Capítulo 2. Saúde e nutrição da população brasileira

Capítulo 2

 

Saúde e nutrição da população

brasileira

 

Neste capítulo serão comentados os perfis demográfico, de morbimortalidade e de nutrição da população brasileira nas últimas duas décadas. Quando for relevante para a discussão, estas informações se estenderão à década de 30.

A discussão sobre perfil de nutrição poderia vir inserida na de morbimortalidade, uma vez que, em uma das premissas desta dissertação, assume-se o perfil nutricional como componente do processo saúde-doença da população. No entanto, pelo fato de o SISVAN, historicamente na área da saúde, ter sido direcionado aos agravos nutricionais exclusivamente, faz-se necessária uma revisão mais aprofundada desta dimensão, com vistas a melhor subsidiar a reflexão realizada no capítulo 4.

Mesmo sendo de amplo conhecimento, não se pode deixar de registrar que, embora se deseje discutir o perfil de saúde da população, só estão disponíveis, e ainda assim com restrições quantitativas e qualitativas, dados de sua ausência: mortes e agravos em geral: doenças infecciosas ou não, acidentes de trânsito, de trabalho, incapacidade temporária ou permanente, entre outros.

 

A transição epidemiológica

Uma forma bastante corrente de se analisar a evolução do perfil de saúde de uma população é a comparação de situações de mortalidade em diferentes momentos. Vários fatores podem ser os responsáveis por uma alteração nem sempre real deste perfil, principalmente quando os momentos comparados situam-se distantes no tempo. Entre os que podem levar a mudanças reais figuram 100:

1. alteração na duração da doença (sobrevivência) devido ao

diagnóstico precoce e melhoria nas técnicas de tratamento (diminuição da letalidade) e

2. mudança na incidência do agravo como resultado de, por

exemplo, fatores comportamentais ou ambientais.

Entre os fatores que podem levar a mudanças artificiais figuram 79,100:

1. alterações nas técnicas de diagnóstico: técnicas mais apuradas

(a) diagnosticando casos que antes não seriam incluídos como sendo da doença em questão e/ou (b) deixando de diagnosticar como casos os conjuntos de sinais e sintomas antes interpretados como sendo da doença em questão;

2. alteração não exatamente da técnica de diagnóstico, mas da

classificação do agravo em determinada codificação, como o Código Internacional de Doenças ou similares;

3. alterações na capacidade de delimitar a população sob risco

(alterando o denominador da taxa) e

4. modificação na estrutura etária da população com manutenção

das taxas de mortalidade em cada faixa etária.

Estes últimos fatores, no entanto, não serão valorizados, uma vez que serão enfatizadas as tendências gerais da evolução do perfil de mortalidade da população brasileira, mais que os valores numéricos das taxas propriamente ditos. Estes, quando mencionados, o serão em caráter ilustrativo.

O conceito que parece melhor sistematizar estas tendências gerais de evolução é o de transição epidemiológica, por conferir-lhes uma abordagem mais dinâmica - analisando-as sob uma perspectiva processual - e global - articulando-as com as mudanças no perfil demográfico e socioeconômico da população6,98,146,167,168.

Antes de uma análise da situação brasileira sob a ótica desta proposta, porém, fazse necessário resgatar não só seu conteúdo inicial mas também as revisões que este vem sofrendo atualmente.

O conceito de transição epidemiológica refere-se às complexas mudanças nos padrões de saúde e doença, predominantemente mortalidade e morbidade, que ocorrem em populações específicas, através do tempo. Refere-se, também, às interações destes padrões e seus determinantes e consequências demográficas, econômicas e sociais. Nesta transição, as doenças infecciosas associadas com carências primárias (condições de moradia, nutrição, fornecimento de água) são substituídas por doenças crônico-degenerativas e causadas pelo homem (lesões, padecimentos mentais), como principais causas de morte 67,68,16,17,168. Em linhas gerais, há declínio da mortalidade e aumento da morbidade, uma vez que mudam não só os tipos de doenças, mas também suas características de duração: antes, predominantemente agudas e de letalidade alta, passam a ser de longa duração, acarretando um acúmulo de doentes, particularmente nas faixas etárias mais avançadas98.

Segundo Omran (1971), primeiro autor a sistematizar este conceito, cinco proposições básicas o compõem, quais sejam:

1. a mortalidade é um fator fundamental na dinâmica

populacional;

2. durante a transição, ocorre uma mudança de longa duração

nos padrões de mortalidade e doença, na qual as doenças

infecciosas são gradualmente substituídas por doenças

degenerativas e causadas pelo homem como a forma principal

de morbidade e primeira causa de morte;

3. durante a transição, as mudanças mais profundas nos

padrões de saúde e doença ocorrem entre crianças

(principalmente) e mulheres jovens;

4. as mudanças nos padrões de saúde e doença que

caracterizam a transição estão estreitamente associadas às

transições demográfica e socioeconômica que caracterizam a

modernização;

5. as variações peculiares no padrão, velocidade (ritmo),

determinantes e consequências da mudança populacional

diferenciam três modelos básicos de transição epidemiológica:

5.1 clássico ou ocidental: descreve quedas graduais e

progressivas da mortalidade e da fecundidade, acompanhando

o processo de modernização das sociedades européias

ocidentais. Os fatores socioeconômicos foram os principais

determinantes desta transição, sendo ampliados por medidas

de saúde pública no século XX;

5.2 acelerado: descreve uma transição semelhante à anterior,

só que ocorrida posteriormente e num período de tempo

relativamente curto. Tem como exemplo o Japão;

5.3 contemporâneo ou tardio: descreve uma transição

relativamente recente e a ser completada na maioria dos países

não-desenvolvidos. É marcado por queda substancial da

mortalidade a partir da II Guerra Mundial e manutenção de alta

fertilidade, tendo as medidas de saúde pública um papel

decisivo nesta transição.

Ainda segundo este autor, independentemente do modelo seguido, três estágios sucessivos principais compõem a transição epidemiológica: o primeiro, a "Era da Pestilência e da Fome", com altas taxas de mortalidade e baixa expectativa de vida. O segundo, a "Era do Declínio das Pandemias", com queda gradativa da mortalidade, aumento da expectativa de vida e grande crescimento populacional. O terceiro, a "Era das Doenças Degenerativas e Causadas pelo Homem", quando a mortalidade continua a declinar e até alcança estabilidade em níveis relativamente baixos, a expectativa de vida aumenta e a fertilidade passa a ser o principal fator no crescimento da população.

Todos os países, portanto, passariam pelos mesmos estágios de transição, cada um destes caracterizado por um padrão dominante de morbimortalidade, estando as diferenças entre os diversos modelos, fundamentalmente, no momento do seu início e no ritmo de cada estágio.

Algumas formulações, apresentadas por outros autores nesta mesma época (início da década de 70) ou mais recentemente, utilizam conceitos semelhantes à proposição de Omran68. Complementando o modelo deste autor, Olshansky e Ault (1986) sugerem um quarto estágio de transição epidemiológica: a "Era do Retardamento das Doenças Degenerativas", na qual há queda da mortalidade nas idades mais avançadas por retardamento das mortes por doenças crônicas, ficando a expectativa de vida acima de 80 anos.

Atualmente, vem sendo revista a pertinência destes conceitos, destacando-se os questionamentos apresentados a seguir.

A experiência de uma série de países de Terceiro Mundo indica não só que as etapas da transição podem se superpor, como também as mudanças nos padrões de morbimortalidade podem ser reversíveis. Portanto, não parece se aplicar a postulação de que a transição epidemiológica aconteceria de forma linear e sequencial6,67,68,167.

Um segundo aspecto que vem sendo levantado atualmente é a crítica ao juízo de valor, implícito nas proposições clássicas, de que a substituição das doenças infecciosas por crônicas não-transmissíveis e acidentes ("doenças da civilização") seria um sinal de progresso. Estas últimas, portanto, não só seriam socialmente mais aceitáveis que as primeiras como também poderiam ser entendidas como consequência inevitável do processo de envelhecimento da população e, portanto, não passíveis de modificação 67,68.

Contrapondo esta afirmação, autores afirmam que os agravos emergentes na transição seriam, na verdade, expressão de processos de industrialização, urbanização e consumo massivo que priorizaram o crescimento econômico em detrimento do bem-estar humano. Estes processos se traduziriam, entre outros, em problemas de poluição atmosférica (esta convivendo com a perene contaminação biológica), acidentes de trabalho e de trânsito, transtornos mentais, consumo de tabaco, álcool e drogas e hábitos alimentares pouco saudáveis.

Ademais, o declínio da prevalência das doenças cardiovasculares em países do Primeiro Mundo sugere a possibilidade de uma nova transição nos mesmos 98,168. Isto não só reforça a afirmação de que os agravos mais prevalentes depois da transição epidemiológica não são irredutíveis como, também, coloca para os países não-desenvolvidos o desafio de superarem os agravos infecciosos e a desnutrição sem repetirem os padrões de morbidade dos países desenvolvidos68.

Um terceiro questionamento à proposição clássica de transição epidemiológica diz respeito à idéia implícita de que as tendências na mortalidade têm correspondência na incidência das doenças, particularmente as transmissíveis. Embora possa ser real nos países desenvolvidos, nos outros esta assertiva não obrigatoriamente se confirma 67,167,168.

Como mencionado anteriormente, naqueles países, os principais fatores determinantes da queda da mortalidade por doenças transmissíveis foram de natureza socioeconômica, enquanto, nestes, estiveram mais relacionados a intervenções na área de saúde pública, as quais tiveram mais impacto nas taxas de mortalidade do que nas de incidência. Podem ser citadas, como exemplo, as técnicas de reidratação oral e de tratamento de infecções respiratórias 67. Os agravos que tiveram suas incidência e mortalidade diminuídas com a implementação e ampliação do programa de imunização estão sempre sujeitos a recrudescimento, caso este programa, por alguma razão, diminua sua cobertura.

Complementando-se as ponderações levantadas anteriormente, frente à complexidade das experiências de transição epidemiológica vivenciadas nos países da América Latina, a proposta de três modelos (clássico, acelerado e tardio) torna-se imprecisa, não conseguindo diferenciar países com características bastante distintas.

Segundo Frenk et al. (1991), as diferentes experiências latino-americanas podem ser reunidas, de acordo com suas características, em três grupos. O primeiro abarca países como Cuba, Costa Rica e Chile, que estariam em uma etapa avançada da transição, seguindo uma modalidade semelhante à dos países desenvolvidos (modelo tardio). O segundo reúne países como Haiti, Bolívia e Peru, que estariam em uma etapa inicial de transição, com altos índices de mortalidade infantil e morbidade marcada por infecções e desnutrição. O terceiro grupo é representado por países como o México, que estariam vivenciando uma nova experiência de transição, definida como sendo um modelo diverso, caracterizado como "modelo polarizado prolongado". Suas características podem ser assim resumidas:

1. superposição de etapas, com proporções semelhantes de

mortes por diarréias, doenças do aparelho respiratório, doenças

cardiovasculares e causas externas;

2. contratransição, com recrudescimento de enfermidades

transmissíveis, estas apresentando menor letalidade;

3. transição prolongada, com estancamento em uma situação de

morbimortalidade mista. Embora os países desenvolvidos

tenham convivido com a superposição de etapas e coexistência

de tipos de morbidade, o que marca este modelo é o caráter

prolongado desta situação;

4. polarização epidemiológica, caracterizada por diferenças

qualitativas no perfil de morbimortalidade de diferentes regiões