O SISVAN, a vigilância epidemiológica e a atenção integral à saúde

Para a reversão deste quadro, é fundamental que o setor saúde tome para si as ações que são de sua responsabilidade intransferível, dando conta de aspectos vinculados às vertentes de utilização biológica, consumo dos alimentos e cuidado infantil 10,16,194. O SISVAN, por sua vez, deve ser estruturado de forma a contemplar indicadores que contribuam para este processo.

O SISVAN, a vigilância epidemiológica e a

atenção integral à saúde

O SISVAN e a vigilância epidemiológica

Embora a Vigilância Epidemiológica (VE) tenha servido de referência para a formulação da Vigilância Nutricional (VN) (p. 18), só muito recentemente tem-se incentivado, no Brasil, algum nível de vínculo institucional e operacional entre elas10,129. Pode-se mesmo afirmar que, antes de fins da década de 80, no Brasil, as dimensões previstas para a VE (p. 66), a não-legitimidade do SISVAN em nível nacional (p. 32, 34) e a estrutura do sistema de saúde então vigente (p. 69) não ofereciam condições mínimas para algum nível de articulação entre estes dois sistemas de vigilância. Concretamente, até então, a implementação de ambas na rede de saúde vinha sendo paralela, apresentando, entretanto, uma semelhança: a falta de consenso sobre a etapa de "intervenção" fazer parte ou não de suas atribuições (p. 64)84,102,147.

Na verdade, estes dois sistemas apresentaram, historicamente, objetos de controle e estruturas de funcionamento bastante diferentes. A VE, inspirada nas práticas de quarentena e campanhas de controle de agravos específicos, esteve voltada, tradicionalmente, para doenças transmissíveis (p. 65). Entre suas características de funcionamento figuram uma definição de "caso" o mais precisa possível, a fim de que se garantam medidas de controle (busca ativa, investigações, tratamento profilático dos contatos) e um tratamento específico para o mesmo, comumente viável através do manuseio de drogas pelo próprio setor saúde. Seu fluxo de informações tem como fonte básica a notificação de casos incidentes.

A VN, por sua vez, tem como objeto de controle agravos não-transmissíveis, que não possuem um agente etiológico específico passível de medicalização, sendo causados por fatores múltiplos (p. 25). Fora formas clínicas como marasmo e kwashiorkor, a definição de "caso" no campo dos agravos nutricionais é bastante complexa, sendo reconhecida a dificuldade em se determinar "o ponto em que uma adaptação biológica deve ser considerada patológica" (OMS, 1981, p. 7). O controle e o tratamento envolvem medidas diversas, tradicionalmente atribuídas a setores externos à Saúde ou a programas específicos nela desenvolvidos, como a suplementação alimentar. Seu fluxo de informações tem como fonte básica a notificação de casos prevalentes.

Nos últimos anos, entretanto, ampliaram-se as atribuições da VE (p. 67). Esta passou a incorporar, entre outros, o acompanhamento do perfil global de saúde, de agravos não-transmissíveis e de determinantes do processo saúde-doença, devendo, então, integrar-se às demais atividades da rede de saúde e, para tal, rever suas metodologias em relação a indicadores, fluxo de dados e intervenções.

Esta ampliação acena para um quadro promissor de articulação entre VE e VN. Na verdade, pode-se vislumbrar esta última não mais como um sistema de informações à parte, mas como um elemento da dimensão ampliada da primeira, podendo ter participação em várias das suas atribuições. Indicadores como peso ao nascer e crescimento de crianças podem fornecer informações importantes sobre o perfil global de saúde da população. Vários indicadores de estado nutricional podem oferecer um panorama importante sobre fatores de risco de causas de adoecimento e morte relevantes no atual perfil epidemiológico da população (p. 48). Agravos nutricionais propriamente ditos podem (e devem) compor o leque de agravos não transmissíveis a serem acompanhados pela VE. Para que esta integração se dê de forma tecnicamente consistente, a revisão de indicadores, fluxo de dados e intervenções também deve perpassar a VN.

O investimento na implantação do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) (p. 67), parece ser um passo viável e fundamental para a ampliação da VE e sua integração com a VN. A viabilização deste sistema representa um avanço para a rede sob vários aspectos. Além de potencializar a qualificação da atenção à mulher e à criança, significa uma ampliação concreta das perspectivas da atividade de vigilância epidemiológica, não só pela natureza dos eventos a serem acompanhados, particularmente o baixo peso ao nascer, mas também pela possibilidade de interface com os programas de atenção integral.

Portanto, a incorporação do acompanhamento do perfil nutricional da população pela VE, a começar pelo baixo peso ao nascer, parece ser um filão estratégico e promissor para a integração daquela com as outras ações da rede.

Para que esta articulação entre VN e VE ocorra, entretanto, como citado acima, é necessário rever, nos dois sistemas, fluxo de dados, indicadores e intervenção, esta última aprofundada, em relação ao SISVAN, no tópico a seguir. Quanto aos dois primeiros, cabem, ainda neste item, alguns comentários, com o intuito de se levantarem aspectos preliminares para este debate. Os exemplos usados a seguir deter-se-ão a crianças menores de cinco anos por ser o grupo etário em que o SISVAN está mais difundido no Brasil.

Em relação aos indicadores, já foi mencionada a necessidade da ampliação do leque daqueles sobre os quais cabe ao SISVAN fornecer informações. Além disto, devem ser garantidas, simultaneamente (a) a comparabilidade das informações geradas nas diversas regiões geográficas, o que implica padronização nacional de índices, pontos de corte e populações de referência e (b) a manutenção do Valor Preditivo Positivo (VPP) dos indicadores escolhidos em realidades com diferentes prevalências do evento sob vigilância, o que implica incluir pontos de corte complementares, que apresentem diferentes especificidades (capacidade de um teste de conferir diagnóstico negativo a quem de fato não apresenta um determinado agravo)79. O VPP de um teste é a probabilidade de uma pessoa de fato apresentar um determinado agravo dado que seu teste deu positivo79. No caso, seria a probabilidade de uma criança de fato estar com seu estado nutricional comprometido, uma vez que esteja abaixo de um determinado ponto de corte.

Por exemplo: para o índice massa corporal/idade, preconizado no Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança (p. 70), seriam utilizados dois pontos de corte: os percentis 10 e 3 (PIO e P3, respectivamente) da curva do NCHS 141. A inclusão do P3 como ponto de corte complementar para baixo peso em menores de cinco anos facilitaria a triagem dos que apresentam maior risco36, além de acrescentar, a um instrumento já existente (o Cartão da Criança), uma curva que se aproxima da de -2 desvios-padrão, recomendada pela OMS como limite para o déficit nutricional (p. 49) 206. Ademais, naquelas realidades onde a prevalência de crianças abaixo do PIO não é alta, esta inclusão permitiria o aumento do VPP.

A título de ilustração, observe-se o caso do município do Rio de Janeiro (dados da rede básica de saúde municipal, primeiro semestre de 1994): enquanto a prevalência de crianças abaixo de P1O, na faixa etária de maior risco (entre 6 e 24 meses), fica próxima a 18% (1,8 vezes o esperado, que seria 10%), a de crianças entre P1O e P3 fica em torno de 11% (1,57 vezes o esperado, que seria 7%) e a daquelas abaixo de P3 fica próxima a 9% (3 vezes o esperado, que seria 3%). Portanto, de cada 3 crianças entre P1O e P3, duas recebem diagnóstico de risco nutricional sem o apresentarem ('falsos positivos'), dos quais apenas uma apresenta risco de fato ('verdadeiro positivo'). Em relação àquelas abaixo de P3, a situação se inverte: de cada 3 crianças, duas são 'verdadeiro positivo'.

Quanto ao fluxo de dados, um aspecto que merece revisão é a periodicidade de coleta e consolidação. Tradicionalmente, os dados são coletados cotidianamente na rotina dos serviços, sendo consolidados mensalmente. Em algumas experiências, só são consideradas as primeiras consultas do mês, em outras, todas as consultas, havendo ou não diferenciação da primeira para as subsequentes 57. Em contraste a esta forma de produzir informações, vem sendo proposto, internacionalmente, o uso de pesquisa por amostragem e sistemas sentinela, particularmente para análise em nível central194. Cabe regsitrar que um dos primeiros movimentos neste sentido, aqui no Brasil, vem ocorrendo na rede estadual de saúde de São Paulo, que está em processo de reestruturação de seu fluxo.

Para se aprofundar a discussão sobre periodicidade de coleta e consolidação, faz-se necessário levar em conta, além de questões que dizem respeito à factibilidade de operacionalização, dois aspectos centrais. O primeiro diz respeito à natureza do evento ou agravo sob vigilância que, no caso de crianças menores de cinco anos, é a desnutrição. Tratase, portanto, como abordado anteriormente, de um agravo não-transmissível, com comportamento diferente daqueles acompanhados tradicionalmente pela vigilância epidemiológica. De que maneira esta diferença está contemplada na estrutura do fluxo de dados, particularmente na coleta e consolidação? Isto é, a natureza do evento demanda (ou mesmo justifica) uma coleta diária com vistas a uma consolidação mensal?

O segundo refere-se à utilidade da coleta e consolidação 'tradicionais' (a partir de dados diários ou mensais) para um dos objetivos centrais do SISVAN, que é o de produzir informações para uma análise agregada de tendências do evento sob vigilância. De fato, as alterações das frequências de desnutrição infantil nas unidades de saúde parecem ter menos a ver com mudanças reais de incidência e prevalência e mais com oscilações de oferta de serviços (e.g. (a) maior adesão, levando a consultas frequentes; (b) oferta seletiva, com triagem dos de maior risco).