10 Avaliação Pré-Operatória

Introdução

As alterações fisiológicas decorrentes do envelhecimento, assim como a maior prevalência de multimorbidade, impelem os profissionais de saúde a realizar avaliações pré-operatórias mais amplas na população idosa, indo além do risco cardíaco. Os pontos importantes a serem avaliados no paciente idoso são:

 

■ Estado cognitivo, autonomia, entendimento do paciente sobre os

objetivos do tratamento e conhecimento do prognóstico

■ Depressão

■ Risco de delirium

■ Existência de uso abusivo de álcool ou drogas ■ Risco de complicações cardíacas, pulmonares ■ Estado funcional e dependência ■ Fragilidade

■ Estado e risco nutricional

■ Risco metabólico

■ Risco de trombose venosa profunda ■ Uso de medicações e presença de polifarmácia ■ Rede de suporte social e familiar ■ Indicação de solicitação de exames.

 

Avaliação cognitiva

O declínio cognitivo é bastante prevalente em idosos. No momento da avaliação, é importante:

 

■ Observar se existe declínio cognitivo (por aumento do risco de

delirium) ou definir o nível cognitivo basal

■ Contar com a presença de familiares, pois pacientes com declínio

cognitivo podem não ser fontes confiáveis de informação ou não estar aptos a consentir na realização de procedimentos nem de tomar decisões

■ Utilizar o Mini-Cog para rastreio de declínio cognitivo (Tabela 10.1):

pontuação inferior a 3 levanta suspeita de demência.

 

Tabela 10.1 Mini-Cog.

 

Pedir ao paciente que repita três palavras aleatórias

 

Solicitar que desenhe um relógio

 

Pedir que evoque as três palavras

 

Cada palavra evocada = 1 ponto; relógio normal = 2 pontos. Fonte: Borson S et al., 2003.

 

Autonomia Durante a anamnese, é importante avaliar o grau de entendimento do paciente com relação à doença, aos riscos e benefícios do tratamento, e se o paciente é capaz de discutir as opções de tratamento.

Deverá ser feito registro das capacidades no prontuário. Se não houver

autonomia nem curador legalmente estabelecido, será necessário definir, em conjunto com os familiares, quem será o responsável pela tomada de decisões.

 

Depressão

A depressão está relacionada com maior sensibilidade à dor e maior uso de analgésicos no pós-operatório. Estudos com cirurgia de revascularização miocárdica associaram depressão a maior mortalidade, e estudos com cirurgias valvares a associaram a maior tempo de internação em hospital.

Utiliza-se como método de rastreio a escala de depressão geriátrica

(GDS, do inglês Geriatric Depressive Scale), na qual a pontuação superior

a 5 sugere depressão. Essa tabela encontra-se no Capítulo 18.

 

Delirium

A ocorrência de delirium é comum em idosos, principalmente após cirurgias de aorta e artroplastia de quadril. O delirium está associado a piores desfechos (mortalidade, maiores tempo e custo de internação, maior taxa de institucionalização). São vários os fatores de risco, dos quais o mais importante é a existência prévia de demência ou declínio cognitivo. Outros fatores de risco são: dor, depressão, etilismo, privação do sono, várias comorbidades, insuficiência renal, hipoxia, anemia, desnutrição, distúrbio hidreletrolítico, dependência funcional, imobilização, restrição sensorial, idade acima de 70 anos, uso de fármacos psicotrópicos, retenção urinária, constipação intestinal ou uso de sonda vesical.

Deve-se evitar uso de benzodiazepínicos, anti-histamínicos e

anticolinérgicos nesses pacientes, e também minimizar os fatores de risco reversíveis.

O tratamento da dor é prioridade como profilaxia de delirium. Podem

ser adotadas, no perioperatório, técnicas de anestesia local. Durante a anestesia, pode-se fazer monitoramento eletroencefalográfico para diminuir a dose de sedativos. Não existe evidência que sustente o uso de inibidores da acetilcolinesterase ou antipsicóticos como profilaxia de delirium.

Em caso de etilismo ou uso de drogas, deve-se adotar a seguinte

conduta:

 

■ Questionar e aplicar questionário CAGE, se necessário (Tabela 10.2):

duas respostas positivas = CAGE positivo, ou seja, risco de dependência alcoólica

■ Realizar profilaxia de abstinência perioperatória ■ Se possível, adiar o procedimento para depois da desintoxicação ■ Pacientes etilistas devem receber polivitamínicos e tiamina (100

mg/dia).

 

Tabela 10.2 Questionário CAGE.

 

Alguma vez o(a) senhor(a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida alcoólica ou

parar de beber?

 

As pessoas o(a) aborrecem porque criticam o seu modo de tomar bebida alcoólica?

 

O(a) senhor(a) se sente chateado(a) consigo mesmo(a) pela maneira como costuma tomar

bebidas alcoólicas?

 

Costuma tomar bebidas alcoólicas pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?

 

Fonte: Masur e Monteiro, 1983.

Avaliação cardíaca

■ Condições cardíacas ativas: síndromes coronarianas instáveis,

insuficiência cardíaca descompensada, arritmia significativa, valvopatia grave

■ Cirurgia de baixo risco: procedimentos endoscópicos, superficiais, e

cirurgias de catarata, de mama e ambulatorial

■ Cirurgia de risco intermediário: cirurgia intraperitoneal e intratorácica,

endarterectomia cardíaca, cirurgias de cabeça e pescoço, ortopédica e prostática

■ Cirurgia vascular: aorta ou grande vaso, cirurgia vascular periférica ■ Capacidade funcional ≥ 4 equivalentes metabólicos (MET) significa que

o paciente é capaz de subir um lance de escadas ou uma ladeira

■ Fatores de risco clínico: história de doença cardíaca isquêmica, história

de insuficiência cardíaca prévia ou compensada, história de doença cerebrovascular, diabetes melito, insuficiência renal.

 

A Figura 10.1 apresenta um fluxograma para avaliação cardíaca pré-

operatória.

 

Risco pulmonar

As complicações pulmonares são tão prevalentes quanto as complicações cardíacas.

Os fatores de risco relativos ao paciente são:

■ Idade > 60 anos

■ Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ■ Classificação da American Society of Anesthesiology (ASA) ≥ II

(Tabela 10.3)

■ Dependência funcional

■ Insuficiência cardíaca congestiva ■ Apneia obstrutiva do sono

■ Hipertensão pulmonar

■ Tabagismo ativo

■ Confusão mental

■ Sepse pré-operatória

■ Perda de peso > 10% em 6 meses ■ Albumina < 3,5 mg/dℓ

■ Ureia ≥ 21 mg/dℓ

■ Creatinina > 1,5 mg/dℓ

 

Os fatores de risco relativos ao procedimento são:

■ Tempo cirúrgico > 3 h

■ Local cirúrgico (abdome superior, torácica, neurocirúrgica, cabeça e

pescoço e vascular).

 

Obesidade, asma controlada e diabetes melito não são fatores de risco.

Recomenda-se otimizar tratamento de asma e DPOC, cessação do tabagismo, fisioterapia respiratória pré-operatória, prova de função pulmonar e radiografia do tórax em casos selecionados.

Figura 10.1 Avaliação cardíaca pré-operatória. FC: frequência cardíaca; MET: equivalentes metabólicos. Adaptada de Fleisher et al., 2007.

Tabela 10.3 Classificação da American Society of Anesthesiology (ASA).

 

ASA Caracterização

 

I Saúde normal

 

II Doença sistêmica leve

 

III Doença sistêmica grave

 

IV Doença sistêmica grave que seja uma ameaça constante à vida

 

V Paciente moribundo, com expectativa de sobrevida mínima, sem a cirurgia

 

VI Doador de órgãos (cadáver)

 

Fonte: adaptada de American Society of Anesthesiology. Disponível em:

http://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-classification-

system (acesso em 14/7/2015).

 

Capacidade funcional

A avaliação da capacidade funcional consiste em:

 

■ Observar a capacidade de realização de atividades básicas da vida diária

(ABVDs) e atividades instrumentais da vida diária (AIVDs)

■ Avaliar a marcha, observando se há risco de quedas (Timed Up and Go

Test – TUGT)

■ Observar se há dificuldades para ver, ouvir, deglutir ■ Traçar um plano terapêutico que abranja avaliações pré-operatórias por

fisioterapeuta, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, além de elaborar um plano de alta.

 

Fragilidade Os pacientes frágeis correm maior risco de desfechos desfavoráveis. Alguns fatores norteiam a avaliação e servem de base para se definir um indivíduo como frágil: perda de peso não intencional ≥ 4,5 kg no último ano, diminuição da força, baixa energia ou resistência, baixo gasto energético semanal e alentecimento da marcha. A presença de um a dois fatores define o indivíduo como pré-frágil; três, quatro ou cinco fatores o definem como frágil.

 

Estado nutricional

Pacientes desnutridos correm maior risco de sofrer complicações infecciosas e da ferida operatória, além de aumento do tempo de internação. Os fatores de risco para desnutrição grave são: ■ Índice de massa corporal (IMC) < 18,5 kg/m2 ■ Albumina sérica < 3 g/dℓ (na ausência de disfunção hepática ou renal) ■ Perda de peso não intencional ≥ 10 a 15% em 6 meses ■ Deve-se encaminhar o paciente para avaliação nutricional, para melhora

do estado pré-operatório.

 

Risco metabólico

Especificamente no caso do paciente com diabetes:

 

■ Adiar procedimento se glicemia de jejum > 220 mg/d ℓ e/ou HbA1c >

9%

■ Atentar para a interferência do jejum na dose de insulina ■ No perioperatório, objetivar glicemia capilar entre 100 e 180 mg/dℓ.

 

Risco de trombose venosa profunda

O risco de trombose venosa profunda (TVP) pode ser classificado como:

■ Baixo: pequena cirurgia em pacientes que deambulam

• Profilaxia: deambulação precoce

■ Moderado: a maioria das cirurgias gerais, cirurgias urológicas e

ginecológicas abertas

• Profilaxia: heparina não fracionada ou de baixo peso molecular ou

fondaparinux em dose profilática

■ Alto: artroplastia de joelho ou quadril, correção de fratura de quadril,

grandes traumatismos, lesão raquimedular

• Profilaxia: heparina de baixo peso molecular, fondaparinux ou

anticoagulante oral pleno.

 

O tempo de profilaxia depende da cirurgia. Pacientes com

contraindicação a profilaxia medicamentosa devem fazer uso intermitente de meias de compressão elástica ou pneumática. São contraindicações a profilaxia medicamentosa: sangramento ativo, úlcera péptica ativa, hipertensão mal controlada (pressão arterial [PA] > 180 × 100 mmHg), coagulopatia, plaquetopenia importante, alergia ou plaquetopenia induzidas por heparina.

 

Medicações

É importante avaliar todas as medicações em uso, inclusive as tópicas, fitoterápicas e vitaminas, e suspender o uso de medicações não essenciais que aumentem o risco cirúrgico. Também se deve interromper o uso ou substituir as medicações que possam interagir com os anestésicos. Por exemplo:

■ Fitoterápicos: de modo genérico, devem ter seu uso suspenso 1 semana

antes do procedimento

■ Inibidores da acetilcolinesterase: devem ser mantidos, tendo em vista

que a retirada brusca pode causar abstinência e delirium. Lembre-se de

que essas medicações potencializam a ação de betabloqueadores e bloqueadores neuromusculares despolarizantes (succinilcolina) e diminuem a ação dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes (atracúrio, pancurônio, rocurônio)

■ Levodopa: deve ser mantida para evitar rigidez no perioperatório.

 

Devem-se avaliar os critérios de Beers para medicações que não sejam

apropriadas, e manter medicações com potencial para síndrome de abstinência (antidepressivos, betabloqueadores, clonidina, estatinas, antipsicóticos, corticosteroides):

■ Antidepressivos tricíclicos: suspender o uso 15 a 20 dias antes do

procedimento

■ Antidiabéticos orais: suspender o uso e manter o paciente sob regime de

insulinização

■ Ácido acetilsalicílico e clopidogrel: suspender o uso 7 dias antes do

procedimento

■ Ticlopidina: o uso deve ser suspenso 14 dias antes ■ Inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores

dos receptores de angiotensina (BRA): suspender o uso se a única indicação for anti-hipertensivo e a PA estiver controlada 24 a 48 h antes do procedimento

■ Medicações que precipitem delirium, como benzodiazepínicos, anti-

histamínicos e anticolinérgicos: evitar o uso

■ Ajustar doses para a função renal ■ Iniciar medicações que tenham indicação:

• Betabloqueador: cirurgia de risco intermediário ou vascular com

doença arterial coronariana conhecida, ou vários fatores de risco clínico – titular para frequência cardíaca entre 60 e 80 bpm. Desmamar após cirurgia

• Estatina: pacientes sabidamente portadores de doença vascular, com

LDL alto ou isquemia em teste não invasivo. Pacientes que já façam uso devem mantê-lo.

 

Prognóstico e metas do tratamento

Caso o paciente tenha capacidade de tomar decisões, é importante certificar-se de que ele conhece os riscos do procedimento, assim como os benefícios. Se possível e cabível, devem-se definir diretivas antecipadas, assim como discutir a possibilidade de declínio funcional e necessidade de reabilitação após a cirurgia.

 

Rede de suporte social e familiar

Se for identificado baixo suporte social ou familiar, deve-se encaminhar o paciente para o serviço social antes da realização do procedimento, se possível.

 

Exames pré-operatórios

Cada vez mais as evidências mostram que o uso indiscriminado de exames pré-operatórios rotineiros não é custo-efetivo e pode causar potenciais iatrogenias, especialmente para pacientes idosos. Exames recomendáveis para todos os pacientes geriátricos são:

 

■ Hemoglobina

■ Função renal

■ Albumina sérica.

Os exames recomendáveis para casos selecionados são:

■ Leucograma: apenas para suspeitas de infecção e doença

mieloproliferativa ou risco de leucopenia; leucograma e plaquetas, mas podem estar incluídos no hemograma, junto com a hemoglobina

■ Contagem de plaquetas: apenas para pacientes com suspeita de

trombocitopenia ou trombocitose; leucograma e plaquetas, mas podem estar incluídos no hemograma, junto com a hemoglobina

■ Coagulograma: em pacientes com história de coagulopatia, uso de

anticoagulantes, hemodiálise, doença hepática, desnutrição ou má absorção e cirurgias específicas (neurocirurgia, cirurgia de coluna)

■ Eletrólitos: pacientes com insuficiência renal ou cardíaca e em uso de

diuréticos, digoxina, IECA ou outras medicações que interfiram no balanço hidreletrolítico

■ Glicemia: pacientes com diabetes, ou suspeita de diabetes, e obesos ■ Urinálise: suspeita de infecção urinária, diabéticos ou cirurgia

urogenital. Pode ser feita em cirurgias que envolvam prótese, mas com custo-efetividade discutível

■ Radiografia do tórax: doença cardiopulmonar aguda, tabagistas,

portadores de DPOC ou asma, maiores de 70 anos com doença cardiopulmonar estável sem exame recente, pacientes com probabilidade de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) ou para obtenção de uma imagem basal, cirurgias de grande porte

■ Eletrocardiograma: cirurgias de risco intermediário ou vascular, doença

cardíaca isquêmica, infarto do miocárdio prévio, doença vascular periférica ou cerebrovascular, insuficiência cardíaca prévia ou compensada, diabetes, insuficiência renal ou doença pulmonar. Não precisa ser realizado em pacientes assintomáticos com cirurgias de baixo risco

■ Prova de função pulmonar: cirurgia de ressecção pulmonar, cirurgia

torácica, dispneia mal esclarecida, pacientes portadores de DPOC nos quais haja dúvida se estão na melhor condição basal

Testes de isquemia não invasivos: considerar em pacientes com ≥ três

■ fatores de risco clínico, com capacidade funcional < 4 MET, submetidos

a cirurgia vascular; ou pacientes com um a dois fatores de risco clínico, com capacidade funcional < 4 MET que serão submetidos a cirurgia de risco intermediário ou vascular, se for mudar a conduta.

 

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