20 Alterações Comportamentais Causadas por Distúrbios Cognitivos

Introdução

As alterações comportamentais decorrentes das demências são os sintomas não cognitivos que podem resultar em institucionalização precoce, sofrimento emocional para pacientes e cuidadores, aumento dos custos financeiros, dificuldades no manejo clínico e pior prognóstico.

 

Diagnóstico

O diagnóstico é estabelecido com base em:

 

■ Realizar anamnese

■ Fazer exame físico

■ Descartar a presença de delirium ■ Caracterizar bem o sintoma

■ Estabelecer quanto o sintoma afeta o cuidado.

A Tabela 20.1 cita os sintomas mais comuns e o modo de abordar

familiares e cuidadores a fim de que identifiquem a presença deles.

 

Subsíndromes e seu tratamento

Atualmente, os sintomas neuropsiquiátricos são agrupados em subsíndromes, merecedoras de estudos para esclarecimento fisiopatológico e consequente tratamento. A caracterização dos sintomas e seu tratamento estão descritos a seguir.

 

Hiperatividade

Inclui agitação, desinibição, irritabilidade e comportamento motor aberrante.

 

Tabela 20.1 Sintomas e abordagem para identificação de cada um deles.

 

Sintoma Como abordar familiares ou cuidadores

 

Delírio O paciente acredita que os outros o estejam roubando ou que o

cônjuge o esteja traindo?

 

Alucinação O paciente fala que está vendo coisas que não existem ou fala

com pessoas que não estão presentes?

 

Agitação/agressividade Apresenta resistência aos cuidados ou não é cooperativo?

 

Disforia Age ou fala como se estivesse deprimido?

 

Ansiedade Parece estar sempre preocupado com as coisas que tem de fazer?

 

Euforia Acha graça ou ri de situações que não são engraçadas?

Apatia Parece menos ativo ou espontâneo que o habitual?

 

Desinibição Faz comentários grosseiros ou que normalmente não faria?

 

Irritabilidade/labilidade Tem acessos de raiva?

 

Comportamento motor Caminha pela casa incansavelmente?

aberrante

 

Distúrbio do sono Tem di culdade para dormir? Acorda à noite ou muito cedo pela

manhã?

 

Distúrbio do apetite e Ganhou ou perdeu peso? Alterou a dieta que apreciava ou a dieta

hábitos alimentares habitual?

 

Adaptada de Kaufer et al., 2000.

 

Prevalência

Déficit de atenção (em aproximadamente 50% dos pacientes). Estudos nacionais mostram que é muito frequente.

 

Diagnóstico diferencial

Delirium, transtorno bipolar, mania.

 

Tratamento não farmacológico

O mais importante é descartar o fator causal da agitação utilizando alguns métodos, como: musicoterapia, terapia com massagem, atividade física programada, educação dos cuidadores, correção dos déficits visuais e auditivos, psicoterapias individualizadas.

 

Tratamento farmacológico Inibidores da acetilcolinesterase

Todos esses agentes podem causar náuseas e vômitos no início do tratamento. Deve-se iniciar com uma dose baixa e aumentá-la progressivamente até que seja alcançada a dose terapêutica. Se necessário, iniciar procinético.

 

◢ Donepezila. Promove melhora da ansiedade e dos sintomas psicóticos.

Dose. 5 a 10 mg ao deitar.

 

◢ Galantamina. Melhora o comportamento de pacientes ambulatoriais.

Dose. 8 a 24 mg, 1 vez/dia.

 

◢ Rivastigmina. Melhora o inventário neuropsicológico.

Dose. 1,5 a 6 mg, 2 vezes/dia.

 

Antagonista NMDA (N-metil-D-aspartato)

◢ Memantina. O tratamento deve ser iniciado com baixas doses, já que a

memantina pode piorar a agitação em alguns pacientes, principalmente no início do tratamento.

Dose. 10 mg, 2 vezes/dia. Iniciar com ½ comprimido por 1 semana e acrescentar ½ comprimido por turno, por semana, até dose plena.

 

Antipsicóticos atípicos

Estão associados a presença de eventos cerebrovasculares, maior incidência de pneumonia e morbidade e mortalidade. Devem ser usados em pacientes com sintomas psicóticos, por períodos curtos e na menor dose possível.

 

◢ Risperidona. Risco de torsade de pointes.

Dose. 0,25 mg, 2 vezes/dia, 2 mg ao deitar.

◢ Clozapina. Risco de agranulocitose.

Dose. 6,25 a 300 mg/dia.

 

◢ Olanzapina. Risco de ganho de peso, diabetes e dislipidemia.

Dose. 2,5 a 10 mg/dia.

 

◢ Quetiapina.

Dose. 12,5 a 100 mg/dia.

 

Antipsicóticos típicos

◢ Haloperidol. É o antipsicótico mais estudado, com eficácia

comprovada para tratamento de psicose, comparado ao placebo, em pacientes com doença de Alzheimer. Contudo, causa sérios eventos adversos, como parkinsonismo, discinesia tardia e acatisia. Causa também sedação, fadiga, edema e declínio cognitivo. Dose. Iniciar com 0,5 mg/dia. Pode ser administrado 1 a 2 vezes/dia.

 

Anticonvulsivantes

 

◢ Carbamazepina. Provoca muita interação medicamentosa e

hiponatremia.

Dose. Iniciar com 200 mg/dia; o aumento da dose varia. Fracionada em 2 a 3 doses diárias.

 

◢ Ácido valproico. Não mostrou eficácia.

 

◢ Oxcarbazepina. Risco de hiponatremia e síndrome de Stevens-

Johnson. Pouca interação medicamentosa. É necessário ter cautela em pacientes com insuficiência hepática e renal.

Dose. 300 mg, 2 vezes/dia, com aumentos de até 600 mg por semana até 1.200 mg 2 vezes/dia.

◢ Lamotrigina. Poucos estudos. Rash grave.

Dose. 25 mg/dia com aumentos de 25 mg a cada 1 a 2 semanas até 100 mg/dia.

 

Antidepressivos

 

◢ Sertralina. Muitos estudos com pouca eficácia.

Dose. 50 a 150 mg/dia.

 

◢ Citalopram. Risco de hipotensão ortostática, tontura, tremor, náuseas e

vômitos.

Dose. 10 a 40 mg/dia.

 

◢ Escitalopram. Poucos estudos.

Dose. 5 a 15 mg.

 

◢ Trazodona. Risco de priapismo, tontura, xerostomia.

Dose. 25 a 150 mg/dia ao deitar.

 

Psicose

Caracteriza-se por delírios, alucinações e distúrbios do sono.

Os distúrbios do sono não são bem avaliados por polissonografia. A

presença de alucinações piora bastante o prognóstico.

 

Prevalência

Doença de Alzheimer (25 a 50% dos pacientes), demência por corpúsculos de Lewy.

 

Diagnóstico diferencial

Delirium, esquizofrenia, depressão.

Tratamento não farmacológico

As medidas recomendadas são:

 

■ Higiene do sono: evitar estimulantes (cafeína, chá-verde etc.) ou

estimulação diurna para não haver cochilos

■ Estabelecimento de rotinas: acompanhamento do cuidador ■ Terapia luminosa (light therapy): funciona como ajuste do relógio

biológico. Evidência de estudos randomizados controlados. Melhora o sono à noite e reduz os cochilos diurnos

■ Terapia cognitivo-comportamental: pouca eficácia.

 

Tratamento farmacológico

◢ Mirtazapina (antidepressivo). Risco de sonolência, dislipidemia,

constipação intestinal e xerostomia.

Dose. 7,5 a 45 mg/dia.

 

◢ Melatonina. A literatura mostra pouco efeito nesses pacientes.

Dose. 3 a 10 mg à noite.

 

◢ Antipsicóticos. Ver anteriormente, no item Hiperatividade.

 

◢ Antidepressivos. Ver anteriormente, no item Hiperatividade

(principalmente trazodona).

 

Depressão e ansiedade

 

Prevalência

É muito prevalente em pacientes com doença de Alzheimer e aparece de forma significativa em pacientes com demência vascular e demência da doença de Parkinson.

Diagnóstico diferencial

Delirium hipoativo e apatia, além da própria depressão não relacionada com demência.

 

Tratamento não farmacológico

São recomendadas as seguintes medidas:

 

■ Psicoterapia

■ Terapia cognitiva

■ Atividades prazerosas para o paciente ■ Exercício

■ Boa evidência para reduzir depressão e agitação.

 

Tratamento farmacológico

 

Antidepressivos

Ver anteriormente, no item Hiperatividade.

◢ Inibidores seletivos da receptação de serotonina. Classe eficaz

e bem tolerada por idosos. Não tem efeitos colinérgicos. Sertralina. 50 a 150 mg/dia. Citalopram. 10 a 40 mg/dia. Escitalopram. 5 a 20 mg/dia.

 

◢ Tricíclicos

Amitriptilina. Muitos efeitos anticolinérgicos; geralmente não tolerados por idosos. Dose: 12,5 a 75 mg ao deitar.

 

Nortriptilina . É o antidepressivo tricíclico mais tolerado por idosos. Muita interação medicamentosa. Dose: 10 a 75 mg.

 

Benzoadiazepínicos ◢ Lorazepam. Pouco indicado para idosos. Promove controle da

agitação aguda.

Dose. 0,5 a 5 mg/dia.

 

Agonistas dopaminérgicos

◢ Pramipexol. Indicado para pacientes com síndrome neuroléptica

maligna.

Dose. 0,375 mg/dia fracionados em 3 doses. Até 4,5 mg/dia. Aumentos de 0,125 mg/dose/semana.

 

Apatia

Caracteriza-se por um estado de indiferença, falta de emoção, maturação ou entusiasmo aos estímulos. Piora o prognóstico do paciente. Causa muito impacto no desempenho de atividades básicas da vida diária e, portanto, muito estresse para o cuidador.

 

Prevalência

Em estudos nacionais, é a alteração mais frequente em pacientes com doença de Alzheimer, presente também naqueles com demência frontotemporal, doença de Parkinson e paralisia supranuclear progressiva.

 

Diagnóstico diferencial

Delirium hipoativo e depressão.

 

Tratamento não farmacológico

Terapias que estimulam a criatividade e modificações comportamentais (p. ex., cozinhar). Além disso, praticar a higiene do sono, ou seja, evitar estimulantes (cafeína, chá-verde etc.) ou estimulação diurna, para não haver cochilos.

Tratamento farmacológico

 

Inibidores da acetilcolinesterase

Principalmente donepezila (ver anteriormente, no item Hiperatividade).

 

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina

Ver anteriormente, no item Depressão e ansiedade.

 

◢ Metilfenidato. Pequenos trabalhos não controlados.

Dose. 2,5 mg a 20 mg/dia.

 

◢ Modafinila. Poucos estudos em andamento.

 

◢ Bupropiona. Poucos estudos.

Dose. 100 mg/dia até 150 mg.

 

Estresse do cuidador

É importante verificar quais são os tipos e a qualidade dos vínculos afetivos entre o paciente e os familiares e/ou cuidadores, antes e depois da instalação da doença, e observar possíveis situações de sofrimento para os cuidadores. As causas de desconforto para os pacientes e familiares devem ser corrigidas. Para isso, deve-se encaminhá-los para acompanhamento clínico e psicológico, preferencialmente em ambulatórios apropriados para cuidadores, com equipe multiprofissional.

 

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