8 Síndrome da Fragilidade

Introdução

A síndrome da fragilidade é caracterizada por redução da reserva biológica e da resistência a estressores, resultando em aumento da vulnerabilidade a desfechos negativos, elevação da morbidade e da mortalidade e perda funcional. Acomete um grupo heterogêneo de pacientes, com declínio nítido e rápido, sem relação com uma doença específica. Portanto, a fragilidade não é sinônimo de idade avançada, comorbidade ou incapacidade.

 

Epidemiologia

A incidência varia conforme a definição adotada, mas a literatura aponta prevalência de 13 a 16% de idosos frágeis e cerca de 30% de idosos pré-frágeis na população de idosos em geral, com uma taxa de conversão anual de cerca de 3%. A incidência aumenta com a idade, podendo chegar a praticamente 1/3 de idosos na faixa dos 90 anos de idade.

A população de maior risco é formada por pessoas do sexo feminino,

tabagistas, com baixa condição socioeconômica e baixa escolaridade, portadores de transtornos de humor (depressão) e indivíduos com várias comorbidades.

Os principais desfechos negativos aos quais essa população está exposta

são: hospitalização, quedas, dependência, incapacidade física, perda de qualidade de vida, institucionalização e morte.

 

Fisiopatologia

A síndrome da fragilidade é um estado inflamatório crônico, com espiral descendente de energia, que tem como tripé sarcopenia, desregulação neuroendócrina e desregulação imunológica. Trata-se de uma fisiopatologia bastante complexa por envolver declínio de vários sistemas. O ciclo da

síndrome da fragilidade está ilustrado na Figura 8.1.

A redução dos eixos hormonais anabólicos associada à anorexia da

senescência culmina em baixo gasto energético, redução da atividade, balanços nitrogenado e energético negativos, desnutrição, perda de peso, sarcopenia, redução na velocidade de marcha, perda de força, incapacidade e dependência funcional, criando-se um ciclo que se retroalimenta.

Apesar de inúmeras modificações hormonais e de exames laboratoriais

(Tabela 8.1), nenhum marcador específico contribui individualmente para o diagnóstico de fragilidade.

Figura 8.1 Ciclo da fragilidade. Adaptada de Fried et al., 2001.

 

Tabela 8.1 Alterações hormonais e de exames laboratoriais.

 

Elevação TNF-α, IL-1 e IL-6, cortisol, proteína C reativa, citocinas, insulina

de jejum, brinogênio, dímero D, radicais livres

Redução Testosterona, estrogênio, hormônio luteinizante, hormônio do

crescimento, IGF-1, albumina, colesterol

 

IL: interleucina; IGF: fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1; TNF-α: fator de necrose tumoral alfa.

 

Critérios

Os critérios diagnósticos mais adotados são os do Fried Frailty Index:

■ Redução da força de preensão palmar (Tabela 8.2): utilizando-se um

dinamômetro, afere-se a força máxima do membro superior dominante. O resultado considerado é o melhor de três tentativas, em quilogramas-força

■ Redução da velocidade da marcha (Tabela 8.3): solicita-se que o

indivíduo caminhe em sua velocidade habitual por uma distância de 4,6 metros. O tempo para realizar o percurso é cronometrado em segundos. No caso de o indivíduo fazer uso de dispositivo de auxílio à marcha, este deve ser utilizado na realização do teste. A velocidade da marcha é calculada em metros/segundo, e a interpretação se dá pelo tempo gasto para percorrer a distância supracitada

■ Perda de peso não intencional: perda de peso, não explicada por dieta

restritiva, superior a 5% do peso corporal ou 4,5 kg nos últimos 12 meses

■ Sensação de exaustão autorreferida: pergunta-se ao indivíduo quantas

vezes, nas últimas 2 semanas, ele necessitou fazer esforço para realizar suas tarefas habituais. Idosos que responderem 3 dias ou mais a pelo menos uma das duas perguntas serão considerados positivos para esse

critério (Tabela 8.4)

■ Baixo índice de atividade física: calcula-se por meio do Minnesota

Leisure Time Activity Questionnaire – versão curta. Esse é um instrumento validado para a população idosa brasileira, que avalia

atividades, esportes e lazer desempenhados nas últimas 2 semanas. O corte para homens é de 383 kcal/semana e, para mulheres, de 270 kcal/semana, segundo Fried et al. (2001).

A Tabela 8.5 lista os critérios de fragilidade de acordo com Fried et al. (2001).

De acordo com esses parâmetros, os indivíduos são classificados como:

■ Frágeis: presença de três ou mais critérios positivos ■ Pré-frágeis: presença de um ou dois critérios positivos ■ Não frágeis ou robustos: quando nenhum critério é positivo.

 

Tabela 8.2 Valores de corte para força de preensão palmar.

 

Sexo 2 IMC (kg/m) Força (kg)

 

≤ 24,0 ≤ 29

 

24,1 a 26,0 ≤ 30

Masculino

26,1 a 28,0 ≤ 30

 

> 28,0 ≤ 32

 

≤ 23,0 ≤ 17

 

23,1 a 26,0 ≤ 17,3

Feminino

26,1 a 29,0 ≤ 18

 

> 29,0 ≤ 21

 

IMC: índice de massa corporal.

 

Tabela 8.3 Valores de corte para velocidade da marcha.

Sexo Altura (cm) Tempo (s)

 

≤ 173 ≥ 7

Masculino

> 173 ≥ 6

 

≤ 159 ≥ 7

Feminino

> 159 ≥ 6

 

Tabela 8.4 Escala de depressão do Center for Epidemiological Studies (CEDS)

 

Pergunta:

“Quantas

vezes nas

últimas 2 2 = durante

semanas o 0 = 1 = algumas moderada

Sr./Sra.sentiu- raramente e/ou poucas parte do 3 = a maior

se dessa ou nenhuma vezes (1 a 2 tempo (3 a 4 parte do

maneira?” vez (< 1 dia) dias) dias) tempo

 

Senti que tive

de fazer esforço

para

desempenhar

tarefas

habituais

 

Não consegui

levar adiante

minhas

atividades

 

Tabela 8.5 Critérios de fragilidade de acordo com Fried et al. (2001).

 

Critério Positivo quando

 

Redução da força de < percentil 20 da população (corrigido para sexo e IMC)

preensão palmar

 

Redução da velocidade < percentil 20 da população em teste de caminhada de 4,6 m

da marcha (corrigido para sexo e estatura)

 

Perda de peso não > 5% ou 4,5 kg no último ano

intencional

 

Sensação de exaustão Cansaço em atividades habituais por ≥ 3 dias nas últimas 2

autorreferida semanas

 

Baixo índice de atividade < percentil 20 da população, em kcal/semana (Minnesota Leisure

física Time Activity Questionnaire – versão curta)

 

IMC: índice de massa corporal.

 

Intervenções

Até o momento, não existe tratamento específico para a síndrome da fragilidade. Algumas intervenções têm evidência científica e outras apresentam resultados conflitantes em relação à melhora clínica dos idosos pré-frágeis e frágeis. As intervenções que combinam nutrição e atividade física parecem ser as que têm desfecho mais positivo para a população em questão.

Nutrição

A intervenção nutricional consiste em:

■ Avaliação e intervenção nas possíveis causas de perda de peso:

medicamentos, transtornos de humor, álcool, disfagia, alterações cognitivas, doenças agudas, doenças crônicas agudizadas, dieta muito restritiva, distúrbios hormonais e distúrbios eletrolíticos

■ Suplementação alimentar isolada parece não ter efeito; pode causar

aumento de peso, mas sem correlação com melhora da funcionalidade

■ Ingesta proteica: estudos recentes sugerem uma ingesta diária de pelo

menos 1,2 a 1,5 g/kg de peso corpóreo; suplementação de cerca de 20 g de proteína (por meio de lanches proteicos ou mesmo suplementos) após a prática de atividade física pode ser uma boa estratégia, já que, nesse momento, a sensibilidade muscular aos aminoácidos encontra-se elevada; proteína animal inibe mais a proteólise muscular do que a de origem vegetal; leucina, um aminoácido essencial, estimula síntese proteica e pode prevenir sarcopenia; para otimizar a síntese proteica, devem-se ingerir 25 a 30 g de proteína em cada uma das três refeições principais

■ Vitamina D: de acordo com estudos até o momento, a suplementação de

vitamina D se mostra uma medida simples, segura e relevante na dose diária de 800 UI. Promove melhora da força e da função musculares dos membros inferiores e ainda reduz em cerca de 20% o risco de quedas; pacientes sarcopênicos devem manter o nível de vitamina D no soro acima de 30 ng/mℓ.

 

Atividade física

Pode-se prescrever, como opção de atividade física, uma das seguintes modalidades:

Treino resistido: melhor para prevenção de síndrome da fragilidade;

■ pode aumentar massa muscular em indivíduos já considerados frágeis ■ Treino aeróbico: não é o ideal para manter e/ou aumentar massa

muscular, mas promove melhora do consumo de oxigênio e reduz a fadiga

■ Treinamento mais eficaz: associação de força, flexibilidade, exercício

aeróbico e equilíbrio.

 

Tratamento farmacológico

Não existem tratamentos farmacológicos estabelecidos; porém, alguns autores sugerem os seguintes fármacos na tentativa de impedir a evolução da síndrome:

■ Testosterona: os resultados são conflitantes; aumenta o risco

cardiovascular; associada a suplementação alimentar e atividade física, oferece melhor resultado em indivíduos frágeis com hipogonadismo severo

■ Hormônio do crescimento (GH): não aumenta a massa nem a força

muscular; os efeitos adversos superam os benefícios

■ Outros hormônios (DHEA, estrogênios e progestágenos): os riscos

superam os benefícios

■ Anti-inflamatórios: não há benefícios comprovados ■ Creatina: os resultados são conflitantes; em associação com treino

resistido, pode ter resultados positivos.

 

Prevenção

Como não há orientações específicas para o tratamento da fragilidade, a prevenção é o ponto mais importante, principalmente por promover o

envelhecimento saudável (Tabela 8.6). A prevenção de sarcopenia pode ser a chave para redução da fragilidade.

 

Tabela 8.6 Fatores que contribuem para um envelhecimento saudável.

 

Dieta balanceada e diversi cada

 

Prática constante de atividade física

 

Cessação do tabagismo

 

Consumo moderado de álcool

 

Tratamento de doenças agudas e crônicas

 

Revisão medicamentosa

 

Prevenção de quedas

 

Quanto aos fatores preditores dessa síndrome, a avaliação funcional,

com observação da velocidade e da qualidade da marcha, continua sendo o padrão-ouro. Não se comprovou, por meio de avaliação da massa muscular, relação entre esta e a conversão para fragilidade.

Atualmente, a síndrome da fragilidade também tem sido empregada

como ferramenta de avaliação de risco e de inúmeros desfechos, como cirurgias, quimioterapia e vacinação.

 

Bibliografia

Almada Filho CM, Cruz EC, Braga ILS et al. Síndrome da fragilidade. Manual de geriatria.

São Paulo: Roca, 2012. p. 33-6.

Bauer JN, Biolo G, Cederholm T et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary

protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc. 2013; 14(8):542-59.

Bauer JM, Sieber CC. Sarcopenia and frailty: a clinician’s controversial point of view. Exp

Gerontol. 2008; 43(7):674-8.

Boxer RS, Kleppinger A, Brindisi J et al. Effects of dehydroepiandrosterone (DHEA) on

cardiovascular risk factors in older women with frailty characteristics. Age Ageing. 2010; 39(4):451-8.

Cappola AR, Xue QL, Ferrucci L et al. Insulin-like growth factor I and interleukin-6

contribute synergistically to disability and mortality in older women. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(5):2019-25.

Cawthon PM, Marshall LM, Michael Y et al. Osteoporotic fractures in men research group.

Frailty in older men: prevalence, progression, and relationship with mortality. J Am Geriatr Soc. 2007; 55(8):1216-23.

Clegg A, Young J, Iliffe S et al. Frailty in elderly people. Lancet. 2013; 381(9868):752-62. Collard RM, Boter H, Schoevers RA, Oude Voshaar RC. Prevalence of frailty in community-

dwelling older persons: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2012; 60(8):1487-92.

Ferrucci L, Guralnik JM, Studenski S et al. Interventions on Frailty Working Group.

Designing randomized, controlled trials aimed at preventing or delaying functional decline and disability in frail, older persons: a consensus report. J Am Geriatr Soc. 2004; 52(4):625-34.

Freitas IV, Py L (eds.). O Idoso frágil. Tratado de geriatria e gerontologia. 3. ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2011a; p. 1014-18.

Freitas IV, Py L (eds.). Sarcopenia. Tratado de geriatria e gerontologia. 3. ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2011b; p. 1019-30.

Fried LP, Tangen CM, Walston J et al. Cardiovascular Health Study Collaborative Research

Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001; 56(3):M146-56.

Halter JF, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S (eds.). Frailty.

Hazzard’s geriatric medicine and gerontology. 6. ed. McGraw-Hill Medical, 2009. p. 631-46.

Hunter GR, McCarthy JP, Bamman MM. Effects of resistance training on older adults.

Sports Med. 2004; 34(5):329-48.

Lang PO, Michel JP, Zekry D. Frailty syndrome: a transitional state in a dynamic process.

Gerontology. 2009; 55(5):539-49.

Lustosa LP, Pereira DS, Dias RC et al. Tradução e adaptação transcultural do Minnesota

Leisure Time Activities Questionnaire em idosos. Geriatria & Gerontologia. 2011; 5(2):57-65.

Morley JE. Developing novel therapeutic approaches to frailty. Curr Pharm Des. 2009;

15(29):3384-95.

Muller M, van den Beld AW, van der Schouw YT et al. Effects of dehydroepiandrosterone

and atamestane supplementation on frailty in elderly men. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91(10):3988-91.

Okuno J, Tomura S, Yabushita N et al. Effects of serum 25-hydroxyvitamin D(3) levels on

physical fitness in community-dwelling frail women. Arch Gerontol Geriatr. 2010; 50(2):121-6.

Paddon-Jones DM, Leidy H. Dietary protein and muscle in older persons. Curr Opin Clin

Nutr Metab Care. 2014; 17(1):5-11.

Paddon-Jones DM, Rasmussen BB. Dietary protein recommendations and the prevention of

sarcopenia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009; 12(1):86-90.

Steib S, Schoene D, Pfeifer K. Dose-response relationship of resistance training in older

adults: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. 2010; 42(5):902-14.

Sternberg SA, Wershof Schwartz A, Karunananthan S, Bergman H, Mark Clarfield A. The

identification of frailty: a systematic literature review. J Am Geriatr Soc. 2011; 59(11):2129-38.

Taylor HL, Jacobs DR Jr, Schucker B et al. A questionnaire for the assessment of leisure

time physical activities. J Chronic Dis. 1978; 31(12):741-55.

 

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