18 Diagnóstico e Manejo da Depressão

Introdução

Do ponto de vista psicopatológico, as síndromes depressivas têm como elementos mais salientes o humor triste e o desânimo e surgem com frequência após perdas significativas. As manifestações clínicas de depressão em idosos apresentam considerável diversidade, especialmente no início do transtorno, e isso frequentemente confunde o médico e atrasa o diagnóstico e o tratamento. A presença de uma doença física, por exemplo, pode ofuscar um problema psiquiátrico. A detecção do transtorno é ainda mais complexa em pacientes com comorbidades que interferem na funcionalidade, tais como acidente vascular encefálico (AVE), infarto do miocárdio (IM), câncer, entre outras. A taxa de prevalência da depressão é superior a 40%.

 

Epidemiologia

Depressão em pessoas com mais de 65 anos é um problema de saúde pública. Tem consequências graves, incluindo sofrimento dos pacientes e dos cuidadores, piora da incapacidade associada à doença física e aos transtornos cognitivos, aumento dos custos dos cuidados de saúde e aumento da mortalidade relacionada com suicídio e com a doença física.

No entanto, a depressão não é uma consequência normal do

envelhecimento. Tristeza e luto são respostas normais a eventos da vida que ocorrem com a adaptação às mudanças no status social, tais como aposentadoria e perda de rendimentos, transição de uma vida independente para uma condição de depender de cuidados assistidos e de perda da função física, social, cognitiva ou de doença. Apesar dessas perdas, nos EUA, idosos saudáveis e independentes residentes na comunidade têm uma taxa de prevalência menor de depressão clínica, comparados à população adulta em geral.

 

Prevalência e incidência

Depressão em idosos é comum. Em uma meta-análise recente de estudos comunitários realizados no Brasil, as taxas de prevalência estimada de depressão maior, sintomas depressivos clinicamente significativos e distimia foram, respectivamente, 7,0, 26,0 e 3,3%. Estas estimativas de prevalência de depressão maior e distimia são similares às encontradas na literatura internacional.

Em idosos que estavam recebendo cuidados em unidades de longa

permanência, ambulatórios ou hospitais, as taxas de prevalência de depressão maior variaram de 23,4 a 41,9% e, em geral, foram mais altas do que as taxas observadas em estudos comunitários.

Em estudos prospectivos na comunidade, a taxa de incidência de depressão

segundo critérios do DSM/CID variou de 0,2 a 2,3/100 pessoas ao ano, e a de sintomas depressivos com relevância clínica foi de 6,8/100 pessoas por ano.

A variabilidade das taxas de incidência e prevalência de depressão é alta

entre as pesquisas e pode resultar do perfil do estudo, da estratégia de amostragem, da qualidade dos estudos e dos critérios diagnósticos aplicados.

Fatores de risco

Vários estudos longitudinais identificaram fatores de risco que aumentam a probabilidade de ocorrência de depressão em idosos e que podem ser agrupados em sociodemográficos, suporte social, eventos estressores

psicossociais, morbidades psiquiátricas e condições de saúde (Tabela 18.1).

 

Tabela 18.1 Fatores de risco de depressão em estudos longitudinais.

 

Grupos Fatores de risco

 

Sociodemográ cos Sexo (feminino), idade avançada, situação conjugal, escolaridade, condição

socioeconômica e condições de moradia

 

Suporte social Pouco ou nenhum contato com amigos, vizinhos ou familiares; insatisfação

com o suporte recebido; passar muito tempo só;sentir-se só; desavenças nos relacionamentos interpessoais

 

Eventos Perda do cônjuge, surgimento de doenças e incapacidades, doença familiar

estressores e institucionalização

psicossociais

 

Morbidades História psiquiátrica prévia e familiar, comorbidade com outros transtornos

psiquiátricas psiquiátricos (ansiedade, demência ou somatoforme), traços de

personalidade, uso abusivo ou dependência de álcool, patologias do sono, dé cits cognitivos

 

Condições de Presença de doenças crônicas, número de doenças crônicas, dor e limitação

saúde funcional

 

Apesar dos inúmeros estudos, o conhecimento desses fatores de risco não

propiciou abordagens para a prevenção de depressão em idosos.

Ultimamente, são estudadas abordagens mais pragmáticas pelas quais

pessoas com sintomas depressivos e que não preenchem critérios diagnósticos para transtornos são identificadas e tratadas. Uma revisão de estudos mostrou que psicoterapia é um método eficaz, seguro e custo-efetivo para prevenção de transtorno depressivo em pacientes idosos na comunidade que já apresentam sintomas depressivos.

Foi desenvolvida uma tabela para calcular a probabilidade de aparecimento

de depressão em idosos em até 8 anos, com quatro fatores de vida modificáveis: índice de massa corporal (IMC), atividade física, uso de álcool e tabagismo. No estudo, essa probabilidade é máxima (12%) em pessoas com IMC alterado, sedentárias, fumantes e com problemas de consumo de álcool; e mínima (1,6%) naquelas com IMC normal, ativas fisicamente, não fumantes e sem problemas de uso de álcool. Com base nessa tabela, o médico pode implementar estratégias preventivas para depressão no manejo de um idoso.

Outra matriz complexa, com mais fatores de risco, foi desenvolvida para

calcular o risco de aparecimento de depressão em idosos em estudo observacional com 20 mil pessoas.

A participação em atividade física, social ou religiosa foi associada à

diminuição do risco de depressão em idosos. Além disso, o risco de depressão foi muito inferior nos idosos que participaram das atividades mencionadas do que naqueles que não o fizeram.

 

Manifestações clínicas

Um episódio depressivo apresenta várias manifestações clínicas, que envolvem sintomas afetivos, instintivos e neurovegetativos, alterações do pensamento, anormalidades da sensopercepção, déficits cognitivos, particularidades da expressão verbal, alterações volitivas e da psicomotricidade e marcadores

biológicos (Tabela 18.2).

Em comparação a adultos jovens, os idosos com depressão maior queixam-

se mais de inquietude, hipocondria e sintomas somáticos. Os adultos jovens queixam-se de sentimentos associados a culpa e perda da função sexual.

Em alguns casos, a depressão em idosos apresenta sintomas cognitivos

muito intensos, e por isso pode ser confundida com demência. A instalação rápida e a flutuação dos déficits cognitivos, a presença de humor depressivo, a tendência a enfatizar as dificuldades e o pouco engajamento na entrevista ou durante a aplicação de testes neuropsicológicos são mais comumente observados em pacientes deprimidos.

 

Tabela 18.2 Lista de manifestações clínicas e marcadores biológicos de depressão.

 

Agrupamento Sintomas

 

Afetivo Tristeza, melancolia, apatia, sensação de falta de sentimento, tédio,

aborrecimento crônico, irritabilidade aumentada, angústia ou ansiedade, desespero e desesperança

 

Expressão facial de tristeza, reduzida mobilidade facial, sobrancelhas franzidas e juntas com aprofundamento do sulco vertical entre elas

 

Choro fácil ou frequente

 

Instintivo e Anedonia (incapacidade de sentir prazer); fadiga, cansaço fácil e constante;

neurovegetativo desânimo; apetite reduzido ou aumentado (menos frequente); despertar

precoce, insônia inicial, vários despertares e sonolência excessiva; redução da libido e da resposta sexual (retardo da ejaculação, disfunção erétil ou anorgasmia); obstipação, palidez, pele fria com diminuição do turgor; variabilidade diurna no humor com tristeza mais grave pela manhã que se atenua à tarde ou à noite

 

Pensamento Pessimismo; ideação, planos ou atos suicidas; ideias de arrependimento, de

culpa, de morte; desejo de desaparecer ou dormir para sempre; crença de que a vida é vazia, sem sentido e que nada vale a pena

Baixo autoconceito marcado por crenças de incapacidade, de inadequação e de não ser amado

 

Autocrítica exagerada

 

Delírios de ruína, miséria; delírio de culpa; delírio hipocondríaco e/ou de negação dos órgãos

 

Delírio de inexistência (de si e/ou do mundo)

 

Delírios incongruentes com o humor (p. ex., ciúmes, persecutório)

 

Sensopercepção Alucinações, geralmente auditivas, com teor depressivo – ilusões auditivas

ou visuais

 

Cognição Pobreza de associações, disfunção executiva (di culdade para tomar decisão

e dé cit de atenção e concentração), prejuízo de tarefas visuoespaciais, dé cit secundário de memória e pseudodemência depressiva

 

Expressão verbal Latência para resposta verbal a perguntas, alentecimento do discurso,

respostas verbais curtas, redução do volume verbal no curso da sentença, mutismo, pouca iniciação de conversas e disprosódia (falta de in exão emocional na voz). O contato visual com o examinador é evitado

 

Volição Reduzido interesse e di culdade para iniciar novas atividades

 

Tendência a permanecer na cama por todo o dia (com o quarto escuro, recusando visitas etc.)

 

Negativismo (recusa à alimentação, à interação pessoal etc.)

 

Psicomotricidade Retardo psicomotor (ou períodos de agitação), estupor, catatonia, postura

curvada e cabisbaixa, imobilidade corporal, movimentos lentos, incluindo a marcha

Marcadores Falência para suprimir a secreção de cortisol endógeno com a administração

biológicos de dexametasona exógena no teste de supressão de dexametasona

 

Resposta alterada do TSH após estímulo com TRH

 

Diminuição da latência para o primeiro sono REM

 

Depressões graves, por meio de SPECT ou PET, podem apresentar hipofrontalidade

 

Em idosos, nos exames de neuroimagem, podem ser observados sinais de alterações vascular

TSH: hormônio estimulador da tireoide; TRH: hormônio liberador de tireotrofina; SPECT: tomografia computadorizada por emissão simples de fóton único; PET: tomografia computadorizada por emissão de pósitrons.

Em estudos de neuroimagem, são observadas em idosos com depressão:

atrofia da substância cinzenta e anormalidades da substância branca. Na ressonância magnética, a hiperintensidade da substância branca é comum e mais grave em idosos com depressão do que no controle com saudáveis.

A hipótese de disfunção das vias frontoestriatais é implicada na

fisiopatogenia da depressão em idosos e corroborada pelos estudos de neuroimagem. Essas vias podem facilitar ou inibir respostas cognitivas, comportamentais ou afetivas.

 

Diagnóstico

A depressão é pouco reconhecida e tratada. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado em anamnese pormenorizada com o idoso e um informante e na observação do comportamento do paciente.

A contribuição dos familiares é essencial quando se trata de pacientes com

déficit cognitivo, sintomas psicóticos ou em mutismo.

O diagnóstico desse transtorno em idosos é mais difícil, pois eles

apresentam sinais e sintomas, como o humor deprimido, a tristeza e a anedonia, menos evidentes. A irritabilidade, a ansiedade, as dificuldades cognitivas e os sintomas somáticos são mais comuns.

Doenças físicas e medicamentos podem causar sintomas afetivos; por essa

razão, revisão da história clínica, exame físico e investigação laboratorial e de neuroimagem são fundamentais em qualquer tipo de depressão em idosos

(Tabela 18.3).

Todos os idosos com depressão devem ser indagados sobre ideação suicida.

Perguntas diretas sobre a intenção suicida não aumentam o risco de suicídio, e os pacientes frequentemente ficam aliviados com esse questionamento.

 

Tabela 18.3 Lista de causas de depressão orgânica ou induzida por substâncias.

 

Grupos Doenças especí cas

 

Doenças Demência com corpos de Lewy, doença de Alzheimer, demência

neurológicas frontotemporal, doenças extrapiramidais (doença de Parkinson, doença de

Huntington, paralisia supranuclear progressiva, doença de Fahr), doenças cerebrovasculares (acidente vascular encefálico (AVE), isquemia de substância branca, malformação arteriovenosa), neoplasias cerebrais, infecções do sistema nervoso central (SNC) (encefalite viral), esclerose múltipla, epilepsia, narcolepsia, hidrocefalia

 

Infecções Virais e bacterianas

 

Doenças Hipertireoidismo, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, hipoparatireoidismo,

metabólicas síndrome de Cushing, doença de Addison, hiperaldosteronismo, diabetes

melito, prolactinoma, hipopituitarismo

 

Doenças Lúpus eritematoso sistêmico, arterite temporal, síndrome de Sjögren

reumatológicas

Carências De ciência de vitamina B 12, niacina, folato

 

Doenças Doença cardiopulmonar, doença renal, uremia, neoplasias sistêmicas, por rias

sistêmicas

 

Drogas e Aciclovir, álcool, anticolinesterásico, anticonvulsivantes, antiparkinsonianos,

Medicamentos benzodiazepínicos, betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio,

bloqueadores dos receptores H2 da histamina, bromocriptina,

corticosteroides, dissul ram, estatinas, estrogênios, uoroquinolonas, inibidores da bomba de prótons, interferona α, isotretinoína, neurolépticos, opioides

 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da depressão envolve transtornos depressivos, reação de ajustamento com humor depressivo, luto, transtorno bipolar e transtorno de humor decorrente da condição clínica geral ou induzido por substâncias (medicamentos ou substâncias psicoativas).

 

Transtornos específicos

 

Depressão maior

É o transtorno mais bem estudado em qualquer faixa etária. Os mesmos critérios para o diagnóstico de depressão maior utilizados para o adulto jovem são adotados para o idoso. Em relação ao número de episódios, a depressão maior pode ser classificada como episódio único ou recorrente. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, em sua quinta edição, caracteriza a depressão maior pela presença de cinco (ou mais) dos sintomas listados a seguir, presentes no mesmo período de 2 semanas e que representam uma mudança do funcionamento prévio; pelo menos um dos sintomas deve ser: (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou do prazer:

■ Humor deprimido na maior parte do dia e em quase todos os dias, indicado

por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas

■ Interesse ou prazer marcadamente diminuído em todas ou quase todas as

atividades na maior parte do dia e em quase todos os dias

■ Perda de peso significativa quando não se faz dieta, ganho de peso ou

mudança de apetite na maior parte do tempo (aumento ou redução)

■ Insônia ou hipersonia em quase todos os dias ■ Retardo ou agitação psicomotora em quase todos os dias ■ Fadiga ou pouca energia em quase todos os dias ■ Sentimentos associados a menos-valia, culpa excessiva ou inapropriada

(pode ser delirante) na maior parte do dia

■ Capacidade reduzida para pensar ou concentrar-se, ou indecisão na maior

parte do tempo

■ Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida recorrente sem plano

específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.

 

Luto

É considerado uma reação normal à morte de uma pessoa amada. Como parte dessa reação, algumas pessoas podem apresentar uma síndrome semelhante à depressão maior, diagnóstico que só se aplica se os sintomas se prolongarem. Alguns sintomas ou manifestações que não são esperados no luto e são comuns na depressão maior ajudam no diferencial. São eles:

■ Antecedente familiar ou pessoal de depressão, ideação e humor

constantemente negativos, baixa autoestima, ideação suicida, retardo psicomotor, prejuízo funcional grave e persistente e sintomas psicóticos são mais característicos de depressão maior

■ No luto, sentimentos dolorosos são como ondas, frequentemente

misturados com lembranças positivas do falecido.

 

Transtorno depressivo persistente (distimia)

É um tipo de depressão mais persistente e representa uma consolidação da depressão maior crônica e do transtorno distímico. As principais características para o diagnóstico são:

■ Humor deprimido na maior parte do tempo ■ Presença, enquanto deprimido, de dois (ou mais) dos seguintes sintomas:

• Redução do apetite ou comer em excesso • Insônia ou hipersonia

• Baixa energia ou fadiga

• Baixa autoestima

• Baixa concentração ou dificuldade de tomar decisão • Sentimentos associados a pensamentos de desesperança

Durante o período de 2 anos de transtorno, a pessoa nunca esteve por mais

de 2 meses sem os sintomas descritos nos critérios. Os critérios para depressão maior podem estar continuadamente presente por 2 anos.

 

Transtorno de ajustamento com humor deprimido

Trata-se de uma síndrome emocional e comportamental, cujas manifestações dominantes são humor deprimido, choro fácil e frequente e sentimentos de desesperança, e que se desenvolve dentro de 3 meses do início de um estressor identificável. Não deve preencher critério para outros transtornos mentais. Uma vez que o estressor ou sua consequência tenham terminado, os sintomas não persistem por mais de 6 meses.

 

Transtornos depressivos não especificados

São aqueles que não preenchem os critérios “número de sintomas”, “apresentação” ou “duração” dos transtornos depressivos descritos anteriormente. Na literatura, são descritos como depressão menor, subliminar ou subsindrômica.

 

Transtorno bipolar A caraterística essencial do transtorno bipolar é a mania, cujas principais manifestações são humor exaltado ou eufórico, atividade exagerada com necessidade reduzida de sono e otimismo exacerbado com prejuízo da capacidade de julgamento. Hipomania é uma forma atenuada de episódio maníaco, que não é acompanhada de disfunção social importante nem de sintomas claramente psicóticos; muitas vezes passa despercebida e, por isso, habitualmente não recebe atenção médica. Períodos de depressão podem ocorrer em pessoas com transtorno bipolar.

 

Depressão orgânica ou secundária

É uma síndrome depressiva causada por, ou fortemente associada a uma doença ou a um quadro clínico somático, seja basicamente cerebral ou

sistêmico (ver Tabela 18.3). Por exemplo, cerca de um terço dos pacientes que tiveram um AVE apresentará sintomas depressivos. No DSM-5, depressão orgânica é denominada transtorno depressivo devido a outra condição clínica e definida pela evidência, pela história, pelo exame físico ou por resultado de investigação laboratorial que indique que os sintomas depressivos são consequência direta de outra condição clínica. Esse diagnóstico, no entanto, é presunçoso, uma vez que não há como comprová-lo. Algumas observações o fortalecem:

■ Associação temporal entre início, exacerbação ou remissão da condição

clínica geral e os sintomas psiquiátricos

■ Presença de déficits cognitivos significativos desproporcionais aos

tipicamente encontrados no transtorno mental primário

■ Idade de início inusual, curso atípico, presença de sintomas atípicos para o

transtorno mental, ou manifestações clínicas desproporcionalmente mais graves do que as esperadas (p. ex., em depressão maior leve, a presença de alucinações visuais ou táteis e a perda de peso de 25 kg não são as manifestações esperadas)

■ O tratamento voltado para a condição clínica geral melhora tanto os

sintomas da condição quanto os da perturbação mental. Essa resposta é uma

das mais vigorosas evidências de relação etiológica.

 

Transtorno depressivo induzido por medicamentos ou substância psicoativa

Nesse tipo de transtorno, a perturbação do humor é proeminente e persistente no quadro clínico e há evidência, pela história, pelo exame físico ou por achados laboratoriais, de que os sintomas depressivos apareceram após intoxicação ou abstinência de substâncias psicoativas ou exposição a um medicamento, e que a substância psicoativa ou medicamento é capaz de

provocar os sintomas depressivos (ver Tabela 18.3).

 

Subtipos de depressão

Há uma crescente insatisfação com a falta de especificidade do diagnóstico de depressão maior, e isso multiplicou as propostas de subtipos de depressão. Esses subtipos de depressão podem ser alocados em cinco categorias principais

(Tabela 18.4), que não são absolutamente distintas umas das outras:

■ Subtipos baseados em sintomas como melancolia, depressão psicótica,

depressão atípica e depressão ansiosa

■ Subtipos baseados na etiologia que são exemplificados pelos transtornos de

ajustamento, depressão de trauma precoce, depressão reprodutiva (pré-menstrual, pós-parto e do climatério), depressão orgânica e induzida por substâncias

■ Subtipos baseados no tempo de início representados por depressão em

idosos ou depressão sazonal

■ Depressão baseada no sexo (p. ex., depressão feminina) ■ Depressão resistente ao tratamento.

 

Tabela 18.4 Subtipos para caracterizar depressão maior ou distimia.

 

Subtipo Critérios do DSM-5 (19)

Com sintomas Presença de dois ou mais dos seguintes sintomas:

ansiosos

1. Sentir-se tenso

 

2. Sentir-se inquieto

 

3. Di culdade para concentrar-se por causa de preocupação

 

4. Medo de que algo ruim possa acontecer

 

5. Sentir que pode perder o controle sobre si

 

Características A. Um dos seguintes sintomas está presente durante o período mais grave do

melancólicas episódio atual:

 

1. Perda do prazer na maioria das atividades

 

2. Falta de reatividade a estímulos em geral agradáveis

 

B. E três (ou mais) dos seguintes:

 

1. Uma qualidade diferente do humor depressivo, caracterizado por prostração grave, desespero e/ou morosidade, ou por incapacidade de sentir prazer em qualquer coisa e falta de interesse por pessoas ou atividades

 

2. Depressão é regularmente pior pela manhã

 

3. Despertar precoce (pelo menos 2 h antes do normal)

 

4. Retardo ou agitação psicomotora marcada

 

5. Anorexia signi cativa ou perda de peso

 

6. Culpa inapropriada ou excessiva

 

Caraterísticas A. Reatividade do humor (p. ex., o humor melhora em resposta a eventos

atípicas positivos)

B. Dois ou mais dos seguintes:

 

1. Ganho de peso signi cativo ou aumento de apetite

 

2. Hipersonia

 

3. Paralisia de chumbo (sentir-se pesado ou “de chumbo”, geralmente nos braços ou nas pernas)

 

4. Um padrão de longa duração de sensibilidade a rejeição interpessoal, que resulta em prejuízo social ou ocupacional

 

Caraterísticas Delírios e/ou alucinações estão presentes

psicóticas

Com sintomas psicóticos congruentes com o humor, o teor de todos os delírios ou alucinações é compatível com os temas depressivos de inadequação, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida

 

Com sintomas psicóticos incongruentes com o humor, o teor dos delírios e/ou alucinações não é compatível com os temas depressivos

 

Com catatonia Presença de três (ou mais) dos seguintes sintomas:

 

1. Estupor (nenhuma atividade motora)

 

2. Catalepsia (acentuado exagero do tônus postural com redução da mobilidade passiva dos vários segmentos corporais e com hipertonia plástica)

 

3. Flexibilidade cerácea (paciente permanece na posição, mesmo que seja desconfortável, em que o examinador o coloca)

 

4. Mutismo (ausência de resposta verbal pelo paciente)

 

5. Negativismo (oposição do paciente às solicitações do ambiente)

 

6. Assumir e manter posturas inapropriadas ou bizarras

7. Estereotipia (repetições automáticas e uniformes de determinado ato motor complexo, geralmente indicando marcante perda do controle voluntário sobre a esfera motora)

 

8. Maneirismo (um tipo de estereotipia motora caracterizada por movimentos bizarros e repetitivos, geralmente complexos, que buscam certo objetivo, mesmo que esdrúxulo)

 

9. Agitação, não in uenciada por estímulo externo

 

10. Expressões faciais exageradas

 

11. Ecolalia (repetição da última ou das últimas palavras que o entrevistador [ou alguém no ambiente] falou ou dirigiu ao paciente)

 

12. Ecopraxia (repetição involuntária ou imitação dos movimentos de outras pessoas)

 

Instrumentos diagnósticos

Instrumentos de fácil aplicação para a identificação de casos podem ajudar o médico a identificar casos e iniciar o tratamento mais precocemente. Na literatura médica, há instrumentos (p. ex., escala de depressão em geriatria, inventário de depressão de Beck, CES-D) que podem servir para esse propósito e têm boas propriedades psicométricas. O instrumento mais frequentemente utilizado é a escala de depressão em geriatria (GDS, do inglês geriatric depression scale).A GDS é um instrumento para avaliação de sintomas depressivos em idosos: é de fácil aplicação e implica respostas dicotômicas (sim/não). Apesar de suas perguntas serem simples, não se recomenda sua aplicação a pacientes com déficit cognitivo. Entre os sintomas pesquisados, não há inclusão de sintomas somáticos, que poderiam ser confundidos com sintomas de doenças físicas. A versão original da escala foi desenvolvida com

30 itens, e posteriormente surgiram as versões mais curtas. A Tabela 18.5 traz uma versão de 15 itens que apresenta boas propriedades psicométricas e ponto de corte para depressão igual ou superior a 5 pontos.

Uma meta-análise de 16 ensaios clínicos demonstrou que o uso sistemático

de instrumentos de triagem ou procedimentos para identificação de casos aumenta o reconhecimento de depressão, mas não tem efeitos na adoção do tratamento nem no desfecho clínico dos pacientes.

Em uma revisão de estudos, programas de triagem pouco melhoraram o

desfecho clínico quando não há uma equipe de cuidados para depressão dando suporte ao médico responsável pelo tratamento.

Triagem é apenas um dos componentes em qualquer modelo para melhorar

o manejo da depressão em idosos. Após a identificação do caso, o paciente deve ser encaminhado para tratamento efetivo. Mesmo quando a depressão é tratada, se não houver um acompanhamento adequado, há possibilidade de remissão incompleta.

 

Tabela 18.5 Escala de depressão geriátrica (abreviada de Yesavage).

 

SIM NÃO Satisfeito com a vida?

 

SIM NÃO Interrompeu muitas de suas atividades?

 

SIM NÃO Sente que sua vida está vazia?

 

SIM NÃO Aborrece-se com frequência?

 

SIM NÃO Sente-se de bem com a vida, de bom humor a maior parte do

tempo?

 

SIM NÃO Tem medo de que algo ruim lhe aconteça?

 

SIM Sente-se alegre a maior parte do tempo? NÃO

 

SIM NÃO Sente-se desamparado com frequência?

SIM NÃO Prefere car em casa a sair e fazer coisas novas?

 

SIM NÃO Acha que tem mais problemas de memória que as outras pessoas?

 

SIM NÃO Acha que é maravilhoso estar vivo?

 

SIM NÃO Vale a pena viver como vive agora?

 

SIM NÃO Sente-se cheio de energia?

 

SIM NÃO Acha que sua situação tem solução?

 

SIM NÃO Acha que a maioria das pessoas está em situação melhor que a sua?

Escore > 5 = suspeita de depressão. As respostas que entram na pontuação do escore estão em negrito.

 

Tratamento

O tratamento visa a supressão dos sintomas depressivos, redução do risco de recidiva e de recorrência, e melhora da qualidade de vida e da capacidade funcional. Os tratamentos disponíveis são as terapias psicossociais, as biológicas (especialmente psicofármacos, eletroconvulsoterapia [ECT] e estimulação magnética transcraniana [TMS]) e tratamentos alternativos ou mudanças no estilo de vida, que podem ser utilizados isoladamente ou em associação.

É fortemente recomendada, em diretrizes de tratamento internacionais, a

adoção de uma abordagem sistemática de equipe para tratar idosos com depressão, a qual deve incluir a identificação ativa de idosos com depressão por meio de instrumentos de triagem válidos, a utilização de tratamentos eficazes com avaliações repetidas, com a aplicação de escalas para se verificar a resposta, e a presença de um profissional (assistente social, enfermeira), cujo papel seria colaborar na educação do paciente sobre seus problemas, rastrear os desfechos clínicos e dar suporte quanto aos tratamentos prescritos na consulta com um psiquiatra. O objetivo dessas medidas é maximizar as taxas de engajamento e de adesão ao tratamento de depressão e melhorar o reconhecimento de pacientes deprimidos e daqueles que não respondem ao tratamento preconizado inicialmente.

 

Terapias psicossociais

Uma meta-análise de estudos que incluíam várias abordagens psicoterápicas observou que a intervenção psicossocial é mais efetiva do que placebo ou nenhum tratamento. As terapias cognitivo-comportamental, comportamental, psicodinâmica breve, de reminiscência e a psicoterapia interpessoal são algumas das abordagens propostas para tratamento da depressão em idosos.

Essas abordagens podem ser extremamente úteis e efetivas para idosos que

enfrentam situações estressantes ou dificuldades interpessoais (p. ex., luto, estresse do cuidador), têm pouco suporte social ou não toleram medicação.

Atualmente, a terapia cognitivo-comportamental individual é a mais

recomendada para tratamento de idosos deprimidos. Os componentes-chave dessa terapia é restruturação cognitiva, ativação comportamental e melhora das tarefas de solução de problemas.

Intervenções psicológicas, tais como psicoterapia interpessoal, podem ser

tão efetivas quanto os antidepressivos para prevenção de recidiva ou recorrência.

 

Tratamento farmacológico

 

Psicofármacos

Os psicofármacos aos quais denominamos antidepressivos formam um grupo heterogêneo de medicamentos com diferentes mecanismos de ação e com alguns efeitos terapêuticos em comum, tais como melhora ou remissão de

sintomas depressivos e prevenção de recorrência (Tabela 18.6). Também são medicamentos úteis no tratamento de outros transtornos mentais (p. ex., ansiedade, bulimia nervosa), dor crônica, tabagismo ou prevenção de crises de enxaqueca.

O tratamento medicamentoso da depressão em idosos é um desafio, em

virtude das várias mudanças farmacodinâmicas e farmacocinéticas que ocorrem com o envelhecimento e da frequente comorbidade com doenças físicas.

Com frequência, idosos utilizam muitos fármacos simultaneamente, o que

aumenta o potencial de interações medicamentosas, com consequentes sofrimento indevido e aumento de hospitalizações ou visitas aos serviços de saúde.

Idosos de idade mais avançada e frágeis podem ser mais suscetíveis aos

efeitos colaterais dos antidepressivos, especialmente cardiovasculares e anticolinérgicos, o que pode levar a comprometimento da adesão e da efetividade do tratamento.

Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) são

metabolizados no fígado e podem inibir as enzimas do citocromo P-450, responsáveis pela metabolização de muitos fármacos utilizados pelo idoso, o que pode provocar alterações nos níveis séricos dos fármacos ou interações medicamentosas complexas.

 

Eficácia

Há uma concordância geral quanto à efetividade dos antidepressivos para depressão em idosos. Meta-análises não mostram diferenças significativas entre ISRSs e antidepressivos tricíclicos, tanto em termos de eficácia quanto de taxas de abandono por efeitos colaterais. Outros antidepressivos (p. ex., bupropriona, duloxetina, mirtazapina e venlafaxina) são também considerados efetivos no tratamento de depressão em idosos.

Os idosos toleram melhor os ISRSs do que os tricíclicos, o que decorre dos

poucos efeitos anticolinérgicos dos agentes ISRSs na cognição e no sistema cardiovascular nas doses recomendadas.

Valendo-se da resposta de 50% ou mais de redução de sintomas depressivos

em uma escala de avaliação, o número necessário para tratar (NNT) para antidepressivos tricíclicos, ISRSs e todos os antidepressivos combinados foi, respectivamente, 5 (IC 95% 3 a 7), 8 (IC 95% 5 a 11) e 8 (IC 95% 5 a 11). Para fins de comparação, lembremos que, para se prevenir que um paciente hipertenso grave tenha um AVE em 5 anos, é necessário que 29 sejam tratados com um anti-hipertensivo.

 

Tabela 18.6 Antidepressivos utilizados na prática geriátrica.

 

Grupo/Mecanismo Nome Dose Efeitos colaterais Observações

de ação (mg)

 

Inibidores não Nortriptilina 10 a Obstipação, Contraindicados

seletivos de 100 xerostomia, em casos de

recaptação de retenção urinária, bloqueio

monoaminas hipotensão atrioventricular

(tricíclicos) ortostática, dé cit e glaucoma

cognitivo, delirium agudo. Usar e cardiotoxicidade com cautela em

pacientes com

hiperplasia

prostática e

dé cit

cognitivo. É

recomendada

dosagem do

nível sérico

 

ISRS Sertralina 12,5 a Ansiedade, Paroxetina,

150 agitação, sudorese, uoxetina e

perturbações do sertralina (em

Paroxetina 5 a 20

Citalopram sono, tremor, altas doses) são 10 a

40 diarreia, disfunção potentes

sexual e cefaleia. inibidoras de

Fluoxetina 5 a 40 Menos comuns: CYP-450

Escitalopram parkinsonismo, 5 a 20

distonia, acatisia e

hiponatremia por

secreção

inapropriada de

hormônio

antidiurético

 

Inibidores de Venlafaxina 37,5 a Náuseas, cefaleia, Em idosos

recaptação de 225 insônia, sonolência, hipertensos,

serotonina e secura na boca, especialmente

norepinefrina tontura, os de difícil

obstipação, astenia, controle, deve

sudorese, ser evitada

nervosismo. Em

Cimetidina e

doses altas,

eritromicina

hipertensão arterial

aumentam seu

nível sérico

 

Desvenlafaxina 50 a Náuseas, cefaleia, Em idosos

200 ansiedade, insônia, hipertensos,

sonolência, especialmente

obstipação, astenia, os de difícil

secura na boca,

sudorese, controle, deve

hipertensão arterial ser evitada

e

hipercolesterolemia

 

Duloxetina 30 a Náuseas, secura na Em idosos,

120 boca, constipação melhora dor

intestinal, insônia, neuropática

diarreia, cansaço,

tontura, sonolência,

aumento da

sudorese, efeitos

sexuais

 

Antagonistas de α 2 Mirtazapina 15 a Sonolência, Deve ser

adrenorreceptores 45 síndrome de pernas utilizada com

(noite) inquietas, sedação cautela em

excessiva, boca obesos seca, aumento de

Evitar em

apetite e de peso

pacientes com

risco de queda e

confusão

mental

 

Inibidores seletivos Bupropiona 75 a Agitação, insônia, Não toleram os

de recaptação de 225 secura na boca, efeitos

dopamina náuseas, vômitos, serotoninérgicos

inquietação. ou não

respondem ao

Em geral, em doses aumento da

mais altas, pode dose dos ISRSs e

provocar portadores de

convulsões doença de

Parkinson. Não

interferem no

desempenho

sexual

 

Inibidores de Trazodona 25 a Sonolência, secura Efeito limitado

recaptação de 150 na boca, gosto como

serotonina e desagradável, antidepressivo

antagonista α2 náuseas, vômito e pelo potente

cefaleia efeito sedativo

 

O efeito colateral

mais temido é

priapismo

 

Inibidores da Tranilcipromina 5 a 30 Hipotensão supina Utilizada em

monoaminoxidase e ortostática, casos de

(IMAO) edema periférico, depressão

ganho de peso e refratária disfunção sexual

Interage com

Não é muito alimentos ricos

utilizada em idosos em tiramina e

devido aos efeitos medicamentos

colaterais e à (L-dopa,

anfetaminas,

interação tricíclicos),

medicamentosa provocando

reação

hipertensiva

potencialmente

fatal

 

Agonista de Agomelatina 25 a Tontura, Níveis séricos de

receptores de 50 (à sonolência, insônia, enzimas

melatonina MT1 e noite) enxaqueca, dor de hepáticas

MT2 cabeça, náuseas, devem ser

diarreia, prisão de monitorados. Se

ventre, dor elevados, o uso

abdominal, do hiperidrose, dor nas antidepressivo

costas, cansaço, deve ser ansiedade, suspenso. É

aumento dos níveis contraindicado

sanguíneos das a pacientes com

enzimas do fígado insu ciência

hepática. Há

pouca

experiência com

esse

antidepressivo

em idosos de

idade mais

avançada.

Estudo recente

mostra que tem

benefício no

tratamento de

depressão ou

ansiedade em

pacientes com

diabetes tipo 2,

comparado à

paroxetina

(ISRS).

ISRS: inibidor seletivo de recaptação de seratonina.

 

Terapia aguda

A introdução de um antidepressivo deve ser iniciada com a menor dose possível, que paulatinamente será aumentada com base na resposta terapêutica

e na tolerância aos efeitos colaterais (Figura 18.1). Em geral, a resposta terapêutica à introdução ou ao aumento da dose de um antidepressivo é observada em 2 ou 3 semanas. Uma tentativa de tratamento com esse tipo de psicofármaco é considerada adequada após 4 a 6 semanas com a máxima dose tolerada.

Para tratamento de todos os tipos de depressão, os fármacos preferidos são

os ISRSs, especialmente escitalopram, citalopram, sertralina e paroxetina.

No tratamento da depressão maior, a combinação de ISRS (ou venlafaxina

como alternativa) e psicoterapia (especialmente psicoterapia interpessoal e terapia cognitivo-comportamental) é preferida tanto na fase aguda como na fase de manutenção. Mirtazapina, duloxetina e bupropriona podem ser utilizadas como fármacos de segunda linha. Nos casos mais graves, deve-se cogitar o uso de antidepressivos tricíclicos, especialmente nortriptilina.

No tratamento de distimia, o tratamento com antidepressivo é o mais

recomendado.

 

Figura 18.1 Fluxograma do tratamento da depressão em idosos.

Em caso de depressão menor ou não especificada, podem ser utilizados

tanto os ISRSs como as intervenções psicossociais.

Para pacientes com depressão psicótica, muitas vezes um antidepressivo é

combinado com um antipsicótico, preferencialmente atípico (p. ex., quetiapina).

 

Falência do tratamento

Quando não se observa melhora dos sintomas depressivos com o uso de um antidepressivo, deve-se reavaliar o diagnóstico primário, considerando-se comorbidades clínicas e psiquiátricas como possíveis causas da falência do tratamento.

No caso de falta de resposta ao tratamento, medidas importantes antes da

mudança de medicamentos são: melhorar a adesão ao tratamento, assegurar que o paciente tome doses adequadas do antidepressivo e certificar-se de que a duração do tratamento é apropriada. Essas são causas de pseudorresistência

Quando o paciente não melhora após a monoterapia inicial, há duas opções

farmacológicas: a troca por outro antidepressivo ou a combinação de terapias antidepressivas (p. ex., ISRS ou inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina combinados com bupropriona, venlafaxina com mirtazapina)

A troca por outro antidepressivo traz vantagens, incluindo poucos efeitos

colaterais, maior adesão ao tratamento e gastos reduzidos. Entretanto, se ocorrer uma resposta parcial a um antidepressivo nas primeiras 6 semanas, pode-se esperar remissão completa em até 12 semanas. Nesse caso, a troca de antidepressivo não seria uma boa alternativa. Por outro lado, se não ocorrer resposta em 12 semanas, a troca de antidepressivo é recomendada

Se o médico e o paciente perseverarem em um tratamento vigoroso, até

90% dos idosos responderão ao tratamento farmacológico.

 

Fase de manutenção

O consenso do Instituto Nacional de Saúde recomenda manutenção do tratamento pelo tempo mínimo de 6 meses após a recuperação do primeiro episódio e de 12 meses em casos de doença recorrente. Ele ainda adverte que pacientes idosos com depressão recorrente podem precisar de tratamento indefinidamente para se manterem em bom estado, sempre com o mesmo tipo e intensidade do tratamento que ocasionou a recuperação.

Uma meta-análise confirma que tratamento com antidepressivo é um meio

efetivo para se evitar recidiva e recorrência dos sintomas depressivos. O número necessário para tratar com antidepressivos a fim de evitar recidiva e recorrência foi 3,6 (IC 95% 2,8 a 4,8), sugerindo que o tratamento deve ser mantido após a melhora inicial e que devemos estar atentos a recaída.

Em 12 meses de acompanhamento, as evidências confirmam que

antidepressivos reduzem a recorrência de depressão em comparação ao placebo. Porém, benefícios de mais longo prazo do uso contínuo de antidepressivos para prevenção de recorrência em idosos não são claros.

 

Eletroconvulsoterapia e estimulação magnética transcraniana

A eletroconvulsoterapia (ECT) é efetiva e considerada tratamento de primeira linha para depressão maior em pacientes jovens. É indicada para pessoas com depressão grave, especialmente quando se precisa de resposta rápida, e para pacientes que não responderam ou não toleraram o tratamento medicamentoso.

A ECT é efetiva no tratamento agudo da depressão em idosos e geralmente

segura.

Ainda há poucos estudos sobre o uso de ECT na fase de manutenção em

idosos. Os dados disponíveis indicam que a ECT de manutenção é provavelmente tão efetiva quanto os medicamentos em idosos com depressão grave depois do sucesso do tratamento agudo.

Os efeitos colaterais mais comuns são dor de cabeça e perda de memória.

Rigidez muscular, confusão temporária e enjoo são outros efeitos que podem sobrevir.

Nos EUA, a estimulação magnética transcraniana (TMS, do inglês

transcranial magnetic stimulation) foi aprovada em 2008 para tratamento de depressão refratária e parece ser mais bem tolerada que a ECT.

Não há na literatura estudos suficientes que tenham avaliado firmemente a

eficácia e a segurança da TMS como opção de tratamento na depressão em idosos.

 

Tratamentos alternativos ou mudanças no estilo de vida

Os achados de revisões sistemáticas recentes sugerem que atividade física pode reduzir a gravidade da depressão em idosos.

A falta de engajamento dos pacientes deprimidos nessas atividades,

especialmente sem supervisão, é o principal obstáculo para implementação dessa recomendação.

 

Curso e prognóstico

Depressão em idosos na comunidade e em cuidados primários tem prognóstico ruim, pode ser crônica e/ou recidivante e provavelmente é subtratada.

Uma meta-análise de desfechos clínicos de 24 meses estimou que 33%

estavam bem, 33% estavam deprimidos e 21% tinham morrido.

Com o tratamento, as taxas de remissão de depressão em idosos são pouco

diferentes das taxas dos adultos jovens, mas as de recidiva são mais altas.

No Canadá, entre pacientes internados por doenças físicas e que tinham

depressão maior, após 12 meses de acompanhamento, 13% estavam em remissão, 14% recuperados em parte e 73% permaneciam deprimidos, com curso protraído estável ou flutuante. Nesse estudo, o prognóstico para depressão menor foi também ruim.

Depressão pode ser entendida como um fator de risco para declínio

cognitivo e demência e é frequentemente associada ao comprometimento cognitivo leve (CCL) e à possibilidade de progressão de CCL para demência. Em idosos, a depressão é associada a risco aumentado para todas as causas somadas de demência, demência vascular e de Alzheimer.

 

Suicídio

Suicídio é mais bem compreendido como um ato determinado por vários fatores, com destaque para transtornos mentais, fatores biológicos (subatividade do sistema serotoninérgico e colesterol sérico baixo), sociais e genéticos, e doenças físicas. Nos EUA, um quarto do total de suicídios é cometido por pessoas de mais de 60 anos. Homens com mais 65 anos praticam com frequência suicídio por métodos violentos (p. ex., arma de fogo, enforcamento, pular de altura e afogamento), e mulheres idosas, com superdosagem de medicamentos.

A maior letalidade observada em idosos pode ser consequência da

existência de mais doenças físicas, menor poder de recuperação e, nos que vivem sós, da demora da chegada do socorro.

Transtorno de humor (especialmente depressão) é um forte preditor de

suicídio, seguido pelos transtornos decorrentes do uso de substâncias psicoativas (especialmente uso abusivo e dependência de álcool), esquizofrenia e transtornos ansiosos.

Certos idosos podem apresentar comportamentos autoagressivos que,

embora não sejam nitidamente suicidas, aumentam o risco de morte, tais como recusa de comida com objetivo de inanição, atropelamento, direção perigosa ou recusa em tomar a medicação prescrita. Por isso, frente a acidentes ou descompensações clínicas repetidas e inexplicáveis, o médico deve ficar atento à possibilidade de esses eventos terem relação com intenção de pôr fim à vida.

 

Interconsulta

A avaliação por um psiquiatra é recomendada quando há dúvida diagnóstica, para deprimidos que não responderam ao tratamento e para aqueles com risco de suicídio, auto ou heteroagressão, antecedente de mania ou hipomania, piora cognitiva grave e recente, e sintoma psicótico.

 

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