7 Perda de Peso Involuntária

Introdução

A perda de peso involuntária (PPI) é um fenômeno comum entre os idosos, podendo ter uma incidência de cerca de 13% ao ano. Está relacionada com aumento da morbidade e da mortalidade, principalmente em idosos frágeis e naqueles recém-admitidos no hospital.

Vários mecanismos são sugeridos para explicar esses desfechos. Entre

eles, têm importância a perda de massa magra (que leva a declínio funcional e fraturas) e o aumento da resposta inflamatória, a concentração de citocinas e o declínio da imunidade.

A PPI caracteriza-se por perda de 5% do peso em 6 a 12 meses ou 10%

no período de 5 a 10 anos. Em idosos frágeis, perdas menores podem já ser significativas.

 

Etiologia As causas mais comuns de PPI são neoplasias, depressão e patologias gastrintestinais; todavia, inúmeros outros fatores podem estar envolvidos. Costuma-se dividir as causas em quatro grandes grupos: neuropsiquiátricas,

sociais, médicas e relacionadas com a idade (Tabela 7.1). Entretanto, em cerca de 1/4 dos casos não se identifica uma causa, apesar de extensa investigação.

Diminuição na ingestão alimentar, aceleração do metabolismo e

aumento da perda calórica são as principais alterações clínicas.

Na Tabela 7.2, estão os Nove Ds citados por Robbins em 1989, que

também podem auxiliar em uma rápida investigação etiológica.

 

Tabela 7.1 Causas de perda de peso involuntária em idosos.

 

Neuropsiquiátricas Síndrome demencial, depressão, luto, etilismo, anorexia ou

bulimia, fobias

 

Sociais Isolamento social, pobreza ou di culdade nanceira, morar

sozinho, baixo nível intelectual ou baixa escolaridade

 

Médicas Doenças sistêmicas: neoplasias, insu ciência cardíaca, doença

pulmonar obstrutiva crônica, hipertireoidismo, constipação

intestinal, úlcera por pressão, colelitíase, cirrose hepática

 

Diminuição na ingestão: disfagia, mau estado da dentição,

redução no apetite

 

Incapacidade funcional: alteração na mobilidade, quedas,

di culdade para manejar o alimento no prato

 

Efeitos colaterais de medicamentos

 

Relacionadas com a Diminuição do olfato e do paladar, saciedade precoce, anorexia

idade

 

Fonte: Robbins, 1989.

 

Tabela 7.2 Nove Ds da perda de peso involuntária em idosos.

 

Demência

 

Depressão

 

Doença (aguda ou crônica)

 

Disfagia

 

Disgeusia

 

Diarreia

 

Drogas (medicamentos)

 

Dentição

 

Disfunção (incapacidade funcional)

 

Fonte: Robbins, 1989.

 

Avaliação clínica

■ Investigar e confirmar, inicialmente, a ocorrência de perda de peso

(aferir diretamente o peso corporal, indagar familiares e cuidadores, avaliar se as roupas de uso habitual estão largas)

■ Utilizar, como auxílio, a miniavaliação nutricional para identificar o

risco nutricional

■ Realizar anamnese completa e exame físico detalhado (atentar para a

cavidade oral e o trato gastrintestinal, presença de massas palpáveis e

sinais de caquexia) direciona os passos para uma avaliação melhor

■ Revisar todas as medicações em uso, tendo em vista os frequentes

efeitos adversos que podem estar relacionados (Tabela 7.3)

■ Investigar se há presença de depressão por meio da escala de depressão

geriátrica (GDS) e dos critérios do DSM-5

■ Investigar alteração cognitiva por meio de testes de rastreio como o

miniexame do estado mental

■ Questionar o contexto social e familiar do paciente.

 

Tabela 7.3 Efeitos adversos de medicamentos que podem estar relacionados com a perda de peso.

 

Efeitos Medicamentos

 

Anorexia Amantadina, anfetaminas, antibióticos, anticonvulsivantes,

antipsicóticos, benzodiazepínicos, digoxina, levodopa,

metformina, opioides, inibidores seletivos da recaptação de

serotonina

 

Secura na boca Anticolinérgico, anti-histamínicos, clonidina, diuréticos de alça

 

Disgeusia/Disosmia Alopurinol, anfetaminas, IECA, antibióticos, anticolinérgicos,

anti-histamínicos, bloqueadores de canal de cálcio,

carbamazepina, hidralazina, hidroclortiazida, ferro, levodopa, lítio, metimazol, metformina, vasoconstritores nasais,

nitroglicerina, opioides, fenitoína, propranolol, selegilina,

espironolactona, estatinas, terbina na, tricíclicos

 

Disfagia Alendronato, antibióticos, anticolinérgicos, bifosfonatos, agentes

quimioterápicos, corticosteroides, levodopa, anti-in amatórios não esteroides, potássio, quinidina, teo lina

Náuseas/Vômitos Amantadina, antibióticos, bifosfonatos, digoxina, agonistas

dopaminérgicos, ferro, levodopa, metformina, metronidazol, nitroglicerina, opioides, fenitoína, inibidores seletivos da

recaptação de serotonina, estatinas, tricíclicos

 

IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina. Fonte: Shabbir, 2005.

 

Exames complementares

Os achados por meio da história clínica e do exame físico devem guiar os exames a serem solicitados. Não há evidência de que a solicitação ampla e indiscriminada de exames adicionais possa trazer benefício aos pacientes. A

Tabela 7.4 mostra um painel de exames que podem fazer parte da avaliação etiológica.

 

Tabela 7.4 Exames complementares à investigação etiológica.

 

Hemograma

 

Função tireoidiana

 

Função renal

 

Função hepática

 

Enzimas hepáticas

 

Eletrólitos

 

Urina I

 

Radiogra a de tórax

Pesquisa de sangue oculto nas fezes

 

Endoscopia digestiva alta

 

Colonoscopia

 

Ultrassonogra a abdominal

 

Tratamento

O tratamento prioritário é voltado para a resolução da(s) causa(s) identificada(s). Na ausência de anormalidades com base na história clínica, no exame físico e nos exames complementares, recomenda-se reavaliação do paciente no intervalo de 1 a 6 meses.

Medicamentos que possam contribuir para o quadro de emagrecimento

devem, na medida do possível, ter seu uso suspenso ou alterado. Na Tabela

7.5 há medidas não farmacológicas que podem ser adotadas.

 

Tabela 7.5 Medidas não farmacológicas no manejo do paciente com perda de peso.

 

Minimizar restrições dietéticas

 

Otimizar o ganho energético:

 

■ Aumentar ingestão de alimentos calóricos na “melhor refeição do dia”

 

■ Fracionar as refeições

 

■ Permitir comidas favoritas, lanches e snacks

 

■ Prover nger food devido à facilidade de manejo até pelo próprio paciente

 

Otimizar o aspecto, a consistência e a variedade do alimento

Evitar alimentos que aumentem a produção de gases

 

Assegurar adequada saúde bucal

 

Fazer uso de suplementos nutricionais orais entre as refeições

 

Fazer as refeições na companhia de outras pessoas ou, se necessário, com assistência

 

Usar substâncias que melhorem o sabor dos alimentos

 

Praticar atividade física regular com exercícios que promovam ganho de musculatura pode

também aumentar o apetite

 

Fonte: Shabbir, 2005.

 

A via preferencial para administração de alimentos é a via oral, e toda a

abordagem terapêutica deve inicialmente ser direcionada para ter essa via como responsável pelo ganho de peso.

O uso de suplemento nutricional oral entre as refeições é uma estratégia

para que sejam alcançadas as necessidades nutricionais. Em pacientes com anorexia importante, pode-se recorrer aos suplementos hipercalóricos.

A nutrição enteral está indicada nos casos em que houve falha na

tentativa de ganho de peso pela via oral e o paciente não consegue ingerir a quantidade necessária de alimento (menos de 60% das necessidades energéticas), estando normal o funcionamento do trato gastrintestinal. Sempre se deve discutir com o próprio paciente e familiares sobre a instituição de vias alternativas de alimentação.

A nutrição parenteral está indicada nos casos em que a via enteral não

pode ser utilizada. Porém, implica maior custo e maior risco de complicações quando comparada à nutrição enteral.

Quanto ao tratamento farmacológico (megestrol, dronabinol, hormônio

do crescimento [GH], testosterona e oxandrolona), não há evidências suficientes para que seja utilizado. Os efeitos adversos são frequentes e,

muitas vezes, graves (Tabela 7.6).

A equipe multiprofissional tem papel importante, visto que muitas vezes

o tratamento é multifatorial.

 

Tabela 7.6 Efeitos adversos de medicamentos orexígenos.

 

Medicamento Efeitos

 

Megestrol Delirium, constipação intestinal, retenção de líquidos

 

Dronabinol Tontura, confusão mental, sonolência

 

Hormônio do crescimento (GH) Síndrome do túnel do carpo, cefaleia, artralgia,

mialgia e ginecomastia

 

Oxandrolona Insu ciência hepática

 

Adaptada de Huffmann, 2002.

 

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