Introdução

Nos últimos vinte anos, diferentes organismos internacionais vêm preconizando, particularmente para os países não-desenvolvidos, a implantação de sistemas de vigilância alimentar e nutricional (SISVAN), apontando-os como um instrumento capaz de subsidiar e avaliar políticas e programas de diversos setores governamentais 61,63,102,157. Para tal, estes sistemas deveriam ser multisetoriais, abarcando e articulando informações da agricultura, economia, planejamento, educação e saúde, cabendo a este último setor a produção de dados sobre estado nutricional da população 5,8 .

Concretamente, no entanto, o SISVAN tem apresentado inúmeras limitações operacionais em vários dos países que o implantaram, mantendo-se, na maioria deles, restrito ao setor saúde, dirigido principalmente a crianças menores de cinco anos10,17,154. Ainda assim, os documentos e autores que debatem a relação entre aquele sistema e este setor costumam deter-se na discussão sobre quais dados e indicadores - diretos e indiretos - de estado nutricional deverão ser produzidos, com vistas à estruturação de um sistema intersetorial 5,102,154.

Não tem havido, portanto, historicamente, uma preocupação em se abordar de que forma este setor poderia utilizar as informações por ele mesmo produzidas para o planejamento e avaliação de suas próprias políticas e intervenções e, em especial, para a redefinição e consequente melhoria da assistência prestada. Ou seja, embora se tenha claro o papel do setor saúde no SISVAN (produzir dados sobre estado nutricional), pouco se tem refletido (ou, pelo menos, registrado) sobre o papel do SISVAN no setor saúde, particularmente na rede pública de assistência.

Publicações mais recentes, que procuram articular o SISVAN com a rede de saúde, o fazem de maneira ainda um tanto geral, como uma primeira aproximação, sem uma discussão de maior fôlego sobre as possibilidades e limitações desta articulação, e sem lapidar desdobramentos operacionais mais detalhados10,11,17,62. A despeito desta discussão, vem crescendo, no Brasil, o número de estados e municípios que estão implantando o SISVAN 17, em geral vinculado às secretarias de saúde.

A convivência diária com esta implantação tem sugerido que a mencionada articulação entre SISVAN e rede de saúde não é nada trivial. Ao contrário, parece existir uma distância entre a proposta de SISVAN, tal como está formulada por organismos como OMS, OPS, FAO, UNICEF e INAN, e a lógica que orienta a prática dos profissionais nesta rede de assistência, fazendo daquele sistema um instrumento limitado para a formulação, implementação e avaliação de respostas desta rede aos agravos nutricionais da população. Entre os aspectos que explicitam a distância acima mencionada, podem ser apontados os seguintes:

1. para o SISVAN, proposto como um sistema intersetorial, o

que interessa são informações agregadas, com o propósito de

subsidiar políticas governamentais, cabendo ao setor saúde

fornecer dados sobre o perfil nutricional. Para a rede de saúde,

particularmente no nível local, as informações coletivas só têm

sentido se subsidiam e redimensionam o atendimento

individual, carro-chefe da prática de assistência;

2. o SISVAN vem sendo tradicionalmente proposto como um

sistema de informações estrito (não lhe sendo atribuídas

atividades de intervenção), entendendo-se como papel da rede

de saúde, para fins deste sistema, apenas a produção de

informações sobre estado nutricional102. Na rede de saúde, por

sua vez, qualquer sistema de informações só tem sentido se for

intimamente vinculado às intervenções viáveis e condizentes

com a sua (da rede) estrutura. Até porque, principalmente no

nível local, os que geram e consolidam dados são os mesmos

que prestam assistência, sendo, portanto, irreal e ilógico pensar

nestas duas práticas de maneira desarticulada; e

3. nos últimos anos, as publicações que discutem ou fazem

referência ao processo de determinação do perfil nutricional -

entre elas as que sistematizam a proposta de SISVAN e as que

refletem sobre a prática no setor saúde frente àquele perfil -

parecem apontar para um consenso sobre a complexa rede de

determinantes do mesmo: estrutura econômica do país;

distribuição de renda; poder aquisitivo da família; condições de

vida e moradia; produção, acesso, consumo e utilização

biológica dos alimentos; acesso aos serviços de saúde, entre

outros8,18,22,24'105,196.

Embora tanto para o SISVAN como para a rede de saúde esta

formulação sobre o processo de determinação do perfil

nutricional seja um marco referencial, no SISVAN é enfatizada,

historicamente, a relação entre estado nutricional e produção e

consumo 63,102,154 de alimentos, determinantes que extrapolam

a capacidade de intervenção da rede de assistência. Sob a

perspectiva da rede, no entanto, tem sido valorizada a relação

entre perfil nutricional e utilização biológica dos alimentos,

enfoque que possibilita ações mais apropriadas aos serviços de

saúde16,57.

A partir dos elementos comentados acima, fica explicitada a necessidade de serem repensadas as possibilidades e limitações do SISVAN na rede pública de assistência à saúde, à luz tanto da prática nela já vivenciada quanto do seu papel frente aos agravos nutricionais da população. Esta necessidade se justifica, também, pela atualidade do assunto62 e por ser ainda escassa a produção acadêmica brasileira sobre o mesmo.

É este, portanto, o tema central deste livro: analisar e repensar a proposta de SISVAN, tendo como núcleo a reflexão sobre suas possibilidades e limitações como instrumento de resposta institucional da rede pública de saúde aos agravos nutricionais da população brasileira.

Para o desenvolvimento do mesmo, são assumidas as seguintes premissas:

1. o estado nutricional é um elemento fundamental do processo

saúde-doença. Portanto, quaisquer inadequações - sejam

subnutrição, obesidade ou carências específicas como as de

ferro ou vitamina A - guardam estreita relação com a ocorrência

ou agravamento de doenças e vice-versa;

2. o setor saúde tem o papel de dar resposta, em diferentes

níveis e de maneira resolutiva, aos agravos da população. Para

tal, é fundamental conhecer o perfil de morbimortalidade da

população e, com base nisto, planejar ações diversas, entre

elas, a reorganização da rede pública de assistência, e

3. pensar em respostas resolutivas da rede pública de

assistência aos agravos nutricionais da população brasileira

implica pensar ações que respondam de maneira integrada aos

perfis nutricional e de morbimortalidade da mesma.

Por fornecerem subsídios interessantes para a reflexão proposta, os seguintes temas lhe servem de pilares: (a) o perfil de saúde e nutrição da população brasileira; (b) o histórico e as características teóricas e operacionais do SISVAN e (c) o histórico e as características teóricas e operacionais das práticas de vigilância epidemiológica e de atenção integral à saúde, desenvolvidas na rede pública de assistência.

O desenrolar do tema proposto se dá através do seguinte trajeto reflexivo: inicialmente, situa-se historicamente o surgimento da proposta de SISVAN em âmbito internacional e sistematiza-se sua evolução, particularmente nos países não-desenvolvidos, para, em seguida, ser articulada a história desta proposta no Brasil com as políticas sociais de alimentação e nutrição implementadas nas duas últimas décadas (Capítulo l). Depois, é comentada a situação atual de saúde e nutrição da população brasileira (Capítulo 2), bem como sistematizadas as práticas de vigilância epidemiológica e aquelas contempladas em programas de atenção integral, hoje em andamento na rede de saúde (Capítulo 3). Reunindo-se os elementos registrados ao longo deste percurso, discute-se o papel da rede de saúde - e do SISVAN como seu instrumento - em relação ao perfil de saúde e nutrição da população brasileira, cotejando-se, depois, a proposta de SISVAN com as práticas de vigilância epidemiológica e de atenção integral, delineando-se possíveis interações e diferenças (Capítulo 4).