26 Oncogeriatria

Introdução

O envelhecimento da população é um fenômeno mundial. Segundo a Organização das Nações Unidas (ONU), a parcela da população com mais de 60 anos é a que mais cresce. Em 2000, havia cerca de 400 milhões de idosos no mundo, e estimativas indicam que, em 2050, esse número alcançará mais de 1,5 bilhão, representando cerca de 20% da população mundial. No Brasil, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), existem hoje aproximadamente 20,5 milhões de idosos, e as estimativas apontam que, em 2050, eles representarão 18% da população brasileira, o que corresponderá a 38 milhões de pessoas, tornando o Brasil o sexto país no ranking mundial dos países com maior número de idosos.

Esse novo cenário epidemiológico traz modificações no perfil de adoecimento

populacional. À medida que a população envelhece, maior é a prevalência de doenças crônicas degenerativas, entre elas as neoplasias malignas. De fato, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), mais de 60% dos diagnósticos e 70% das mortes por câncer ocorrem em indivíduos de mais de 65 anos.

A oncogeriatria surge, então, como uma área de interesse voltada para o cuidado

multidisciplinar do idoso com câncer. Seus principais objetivos incluem estudar o comportamento das neoplasias na população idosa, integrar a avaliação geriátrica à rotina dos profissionais envolvidos na tomada de decisões diagnósticas e terapêuticas, e monitorar ou minimizar possíveis efeitos secundários ao tratamento oncológico, garantindo a todo idoso que tem câncer um plano de cuidados baseado em sua funcionalidade, não apenas em sua idade cronológica.

 

Abordagem inicial

Um dos principais desafios da medicina frente ao envelhecimento é conseguir agregar qualidade aos anos adicionais de vida por meio de medidas que permitam a manutenção da funcionalidade e da autonomia do indivíduo.

O processo de envelhecimento ocorre de forma bastante heterogênea entre diferentes

indivíduos, dependendo de fatores genéticos, exposição ambiental, capacidade física, capacidade mental, hábitos e presença de comorbidades pregressas ou atuais. Assim sendo, a idade cronológica por si só não reflete de maneira adequada a reserva funcional nem a expectativa de vida de um indivíduo específico – daí a importância de uma avaliação minuciosa da saúde do idoso portador de câncer.

Uma avaliação geriátrica ampla (AGA) é, atualmente, o instrumento que oferece maior

potencial de aferição adequada do paciente idoso com diagnóstico de câncer, dando informações sobre a capacidade funcional do indivíduo, comorbidades e expectativa de vida. Os achados da AGA estão diretamente relacionados com a capacidade para receber o tratamento oncológico planejado, a toxicidade à quimioterapia e/ou terapia-alvo, e a sobrevida do paciente.

Foram propostos vários instrumentos de triagem para tentar identificar subgrupos de

idosos com maior risco de fragilidade ou vulnerabilidade, com o propósito de reduzir o tempo despendido na AGA, mas nenhum se mostrou equivalente ou superior a essa avaliação. A recomendação atual da Sociedade Internacional de Oncogeriatria (SIOG) é que seja realizada uma AGA completa, a qual não deve ser substituída por instrumentos de triagem.

Fazer um prognóstico para o idoso em relação ao seu contexto clínico antes de

submetê-lo a tratamento oncológico é fundamental para evitar planos terapêuticos não condizentes com a realidade clínica do indivíduo. Em muitos casos, a evolução das comorbidades presentes e dos quadros demenciais e a irreversibilidade de uma síndrome de fragilidade já instalada trazem uma expectativa de vida menor do que a neoplasia diagnosticada, e tal contexto deve sempre ser ponderado.

 

Avaliação geriátrica ampla A AGA consiste em um método multidimensional de avaliação do idoso, que se baseia na

aplicação de instrumentos padronizados que analisam os seguintes domínios (Tabela 26.1):

■ Físico: capacidade física, equilíbrio e mobilidade, presença de deficiências sensoriais,

uso de medicamentos, estado nutricional e funcionalidade

■ Cognitivo: capacidade cognitiva e autonomia ■ Psicológico: condição emocional

■ Social: condições de suporte familiar e social e condições ambientais ■ Comorbidades.

Entre os objetivos da AGA, incluem-se: determinar a presença de deficiências,

incapacidades ou desvantagens; estabelecer as necessidades e os cuidados; e planejar o acompanhamento a longo prazo, com a instituição de medidas que promovam bem-estar, independência e autonomia.

Em todo paciente idoso, mas principalmente naqueles que têm câncer, torna-se

fundamental a detecção de problemas ocultos ou subdiagnosticados que possam interferir na segurança e na eficácia dos tratamentos oncológicos específicos. Avaliar globalmente o idoso nos permite conhecer condições potencialmente reversíveis e estabelecer intervenções que melhorem seu status performance, para dar início ao tratamento oncológico mais apropriado.

Ao final da AGA, é possível estratificar os pacientes em três grupos: dos idosos

saudáveis, que engloba aqueles funcionalmente independentes e sem comorbidades importantes; dos idosos vulneráveis, que abrange indivíduos com algum grau de dependência e/ou algumas comorbidades; e dos idosos frágeis, que engloba pacientes com dependência e comorbidades importantes. Essa divisão implica tolerância diferente e necessidades individualizadas.

 

Tabela 26.1 Principais instrumentos padronizados para uma avaliação geriátrica ampla (AGA).

Domínio físico Atividades básicas da vida diária

Atividades instrumentais da vida diária

Equilíbrio, marcha, mobilidade e força muscular (hand grip test)

Avaliação nutricional

Escalas de Katz ou Barthel

Escala de Lawton

Teste Get up and go, Força de preensão palmar (hand grip)

Miniavaliação nutricional (MAN)

Domínio Miniexame do estado mental (MEEM)

cognitivo Teste do desenho do relógio

Fluência verbal

Domínio Escala de depressão geriátrica de Yesavage (GDS)

psicológico

 

Domínio social Questionário social

Comorbidades Índice de Charlson

Cumulative Illness Rating Scale – Geriatric (CIRS-G)

 

Avaliação de comorbidades

O envelhecimento está associado a maior prevalência de doenças crônicas degenerativas, como, por exemplo, diabetes melito e suas complicações, doenças cardiovasculares, doenças pulmonares crônicas, doenças vasculares periféricas, doenças musculoesqueléticas, doenças renais crônicas, depressão, doenças neurodegenerativas e as próprias neoplasias, não sendo incomum a presença de várias comorbidades em um mesmo indivíduo.

A existência de comorbidades é um importante indicador prognóstico e tem grande

influência nas decisões terapêuticas. Idosos com elevada taxa de comorbidades, seja pelo número ou pela gravidade, têm prognóstico de menor sobrevida, assim como de maior risco de declínio funcional e de piora na qualidade de vida. Os principais instrumentos

utilizados para avaliação das comorbidades encontram-se na Tabela 26.1.

 

Rastreio das principais neoplasias

O princípio de um teste de rastreamento consiste em reduzir a mortalidade a partir da detecção precoce e do tratamento de estádios iniciais de determinados tipos de câncer.

Na população geral, as doenças oncológicas para as quais o rastreamento é

recomendado são câncer de mama, câncer de colo uterino, câncer colorretal e câncer de próstata.

O impacto do rastreamento sobre a mortalidade por câncer em indivíduos com mais de

70 anos é incerto, pois a maioria dos estudos randomizados não incluiu pacientes idosos. Enquanto muitos aspectos do envelhecimento favorecem a realização de rastreamento, como o aumento da incidência de câncer, outros apontam para uma menor necessidade, a depender da expectativa de vida individual e do acúmulo de comorbidades.

É aceito, portanto, o conceito de se individualizar a decisão de rastreamento

oncológico na população idosa, considerando-se o conjunto da saúde do indivíduo como um todo, contando com o direcionamento da AGA. Por meio dessa avaliação, é possível identificar indivíduos com 65 anos ou mais funcionalmente dependentes com várias comorbidades e baixa expectativa de vida que não se beneficiariam com a realização de rastreamento, ou indivíduos com 80 anos ou mais totalmente independentes sem comorbidades que se beneficiariam em ser submetidos a rastreamento para algumas neoplasias. Além disso, variáveis da história natural da doença, como o tempo prolongado para evolução do câncer de próstata, também devem ser determinantes para a decisão sobre rastrear.

Adicionalmente, pacientes fumantes e ex-fumantes podem se beneficiar de

rastreamento com tomografia de tórax de baixa dosagem, como demonstrou o National Lung Screening Trial. Embora, de acordo com o estudo, tal estratégia possa reduzir a mortalidade por câncer de pulmão em até 20%, no Brasil provavelmente haverá um grande número de achados tomográficos falso-positivos (infecciosos ou cicatriciais). Como a investigação diagnóstica de um nódulo pulmonar é associada a morbidade significativa, será necessário cautela antes de se recomendar tal rastreamento para a população idosa.

A Tabela 26.2 reúne recomendações das principais sociedades sobre o rastreamento

populacional em oncologia.

 

Quimioterapia

Grande parte dos idosos com diagnóstico de câncer precisará receber quimioterapia, seja com intuito curativo ou paliativo.

A senescência implica mudanças na fisiologia do indivíduo que alteram a

farmacodinâmica e a farmacocinética dos quimioterápicos (Tabela 26.3), sendo o grande desafio da equipe multiprofissional avaliar o risco de cada paciente em relação ao tratamento oncológico.

O National Comprehensive Cancer Network (NCCN), em suas recomendações de

tratamento para diversas neoplasias na população idosa, e a SIOG orientam que a AGA seja empregada como ferramenta antes do início do tratamento oncológico, a fim de se identificarem vulnerabilidades passíveis de intervenção e orientar o planejamento terapêutico mais adequado a cada caso.

Além disso, estudos descrevem perda funcional durante o curso de quimioterapia,

incluindo declínio cognitivo, desnutrição e perda de autonomia, sendo necessário seguimento conjunto por equipe multiprofissional durante todo o tratamento e não apenas na avaliação inicial.

Após a AGA, caso o idoso seja considerado saudável, as recomendações de

quimioterapia devem seguir aquelas indicadas pelos consensos para cada tipo específico de neoplasia voltados para a população geral. O mesmo é válido para idosos vulneráveis, desde que os itens identificados sob alerta sejam passíveis de intervenção.

O idoso frágil requer uma adaptação em seu plano terapêutico, incluindo redução de

doses e eventualmente não indicação de quimioterapia. Atualmente, uma das prioridades da SIOG é garantir a inclusão de idosos com várias comorbidades e declínio funcional em ensaios clínicos, para que se possam delinear estratégias seguras de tratamento para essa população.

 

Tabela 26.2 Rastreamento de câncer no idoso.

Recomendações

 

Região Exame Frequência USPSTF ACS AGS

Colorretal 1. 1. A cada 5 Rastreamento: ≥ Rastreamento: ≥ Rastreamento:

Sigmoidoscopia anos 50 anos 50 anos ≥ 50 anos 2. Colonoscopia 2. A cada 10

Parar: > 85 anos, Parar: várias Parar: idosos

anos

várias comorbidades frágeis com comorbidades e/ou baixa baixa e/ou baixa expectativa de expectativa de expectativa de vida vida vida

Mama Mamogra a Anualmente Rastreamento: ≥ Rastreamento: ≥ Manter para

Anualmente 40 anos 40 anos todas as

Exame clínico

mulheres com

das mamas

Parar: várias expectativa de Continuar

comorbidades, vida ≥ 4 anos enquanto boa

baixa expectativa performance e/ou de vida candidata ao

tratamento

Colo do Citologia A cada 1 a 3 Parar: ≥ 65 anos Parar: > 70 anos Parar: > 70

útero oncótica anos sem alto risco e com últimos três anos com dois

rastreamento exames exames prévio adequado; citológicos normais nos histerectomizadas normais, sem últimos 10

exame alterado anos. Com

nos últimos 10 baixa anos; expectativa de

histerectomizadas vida e que não

várias toleraria o

comorbidades tratamento

Próstata PSA Anual Pouco benefício Homens ≥ 50 Sem

se expectativa de anos com recomendação vida inferior a 10 expectativa de anos vida ≥ 10 anos:

discutir riscos e

benefícios com o

paciente

Adaptada de Karnakis e Karliks, 2012. USPSTF: U.S. Preventive Services Task Force; ACS: American Cancer Society; AGS: American Geriatrics Society; PSA: antígeno prostático específico.

 

Tabela 26.3 Mudanças na fisiologia do idoso relacionadas com a senescência.

Alteração da distribuição

■ Diminuição da água corpórea

■ Diminuição da albumina

■ Anemia

Diminuição da taxa de ltração glomerular

Maior susceptibilidade a mielotoxicidade

Maior risco de hepatotoxicidade associada a polifarmácia

Maior susceptibilidade dos tecidos à toxicidade

Adaptada de Balducci e Extermann (2000).

Outra ferramenta útil para avaliação de um idoso candidato à terapia mielotóxica

consiste no escore de predição de toxicidade à quimioterapia. Baseadas em itens da AGA, índices laboratoriais e aspectos clínicos relacionados com o paciente e o tumor, essas escalas estratificam o risco do paciente para desenvolver toxicidade hematológica e não hematológica durante o curso da quimioterapia. As mais utilizadas incluem o CRASH Score e o modelo preditivo de Hurria; este último está em processo de adaptação

transcultural para o português (Tabela 26.4).

A Tabela 26.5 resume os principais efeitos colaterais decorrentes da quimioterapia e/ou

da terapia-alvo.

Recomendações de tratamento e, mais recentemente, estudos clínicos randomizados

especificamente voltados para idosos com câncer estão disponíveis para consulta, comprovando a eficácia e ressaltando as particularidades da terapêutica no contexto de cada neoplasia.

 

Radioterapia

O tratamento com radioterapia faz parte do planejamento terapêutico de grande parte dos pacientes com câncer. Em tese, as mudanças teciduais do idoso podem alterar o desempenho dessa modalidade. No entanto, estudos comprovam que a radioterapia é efetiva e bem tolerada e que a idade não deve ser um fator limitante de sua indicação.

Para pacientes candidatos ao tratamento combinado de quimioterapia e radioterapia,

como em casos de tumores de cabeça e pescoço, muitas vezes é necessária redução da dose do quimioterápico concomitante para minimizar efeitos colaterais, e deve ser garantido suporte da equipe multiprofissional, especialmente nutrição e controle da dor, devido ao aumento no risco de mucosite.

Em idosos com baixo status performance, a radioterapia hipofracionada pode ser

oferecida como alternativa à convencional.

 

Tabela 26.4 Modelo preditivo de Hurria.

Fator de risco Pontuação

Idade ≥ 72 anos 2

Tipo de câncer: GI ou GU 2

Dose da quimioterapia: dose padrão 2

Número de medicamentos quimioterápicos: poliquimioterapia 2

Hemoglobina < 11 g/dℓ (homens), < 10 g/dℓ (mulheres) 3

Clearance de creatinina < 34 mℓ/min* 3

Audição limítrofe ou dé cit auditivo grave 2

Um ou mais quedas nos últimos 6 meses 3

AIVD: tomar medicações: com ajuda parcial/não consegue 1

MOS: caminhar um quarteirão: com limitação moderada ou acentuada 2

MOS: diminuição das atividades sociais, pelo menos em algumas ocasiões, devido a 1

limitação física e/ou emocional

 

TOTAL

 

Classi cação do risco (pontuação) Toxicidade (%)

0 a 5 (baixa) 30

6 a 9 (média) 52

10 a 19 (alta) 83 *Fórmula de Jelliffe. GI: gastrintestinal; GU: geniturinário; AIVD: atividades instrumentais da vida diária; MOS: Medical Outcomes Study. Adaptada de Hurria et al., (2011).

 

Tabela 26.5 Principais efeitos colaterais de quimioterápicos ou da terapia-alvo em idosos.

Mielossupressão

■ Neutropenia

■ Trombocitopenia

■ Anemia

Mucosite

■ Orofaríngea – esofagite

■ Enterocolite

Cardiodepressão

Neuropatia periférica

Neurotoxicidade central

■ Declínio cognitivo

■ Delirium

■ Toxicidade cerebelar

Adaptada de Balducci e Extermann (2000).

 

Cirurgia

Segundo dados da força-tarefa sobre intervenção cirúrgica da SIOG, em diversos tipos de câncer (incluindo mama, estômago e fígado) o desfecho cirúrgico em idosos não foi significativamente diferente daquele observado em indivíduos mais jovens que apresentavam o mesmo tipo de neoplasia.

A idade cronológica isoladamente não estima o risco de um procedimento cirúrgico,

embora aumente a incidência de delirium no pós-operatório.

Antes de qualquer intervenção, é necessário avaliar a reserva fisiológica do idoso.

Assim, a decisão acerca da abordagem cirúrgica é bem estimada pela AGA, e a esta devem-se acrescentar escores de pré-operatório para se estimar o risco em cada caso.

Nesse contexto, o escore de PACE (preoperative assessment of cancer in the elderly)

foi desenvolvido como uma escala para avaliação pré-operatória de idosos com câncer, englobando dados da AGA, status performance, escala ASA e avaliação de fadiga (brief fatigue inventory). Pacientes com algum grau de dependência no pré-operatório e fadiga moderada a grave apresentaram maior risco de complicações pós-operatórias e maior tempo de internação em hospital. Além disso, aqueles com déficit cognitivo também representam um grupo sob maior risco de complicações.

No pré-operatório, boa adequação nutricional, manutenção dos níveis de hemoglobina

acima de 12 mg/d ℓ e controle das comorbidades são associados a taxas mais baixas de complicações.

Para procedimentos eletivos, estudo recente em pacientes com tumores de reto sugere

que um curto programa de condicionamento físico pré-operatório pode ser útil para melhorar desfechos de complicações e o tempo de permanência no hospital. Após a intervenção, reabilitação com fisioterapia e terapia ocupacional favorecem a recuperação funcional.

 

Cuidados paliativos

Os cuidados paliativos devem ser considerados e oferecidos não apenas para os idosos não elegíveis para tratamento com fins curativos, mas também como cuidados auxiliares no controle dos sintomas ocasionados pela própria doença e/ou pelo tratamento, de modo concomitante às abordagens curativas.

 

Considerações finais

Frente ao fenômeno de envelhecimento populacional, o desenvolvimento da oncogeriatria é fundamental para garantir uma boa prática no cuidado do idoso que tem câncer. Os esforços devem estar concentrados na integração da equipe multiprofissional, no uso rotineiro da AGA e de outros instrumentos de avaliação e no desenvolvimento de pesquisa clínica com maior inclusão de idosos.

 

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