22 Incontinência Urinária

Introdução

 

A incontinência urinária (IU) é definida como qualquer perda involuntária de urina pela uretra ou extrauretral. É responsável por elevada morbidade e provoca, por exemplo, candidíase perineal, celulite, dermatite de fraldas, úlceras por pressão, infecções urinárias, urossepse, quedas e fraturas, prejuízo do sono, estigmatização, disfunção sexual, isolamento social, depressão e risco de institucionalização, causando grande impacto social na vida dos indivíduos afetados.

A IU resulta da interação de inúmeros fatores: os próprios do

envelhecimento, os derivados de lesões no sistema nervoso ou no sistema urinário, os que derivam das comorbidades ou dos medicamentos ingeridos e os que provêm de declínio funcional e/ou cognitivo.

Define-se aumento da frequência urinária normal quando há

necessidade de realizar a micção pelo menos 8 vezes em um período de 24 h, incluindo-se 2 ou mais vezes à noite. Define-se noctúria como o ato de acordar mais de uma vez, à noite, para urinar. É comum que idosos apresentem noctúria, seja pela perda do pico noturno de secreção do hormônio antidiurético (ADH), característica do envelhecimento, seja por patologias comuns da idade, como aumento da próstata ou apneia do sono. Urgência miccional é o desejo súbito, imperioso e incontrolável de urinar.

 

Neurofisiologia

A contração da bexiga ocorre por ativação de neurônios parassimpáticos (receptores colinérgicos muscarínicos) localizados no segmento S2-S4, que dá origem ao nervo pélvico e hipogástrico.

A inervação simpática da bexiga origina-se do segmento medular T12,

L1, L2. No corpo vesical, no qual os receptores b são abundantes, o 2 simpático provoca relaxamento muscular. Na base, predominam os receptores α , que provocam a contração do colo vesical e da uretra. 1

As funções de armazenamento e eliminação de urina são coordenadas

pela ponte (centro pontino da micção e centro pontino esfincteriano) e pelo córtex (face lateral do giro pré-central). Os núcleos da base, o hipotálamo e o cerebelo também exercem influência sobre a micção.

A capacidade vesical normal é de 300 a 400 m ℓ . O primeiro desejo de

urinar em um adulto em condições normais ocorre quando o volume de urina na bexiga atinge cerca de 200 mℓ.

 

Impacto do envelhecimento sobre a micção

Por si só, o envelhecimento não causa incontinência, mas induz mudanças funcionais e estruturais no trato urinário que tornam o idoso suscetível a esse problema. Ocorrem redução da capacidade da bexiga, aumento do volume residual e certa hiperatividade do detrusor. Na uretra, observa-se diminuição da pressão de fechamento uretral. Nos homens há aumento do volume da próstata e, nas mulheres, uma redução na produção de estrogênio.

 

Tipos de incontinência urinária

A incontinência urinária pode ser classificada em transitória, de urgência, de esforço, por transbordamento, funcional e mista.

 

Incontinência urinária transitória

Surge em situações especiais, nas quais a associação de fatores contribui para perda urinária, sem existir de fato uma disfunção permanente do trato urinário. São exemplos: perdas durante infecções urinárias, delirium, restrição de mobilidade, impactação fecal e uso de alguns medicamentos.

Em geral, a incontinência desaparece quando o fator causador é

eliminado. Os medicamentos que podem provocar incontinência são: antagonistas α-adre-nérgicos, diuréticos, inibidores da colinesterase e sedativos.

 

Incontinência urinária de urgência

Principal causa de IU (observada em 60% dos pacientes), é um dos sintomas da síndrome da bexiga hiperativa. Caracteriza-se por urgência urinária com ou sem urgincontinência, em geral acompanhada de noctúria e aumento da frequência urinária.

A perda de urina é desencadeada por contrações não inibidas do

detrusor. Essa hiperatividade do detrusor pode ser idiopática ou neurogênica.

A bexiga hiperativa neurogênica decorre de qualquer afecção

neurológica que envolva vias ou estruturas ligadas à micção (cérebro, ponte, cerebelo, medula, gânglios periféricos). Pode ocorrer em pacientes com doenças neurológicas como esclerose múltipla, doença de Parkinson, acidente vascular encefálico ou demência.

O córtex cerebral, especialmente o lobo frontal, exerce controle

inibitório sobre o sistema nervoso parassimpático durante o enchimento vesical. A inibição cortical deficiente, que pode ocorrer em indivíduos que sofreram acidente vascular encefálico ou que apresentam tumores e traumatismos cranianos, doença de Parkinson, doença de Alzheimer e outros estados demenciais, é causa de bexiga hiperativa.

 

Incontinência urinária de esforço

A perda de urina, nesse caso, é desencadeada por situações como tosse, espirro e agachamento. Ocorre quando aumentos na pressão intra-abdominal superam a pressão de fechamento esfincteriano, na ausência de contrações vesicais.

De todos os casos de IU, 30% ocorrem em mulheres, devido ao

deslocamento da uretra de sua posição anatômica durante a realização de esforço (hipermobilidade uretral) e/ou por deficiência esfincteriana intrínseca. Em geral, a incontinência de esforço decorre de traumatismos do assoalho pélvico durante o trabalho de parto e de perda do suporte do assoalho pélvico secundária a hipoestrogenismo e envelhecimento tecidual.

No homem, ocorre por deficiência esfincteriana, normalmente em

consequência de lesão causada por prostatectomia radical.

 

Incontinência urinária por transbordamento

Tipo de incontinência urinária no qual há gotejamento ou perda contínua de urina associada a esvaziamento vesical incompleto, jato urinário fraco, esforço miccional, intermitência, hesitação, frequência e noctúria.

É provocada por dois mecanismos distintos:

■ Hipocontratilidade do detrusor, em consequência de hipoestrogenismo,

neuropatia periférica ou lesão das vias eferentes do detrusor (herniação discal, estenose de canal medular, tumores)

■ Obstrução de saída, que ocorre no homem por aumento da próstata ou

estenose uretral e nas mulheres devido a obstrução uretral (pós-cirúrgica) ou prolapsos genitais graves.

 

Incontinência urinária funcional

Acomete pacientes sem comprometimento dos mecanismos controladores da micção. Deve-se à incapacidade desses pacientes para alcançar o toalete a tempo de evitar a perda de urina, seja por limitações físicas, transtornos psíquicos, déficit cognitivo, hostilidade ou limitações do ambiente (p. ex., iluminação inadequada, banheiro de difícil acesso).

Pacientes idosos hospitalizados que não são prontamente atendidos pelo

corpo de enfermagem ou por um cuidador durante o desejo de urinar podem, com o tempo, tornar-se funcionalmente incontinentes.

 

Incontinência urinária mista

Consiste na associação dos sintomas da urgincontinência com os sintomas de IU de esforço. É bastante frequente em mulheres.

 

Diagnóstico

Solicitar para todos os pacientes exame de urina 1 e urocultura. No caso de idosos incontinentes, é necessário obter história clínica detalhada e realizar exame físico minucioso. Além disso, é preciso caracterizar tipo de perda, tempo de aparecimento, presença de urgência miccional, aumento da frequência, noctúria, enurese e sintomas de dificuldade de esvaziamento vesical, avaliando se há fatores reversíveis. Para pacientes específicos, devem-se solicitar glicemia, creatinina, eletrólitos, cálcio, citologia urinária, antígeno prostático específico (PSA), avaliação ginecológica, urológica, USG de rins e vias urinárias, estudo urodinâmico e uretrocistografia miccional.

De modo geral, recomendam-se os seguintes testes:

 

■ Teste do estresse: o paciente se levanta e tosse vigorosamente uma única

vez. Deve-se observar se há perda instantânea ou retardada de urina pela uretra. Perda instantânea sugere IU de esforço. Perda retardada, especialmente se volumosa e difícil de ser controlada, sugere hiperatividade detrusora induzida pela tosse

■ Medida do volume residual pós-miccional: pode ser obtida por

cateterização ou USG. Esse teste é indicado para homens com urgência urinária antes de se iniciar medicação anticolinérgica, para mulheres submetidas a cirurgia anti-incontinência que apresentam recorrência, para pacientes que não respondem a tratamento empírico com anticolinérgicos, para pacientes com infecções urinárias de repetição, pacientes com hipoatividade do detrusor ou obstrução do fluxo urinário, pacientes com história recorrente de retenção urinária e pacientes com neuropatia periférica

■ Teste urodinâmico: é o padrão-ouro para o estudo fisiológico da

incontinência. Não deve ser indicado como rotina, pois não é essencial para o diagnóstico, é invasivo e dispendioso. É fundamental quando se planeja a terapêutica invasiva.

 

Tratamento

A Tabela 22.1 resume os tratamentos recomendados para os tipos de incontinência.

 

Tabela 22.1 Tratamento para incontinência urinária.

Tipo Tratamento

 

Esforço Treinamento vesical; aplicação tópica de estrogênios; sioterapia;

suspensão cirúrgica do colo vesical

 

Urgência Treinamento vesical; aplicação tópica de estrogênios; sioterapia;

anticolinérgicos ou antimuscarínicos; toxina botulínica;

neuromodulação sacral

 

Transbordamento Remoção cirúrgica de obstruções; treinamento vesical; cateterismo

vesical intermitente; cateterismo vesical de longa permanência

 

Tratamento não medicamentoso

 

Mudança no estilo de vida

Mulheres com sobrepeso devem perder peso (25% menos perdas em relação a controles), manter ingestão adequada (não excessiva) de líquidos e evitar diuréticos e agentes alfabloqueadores.

Pacientes com incontinência de urgência (bexiga hiperativa) devem

evitar álcool, cafeína, nicotina, frutas cítricas e pimenta.

 

Procurar fatores reversíveis

Os fatores reversíveis podem ser delirium, infecção, atrofia vaginal, medicamentos, alterações psicológicas, poliúria, restrição à mobilidade, impactação fecal e outros.

 

Tratamento comportamental

Esse tipo de tratamento é indicado para pacientes com as incontinências de urgência e mista. Inclui treinamento vesical e exercícios para o assoalho pélvico.

 

Treinamento vesical

É importante estabelecer um intervalo fixo entre as micções, e o ideal é que isso seja feito de acordo com o diário miccional do paciente ou de forma empírica, a cada 2 h. Esse intervalo inicial é gradualmente aumentado (15 min por vez), de tal forma que a paciente alcance um intervalo confortável de 3 a 4 h entre as micções. As taxas de sucesso são de aproximadamente 80% em curto prazo.

 

Exercícios perineais

Propostos inicialmente por Arnold Kegel, levam ao fortalecimento da musculatura perineal para otimizar mecanismos de fechamento da pressão uretral. São contrações musculares isométricas realizadas em três séries de 8 a 12 contrações com duração de 6 a 8 s cada, 3 a 4 vezes por semana, durante 15 a 20 semanas no mínimo. São indicados para pacientes com IU de urgência, de esforço e mista.

A contração voluntária da musculatura do assoalho pélvico inibe

reflexamente a excitação parassimpática sobre o detrusor. Tal fato resulta em melhora da urgência miccional, e a paciente ganha tempo para caminhar até o toalete, prevenindo urgincontinência.

 

Colocação de cones vaginais

Uma opção de exercício para as mulheres é a introdução de cones de pesos variados no canal vaginal, estando a paciente em posição ortostática. O cone tende a deslizar, o que provoca contração reflexa da musculatura. Essa técnica permite à paciente distinguir a contração dos músculos do assoalho pélvico daquela dos músculos abdominais. Pode ser um método complementar à prática de exercícios perineais.

Biofeedback

Utiliza monitoramento de eventos fisiológicos por meio de aparelhos que amplificam as respostas fisiológicas e as convertem em informação auditiva ou visual.

Trata-se de uma técnica que visa melhorar os sintomas urinários por

meio da conscientização do paciente, ensinando-o, assim, a contrair e relaxar adequadamente o períneo. Normalmente é utilizada em conjunto com as outras técnicas fisioterápicas (exercícios perineais, cones e eletroestimulação).

 

Eletroestimulação

A aplicação desse tipo de estimulação tem por objetivo provocar contrações da musculatura pélvica e modular as contrações do músculo detrusor. Inclui estimulação intravaginal e intra-anal não invasiva, estimulação sacral e estimulação percutânea do nervo tibial. No tratamento da incontinência urinária de esforço, utilizam-se frequências altas, de 50 a 100 Hz; e, em caso de hiperatividade do detrusor, as frequências devem ser de 5 a 20 Hz.

 

Tratamento medicamentoso

Podem ser utilizados agentes antimuscarínicos, antagonistas α-adrenérgicos, antidepressivos, estrógenos e toxina botulínica.

 

Anticolinérgicos ou antimuscarínicos

Os anticolinérgicos ou antimuscarínicos têm ação em receptores muscarínicos (são conhecidos cinco tipos de receptores muscarínicos: M1 a M5). Provocam efeitos sistêmicos desagradáveis, já que o bloqueio dos receptores muscarínicos não ocorre apenas na bexiga, onde predominam receptores M2 (65%) e M3 (35%).

Entre as principais queixas dos pacientes, destacam-se secura na boca,

tontura, taquicardia, redução da função cognitiva, constipação intestinal, sonolência e borramento visual. A eficácia aumenta progressivamente até a quarta semana de tratamento; portanto, o uso não deve ser suspenso precocemente.

São contraindicados a pacientes com retenção urinária ou àqueles com

glaucoma de ângulo agudo não controlado.

 

Cloridrato de oxibutinina (Retemic®, Incontinol®)

É metabolizado no fígado por meio do citocromo P450, originando o metabólito ativo N-desetil-oxibutinina, principal responsável pelos efeitos colaterais. De eficácia amplamente comprovada, é, todavia, de difícil aceitação devido aos efeitos colaterais, dos quais o principal é secura na boca. Sua ação mista (anticolinérgica, relaxante muscular e anestésica local) se dá com relativa seletividade sobre receptores M1 e M3.

A formulação de liberação imediata é apresentada em comprimidos de

2,5 mg e 5 mg para uso inicial em três tomadas diárias. Pode-se aumentar a dose até 30 mg/dia, se for bem tolerada. O Retemic UD 10 mg para uma tomada diária é a formulação de liberação lenta disponível no Brasil. Com esse medicamento, evita-se uma grande flutuação nos níveis séricos; além disso, graças ao fato de ser absorvido no trato gastrintestinal inferior (evitando o sistema do citocromo P450), provoca menor quantidade do princípio ativo, reduzindo efeitos colaterais. Outras duas possibilidades são a aplicação transdérmica e a intravesical.

 

Tartarato de tolterodina (Detrusitol®)

Não apresenta grande seletividade por nenhum dos cinco tipos de receptores muscarínicos, mas tem afinidade 8 vezes menor com receptores muscarínicos de glândulas salivares em comparação à oxibutinina. A diferença entre oxibutinina e tolterudina não se encontra na eficácia, mas sim na incidência de efeitos colaterais.

Por ser menos lipofílico, atravessa a barreira hematencefálica em

pequena quantidade, com menores efeitos sobre o sistema nervoso central. A apresentação de liberação lenta associa maior eficácia com efeitos colaterais mais discretos.

Existem formas de liberação imediata (com 1 ou 2 mg, 2 vezes/dia) e

liberação lenta (Detrusitol LA®, com 2 ou 4 mg, 1 vez/dia). A principal desvantagem, ainda hoje, é o custo elevado.

 

Cloreto de tróspio (Sanctura®)

Não ultrapassa a barreira hematencefálica, o que reduz significativamente os efeitos colaterais sobre o sistema nervoso central e a capacidade cognitiva. Quando comparado à tolterodina, evidenciaram-se eficácia e efeitos colaterais semelhantes.

A dose utilizada é de 20 mg, 2 vezes/dia, 1 h antes das refeições.

Pacientes com função renal gravemente prejudicada ou idosos devem fazer apenas uma tomada diária de 20 mg. Deve-se ingerir o medicamento de estômago vazio.

 

Darifenacina (Enablex®) e solifenacina (Vesicare®)

Trata-se de antimuscarínicos que têm maior afinidade com receptor M3 e eficácia semelhante à da oxibutinina e da tolterodina, porém menos efeitos colaterais relacionados com a cognição (por exercerem menor ação em receptores M1) e cardíacos (graças à menor ação em receptores M2). São bem tolerados por pacientes de mais de 65 anos.

A solifenacina apresenta maior seletividade vesical que a darifenacina.

A dose recomendada é:

 

■ Darifenacina: doses únicas diárias de 7,5 ou 15 mg ■ Solifenacina: doses únicas diárias de 5 ou 10 mg.

 

Antagonistas α-adrenérgicos

Indicados para homens com bexiga hiperativa associada a hiperplasia prostática benigna, podem beneficiar também pacientes portadores de obstrução vesical neurogênica decorrente de lesão medular suprassacral. São menos eficazes em pacientes do sexo feminino.

Terazosina, doxazosina, tansulosina, alfuzosina e sulodosina têm

eficácia terapêutica semelhante, mas diferem quanto aos efeitos colaterais de hipotensão postural e tontura, que são maiores com doxazosina e terazosina.

 

Antidepressivos

Indica-se a imipramina. Tem atividade α-agonista e anticolinérgica, e pode ser indicada para mulheres jovens com incontinência urinária mista. Os efeitos anticolinérgicos e sobre a pressão arterial (hipotensão ortostática) limitam seu uso em idosos.

 

Estrógenos

Uso tópico vaginal. Promovem aumento da vascularização e melhoram o trofismo da mucosa uretral e o tônus da musculatura periuretral, podendo ser utilizados por pacientes com incontinência urinária leve.

 

Toxina botulínica

Injetada diretamente no músculo detrusor por via cistoscópica, leva a uma denervação química local e reversível, acarretando uma paralisia flácida. Indicada para os casos de hiperatividade vesical refratária aos tratamentos convencionais. Em geral, a melhora perdura por 9 meses, sendo necessária repetição do tratamento após esse período. Os principais efeitos colaterais são infecção urinária e retenção urinária. Não deve ser indicada se o paciente não aceita ou não consegue realizar cateterismo intermitente.

 

Tratamento por eletroestimulação das raízes sacrais

É realizado por meio da neuromodulação sacral. Consiste no implante cirúrgico de eletrodos na raiz nervosa sacral S3 e de um gerador de impulsos elétricos, implantado no tecido subcutâneo. É uma alternativa para casos de hiperatividade vesical refratária aos tratamentos convencionais (farmacológicos e de toxina botulínica).

 

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