Capítulo 3. Vigilância epidemiológica e atenção à saúde

Capítulo 3

 

Vigilância epidemiológica e atenção à

saúde

 

Neste capítulo será revisado material bibliográfico de dois campos de atuação da rede pública de assistência: (a) a Vigilância Epidemiológica (VE), que serviu como base para a proposição e estruturação do SISVAN 63,102,154, e (b) as atividades inseridas nos programas de atenção integral, apontadas, mais recentemente, como canal fundamental para a viabilização do SISVAN nos serviços de saúde 10,16,17,57.

O intuito desta revisão, mais que avaliar a situação atual destes dois campos de atuação, é delinear que práticas e concepções embasaram seu surgimento e quais ações são hoje preconizadas em cada um deles, a fim de subsidiar a discussão realizada no capítulo 4.

 

Vigilância Epidemiológica

Podem ser apontadas como primórdios da VE as práticas de quarentena, existentes desde a antiguidade, que tinham como objetivo a identificação e o isolamento de pessoas com doenças transmissíveis com vistas ao controle da propagação das mesmas175,204.

Sua conformação, no entanto, perpassou vários séculos, sendo necessário, para tal, uma estruturação mínima dos sistemas de saúde, o que pressupunha a existência de um governo estável; algum tipo de sistema classificatório de síndromes, sintomas e doenças que fosse largamente conhecido e, também, uma forma mais organizada de medir, contar e somar eventos, iniciada no século XVII58.

O fim do século XVIII e o século XIX foram marcados por processos, entre outros, como o da Revolução Industrial, com crescimento das cidades e aglomeração dos indivíduos, levando à grande disseminação de doenças; a expansão do colonialismo, introduzindo na Europa enfermidades não conhecidas até então e as descobertas no campo da microbiologia. Tudo isto favoreceu uma maior estruturação das práticas que, na primeira metade do século XX, compuseram campanhas e programas verticalizados de controle de doenças transmissíveis específicas, que funcionavam de forma isolada e em lugares ou situações determinados, como portos ou construção de estradas 50,149,204.

Em 1955, o então Centro de Doenças Transmissíveis (hoje Centro de Controle de Doenças) dos Estados Unidos da América propôs uma nova conotação para a VE: a de um conjunto de atividades dirigidas ao conhecimento de uma determinada enfermidade (e não mais vigilância do indivíduo) na população50,66,172.

Ainda neste período, o grande avanço tecnológico alcançado após a II Guerra Mundial acarretou a formulação da idéia de erradicação de doenças. Dela derivaram programas, em especial o de erradicação da varíola, cuja experiência marcou decisivamente a metodologia das práticas de VE adotadas até hoje175.

O controle efetivo de algumas enfermidades transmissíveis, através de práticas como a imunização; o aumento do peso relativo da mortalidade por doenças crônicas nãotransmissíveis e outros agravos e a perspectiva de sistema para a VE, proposta no modelo de atenção primária - comentado no item a seguir - levaram à ampliação do conceito de VE.

Este conceito, nos últimos anos, tem recebido inúmeras definições que trazem em comum as idéias de estado de constante atenção, de obtenção de informações necessárias e de realização de investigações para avaliar a situação de saúde da população e suas tendências66. No entanto, nem todas contemplam como atribuição da VE a adoção de medidas de controle, circunscrevendo seu papel ao fornecimento de informações contínuas 50,198.

Assumindo-se que a execução de ações de controle componha o rol de atividades da VE, esta pode ser definida como um conjunto de atividades regulares e contínuas de observação, investigação e análise de parâmetros de saúde e ambientais, geralmente utilizando-se métodos escolhidos por sua praticidade, uniformidade e rapidez de obtenção, mais do que sua acurácia198. Deve ser capaz de medir a magnitude de um agravo em uma população, estabelecendo sua incidência e prevalência, identificar grupos e área sob risco e prever ou detectar possíveis mudanças nas situações ambientais e de saúde da população. Tem como finalidades principais recomendar e adotar, oportunamente, medidas que levem à prevenção e controle de agravos, bem como avaliar a pertinência destas medidas 58,120.

Uma vez definido o que será diagnosticado como "caso", determinados os indicadores a serem usados e os consolidados a serem produzidos, as atividades que compõem a VE são 58,66,140:

1. coleta de dados: abarca, fundamentalmente, a seleção dos

dados necessários; a elaboração de formulários padronizados,

contendo somente as informações essenciais, devendo ser

claros, simples e sem ambiguidade; estabelecimento de canais

de envio dos mesmos e de normas de periodicidade deste

envio; identificação de fontes de informação; realização de

investigações especiais para melhor configuração do quadro

em estudo e reunião dos dados necessários para a

coordenação do funcionamento do sistema de informações;

2. processamento, análise e interpretação: engloba o cálculo de

taxas e proporções, feitura de tabelas e gráficos, fixação de

padrões de comparação, análise da informação produzida e

elaboração de informes que apresentem esta análise;

3. divulgação das informações: envolve a comunicação dos

achados e a indicação de medidas de controle a instâncias de decisão, bem como a publicação de boletins ou similares e sua divulgação para os serviços de saúde e outros interessados;

4. recomendações: dizem respeito ao estabelecimento e

atualização de normas para os procedimentos, ações de controle e avaliação destas últimas, e

5. ações de controle: contemplam a proteção dos susceptíveis,

interferência em um surto, orientação e tratamento dos casos, acompanhamento do cumprimento de normas de ações que extrapolem a alçada dos organismos de vigilância.

Esta definição de VE está vinculada a uma compreensão ampliada -nem sempre consensual 34,193 - das potencialidades da epidemiologia, e em particular da vigilância epidemiológica, no planejamento de ações de saúde e organização de serviços.

Inúmeros autores têm apontado a aplicabilidade de sua metodologia, entre outros: no acompanhamento sistemático de agravos não-infecciosos e determinantes do processo saúde-doença25,58,190; na avaliação de procedimentos preventivos, terapêuticos ou diagnósticos 58,202; no mapeamento do perfil global de saúde para a elaboração de políticas de saúde 52,82,199; no seguimento de indicadores de equidade na prestação de serviços de saúde 189 33 ; na avaliação dos resultados de programas de saúde.

Outros autores, entretanto, mais recentemente, vêm afirmando ser inadequado o uso do termo "epidemiológica" para caracterizar uma prática ampliada de vigilância em saúde, já que discordam de que as dimensões de controle e pesquisa componham as ações da mesma. Sugerem como sendo mais apropriado o termo "vigilância em saúde pública" e propõem como sendo seus objetivos os seguintes: (a) descrever o padrão atual de ocorrência de doenças e ligá-lo à ação em saúde pública; (b) aumentar o conhecimento da história natural e epidemiologia das doenças e (c) fornecer informação e dados de base ("baseline data")50.

No entanto, apesar de intensa produção acadêmica sobre a pertinência da aplicação do instrumental epidemiológico nas frentes citadas acima, de algumas experiências localizadas destas proposições 202 e, ainda, à revelia da polêmica sobre como melhor caracterizar a prática ampliada de vigilância, a VE continua, em boa parte dos países não-desenvolvidos, restrita ao controle de um grupo de doenças infecciosas156. Além disto, as tentativas de estruturação de sistemas de vigilância em saúde são ainda muito fragmentadas191.

No Brasil, a experiência de VE seguiu, em linhas gerais, um processo semelhante ao descrito acima. Inicialmente vinculou-se à vigilância dos portos para o controle de epidemias, sendo organizados, com o passar dos anos, vários programas verticalizados e independentes uns dos outros175.

Na década de 70, o Ministério da Saúde instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica que, em tese, procurou acompanhar as tendências internacionais de ampliação das dimensões da VE, mas manteve-se restrito às doenças transmissíveis. Mesmo estruturados dentro de um sistema, os programas continuaram a ser gerenciados por instituições diferentes, mantendo-se pouca ou nenhuma articulação entre si159,170.

Nos anos 80, o investimento no controle das doenças imunopreveníveis, através de atividades como campanhas de vacinação e produção nacional de vacinas, contribuiu para uma melhor estruturação e articulação (ainda tênue) das práticas de VE175. Nesta década, eram objeto de controle pela VE as seguintes doenças: tuberculose, hanseníase, poliomielite, sarampo, tétano, coqueluche, difteria, meningites, raiva, doenças sexualmente transmissíveis e febre tifóide. Já as endemias estavam sujeitas a ações verticalizadas da então Superintendência de Campanhas de Saúde Pública 120. Até este período, portanto, o sistema de vigilância epidemiológica, restrito às doenças transmissíveis, não abarcou os agravos que passaram a ser relevantes com a mudança do perfil de morbimortalidade da população brasileira, comentada no capítulo anterior 37.

A década de 80 foi, também, marcada por intensa produção científica sobre os paradigmas e as perspectivas da epidemiologia, assim como por inúmeros eventos e debates sobre o papel desta área de conhecimento e, como desdobramento, da VE, na elaboração e avaliação das políticas de saúde. Estes contribuíram decisivamente para a reformulação da inserção desta área e deste campo de práticas quando da estruturação do Sistema Único de Saúde (sus), a partir da promulgação da Constituição Federal e da Lei Orgânica da Saúde 27,29,156,159,178.

Entre as modificações ocorridas em termos de institucionalização da epidemiologia e da VE no processo de estruturação do SUS, merecem destaque as seguintes 104,129,159,170.

1. o reconhecimento de que a não utilização da epidemiologia no

planejamento em saúde se deve menos ao desconhecimento de sua importância e à insuficiência de quadros técnicos e mais ao fato de sua racionalidade competir com outras lógicas de planificação;

2. a ampliação do conceito de VE, que não se restringe mais a

doenças transmissíveis e assume a adoção de medidas de controle também como atribuição sua;

3. a incorporação dos municípios como instâncias também

responsáveis pela viabilização do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, descentralizando-se, portanto, sua gerência;

4. o investimento na revisão do sistema de informações em saúde

- tradicionalmente fragmentado em inúmeros subsistemas que funcionaram de maneira paralela e descoordenada -com o intuito de evitar superposições desnecessárias e aumentar a utilidade das informações geradas;

5. a retomada da divulgação, pelo Ministério da Saúde, de

informações epidemiológicas, agora reunidas numa única publicação periódica, o Informe Epidemiológico do sus;

6. a criação do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI),

instância de referência técnica que deve integrar-se aos demais

órgãos do sus e articular-se com instituições acadêmicas. Tem

como atribuições a promoção e a disseminação do uso da

metodologia epidemiológica em todos os níveis do sus,

subsidiando a formulação e implementação de políticas, a

organização dos serviços e as ações de saúde. Como áreas

básicas de sua atuação figuram a vigilância e controle de

doenças e agravos, avaliação e acompanhamento das

condições de vida e saúde e promoção do uso da

epidemiologia;

7. a estruturação do Sistema de Informações de Nascidos Vivos

(SINASC), iniciada em 1990, através de um trabalho conjunto

do CENEPI com as coordenações de epidemiologia de diversos

estados e municípios;

8. na lista das doenças que são objeto de controle pela VE, a

inclusão de agravos como a AIDS e as doenças ocupacionais,

e.g., acidentes de trabalho que levam a óbito ou que

necessitam de internação médica de emergência, intoxicações

por agrotóxico e outras intoxicações exógenas, dermatoses

ocupacionais, doenças hiperbáricas e surdez de origem

ocupacional e

9. na discussão da reforma administrativa do MS, a proposição de

uma subsecretaria de vigilância dentro da secretaria de atenção

à saúde, que reuniria os departamentos de vigilância de

agravos à saúde (responsável por doenças transmissíveis e

não-transmissíveis, crônico-degenerativas, saúde bucal e do

trabalhador), de vigilância de produtos, processos e serviços,

de vigilância nutricional, de saneamento e meio ambiente e de

operações (responsável pelos serviços de portos, aeroportos e

fronteiras e pelas atividades a serem descentralizadas na área

de doenças endêmicas e saneamento).

Há, no entanto, uma distância muito grande entre esta gama de mudanças - que apontam a metodologia epidemiológica como instrumento para definição e avaliação de políticas e programas - e a prática de VE já instituída38. Esta tem tido um desempenho bastante heterogéneo, comumente precário, nas diversas unidades de saúde. Além disto, com sua prática ainda restrita, em geral, ao acompanhamento de determinados agravos transmissíveis, está longe de apresentar uma integração concreta com as práticas de atenção integral, estruturadas nos diversos programas preconizados pelo MS, comentados no item a seguir34,175.