Fundamentos de patologia
Capítulo 8 | Patologia Ambiental e Nutricional
Patologia Ambiental e Nutricional
Sumário do Capítgenulo
Tabagismo
Doença Cardiovascular
Câncer do Pulmão
Outros Cânceres
Doenças Não-neoplásicas
Alcoolismo
Órgãos e Tecidos Afetados pela Ingestão de Álcool
Síndrome Alcoólica Fetal
Uso Abusivo de Drogas
Drogas Ilícitas
Complicações Clínicas do Uso Abusivo de Drogas Intravenosas
Vício de Drogas em Gestantes e Fatores de Risco para o Feto
Lesão Iatrogênica por Fármacos
Hormônios Sexuais
Anticoncepcionais Orais
Reposição Hormonal Pós-menopausa
Substâncias Químicas Ambientais
Solventes Orgânicos Voláteis e Vapores
Agrotóxicos
Hidrocarbonetos Halogenados Aromáticos
Cianeto
Poluentes do Ar
Metais
Disfunção da Regulação Térmica
Hipotermia
Hipertermia
Doenças Relacionadas com a Altitude
Lesões Físicas
Radiação
Irradiação do Corpo Inteiro
Radioterapia para Tumores
Radiação e Câncer
Distúrbios Nutricionais
Obesidade
Desnutrição Protéico-calórica
Vitaminas
Oligoelementos
A patologia ambiental trata das doenças causadas pela exposição a agentes
externos lesivos e deficiências de substâncias vitais. Abrange todas as causas
nutricionais, infecciosas, químicas e físicas de doenças.
Tabagismo O tabagismo é a maior causa evitável individual de morte nos Estados Unidos
Mais de 400.000 mortes por ano — cerca de um sexto da mortalidade total nos
Estados Unidos — ocorrem prematuramente devido ao tabagismo. As
principais doenças responsáveis pela alta mortalidade no tabagismo são, em
ordem de freqüência, coronariopatia, câncer do pulmão e doença pulmonar
obstrutiva crônica (Fig. 8.1).
FIGURA 8.1
Doenças associadas ao tabagismo. Os cânceres cuja incidência é
sabidamente maior entre os fumantes são mostrados à esquerda. As
doenças não-neoplásicas associadas ao tabagismo são mostradas à
direita. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology
4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 312.) Doença Cardiovascular
O tabagismo é o principal fator de risco independente para infarto do
miocárdio e atua de modo sinérgico com outros fatores de risco como pressão
arterial alta e colesterol sangüíneo elevado. A aterosclerose das artérias
coronárias e da aorta, além da vasculopatia periférica aterosclerótica, é mais
grave entre os fumantes, e o efeito está relacionado com o número de cigarros
fumados por dia e a duração do vício do tabagismo. Outros efeitos do
tabagismo que podem predispor a infarto do miocárdio são as ações
farmacológicas da nicotina, que é um alcalóide na fumaça do cigarro
responsável pelo vício pelo tabaco. A nicotina age primariamente no sistema
nervoso autônomo e mimetiza o efeito da acetilcolina. Aproximadamente 3
mg de nicotina são inalados de um cigarro. Essa quantidade aumenta a
freqüência cardíaca e contrai os vasos sangüíneos.
Câncer do Pulmão
A fumaça do cigarro é tóxica e carcinogênica. O câncer do pulmão é a causa
isolada mais comum de câncer tanto em homens quanto em mulheres nos
Estados Unidos, e mais de 85% das mortes por câncer do pulmão são
atribuídas ao tabagismo. O câncer do pulmão e o tabagismo estão associados a
certas exposições ocupacionais, como o que ocorre em trabalhadores que
lidam com asbesto [amianto]. O risco de desenvolver câncer do pulmão
aumenta em até 50 a 90 vezes quando o fumante tem contato com asbesto no
ambiente de trabalho.
Outros Cânceres
Os cânceres da cavidade oral ocorrem principalmente em fumantes. O
adenocarcinoma do rim tem freqüência aumentada em 50 a 100% em
fumantes. Cânceres da laringe, do esôfago, da bexiga, do pâncreas e da cérvice
uterina também apresentam freqüência maior de ocorrência entre fumantes.
Doenças Não-neoplásicas
A bronquite crônica e o enfisema são doenças de fumantes basicamente
relacionadas com a dose. A úlcera péptica, a osteoporose, as doenças da
tireóide e a degeneração macular estão associadas ao tabagismo. Mulheres que
fumam entram na menopausa antes das não-fumantes. Os lactentes nascidos
de mulheres que fumam são pequenos para a idade gestacional, e a mortalidade perinatal é mais alta entre a prole de mulheres fumantes. Os filhos
de mães fumantes mostram deficiências relacionadas com crescimento
maturidade intelectual e desenvolvimento emocional. A exposição a fumaça
no ambiente (tabagismo passivo) é considerada um fator de risco para doença
particularmente do trato respiratório, em não-fumantes.
Alcoolismo
Existem cerca de 12 milhões de alcoólicos nos Estados Unidos. O alcoolismo
crônico pode ser definido como a ingestão regular de álcool suficiente para
prejudicar um indivíduo socialmente, psicologicamente ou fisicamente. Para a
maioria das pessoas, isso pode significar o consumo diário superior a 45 g de
álcool (10 g de álcool = 30 ml, ou 1 oz, teor alcoólico de 43%). Níveis
superiores a 100 mg/dl são considerados evidência legal de conduzir veículo
alcoolizado. Em níveis superiores a 300 mg/dl, a maioria dos indivíduos torna
se comatosa, e sob concentrações superiores a 400 mg/dl, é comum a morte
por insuficiência respiratória.
Os mecanismos de inebriação não são conhecidos. Foram propostos alguns
mas nenhum foi comprovado de modo conclusivo.
• Ocorre uma mudança substancial no potencial redox intracelular durante a
oxidação de etanol até acetaldeído.
• O acetaldeído, um produto do metabolismo do álcool, é muito tóxico.
• O álcool, como todos os anestésicos, desorganiza as membranas celulares
por se intercalar na bicamada lipídica da membrana.
Órgãos e Tecidos Afetados pela Ingestão de Álcool
Além dos efeitos do álcool sobre órgãos e tecidos relacionados adiante, a
incidência de câncer na cavidade oral, laringe e esôfago é mais alta em
alcoólicos do que na população geral. A Fig. 8.2 ilustra algumas complicações
que ocorrem no uso abusivo crônico de álcool.
• Fígado: A doença hepática alcoólica é a complicação clínica mais comum
do alcoolismo; contribui para uma grande proporção de casos de cirrose
hepática. A natureza da bebida alcoólica é irrelevante.
• Sistema nervoso: A disfunção cerebral é mediada por deficiência de tiamina
(encefalopatia de Wernicke) e caracteriza-se por confusão mental, ataxia e
polineuropatia. Amnésia retrógrada e confabulação são características da
psicose de Korsakoff.
• Pâncreas: A pancreatite calcificante crônica é uma conseqüência
inquestionável do alcoolismo e é uma causa importante de insuficiência
pancreática.
• Coração: Um efeito tóxico do álcool consiste em uma forma de
miocardiopatia dilatada (miocardiopatia alcoólica), que leva à insuficiência
cardíaca congestiva de débito baixo. O coração alcoólico também é mais
suscetível a arritmias.
• Musculatura esquelética: A fraqueza muscular é extremamente comum
ocasionalmente ocorre uma miopatia crônica grave debilitante.
• Sistema endócrino: Feminização e atrofia testicular podem ocorrer no sexo
masculino, e redução da fertilidade pode ocorrer no sexo feminino.
• Trato gastrointestinal: Lesão da mucosa do esôfago e estômago é um efeito
tóxico direto. O álcool inibe o transporte ativo de aminoácidos, tiamina e
vitamina B . 12
• Sangue: Anemia megaloblástica secundária a uma deficiência de ácido
fólico não é rara em alcoólicos desnutridos.
• Osso: Os indivíduos que sofrem de alcoolismo crônico, particularmente
mulheres na pós-menopausa, correm risco maior de osteoporose.
FIGURA 8.2
Complicações do alcoolismo crônico. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin
R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins, 2005, p. 320.)
Síndrome Alcoólica Fetal
Os lactentes nascidos de mães que consomem álcool em excesso durante a
gestação podem apresentar uma gama de anomalias, incluindo atraso do
crescimento, microencefalia, dismorfologia facial e disfunção neurológica
Apenas cerca de 6% da prole é afetada pela síndrome alcoólica fetal completa
porém podem surgir anormalidades menos graves.
Uso Abusivo de Drogas
Estima-se que o uso de drogas ilícitas provoque aproximadamente 20.000
mortes por ano nos Estados Unidos. Esse uso envolve agentes empregados
para alterar o humor e a percepção. Dentre essas substâncias químicas estão
(a) derivados do ópio (heroína, morfina); (b) depressores (barbitúricos
tranqüilizantes e álcool); (c) estimulantes (cocaína, anfetaminas), maconha
drogas psicodélicas (LSD); e (d) inalantes (nitrito de amila, solventes
orgânicos como os utilizados na cola).
Drogas Ilícitas
As drogas ilícitas contribuem para muitas síndromes patológicas, conforme
descrito adiante.
Heroína
A heroína é um potente derivado diacetil da morfina e, em geral, é
administrada por via subcutânea ou intravenosa. Produz euforia e sonolência
Overdoses podem acarretar hipotermia, bradicardia e depressão respiratória
Outros opiáceos sujeitos a uso abusivo são a morfina, a hidromorfona
(Dilaudid) e a oxicodona (OxyContin).
Cocaína e Anfetaminas
A cocaína é um alcalóide que é comumente rachado [“cracked”] em pedaços
menores e fumado (“crack”). Produz euforia e uma impressão de maior
sensibilidade. A overdose provoca ansiedade, delírio e convulsões ocasionais Arritmias cardíacas podem causar morte súbita em indivíduos aparentemente
sadios. A isquemia cardíaca decorrente do uso agudo de cocaína pode ocorre
na população que faz uso abusivo de drogas. O mecanismo de ação da cocaína
está relacionado com sua interferência na recaptação do neurotransmisso
dopamina.
As anfetaminas são simpaticomiméticas e assemelham-se à cocaína em seus
efeitos. As complicações mais sérias do uso abusivo são convulsões, arritmias
cardíacas e hipertermia.
Alucinógenos
Os alucinógenos incluem fenciclidina ou PCP e dietilamida do ácido lisérgico
(LSD). Embora não estejam relacionadas quimicamente, as duas substâncias
alteram a percepção e a experiência sensorial. A overdose dessas duas
substâncias pode produzir taquicardia, hipertensão, coma e convulsões.
Solventes Orgânicos
A inalação recreativa de preparados comerciais como colas, cimentos plásticos
e fluido para isqueiro é bastante difundida, particularmente entre adolescentes
Doses altas podem resultar em náusea, alucinações e, por fim, coma.
Complicações Clínicas do Uso Abusivo de Drogas Intravenosas
Além das reações relacionadas aos efeitos farmacológicos ou fisiológicos do
uso abusivo de drogas, as complicações mais comuns são causadas por
infecções bacterianas e virais (Fig. 8.3). As infecções mais comuns situam-se
no local da injeção (p. ex., abscessos, celulite, úlceras). A bacteremia pode
provocar endocardite bacteriana, abscessos pulmonares, renais e
intracranianos, meningite e osteomielite. Os viciados que compartilham
agulhas correm risco de AIDS e das hepatites virais B e C.
FIGURA 8.3
Complicações do uso abusivo de drogas intravenosas. (De Rubin E
Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia
Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 324.)
Vício de Drogas em Gestantes e Fatores de Risco para o Feto
Os lactentes de mães dependentes de drogas freqüentemente manifestam uma
síndrome de abstinência, com sintomas como tremores, irritabilidade
convulsões e reflexos hiperativos. No útero, o excesso de movimentos fetais e
demanda de oxigênio aumentam o risco de hipoxia durante o parto e aspiração
de mecônio. Mães viciadas em drogas vivenciam taxas mais altas de toxemia
da gestação e de trabalho de parto prematuro.
Lesão Iatrogênica por Fármacos
A lesão iatrogênica por fármacos refere-se aos efeitos colaterais não
intencionais de agentes terapêuticos ou diagnósticos prescritos por clínicos. O
paciente hospitalizado típico recebe cerca de 10 medicações diferentes; o risco
de uma reação adversa aumenta proporcionalmente com o número de
fármacos diferentes. São encontradas reações adversas em 2 a 5% dos
pacientes hospitalizados para atendimento clínico; dessas reações, 2-12% são
fatais. Os efeitos adversos das drogas resultam de (a) dose excessiva, (b) resposta fisiológica exagerada, (c) mecanismos de hipersensibilidade, (d
predisposição genética, (e) interações com outras drogas e (f) outros fatores
desconhecidos.
Hormônios Sexuais
Anticoncepcionais Orais
Preparados hormonais contendo estrógenos e esteróides sintéticos com
atividade semelhante à da progesterona atualmente são os anticoncepcionais
mais amplamente utilizados em países industrializados. Eles atuam evitando a
ovulação ou evitando a implantação. Seu risco de complicações é pequeno:
• Vascular: O risco de trombose venosa profunda é cerca de três vezes maior.
• Neoplásico: O risco de câncer ovariano e endometrial é menor, enquanto o
risco de câncer de mama é levemente maior.
• Adenomas benignos do fígado: O risco aumenta com a duração do uso.
Reposição Hormonal Pós-menopausa
Os preparados contendo associações de estrógeno e progesterona mostraram
se efetivos no tratamento de sintomas pós-menopausa e no abrandamento da
osteoporose. No entanto, estudos recentes descobriram que o tratamento de
reposição hormonal em mulheres na pós-menopausa aumenta o risco de
câncer de mama, infartos, AVC, coágulos sangüíneos, em especial após uso
prolongado.
Substâncias Químicas Ambientais
Solventes Orgânicos Voláteis e Vapores
• Clorofórmio (CHCl3) e tetracloreto de carbono (CCl4): Esses solventes
exercem efeitos anestésicos e também são hepatotoxinas. Doses grandes
provocam necrose hepática aguda, esteatose hepática e insuficiência
hepática.
• Tricloroetileno (C2HCl3): Esse solvente industrial deprime o sistema
nervoso central quando em doses altas.
• Metanol (CH 3OH): A lesão mais característica dos efeitos tóxicos do
metanol consiste em necrose das células ganglionares da retina com
subseqüente degeneração do nervo óptico.
Etilenoglicol (HOCH2 CH2OH): Usado com freqüência como
• anticongelante, a toxicidade do etilenoglicol correlaciona-se com necrose
tubular renal aguda.
• Benzeno (C6H6): O benzeno é um solvente muito empregado na indústria
Quase todos os casos de intoxicação aguda e crônica por benzeno
decorreram de contato industrial. O envenenamento agudo pelo benzeno
afeta o sistema nervoso central e a morte advém de insuficiência
respiratória. Os efeitos crônicos da exposição encontram-se na medula
óssea, causando anemia aplásica, leucemia mieloblástica aguda
eritroleucemia ou mieloma múltiplo.
Agrotóxicos
Pesticidas, fungicidas, herbicidas e fertilizantes orgânicos são muito
empregados na agricultura. Alimento inadvertidamente contaminado pode
causar doença aguda grave. Nos Estados Unidos, 30 a 40 pessoas morrem por
ano por envenenamento agudo por pesticida. Neurotoxicidade tardia fo
relatada em associação ao fosfato de triortocresil, um contaminante do óleo de
cozinha. O envenenamento agudo por esse composto provoca neurotoxicidade
periférica que evolui para fraqueza motora dos membros, que, em alguns
casos, é apenas parcialmente reversível. Certos tipos de doenças malignas
hematopoéticas foram relatados em fazendeiros que usaram quantidades
grandes do herbicida 2,4-ácido diclorofenoxiacético (2,4-D). Os efeitos
tóxicos crônicos de diversos agrotóxicos em pássaros e peixes são bem
conhecidos.
Hidrocarbonetos Halogenados Aromáticos
Quatro hidrocarbonetos halogenados aromáticos têm recebido atenção
considerável como possíveis causadores de doença em seres humanos, a sabe
(a) os bifenilpoliclorados (PCB); (b) clorofenóis (pentaclorofenol, usado como
conservante de madeira); (c) hexaclorofeno, usado como antibacteriano em
sabonetes; e (d) a dioxina TCDD, um produto intermediário da síntese de
herbicidas e hexaclorofeno. Os efeitos tóxicos prolongados em animais, po
essa classe de substância, são bem conhecidos.
Cianeto O cianeto bloqueia a respiração celular por se ligar de modo reversível à
citocromo oxidase, desse modo produzindo anoxia aguda. A flora intestina
humana contém enzimas que podem liberar cianeto a partir da amigdalina, um
glicosídeo encontrado nos caroços de damasco (e outras frutas). Antigamente
extratos de sementes de damasco eram usados na fabricação de panacéias
fraudulentas anticâncer que resultaram em casos de envenenamento por
cianeto.
Poluentes do Ar
Estudos estabeleceram uma ligação entre poluidores do ar e sintomas
respiratórios crônicos e mortalidade. Os efeitos adversos envolvem
principalmente indivíduos com doenças respiratórias preexistentes (asma
bronquite crônica e enfisema) e doença cardiovascular. Os poluentes do a
mais importantes implicados em doença humana são os seguintes:
• Dióxido de enxofre: O dióxido de enxofre resulta da combustão de petróleo
e carvão contendo enxofre em casas de força, refinarias de petróleo e
indústrias como fábricas de papel e fundições.
• Ozônio e óxidos de nitrogênio: Essas substâncias não derivam
principalmente de atividades industriais e sim da ação da luz solar sobre os
produtos de motores de combustão interna veiculares.
• Monóxido de carbono (CO): O CO é um gás inodoro resultante da
combustão incompleta de substâncias orgânicas. O CO ambiental deriva
principalmente de emissões da exaustão de automóveis, de incêndios e, em
alguns casos, de sistemas de aquecimento doméstico.
►O CO combina-se com a hemoglobina com uma afinidade 240 vezes
maior do que o oxigênio. Por conseguinte, o CO inibe a função da
hemoglobina como transportadora de oxigênio.
►Concentrações de CO superiores a 50% provocam coma e convulsões, e
concentrações superiores a 60% em geral são fatais devido a lesão
hipóxica irreversível.
►O envenenamento grave por CO caracteriza-se por coloração vermelho
cereja da pele. A recuperação pode estar associada a lesão cerebral.
Metais
Chumbo
Exposição
A exposição ocupacional ao chumbo é uma conseqüência nefasta na
fundição do chumbo e fabricação e reciclagem de baterias de automóvel. A
gasolina com chumbo, antes de ter sua fabricação proibida, era uma fonte de
contaminação por esse metal, e foi associada com morte de empregados na
área de indústrias de gasolina com chumbo tetraetílico. Além disso, a maioria
das casas construídas antes de 1940 era decorada com tinta que continha
chumbo; ocorreram envenenamentos acidentais por chumbo na reforma de
casas antigas. As crianças que moram em casas mais velhas revestidas
pesadamente com tinta em processo de desprendimento correm risco de
desenvolver envenenamento crônico por chumbo.
Metabolismo e Toxicidade
O chumbo é absorvido pelos pulmões ou pelo trato gastrointestinal e entra
em equilíbrio no sangue. O chumbo inibe a incorporação do ferro a heme
desse modo provocando anemia hipocrômica com pontilhado basófilo das
hemácias característico. A toxicidade pelo chumbo clássica manifesta-se na
disfunção do sistema nervoso, dos rins e do sistema hematopoético. A
nefropatia pelo chumbo caracteriza-se pelo comprometimento da reabsorção
tubular proximal de aminoácidos, fosfato e glicose. Quantidades tóxicas de
chumbo provocam encefalopatia e neuropatia periférica. A Fig. 8.4 ilustra as
diversas manifestações da intoxicação pelo chumbo em diferentes áreas do
corpo.
FIGURA 8.4
Complicações da intoxicação pelo chumbo. (De Rubin E, Gorstein F
Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2005, p. 331.)
Mercúrio
O mercúrio liberado no meio ambiente com origem em despejo industria
pode ser bioconcentrado e penetrar na cadeia alimentar. As bactérias no fundo
de baías e oceanos conseguem converter compostos de mercúrio em
organomercuriais neurotóxicos. Estes são transferidos verticalmente ao longo
da cadeia alimentar e, por fim, são concentrados em peixes predatórios
grandes que constituem uma parcela importante da dieta de muitos países.
Tanto o mercúrio inorgânico quanto o orgânico são concentrados nos rins
Atualmente, a nefrotoxicidade mercurial crônica é quase sempre uma
conseqüência da exposição industrial prolongada. A proteinúria é comum
com glomerulonefrite membranosa. O metilmercúrio também se distribui até o
cérebro. A neurotoxicidade mercurial manifesta-se como constrição de
campos visuais, parestesias, ataxia e perda da audição.
Arsênico
Os compostos de arsênico contaminam o solo e a água potável em decorrência
de formações rochosas ricas em arsênico de ocorrência natural ou devido à queima de carvão ou ao uso de pesticidas arsenicais. A morte por
envenenamento por arsênico deve-se aos efeitos tóxicos no sistema nervoso
central. Cânceres da pele e do trato respiratório foram atribuídos à exposição
industrial e agrícola ao arsênico.
Cádmio
O cádmio é usado na fabricação de ligas, na produção de pilhas alcalinas, e
como pigmento. Os pulmões e os rins são os principais órgãos-alvo da
intoxicação crônica pelo cádmio. Enfisema, pneumonite e proteinúria são
achados compatíveis com a toxicidade do cádmio.
Níquel
O níquel é muito usado em eletrônica, cunhagem de moedas, ligas de aço
pilhas e processamento de alimentos. Dermatite é o efeito mais freqüente da
exposição excessiva. Os trabalhadores que lidam com o níquel apresentam
maior incidência de câncer do pulmão e câncer das cavidades nasais.
Ferro
O sulfato ferroso é a forma presente em comprimidos facilmente absorvida
Ocorre intoxicação aguda principalmente em crianças pequenas que ingerem
comprimidos de sulfato ferroso, pensando serem doces. A ingestão excessiva
de ferro em adultos é rara, mas ocorre em bantos da África do Sul que
cozinham e preparam bebidas alcoólicas em panelas de ferro.
O corpo humano não excreta o ferro. Ocorre uma pequena perda na
descamação do epitélio; uma perda maior ocorre no sangramento menstrual. O
excesso de acúmulo de ferro no fígado é conhecido como siderose que
quando grave, provoca cirrose hepática.
Disfunção da Regulação Térmica
Hipotermia
Hipotermia Generalizada
A hipotermia generalizada envolve uma diminuição da temperatura corporal a
níveis inferiores a 35ºC (95ºF). Se prolongada, diversas das conseqüências da
diminuição da temperatura corporal estão relacionadas com função
cerebrovascular alterada. Quando a temperatura central corporal alcança 32ºC (89,6ºF), a pessoa fria torna-se letárgica, apática e alheia ao meio externo. Um
declínio adicional da temperatura aumenta a letargia até torpor intermitente e
por fim, coma. Uma temperatura interna inferior a 28ºC (82,4ºF) resulta em
bradicardia e fibrilação atrial.
Alterações Térmicas Focais
Alterações térmicas focais referem-se a redução localizada, em vez de
sistêmica, da temperatura, tipicamente na pele. Ocorre vasoconstrição para
reduzir a perda de calor. Na geladura, formam-se cristais de gelo no interior
das células e entre elas, provocando a ruptura física de membranas celulares
A extensão da perda de tecido depende da duração e da profundidade do
congelamento. A lesão celular mais importante ocorre durante o
descongelamento, quando pode ocorrer ruptura mecânica adicional de
estruturas da membrana.
Hipertermia
Hipertermia Sistêmica
Essa elevação da temperatura central corporal pode ser causada por (a)
aumento da produção de calor, (b) diminuição da eliminação de calor do
corpo, ou (c) distúrbio no centro de regulação da temperatura. Uma
temperatura corporal superior a 42,5ºC (108ºF) provoca vasodilatação geral
função cardíaca ineficiente e alteração da respiração; elevações acima desse
valor não são compatíveis com a vida.
• Febre: A interleucina-1 e o fator de necrose tumoral são os principais
fatores responsáveis pelo reajuste do “termostato” corporal durante infecção
ou inflamação, para permitir uma temperatura corporal central mais alta.
• Intermação: Essa forma de hipertermia não é mediada por pirogênios
endógenos, mas surge quando as temperaturas ambientes são altas, e reflete
comprometimento das respostas de resfriamento (p. ex., falta de
transpiração). Os indivíduos que realizam exercícios físicos incomumente
vigorosos, as crianças muito pequenas, os idosos e as pessoas com doença
cardiovascular são especialmente vulneráveis. O resfriamento externo e a
reposição de líquidos e eletrólitos constituem a terapia efetiva.
• Hipertermia maligna: Esse estado hipermetabólico ocorre em pessoas
geneticamente suscetíveis após a exposição a determinados anestésicos. Queimaduras Cutâneas
Essas formas de hipertermia localizada foram separadas em três categorias de
intensidade:
• Queimaduras de primeiro grau (p. ex., queimadura solar leve): Lesão
endotelial leve produz vasodilatação.
• Queimaduras de segundo grau: Ocorre necrose do epitélio, mas a derme é
poupada; pode haver a formação de bolhas separando a epiderme da derme.
• Queimaduras de terceiro grau: Tanto a epiderme quanto a derme subjacente
são queimadas. Queimaduras mais profundas exigem enxerto de pele. A
perda de água corporal a partir de áreas desnudas é um distúrbio sistêmico
grave, que pode resultar em hemoconcentração, choque e necrose tubula
aguda dos rins. Infecções superficiais e sepse também são preocupações
sérias.
Inalação e Queimaduras Elétricas
Indivíduos aprisionados em um edifício em chamas podem sofrer queimaduras
por inalação, com lesão da cavidade oral e de todas as passagens do trato
respiratório. Pode suceder a síndrome de angústia respiratória.
A lesão elétrica produz danos de dois modos: (a) disfunção do sistema de
condução cardiovascular e (b) conversão de energia elétrica em energia
térmica quando a corrente atinge a resistência tecidual.
Doenças Relacionadas com a Altitude
Pode ocorrer doença de grandes altitudes em indivíduos que sobem até 2.500
m (8.000 pés) ou mais. As modificações fisiológicas induzidas pela grande
altitude relacionam-se com diminuição da pressão atmosférica e, por
conseguinte, diminuição da disponibilidade de oxigênio. A doença das
montanhas [náusea das alturas] aguda é a forma mais comum de doença por
altitude e pode se desenvolver a 2.500 m. Caracteriza-se por cefaléia, cansaço
anorexia, fraqueza e dificuldade para dormir. O edema sistêmico por grande
altitude pode ocorrer em altitudes superiores a 3.000 m e decorre de um
aumento assintomático da permeabilidade vascular. Ao retornar a altitudes
mais baixas, uma diurese faz o edema desaparecer. Pode ocorrer o
desenvolvimento de hemorragia retiniana da grande altitude em altitudes superiores a 5.000 m. Em geral essas alterações sofrem resolução sem
seqüelas.
Doenças por grande altitude mais sérias, em altitudes maiores, envolvem
edema pulmonar e hipertensão. Também pode haver o desenvolvimento de
encefalopatia com edema cerebral e hipoxia.
Lesões Físicas
O efeito de traumatismo mecânico está relacionado com a força transmitida ao
tecido, a taxa em que ocorre a transferência, a superfície à qual a força é
transferida e a área do corpo lesada. Exemplos de diversos tipos de
traumatismo incluem:
• A contusão é uma lesão mecânica localizada, com hemorragia focal, mas
sem ruptura epidérmica. Células sangüíneas que extravasam para o espaço
tecidual a partir de capilares lesados são ingeridas por macrófagos; a
hemoglobina degradada libera pigmentos do heme, conferindo a alteração
típica da cor da equimose.
• A abrasão é uma alteração cutânea causada por esmagamentos ou
arranhaduras. O epitélio é rompido.
• A laceração é uma separação ou rasgo da pele.
Feridas são rupturas mecânicas da integridade tissular.
Radiação
Radiação é a emissão de energia na forma de ondas eletromagnéticas (raios X
raios gama) ou partículas eletromagnéticas (partículas alfa, partículas beta
nêutrons). A radiação é emitida por substâncias radioativas ou vem de fontes
artificiais como máquinas de raios X e de radioterapia. A radiação pode ser
quantificada nas seguintes maneiras:
• Um roentgen é a medida da emissão de energia radiante oriunda de uma
fonte. Essa unidade refere-se à quantidade de ionização produzida no ar.
• Um rad equivale a 100 ergs de energia absorvida por grama de tecido
• Um gray (Gy) equivale a um joule de energia absorvida por quilo de tecido
Um centigray (cGy) equivale a 1 rad.
• Um rem é a quantidade de radiação que produz efeito biológico igual a 1
rad de raios X ou gama.
•Um sievert (Sv) é a dose em grays, multiplicada por um fator de qualidade Q apropriado, de modo que um Sv de radiação é, grosso modo, equivalente
em efetividade biológica a 1 Gy de raios gama.
No nível celular, a radiação apresenta dois efeitos: (a) um efeito somático
associado à morte aguda da célula e (b) a indução de lesão genética. Existe
uma sensibilidade diferencial dos tecidos à radiação. Órgãos e tecidos nos
quais as células se multiplicam rapidamente, como os intestinos e a medula
óssea, são lesados mais facilmente pela radiação do que os órgãos nos quais as
células se multiplicam bem lentamente, como músculos e tendões.
Irradiação do Corpo Inteiro
Exceto em casos raros, como na irradiação de dose alta que precede
transplante de medula óssea, níveis significativos de irradiação do corpo
inteiro decorrem apenas de acidentes industriais ou da explosão de armas
nucleares. Na irradiação do corpo inteiro, doses comparáveis de energia
radiante são transmitidas a todos os órgãos; por conseguinte, o
desenvolvimento de diferentes síndromes de radiação aguda reflete as
diferenças de vulnerabilidade dos tecidos-alvo (Fig. 8.5). Com 2.000 rads ou
mais de radiação do corpo inteiro ocorre morte em algumas horas devido a
lesão do sistema nervoso central, enquanto com 300 rads ocorre falência
hematopoética em 2 semanas. O sangramento, a anemia e a infecção
decorrentes podem provocar a morte em 3 semanas.
Após as bombas atômicas no Japão, foram observados efeitos teratogênicos
em crianças expostas durante os estágios fetais e embrionários do
desenvolvimento; entretanto, estudos de acompanhamento e prolongados não
encontraram evidências de lesão genética sob a forma de anormalidades
congênitas ou de doenças hereditárias na prole posterior de sobreviventes das
explosões nucleares.
FIGURA 8.5
Síndromes de radiação aguda. Na dose de aproximadamente 300 rads
de radiação corporal total, uma síndrome caracterizada por
insuficiência hematopoética desenvolve-se em duas semanas
Próximo a 1.000 rads, observa-se uma síndrome gastrointestinal com
latência de apenas 3 dias. Com doses de 2.000 rads ou mais
manifesta-se doença do sistema nervoso central em 1 hora, e sucede
morte rapidamente. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s
Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
2005, p. 340.)
Radioterapia para Tumores
Durante a radioterapia para neoplasias malignas, uma certa quantidade de
tecido normal é incluída inevitavelmente no campo de irradiação. O dano ao
tecido exposto pode ser atribuído a (a) comprometimento do suprimento
vascular e (b) uma reação de reparação fibrótica à necrose aguda e à isquemia
crônica. Embora quase qualquer órgão possa ser lesado pela radiação, os
tecidos clinicamente importantes são a pele, os pulmões, o coração, o rim, a
bexiga e o intestino (Fig. 8.6).
FIGURA 8.6
Complicações não-neoplásicas da radiação. (De Rubin E, Gorstein F
Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2005, p. 341.)
Radiação e Câncer
A evidência de que a radiação pode acarretar o câncer é inegável e vem tanto
de experimentos em animais quanto de estudos dos efeitos da exposição
ocupacional, da radioterapia para distúrbios não-neoplásicos, do uso
diagnóstico de certos radioisótopos e das explosões das bombas atômicas. Os
exemplos incluem:
• Alta taxa de câncer do pulmão em operários de minas de urânio
• Câncer da tireóide em adultos que receberam irradiação do timo enquanto
lactentes
• Alta taxa de câncer de mama em mulheres tratadas com radiação torácica
para doença de Hodgkin infantil
• Desenvolvimento de anemia aplásica e leucemia mielógena em indivíduos
tratados para espondilite anquilosante com doses baixas de radiação na
coluna espinhal
• Aumento da incidência de tumores cerebrais em indivíduos submetidos a
irradiação craniana para tinha da cabeça quando crianças
• Sobreviventes de explosões de bombas atômicas manifestaram diferentes
cânceres
Distúrbios Nutricionais
Obesidade
A obesidade é o distúrbio nutricional mais comum nos países industrializados
onde é muito mais freqüente do que todas as deficiências nutricionais
associadas. A obesidade é determinada de acordo com o índice de massa
corporal (IMC), calculado como peso (kg)/altura (m2). Um IMC de 25 a 30 é
classificado como acima do peso, entre 30 e 40, como obesidade e acima de
40 como obesidade mórbida.
Patogenia
A obesidade decorre do armazenamento excessivo de triglicerídeos em
depósito de tecido adiposo, devido à ingestão calórica excessiva, ao gasto
insuficiente de energia, ou ambos. Tanto os fatores genéticos quanto os
ambientais são importantes na patogenia da obesidade.
Foram descritos os hormônios envolvidos na regulação do peso corpora
(Fig. 8.7).
• O hormônio tireóideo aumenta a taxa metabólica. Os indivíduos com
deficiência de hormônio tireóideo apresentam taxas metabólicas basais mais
baixas e são mais pesados do que o normal, enquanto os com excesso de
hormônio tireóideo apresentam taxas metabólicas mais elevadas e são mais
magros.
• As melanocortinas constituem um grupo de peptídeos derivados por
clivagem pós-tradução do produto do gene da pró-opiomelanocortina. O
hormônio estimulador de α-melanócitos (α-MSH), um desses peptídeos
liga-se a receptores no hipotálamo e regula a ingestão de alimento por
suprimir o apetite.
• A leptina, produto do gene ob (obeso), é produzida pelo tecido adiposo
Níveis altos de leptina refletem maior massa de adipócitos e levam a uma
sensação de saciedade.
A grelina é um peptídeo produzido principalmente pelo estômago. Atua
•
provocando o apetite e promove depósito de gordura em adipócitos.
• O peptídeo glucagon-símile (GLP-1) promove uma sensação de saciedade
desse modo diminuindo a ingestão de alimento.
• A galanina é um peptídeo neurotransmissor e estimula a ingestão de
alimento.
• A proteína de adipócito relacionada com o complemento (ACRP30) é um
peptídeo produzido pelos adipócitos e está inversamente relacionada com o
peso corporal e a resistência à insulina. Seus níveis no sangue são mais
baixos em indivíduos obesos.
• O neuropeptídeo Y (NPY) é o produto peptídico de três núcleos diferentes
no hipotálamo e é um estimulador potente do apetite.
• Os receptores ativados por proliferador de peroxissomo (PPAR) são
proteínas que pertencem a uma família de fatores de transcrição. Acredita-se
que um isotipo, o PPARγ, esteja envolvido principalmente na regulação da
obesidade. Encontra-se presente em adipócitos e, quando ativado, aumenta a
captação de ácidos graxos e glicose pelos adipócitos.
FIGURA 8.7
O equilíbrio entre mediadores químicos que promovem o acúmulo
de gordura (ganho de peso) e os que promovem a perda de gordura
(perda de peso). (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s
Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
2005, p. 345.)
Patologia e Manifestações Clínicas
A obesidade leva a um aumento geral na mortalidade e na morbidade (Fig
8.8).
• Os indivíduos obesos correm risco de desenvolver diabetes tipo II, com
níveis altos de insulina circulante e resistência periférica à ação da insulina
associados.
• A obesidade está ligada a aterosclerose e infarto do miocárdio.
• A obesidade está associada a hipercolesterolemia, níveis baixos de HDL e
hipertensão.
• Osteoartrite e artropatia degenerativa podem decorrer do efeito físico do
excesso de peso corporal.
• Nos indivíduos com obesidade mórbida, a gordura abdominal prejudica a
expansão torácica durante a inspiração (síndrome de Pickwick).
FIGURA 8.8
Complicações da obesidade. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al
Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2005, p. 346.)
Desnutrição Protéico-calórica
O marasmo e o kwashiorkor são duas deficiências protéico-calóricas comuns
no mundo não-industrializado.
Marasmo
O marasmo refere-se à deficiência de calorias de todas as fontes. Caracteriza
se por diminuição do peso corporal e atraso do crescimento, diminuição da
gordura subcutânea, abdome protuberante e debilidade muscular.
Kwashiorkor
O kwashiorkor é uma forma de desnutrição em crianças causada por dieta
deficiente em proteína. Os sintomas são semelhantes aos do marasmo, exceto
pela ocorrência de edema e apatia. O abdome encontra-se distendido devido à
musculatura flácida, hepatomegalia e ascite causada por hipoalbuminemia
(Fig. 8.9). À microscopia, os hepatócitos contêm gordura derivada do
carboidrato na dieta; contudo, o fígado apresenta esteatose devido a
apoproteína inadequada para transportar o lipídio para fora dos hepatócitos. A
esteatose hepática pode ser revertida ao normal quando se proporciona
proteína suficiente na dieta. O cabelo adquire uma coloração avermelhada
com uma despigmentação linear característica (sinal da bandeira), conferindo
evidências de períodos particularmente intensos de deficiência de proteína.
FIGURA 8.9
Complicações do kwashiorkor. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, e
al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2005, p. 347.)
Vitaminas
O corpo depende totalmente das fontes dietéticas para suprir suas necessidades
de vitaminas. Elas são necessárias em quantidades mínimas para as funções
metabólicas.
Vitamina A
Essa vitamina lipossolúvel é, na verdade, uma família de substâncias. Duas
formas ocorrem naturalmente como retinóides, que são abundantes no fígado e
nos ovos. Um precursor, o β-caroteno, encontrado principalmente em vegetais folhosos verdes, é convertido a retinóides na mucosa intestinal. Noventa po
cento da vitamina A corporal é estocada nas células estreladas perissinusoidais
do fígado.
• A vitamina A é um constituinte dos pigmentos fotossensíveis na retina e é
importante na manutenção da pele, do cabelo e dos revestimentos epiteliais
especializados. Também desempenha funções no amadurecimento ósseo e
na estrutura da membrana celular.
• A falta de vitamina A resulta em metaplasia escamosa, especialmente no
epitélio glandular (Fig. 8.10). O sinal mais precoce da deficiência
freqüentemente consiste na redução da visão sob pouca luminosidade. A
vitamina A é um componente necessário no pigmento dos bastonetes da
retina e é ativa na transdução luminosa.
FIGURA 8.10
Complicações da deficiência de vitamina A. (De Rubin E, Gorstein F
Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2005, p. 348.)
Vitaminas do Complexo B
Os membros desse grupo hidrossolúvel são vitamina B (tiamina), niacina 1
vitamina B2 (riboflavina), vitamina B5 (ácido pantotênico), vitamina B
(piridoxina) e vitamina B (cianocobalamina). Com exceção da vitamina B 1212
que deriva apenas de fontes animais, as vitaminas do complexo B são
encontradas principalmente em vegetais verdes folhosos, leite e fígado.
Tiamina (Vitamina B 1)
A forma ativa da tiamina, o pirofosfato de tiamina, é importante no
metabolismo de carboidratos.
• A deficiência de tiamina era encontrada classicamente na Ásia, onde os
indivíduos alimentavam-se basicamente de arroz polido, do qual o processo
de polimento removia a cobertura rica em tiamina. Nos países ocidentais, a
deficiência ocorre principalmente em alcoólicos e pessoas com nutrição
inadequada.
• Os sintomas cardeais da deficiência de tiamina são polineuropatia, edema e
insuficiência cardíaca (Fig. 8.11). A síndrome da deficiência está dividida
em beribéri “seco”, com sintomas relacionados com o sistema
neuromuscular, e beribéri “úmido”, no qual predominam as manifestações
de insuficiência cardíaca.
• Nos casos graves, a deficiência manifesta-se pelo envolvimento do cérebro
(encefalopatia de Wernicke), com demência progressiva, ataxia e paralisia
dos músculos extra-oculares.
• O exame diagnóstico mais confiável para a deficiência de tiamina consiste
em uma resposta intensa e imediata à administração parenteral de tiamina.
FIGURA 8.11
Complicações da deficiência de tiamina (beribéri). (De Rubin E
Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia
Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 349.)
Niacina
A niacina refere-se a dois compostos quimicamente diferentes: ácido
nicotínico e nicotinamida. Esses componentes derivam da niacina da dieta ou
são biossintetizados a partir do triptofano disponível.
• A niacina tem papel importante na formação de NAD e seu fosfato, NADP
Esses compostos são importantes no metabolismo intermediário. A proteína
de origem animal e muitos tipos de grãos são boas fontes de niacina.
• A pelagra (palavra italiana que significa “pele rugosa”) refere-se à
deficiência clínica de niacina e é encontrada principalmente nos pacientes
enfraquecidos por outras doenças e em alcoólicos desnutridos.
• A pelagra caracteriza-se pelos três “D” da deficiência de niacina: dermatite
diarréia e demência (Fig. 8.12). A pele é rugosa e descamativa. Na boca
inflamação e edema levam ao aspecto grande e vermelho da língua.
FIGURA 8.12
Complicações da deficiência de niacina (pelagra). (De Rubin E
Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia
Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 350.)
Riboflavina (Vitamina B ) 2
A riboflavina deriva de muitas fontes vegetais e animais. É um componente
dos nucleotídeos da flavina, que desempenham papel importante no transporte
de elétrons. Em geral os sintomas clínicos da deficiência são encontrados
apenas em pacientes debilitados ou em alcoólicos desnutridos. As
complicações da deficiência de riboflavina são mostradas na Fig. 8.13. Uma
manifestação característica é a queilose, com fissuras na pele nos ângulos da
boca.
FIGURA 8.13
Complicações da deficiência de riboflavina. (De Rubin E, Gorstein F
Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2005, p. 351.)
Ácido Pantotênico (Vitamina B ) 5
O ácido pantotênico é uma vitamina antioxidante utilizada na degradação de
carboidratos, proteínas e gorduras. É necessário para o crescimento apropriado
e saudável do cabelo. A vitamina B5 está contida em alimentos como cereais
de grãos integrais, legumes, ovos e carne. A deficiência é rara, mas pode
ocorrer em idosos desnutridos. Os sintomas da deficiência incluem alergias
insuficiência supra-renal e artrite reumatóide.
Piridoxina (Vitamina B ) 6
A atividade da piridoxina é encontrada em três compostos de ocorrência
natural: piridoxina, piridoxal e piridoxamina, e encontra-se amplamente
distribuída em alimentos de origem vegetal e animal. A piridoxina é
convertida a piridoxal fosfato, uma coenzima para muitas enzimas, inclusive
transaminases e carboxilases. A expressão primária da deficiência encontra-se
no sistema nervoso central, uma característica compatível com sua atuação na formação da descarboxilase dependente de pirodoxal do neurotransmissor
ácido γ-aminobutírico (GABA).
Cianocobalamina (Vitamina B ) 12
A cianocobalamina é encontrada em quase todas as proteínas de origem
animal, especialmente o fígado. São observadas deficiências nos casos de
anemia perniciosa, principalmente decorrente de falta de secreção de fato
intrínseco pelas células parietais da região fúndica do estômago. O fato
intrínseco é necessário para a absorção da vitamina B12 no íleo.
Ácido Fólico
Essa vitamina é encontrada em carnes, castanhas, feijões e vegetais folhosos
verdes; no entanto, a cocção excessiva destrói grande quantidade dessa
vitamina nos alimentos. Nos tecidos, o ácido fólico é reduzido
enzimaticamente a sua forma ativa de coenzima, que atua como um
transportador intermediário de grupos de carbono-1 em diversas reações
enzimáticas complexas. A gestação aumenta a necessidade de ácido fólico em
5 a 10 vezes. É importante observar que se constatou que a suplementação da
dieta de grávidas com ácido fólico evita o desenvolvimento de espinha bífida e
outras anomalias disráficas no neonato. A deficiência está associada a anemia
megaloblástica.
Vitamina C (Ácido Ascórbico)
A vitamina C é abundante em frutas cítricas e vegetais. Atua na hidroxilação
de pró-colágeno e, desse modo, é importante na formação e na manutenção de
muitos tipos de tecido conjuntivo que dependem do colágeno para a força
elástica. A vitamina C também apresenta propriedades antioxidantes e
aumenta a absorção de ferro a partir do intestino.
Há muito considera-se a vitamina C “antiescorbuto”. O escorbuto
caracteriza-se em crianças por defeitos no desenvolvimento de ossos e dentes
Como o colágeno nas paredes dos vasos sangüíneos é anormal, podem ocorrer
hemorragias, e a reparação da ferida é deficiente (Fig. 8.14).
FIGURA 8.14
Complicações da deficiência de vitamina C (escorbuto). (De Rubin E
Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia
Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 353.)
Vitamina D
A vitamina D é um hormônio esteróide lipossolúvel, encontrada em duas
formas: vitamina D (colecalciferol) e vitamina D (ergocalciferol). A 3 2
vitamina D3 é produzida na pele e a vitamina D2 deriva do ergosterol vegetal
As duas formas apresentam potência biológica equivalente.
• Para alcançar potência biológica, a vitamina D (seja a D ou a D ) precisa 2 3
ser hidroxilada a metabólitos ativos no fígado e no rim.
• A forma ativa da vitamina promove a absorção de cálcio e fósforo no
intestino delgado e pode influenciar diretamente a mineralização óssea.
• A deficiência de vitamina D é decorrente de (a) vitamina D insuficiente na
dieta, (b) produção insuficiente na pele devido a luz solar limitada, (c
absorção inadequada da dieta, ou (d) defeito na conversão a sua forma ativa
(como na hepatopatia ou na insuficiência renal).
Em crianças, a deficiência de vitamina D causa raquitismo, um
• enfraquecimento progressivo da estrutura óssea; em adultos, ocorre
osteomalacia (raquitismo do adulto).
Vitamina E
A vitamina E é um antioxidante que se acredita proteja os fosfolipídios da
membrana contra a peroxidação lipídica por radicais livres formados pelo
metabolismo celular. Milho e soja são ricos em vitamina E. Como a vitamina
E é lipossolúvel, qualquer alteração na absorção de gordura resulta em níveis
baixos no organismo.
Vitamina K
A vitamina K é uma vitamina lipossolúvel. Vegetais folhosos verdes são ricos
nessa vitamina. Ocorrem deficiências em condições que interferem na
absorção de gordura, como o espru ou na obstrução do trato biliar. A vitamina
K confere propriedades de ligação ao cálcio a certas proteínas; po
conseguinte, é importante para a atividade de quatro fatores da coagulação
protrombina, fator VII, fator IX e fator X. A deficiência pode provocar
hemorragia grave; a terapia parenteral com vitamina K tem efeito rápido.
Oligoelementos
Os oligoelementos como ferro, cobre, zinco, cobalto, iodo e selênio são
principalmente componentes de enzimas e co-fatores. As deficiências em
qualquer oligoelemento podem decorrer de síndrome de má absorção ou
durante nutrição parenteral total. Deficiências dietéticas de ferro e iodo são
discutidas nos Caps. 20 e 21.
OceanofPDF.com