5 Abordagem da Saúde do Longevo

Introdução

Os idosos acima de 80 anos chamam atenção por terem alcançado uma idade mais avançada do que se espera para a nossa população (em 2012, a expectativa de vida do brasileiro era de 74 anos, segundo o IBGE). Esses idosos longevos certamente sofreram, em maior ou menor intensidade, as alterações fisiológicas associadas ao envelhecimento. Formam um grupo heterogêneo, com diferentes condições de capacidade funcional e vulnerabilidade, sujeito a inúmeras interações de sinais de envelhecimento, sintomas de doenças diversas, efeitos terapêuticos e efeitos colaterais de várias medicações. As possibilidades de cuidados da saúde desses idosos estão relacionadas, em maior ou menor intensidade, com o apoio social de que dispõem. Abordar os aspectos de saúde desses idosos de maneira multidimensional e interdisciplinar significa lidar com essa complexidade, ponderando e definindo estratégias personalizadas para cada paciente.

 

Como abordar esses indivíduos

A abordagem deve seguir um planejamento, cujos passos são descritos a seguir.

 

Primeiro passo

Avaliar, com o objetivo de conhecer o estado geral do paciente antes da tomada de decisões, a fim de:

■ Fazer escolhas apropriadas à situação clínica, funcional e social ■ Compreender de maneira clara e coerente os benefícios das medidas

propostas e das recomendações (exames, mudanças comportamentais, restrições, medicações)

■ Estabelecer prioridades

■ Identificar problemas clínicos que não são passíveis de tratamento

curativo

■ Identificar problemas que requeiram tratamento contínuo, ainda que

com alguma variação (p. ex., dor crônica)

■ Definir estratégias aplicáveis para promoção de saúde.

 

Assim, a avaliação deve contemplar estado clínico, funcionalidade,

comorbidades, riscos e expectativa de vida do paciente. Doenças em estágio final (insuficiência cardíaca congestiva [ICC] classe funcional III-IV, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] dependente de oxigênio, insuficiência renal crônica [IRC] com indicação de diálise ou câncer com metástases não controladas) indicam sobrevida limitada. A combinação de várias doenças crônicas (pelo menos três) e comprometimento da capacidade funcional prediz menor expectativa de vida, ao passo que poucas comorbidades e funcionalidade preservada sugerem maior expectativa de vida em idosos.

 

Segundo passo

O segundo passo consiste em diagnosticar, com a finalidade de:

■ Conhecer ou estimar o prognóstico: é impossível predizer ao certo

quanto tempo viverá um indivíduo idoso. No entanto, a medida da velocidade da marcha é um bom indicador. Em uma análise de nove coortes com 34.485 idosos (sendo 1.765 [ou seja, 5%] acima de 85 anos), Studenski et al. (2011) mostraram que, para cada aumento de 0,1 m/s na velocidade da marcha usual desses indivíduos, tem-se uma redução de 22% no risco de morrer. Para idosos acima de 85 anos, caminhar a uma velocidade usual acima de 1,4 m/s representa mais de 90% de chance de viver por pelo menos mais 5 anos. A avaliação deve ser feita orientando-se o idoso a caminhar ao passo usual por 4 m e aferindo os segundos com um cronômetro. Ao dividir 4 m pelos segundos encontrados, tem-se a velocidade em metros por segundo (m/s). A interpretação da estimativa da expectativa de vida para idosos

acima de 85 anos está definida na Tabela 5.1

■ Indicar uma terapia com o objetivo de:

• Controlar o desconforto

• Reduzir as complicações e os riscos • Evitar efeitos colaterais

• Curar

■ Compreender situações que sugerem como prioridade cuidados de

conforto.

 

Tabela 5.1 Instrumento para se estimar a expectativa de vida para idosos de 85 anos segundo Studenski et al., 2011.

Velocidade Expectativa de vida

 

< 0,6 m/s Alto risco de morrer

 

≤ 0,8 m/s Expectativa média

 

≥ 1,0 m/s Expectativa melhor que a média

 

≥ 1,2 m/s Expectativa excepcional

 

Terceiro passo

O terceiro passo consiste em tratar, considerando-se:

■ Particularidades inerentes ao processo de envelhecimento

• A capacidade de adaptação ao meio e as capacidades de

enfrentamento e reabilitação (resiliência) diante de um evento estressor (uma doença, por exemplo) diminui com o envelhecimento, devido a mudanças fisiológicas nas funções renal e hepática, na absorção e distribuição de fármacos e na sensibilidade de receptores em parâmetros regulatórios hormonais e imunológicos. No entanto, não se sabe aferir a intensidade da influência dessas mudanças no tratamento medicamentoso, tanto no efeito terapêutico esperado como nos efeitos adversos. Além dos aspectos biológicos que acompanham o envelhecimento, fatores psíquicos e sociais contribuem para esse processo multifatorial

• Recomendação para minimizar essa particularidade clínica: start

low, go slow and keep going, isto é, comece com doses baixas, progrida com moderação e continue a progredir para alcançar o objetivo definido no plano terapêutico

■ Limitações nas evidências científicas (conhecimento do tratamento ideal

ou mais compensador)

As definições atuais das indicações de tratamento e metas de

• controle clínico são limitadas, devido ao pouco número de estudos

relativos a essa faixa etária, em diferentes perfis funcionais e em idosos com várias comorbidades. O objetivo é qualidade de vida: “como viver” torna-se mais importante que “quanto viver”

• Recomendação para minimizar essa limitação: decida o plano

terapêutico individualizado com base no conhecimento acerca do paciente e seu contexto, dos problemas apresentados e das melhores recomendações e práticas clínicas, ou seja, use sua capacidade de julgamento clínico.

 

Aspectos fundamentais

■ Conheça o suporte social e procure saber quanto o paciente depende

desse suporte: o melhor tratamento é aquele que se pode “seguir”, e não uma lista de recomendações esquecidas na gaveta

■ Reserve o tempo necessário: o indivíduo longevo atendido no

consultório geralmente não está em situação crítica, mas sim complexa; logo, haverá demanda de tempo para análise, tomada de decisão e orientações. Ainda que o atendimento possa ser dividido em mais de um encontro, o tempo demandado para pacientes complexos é significativo

■ Invista nas orientações sobre as medidas não farmacológicas: em

longevos, o benefício terapêutico de muitos medicamentos é questionável; porém, na maioria das situações, existem recomendações não medicamentosas que oferecem benefícios expressivos. Mantenha a lógica de dar orientações sobre as medidas com suavidade, sem radicalismos, considerando o todo

■ Compreenda o “perfil de envelhecimento” de cada paciente, pois esse

conhecimento poderá ser útil ao criar expectativas factíveis para o tratamento proposto. Considere que o idoso pode ser:

Um “sobrevivente” (surviver) às várias doenças que apresenta desde

• o início da velhice e, portanto, ter maior dificuldade de manter-se

clinicamente compensado

• Um “adiador” (delayer), em quem as doenças surgem a partir dos 80

anos; durante o acompanhamento médico, será vivenciado o declínio associado a essas condições tardias

• Um “fugitivo” (escaper), que escapou das doenças comumente

associadas ao envelhecimento, tende a estar bem na maior parte do tempo e geralmente precisa que o médico lhe dedique um olhar atento para que possa perceber pontos vulneráveis e abordar precocemente as complicações agudas

• Aquele com síndrome da fragilidade, que necessita de atenção à sua

vulnerabilidade, e aquele com várias comorbidades, vulnerável à polifarmácia e à interação entre sintomas ou entre sintomas e fármaco, com risco de uma cascata farmacológica iatrogênica e suas complicações (geralmente essas interações tendem a modificar a apresentação das doenças)

■ Aperfeiçoe sua capacidade de reconhecer sintomas atípicos e

estabelecer diagnósticos clínicos, mesmo em pacientes com sintomas frustos ou pouco sintomáticos. Considere que, algumas vezes, tratar o sintoma é crucial para manter a qualidade de vida

■ Os exames devem ser complementares ao diagnóstico clínico. Cuide do

paciente e resista à tentação de tratar apenas o exame

■ Não atrase as medidas terapêuticas necessárias. A capacidade de reação

pode estar comprometida, e o retardo na instituição das medidas necessárias pode dificultar a reversão do quadro e ocasionar a morte do paciente. Considere também que a resposta positiva ao tratamento pode demorar um pouco mais a aparecer por esse mesmo motivo; portanto, tenha paciência.

Grupos que estudam essa população

O maior estudo longitudinal com indivíduos centenários iniciou-se na França, em 1990. Desde então, estudos longitudinais, transversais, de caso-controle e ensaios clínicos têm sido desenvolvidos, contribuindo para a compreensão dessa população muito idosa. Os estudos procuram entender os componentes e os mecanismos fisiológicos, biológicos e sociológicos que possibilitam um envelhecimento bem-sucedido. Os pesquisadores buscam marcadores genéticos, neurofisiológicos e funcionais nessa população. Serão citados alguns estudos, ressaltando que muitos outros estão em andamento:

■ The Okinawa Centenarian Study – início em 1975-1976 ■ Leiden Longevity Study/Leiden 85-plus Study – início em 1987 ■ The Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey – início em 1988 ■ The Longitudinal Study of Danish Centenarians – início em 1995 ■ The Georgia Centenarian Study – início em 1988 ■ The Swedish Centenarian Study – início em 1992 ■ Hyvett (Hypertension in the Very Elderly Trial): primeiro estudo

internacional que investigou os valores-alvo de pressão arterial em indivíduos com mais de 80 anos; teve início em 1999

■ Grupo do Dr. Thomas T. Perls (Escola de Medicina da Universidade de

Boston, EUA:

• The New England Centenarian Study (NECS): iniciou-se em 1995 e

hoje conta com a participação de 1.600 indivíduos acima de 100 anos (sendo 107 acima de 110 anos). O objetivo inicial foi estudar aspectos cognitivos dessa população, mas hoje o estudo abrange os diversos marcadores da longevidade

• The Genetics of Longevity Study: tem por objetivo analisar o perfil

genético dos longevos e seus filhos

■ The Italian Multicenter Studies on Centenarians (IMUSCE) – início em

1995

■ The Tokyo Centenarian Study – início em 2000 ■ The Georgian Longevity Study – início em 2004 ■ Genetics of Healthy Aging in Europe (GEHA) – início em 2003 ■ The NIH Longevity Consortium: organizado pelo Instituto Nacional de

Saúde dos EUA (NIH) com o objetivo de investigar os genes envolvidos no envelhecimento e na longevidade. Alguns dos estudos em andamento são:

• The Cohorts for Heart and Aging Research in Genomic

Epidemiology Consortium (Cardiovascular Health Study; Rotterdam Study; Framingham Heart Study; Age, Gene/Environment Susceptibility-Reykjavik Study [AGES-Reykjavik]; Leiden Longevity Study; Danish 1905 Cohort; Atherosclerosis Risk in Communities Study).

Em 2010, na Unifesp, a disciplina Geriatria e Gerontologia, sob

coordenação da Dra. Maysa Seabra Cendoroglo, passou a oferecer aos pacientes longevos uma forma de assistência específica e individualizada. Aqueles com mais de 80 anos e capacidade funcional preservada foram convidados a fazer parte de uma coorte cujo objetivo era compreender os biomarcadores da longevidade excepcional.

Apesar de os resultados serem preliminares, até o momento alguns

aspectos têm sido constantemente observados nessa população:

 

■ A maioria apresenta um bom suporte social, com amigos e familiares

por perto

■ Demonstram, em geral, uma visão otimista da vida e de seus problemas ■ Muitos são viúvos e, alguns, ainda casados. Solteiros são minoria ■ São portadores de poucas doenças crônicas, em geral controladas ■ Apresentam baixos níveis de atividade física ■ Fumantes são raros

■ A maioria apresenta excelente ou boa percepção de saúde ■ Os homens parecem apresentar melhor desempenho em testes

cognitivos (Miniexame do Estado Mental) em comparação às mulheres

■ A maioria dos longevos apresenta níveis insuficientes de vitamina D ■ As idosas longevas apresentaram mais sintomas depressivos.

 

Bibliografia

Evert J, Lawler E, Bogan H, Perls T. Morbidity profiles of centenarians: survivors, delayers,

and escapers. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003; 58(3):232-7.

Huang ES, Zhang Q, Gandra N et al. The effect of comorbid illness and functional status on

the expected benefits of intensive glucose control in older patients with type 2 diabetes: a decision analysis. Ann Intern Med. 2008; 149(1):11-9.

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em http://www.ibge.gov.br/home Studenski S, Perera S, Patel K et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA. 2011;

305(1):50-8.

 

OceanofPDF.com