Determinantes do perfil nutricional

4. ausência de interligação, dentro do setor saúde, com a

vigilância epidemiológica, embora, quando do seu surgimento, tenha nela se inspirado;

5. evolução maior no campo dos dados antropométricos que nos

de alimentação, sabendo-se mais sobre as consequências do que sobre o processo de determinação dos agravos nutricionais;

6. informações geradas não conseguirem ser oportunas, seja

porque os consolidados e análises demoram a ser produzidos, porque as informações são muito gerais ou, ainda, porque não são entendidas ou de interesse dos usuários potenciais. Este último aspecto se dá pelo fato de os técnicos, desconectados do âmbito das decisões, e ignorando, comumente, sua realidade e complexidade, decidirem quais são as informações mais relevantes para os potenciais usuários (governantes), sem consultá-los. Na verdade, a frágil relação informação/decisão reflete a distância técnico/decisor;

7. o sistema ainda se encontrar muito centralizado no nível

federal, não conseguindo colar-se às realidades locais;

8. haver a supervalorização das estatísticas em detrimento do

investimento em ações;

9. por ter se concentrado tanto em melhorias técnicas, a vigilância

se tornou um campo de aplicação de instrumentais de informação, isolando-se como uma especialidade à parte, com finalidade própria.

Determinantes do perfil nutricional

Nos textos que fundamentam e discutem a operacionalização do SISVAN, está sempre presente, de maneira subjacente ou explícita, a idéia de que o processo de determinação do perfil nutricional da população é multicausal, sendo influenciado por inúmeros fatores5,16,23,63 .

Daí a necessidade de o SISVAN ser intersetorial, manuseando indicadores de diferentes áreas, dando suporte informativo para o modelo de planejamento multisetorial, comentado anteriormente8,10,102,154, apostando-se na sua capacidade de monitoramento e avaliação de impacto 158.

É importante deixar claro que não se espera do SISVAN a elucidação ou comprovação de relações de causa e efeito, tarefa que cabe à pesquisa científica102. Seu papel é acompanhar indicadores que sintetizem os diversos fatores envolvidos na determinação do perfil nutricional da população.

Os modelos adotados para a análise deste processo de determinação comumente aparecem nas entrelinhas 20 ou são citados na fundamentação do SISVAN, através da menção de "situações ou fatores condicionantes"14,22,77,99,139,196, ou da chamada "cadeia alimentar"7,77 ou, ainda, através de esquemas explicativos - diagramas da própria "cadeia alimentar" 93 ou, finalmente, mais amplos, denominados "marco conceituai"106 ou "modelo causal" 16,18,102. Este último é definido como um esquema que ordena, de forma explícita, hierarquizada e simplificada, o complexo processo de determinação do estado nutricional de um grupo ou população21.

Além de ser citado na fundamentação, alguns autores sugerem a construção do modelo causal como etapa preliminar à implantação do SISVAN. Ela seria um componente da avaliação inicial da situação do país, região, município ou comunidade, fornecendo maior instrumental para a escolha dos indicadores a serem utilizados na rotina do sistema 15,17,23,24,63,106,195.

Embora a multicausalidade seja consenso no discurso dos mais diversos autores e organismos internacionais, a forma de enfocá-la apresenta nuances que merecem ser discutidas. Apesar de óbvio, vale comentar que, na tentativa de se explicar a determinação do perfil nutricional, as diferentes formas de se recortar a realidade poderão influenciar, entre outros, a escolha dos indicadores e, portanto, a definição dos contornos que o SISVAN venha assumir. Com o amadurecimento da proposta de SISVAN e a evolução da rede pública de assistência à saúde nos países não-desenvolvidos, foram se configurando, neste modelo, duas grandes vertentes de determinação do perfil nutricional. Uma, relativa ao consumo de alimentos, que envolve, entre outros, fatores como as políticas econômica e agrícola, poder aquisitivo, hábitos e distribuição intrafamiliar de alimentos. Outra, referente à utilização biológica dos alimentos, que abarca, entre outros, fatores como condições de moradia, acesso a serviços de saúde e ocorrência de agravos infecciosos ou não 16,21,23,24.

Tomando o modelo causal como instrumento norteador da estruturação do SISVAN, chama atenção o fato de, no primeiro esquema associado formalmente ao SISVAN63, a vertente de utilização biológica dos alimentos praticamente inexistir, sendo

representada apenas pelo fator "infecção" (Figura 1).

Figura 1 - Diagrama ou modelo como uma hipósito de trabalho.

Fonte: FAO/UNICEF/WHO (1976)

Por este esquema, então, o SISVAN deveria estar fundamentalmente estruturado nos setores de agricultura e economia, que dariam conta de acompanhar indicadores relativos ao eixo de consumo alimentar. No entanto, à revelia desta análise, foi justamente o setor saúde que tradicionalmente implantou o SISVAN na maioria dos países.

Ainda em fins da década de 70, já circulavam propostas de modelo nas quais a vertente de utilização biológica se apresentava mais desenvolvida, inclusive apontando-se a atenção à saúde como um dos seus determinantes23. No entanto, documentos sobre o SISVAN, publicados pela OMS e OPS em meados e fins da década de 80 102,154, embora baseados na experiência de países onde o setor saúde tinha participação fundamental ou exclusiva na execução deste sistema, ainda mantiveram bastante restrita a

vertente em questão (Figura 2).

Figura 2 - Relação entre as variáveis de recursos e fluxos e os

resultados nutricionais. Fonte: Mason, Habicht, Tabatabai &Valverde

(1984)

Alguns autores, entretanto, neste mesmo período, já apresentaram

este eixo mais estruturado (exemplo na Figura 3), dando subsídios para a escolha de indicadores do setor saúde para o acompanhamento dos determinantes do estado nutricional 18,24. Recentemente, tem sido enfatizada, nos debates sobre as possibilidades de atuação do setor saúde frente à questão nutricional, a atenção a esta segunda vertente, argumentando-se que é nela que o setor saúde tem mais condições de intervir16.

Figura 3 - Esquema ilustrando possíveis relações hierárquicas do

modelo causal. Fonte: Batista Filho & Shiraiwa (1989)

Atualmente, dirigindo-se este modelo para a desnutrição em crianças, incorporouse mais uma vertente, o cuidado infantil, que seria o dispêndio de tempo e de atenção para atender às

necessidades da criança194 (Figura 4). Caracterizar os elementos que compõem este determinante como uma vertente em si é, sem dúvida, um avanço na compreensão do processo de derminação da desnutrição neste grupo específico, uma vez que valoriza uma dimensão da vida cotidiana que é crucial para a sobrevivência e crescimento infantil adequado.