6 Abordagem Nutricional

Introdução

O estado nutricional é um importante indicador de saúde na população idosa. Durante o processo de envelhecimento, a abordagem nutricional é fundamental em qualquer cenário de assistência à saúde, a fim de garantir bons desfechos aos gerontes.

Maior ocorrência de obesidade pode ser vista nos idosos que vivem em

comunidade, enquanto, nos hospitalizados e institucionalizados, existe maior risco de desnutrição. Ambas as situações estão fortemente relacionadas com maiores taxas de morbidade e mortalidade, além de prolongamento do tempo de recuperação da capacidade funcional durante a reabilitação.

A prevalência de desnutrição proteico-calórica varia conforme cenários

avaliados, chegando a uma estimativa de mais de 85% em idosos institucionalizados, 35 a 65% em idosos internados e 1 a 15% em idosos de comunidade.

O estado nutricional do indivíduo idoso sofre a influência de inúmeros

fatores (Tabela 6.1), entre eles as medicações (Tabela 6.2). Portanto, durante a avaliação geriátrica ampla (AGA), deve-se buscar cada um dos

fatores apresentados na Tabela 6.1, para que se faça uma avaliação abrangente do estado nutricional e se estabeleça um plano de intervenção efetiva.

De acordo com a Associação Americana de Saúde Pública, o estado

nutricional é a “condição de saúde de um indivíduo influenciada pelo consumo e utilização de nutrientes e identificada pela correlação de informações obtidas através de medidas antropométricas e exames bioquímicos, clínicos e dietéticos”. A seguir, serão descritos esses parâmetros que compõem a avaliação nutricional.

 

Tabela 6.1 Fatores que alteram o estado nutricional.

 

Fatores relacionados Redução do gasto energético

com a anorexia do Aumento do tecido adiposo

envelhecimento Redução da massa muscular

Diminuição da percepção do paladar e do olfato

Redução da sensibilidade à sede

Diminuição na produção de pepsina e ácido clorídrico

Esvaziamento gástrico alentecido

Hormonais: intolerância à glicose, aumento da colecistocinina

 

Fatores individuais Dentição precária

Dé cit sensorial (p. ex., visão e audição)

Incapacidade e mobilidade reduzida (p. ex., artrose)

Medicações

 

Fatores psicológicos Delirium

Depressão

Ansiedade

Demência

Alcoolismo/tabagismo

 

Fatores sociais e Isolamento social

ambientais Morar e comer sozinho

Luto

Pobreza

Dependência de familiar ou cuidador

 

Fatores patológicos Cardiopatias (p. ex., insu ciência cardíaca)

Pneumopatias (p. ex., doença pulmonar obstrutiva crônica)

Endocrinopatias (p. ex., diabetes, tireoidopatias)

Gastroenteropatias (p. ex., constipação intestinal, gastrite

atró ca)

Doenças neurológicas (p. ex., acidente vascular encefálico)

Neoplasias

Infecções agudas

 

Adaptada de Wallace JI, 2009.

 

Tabela 6.2 Efeitos adversos das medicações que alteram o estado nutricional.

 

Efeitos adversos Medicações

 

Naúseas e vômitos Antibiótico, bifosfonato, levodopa, metformina, opiáceos,

inibidor de recaptação de serotonina, tricíclicos, estatinas

 

Xerostomia Anticolinérgico, clonidina, anti-histamínico, diurético de alça

Disgeusia Álcool, alopurinol, antibióticos, anticolinérgicos, anti-

hipertensivos, estatinas, tricíclicos, metformina

 

Anorexia Antibiótico, anticonvulsivante, descongestionantes,

neurolépticos, opiáceos, digoxina, levodopa

 

Disfagia Antibiótico, bifosfonato, corticosteroide, anticolinérgico, AINE

 

AINE: anti-inflamatório não esteroide. Fonte: Shabbir, 2005.

 

Anamnese e exame físico

A AGA é fundamental para se identificarem os fatores que alteram o estado nutricional e, associada ao exame físico, pode mostrar evidências de deficiências nutricionais e de piora funcional relacionada com essa condição.

Ao exame físico, os sinais clínicos de desnutrição são:

 

■ Desidratação ao se avaliarem a pele e o pulso ■ Perda de tecido subcutâneo em locais como face (bola gordurosa de

Bichat), tríceps, coxas e cintura

■ Edema nos membros inferiores e na região sacral, e ascite ■ Perda de massa muscular no músculo temporal, no masseter, na

panturrilha

■ Alteração da coloração de mucosas, pele e conjuntivas: xerose, glossite,

prurido, acrocianose, distrofia ungueal.

 

Avaliação antropométrica

A avaliação antropométrica mensura as variações de tecido adiposo e muscular e, assim, determina a composição corporal por meio de inúmeras técnicas.

Por serem fáceis de aplicar e apresentarem ótima correlação com a

composição corporal dos indivíduos, as medidas antropométricas recomendadas para avaliação do estado nutricional do idoso são as descritas a seguir.

 

Peso

O peso é uma medida simples que deve ser realizada em todas as consultas. O idoso deve estar sem sapatos, vestindo a menor quantidade possível de roupa e com os braços ao longo do corpo. Essa medida permite verificar a velocidade de perda de peso (VPP) no decorrer do tratamento, sendo o critério mais importante para avaliação do risco de desnutrição no idoso. O cálculo da VPP pode ser feito por meio da seguinte equação:

 

Estatura

A estatura é uma medida dificultada pelas alterações na coluna vertebral associadas à idade: cifose, escoliose e a diminuição fisiológica da altura dos discos intervertebrais.

A medida é realizada em antropômetro fixado em balança do tipo

plataforma, com o idoso sem sapatos, de costas para o marcador, com pés unidos e em posição ereta. Faz-se a leitura quando a haste horizontal da escala encostar na cabeça do indivíduo e este estiver no máximo de uma inspiração.

 

Índice de massa corporal

O índice de massa corporal (IMC) tem boa correlação com o peso. O aumento nos escores de corte é explicado pela alteração corpórea típica do envelhecimento e permite intervenção nutricional preventiva, evitando que o indivíduo atinja formas graves de desnutrição.

O cálculo é feito a partir da seguinte fórmula:

 

IMC (kg/m2) = Peso/Altura2

 

A classificação do estado nutricional segundo o IMC consta na Tabela

6.3.

 

Circunferência da cintura

A medição da circunferência da cintura deve ser feita no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela. Esse parâmetro é prático e útil para o monitoramento do estado nutricional, principalmente em idosos com maiores depósitos de gordura corporal na região abdominal.

Os valores que indicam risco cardíaco aumentado de acordo com o sexo

e a circunferência da cintura são: ≥ 90 cm para homens e ≥ 80 cm para mulheres (DF, 2005).

 

Circunferência da panturrilha

A medição da circunferência da panturrilha (CP) é feita na perna esquerda, na sua parte mais protuberante, com fita métrica inelástica. Esse parâmetro antropométrico fornece uma medida sensível da massa muscular do idoso.

Para a aferição, o paciente deve estar sentado com os pés apoiados, de

modo que o ângulo entre a perna e a coxa seja de 90°.

 

Tabela 6.3 Pontos de corte do índice de massa corporal (IMC) para idosos.

 

Diagnóstico 2 IMC (kg/m)

 

Desnutrição < 22

Eutro a 22 a 27

 

Obesidade > 27

 

Fonte: Nutrition Screening Initiative, 1992.

 

A medida deve ser considerada adequada se ≥ 31 cm para homens e

mulheres. Recentemente, um estudo de coorte conduzido na cidade de Pelotas sugere que o valor adequado deva ser superior a 34 cm em homens e de 33 cm em mulheres.

 

Circunferência do braço

A circunferência do braço deve ser aferida no membro superior esquerdo relaxado e flexionado a 90º, no ponto médio entre o acrômio da escápula e o olécrano da ulna (entre o ombro e o cotovelo).

É um indicador útil de desnutrição, considerado um preditor

independente de mortalidade em pacientes institucionalizados. O valor normal para homens é de 23 cm e, para mulheres, acima de 22 cm.

 

Força de preensão palmar

A força de preensão palmar é um indicador de funcionalidade, descrita como um teste funcional sensível de depleção proteica e um indicador de desnutrição.

A medida é realizada com o ombro aduzido em posição neutra e o

cotovelo fletido a 90°. O dinamômetro padrão utilizado é o Jamar®. Devem ser realizadas três medidas de cada braço e considerado o maior dos três valores. De acordo com o Consenso Europeu de Sarcopenia (2010), os valores de preensão palmar reduzida de acordo com o sexo são: < 30 kg para homens e < 20 kg para mulheres. Dados recentes da população brasileira sugerem, no entanto, outros valores para definir a força de preensão palmar reduzida de acordo com o sexo: < 24 kg para homens e < 16 kg para mulheres.

 

Questionários de avaliação nutricional

Entre os diversos questionários validados, o mais utilizado em estudos e na prática clínica é a miniavaliação do estado nutricional (MAN®).

A MAN® é um instrumento validado para todos os níveis de assistência

à saúde, de fácil aplicação, com sensibilidade e especificidade altas para a população idosa.

Esse procedimento permite a identificação precoce dos fatores que

predispõem o paciente ao risco de apresentar desnutrição e/ou complicações a ela associadas. Assim, o médico tem a oportunidade de delinear um plano terapêutico para realizar a intervenção nutricional.

A MAN® é composta por 18 questões, sendo a primeira parte a triagem

nutricional, com seis questões. Quando a triagem nutricional soma 11 pontos ou menos, cogita-se uma possível desnutrição e continua-se a avaliação, com a segunda parte composta de 12 questões e subdividida em quatro domínios: antropométrico, avaliação nutricional, avaliação global e

autoavaliação (Boxe 6.1).

Para simplificar o processo de triagem do risco nutricional, existe a

MAN® reduzida (MAN-Short Form®), que consiste em seis questões com maior sensibilidade para detecção do risco nutricional em idosos (Boxe 6.2). A MAN® reduzida propõe a utilização da CP em substituição ao IMC, quando este não estiver disponível. Se o escore for inferior a 12 pontos, deverá ser aplicada a MAN®.

Após a identificação dos idosos em risco nutricional ou em desnutrição,

sugere-se acompanhamento com nutricionista.

 

Boxe 6.1 ® Miniavaliação do estado nutricional (MAN).

Nome: Sexo: Data:

 

Idade: Peso (kg): Altura (cm): Leito:

 

Preencher a primeira parte do questionário. Somar os pontos da triagem. Caso o escore seja

igual ou inferior a 11, prosseguir para obter o escore de indicação de desnutrição.

 

Triagem

 

A. Nos últimos 3 meses houve diminuição da ingestão alimentar devido a perda de apetite,

problemas digestivos ou di culdade de mastigar ou deglutir?

 

Diminuição grave = 0

Diminuição moderada = 1 ☐

Sem diminuição = 2

 

B. Perda de peso nos últimos meses

 

Superior a 3 kg = 0

Entre 1 e 3 kg = 1 ☐

Sem perda de peso = 2

 

C. Mobilidade

 

Restrito ao leito ou à cadeira de rodas = 0

Deambula, mas não é capaz de sair de casa = 1 ☐

Normal = 2

 

D. Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos 3 meses?

 

Sim = 0

☐

Não = 2

E. Problemas neuropsicológicos

 

Demência ou depressão graves = 0

Demência leve = 1 ☐

Sem problemas psicológicos = 2

 

F. Índice de massa corporal (IMC)

 

IMC < 19 = 0

19 ≤ IMC < 21 = 1

☐

21 ≤ IMC < 23 = 2

IMC ≥ 23 = 3

 

Escore de triagem (subtotal, máximo de 14 pontos)

12 pontos ou mais: normal; desnecessário continuar a avaliação

11 pontos ou menos: possibilidade de desnutrição; continuar a avaliação

 

Avaliação global

 

A. O paciente vive em sua própria casa (não institucionalizado ou hospitalizado)?

 

Não = 0

☐

Sim = 1

 

B. Utiliza mais de três medicamentos diferentes por dia?

 

Sim = 0

☐

Não = 1

 

C. Lesões de pele ou escaras?

 

Sim = 0 ☐

Não = 1

 

D. Quantas refeições por dia?

 

Uma refeição = 0

Duas refeições = 1 ☐

Três refeições = 2

 

E. O paciente consome:

Pelo menos uma porção diária de leite ou derivados (queijo, iogurte)?

Duas ou mais porções semanais de legumes ou ovos?

Carne, peixe ou aves diariamente?

 

Nenhuma ou uma resposta “sim” = 0

Duas respostas “sim” = 1 ☐

Três respostas “sim” = 2

 

F. O paciente consome duas ou mais porções diárias de frutas e vegetais?

 

Não = 0

☐

Sim = 1

 

G. Quantos copos de líquidos (água, suco, chá, café, leite) consome por dia?

 

Menos de 3 copos = 0

3 a 5 copos = 1 ☐

Mais de 5 copos = 2

 

H. Modo de se alimentar

 

Não é capaz de se alimentar sozinho = 0 ☐

Alimenta-se sozinho, porém com di culdade = 1

Alimenta-se sozinho sem di culdade = 2

 

I. O paciente acredita ter algum problema nutricional?

 

Acredita estar desnutrido = 0

Não sabe dizer = 1 ☐

Acredita não ter problema nutricional = 2

 

J. Em comparação a outras pessoas da mesma idade, como o paciente considera a sua própria

saúde?

 

Não muito boa = 0

Não sabe informar = 0,5

☐

Boa = 1

Melhor = 2

 

K. Circunferência do braço (CB) em centímetros (cm)

 

CB < 21 = 0

21 ≤ CB ≤ 22 = 0,5 ☐

CB > 22 = 1

 

L. Circunferência da panturrilha (CP) em cm

 

CP < 31 = 0

☐

CP ≥ 31 = 1

 

Escore de indicação de desnutrição

Mais de 24 pontos = eutro a

De 17 a 23,5 = risco de desnutrição

Menos de 17 pontos = desnutrição.

Fonte: Guigoz Y et al., 1999.

 

Boxe 6.2 ® Miniavaliação do estado nutricional reduzida (MAN-SF).

 

Nome: Sexo: Data:

 

Idade: Peso (kg): Altura (cm): Leito:

 

Triagem

 

A. Nos últimos 3 meses, houve diminuição da ingestão alimentar devido a perda de apetite,

problemas digestivos ou di culdade de mastigar ou deglutir?

 

Diminuição grave = 0

Diminuição moderada = 1 ☐

Sem diminuição = 2

 

B. Perda de peso nos últimos meses

 

Superior a 3 kg = 0

Entre 1 e 3 kg = 1 ☐

Sem perda de peso = 2

 

C. Mobilidade

 

Restrito ao leito ou à cadeira de rodas = 0

Deambula, mas não é capaz de sair de casa = 1 ☐

Normal = 2

 

D. Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos 3 meses?

 

Sim = 0

☐

Não = 2

E. Problemas neuropsicológicos

 

Demência ou depressão graves = 0

Demência leve = 1 ☐

Sem problemas psicológicos = 2

 

F1. Índice de massa corporal (IMC)

 

IMC < 19 = 0

19 ≤ IMC < 21 = 1

☐

21 ≤ IMC < 23 = 2

IMC ≥ 23 = 3

 

F2. Circunferência da panturrilha (CP) em cm

 

CP < 31 = 0

☐

CP ≥ 31 = 1

 

Escore de triagem (máximo de 14 pontos)

12 a 14 pontos: eutro a; desnecessária a aplicação de todo o questionário

8 a 11 pontos: risco de desnutrição

0 a 7 pontos: desnutrição

 

Fonte: Kaiser et al., 2009.

 

Inquérito nutricional

O objetivo é avaliar a ingestão de alimentos e nutrientes específicos. Podem-se utilizar os seguintes métodos: recordatório alimentar de 24 horas, questionário sobre a frequência de ingestão de alimentos e coleta da história nutricional, entre outros. Os dados levantados por esses inquéritos são úteis para determinação do hábito ou do padrão alimentar, e também para identificação de possíveis deficiências de nutrientes.

Algumas recomendações, adaptadas do Tratado de geriatria e

gerontologia (Najas, 2011), para ingestão diária de macronutrientes e micronutrientes mais importantes na prática clínica, além da água, são as seguintes:

 

■ Água: 30 mℓ/kg

■ Proteína: 1,0 a 1,2 g/kg

■ Cálcio: 1.000 a 1.500 mg

■ Vitamina D: 800 a 1.000 UI.

 

Marcadores bioquímicos

A avaliação bioquímica fornece resultados mais objetivos e confiáveis das deficiências nutricionais do que a antropometria. Os marcadores

bioquímicos mais utilizados atualmente estão na Tabela 6.4.

Até o momento, não existe nenhum marcador bioquímico específico de

desnutrição; no entanto, seu principal valor está na avaliação preditiva e no monitoramento.

 

Tabela 6.4 Marcadores bioquímicos e suas características.

 

Albumina sérica Marcador mais comumente utilizado porque prediz mortalidade

no paciente idoso, com meia-vida de 18 a 20 dias. Entretanto, pode ser afetada por outros fatores, como infecções agudas,

in amação crônica e outras condições clínicas

 

Transferrina sérica Marcador sensível e precoce de desnutrição proteica, cuja meia-

vida é de 8 dias. Pode ser afetada por de ciência de ferro,

hipoxia, infecção crônica e doença hepática

Colesterol total sérico Indicador de prognóstico. Quando o resultado está abaixo de 160

mg/dℓ, geralmente tem sido associado a aumento do risco de mortalidade

 

Tratamento

A abordagem terapêutica tanto na obesidade quanto na desnutrição em um indivíduo idoso é complexa.

Em caso de obesidade, as orientações gerais são mudanças no estilo de

vida, visando à perda de peso; correção das anormalidades metabólicas; e, se possível, atividade física estimulada dentro da limitação funcional do paciente. No entanto, a restrição calórica pode contribuir para a perda de nutrientes essenciais e de massa muscular. Assim, deve-se instituir um acompanhamento rigoroso a fim de prevenir deficiências nutricionais e sarcopenia.

A intervenção nutricional em caso de desnutrição tem por objetivo

oferecer ao paciente maior aporte energético e proteico por meio de aumento da densidade calórica e do volume das refeições, e fracionamento da dieta. Inicia-se o tratamento com pequenos volumes de alimentos a cada 2 h, aumentando-se gradualmente. Quanto a aumentar a densidade calórica, podem ser utilizados gorduras monoinsaturadas (azeite de oliva) ou poli-insaturadas (óleos vegetais), carboidratos simples, leite em pó e outros.

Para pacientes desnutridos ou em risco nutricional, recomenda-se a

utilização de suplementos nutricionais orais (SNOs) com o intuito de melhorar o estado nutricional e a sobrevida, além de contribuir para o

tratamento de diversas condições crônicas (Tabela 6.5). Os SNOs mostraram-se custo-efetivos ao reduzir o tempo de hospitalização, o custo de internação e a taxa de readmissão em 30 dias.

Quanto aos estimulantes de apetite (Tabela 6.6), existem estudos

pequenos que demonstram pouco benefício para a população idosa com alto risco de eventos adversos.

 

Tabela 6.5 Indicações para suplementação nutricional oral.

 

Desnutrição ou risco de desnutrição

 

Fratura de quadril e cirurgia ortopédica

 

Síndrome de fragilidade

 

Disfagia neurológica grave

 

Câncer

 

Prevenção de úlcera por pressão

 

Fonte: ESPEN, 2006.

 

Tabela 6.6 Indicações de estimulantes de apetite.

 

Estimulantes Indicação

 

Acetato de megestrol Câncer, AIDS, infecções recorrentes, úlcera

por pressão, artrite grave

 

Dronabinol Pacientes no m da vida, síndrome

demencial com agitação psicomotora

 

Nandrolona/Danazol Câncer, doença renal crônica

 

Hormônio do crescimento e IGF-1 Desnutrição

 

Glicocorticoides Câncer

Antidepressivos (mirtazapina) Depressão

 

Agentes procinéticos Câncer

 

AIDS: síndrome da imunodeficiência adquirida; IGF-1: fator de crescimento semelhante à insulina. Adaptada de Morley, 2002.

 

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