tipo 1 (P1NP) e propeptídio

carboxiterminal do procolágeno tipo 1 (P1CP)

 

Biomarcadores ósseos de reabsorção: hidroxiprolina urinária, fosfatase ácida resistente a

tartarato, hidroxiprolina glicosilada urinária, N telopeptídio (NTX) e C telopeptídio (CTX),

piridinolinas

 

*As medidas de excreção urinária de cálcio sofrem grande influência da dieta, da função renal e dos hormônios reguladores do cálcio. Embora muito utilizadas, sua interpretação exige cautela, pois as variações individuais são muito elevadas. Hipercalciúria urina de 24 h: > 4 mg/kg/24 h; Hipercalciúria: cálcio urin./creat. urin. jejum ≥ 0,11 e pós-sobrecarga ≥ 0,20. VHS: velocidade de hemossedimentação; PCR: proteína C reativa, TSH: hormônio estimulante da tireoide.

 

Tratamento

O tratamento da OP é indicado nos seguintes casos:

 

■ T score ≤ –2,5 na coluna lombar, no colo do fêmur, no quadril ou no

terço distal do rádio

■ Fratura vertebral ou de quadril de baixo impacto ■ Osteopenia e uma probabilidade em 10 anos ≥ 3% de fratura de quadril

ou ≥ 20% de fratura maior relacionada com OP, por meio da FRAX®, versão validada para o Brasil.

O modelo FRAX® foi desenvolvido pela OMS a partir de estudos de

coortes de populações da Europa, América do Norte, Ásia e Austrália para avaliação do risco de fraturas em pacientes. É individualizado para cada um e integra os riscos associados aos fatores de risco clínicos com a DMO do colo do fêmur. Na sua forma mais sofisticada, o instrumento FRAX® é direcionado para o computador e está disponível no site

www.shef.ac.uk/FRAX/?lang=pt.

O algoritmo de FRAX® fornece informação sobre a probabilidade de

fratura nos próximos 10 anos. O resultado é a probabilidade de fratura de quadril e a probabilidade nos próximos 10 anos de uma fratura maior (fratura vertebral clínica, antebraço, quadril e ombro).

Probabilidade em 10 anos de fratura de fêmur > 3% e/ou fratura maior >

20% corresponde a risco aumentado de fratura.

Tratamento não farmacológico

Estratégias não farmacológicas são uma ferramenta essencial para prevenção de fraturas em idosos e programas de prevenção de quedas, nutrição, protetores de quadril e exercícios são importantes medidas não farmacológicas. A prevenção de fraturas secundárias deve ser uma prioridade nos pacientes que já tiveram fratura por fragilidade.

 

Prevenção de quedas

Todos os idosos devem ser avaliados anualmente para quedas, e devem ser implementadas estratégias para reduzir esse risco nessa população. Qualquer paciente que relatar uma queda deve ser submetido a uma avaliação de marcha e equilíbrio. É importante indagar sobre o medo de cair, por ser não apenas consequência de uma queda, mas também um fator

de risco para tal. A Tabela 15.4 lista algumas recomendações para prevenção de quedas.

 

Recomendação nutricional

É importante manter alimentação balanceada em idosos com OP.

O papel da ingestão de proteínas permanece controverso, pois seu

excesso pode ser responsável pelo aumento da produção de ácido metabólico e excreção renal de ácidos, com aumento da calciúria, que favorece perda óssea e fratura de quadril. Porém, estudo prospectivo realizado por Munger et al. (1999) observou que o risco de fratura de quadril não foi associado à ingestão de cálcio ou de vitamina D, mas foi negativamente relacionado com a ingestão de proteína total (risco relativo de redução de fratura de quadril em paralelo com a ingestão de proteína animal).

Os efeitos negativos da ingestão de proteínas (indução de maior taxa de

perda óssea no colo do fêmur e maior risco de fraturas de quadril em mulheres acima de 65 anos) parecem ser contrabalançados pelo consumo adequado de cálcio na dieta ou por suplementação. Uma ingesta inadequada de proteína na dieta, mesmo associada a ingesta adequada de cálcio, parece não conferir proteção contra fraturas.

 

Tabela 15.4 Recomendações para prevenção de queda em idosos.

 

Prática de atividade física

 

Modi cações no ambiente

 

Correção visual

 

Intervenção cardiovascular

 

Ajuste medicamentoso

 

Suplementação de vitamina D (idosos frágeis)

 

A ingesta adequada de cálcio é fundamental. O incentivo ao consumo

de alimentos ricos em cálcio é uma das melhores maneiras de preservar o cálcio corporal. Quando o consumo de laticínios for baixo, deve-se cogitar a suplementação de cálcio.

Recomenda-se que a ingesta diária de cálcio seja de 1.000 mg para

homens na faixa etária de 50 a 70 anos, e de 1.200 a 1.500 mg para homens com 71 anos ou mais e mulheres com 51 anos ou mais.

A vitamina D desempenha importante papel na prevenção de quedas e

na resistência óssea. A hipovitaminose D resulta principalmente de baixa exposição aos raios solares e insuficiente síntese da vitamina D na pele dos idosos. Diante de um paciente com baixa exposição ao sol e dieta inadequada, é preciso considerar suplementação também de vitamina D.

Exercício

Uma meta-análise de 10 ensaios clínicos realizada por Kemmler et al. (2013) evidenciou que a prática de exercício reduziu a ocorrência de fraturas em geral em idosos.

Outra meta-análise de 43 ensaios clínicos randomizados (4.320

participantes), publicada em 2011, mostrou significativo efeito positivo do exercício sobre a DMO da coluna lombar e do trocânter em mulheres na pós-menopausa que praticaram exercício, em comparação aos controles. Treinamento de resistência, corrida, salto e caminhada foram eficazes.

Revisão sistemática realizada por Kam et al. (2011), com indivíduos

com maior risco de fratura, concluiu que a resistência óssea é aprimorada com a prática de exercício aeróbico, associado ou não a exercício de fortalecimento muscular, em um intervalo de pelo menos 1 ano.

Para se estabelecer um programa de exercício resistido para idosos, é

necessária uma avaliação cuidadosa por profissionais especializados. O maior benefício do exercício em pacientes com osteoporose é melhorar a força muscular e a coordenação, o que reduz a frequência de quedas.

Recomenda-se que os exercícios sejam realizados 3 vezes por semana e

incluam 30 a 60 min de atividades aeróbicas associadas a treino de força. A intensidade do exercício deve ser de 70 a 80% da capacidade funcional ou da resistência máxima.

 

Cessação do tabagismo e do etilismo

Tabagismo atual e consumo excessivo de álcool estão associados a maior risco de fratura. A cessação do tabagismo e a redução do consumo de álcool podem aumentar a taxa de perda óssea.

Apesar de não existirem evidências em idosos e de os benefícios da

cessação do tabagismo para indivíduos com OP serem a longo prazo, os outros benefícios à saúde tornam esse ato importante para todos os idosos.

O álcool pode interferir no metabolismo ósseo através de efeitos tóxicos

diretos sobre osteoblastos e, indiretamente, no esqueleto, através de efeitos adversos de deficiências nutricionais de cálcio, vitamina D e proteínas, frequentes em etilistas.

 

Protetor de quadril

O protetor externo de quadril é usado para reduzir o impacto no quadril durante quedas. No entanto, uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados realizada por Sawka et al. (2005) não demonstrou qualquer benefício do uso de protetores de quadril em idosos da comunidade. Porém, o uso de dispositivos bilaterais parece reduzir o risco de fratura de quadril em idosos institucionalizados.

Embora as evidências disponíveis não permitam conclusões nem

recomendações, parece apropriado não descartar o potencial benefício dessa intervenção em um ambiente de cuidados por longo prazo.

Baixa adesão é a principal desvantagem desse dispositivo; os pacientes

tendem a considerá-lo desconfortável e esteticamente desagradável.

 

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico compreende a suplementação de vitamina D e cálcio, quando não for alcançada quantidade adequada com a ingesta oral e a terapia específica para OP. Atualmente, muitas terapias estão disponíveis para o tratamento específico da doença, mas as existentes apresentam alguns problemas relacionados com eficácia e segurança a longo prazo.

 

Suplementação de cálcio e vitamina D

A Sociedade Europeia de Aspectos Clínicos e Econômicos da Osteoporose e Osteoartrite (ESCEO) recomenda para idosos e mulheres na pós-menopausa manutenção do nível de vitamina D igual ou acima de 50 nmol/ ℓ (ou seja,20 ng/mℓ).

Níveis de 25 (OH) vitamina D < 50 nmol/ ℓ associam-se a aumento da

remodelação óssea, perda de massa óssea e, possivelmente, defeitos de mineralização em comparação com pacientes com níveis > 50 nmol/ℓ.

Para idosos frágeis, a ESCEO recomenda nível mínimo de 75 nmol/ ℓ

(30 ng/mℓ) de 25 (OH) vitamina D, devido ao alto risco de fraturas.

Meta-análise realizada por Bischoff-Ferrari et al. (2009) de estudos

clínicos randomizados mostrou redução do risco de quedas em idosos com suplementação de vitamina D.

Outra meta-análise de estudos clínicos randomizados, realizada por

Boonen et al. (2007), sobre suplementação oral de cálcio e cálcio associado à vitamina D (1.200 mg de cálcio e 800 UI de vitamina D por dia), concluiu que a vitamina D reduz o risco de fraturas de quadril e de perda óssea, mas somente quando associada à suplementação de cálcio. Análise de subgrupo com base na idade evidenciou redução do risco de fratura de 11% no grupo etário de 70 a 79 anos e de 24% naqueles com 80 anos, em comparação a 3% no grupo etário de 50 a 69 anos.

Recomenda-se reposição de vitamina D quando houver deficiência

dessa vitamina. Alguns autores sugerem suplementação de 800 a 1.000 UI/dia de vitamina D para pacientes com OP ou alto risco de quedas.

Em relação à suplementação de cálcio, alguns estudos sugerem que a

monoterapia e/ou cálcio com vitamina D aumentam o risco cardiovascular; porém, não são ensaios válidos, porque não foram elaborados essencialmente para avaliar eventos cardiovasculares.

Quando se fizer necessária a suplementação de cálcio, deve-se utilizar

carbonato de cálcio ou citrato de cálcio. O citrato de cálcio pode ser melhor para os idosos, uma vez que sua absorção não depende de ácido gástrico, como o carbonato de cálcio, e os idosos podem sofrer de acloridria. Além disso, os pacientes que tomam inibidores da bomba de prótons podem beneficiar-se do uso do citrato de cálcio.

 

Medicamentos específicos para osteoporose

Os grupos terapêuticos para tratamento da OP são divididos em: ■ Antirreabsortivos ósseos

• Bifosfonatos

• Modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM): raloxifeno

• Denosumabe

• Calcitonina

• Terapia de reposição hormonal (TRH)

■ Osteoformadores

• PTH recombinante (teriparatida)

■ Mistos (ação osteoformadora e antirreabsortiva)

• Ranelato de estrôncio.

Revisão sistemática de estudos publicados entre 2005 e 2014 confirmou

a eficácia de vários agentes na prevenção de fraturas em comparação com placebo. Bifosfonatos (alendronato, risedronato, ácido zoledrônico, ibandronato), denosumabe, raloxifeno e teriparatida reduziram o risco de fraturas vertebrais. Alendronato, risedronato, ácido zoledrônico, teriparatida e denosumabe reduziram o risco de fraturas não vertebrais. Ranelato de estrôncio reduziu o risco de fratura vertebral e, em menor grau, fratura não

vertebral. Essas medicações são detalhadas na Tabela 15.5.

Como não existem, até o momento, ensaios clínicos que comparem a

eficácia relativa dos fármacos utilizados no tratamento da OP entre si, a escolha da terapêutica deve ser baseada na eficácia, na segurança, no custo, na comodidade e em outros fatores relacionados com o paciente. Para a maioria das mulheres na pós-menopausa que têm OP, recomendam-se os bifosfonatos orais como terapia de primeira linha, devido à sua eficácia, ao custo favorável e à disponibilidade de dados de segurança a longo prazo. Como ainda não foi demonstrada redução do risco de fratura de quadril pelo ibandronato em ensaios randomizados, sugere-se alendronato ou risedronato como primeira escolha entre os bifosfonatos. O ácido zoledrônico (fármaco de uso intravenoso) é uma boa alternativa para indivíduos com intolerância gastrintestinal aos bifosfonatos orais.

Já o denosumabe pode ser utilizado como terapia inicial em pacientes

com alto risco de fratura ou naqueles com intolerância ou que não respondem a outros tratamentos, e em doentes com insuficiência renal.

O teriparatida é recomendado para mulheres na pós-menopausa ou

homens com OP grave e fratura, ou a pacientes para os quais outras opções terapêuticas tenham falhado.

Resumidamente, as Tabelas 15.6 e 15.7 descrevem os efeitos adversos

dos medicamentos prescritos para tratamento da OP e as informações relevantes sobre possíveis efeitos adversos do uso de bifosfonatos, respectivamente.

 

Tabela 15.5 Medicações específicas para tratamento da osteoporose, posologia, mecanismo de ação e considerações gerais.

 

Medicamento Posologia Mecanismo de ação e considerações

importantes

 

Bifosfonatos Antirreabsortivos. Bloqueiam a adesão dos

osteoclastos à superfície de reabsorção

óssea e aumentam a apoptose dos

osteoblastos

 

Alendronato VO: 70 mg 1 Reduz a incidência de fraturas de quadril e

vez/semana, cedo, em coluna em 50% nos pacientes com fratura

jejum, com 1 copo de

água; não deitar nem prévia; reduz em 48% a incidência de comer por 30 min após fratura vertebral em pacientes sem fratura

tomar a medicação

Reduz risco de novas fraturas vertebrais em

38% em mulheres com ≥ 75 anos (fracture intervention trial).

 

Aumenta a DMO em coluna e quadril

 

Após 5 anos de tratamento (OP não grave),

considerar drug holiday por 1 a 2 anos

 

Risendronato VO: 35 mg 1 Reduz a incidência de fraturas vertebrais em

vez/semana ou 150 mg 41 a 49% e não vertebrais em 36% em 3

1 vez/mês, cedo, em anos, com redução signi cativa após 1 ano

jejum, com 1 copo de de tratamento em pacientes com fratura

água; não deitar nem vertebral prévia comer por 30 min após

Estudo com mulheres ≥ 80 anos evidenciou

tomar a medicação

redução de 44 % no risco de fraturas

vertebrais, sem diferença signi cativa na

incidência de fraturas não vertebrais

 

Reduz signi cativamente o risco de fratura

de quadril em 46% em mulheres com idade

até 100 anos com OP

 

Aumenta a DMO em coluna e quadril

 

Considerar drug holiday após 3 anos de tratamento

Ibandronato VO: 2,5 mg 1 vez/dia ou Reduz a incidência de fraturas vertebrais em

150 mg 1 vez/mês, 50% em mulheres na pós-menopausa.

cedo, em jejum, com 1

Aumenta a DMO em coluna e quadril

copo de água; não

deitar nem comer por

60 min após tomar a

medicação

 

IV: 3 mg a cada 3 meses

 

Ácido IV: 5 mg (infusão por 15 Reduz a incidência de fraturas vertebrais em

zoledrônico min) 1 vez/ano 70% (com redução signi cativa em 1 ano),

fratura de quadril em 41% e fraturas não

Antes do tratamento,

vertebrais em 25% em 3 anos

realizar hidratação

adequada e avaliar Demonstrou e cácia em termos de reduzir o

níveis de cálcio e risco de fratura de quadril em mulheres pós-

creatinina no soro menopáusicas mais idosas, com idade entre

65 e 89 anos

 

Aumenta DMO na coluna e quadril e previne

perda óssea em homens, mulheres na pós-

menopausa e pacientes tratados com

corticosteroides

 

Modulador seletivo do receptor de Agonista estrogênico antirreabsortivo

estrogênio (SERM)

 

Raloxifeno VO: 60 mg 1 vez/dia Agonista estrogênico no per l lipídico e na

massa óssea, não interferindo na mama

nem no endométrio

 

Diminui a reabsorção óssea, pois:

 

■ Reduz a quantidade de osteoclastos e

sua atividade

 

■ Reduz a quantidade de locais de

reabsorção

 

■ Torna a taxa de remodelação óssea

semelhante à da pré-menopausa

 

Reduz o risco de fraturas vertebrais em 30%

nos pacientes com fratura prévia; reduz em

55% o risco em pacientes sem fratura

 

NÃO foi demonstrada redução de fratura

não vertebral e de quadril

 

Apesar de mulheres muito idosas serem

incluídas em alguns estudos, o número é

pequeno e não há dados publicados de

coortes envolvendo pacientes mais idosas

 

Não se acumula no osso

 

Diminui a incidência de neoplasia de mama

 

Sem risco de hiperplasia de endométrio ou

câncer de útero

 

Redução do colesterol total e LDL

Indicações pela Food and Drug

Administration (FDA): prevenção e

tratamento da OP na pós-menopausa,

redução do risco de neoplasia de mama em

mulheres na pós-menopausa com OP ou

com alto risco de neoplasia de mama

 

Terapia com Estrogênio conjugado, Não é a terapia de primeira escolha

estrogênio ou 0,625 mg/dia VO

Indicações: sintomas climatéricos

progesterona

Valerato de estradiol, 1 persistentes ou mulheres com indicação de

a 2 mg/dia VO terapia antirreabsortiva que não toleram os

outros fármacos

Estradiol transdérmico,

25 a 50 mcg a cada 3 Associar progesterona nas mulheres com

dias útero reduz risco de fraturas vertebrais, não

vertebrais e de quadril

 

Aumenta DMO em coluna, quadril e

antebraço

 

Estudo WHI evidenciou: com uso de

estrogênio e progesterona, aumenta o risco

tromboembólico, cerebral e cardiovascular e

de neoplasia de mama

 

PTH recombinante Osteoformador

 

Teriparatida SC: 20 µg 1 vez/dia Estimula a formação óssea mais do que a

reabsorção, sendo efetivo para redução de

fratura em pacientes com osteoporose

 

Reduz risco de fraturas vertebrais e não

vertebrais

 

Aumenta dramaticamente DMO na coluna

 

Indicado pela FDA para uso nas seguintes

situações:

 

■ Tratamento de mulheres com OP na

pós-menopausa que tiveram falha ou

foram intolerantes a terapia prévia

 

■ Aumento da DMO em homens com OP

idiopática ou secundária ao

hipogonadismo

 

■ OP induzida por glicocorticoides

 

Deve ser usado no máximo até 2 anos

(segurança e e cácia não foram

demonstradas após esse período)

 

Tem alto custo

 

Ranelato de VO: 2 g/dia (sachê) Tem ação mista anabólica e

estrôncio antes de dormir antirreabsortiva. Reduz incidência de

fraturas vertebrais em 40% nas mulheres

pós-menopausa, fraturas não vertebrais em

16% e fraturas de quadril em 36%

Reduz em 19% fraturas por fragilidade

(quadril, punho, pelve, sacro, costela,

esterno, clavícula e úmero) depois de 3 anos

de tratamento com 2 g/dia

 

Estudo SOTI (Spinal Osteoporosis

Intervention Therapy) com idade média de

70 anos (50 a 96 anos) e estudo TROPOS

com idade média de 77 anos (70 a 100 anos)

evidenciaram redução do risco de fratura

vertebral, não vertebral e qualquer fratura

clínica em 32, 31 e 22%, respectivamente,

após 3 anos em mulheres no subgrupo com

80 anos ou mais

 

Único fármaco antiosteoporótico que

apresentou redução precoce e sustentada de

risco (até 5 anos) de fraturas vertebrais e

não vertebrais em uma população de muito

idosos

 

Denosumabe Dose: 60 mg SC a cada 6 Anticorpo contra o RANKL

meses

Aumenta a massa óssea na coluna lombar

em 3 a 6,7 % e no quadril em 1,9 a 3,6%

 

Vantagens: reversibilidade por causa do alvo

RANKL; sem efeitos colaterais

gastrintestinais; potencial uso em

insu ciência renal devido a não eliminação

renal; porém, em pacientes com clearance

de creatinina < 30 ml/min ou em hemodiálise, há maior risco de hipocalcemia

 

Estudo FREEDOM mostrou aumento

progressivo e sustentado da DMO em

mulheres com ≥ 75 anos, declínio na

remodelação óssea, com baixas taxas de

fratura e um per l de risco/benefício

favorável

 

VO: via oral; IV: via intravenosa; LDL: lipoproteína de baixa densidade; DMO: densidade mineral óssea; SC: via subcutânea; RANKL: receptor ativador do fator nuclear kappa beta ligante; TROPOS: Treatment of peripheral osteoporosis; FREEDOM: Fracture reduction evaluation of denosumab in osteoporosis every 6 months.

 

Tabela 15.6 Efeitos adversos ou complicações dos medicamentos usados no tratamento da osteoporose.

 

Medicamento Efeitos adversos/complicações

 

Bifosfonatos (BP) Efeitos adversos comuns:

 

■ BPs orais: intolerância gastrintestinal, esofagite, úlcera

gástrica

 

■ BPs intravenosos: hipocalcemia, reação de fase aguda,

toxicidade renal

 

Efeitos adversos raros (1/1.000 a 1/10.000):

 

■ Fibrilação atrial

■ Osteonecrose de mandíbula

 

■ Fratura atípica

 

■ Retardo da consolidação de fraturas

 

Efeitos adversos muito raros:

 

■ Câncer de esôfago

 

■ Hepatotoxicidade

 

■ In amação ocular

 

• Osteonecrose da mandíbula é complicação rara;

maioria dos casos descrita em pacientes com câncer

tratados com altas doses de BP intravenoso

 

• Contraindicações: hipersensibilidade ou

hipocalcemia

 

• Uso com cautela em casos de insu ciência renal;

anormalidades esofágicas anatômicas ou funcionais;

doenças do trato gastrintestinal superior (BPs por via

oral)

 

Raloxifeno Efeitos adversos: náuseas, câimbras, fogachos, aumento do risco

de tromboembolismo venoso

 

Contraindicações: hipersensibilidade ao medicamento,

antecedente de tromboembolismo venoso, mulheres com

potencial de engravidar

 

Terapia com Aumenta o risco de câncer de mama, acidente vascular cerebral,

Estrogênio/Progesterona tromboembolismo venoso, doença coronariana

 

PTH recombinante Efeitos adversos: náuseas, hipotensão ortostática, câimbras,

humano Teriparatide hipercalcemia assintomática transitória

 

Aumento da incidência de osteossarcoma em ratos tratados com altas doses de teriparatida

 

Contraindicações: pacientes com alto risco de osteossarcoma

(doença de Paget, história de irradiação óssea, elevação

inexplicada da fosfatase alcalina óssea, neoplasia ou metástases ósseas); hiperparatireoidismo

 

Ranelato de estrôncio Efeitos adversos: náuseas, diarreia, cefaleia, dermatite, eczema,

efeitos gastrintestinais (geralmente melhoram após 3 meses de tratamento)

 

Em geral, é uma medicação bem aceita e tolerada

 

Contraindicação: hipersensibilidade

 

Uso não recomendado por pacientes com clearance de creatinina < 30 mℓ/min e quando há risco de tromboembolia venosa

 

Denosumabe Efeitos adversos: infecções cutâneas, dermatite, eczemas

 

Uso deve ser suspenso diante de sintomas graves

 

Foram relatadas osteonecrose de mandíbula e fratura atípica

 

Tabela 15.7 Informações relevantes sobre algumas possíveis complicações graves do tratamento com bifosfonatos.

Fratura atípica de fêmur

 

De nição: todos os critérios principais devem estar presentes. Não é necessário ter critérios

secundários. Estão excluídas as fraturas do colo do fêmur, da região intertrocantérica com

extensão espiralada à região subtrocantérica, fraturas patológicas associadas a lesão

neoplásica primária ou metastática e fraturas periprótese

 

Critérios principais:

 

■ Em qualquer localização na região subtrocantérica ou dia sária do fêmur

 

■ Sem história de traumatismo ou traumatismo menor (queda da própria altura ou menor)

 

■ Fratura de traço transverso ou oblíquo curto

 

■ Não cominutiva

 

■ Fraturas completas envolvem as duas corticais e apresentam uma espícula medial; as

incompletas envolvem apenas o córtex lateral

 

Critérios secundários:

 

■ Reação periosteal no córtex lateral

 

■ Espessamento cortical da diá se

 

■ Sintomas prodrômicos (dor na região inguinal ou na coxa)

 

■ Sintomas e fraturas bilaterais

 

■ Atraso de consolidação

 

■ Comorbidades associadas: artrite reumatoide, diabetes

 

■ Uso de medicamentos: bifosfonatos, glicocorticoides, inibidores da bomba de prótons

Fatores de risco:

 

■ Início de bifosfonatos em pacientes mais jovens

 

■ Uso de corticosteroides por mais de 6 meses

 

■ Uso de inibidores da bomba de prótons

 

■ Tratamento prévio com antirreabsortivos

 

■ Artrite reumatoide

 

■ 25 (OH) D < 16 ng/mℓ

 

Fisiopatologia:

 

■ Alteração da ligação do colágeno

 

■ Acúmulo de microdanos

 

■ Heterogeneidade da mineralização diminuída

 

■ Variação na taxa de remodelação óssea

 

■ Ação antiangiogênica

 

Diagnóstico: radiogra as do fêmur, cintigra a, ressonância magnética ou tomogra a

computadorizada apresentam maior sensibilidade e especi cidade em estágios precoces

 

Conduta:

 

■ Drug holiday em pacientes com baixo risco

 

■ Pacientes com sintomas: suspensão imediata do bifosfonato, retirada da carga no

membro afetado

 

■ Sempre adequar cálcio e vitamina D

■ Teriparatida e ranelato de estrôncio: efeito anabólico rápido no osso em fraturas atípicas

associadas ao uso prolongado de bifosfonato

 

■ Muito mais fraturas de quadril são prevenidas pelo tratamento com bifosfonatos do que

causadas por essas medicações

 

Osteonecrose de mandíbula (ONM)

 

De nição: exposição óssea na região maxilofacial ou osso necrótico, sem melhora após 8

semanas, em pacientes que usam ou usaram antirreabsortivo e sem história de radioterapia

craniofacial

 

Considerações importantes: 95% dos casos ocorrem após procedimentos dentários

invasivos durante tratamento oncológico com altas doses de bifosfonatos intravenosos em

pacientes imunocomprometidos

 

Recentemente, identi cou-se ONM em pacientes em uso de denosumabe

 

A prevalência de ONM em pacientes que fazem uso de bifosfonatos é muito baixa, variando de

0 a 0,04%. Essa incidência real é maior em pacientes oncológicos (1 a 15%)

 

Fatores de risco: potência do bifosfonato, duração da terapia (mais de 2 anos aumenta o

risco), procedimento cirúrgico dentoalveolar, extração dentária, cirurgia periapical, implante

dentário e cirurgia periodontal, doença oral ou higiene oral precária, insu ciência renal

dialítica, anemia, idade avançada, imunossupressão, artrite reumatoide, diabetes, tabagismo

 

Fisiopatologia

 

■ Supressão exagerada da remodelação óssea

 

■ In amação mediada por citocinas

 

■ Ação antiangiogênica: reduz uxo sanguíneo

■ Toxicidade da mucosa: mais bactérias ao osso

 

Diagnóstico: clínico, baseado na história e no exame físico. Pode ser assintomático ou

sintomático (dor, infecção local, parestesia ou anestesia). Os exames de imagem auxiliam

principalmente quando há sintoma sem exposição óssea. A radiogra a panorâmica detecta

ONM; porém, na fase precoce, apenas cintilogra a óssea, tomogra a computadorizada,

ressonância magnética ou PET-scan

 

Estágios:

 

■ 1: assintomático, exposição óssea e necrose, sem evidência de infecção

 

■ 2: Estágio 1 associado a dor, in amação ou infecção

 

■ 3: Estágio 2 associado a um dos seguintes achados: extensão para além da região do osso

alveolar com fratura patológica; fístula extraoral ou comunicação nasal; osteólise estendendo-se até a borda inferior da mandíbula

 

Conduta:

 

■ Conservadora: higiene oral adequada, tratamento da doença dentária ou periodontal

ativa, antibiótico tópico e/ou sistêmico. Teriparatida faz parte do tratamento de pacientes com OP, sendo contraindicado nos casos de neoplasia

 

■ Cirúrgica: nos casos não responsivos ao tratamento conservador, com dor não controlada

ou progressão da doença e estágio 3

 

A suspensão do antirreabsortivo deve ser realizada de acordo com o julgamento clínico,

considerando-se o risco de fratura e suas implicações. É recomendada nos casos de cirurgia oral

invasiva e extensa e nos pacientes com vários fatores de risco (p. ex., diabetes, uso de

corticosteroide, doença periodontal, tabagismo, imunossupressão)

Não há necessidade de interromper o uso nos casos de baixo risco

 

Após cirurgia, não se deve prescrever bifosfonato até a cicatrização óssea

 

Os dados sobre essas indicações ainda são controversos na literatura. Segundo a American

Dental Association (ADA), deve-se considerar o risco de fratura para suspensão do uso do

bifosfonato. Não se indica o C telopeptídio (CTX)

 

Em pacientes com OP, o benefício em termos de redução do risco de fraturas supera o risco

potencial remoto de ONM

 

Prevenção:

 

■ Deve-se rever indicação de manter tratamento para osteoporose em usuários de

bifosfonatos por mais de 3 anos, principalmente em usuários crônicos de corticosteroides

 

■ Avaliação odontológica regular é recomendada

 

■ Se possível, realizar extração dentária, tratamento dentário invasivo ou implantes antes

de iniciar o uso de bifosfonato ou denosumabe

 

Câncer de esôfago

 

Considerações importantes: Existem raros relatos de casos de câncer de esôfago em

pacientes em uso de bifosfonatos orais. De acordo com a Food and Drug Administration (FDA),

até o momento não há informação su ciente para que sejam feitas conclusões de nitivas

sobre a possível associação entre bifosfonato oral e câncer de esôfago

 

Monitoramento do tratamento

Os pacientes devem ser monitorados:

 

■ A cada 12 a 24 meses com densitometria óssea

Anualmente, com radiografia da coluna toracolombar para avaliação de

■ fratura

■ Marcadores de reabsorção óssea antes do início do tratamento com

bifosfonatos ou outros fármacos antirreabsortivos e após 3 a 6 meses de tratamento. Redução superior a 50 ou 30% de NTX urinário (fasting urinary N-telopeptide) ou CTX plasmático (serum carboxy-terminal collagen crosslinks), respectivamente, evidenciam eficácia do fármaco. No entanto, diminuição dos marcadores inferior a 30% não indica necessariamente falha terapêutica. Quando ocorrer, devem ser investigadas adesão ao tratamento e má absorção.

 

Pausa no tratamento com bifosfonato (drug holiday)

Considerar a interrupção do uso do bifosfonato por 1 a 2 anos ou mais quando, após 3 a 5 anos de uso, a DMO mostrar situação estável ou aumento sem fratura incidental.

No caso de fratura, usuário crônico de corticosteroide ou baixa DMO (<

–2,5), deve-se manter o bifosfonato e considerar drug holiday novamente após 10 anos.

Deve-se reintroduzir o tratamento com bifosfonato ou outro fármaco se

a DMO evidenciar declínio, se houver aumento dos níveis dos marcadores de reabsorção óssea ou na ocorrência de fratura por fragilidade.

 

Falha terapêutica

De acordo com a International Osteoporosis Foundation (IOF), considera-se falha terapêutica a presença de um dos critérios a seguir, desde que se tenha descartado má adesão ao tratamento e causas secundárias de OP:

 

■ Duas ou mais fraturas por fragilidade ■ Uma fratura incidental com ausência de redução significativa do bCTX

durante o tratamento ■ Uma fratura incidental com diminuição significativa da DMO ■ Diminuição significativa na DMO com ausência de redução

significativa do do beta bCTX.

 

Observações importantes

■ Só se pode considerar que houve falha terapêutica após 1 ano de

tratamento medicamentoso, devido à janela terapêutica

■ Fraturas de mão, dedos, pés e tornozelos não são definidas como

fraturas por fragilidade

■ O declínio considerável da DMO deve ser ≥ 5% em densitometrias

ósseas seriadas na coluna lombar ou de 4% no fêmur proximal

■ Avaliações seriadas dos marcadores de reabsorção óssea devem basear-

se no mesmo ensaio. São considerados resposta significativa o declínio de 25% dos níveis basais no tratamento antirreabsortivo e o aumento de 25% com agentes anabólicos após 6 meses. Para o tratamento antirreabsortivo, se os níveis basais forem desconhecidos, considera-se resposta positiva a presença de declínio abaixo dos valores normais para adultos jovens saudáveis.

 

Conduta

■ Troca de fármaco antirreabsortivo fraco por outro mais potente da

mesma classe

■ Troca de fármaco oral por injetável ■ Troca de antirreabsortivo forte por agente anabólico.

 

Terapias emergentes

■ Inibidor de catepsina K (osteoclasto): atua reduzindo a reabsorção óssea

(p. ex., Odanacatib)

■ Inibidor da Src quinase: Scr quinase é uma tirosinoquinase que tem

papel importante na atividade e sobrevida dos osteoclastos (p. ex., Saracatinib)

■ Inibidor da sinalização Wnt (secretado pelo osteócito): inclui

esclerostina e proteína Dickkopf 1 (DKK1), que bloqueiam a ligação de Wnt à proteína 5 relacionada a receptor de lipoproteína (LRP5), inibindo assim, a estimulação osteoblástica (p. ex., romosozumab; anticorpo monoclonal com ação inibidora da esclerostina).

 

Considerações finais

Diante do diagnóstico de osteopenia ou OP, sempre devem ser descartadas causas secundárias.

O manejo terapêutico para OP deve ser individualizado e é importante

estimular a adesão do paciente, podendo-se adotar as seguintes estratégias:

 

■ Reduzir a frequência de administração de fármacos ■ Monitorar os pacientes com marcadores ósseos e DMO ■ Fornecer informações sobre a doença, possíveis complicações e a

importância do tratamento adequado.

 

Deve-se sempre avaliar os riscos e os benefícios do tratamento, levando

em consideração a presença de comorbidades, a funcionalidade e a expectativa de vida.

Cogita-se suspensão do tratamento da OP em pacientes com expectativa

de vida inferior 2 anos.

 

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