23 Manejo das Úlceras por Pressão

Introdução

 

Úlcera por pressão (UP) é uma lesão localizada na pele e/ou no tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em consequência

de pressão ou de uma combinação de pressão e forças de torção (Figura

23.1). Deve-se distinguir as UPs de úlceras que resultam de neuropatia diabética ou insuficiência arterial ou venosa.

O desenvolvimento de uma UP requer a aplicação de forças externas

sobre a pele. Entretanto, tais forças não são, por si sós, suficientes para causar uma úlcera, havendo necessidade de interação com fatores

intrínsecos ao indivíduo (Figura 23.2). Os principais fatores extrínsecos e intrínsecos ao indivíduo são:

 

■ Fatores extrínsecos

• Pressão acima da pressão arteriolar (32 mmHg) aplicada sobre a

pele

Cisalhamento, que ocorre quando o paciente é colocado sobre um

• plano inclinado

• Atrito ao arrastar o paciente sobre uma superfície externa • Umidade, em forma de suor, fezes ou urina

■ Fatores intrínsecos

• Imobilidade (fator mais importante) • Incontinência urinária ou fecal • Comprometimento nutricional • Má perfusão da pele

• Doenças neurológicas (p. ex., demência, delirium, neuropatia ou

lesão da medula espinal).

Figura 23.1 Pontos mais comuns de ocorrência de úlcera por pressão.

Figura 23.2 Patogênese das úlceras por pressão (cone invertido).

 

Classificação

As Ups são classificadas em quatro estádios:

 

■ Estádio I: pele intacta com hiperemia de uma área localizada não

branqueável, geralmente sobre proeminência óssea. A pele de cor escura pode não apresentar embranquecimento visível; a cor pode diferir da cor da pele ao redor. Pode ser considerado um sinal precursor de risco

■ Estádio II: perda parcial da espessura dérmica. Geralmente se apresenta

como úlcera superficial, com leito de coloração vermelho-pálida, sem esfacelo ou equimose (indicador de lesão profunda). Pode apresentar-se ainda como uma bolha (preenchida com exsudato seroso) intacta, aberta ou rompida. Esse estádio não deve ser usado para descrever fissuras da pele, queimaduras por abrasão, dermatite associada a incontinência, maceração ou escoriações

■ Estádio III: perda de tecido em sua espessura total. A gordura

subcutânea pode estar visível, mas não há exposição de osso, tendão ou músculo. Esfacelo pode estar presente sem prejudicar a identificação da profundidade da perda tissular

Estádio IV: perda total da espessura dos tecidos com exposição óssea,

■ de músculo ou tendão. Pode haver esfacelo ou escara em algumas partes

do leito da ferida. As úlceras em estádio IV podem estender-se aos músculos e/ou a estruturas de suporte (fáscia, tendão ou cápsula articular), possibilitando a ocorrência de osteomielite.

 

As UPs podem ainda apresentar-se em outras duas categorias:

■ Suspeita de lesão tissular profunda: área localizada de pele intacta de

coloração púrpura ou castanha ou bolha sanguinolenta, decorrentes de dano no tecido mole, pressão e/ou cisalhamento. A lesão pode ser precedida de um tecido que se apresenta doloroso, endurecido, amolecido, esponjoso e mais quente ou frio em comparação ao tecido adjacente. Lesão tissular profunda pode ser de difícil detecção em indivíduos de pele de tonalidade mais escura

■ Úlceras que não podem ser classificadas: lesões com perda total de

tecido, nas quais a base está coberta por esfacelo (amarelo, marrom, cinza, esverdeado ou castanho) e/ou há escara (marrom, castanha ou negra) no leito da lesão. A verdadeira profundidade – e, portanto, o estádio da úlcera – não pode ser determinada até que suficientes esfacelo e/ou escara sejam removidos para expor a base da úlcera. Escara estável (seca, aderente, intacta, sem eritema ou flutuação) no calcâneo serve como “cobertura natural (biológica) corporal” e não deve ser removida.

 

Prevenção

 

Alívio de pressão

O alívio da pressão é o fator mais importante para prevenção. Pode ser realizado por meio de posicionamento correto do paciente e uso adequado de superfícies e dispositivos de redução de pressão:

 

■ Com base na opinião de especialistas, recomenda-se o reposicionamento

dos pacientes acamados a cada 2 h

■ Quando deitado de lado, o paciente deve ser colocado a um ângulo de

30° para evitar pressão direta sobre o trocânter maior ou outras

proeminências ósseas (Figura 23.3)

■ Almofadas ou cunhas de espuma devem ser colocadas entre os

tornozelos e os joelhos, para evitar pressão nesses locais, quando os pacientes não têm mobilidade para essas áreas

■ Travesseiros podem ser colocados sob as pernas para elevar os

calcanhares

■ A cabeceira da cama não deve ser elevada mais de 30°, a fim de evitar

deslizamento e lesões por atrito (Figura 23.4)

■ Cadeirantes devem ser reposicionados pelo menos a cada hora ■ Recomenda-se o uso de superfícies de apoio ou produtos redutores de

pressão para pacientes com risco aumentado de desenvolvimento de úlceras por pressão, e a escolha do produto (sobreposições, espuma, gel, suportes ou dispositivos dinâmicos) depende dos fatores de risco do paciente e da disponibilidade de recursos.

Figura 23.3 Decúbito lateral a 30°.

 

Figura 23.4 Decúbito elevado a 30°.

 

Intervenções de apoio

Outras intervenções para prevenir UP são indicadas com base na avaliação individual do paciente:

 

■ Pacientes acamados podem se beneficiar de fisioterapia ■ Deve ser avaliada a possibilidade de suspensão do uso de medicamentos

que contribuam para a imobilidade, como sedativos

■ Avaliação e suplementação nutricional: a menos que haja

contraindicação, os indivíduos em risco de desenvolvimento de UPs devem ter um consumo diário de proteína de cerca de 1,2 a 1,5 g/kg de peso corporal

■ Cuidados com a pele: o principal objetivo é manter a pele limpa e seca,

evitando-se o excesso de ressecamento e descamação. Deve-se evitar água quente, bem como massagem vigorosa sobre proeminências ósseas. Pele sacral seca é fator de risco para o desenvolvimento de UP, mas loções que contenham ácidos graxos podem proteger contra atrito e pressão

■ Educação do corpo clínico, dos pacientes e familiares, junto com

abordagem da equipe e políticas de apoio, é essencial para reduzir o desenvolvimento de UP.

 

Tratamento

Para uma cicatrização adequada, o leito da ferida deve ser bem vascularizado, livre de tecido desvitalizado ou de infecção e úmido. Os curativos devem eliminar o espaço morto, controlar o exsudato, evitar a proliferação excessiva de bactérias, garantir o adequado equilíbrio de fluidos e ser rentáveis e viáveis para o paciente e/ou para a equipe de enfermagem.

 

Princípios gerais

 

Avaliação e otimização do estado nutricional

Os pacientes com UPs apresentam-se em um estado catabólico crônico. A otimização da ingestão calórica e proteica é fundamental, principalmente para pacientes com úlceras em estádios III e IV. A avaliação nutricional deve abordar ingestão calórica e proteica e estado de hidratação, podendo incluir a mensuração dos níveis séricos de albumina e/ou pré-albumina e a contagem total de linfócitos. Deficiências nutricionais devem ser corrigidas. Se a ingestão oral não for adequada para garantir suficiente aporte calórico, de proteínas, vitaminas e minerais, deve-se cogitar a suplementação nutricional com nutrição enteral. Em geral, a meta de consumo proteico é de 1,5 g/kg/dia, mas alguns autores advogam níveis mais elevados. Os dados disponíveis não sustentam a suplementação nutricional para os pacientes que não têm deficiências nutricionais. A eficácia da vitamina C e da suplementação de zinco não foi demonstrada de maneira conclusiva.

 

Controle dos níveis glicêmicos

Embora não haja forte evidência clínica em apoio ao controle glicêmico a curto prazo afetando diretamente o potencial de cura da ferida ou prevenção de infecção, recomenda-se o controle glicêmico no tratamento de feridas e infecções.

 

Controle da dor

A avaliação inicial e em curso da dor deve ser documentada por meio de uma escala de dor. Podem ser utilizados analgésicos não opioides para dor leve a moderada, e opioides para dor moderada a intensa. Anestésicos locais, como lidocaína tópica, podem ser úteis durante um procedimento específico, mas não devem ser utilizados como único método de alívio da dor. O controle adequado da dor deve ser fornecido para troca de curativos e desbridamento.

 

Antibioticoterapia

Deve ser reservada para pacientes que apresentem feridas clinicamente infectadas. Não há evidência para que se recomende antibioticoterapia como “profilaxia” a pacientes com feridas crônicas não infectadas nem para melhorar o potencial de cura de feridas sem evidência clínica de infecção.

 

Desbridamento da ferida

Desbridamento é o processo de remoção de corpos estranhos e tecidos desvitalizados ou necróticos, com o objetivo de promover limpeza da ferida para que a cicatrização ocorra de maneira adequada. Existem diversos métodos de desbridamento, cujas indicações, contraindicações, vantagens e desvantagens devem ser conhecidas para que se possa tomar a decisão mais adequada às necessidades do paciente:

 

■ Desbridamento autolítico: processo que utiliza os próprios leucócitos e

enzimas para promover a degradação do tecido necrótico; é confortável, seletivo, porém lento, sendo necessário manter o meio úmido

■ Desbridamento enzimático ou químico: processo que envolve a

utilização de enzimas proteolíticas que estimulam a degradação do tecido desvitalizado; é pouco agressivo, seletivo e implica necessidade de manutenção do meio úmido

■ Desbridamento mecânico: consiste na remoção dos tecidos

desvitalizados com o uso de força física, como fricção com gaze ou esponja, ou na remoção de gazes secas previamente aderidas à lesão

■ Desbridamento cirúrgico ou instrumental: realizado com tesoura ou

lâmina de bisturi, pode ser feito à beira do leito, em ambulatório ou centro cirúrgico, dependendo da lesão e das condições do paciente. Considerado o método mais eficaz por remover extensas áreas em curto tempo, pode ter complicações como dor ou sangramento.

 

Terapia tópica

 

Antissépticos e antimicrobianos A maioria dos produtos antissépticos e antimicrobianos aplicados topicamente é irritante, parcialmente citotóxica e leva a atraso na cicatrização. No entanto, pode-se utilizar prata em feridas infectadas ou criticamente colonizadas por um tempo limitado, ou seja, até que a ferida esteja limpa e se consiga reduzir a inflamação do tecido perilesional.

 

Coberturas

As coberturas podem ser classificadas como primárias (permanecem em contato direto com a lesão) e secundárias (ficam sobre a cobertura primária, podendo ser gazes ou chumaços, entre outros).

Alguns dos produtos disponíveis são descritos a seguir:

■ Película de poliuretano: cobertura estéril, semipermeável, que apresenta

permeabilidade a gases como O2, CO2 e vapor d’água, e impermeabilidade a líquidos e bactérias. Pode ser utilizada como cobertura primária ou secundária. É indicada para tratamento de feridas superficiais minimamente exsudativas, não infectadas, e prevenção de lesões de pele por umidade excessiva ou atrito

■ Hidrocoloide: cobertura estéril, composta por espuma externa ou

película de poliuretano (permeável ao vapor) unida a um material interno (mais comumente carboximetilcelulose, gelatina e pectina). Em contato com a ferida, o hidrocoloide interage com o exsudato para formar um gel. Esse gel cria um meio úmido na superfície da ferida, que estimula a síntese do colágeno e acelera o crescimento e a migração das células epiteliais. Os hidrocoloides têm diferentes apresentações: em placa, pasta ou pó. Devem ser indicados para quaisquer feridas não infectadas, com volume pequeno ou moderado de exsudação. A cobertura pode permanecer por até 7 dias, dependendo da avaliação diária, e deve ser trocada quando houver extravasamento do gel ou descolamento das bordas

Hidrogel: gel transparente, formado por redes tridimensionais de

■ polímeros e copolímeros hidrofílicos compostos de água (78 a 96%),

uretanos, polivinilpirrolidona (PVP) e polietilenoglicol. Está disponível em forma de placa ou gel e requer a utilização de cobertura secundária. Reduz significativamente a dor e é indicado em casos de feridas não exsudativas, com perda tecidual parcial ou profunda, e feridas com tecido necrótico. As trocas devem ser realizadas em 1 a 3 dias

■ Papaína: enzima proteolítica de origem vegetal extraída da Carica

papaya; após o seu preparo, surge um pó de cor leitosa, de odor forte e característico. É adquirida por meio de manipulação, sendo utilizada em pó ou pasta. A solução de papaína a 2% é utilizada para promover granulação e epitelização da ferida, e a solução a 10% é utilizada para desbridamento de tecido desvitalizado

■ Carvão ativado: cobertura estéril, composta de tecido de carvão ativado

impregnado com prata. O tecido tem um sistema de poros capaz de reter bactérias, que são inativadas por ação da prata. É uma cobertura primária e requer cobertura secundária, em geral com gazes, que devem ser trocadas diariamente ou mais de 1 vez por dia, mas o carvão deve ser trocado assim que atinge o ponto de saturação. É indicado para feridas infectadas ou não, aquelas com drenagem de exsudato moderado ou abundante. Em lesões com pouco exsudato, o carvão ativado pode aderir e causar sangramento durante sua remoção. Não deve ser cortado, pois há risco de dispersão de partículas de carbono no leito da ferida, as quais funcionarão como corpos estranhos

■ Alginato: polissacarídeo derivado do ácido algínico, que, por sua vez, é

obtido principalmente de algas marinhas da espécie Laminaria. Tem custo elevado e duas apresentações, em placa ou fita, podendo ser repartido para se moldar ao tamanho da ferida. É classificado como cobertura primária, sendo necessária uma cobertura secundária. Apresenta propriedades hemostáticas e é indicado para feridas

exsudativas. O alginato só precisa ser trocado quando estiver bem saturado

■ Espuma: pode ser vista como película de poliuretano com a capacidade

de absorção. Consiste em duas camadas, uma hidrofílica à base de poliuretano ou silicone, que fica em contato com a superfície da ferida, e outra hidrofóbica, para evitar contaminação por bactérias

■ Hidroativo: cobertura sintética desenvolvida recentemente, é uma

matriz de poliuretano que combina as propriedades de gel e espuma. Absorve seletivamente o excesso de água, deixando os fatores de crescimento e outras proteínas.

 

Terapias adjuvantes

Muitas outras terapias têm sido utilizadas com o objetivo de melhorar a cicatrização de feridas: oxigenoterapia hiperbárica; terapia com pressão negativa; e estimulação com ultrassom, energia elétrica ou eletromagnética. Algumas delas mostraram um benefício marginal em estudos randomizados e podem ser úteis como adjuvantes na cicatrização de feridas.

 

Complicações

As principais complicações de UPs são:

■ Consequências psicossociais: mudanças no estilo de vida levam a

isolamento social, depressão e prejuízo da qualidade de vida

■ Infecção: apesar de todas as UPs serem colonizadas por bactérias,

apenas as infecções clinicamente evidentes devem ser abordadas com cultura e tratamento com antibióticos

■ Carcinoma de células escamosas: eventualmente se desenvolve em uma

UP e deve ser sempre cogitado em pacientes com feridas que não cicatrizam.

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OceanofPDF.com