1 Avaliação da Capacidade Funcional

Introdução

 

O envelhecimento populacional vem ocorrendo com ampla diversidade de perfis, variando do idoso frágil ao ativo, bem-sucedido.

Todos almejam um envelhecimento com boas condições de saúde e boa

qualidade de vida. A definição atual de saúde abrange o bem-estar físico, mental e social, que possibilita aos indivíduos identificar e realizar suas aspirações e satisfazer suas necessidades. A saúde não é definida pela ausência de doenças, e sim pelo grau de preservação da capacidade funcional, que depende da autonomia e independência do indivíduo e interfere em sua qualidade de vida.

Alguns conceitos importantes para esse tema são:

 

■ Capacidade funcional: capacidade de manter as habilidades físicas e

mentais necessárias para uma vida independente e autônoma ■ Autonomia: capacidade de gerir a própria vida, tomando decisões e

alcançando objetivos determinados

■ Independência: capacidade de realizar tarefas rotineiras sem auxílio,

como limpar o quarto ou caminhar.

 

O conceito de independência depende da capacidade física e cognitiva

para a realização das atividades básicas da vida diária (ABVDs), necessárias para o autocuidado, e das atividades instrumentais da vida diária (AIVDs), necessárias para uma vida independente na comunidade.

 

Instrumentos de avaliação do domínio cognitivo

O diagnóstico precoce do comprometimento cognitivo permite que o paciente apresente uma resposta mais eficaz ao tratamento, além de garantir que sua família consiga programar o futuro da melhor forma possível. O comprometimento cognitivo deve ser rastreado na avaliação multidimensional do idoso, por meio de questionamentos sobre:

■ Memória (tem apresentado esquecimentos? O que costuma esquecer?

Os esquecimentos têm piorado? Tem-se observado muito repetitivo?)

■ Orientação (esquece datas ou se confunde com elas? Tem se perdido em

locais conhecidos? Apresentou episódios em que não reconhecia onde estava, apesar de estar em ambiente familiar?)

■ Habilidades para realizar tarefas rotineiras (tem se atrapalhado nas

atividades que fazia antes sem dificuldades? Quais atividades?)

■ Linguagem (tem apresentado dificuldade para se lembrar das palavras e

nomear objetos? Tem dificuldade para compreender as falas e as orientações?)

■ Comportamento (apresenta alteração do comportamento? Passou a

apresentar condutas pessoais ou sociais inadequadas? Quais?)

Associada a essa avaliação, a aplicação rotineira dos testes Miniexame

do Estado Mental (MEEM) (Tabela 1.1), desenho do relógio (TDR) e fluência verbal (FV) oferecem uma triagem cognitiva satisfatória. Eles estão explicados a seguir:

■ MEEM: consiste no teste de triagem cognitiva mais utilizado no mundo.

É constituído por 30 itens, dos quais deve-se somar 1 ponto para cada item correto. A última adaptação brasileira foi realizada em 2003,

considerando a pontuação mediana conforme a escolaridade (Tabela

1.2). É importante ressaltar que a maior utilidade do teste não está na pontuação obtida (análise quantitativa), mas na avaliação dos itens em que o paciente apresentou dificuldade ou não conseguiu responder (análise qualitativa), pois estes relacionam-se a uma ou mais funções cognitivas específicas, e sua avaliação pode indicar o diagnóstico etiológico do comprometimento cognitivo

■ Teste do desenho do relógio (TDR): é simples e rápido para ser aplicado

no consultório (em média 5 min), sendo muito útil para avaliar memória semântica, função executiva e orientação visuoespacial. As disfunções executivas podem preceder os distúrbios de memória nas demências. Para aplicação do teste, dê uma folha em branco para o paciente e peça a ele que desenhe um relógio analógico com os números e ponteiros marcando 11h10 ou 02h50. Deve-se escolher uma hora em que os ponteiros fiquem localizados em dois quadrantes diferentes. O teste não é cronometrado, e o paciente pode repetir o desenho caso solicite. Existem diversas pontuações que podem ser aplicadas; neste capítulo, será descrita a pontuação de 15 itens, por questões de objetividade

(Tabela 1.3)

 

Tabela 1.1 Miniexame do Estado Mental (MEEM).

 

Orientação

1. Dia da semana (1 ponto) ( )

 

2. Dia do mês (1 ponto) ( )

 

3. Mês (1 ponto) ( )

 

4. Ano (1 ponto) ( )

 

5. Hora aproximada (1 ponto) ( )

 

6. Local especí co (andar ou setor) (1 ponto) ( )

 

7. Instituição (residência, hospital, clínica) (1 ponto) ( )

 

8. Bairro ou rua próxima (1 ponto) ( )

 

9. Cidade (1 ponto) ( )

 

10. Estado (1 ponto) ( )

 

Memória imediata

Fale três palavras não relacionadas (p. ex., carro, vaso, tijolo). Posteriormente, pergunte ao

paciente pelas três palavras. Dê 1 ponto para cada resposta correta. ( )

Depois, repita as palavras e certi que-se de que o paciente as aprendeu, pois mais adiante

você irá retomá-las

 

Atenção e cálculo

Subtraia 7 de 100; do resultado, subtraia 7, e assim sucessivamente. Pare ao completar cinco

subtrações

100-7 ( ); 93-7 ( ); 86-7 ( ); 79-7 ( ); 72-7 ( ); 65

(1 ponto para cada cálculo correto)

 

Evocação ( )

Pergunte pelas três palavras ditas anteriormente

(1 ponto por palavra; total: 3 pontos)

 

Linguagem

 

1. Nomear um relógio e uma caneta (2 pontos) ( )

 

2. Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá” (1 ponto) ( )

 

3. Comando: ”pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio e coloque ( )

no chão (3 pontos)

 

4. Ler e obedecer: “feche os olhos” (1 ponto) ( )

 

5. Escrever uma frase (1 ponto) ( )

 

6. Copiar um desenho (1 ponto) (dois pentágonos com uma intersecção entre ( )

eles)

 

Escore: ( /30)

 

Tabela 1.2 Teste de triagem cognitiva de acordo com a escolaridade.

 

Escolaridade em anos Pontuação mediana

 

Analfabetos 20

1 a 4 25

 

5 a 8 26

 

9 a 11 28

 

Escolaridade superior a 11 anos 29

 

Tabela 1.3 Itens para pontuação do teste do desenho do relógio (TDR).

 

Item Descrição

 

1 Desenho de contorno aceitável

 

2 Contorno com tamanho médio

 

3 Números de 1 a 12 sem adição ou omissão

 

4 Só algarismos arábicos ou só romanos

 

5 Ordem correta dos números

 

6 Papel não é rodado quando se escreve

 

7 Posição correta dos números

 

8 Todos os números dentro do contorno

 

9 Com dois ponteiros e/ou marcas

 

10 Hora indicada de alguma maneira

 

11 Minutos indicados de alguma maneira (marca)

 

12 Na proporção correta entre os ponteiros (minutos – maior)

13 Sem marcas supér uas

 

14 Ponteiros ligados (ou até 12 mm de proximidade)

 

15 Centro desenhado ou inferido onde os ponteiros se encontram

 

■ Teste de fluência verbal (FV): rápido, de fácil aplicação, que avalia a

memória semântica, a função executiva e a linguagem. Nesse teste, o paciente deve falar durante 1 min a maior quantidade possível de nomes de animais ou de frutas. Avise ao paciente que vale qualquer tipo de animal ou de fruta, e que, quanto mais nomes citar, melhor. Os nomes dos animais (ou das frutas) devem ser anotados, pois o escore será definido pelo número de nomes citados em um minuto (excluindo-se as repetições). “Boi e vaca” devem ser considerados como dois animais, mas “gato e gata” como um só. Considere a classe como nome se não houver outros nomes da mesma classe. Por exemplo: passarinho, elefante e onça contam como três nomes, já passarinho, beija-flor, canário e cobra, como dois. Existem diversas pontuações de corte, utilizadas conforme a escolaridade. Sugere-se como referência a pontuação de corte de pelo menos nove palavras para os idosos com menos de 8 anos de escolaridade, e acima de 13 palavras para aqueles com 8 anos ou mais de escolaridade, embora comparar o mesmo idoso ao longo do tempo seja mais importante que a pontuação de corte.

Além dos três testes descritos anteriormente, os testes de recordação

tardia apresentam elevada acurácia diagnóstica na doença de Alzheimer, podendo-se utilizar a lista de palavras do Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD) ou a bateria breve de rastreio cognitivo (Nitrini et al., 1994; 2005).

 

Instrumento de avaliação do domínio afetivo A prevalência de sintomas depressivos aumenta com o envelhecimento. A somatização e a anedonia são mais prevalentes nessa faixa etária do que a queixa de humor deprimido, o que dificulta o diagnóstico. Portanto, esses sintomas devem ser questionados ativamente. A escala de depressão geriátrica (GDS, do inglês Geriatric Depression Escale) auxilia na triagem de depressão e é um dos instrumentos mais utilizados para avaliação da

doença. Essa escala pode ser vista adiante no Capítulo 18.

 

Instrumentos de avaliação do domínio físico

A avaliação funcional começa com a observação do paciente antes mesmo de sua entrada no consultório. Observa-se, assim, como ele realiza as transferências, as dificuldades auditivas e visuais etc. Alguns instrumentos e testes auxiliam a avaliação do impacto das dificuldades do idoso no seu cotidiano, de acordo com a avaliação das ABVDs e das AIVDs:

 

■ ABVDs: utiliza-se a escala de Katz, constituída por seis itens que

obedecem à seguinte hierarquia de complexidade: alimentação, controle de esfíncteres, transferência, higiene pessoal, capacidade para se vestir e tomar banho. Cada função em que o indivíduo apresenta dependência soma um ponto, enquanto, nas funções em que ele é independente, não

há pontuação (Tabela 1.4)

■ AIVDs: a escala de Lawton investiga a capacidade para realizar preparo

das refeições, tarefas domésticas, lavagem da roupa, manuseio da medicação, uso do telefone, manuseio do dinheiro, compras e uso dos meios de transporte. Cada fator desse é classificado de 1 a 3, no qual 1 representa dependência para determinada função, 2 significa que o indivíduo precisa de ajuda, e 3 exibe total independência para a função

(Tabela 1.5). O escore total é o somatório das pontuações, tendo como pontuação máxima 24 pontos.

É importante avaliar não apenas o grau de dependência, mas também a

causa da dependência. Por exemplo: dependência parcial para AIVDs devido a déficit visual, limitação motora ou comprometimento cognitivo.

 

Avaliação da capacidade física

A avaliação da capacidade física pode ser feita por meio dos seguintes testes:

 

■ Timed up and go test: avalia o equilíbrio, o risco de quedas e a

capacidade funcional de idosos. O paciente fica sentado em uma cadeira sendo instruído a levantar-se, andar tão rapidamente quanto possível e com segurança por uma linha reta de 3 m de comprimento no chão (pode-se usar simples fitas adesivas para desenhar essa linha) e retornar à posição sentada inicial. Considera-se normal o tempo de percurso de até 10 s para adultos saudáveis, independentes e sem risco de quedas; entre 11 e 20 s para idosos frágeis ou com deficiências, com independência parcial e com baixo risco de quedas; acima de 20 s é indicativo de déficit importante da mobilidade física e risco de quedas

 

Tabela 1.4 Escala de Katz.

 

Atividade Descrição Sim Não

 

Tomar banho Não recebe ajuda ou somente recebe ajuda ( ) ( )

em uma parte do corpo

 

Vestir-se Escolhe as roupas e se veste sem nenhuma ( ) ( )

ajuda, exceto para calçar os sapatos

 

Higiene Vai ao banheiro, usa-o, limpa-se, ajeita as ( ) ( )

pessoal roupas e retorna sem nenhuma ajuda (pode

usar objetos para apoio, como bengala,

andador ou cadeira de rodas, e pode usar

comadre ou urinol à noite, esvaziando- o de

manhã)

 

Transferência Consegue deitar e levantar de uma cama ou ( ) ( )

sentar e levantar de uma cadeira sem ajuda

(pode usar bengala ou andador)

 

Continência Tem autocontrole do intestino e da bexiga ( ) ( )

(sem “acidentes ocasionais”)

 

Alimentação Alimenta-se sem ajuda, exceto para cortar ( ) ( )

carne ou passar manteiga no pão

 

Pontuação: 6: independente; 4: dependência parcial; 1-2: dependência importante. Fonte: Katz S, Dowms T, Cash H, Grotz RC. Progress in development of the index of ADL. Gerontologist 1970;10(1):20-30.

 

Tabela 1.5 Escala de Lawton.

 

Para cada atividade listada a seguir, assinale a descrição que se aplica (as palavras “ajuda” e

“assistência” signi cam supervisão, orientação ou auxílio pessoal)

 

Uso do telefone – O(a) senhor(a) consegue Recebe e faz ligações sem assistência (3)

usar o telefone?

Necessita de assistência para realizar

ligações telefônicas (2)

 

Não tem o hábito ou é incapaz de usar o

telefone (1)

 

Transporte – O(a) senhor(a) consegue ir a Realiza viagens sozinho(a) (3)

lugares distantes, usando algum tipo de

Somente viaja quando tem companhia (2)

transporte, sem necessidade de

planejamentos especiais? Não tem o hábito ou é incapaz de viajar (1)

 

Compras – O(a) senhor(a) consegue fazer Realiza compras quando é fornecido o

compras? transporte (3)

 

Somente faz compras quando tem

companhia (2)

 

Não tem o hábito ou é incapaz de fazer

compras (1)

 

Preparo das refeições – O(a) senhor(a) Planeja e cozinha as refeições completas (3)

consegue preparar suas próprias refeições?

Prepara somente refeições pequenas ou

quando recebe ajuda (2)

 

Não tem o hábito ou é incapaz de preparar

refeições (1)

 

Trabalho doméstico – O(a) senhor(a) Não realiza tarefas pesadas (3)

consegue arrumar a casa?

Realiza tarefas leves, necessitando de ajuda

nas pesadas (2)

 

Não tem o hábito ou é incapaz de realizar

trabalhos domésticos (1)

 

Lavanderia – O(a) senhor(a) consegue lavar Cuida da roupa sem assistência (3)

e passar roupa?

Necessita de assistência (2)

É incapaz de fazer (1)

 

Medicamentos – O(a) senhor(a) consegue Faz uso de medicamentos sem assistência

tomar seus remédios na dose e no horário (3)

corretos?

Necessita de lembretes ou de assistência (2)

 

É incapaz de controlar sozinho o uso de

medicamentos (1)

 

Manuseio do dinheiro – O(a) senhor(a) Preenche cheques e paga contas sem auxílio

consegue cuidar das nanças? (3)

 

Necessita de assistência para uso de cheques

e pagamento de contas (2)

 

Não tem o hábito de lidar com o dinheiro ou

é incapaz de manusear dinheiro, contas (1)

 

Pontuação: 9 = totalmente dependente; 10 a 15 = dependência grave; 16 a 20 = dependência moderada; 21 a 25 = dependência leve; 25 a 27 = independência.

 

■ Força de preensão palmar (handgrip): este teste é utilizado para

avaliação da força muscular. O idoso fica sentado em uma cadeira, com os ombros posicionados em posição neutra e o cotovelo do membro a ser medido flexionado em 90°, com o antebraço em rotação neutra. Deve então ser instruído a apertar com a maior força possível o dinamômetro em três tentativas, com 1 min de descanso entre elas, considerando-se para acompanhamento a maior medida. Ainda não existe consenso quanto a valores de referência, mas são baseados no índice de massa corporal (IMC), na idade e no sexo. A maioria dos autores considera o ponto de corte para perda de força muscular inferior a 30 kg para homens e inferior a 20 kg para mulheres. A força de

preensão palmar é um parâmetro muito importante para o acompanhamento evolutivo do idoso

■ Velocidade de marcha: é um parâmetro de grande relevância em

geriatria por ser preditor de eventos adversos e estar associado à estimativa de sobrevida em idosos, sendo um teste de fácil aplicação que exige apenas um local adequado para avaliação e cronômetro. Marca-se no solo uma distância de 4 m e solicita-se ao indivíduo que caminhe na sua velocidade habitual o percurso demarcado. O teste é realizado 3 vezes, e o cronômetro é acionado quando o pé do avaliado ultrapassa a linha de início. A partir dos tempos cronometrados, obtém-se a média para avaliação. Considera-se o ponto de corte de 0,8 m/s. Velocidade de marcha inferior a esse valor mostrou associação com menor sobrevida em idosos.

 

Avaliação do suporte social

Para a plena independência funcional, além das capacidades físicas e cognitivas, são necessárias boas condições sociais, com ambiente favorável, incluindo transporte público, baixa criminalidade, calçadas apropriadas, suporte familiar e condições financeiras que possibilite arcar com as necessidades diárias. Frequentemente é necessário intervir nas condições sociais conversando com a família, que nem sempre percebe determinadas dificuldades sem o auxílio de um profissional de saúde.

O engajamento do idoso em atividades sociais tem sido cada vez mais

valorizado e deve ser estimulado, sendo parte do perfil daqueles que alcançam o envelhecimento ativo.

 

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