Geriatria: Guia Prático
3 Distúrbios Cardiometabólicos | Hipertensão, Diabetes e Aterosclerose
Introdução
A incidência e a prevalência de doenças cardiovasculares (DCVs) aumentam com o envelhecimento, e comprovou-se que idade é fator de risco independente para DCVs como hipertensão arterial (HA) e aterosclerose.
Entre as manifestações clínicas das DCVs, estão infarto agudo do miocárdio
(IAM), acidentes cerebrovasculares (ACVs) acidente isquêmico transitório (AIT), comprometimento renal (albuminúria e doença renal crônica [DRC]) e doença arterial periférica.
As manifestações clínicas de tais doenças influeciam na morbidade e na
mortalidade e interferem na funcionalidade e na qualidade de vida da população idosa.
Peculiaridades da população idosa
Antes de estratificar riscos e estabelecer metas terapêuticas ou qual tratamento indicar, é preciso considerar diante de pacientes idosos:
A aplicação da avaliação geriátrica ampla (AGA), que consiste em testes
■ simples e bem direcionados para investigação da capacidade de realizar
tarefas do cotidiano tanto no campo físico como no cognitivo, dimensionando-se o status funcional de cada indivíduo
■ A funcionalidade, normalmente estabelecida por escalas, entre as quais
destacam-se a de atividades instrumentais de vida diária e a de atividades básicas de vida diária, que nos direcionam a investigação e os objetivos mais ou menos agressivos conforme o grau de dependência do idoso
■ A expectativa de vida, levando em consideração as comorbidades
estabelecidas e sua gravidade, além da cognição e seu declínio
■ A história medicamentosa e possível polifarmácia, já que a interação de
vários medicamentos pode acarretar efeitos adversos graves, como hipotensão, insuficiência orgânica (hepática e renal, principalmente) e declínio cognitivo.
Estratificação de risco cardiovascular
Existem várias fórmulas para estratificação de risco cardiovascular (RCV); a maioria deriva do estudo de Framingham, como a que será abordada a seguir – Risco cardiovascular global (RCV global).
Todas as fórmulas têm alguma limitação para avaliação de pacientes idosos,
especialmente os muito idosos.
A estratificação do RCV tem por objetivo direcionar o tratamento conforme
a classificação do risco, que pode ser alto, intermediário ou baixo.
O RCV global é dividido em três etapas:
■ Primeira etapa: determinar os indivíduos de alto risco cardiovascular (Tabela
3.1)
■ Segunda etapa: os indivíduos que não foram definidos como de alto risco
devem receber pontuação conforme os critérios definidos a seguir, separados
por sexo. Verifique nas Tabelas 3.2 e 3.3, os critérios para mulheres; nas 3.4 e 3.5, para homens; e na 3.6, a classificação global para ambos os sexos ■ Terceira etapa: os indivíduos classificados como de risco intermediário na
etapa anterior serão reclassificados como de alto risco se apresentarem pelo
menos um fator agravante de risco (Tabela 3.7).
Tabela 3.1 Critérios para classificação de alto risco cardiovascular.*
Doença aterosclerótica arterial coronariana, cerebrovascular ou obstrutiva periférica, com
manifestações clínicas (eventos cardiovasculares)
Aterosclerose na forma subclínica, signi cativa, documentada por metodologia diagnóstica
Procedimentos de revascularização arterial
Diabetes melito tipos 1 e 2
Doença renal crônica (DRC)
Hipercolesterolemia familiar (HF)
*Presença de um ou mais fatores.
Tabela 3.2 Pontuação de acordo com o risco cardiovascular global em mulheres.
PAS
Idade HDL- (não PAS
Pontos (anos) C CT tratada) (tratada) Tabagismo Diabetes
-3 < 120
-2 ≥ 60
-1 50 a
59
0 30 a 45 a < 120 a Não Não
34 49 160 129
1 35 a 160 130 a
44 a 139
199
2 35 a < 35 140 a 120 a 129
39 149
3 200 130 a 139 Sim
a
239
4 40 a 240 150 a Sim
44 a 159
279
5 45 a ≥ ≥ 160 140 a 149
49 280
6 150 a 159
7 50 a ≥ 160
54
8 55 a
59
9 60 a
64
10 65 a
69
11 70 a
74
12 ≥ 75
Pontos Total =
Somar os pontos de cada fator. CT: colesterol; PAS: pressão arterial sistêmica.
Tabela 3.3 Risco cardiovascular global em mulheres.*
Pontos Risco (%) Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)
≤ -2 < 1 6 3,3 14 11,7
-1 1,0 7 3,9 15 13,7
0 1,2 8 4,5 16 15,9
1 1,5 9 5,3 17 18,5
2 1,7 10 6,3 18 21,6
3 2,0 11 7,3 19 24,8
4 2,4 12 8,6 20 28,5
5 2,8 13 10,0 21+ > 30
*Conforme a pontuação, classificar o risco em 10 anos.
Tabela 3.4 Pontuação de acordo com o risco cardiovascular global em homens.
PAS
Idade HDL- (não PAS
Pontos (anos) C CT tratada) (tratada) Tabagismo Diabetes
-2 ≥ 60 < 120
-1 50 a
59
0 30 a 45 a < 120 a < 120 Não Não
34 49 160 129
1 35 a 160 130 a
44 a 139
199
2 35 a < 35 200 140 a 120 a 129
39 a 159
239
3 240 ≥ 160 130 a 139 Sim
a
279
4 ≥ 140 a 159 Sim
280
5 40 a ≥ 160
44
6 45 a
49
7
8 50 a
54
9
10 55 a
59
11 60 a
64
12 65 a
69
13
14 70 a
74
15+ ≥ 75
Pontos Total =
Somar os pontos de cada fator. CT: colesterol; PAS: pressão arterial sistêmica.
Tabela 3.5 Risco cardiovascular global em homens.*
Pontos Risco (%) Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)
≤ -3 ou < 1 5 3,9 13 15,6
menos
-2 1,1 6 4,7 14 18,4
-1 1,4 7 5,6 15 21,6
0 1,6 8 6,7 16 25,3
1 1,9 9 7,9 17 29,4
2 2,3 10 9,4 18+ > 30 IDF: International Diabetes Federation.
3 2,8 11 11,2 – –
4 3,3 12 13,2 – –
*Conforme a pontuação, classificar o risco em 10 anos.
Tabela 3.6 Classificação de risco global em homens e mulheres.
Classi cação %
Baixo < 5 em homens e mulheres
Intermediário ≥ 5 e ≤ 10 em mulheres
≥ 5 e ≤ 20 em homens
Alto > 10 em mulheres
> 20 em homens
Tabela 3.7 Fatores agravantes de risco cardiovascular.
História familiar de doença arterial coronariana prematura (parente de primeiro grau do sexo
masculino < 55 anos, ou do sexo feminino < 65 anos)
Critérios para síndrome metabólica de acordo com a IDF
Microalbuminúria (30 a 300 µg/min) ou macroalbuminúria (> 300 µg/min)
Hipertro a ventricular esquerda
Proteína C reativa de alta sensibilidade > 2 mg/dℓ
Espessura íntima-média de carótidas > 1,00
Escore de cálcio coronário > 100, ou > percentil 75 para idade ou sexo
Índice tornozelo-braquial (ITB) < 0,9
Metas terapêuticas
Como mencionado anteriormente, para idosos, mais do que para qualquer outro grupo, a terapêutica deve ser individualizada, levando-se em consideração as várias peculiaridades dessa população etária, destacando-se:
■ Funcionalidade
■ Expectativa de vida
■ Cognição
■ Suporte social
■ Comorbidades associadas
■ Polifarmácia.
De modo geral, utilizam-se, para um idoso saudável ou com poucas
comorbidades controladas, as mesmas metas estabelecidas para um adulto.
As Tabelas 3.8 a 3.10 listam as metas para controle da hipertensão arterial
sistêmica (HAS) e as metas glicêmicas e lipídicas conforme as características do indivíduo.
Tabela 3.8 Metas para controle da hipertensão arterial sistêmica.
Categoria Considerar
Idosos < 80 anos < 140/90 mmHg
Idosos > 80 anos com cognição e < 150/90 mmHg
funcionalidade preservadas
Idosos frágeis, com várias comorbidades e Decisão terapêutica individualizada
expectativa de vida limitada
Tabela 3.9 Metas glicêmicas.
Características do idoso Glicemia pré- Glicemia ao HbA1c
prandial deitar
Saudável, sem comorbidades graves, 90 a 130 mg/dℓ 90 a 150 mg/ℓ < 7,5%
status funcional e cognitivo
preservados
Várias comorbidades, com 90 a 150 mg/dℓ 100 a 180 < 8,0%
comprometimento funcional e mg/dℓ
cognitivo leve a moderado
Comorbidades graves, com 100 a 180 110 a 200 < 8,5%
comprometimento funcional e mg/dℓ mg/dℓ
cognitivo importante e expectativa
de vida limitada
Tabela 3.10 Metas lipídicas.
Nível de risco Meta primária: LDL-C (mg/dℓ) Meta secundária (mg/dℓ)
Alto LDL-C < 70 ou redução de mais de Colesterol não HDL < 100
50%
Intermediário LDL-C < 100 ou redução de 30 a 50% Colesterol não HDL< 130
Baixo Meta individualizada ou redução de Meta individualizada
30% do LDL-C
Terapia não farmacológica
A terapia não farmacológica é o tratamento inicial de escolha para as doenças metabólicas, e não há diferença para um indivíduo com mais de 60 anos. Entretanto, pessoas dessa faixa etária estão sujeitas a maior risco de desnutrição, perda proteica e sarcopenia. Por isso, recomenda-se um acompanhamento multidisciplinar, com enfoque nutricional, fisioterápico e psicológico.
Essa terapia inclui:
■ Controle de peso
■ Atividade física regular que inclua exercícios resistidos e aeróbicos ■ Redução da ingesta de sal, açúcares simples, álcool e gorduras,
principalmente as saturadas, trans e colesterol
■ Dieta rica em vegetais
■ Cessação do tabagismo.
Terapia farmacológica
A terapia farmacológica tem como objetivo atingir o alvo proposto nas metas terapêuticas comentadas anteriormente.
Com idosos, deve-se sempre individualizar cada caso, levando em conta as
interações medicamentosas, a tolerância individual a cada medicamento e seus efeitos adversos no que concerne à interferência na qualidade de vida.
Terapia farmacológica da hipertensão arterial sistêmica
A escolha da classe de anti-hipertensivo deve ser direcionada para as
comorbidades adjacentes (Tabela 3.11).
Tabela 3.11 Medicações para hipertensão arterial sistêmica.
Classe de fármaco Preferir em: Evitar em:
Diuréticos tiazídicos ICC, osteoporose, hipertensão Incontinência urinária,
sistólica isolada (HSI) prostatismo, gota
IECA e antagonistas da Ag ICC, IAM ou AVC prévios, DM, IRC grave, estenose de artéria
II nefropatia, hipertro a de VE renal bilateral
Antagonistas dos canais Insu ciência arterial periférica, ICC (exceto anlodipino e
de cálcio insu ciência coronariana felodipino)
sintomática, HSI
Betabloqueadores ICC, insu ciência coronariana, Bradiarritmia, broncospasmo,
taquiarritmia, migrânea, insu ciência arterial periférica
tremor essencial, grave hipertireoidismo
Alfabloqueadores Prostatismo Pouco utilizados. Cuidado
adicional em hipotensão
ortostática
AVC: acidente vascular cerebral; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina; VE: ventrículo esquerdo; IRC: insuficiência renal crônica; Ag II: angiotensina II.
Terapia farmacológica do diabetes melito
Ao estabelecer a terapia farmacológica do diabetes melito em paciente idoso, atentamos para alguns hipoglicemiantes orais que são mais utilizados nesse
grupo de pacientes, respeitando as peculiaridades (Tabela 3.12).
Terapia farmacológica para controle do colesterol
O tratamento é feito basicamente com estatinas, guiado pela meta de controlar o colesterol LDL (LDL-C). As estatinas de alta potência são as de escolha para controle mais intenso do LDL-C em idosos de alto RCV.
A preferência por um ou outro fármaco deve ser individualizada, levando-se
em conta a facilidade de acesso ao medicamento, os efeitos adversos e as interações farmacológicas.
O tratamento complementar com outros fármacos (p. ex., ezetimiba e
fibrato) pode ser necessário a fim de que se atinja a meta secundária de controle do colesterol não HDL e de triglicerídeos.
Tabela 3.12 Medicações para diabetes melito.
Classe de
fármaco Fármaco(s) Ações Vantagens Desvantagens
Biguanidas Metformina Redução da Não aumenta o Efeitos
síntese e da peso; não gastrintestinais absorção de causa (diarreia, cólica glicose; hipoglicemia; abdominal); aumento da reduz eventos e risco de acidose ação da mortalidade láctica; insulina cardiovascular de ciência de
vitamina B12
Sulfonilureias de Glibenclamida; Aumento da Geralmente Hipoglicemia;
segunda geração glipizida; secreção de bem toleradas ganho de peso;
glicazida; insulina possível glimepirida aumento de
eventos
cardiovascular
Meglitinidas Repaglinida; Aumento de – Hipoglicemia;
nateglinida curta duração ganho de peso
da secreção de
insulina
Tiazolidinedionas Pioglitazona; Aumento da Não causam Ganho de peso;
(glitazonas) rosiglitazona sensibilidade hipoglicemia; edema; ICC;
periférica à aumento do fraturas ósseas; insulina HDL-C; redução aumento do
de LDL-C triglicerídeos Weber MA, Schiffrin EL, White WB et al. Clinical practice guidelines for the management of
Inibidores do Sitagliptina; Aumento da Não causam Relatos
DDP4 vildagliptina; concentração hipoglicemia; ocasionais de
saxagliptina; da GLP1; não interferem urticária e linagliptina aumento da no peso edema; casos
secreção de de pancreatite;
insulina; segurança a redução da longo prazo secreção de não conhecida
glucagon
Bibliografia
ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic
Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. Published online November 12, 2013.
Alessi A, Bonfim AV, Brandão AA et al. I Posicionamento brasileiro em HA e DM. Arq Bras
Cardiol. 2013; 100(6):491-501.
American Diabetes Association. Standards of medical care in Diabetes – 2013. Diabetes Care.
2013; 36:11-66.
ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the
Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013; 34(28):2159-219.
Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the
panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014; 311(5):507-20.
Moraes NS, Souza JAG, Miranda RD. Hipertensão arterial, diabetes melito e síndrome
metabólica: do conceito à terapêutica. Rev Bras Hipertens. 2013; 20(3):103-9.
Sociedade Brasileira de Cardiologia/Sociedade Brasileira de Hipertensão/Sociedade Brasileira
de Nefrologia. VI Diretriz Brasileira de Hipertensão. Arq Bras Cardiol. 2010; 95(1Supl.):1-51.
Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. 2013-2014. Simão AF, Précoma DB, Andrade JP et al. I Diretriz de Prevenção Cardiovascular. Arq Bras
Cardiol. 2013; 101(6Supl.2):1-63.
hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014;16(1):14-26.
Xavier HT, Izar MC, Faria Neto Jr et al. V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da
Aterosclerose. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1):1-22.
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