4.1. Introdução

Socialmente, rever e transformar instituições de saúde é considerado instrumento de execução de políticas públicas voltadas para o desenvolvimento de conjuntos sociais concretos. No atual contexto de crise econômica, além da busca de novas formas de organização em rede e, em face dos recursos de saúde existentes em um espaço população, procura-se provocar um novo perfil de gestão desconcentrada que permita reorientar a atuação para a integração de todos os atores sociais em nível local, regional e nacional, em função dos objetivos comuns de produção de saúde pessoal e comunitária.

No contexto da crise econômica e social, acentuam-se os desequilíbrios entre problemas apresentados e os recursos disponíveis para solucioná-los. Isto intensifica os conflitos em busca de melhorar as condições de vida. Além disso, os níveis aceitáveis de saúde que estabelecem os indivíduos e os grupos sociais são muito variáveis em função do perfil de desenvolvimento desejado. Nestas condições, delimitar e executar a missão do setor se converte em processo complexo de identificação e coordenação entre o conjunto dos atores institucionais, dentro e fora do tradicional conceito do setor saúde, e os demais atores sociais.

Também é importante assinalar que tem-se evoluído para uma nova conceituação de saúde:

A saúde tanto individual como coletiva é um produto de

complexas interações entre os processos biológicos,

ecológicos, culturais e econômico-sociais, que ocorrem na

sociedade; neste sentido a saúde é, em grande medida, um

produto das relações sociais predominantes, determinadas por

um processo histórico do qual é uma das manifestações.1

A saúde é, por excelência, o melhor indicador das condições de

bem-estar que justificam todo o trabalho social, incluindo dentro

destes as atividades produtivas. É por esta razão que em lugar

de falar-se de saúde e desenvolvimento da saúde versus

desenvolvimento social, é preferível falar da saúde no

desenvolvimento, já que este não pode ser efetivado sem a

participação dos setores mais estreitamente vinculados com as

condições de vida dos conjuntos sociais, os chamados setores

sociais.2

O novo conceito de saúde é construído coletiva e socialmente. Responde a uma lógica complexa em que se articulam as visões sociais e individuais, que transcendem os limites da Biologia ou da clínica para introduzir-se na dimensão do desenvolvimento humano.

O nível aceitável de saúde estaria, então, variando segundo as aspirações e as possibilidades reais de cada grupo e indivíduo na conjuntura particular.

O processo histórico saúde-doença e o sistema de saúde são parte de um processo social altamente complexo. Os problemas identificados são difíceis de separar, e as soluções, parciais na maioria das vezes, o que gera novos problemas. O sistema de saúde é altamente dependente de variáveis extremas, e a possibilidade de realizar ações necessárias para a produção de saúde depende, em última instância, do valor que a sociedade dá à saúde.

O redimensionamento da saúde no desenvolvimento imprime a urgência de tratar os problemas de saúde através da articulação inter-setorial, reunindo esforços dos setores governamentais do Estado, assim como o de atores não-governamentais e que, pela óptica do setor saúde, poderão alcançar um desenvolvimento integrado em escala nacional, regional e local. Não obstante, deve-se considerar que o progresso alcançado nos diferentes setores é bastante heterogêneo, e existem obstáculos para colocar em prática os processos de coordenação inter-setorial e de participação social causados por problemas institucionais, administrativos, políticos, financeiros, culturais e humanos. É preciso, então, identificar os problemas da área da saúde, seus componentes e os sistemas aos quais estão interrelacionados, para facilitar a descoberta de suas causas e determinar as intervenções indispensáveis, considerando a disponibilidade de conhecimento e recursos, tanto institucionais como comunitários, para ajustar uma atuação integrada.

Por outro lado, para que haja uma articulação inter-setorial com participação social, é indispensável o reconhecimento do papel da política pública como instrumento de condução e administração. Isto demanda uma atitude aberta e transparente dos órgãos setoriais do governo e a busca de alternativas criativas e de curto prazo que possibilitem credibilidade e factibilidade para construir um ambiente propício para um processo de negociação, objetivando o consenso entre os que representam os diversos setores do governo e os da cidadania. Para definir as prioridades e o comprometimento político com a solução dos conflitos, é necessário que tanto os aspectos dos que têm poder de decisão como os dos que têm recursos para solucionar os problemas sejam considerados.

Assim, a situação se torna mais complexa, já que é necessário integrar ações que são do domínio do setor saúde com as de outros que não o são, como habitação, trabalho, educação, agricultura, meio ambiente, trânsito, abastecimento, saneamento básico. Todas devem ser atraídas para que, com o setor saúde, possam traçar objetivos comuns e definir ações integradas. Merece ainda destaque dentro da instituição governamental o papel desempenhado pelos setores representativos das áreas-meio que constituem a estrutura burocrático-jurídica e que detêm poder facilitador ou complicador das ações desejadas para promover o desenvolvimento do setor saúde. As atividades-meio constituem-se importantes atores nas consecuções das ações propostas e, quanto mais estiverem presentes e participantes dos processos coordenados pelo setor saúde, vivenciando a realidade e o contato com a população, melhor poderão contribuir para o êxito das propostas. São exemplos importantes destas áreas-meio os atores dos setores jurídicos, administração, recursos humanos. Não podem ser deixadas de lado, pela importância que representam no setor saúde, que é um setor de prestação de serviço, as representações sindicais e as lideranças do funcionalismo na formulação das políticas públicas bem como nas negociações relacionadas à valorização do trabalho dos profissionais de saúde. Fica claro que a capacidade resolutiva do gerente, no sentido de contribuir para o melhoramento do nível de vida da comunidade, demanda uma capacidade gerencial que permita 'conduzir processos' e 'administrar recursos' dentro de uma dinâmica de cooperação inter-setorial e de participação social.

Liderança e capacidade de negociação - reconhecidas pelas instâncias e atores envolvidos nos níveis local, regional ou nacional- assim como o estilo de gerência participativa e consensual, são facilitadores das ações inter-setoriais envolvendo setores da saúde e de fora de seu âmbito de governabilidade.

Por outro lado, são fatores que limitam as ações integradas do setor saúde com os outros atores sociais, portanto fatores desintegradores, o manejo inadequado dos interesses em conflito protagonizados pelos atores envolvidos no processo de desenvolvimento social. A descentralização das ações em nível nacional requer flexibilização dos processos administrativos; rigidez institucional, barreiras interinstitucionais, ausência de planejamento horizontalizado e coordenando, falta de mecanismo de controle e avaliação em nível local são as principais contribuições negativas para o desenvolvimento do setor saúde com controle social.

Tanto a liderança, como a negociação podem ser prejudicadas pela condição inadequada dos interesses em conflito. A capacidade de gestão está relacionada à habilidade de utilizar estes instrumentos. Quanto mais desenvolvida a capacidade de negociação, melhor poderá contribuir para a solução ou mediação dos conflitos inter-setoriais, promovendo assim, melhor utilização dos recursos para satisfazer interesses comunitários.

Conclui-se que as capacidades de gestão e condução integram a capacidade gerencial, o que implica:

analisar e interpretar os contextos social, político, econômico e

cultural;

criar condições necessárias para a participação ampla de todos

os atores e grupos sociais envolvidos;

relacionar os tempos políticos e técnicos;

desenvolver modos distintos de proceder em consonância com

o momento político local e o contexto nacional;

considerar a negociação como instrumento fundamental de

ajuste gerador de consenso capaz de sustentar e viabilizar

propostas de ação conjunta;

orientar o desenvolvimento institucional e interinstitucional.

dirigir e controlar a implementação das mudanças nos

programas de trabalho, originados no processo de negociação.

Levando-se em conta que a construção de viabilidade é um dos pontos fundamentais da atividade da gerência, sua análise, racionalização e as ações políticas deverão ser consideradas sempre dentro do processo de tomada de decisão.

A análise de viabilidade implica nos seguintes elementos:

identificação e análise de fatores favoráveis, desfavoráveis e

restritivos durante a implantação e desenvolvimento da opção;

análise de possibilidades e oportunidades de remoção dos

fatores restritivos no período considerado; identificação, seleção

e articulação das ações possíveis e eficazes;

análise do impacto negativo de fatores restritivos e

desfavoráveis sobre a estratégia e a opção selecionadas;

avaliação do possível impacto sobre a condução do processo;

análise da conjuntura e proposição de ações que garantam

viabilidade em curto prazo para a opção negociada.3

A identificação destes fatores se dá no transcurso da gestão das negociações e tem caráter dinâmico, modificando-se com freqüência nas suas características, de modo que a construção de viabilidade como ação gerencial não se dá linearmente, mas de forma empírica e assistemática.

Precisamente, a capacidade de negociação na instância de gestão procura a viabilidade da direção integradora para o desenvolvimento do processo de produção de saúde em nível nacional, regional ou local. Necessita do envolvimento dos múltiplos atores da área de domínio institucional do setor ou fora dela, para relacionar os problemas e necessidades dos grupos sociais aos conhecimentos e recursos disponíveis, ajustando as opções viáveis para as partes envolvidas.

Para o setor público, a capacidade gerencial e de gestão, partindo do pluralismo e da interdependência das instituições, ações e recursos, que devem interatuar complementando-se e orientando-se na mesma direção, exige a necessidade de incrementar a capacidade de negociação em busca do ajustamento.

Cada um dos níveis de gestão deve ter autoridade e capacidade para estabelecer compromissos tanto no plano internacional, nacional como regional ou local dentro de um país, a fim de otimizar o uso dos recursos disponíveis em um âmbito geográfico específico e em tempo determinado.

Na negociação, busca-se harmonia democrática de interesses dos atores, que participam em igualdade de condições, desde o nível local até o nacional, na solução dos problemas que os afetam.

Finalmente, o processo de negociação no setor público não pode ferir os princípios constitucionais da ordem pública, moral, indisponibilidade do interesse público e o da supremacia do interesse público sobre o interesse particular, uma vez que são os limites da legalidade e estabelecem as regras fundamentais para a vida em sociedade de forma democrática e civilizada.

No caso do Brasil, é preciso também não esquecer que o (SUS) está regido por preceitos constitucionais e por uma legislação normativa de âmbito federal que define o papel dos órgãos e dos atores gestores, bem como dos órgãos de controle social ps Conselhos de Saúde.