13 Artrite Reumatoide

Introdução

 

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória, crônica, autoimune, sistêmica e de etiologia ainda desconhecida. Causa danos progressivos no sistema musculoesquelético e envolve pequenas e grandes articulações. Como consequência, leva o indivíduo a apresentar dor, deformidades e até mesmo destruição óssea e cartilaginosa irreversível.

É a doença inflamatória crônica mais frequente, inclusive em pessoas

idosas. Acomete todas as faixas etárias, mas afeta com mais prevalência indivíduos de 40 a 60 anos. Há estudos que estimam uma prevalência de 4,5% na faixa etária de 55 a 75 anos.

Atinge aproximadamente 0,5 a 1% da população mundial e predomina 2

a 3 vezes mais no sexo feminino. A AR do idoso continua sendo mais frequente em mulheres, mas acomete uma proporção maior de homens, particularmente em associação com determinados quadros clínicos, como aquele caracterizado por envolvimento predominante das cinturas pélvica e escapular. Assim, com o crescimento da população acima de 60 anos, o impacto da AR torna-se cada vez mais importante.

Os pacientes com AR podem apresentar deficiência funcional

importante e, em consequência, diminuição da qualidade de vida (QV). Pesquisas mostram que pacientes com AR, comparados aos que não apresentam a doença, têm menor QV, principalmente quanto aos componentes físico e mental, bem como à capacidade funcional. No Brasil, estereótipos destinados à velhice e a confusão entre senescência e senilidade retardam, e até mesmo impedem, tratamentos adequados, provocando consequências negativas, como retardo no tratamento e na reabilitação, com consequente perda de funcionalidade.

 

Peculiaridades

A AR do idoso apresenta algumas peculiaridades (Tabela 13.1). Durante muito tempo foi debatido se a manifestação do quadro articular após os 65 anos, conhecido pela sigla EORA (do inglês elderly-onset rheumatoid arthritis [AR de início no idoso]), estaria associada a uma doença de melhor ou pior prognóstico. Apesar dos muitos estudos realizados, ainda há discussões se EORA seria ou não uma doença distinta da forma clássica, denominada YORA (da expressão younger-onset rheumatoid arthritis [AR de início no jovem]).

Sua fisiopatologia é complexa e envolve uma grande rede de células

(incluindo células dendríticas, macrófagos, monócitos, fibroblastos, sinoviócitos, linfócitos T e B, neutrófilos, mastócitos, células endoteliais, condrócitos e osteócitos) e de citocinas; merecem maior destaque, inclusive por implicações terapêuticas, a interleucina 1 (IL-1), o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e a IL-6. Entretanto, existem algumas discussões envolvendo principalmente a polimialgia reumática. Estudo recente realizado com um pequeno número de pacientes mostrou que as subpopulações de linfócitos T periféricos na EORA seriam mais semelhantes às da polimialgia reumática (PMR) do que às YORA.

A prevalência de autoanticorpos específicos de órgão e não específicos

de órgão é aumentada no idoso. Fator reumatoide positivo, embora em baixos títulos, é observado em até 40% dos indivíduos saudáveis, dependendo da população estudada, e em 9% das mulheres e 14% dos homens acima de 70 anos, resultante de maior ativação policlonal dos linfócitos B. A implicação dessas alterações relacionadas com o envelhecimento na patogênese da EORA não está bem estabelecida, sobretudo diante de um recente estudo retrospectivo que reporta menor frequência de positividade do fator reumatoide (FR), fator antinuclear (FAN), anti-Ro e anti-La na EORA versus YORA.

Os anticorpos antipeptídios citrulinados também são úteis para o

diagnóstico de AR. Esse teste é moderadamente sensível para a AR, sendo positivo em 41 a 80% dos pacientes, a depender da população estudada, porém altamente específico (90 a 98%). Quando FR e anticorpos antipeptídio citrulinado cíclico (anti-CCP) estão presentes, acredita-se que a especificidade para o diagnóstico de AR seria de cerca de 99,5%. Nas artrites iniciais, a sensibilidade do anti-CCP para identificar AR oscila entre 25 e 52%. No idoso, estudos recentes demonstram a sua utilidade em diferenciar EORA com apresentação semelhante à da polimialgia da verdadeira PMR.

Geralmente, a EORA é de início agudo, com importante rigidez matinal

e dor, principalmente nos membros superiores. A velocidade de hemossedimentação (VHS) frequentemente está elevada e, ao exame clínico, destaca-se o comprometimento importante dos ombros com sinovite evidente, acompanhando acometimento de punhos, articulações metacarpofalangianas e interfalangianas proximais, com acentuada limitação do movimento e edema de partes moles. Alguns trabalhos destacam que o envolvimento de grandes articulações, principalmente dos ombros, é característico da EORA.

Pacientes com EORA apresentam mais comumente perda de peso,

mialgia, linfadenopatia, PMR (síndrome like) e neuropatia, além de VHS e proteína C reativa (PCR) elevadas e anemia. Já as manifestações clássicas da AR, como deformidade em uma ou ambas as mãos e doença intersticial pulmonar, são menos frequentes na EORA. As principais características da

EORA estão resumidas na Tabela 3.1

 

Tabela 13.1 Principais características da EORA.

 

Início agudo

 

VHS elevada

 

Mais manifestações sistêmicas

 

Maior acometimento de ombros

 

Menor positividade do fator reumatoide

 

VHS: velocidade de hemossedimentação.

 

Diagnóstico

O diagnóstico de EORA é difícil e inclui um grande número de sintomas no seu diagnóstico diferencial, particularmente as mais frequentes nessa população etária. Por esse motivo, muitas vezes são necessárias investigações detalhadas, o que pode levar longo tempo até se estabelecer o diagnóstico.

Os critérios de classificação da AR (Tabela 13.2) não permitem a

diferenciação entre AR e outras condições reumatológicas similares. As particularidades da apresentação clínica inicial tornam ainda mais difícil preencher esses critérios de classificação diante da EORA. Desse modo, não se deve aguardar o aparecimento dos parâmetros definidos pelo critério norte-americano de classificação da AR para dar início ao tratamento.

Em 2010, foram estabelecidos novos critérios para orientar o início do

tratamento (Tabela 13.3).

 

Tabela 13.2 Critérios diagnósticos estabelecidos pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR, 1987).

 

1. Rigidez matinal: rigidez articular persistindo por pelo menos 1 h

 

2. Artrite de três ou mais áreas: pelo menos três áreas articulares com edema de partes moles

ou derrame articular, observado pelo médico

 

3. Artrite de articulações das mãos (punho, interfalangianas proximais e

metacarpofalangianas)

 

4. Artrite simétrica

 

5. Nódulos reumatoides

 

6. Fator reumatoide sérico positivo

 

7. Alterações na radiogra a: erosões ou descalci cações localizadas em radiogra as de mãos e

punhos

 

São necessários quatro dos sete critérios para se classificar um paciente com artrite reumatoide. Os critérios 1 a 4 devem estar presentes há pelo menos 6 semanas. Fonte: Arnett, 1988.

 

Tabela 13.3 Critérios classificatórios para artrite reumatoide (ACR/EULAR, 2010).

 

Acometimento articular ■ Uma grande articulação: 0 ponto

■ Duas a 10 grandes articulações: 1 ponto

 

■ Uma a três pequenas articulações (grandes não

contadas): 2 pontos

 

■ Quatro a 10 pequenas articulações (grandes não

contadas): 3 pontos

 

■ Mais de 10 articulações (pelo menos uma

pequena): 5 pontos

 

Sorologia ■ Fator reumatoide negativo e ACPA negativo: 0

ponto

 

■ FR positivo ou ACPA positivo em baixos títulos: 2

pontos

 

■ FR positivo ou ACPA positivo em altos títulos: 3

pontos

 

Duração ■ Abaixo de 6 semanas: 0 ponto

 

■ 6 semanas ou mais: 1 ponto

 

Provas de atividade ■ PCR normal e VHS normal: 0 ponto

 

in amatória ■ PCR anormal ou VHS anormal: 1 ponto

 

É necessário pontuação acima de 6 para se classificar um paciente como portador de AR. ACPA: anticorpos antiproteínas citrulinadas; PCR: proteína C reativa; VHS: velocidade de hemossedimentação. Adaptada de Aletaha et al., 2010.

 

Avaliação inicial A avaliação inicial consiste em obter informações sobre histórico e exame físico completos, documentação de sintomas de atividade da doença, estado funcional, evidências objetivas de inflamação articular, alterações mecânicas articulares, presença de comprometimento extra-articular e de

lesão visível à radiografia (Tabela 13.4).

Alguns sinais servem de parâmetros para identificação de mau

prognóstico. São eles:

 

■ Início da doença em idade mais precoce ■ Altos títulos de fator reumatoide ■ Anti-CCP reagente

■ VHS e/ou PCR persistentemente elevadas ■ Artrite em mais de 20 articulações ■ Comprometimento extra-articular: presença de nódulo reumatoide,

síndrome de Sjögren, episclerite e/ou esclerite, doença pulmonar intersticial, pericardite, vasculite sistêmica e síndrome de Felty

■ Presença de erosões nos primeiros 2 anos de doença (radiografia de

mãos ou pés).

 

Tabela 13.4 Avaliação inicial do paciente com artrite reumatoide.

 

Medidas subjetivas

 

Duração da rigidez matinal

 

Intensidade da dor articular

 

Limitação da função

 

Exame físico

 

Número de articulações in amadas (contagem de articulações dolorosas e edemaciadas)

Problemas articulares mecânicos: limitação da amplitude de movimento, crepitação,

instabilidade e deformidades

 

Manifestações extra-articulares

 

Laboratório

 

Hemograma completo

 

VHS e/ou PCR

 

Função renal

 

Enzimas hepáticas

 

Exame qualitativo de urina

 

Fator reumatoide*

 

Análise do líquido sinovial**

 

Exame radiográ co

 

Radiogra a das articulações das mãos, dos pés e das demais articulações comprometidas

 

Outros***

 

Avaliação global da atividade da doença feita pelo paciente

 

Avaliação global da atividade da doença feita pelo médico

 

Questionários de avaliação da capacidade funcional ou da qualidade de vida

 

*Fator reumatoide: realizado na avaliação inicial para se estabelecer o diagnóstico. Se inicialmente for negativo, pode ser repetido 6 meses a 12 anos após o início de doença. **Líquido sinovial: se necessário, para se descartar a presença de outras doenças. Pode ser repetido durante o acompanhamento do paciente com agravamento do quadro, para descartar a presença de atrite séptica. ***Sugere-se a avaliação desses parâmetros subjetivos para acompanhamento do paciente.

 

Avaliação da atividade da doença

É aconselhável que o médico avalie a atividade da doença em período não superior a 2 meses até a obtenção de um estado de remissão ou baixa atividade da doença. Reavaliações subsequentes ficarão a critério do médico assistente, a um intervalo de cerca de 3 meses. Os exames radiográficos das mãos, dos punhos e dos pés devem ser repetidos anualmente, ou a critério clínico, a intervalos menores para se avaliar a progressão da doença. Os principais parâmetros a serem monitorados são:

 

■ Contagem de articulações dolorosas ■ Contagem de articulações edemaciadas ■ Avaliação da dor

■ Avaliação global da atividade da doença pelo paciente ■ Avaliação global da atividade da doença pelo médico ■ Health Assessment Questionnaire for Rheumatoid Arthritis (HAQ-DI)

(incapacidade funcional)

■ Resposta de fase aguda (VHS/PCR) ■ Escala visual analógica.

 

A avaliação objetiva da atividade da doença pode ser feita por meio de

índices compostos de atividade clínica, como índice simplificado de atividade de doença (SDAI); índice clínico de atividade de doença (CDAI); índice de atividade de doença (DAS) ou índice de atividade de doença-28 articulações (DAS-28) (Tabelas 13.5 e 13.6).

 

Tabela 13.5 Índices compostos de atividade de doença: elementos e contribuição potencial para o escore total.

 

Elementos SDAI CDAI DAS DAS-28

No de Contagem Contagem Contagem Raiz quadrada

articulações simples simples articular mais da contagem

edemaciadas extensa simples

(0 a 28) (0 a 28)

(0 a 2,86) (0 a 1,48)

 

N o de Contagem Contagem Raiz quadrada Raiz quadrada

articulações simples simples do índice de da contagem

dolorosas Ritchie simples

(0 a 28) (0 a 28)

(0 a 4,77) (0 a 2,96)

 

Reagentes de PCR em mg/dℓ – Logaritmo Logaritmo

fase aguda transformado transformado

(0/1 a 10)

da VHS da VHS

 

(0,23 a 1,51) (0,49 a 3,22)

 

Avaliação da – – EVA em EVA em mm

saúde global milímetros

(0 a 1,40)

pelo paciente (mm)

 

(0 a 0,72)

 

Avaliação de EVA em EVA em cm – –

atividade de centímetros

(0 a 10)

doença pelo (cm)

paciente

(0 a 10)

 

Escore total Contagem Contagem Requer Requer

simples simples calculadora calculadora

(0,1 a 86) (0 a 76) (0,23 a 9,87) (0,49 a 9,07)

 

Comentários O cálculo é O cálculo é Além da Além da

simples, mas simples e calculadora, calculadora, não imediato imediato requer VHS requer VHS (PCR)

 

SDAI: índice simplificado de atividade de doença; CDAI: índice clínico de atividade de doença; DAS: índice de atividade de doença; DAS-28: índice de atividade de doença (28 articulações); PCR: proteína C reativa;VHS: velocidade de hemossedimentação; EVA: escala visual analógica; pressupondo-se uma variação de 2 a 100 mm/h para VHS e de 0,1 a 10 mg/dℓ para PCR.

 

Tabela 13.6 Índices compostos de atividade da doença: diferentes valores de corte.

 

Índice Estado de atividade de doença De nição

 

Remissão < 5

 

Atividade de doença baixa < 20

SDAI

Atividade de doença moderada < 40

 

Atividade de doença alta > 40

 

Remissão < 2,8

 

Atividade de doença baixa < 10

CDAI

Atividade de doença moderada < 22

 

Atividade de doença alta > 22

 

DAS-28 Remissão < 2,6

 

Atividade de doença baixa < 3,2

Atividade de doença moderada < 5,1

 

Atividade de doença alta > 5,1

 

SDAI: índice simplificado de atividade de doença; CDAI: índice clínico de atividade de doença; DAS-28: índice de atividade de doença (28 articulações).

 

Diagnóstico diferencial

PMR, condrocalcinose, osteoartrose, gota crônica, artropatia por alendronato e artropatia por fármacos são diagnósticos diferenciais da EORA.

 

◢ Polimialgia reumática. Pacientes acima de 60 anos que apresentam

dor e rigidez há pelo menos 4 semanas na região do pescoço, na cintura escapular e na região pélvica. Cerca de 25% apresentam quadro articular periférico. Os exames laboratoriais são de pouca ajuda, mas a presença de FR em altos títulos ou provas de atividade inflamatória persistentemente elevadas, apesar do uso de corticosteroides, podem sugerir AR do idoso. Além disso, é possível que ultrassonografia identificando tendinites, bursites, derrame articular e sinovite possa ser útil para o diagnóstico diferencial de EORA e PMR.

◢ Condrocalcinose. Pode manifestar-se com um quadro clínico

semelhante ao da AR, e sua prevalência aumenta com a idade, podendo atingir 60% nos indivíduos com mais de 70 anos. É preciso lembrar ainda que o depósito de cristais caracteristicamente observado na radiografia pode ser uma casualidade, ou seja, um achado de exame.

◢ Osteoartrose. A maior dificuldade ocorre com a forma nodal erosiva,

particularmente nos casos com intenso envolvimento das articulações interfalangeanas proximais. A presença de fenômenos inflamatórios associados a rizoartrose pode ser confundida com envolvimento do punho observado nos pacientes com AR.

◢ Gota crônica. A gota crônica, com dor e inflamação persistentes, após

perda do característico intervalo assintomático entre as crises, pode ser difícil de diferenciar da EORA, e eventualmente tofos podem ser confundidos com nódulos reumatoides.

◢ Artropatia por alendronato. O alendronato é uma medicação de uso

frequente por idosos. Há descrições de sinovite ou artrite aguda induzidas por alendronato, acometendo as mais diferentes articulações. A suspensão do medicamento resulta em resolução do quadro articular.

◢ Artropatia por fármacos. Causada por quinolonas, anfotericina,

aciclovir, minociclina, vacina BCG (bacilo de calmette-guérin), interferona, imunotoxinas, tracolimo, fatores de crescimento (G-CSF, eritropoetina), excesso de vitamina A, fluoreto, estatinas, fibratos, quinidina, propranolol, nicardipino, raloxifeno, tamoxifeno, entre outros.

 

Tratamento

Deve-se sempre priorizar a preservação da capacidade funcional do paciente portador de AR, além de sua independência e sua capacidade de participação social.

Dor, rigidez e sintomas constitucionais podem contribuir para

imobilidade, fraqueza, aumento das quedas e mesmo para redução da sobrevida. O diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento são fundamentais para o controle da atividade da doença e para prevenir incapacidade funcional e lesões articulares irreversíveis.

O objetivo maior é promover alívio rápido e efetivo dos sintomas,

particularmente nos pacientes acima de 70 anos, prevenir e controlar as lesões articulares, prevenir a perda de função e diminuir a dor, testando, dessa forma, maximizar a qualidade de vida desses pacientes. A remissão raramente é alcançada, apesar de ser o objetivo do tratamento.

A educação do paciente e de seus familiares faz parte do tratamento. É

necessário informá-los acerca das possibilidades de tratamento, mostrando-lhes os riscos e os benefícios, e realizar seguimento com equipe multiprofissional.

 

Tratamento não farmacológico

O tratamento não medicamentoso é essencial, haja vista o potencial incapacitante da AR. Deve ser iniciado já no início da doença e visa proteger as articulações e manter o estado funcional do aparelho locomotor e do sistema cardiorrespiratório.

Trabalho fisioterápico e terapia ocupacional contribuem para

manutenção das atividades da vida diária. A proteção das articulações deve garantir o fortalecimento da musculatura periarticular e o adequado programa de flexibilidade. O uso de órteses tem como objetivo aliviar dores mioarticulares por estabilização articular, contenção e realinhamento. Deve ser feito de forma intermitente, exceto quanto às órteses para os pés.

Deve-se também estimular o condicionamento físico, por meio de

atividade aeróbica, exercícios resistidos, alongamento e relaxamento.

 

Tratamento farmacológico

A eficácia e a toxicidade dos fármacos modificadores do curso da doença (FMCD) são semelhantes na YORA e na EORA. Maior cautela, atenção a comorbidades e polifarmácia são alguns dos cuidados necessários na população idosa.

Em relação à prescrição de anti-inflamatórios não hormonais e

hormonais para pacientes idosos, recomenda-se investigar fatores de risco e utilizar essas medicações pelo menor tempo possível, na menor concentração permitida.

Considerando-se o uso de corticosteroides, devem ser prescritos, sempre

que possível, em concentrações inferiores a 10 mg/dia pelo menor tempo possível (p. ex., enquanto se aguarda a ação de um FMCD ou em caso de surto de atividade da doença).

Atenção especial deve ser dada à osteoporose, incluindo investigação do

metabolismo de cálcio e densitometria óssea. Recomendam-se medidas preventivas, como o uso de cálcio e vitamina D e antirreabsortivos ósseos, quando necessário.

O tratamento com FMCD deve ser iniciado assim que o diagnóstico

tiver sido estabelecido, e deve ser tão agressivo ou intenso quanto necessário, para que a remissão ou o controle da doença sejam alcançados o

mais rapidamente possível (Tabela 13.7). O tratamento inicial deve abranger as seguintes medidas:

 

■ Avaliar o uso de anti-inflamatórios não hormonais e analgésicos ■ Iniciar o uso de FMCD (metotrexato [MTX], hidroxicloroquina,

sulfassalazina, leflunomida)

■ Considerar o uso de glicocorticoide via oral em baixa dose ou

infiltração intra-articular.

Com pacientes idosos, recomenda-se um pouco mais de cautela,

cogitando-se o uso de agentes antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina) ou sulfassalazina nos casos mais leves. Essas medicações têm melhor perfil de efeitos adversos, o que implica necessidade de monitoramento menos frequente. Em relação aos antimaláricos, recomenda-se observar cuidadosamente as doses recomendadas (cloroquina, 3 a 4 mg/kg/dia; hidroxicloroquina, 6 mg/kg/dia), e é necessário controle frequente pelo oftalmologista. É recomendável uma avaliação oftalmológica previamente à introdução do antimalárico, para identificar alterações associadas ao envelhecimento que possam ser eventualmente confundidas com efeitos tóxicos dessas medicações.

A hidroxicloroquina e a cloroquina são eficazes em reduzir parâmetros

clínicos e laboratoriais (VHS), mas isoladamente não alteram a progressão radiográfica. São contraindicadas a pacientes que apresentem alterações retinianas e de campo visual.

A sulfassalazina é considerada mais efetiva para reduzir a atividade da

doença, para controlar a dor e na avaliação clínica global. Recentemente, confirmou-se por radiografia sua eficácia clínica e interferência na progressão da doença. Está contraindicada a pacientes com história de hipersensibilidade a sulfas, salicilatos ou a qualquer componente da fórmula da sulfassalazina; e a portadores de porfiria e obstrução dos sistemas digestório, genital e urinário.

 

Tabela 13.7 Fármacos modificadores do curso da doença (FMCD).

 

Tempo

médio

para

FMCD ação Via Dose usual Monitoramento

 

Hidroxicloroquina 3 a 6 Oral 6 mg/kg/dia Exame

meses oftalmológico

inicial a cada 6

meses e

leucograma

 

Difosfato de 3 a 6 Oral 4 mg/kg/dia Exame

cloroquina meses oftalmológico

inicial a cada 6

meses e

leucograma

 

Sulfassalazina 1 a 3 Oral 0,5 a 1 g/dia, Hemograma

meses 2 a 3 completo, provas

vezes/dia hepáticas a cada

(aumento de 2 a 4 semanas

0,5 (primeiros 3

g/semana) meses); em

seguida, a cada 3

meses

 

Metotrexato 1 a 3 Oral, 7,5 Hemograma

meses intramuscular, mg/semana completo, provas

subcutânea até 25 de função

mg/semana hepática (AST,

ALT), creatinina a

cada 30 dias

(primeiros 6

meses); em

seguida, a cada 1

a 2 meses

 

Le unomida 1 a 2 Oral 100 mg/dia Hemograma

meses – 3 dias; completo, provas

depois, 10 a de função 20 mg/dia hepática (AST,

ALT), creatinina a

cada 30 dias

(primeiros 6

meses); em

seguida, a cada 1

a 2 meses

 

Azatioprina 2 a 3 Oral 1 a 2 Fosfatase alcalina

meses mg/kg/dia a cada 2 meses

 

Ciclosporina 2 a 4 Oral 2,5 Pressão arterial e

meses mg/kg/dia creatinina iniciais

até 4 e a cada 2 mg/kg/dia semanas nos em 2 primeiros 3 tomadas meses

 

O MTX é a medicação de primeira escolha e deve ser prescrita, de

preferência, em monoterapia no início do tratamento. É considerado o FMCD mais bem tolerado. Deve ser usado com atenção à função renal. Por ser um fármaco de excreção exclusivamente pelos rins, o prejuízo temporário ou crônico da função renal pode estar associado a níveis tóxicos do medicamento, mesmo com as doses baixas habitualmente empregadas para o tratamento da YORA (7,5 a 25 mg/semana). Está contraindicado a pacientes com insuficiência renal, hepatopatias, etilismo, supressão da medula óssea e em mulheres em idade fértil que não estejam fazendo anticoncepção. Deve ser usado com cautela por pacientes com pneumopatias. Sugere-se que sua administração seja associada ao ácido fólico (1 a 2 g/dia) para minimizar efeitos adversos. Não havendo a resposta clínica objetivada (remissão ou baixa atividade da doença) com a dose máxima tolerada de MTX, ou na presença de eventos adversos, recomenda-se a troca do MTX por outro FMCD em monoterapia ou o uso de combinações de FMCD. As combinações mais utilizadas são MTX com cloroquina; MTX com sulfassalazina; ou uma associação desses três fármacos, bem como MTX associado a leflunomida.

Deve-se aguardar um período máximo de 6 meses para definir ausência

de resposta à primeira linha de tratamento instituída. Havendo contraindicação, sulfassalazina ou leflunomida também podem ser utilizadas como primeira opção.

O uso de agentes antimaláricos (difosfato de cloroquina e

hidroxicloroquina) é indicado apenas para pacientes com doença leve ou artrite indiferenciada com baixo potencial erosivo.

Azatioprina é uma opção terapêutica, mas seu perfil de efeitos adversos

a coloca como uma alternativa em casos excepcionais.

Ciclosporina é eficaz na AR, mas está contraindicada a pacientes com

alteração da função renal, hipertensão não controlada e malignidade. Sua toxicidade limita a utilização em pacientes com doença não responsiva a outros FMCD. Se houver desenvolvimento de hipertensão e aumento de creatinina em 30% do valor basal, deve-se realizar redução de 25 a 50% da dose. Persistindo hipertensão e aumento de creatinina, o tratamento deverá ser suspenso. Desse modo, sua utilização ficará restrita aos casos de maior gravidade.

A leflunomida é uma outra opção, isolada ou em associação com MTX.

Por ser uma medicação hepatotóxica, implica necessidade de avaliações frequentes da função hepática, principalmente nos primeiros 6 meses do tratamento ou se for associada ao MTX. É uma medicação de depósito, e, em caso de efeitos adversos, deve-se usar colestiramina (4 a 8 g, 3 vezes/dia durante 5 dias) para remoção mais rápida do produto.

Na presença de manifestações extra-articulares graves, podem-se

utilizar doses altas de glicocorticoides via oral (1 a 2 mg/d ℓ /dia) ou em forma de pulsoterapia.

Acredita-se que os FMCDs clássicos são igualmente efetivos na YORA

e na EORA, e as diferenças observadas decorrem mais provavelmente de demora na introdução do tratamento adequado do que de menor efetividade.

Os agentes biológicos estão indicados para os pacientes que persistam

com atividade da doença apesar do tratamento com pelo menos dois dos esquemas propostos previamente. O custo elevado e a administração por via parenteral limitam sua utilização de forma mais ampla. Não existe contraindicação formal nem recomendação específica para seu uso por indivíduos idosos. Em pacientes com doença maligna atual ou passada (menos de 10 anos), deve-se atentar para comorbidades, uso de outros fármacos, possibilidade de risco maior de infecções ou presença de infecções crônicas de repetição, insuficiência cardíaca congestiva e doenças desmielinizantes.

Em virtude da alta prevalência de tuberculose no nosso meio e dos

relatos de reativação dessa doença, devem-se aplicar com cautela os agentes imunobiológicos em pacientes com suscetibilidade ou história prévia de tuberculose, sendo recomendada a realização de radiografia de tórax antes do início do tratamento.

Terapia imunobiológica na AR está indicada para os pacientes que

persistam com atividade moderada a alta da doença (conforme CDAI), apesar da terapêutica com pelo menos dois dos esquemas propostos na primeira linha de tratamento.

Entre os agentes biológicos, os fármacos anti-TNF são a primeira opção

no Brasil, após falha dos esquemas com FMCDs sintéticos.

Os agentes biológicos ou novos FMCDs que se encontram disponíveis

comercialmente no Brasil são:

 

■ Bloqueadores de TNF: adalimumabe, etanercepte e infliximabe ■ Depletores de linfócitos B: rituximabe ■ Moduladores da coestimulação: abatacepte. ◢ Adalimumabe. Administrado na dose de 40 mg por via subcutânea,

vez a cada 2 semanas, pode ser utilizado como monoterapia ou associado ao MTX. O uso combinado com MTX mostrou-se seguro e propiciou rápido benefício em termos de controle da atividade da doença. Também se mostrou seguro quando associado a outros FMCDs.

◢ Etanercepte. Administrado na dose de 25 mg por via subcutânea 2

vezes/semana, pode ser utilizado como monoterapia ou associado ao MTX. A associação com MTX se mostrou bem tolerada e resultou em benefício adicional, em comparação ao uso isolado de MTX.

◢ Infliximabe. Administrado na dosagem de 3 mg/kg por via

intravenosa, seguida da mesma dosagem na segunda e sexta semanas e, depois, a cada 8 semanas. De preferência, deve ser usado com MTX (dose ≥ 7,5 mg/semana), podendo também ser associado a leflunomida ou azatioprina, quando houver contraindicação ao MTX.

 

Não existem dados que permitam afirmar a superioridade de qualquer

dos três agentes anti-TNF no tratamento da AR em termos de eficácia.

◢ Rituximabe. Indicado para pacientes com AR em atividade moderada

a grave, que tiveram falha terapêutica com o uso de agente anti-TNF. É administrado na dose de 1.000 mg em duas infusões intravenosas, em um intervalo de 15 dias. Cada infusão é acompanhada da utilização de 100 mg de metilprednisolona intravenosa 30 min antes, 1 g de paracetamol e anti-histamínico para diminuir a gravidade e a frequência das reações infusionais. Na AR, é utilizado preferencialmente em associação com MTX, podendo ser usado em monoterapia. Os indivíduos com boa resposta ao tratamento podem ser submetidos a novo curso de rituximabe caso sofram reativação da doença. Os eventos adversos mais frequentes são as reações infusionais, que atingem 35% dos pacientes na primeira infusão e cerca de 10% dos pacientes na

segunda infusão. Também foram observadas infecções graves em aproximadamente 2% dos pacientes que utilizaram rituximabe. Embora os estudos até o momento não tenham mostrado um aumento da ocorrência de casos de tuberculose, recomenda-se a realização de triagem para infecção latente e rastreamento para hepatite B e C. Até o momento, não existe evidência de que o uso de rituximabe esteja associado ao aumento de tumores sólidos em pacientes com AR.

◢ Abatacepte. Recentemente, foi aprovado pela Food and Drug

Administration (FDA) e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para uso em AR ativa com falha terapêutica do FMCD ou dos agentes anti-TNF. Pode ser utilizado em associação com os FMCDs ou como monoterapia. Não deve ser administrado concomitantemente ao agente anti-TNF, pois essa associação provoca mais infecções, incluindo as graves. O abatacepte dever ser administrado como infusão intravenosa durante 30 min, na dosagem de 500 mg nos pacientes com menos de 60 kg; 750 mg nos pacientes com 60 a 100 kg; e 1.000 mg nos pacientes com mais de 100 kg.A dose seguinte deve ser administrada 2 a 4 semanas após a dose inicial, e as posteriores, a cada 4 semanas.

 

A troca de agentes biológicos anti-TNF pode ser feita nas seguintes

condições:

■ Ausência de resposta ao tratamento inicial ■ Perda da resposta obtida no decorrer do tempo ■ Ocorrência de eventos adversos.

 

Não há dados que nos permitam definir o tempo de uso de terapia para a

AR. Em caso de resposta completa (remissão) e sustentada (por mais de 6 a 12 meses), pode-se tentar a retirada gradual e cuidadosa na seguinte sequência: primeiramente AINHs, seguidos de corticosteroides e FMCDs biológicos, mantendo-se o uso de FMCDs sintéticos. Excepcionalmente, se a remissão se mantiver, pode-se, com muita cautela, tentar a retirada do FMCD sintético. A remissão sustentada livre de fármacos é pouco frequente, especialmente em pacientes com biomarcadores como anti-CCP e/ou FR.

 

Tratamento cirúrgico

Pode haver indicação de tratamento cirúrgico em situações nas quais medidas clínicas e fisioterápicas não provoquem controle dos sintomas e/ou não permitam níveis mínimos aceitáveis de atividades básicas da vida diária (ABVD).

Em caso de indicação de tratamento cirúrgico, este deve ser feito

precocemente, sem aguardar o comprometimento de várias articulações para realizar a cirurgia.

Testes de avaliação de qualidade de vida são altamente recomendáveis

para avaliar a indicação de cirurgia para os pacientes.

Os tipos de tratamento cirúrgico recomendados são:

■ Sinovectomias: sinovites por mais de 6 meses, refratárias a tratamento

clínico, sem sinais de instabilidades grosseiras

■ Correção de tendões + sinovectomia ■ Desbridamento articular + ressecção artroplástica ■ Artrodese

■ Artroplastias totais.

 

Interações medicamentosas

A polifarmácia é amplamente associada a pacientes institucionalizados e idosos, podendo ser observada também em outros grupos, como os portadores de doenças crônicas (p. ex., AR). É fundamental atentar para as interações medicamentosas nesse perfil de pacientes.

A principal medicação para tratamento da AR com potencial de

interações medicamentosas significativas é o MTX.

A seguir, são apresentados os principais grupos de medicações que

interferem na ação do MTX:

 

■ Antibióticos: verificou-se aumento das concentrações de MTX no soro,

com sinais e sintomas de toxicidade (leucopenia, trombocitopenia, anemia, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade) e ulcerações em mucosas quando administrado de modo concomitante a uma variedade de penicilinas, incluindo amoxicilina, benzilpenicilina, mezlocilina e piperacilina, entre outras. Após administração concomitante de MTX e sulfametoxazol + trimetoprima, foram observadas também pancitopenia, mielotoxicidade e anemia megaloblástica (pela supressão de ambos da enzima di-hidrofolato redutase). O uso concomitante de MTX e ciprofloxacino pode resultar em aumento das concentrações de MTX no plasma, devido à inibição do transporte tubular renal de MTX provocada pelo ciprofloxacino. Há dois casos relatados de grave toxicidade, devendo-se, portanto, evitar a associação em altas doses de MTX e ciprofloxacino

■ Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs): o MTX e os AINEs, em

associação podem causar várias complicações, incluindo toxicidade hematológica e gastrintestinal grave. Já em baixas doses essa associação é considerada bem tolerada

■ Inibidor da bomba de prótons: foi o principal representante das

potenciais interações medicamentosas identificadas, correspondendo a 29,3% do total. Sua interação foi classificada como maior, e o início dos efeitos adversos é rápido. A utilização concomitante de MTX e omeprazol pode aumentar o risco de toxicidade do primeiro; assim, pacientes que utilizam essa associação devem passar por um monitoramento estrito. O que torna menos grave a interação de pantoprazol e MTX é o grau de ativação do pantoprazol, segundo o pH

do meio. Com um pH de aproximadamente 5, como se encontra nos túbulos renais, o pantoprazol é menos ativo que o omeprazol, inibindo com menor intensidade a secreção tubular do MTX.

 

É muito importante ressaltar a necessidade da avaliação do risco e do

benefício de cada associação medicamentosa, bem como da adoção de medidas que possam reduzir os efeitos negativos (p. ex., troca do horário de administração dos medicamentos e monitoramento dos efeitos adversos relacionados com a associação medicamentosa).

 

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