Fundamentos de patologia
Capítulo 13 | Trato Gastrointestinal
Trato Gastrointestinal
Sumário do Capítulo
Esôfago
Anatomia e Histologia Normais
Distúrbios Congênitos
Distúrbios Motores
Hérnia Hiatal
Esofagite
Esofagite por Refluxo
Esofagite Infecciosa
Esofagite Fármaco-induzida
Esofagite por Substâncias Químicas
Esofagite Relacionada com Doença Sistêmica
Esofagite Produzida por Agentes Físicos
Varizes Esofágicas
Lacerações e Perfurações
Neoplasias
Neoplasias Esofágicas Benignas
Neoplasias Malignas
Estômago
Anatomia e Histologia Normais Distúrbios Congênitos
Gastrite
Gastrite Aguda
Gastrite Crônica
Doença de Menetrier
Úlcera Péptica (Doença Ulcerosa Péptica)
Neoplasias
Lesões Benignas
Adenomas
Lesões Malignas
Distúrbios Mecânicos
Bezoares
Intestino Delgado
Anatomia e Histologia Normais
Distúrbios Congênitos
Atresia e Estenose Intestinais
Duplicações Intestinais (Cistos Entéricos)
Divertículo de Meckel
Má Rotação
Íleo Meconial
Infecções
Infecções Bacterianas (Enterocolite Infecciosa)
Infecções Virais
Tuberculose Intestinal
Infecções Fúngicas Intestinais
Parasitas Intestinais
Doenças Vasculares
Isquemia Intestinal Aguda
Isquemia Intestinal Crônica
Má Absorção
Obstrução Mecânica
Neoplasias
Lesões Benignas
Adenomas
Neoplasias Malignas
Pneumatose Cistóide Intestinal
Intestino Grosso
Anatomia e Histologia Normais
Distúrbios Congênitos
Megacólon Congênito (Doença de Hirschsprung)
Malformações Anorretais
Infecções
Colite Pseudomembranosa
Enterocolite Necrosante Neonatal Doença Inflamatória Intestinal
Colite Microscópica
Colite Colagenosa
Colite Linfocítica
Enterocolite por Radiação
Doença Diverticular
Doenças Vasculares
Colite Isquêmica
Angiodisplasia (Ectasia Vascular)
Hemorróidas
Síndrome da Úlcera Retal Solitária
Pólipos Colorretais
Pólipos Não-neoplásicos
Adenomas
Tumores Malignos
Outros Distúrbios
Apêndice
Anatomia e Histologia Normais
Apendicite
Mucocele
Neoplasias
Peritônio e Peritonite
ESÔFAGO
Anatomia e Histologia Normais
O esôfago encontra-se na cavidade torácica, dorsal à traquéia, e funciona como um conduto de alimentos com 25 cm de comprimento. A motilidade esofágica é mediada por uma associação entre musculatura estriada e lisa na porção superior e apenas musculatura lisa na porção inferior. As camadas histológicas do esôfago são:
• Mucosa: epitélio escamoso estratificado não-queratinizado • Submucosa: glândulas mucosas e linfáticos • Muscular própria: musculatura lisa circular e longitudinal, com ou sem musculatura estriada • Adventícia: gordura circundante e vasos de grosso calibre sem revestimento seroso
Distúrbios Congênitos
Diversos distúrbios congênitos afetam o esôfago (Quadro 13.1). A anomalia mais comum consiste em fístula traqueoesofágica, que envolve uma ligação entre a traquéia e o esôfago e, com freqüência, a formação de uma bolsa esofágica cega (atresia esofágica).
A grande maioria (90%) das fístulas traqueoesofágicas envolve a ligação entre a traquéia e a porção
inferior do esôfago com uma bolsa cega concomitante, correspondente à porção superior do esôfago (Fig. 13.1). Nesses casos, a bolsa superior preenche-se com muco deglutido, que pode ser regurgitado e a seguir aspirado. As fístulas traqueoesofágicas podem estar associadas à síndrome Vater (anomalias vertebrais, atresia anal, fístula traqueoesofágica, displasia renal e, com freqüência, atresia esofágica).
Quadro 13.1
Distúrbios Congênitos e Adquiridos do Esôfago
Distúrbio Descrição Associação(ões) Manifestação Clínica
Fístula Ligação entre traquéia e Cardiopatia Pneumonia por
traqueoesofágica esôfago congênita aspiração
Estenose esofágica Estreitamento do esôfago Nenhuma Disfagia
congênita
Malformação Tecido pulmonar anormal Nenhuma Infecções pulmonares
broncopulmonar do com ligação com o esôfago repetidas intestino anterior
Membranas Membranas de mucosa na Nenhuma Disfagia
esofágicas luz do esôfago
Síndrome de Membrana esofágica Adenocarcinoma Disfagia, aspiração
Plummer-Vinson cervical, lesões mucosas,
anemia ferropriva
Anel de Schatzki Estreitamento da porção Nenhuma Quase sempre
assintomático
baixa do esôfago
Divertículo de Zenker Divertículo esofágico alto Distúrbio no Regurgitação de
músculo alimento ingerido nos
cricofaríngeo dias anteriores
Divertículo por tração Divertículo mesoesofágico Disfunção Assintomático
motora
Divertículo epifrênico Divertículo esofágico baixo Disfunção Regurgitação noturna
motora; de grandes esofagite por quantidades de líquido
refluxo
Pseudodiverticulose Numerosos pequenos Nenhuma Disfagia
intramural divertículos
FIGURA 13.1
Fístulas traqueoesofágicas congênitas. A: O tipo mais comum é uma comunicação entre a traquéia e a porção inferior do esôfago. O segmento superior do esôfago termina em um saco cego. B: Em alguns casos, o esôfago proximal comunica-se com a traquéia. C: A anomalia menos freqüente, tipo H, consiste em uma fístula entre um esôfago contínuo e a traquéia. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 664.)
Distúrbios Motores
A função motora medeia a atividade muscular do esôfago, e distúrbios na função motora comumente resultam em dificuldades na deglutição (disfagia). Os distúrbios motores podem ser causados por:
• Disfunção da musculatura estriada da porção superior do esôfago • Distúrbios da musculatura esquelética sistêmica (miastenia grave) • Doenças neurológicas
• Neuropatia periférica (diabetes, alcoolismo)
Acalasia reflete falta de motilidade esofágica associada a incapacidade do esfíncter esofágico
inferior de relaxar durante a deglutição. Os sintomas incluem dor à deglutição (odinofagia) e disfagia A acalasia é causada por perda ou ausência de células ganglionares no plexo mioentérico do esôfago como pode ocorrer na infecção por Trypanosoma cruzi (doença de Chagas). O esôfago por fim torna-se dilatado e pode desenvolver carcinoma escamocelular.
Esclerodermia é uma doença esclerosante sistêmica que resulta em fibrose da camada muscular
circular interna do esôfago, em especial adjacente ao esfíncter esofágico inferior. Disfagia e azia são sintomas freqüentes.
Hérnia Hiatal
Hérnias hiatais são causadas por herniação do estômago através do hiato esofágico no diafragma. As hérnias hiatais podem ser do tipo por deslizamento ou paraesofágica (Fig. 13.2). As hérnias por deslizamento são comuns e ocorrem quando uma porção da mucosa gástrica proximal se desloca para uma posição acima do diafragma. As hérnias paraesofágicas ocorrem quando uma porção do fundo gástrico se projeta através de um defeito na membrana do tecido conjuntivo diafragmático, e situa-se ao longo do esôfago, desse modo apresentando um risco maior de encarceramento.
Os sintomas incluem azia e regurgitação. O tratamento de hérnias hiatais inclui tratamento clínico e
fundoplicatura de Nissen, quando o fundo do estômago é suturado ao redor do esôfago.
FIGURA 13.2
Comparação entre a hérnia hiatal por deslizamento e a paraesofágica. (De Rubin E Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 666.)
Esofagite
A esofagite refere-se à inflamação do esôfago e pode ter diversas causas, incluindo refluxo, infecção fármacos, doença sistêmica e agentes físicos.
Esofagite por Refluxo
• Esse é o tipo mais comum de esofagite e é causado por refluxo de conteúdo gástrico para o esôfago
(doença por refluxo gastroesofágico), freqüentemente decorrente de uma hérnia hiatal ou diminuição do tono do esfíncter esofágico inferior. Essa diminuição do tono pode ser causada por álcool, chocolate ou tabagismo, além de gestação, depressores do sistema nervoso central (SNC) e presença de tubo nasogástrico. O esôfago pode demonstrar um aspecto avermelhado (hiperemia) ou um aspecto branco e espessado (leucoplasia). A mucosa escamosa sofre alterações morfológicas específicas associadas à esofagite por refluxo, incluindo papilas vasculares alongadas (> dois terços da espessura do epitélio), camada basocelular espessada (freqüentemente superior a três camadas celulares de espessura) e infiltração por eosinófilos, neutrófilos e linfócitos.
Com a continuação da lesão, o esôfago pode sofrer metaplasia gástrica. Quando existe epitélio
colunar contendo células caliciformes (tipo intestinal) no interior do epitélio metaplásico, a lesão é denominada esôfago de Barrett do tipo distintivo e pode representar uma lesão precursora de adenocarcinoma esofágico. O esôfago de Barrett do tipo distintivo pode sofrer progressão para displasia de grau baixo, displasia de grau alto e, por fim, adenocarcinoma em alguns casos. Com freqüência, esses pacientes são monitorados por endoscopia e biopsia. Além das alterações precedentes, a esofagite por refluxo pode levar ao desenvolvimento de erosões, ulcerações e estenoses esofágicas. Com freqüência os pacientes descrevem a presença de azia e disfagia.
Esofagite Infecciosa
A esofagite infecciosa ocorre associada a imunossupressão funcional. A esofagite por Candida pode ocorrer associada a quimioterapia, AIDS, diabetes ou antibióticos, e manifesta-se por disfagia e odinofagia. Placas brancas circundadas por mucosa hiperêmica estão presentes no esôfago e à microscopia identificam-se formas em hifas e leveduras. A esofagite herpética é causada por herpesvírus tipo 1 e manifesta-se com odinofagia intensa. Vesículas e erosões são visualizadas na mucosa, e células epiteliais multinucleares com inclusões nucleares são identificadas à microscopia. A infecção por citomegalovírus (CMV) manifesta-se como ulceração, e células endoteliais ou fibroblásticas aumentadas, contendo inclusões nucleares e citoplasmáticas, são identificadas à microscopia. Existem imunocolorações para CMV e herpes para auxiliar no diagnóstico microscópico dessas entidades.
Esofagite Fármaco-induzida
Diversas drogas podem induzir esofagite (“esofagite por comprimidos”), incluindo cápsulas de ferro e bisfosfonatos. A esofagite por comprimido freqüentemente é localizada.
Esofagite por Substâncias Químicas
A esofagite química é causada pela ingestão de soluções alcalinas (detergente) ou ácidas (ácido clorídrico). A lesão por álcalis provoca necrose liquefativa associada a inflamação e saponificação de toda a parede esofágica. A lesão ácida provoca necrose de coagulação imediata, limitada ao epitélio do esôfago.
Esofagite Relacionada com Doença Sistêmica
Esse tipo de esofagite pode ser causado por distúrbios como doença enxerto-versus-hospedeiro e pênfigo. A doença enxerto-versus-hospedeiro ocorre associada a transplante pregresso e pode manifestar-se com infiltração de linfócitos T citotóxicos na mucosa esofágica com subseqüente lesão epitelial e fibrose da submucosa.
Esofagite Produzida por Agentes Físicos
Os agentes físicos que lesam o esôfago incluem radiação externa e colocação de tubo nasogástrico.
Varizes Esofágicas
As veias do terço inferior do esôfago drenam na veia porta por meio de anastomoses gastroesofágicas A resistência ao fluxo sangüíneo porta devido a etiologias pré-hepáticas, pós-hepáticas, ou intra hepáticas resulta em hipertensão porta e pode acarretar dilatação das veias esofágicas abaixo da mucosa. Essas veias são propensas a ruptura, decorrendo em hemorragia potencialmente fatal Hemorragia gastrointestinal (GI) alta, como as produzidas por varizes esofágicas, classicamente manifestam-se como êmese (“em café moído”) e, ocasionalmente, fezes negras.
Lacerações e Perfurações
As lacerações do esôfago podem ser causadas por traumatismo, instrumentação ou vômitos intensos A síndrome de Mallory-Weiss ocorre associada a vômitos intensos em pacientes alcoólicos ou bulímicos, e resulta em lacerações da mucosa com subseqüente êmese de sangue vivo brilhante. A ruptura do esôfago após vomitar é denominada síndrome de Boerhaave. A perfuração do esôfago pode decorrer de traumatismo ou vômitos e pode permitir o escape de conteúdo esofágico para o mediastino, provocando infecção grave e destruição tissular.
Neoplasias
Neoplasias Esofágicas Benignas
Os leiomiomas constituem a grande maioria das neoplasias esofágicas benignas. Essas lesões originam-se em células de músculo liso e mostram-se como lesões firmes e brancas na submucosa constituídas por células fusiformes semelhantes. Lesões benignas adicionais que ocorrem no esôfago e envolvem a mucosa incluem pólipos fibrovasculares, pólipos fibróides inflamatórios e papilomas de células escamosas.
Neoplasias Malignas
Carcinoma Escamocelular
O carcinoma escamocelular (CEC) é o câncer esofágico mais comum no mundo todo. Os homens são afetados com maior freqüência. Esse tumor pode ser assintomático nos estágios iniciais mas, por fim os pacientes podem manifestar disfagia e odinofagia nos estágios avançados. Apenas 20% dos pacientes sobrevivem 5 anos. Os fatores de risco para CEC incluem:
• Álcool
• Tabagismo
• Nitrosaminas
• Falta de frutas frescas, vegetais e proteína animal • Síndrome de Plummer-Vinson, espru celíaco, acalasia • Lesão química com estenose esofágica • Membranas, anéis e divertículos
• Esofagite crônica
A maioria dos carcinomas escamocelulares é formada no terço inferior do esôfago e pode mostrar-se
macroscopicamente como lesões polipóides, ulcerativas ou infiltrativas. À microscopia, os tumores são constituídos por células escamosas com a formação de “pérola” de queratina, quando o tumor é bem diferenciado. Ocorre disseminação metastática através do plexo linfático da submucosa do esôfago, resultando em metástases em linfonodos, pulmão ou fígado.
Adenocarcinoma
O adenocarcinoma do esôfago é o câncer de esôfago mais comum nos Estados Unidos. Assim como no CEC, os homens são afetados com maior freqüência. O adenocarcinoma surge mais comumente associado a esôfago de Barrett, e o grau de displasia e comprimento do esôfago envolvido no esôfago de Barrett parece se correlacionar com o risco de desenvolvimento de adenocarcinoma. Fatores de risco adicionais incluem tabagismo, refluxo crônico e hérnia hiatal. Ao exame macroscópico, o adenocarcinoma pode ser visto como um crescimento, na mucosa, ulcerado ou polipóide, ocorrendo mais freqüentemente no terço distal do esôfago. À microscopia, existem glândulas infiltrativas na parede esofágica. O adenocarcinoma pode dar metástase por meio do plexo linfático localizado na submucosa.
ESTÔMAGO
Anatomia e Histologia Normais
O estômago situa-se logo abaixo do diafragma, entre o esôfago e o duodeno. O estômago tem sua forma produzida pela curvatura menor e pela curvatura maior, a partir da qual se estende o omento maior. Ramos das artérias celíaca, hepática e esplênica suprem o estômago. A drenagem venosa é direcionada para o sistema porta ou para as veias esplênica e mesentérica superior. O estômago recebe inervação tanto simpática quanto parassimpática. O revestimento do estômago contém rugas gástricas ou pregas. A parede do estômago compõe-se de:
• Mucosa: contém epitélio colunar secretor de muco, que se estende em depressões contendo
glândulas específicas da região, o que inclui as glândulas cárdicas, fúndicas ou do corpo e pilóricas
• Submucosa: contém drenagem linfática e vascular • Muscular própria: contém camadas circulares, longitudinais e oblíquas • Serosa: camada única de revestimento epitelial
As cinco regiões do estômago com glândulas e tipos celulares específicos são descritas adiante (Fig
13.3).
FIGURA 13.3
Regiões anatômicas do estômago contendo populações celulares diferentes. (De Rubin E Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 672.)
Distúrbios Congênitos
A estenose pilórica, que reflete uma hipertrofia concêntrica da musculatura circular do piloro com subseqüente obstrução da saída gástrica, é uma das anomalias congênitas mais comuns do estômago Os pacientes são diagnosticados nos primeiros meses de vida com vômito em jato. Com freqüência pode haver uma massa pilórica palpável (esfíncter aumentado) e alcalose hipoclorêmica. Essa anomalia é mais comum em meninos do que meninas e em filhos primogênitos. Esse distúrbio pode ser curado por meio de incisão da musculatura pilórica.
Anomalias congênitas adicionais que podem envolver o estômago são hérnias diafragmáticas, cistos
de duplicação, divertículos, situs inversus, presença de tecido pancreático ectópico, atresia parcial e membranas pilórica e antral congênitas.
As anomalias que podem envolver a parede abdominal com extrusão de conteúdo abdomina
incluem onfalocele e gastrosquise. As onfaloceles são protrusões semelhantes a saco de todo o conteúdo abdominal, ou parte dele, cobertas por âmnio e peritônio e, com freqüência, estão associadas a outras anomalias congênitas. A gastrosquise é uma protrusão do intestino através de um defeito na parede abdominal sem a proteção de uma cobertura membranosa sobrejacente. A gastrosquise pode estar associada a não-rotação e atresia intestinal, embora outros tipos de anomalias congênitas raramente estejam associados a esse distúrbio.
Gastrite A gastrite refere-se a uma inflamação do estômago que pode ser causada por diversos mecanismos incluindo uso de agente farmacêutico, estresse, distúrbios auto-imunes, infecção por Helicobacter pylori e refluxo de bile. A gastrite é subdividida nas formas aguda e crônica, com diversos tipos em cada categoria.
Gastrite Aguda
A gastrite aguda manifesta-se comumente por meio de dor epigástrica, náusea ou vômitos. Diversos fatores etiológicos podem provocar gastrite aguda, como:
• Antiinflamatórios não-esteróides (AINE) ou aspirina (AAS) • Álcool
• Lesão isquêmica
• Queimaduras extensas levando a úlceras por estresse (úlcera de Curling) • Traumatismo do SNC (úlcera de Cushing) • Choque, sepse
• Hipersecreção de ácido gástrico
À microscopia, a mucosa gástrica revela edema, infiltrados neutrofílicos, erosões da mucosa e, se
grave, ulceração. A gastrite hemorrágica aguda é uma forma de gastrite aguda na qual necrose extensa da mucosa gástrica pode estar associada a hemorragia potencialmente fatal.
Gastrite Crônica
A gastrite crônica refere-se à inflamação crônica da mucosa gástrica associada a condições ambientais ou auto-imunes (Quadro 13.2). Os pacientes podem ser assintomáticos ou manifestar dispepsia e do epigástrica. A causa mais comum de gastrite crônica é a infecção por Helicobacter pylori. Esses microrganismos são bastonetes Gram-negativos pequenos e encurvados (semelhante a gaivota), com flagelos polares que se aderem à superfície do epitélio, mas não invadem a mucosa. O H. pylori está associado a infiltrado linfoplasmocítico da mucosa, acompanhado por envolvimento do epitélio gástrico e glândulas por neutrófilos. A gastrite por H. pylori foi considerada um fator de risco para o desenvolvimento de linfoma de tecido linfóide associado à mucosa (MALT). O diagnóstico da infecção por H. pylori pode ser feito por biopsia gástrica ou exames sorológicos. O tratamento na maioria dos casos de infecção por H. pylori consiste em uma associação de agentes que reduzem a secreção ácida, aumentam a proteção da mucosa e eliminam microrganismos infecciosos. A administração de antibióticos freqüentemente inclui a tríade composta de bismuto, metronidazol e tetraciclina.
A gastrite atrófica (gastrite atrófica auto-imune, gastrite atrófica multifocal) descreve a presença de
inflamação da mucosa acompanhada por perda de células oxínticas e hiperplasia celular neuroendócrina associada. Algumas vezes a inflamação da gastrite atrófica pode ser séria a ponto de ser confundida com linfoma. Pode ocorrer metaplasia intestinal na gastrite atrófica (conforme evidenciado pela presença de células caliciformes) e ela pode representar um fator de risco para o desenvolvimento de tumores do estômago do tipo adenocarcinoma.
Outras formas de gastrite são gastropatia reativa, gastrite granulomatosa idiopática e gastrite
eosinofílica.
Quadro 13.2
Gastrite Crônica
Forma Região Etiologia Associação(ões)
do
Estômago
Gastrite por Antro, Helicobacter pylori, Helicobacter Úlcera péptica; linfoma
Helicobacter corpo heilmannii MALT pylori
Gastrite Antro, Infecção por Helicobacter pylori, dieta Câncer gástrico
atrófica corpo
multifocal
Gastrite Corpo, Anticorpos contra células parietais Anemia perniciosa;
atrófica auto- fundo (bomba de prótons H+/K+ ATPase) e doença auto-imune; imune fator intrínseco câncer gástrico
Gastropatia Antro, Refluxo de bile e conteúdo duodenal, Nenhuma
reativa corpo AINE, álcool, estresse (química)
Gastrite Difusa Desconhecida; não relacionada com Gastrite atrófica
granulomatosa infecção
idiopática
Gastrite Antro, Desconhecida Alergia alimentar,
eosinofílica piloro eosinofilia periférica
MALT, tecido linfóide associado à mucosa (mucosa-associated lymphoid tissue); AINE, antiinflamatórios não-esteróides.
Doença de Menetrier
A doença de Menetrier (gastropatia hipersecretora hiperplásica) caracteriza-se por pregas maciçamente aumentadas e aumento do peso do estômago. Essa doença é mais comum em homens, e manifesta-se por dor pós-prandial aliviada por antiácidos. A mucosa oxíntica (parietal) demonstra glândulas em saca-rolha alongadas e revestidas por epitélio secretor de muco. O epitélio alterado leva à perda de proteínas plasmáticas a partir do epitélio, resultando em perda de peso e edema periférico A doença de Menetrier pode estar relacionada com infecção por CMV na infância e hiperexpressão de fator de necrose tumoral-α na vida adulta. Embora a forma infantil seja autolimitada, a forma adulta é considerada pré-neoplásica e exige acompanhamento endoscópico freqüente.
Úlcera Péptica (Doença Ulcerosa Péptica)
A úlcera péptica é uma ulceração da porção distal do estômago ou proximal do duodeno e é causada por diversos fatores (Fig. 13.4), estando freqüentemente relacionada com infecção por H. pylori. As úlceras pépticas classicamente manifestam-se por dor epigástrica sentida 1 a 3 horas após uma refeição ou dor que acorda o paciente durante a noite. Com freqüência, os sintomas são aliviados por substâncias alcalinas (leite) e alimentos.
As úlceras gástricas assemelham-se a lesões em saca-bocados na curvatura menor (associada a
gastrite crônica) ou na curvatura maior (associada a AINE). Com freqüência, essas lesões são solitárias e com menos de 2 cm de diâmetro. Deve-se ter cuidado na diferenciação entre úlceras e carcinomas ulcerativos durante o exame histológico. As úlceras duodenais também são geralmente solitárias e localizam-se na parede anterior ou posterior da porção proximal do duodeno.
À microscopia, as úlceras pépticas demonstram tecido necrótico por toda a espessura do epitélio
preenchida com tecido de granulação e contendo uma base fibrótica com inflamação crônica. Também ocorre um exsudato fibrinopurulento superficial.
As complicações relacionadas com úlcera péptica incluem hemorragia, perfuração, obstrução
pilórica e, em casos raros, transformação maligna.
FIGURA 13.4
Fatores gástricos e duodenais na patogenia das úlceras pépticas duodenais. (De Rubin E Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 682.)
Neoplasias
Lesões Benignas
Muitos tumores estromais gastrointestinais (TEGI) localizados no estômago são lesões benignas. Os TEGI derivam de células de Cajal intersticiais (marca-passo) e revelam-se como lesões espiraladas brancas na submucosa, constituídas por células fusiformes com citoplasma vacuolizado embebido em estroma colagenoso. Os TEGI coram-se com anticorpos contra CD117 (c-kit).
Pólipos hiperplásicos constituem a maior parte dos pólipos gástricos e podem apresentar diferentes
tamanhos e podem ser sésseis (planos) ou pedunculados (projetados). Essas lesões estão presentes no corpo e no fundo e, com freqüência, surgem em um ambiente de gastrite atrófica crônica. À microscopia, observam-se criptas ramificadas alongadas, revestidas por epitélio foveolar com glândulas pilóricas ou gástricas subjacentes.
Pólipos de glândulas fúndicas surgem em um ambiente de polipose adenomatosa familiar (PAF) ou
pelo uso de inibidores de bomba de prótons. À microscopia, revelam-se glândulas oxínticas dilatadas revestidas por células parietais e células principais, e, com freqüência, há metaplasia de células mucosas.
Pólipos de Peutz-Jeghers são pólipos hamartomatosos freqüentemente presentes na infância ou
adolescência, e manifestam-se como um pólipo lobulado com pedúnculo amplo e curto. Esse pedículo do pólipo demonstra feixes finamente ramificados de músculo liso, característicos desse tipo de pólipo, e, com freqüência, a mucosa encontra-se desorganizada. Esse aspecto é discutido adiante na seção sobre lesões benignas do intestino delgado.
Adenomas
Os adenomas (pólipos adenomatosos) ocorrem com maior freqüência no antro e apresentam tamanho médio de 4 cm. A maior parte desses pólipos é constituída por lesões sésseis solitárias, consistindo em estruturas tubulares ou tubulovilosas. As glândulas desses pólipos demonstram displasia (classificada como graduação baixa ou alta) e possuem potencial maligno relacionado com o tamanho da lesão.
Lesões Malignas
Adenocarcinoma
Mais de 95% dos casos de tumor gástrico maligno são adenocarcinomas gástricos, que afetam basicamente a porção distal do estômago. A incidência mais alta de câncer gástrico dá-se no Japão e no Chile. Embora o câncer gástrico fosse uma causa freqüente de morte por câncer nos Estados Unidos no meio da década de 1920, a incidência diminuiu bastante, mais provavelmente devido a alterações nas exposições ambientais. Os fatores de risco para câncer gástrico incluem:
• Dieta: amido, peixe e carne defumados, vegetais conservados como picles • Nitrosaminas: solo, água, carnes e vegetais processados • Fatores genéticos: sangue tipo A, câncer colorretal não-polipose hereditário (CCNPH) • Idade superior a 50 anos
• Sexo masculino
• Infecção por Helicobacter pylori
• Meio sócio-econômico baixo
• Gastrite atrófica, anemia perniciosa, gastrectomia subtotal, pólipos adenomatosos gástricos
O câncer gástrico pode se manifestar nos estágios inicial ou tardio (avançado), conforme
classificado pela profundidade de invasão. Tanto o adenocarcinoma gástrico inicial quanto o avançado podem revelar-se como massas polipóides protrusas, lesões aplainadas ou lesões irregulares ulceradas O câncer gástrico em estágio inicial, ou carcinoma disseminante superficial, soma apro-ximadamente 5 a 30% dos adenocarcinomas gástricos. Essas lesões estão confinadas à mucosa ou submucosa do estômago, embora até 20% possam demonstrar metástases no momento do diagnóstico. O câncer gástrico avançado, que penetra através e além da submucosa, também pode manifestar-se ao exame macroscópico como uma parede gástrica espessada de modo difuso sem uma lesão da mucosa alteração denominada linite plástica. Os adenocarcinomas gástricos inicial e avançado mais provavelmente representam lesões separadas, embora as características clínicas e patológicas se sobreponham.
O adenocarcinoma pode variar no aspecto microscópico desde lesões bem diferenciadas com
formação de glândulas até lesões mal diferenciadas com células em anel de sinete solitárias, repletas de muco. O adenocarcinoma gástrico dá metástase primariamente através dos canais linfáticos embora também possa ocorrer a via hematógena. O linfonodo de Virchow representa metástase de câncer gástrico para um linfonodo supraclavicular aumentado, e o tumor de Krukenberg representa metástases de câncer gástrico com células em anel de sinete no ovário, provocando uma reação desmoplásica proeminente.
Os pacientes com câncer gástrico freqüentemente manifestam perda de peso, anorexia e náusea. Dor
epigástrica ou lombar, aliviada por antiácidos ou antagonistas H , é comum. Ocasionalmente, pode ser 2 evidente obstrução ou hemorragia crônica da via de saída do estômago.
Tumores Carcinóides (Neuroendócrinos)
Os tumores carcinóides originam-se de células neuroendócrinas no interior do trato GI e abrigam potencial de recorrência e disseminação metastática. A maioria dos carcinóides gástricos é inativa em termos hormonais, embora um subgrupo verdadeiramente produza serotonina, que resulta na síndrome carcinóide.
Linfoma Gástrico
Os linfomas gástricos freqüentemente manifestam-se de modo semelhante ao do adenocarcinoma gástrico e tipicamente afetam pacientes com idade entre 40 e 65 anos. A maior parte dessas lesões constitui-se em linfomas de células B de grau baixo (linfomas MALT [mucosa-associated lymphoid tissue]) originando-se associados a gastrite por H. pylori.
Tumor Estromal Gastrointestinal Maligno
Essas lesões compartilham muitas semelhanças com seus equivalentes benignos, embora quase sempre sejam maiores e as células demonstrem um número maior de mitoses. Com freqüência, a presença de metástases é necessária para identificar a natureza maligna de um TEGI.
Distúrbios Mecânicos
Os distúrbios mecânicos do estômago incluem:
• Ruptura após traumatismo contuso
• Perfuração associada a distensão excessiva ou vômitos intensos • Vólvulo associado a tumor gástrico ou descompressão nasogástrica • Divertículo, formado a partir de enfraquecimento congênito ou estresse prolongado
Bezoares
Bezoares são corpos estranhos compostos de material vegetal (fitobezoar) ou cabelo (tricobezoar alterado pelo processo digestivo. Os fitobezoares ocorrem em indivíduos que ingerem caquis em excesso, deglutem goma de mascar não mascada, ou apresentam esvaziamento gástrico retardado. A celulase pode ser usada para o tratamento. Os tricobezoares ocorrem tipicamente em mulheres jovens que ingerem seu próprio cabelo como um tique nervoso.
INTESTINO DELGADO
Anatomia e Histologia Normais
O intestino delgado estende-se do piloro até a valva ileocecal e pode medir 3,5 a 6,5 m de comprimento. O intestino delgado está dividido em três partes, a saber:
• Duodeno: Primariamente retroperitoneal, termina no ligamento de Treitz; suprido pelo ramo
pancreaticoduodenal da artéria hepática
• Jejuno: Contém as pregas circulares que conferem à mucosa um aspecto enrugado; suprido pela
artéria mesentérica superior
• Íleo: Contêm placas de Peyer (agregados linfóides na submucosa); suprido pela artéria mesentérica
superior
A drenagem venosa oriunda do intestino atravessa o sistema venoso porta. O intestino delgado é
inervado não apenas pela inervação simpática (plexo celíaco) como também pela parassimpática (nervo vago). Quatro camadas histológicas constituem a parede do intestino delgado:
• Mucosa: vilosidades compostas de epitélio colunar (enterócitos) repousando em uma membrana
basal, lâmina própria e muscular da mucosa
• Submucosa: vasculatura, canais linfáticos, glândulas de Brunner no duodeno, plexo nervoso de
Meissner
• Muscular própria: camada longitudinal mais externa e circular interna com plexo nervoso de
Auerbach mioentérico entremeado
• Serosa: tecido conjuntivo frouxo com uma camada mais externa de mesotélio
Distúrbios Congênitos
Atresia e Estenose Intestinais
A atresia intestinal consiste na oclusão completa da luz intestinal, e a estenose intestinal consiste no estreitamento incompleto do intestino, não ocluindo completamente a luz. Neonatos com esses distúrbios freqüentemente demonstram vômito persistente de líquido contendo bile, ausência de evacuação de mecônio e intestino dilatado proximal à estenose ou obstrução.
Duplicações Intestinais (Cistos Entéricos)
Duplicações são formadas por mucosa gastrointestinal, freqüentemente de mucosa gástrica, e uma parede de musculatura lisa. Podem se comunicar com a luz do trato gastrointestinal ou se manifesta como um cisto adjacente. Ao exame macroscópico, as duplicações são estruturas redondas ou tubulares, e ocorrem com maior freqüência no íleo.
Divertículo de Meckel
O divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais comum do intestino delgado e é causada por ducto vitelino persistente. O divertículo de Meckel é um divertículo verdadeiro que contém todas as camadas do trato gastrointestinal, inclusive a camada muscular própria. Ao exame macroscópico consiste em uma excrescência da parede gastrointestinal ao longo da borda antimesentérica do íleo freqüentemente a 60 até 100 cm da junção ileocecal. As complicações freqüentemente relacionam-se com a presença de mucosa ectópica e incluem:
• Hemorragia: causada por mucosa gástrica ectópica; soma metade de todos os casos de hemorragia
gastrointestinal baixa em crianças
• Obstrução intestinal: o divertículo de Meckel pode ser um ponto importante para intussuscepção no
intestino delgado (formação de invaginação pelo próprio intestino)
• Diverticulite: inflamação do divertículo de Meckel • Perfuração
• Fístula
Má Rotação
A má rotação predispõe a vólvulo e isquemia do intestino delgado e do intestino grosso devido à rotação intestinal inadequada durante o desenvolvimento.
Í
Íleo Meconial
O mecônio espessado leva a uma obstrução do intestino delgado, freqüentemente o íleo. O íleo meconial é causado por fibrose cística, quando uma deficiência de secreção de enzimas pancreáticas provoca espessamento do muco intestinal. As complicações incluem vólvulo, perfuração e atresia intestinal. O tratamento envolve a aplicação de enema hipertônico com detergente ou cirurgia.
Infecções
O intestino delgado é suscetível a infecções bacterianas, virais e parasitárias, que contribuem bastante para a mortalidade no mundo todo.
Infecções Bacterianas (Enterocolite Infecciosa)
A enterocolite infecciosa pode decorrer de:
• Ingestão de toxinas pré-formadas
• Colonização por bactérias com subseqüente produção de enterotoxinas • Invasão da bactéria na parede do intestino com subseqüente crescimento intracelular e disseminação
célula a célula
Ao contrário do cólon, que contém uma grande quantidade de microrganismos aeróbicos e
anaeróbicos, o intestino delgado é relativamente estéril, com < 104/ml de microrganismos primariamente aeróbicos.
A “intoxicação alimentar” refere-se à enterocolite produzida pela ingestão de alimento que contém
toxinas pré-formadas produzidas por bactérias (S. aureus, B. cereus); com freqüência, os sintomas ocorrem em algumas horas após a ingestão de alimento contaminado.
As bactérias toxigênicas são Vibrio cholerae e determinadas cepas de Escherichia coli (ETEC
EHEC), que se ligam a enterócitos, estabelecem colonização do intestino e secretam enterotoxinas Essas toxinas ligam-se aos enterócitos e estimulam a secreção de eletrólitos na luz intestinal provocando uma diarréia aquosa que pode levar à desidratação. Em geral, a mucosa intestinal não é muito lesada nessas infecções.
As bactérias invasivas incluem Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter e determinadas cepas
de E. coli (EIEC), que, freqüentemente, afetam a porção distal do íleo e o cólon. Esses microrganismos danificam diretamente a mucosa intestinal por penetrarem e proliferarem dentro das células intestinais. A invasão por essas bactérias também aumenta a produção de prostaglandina, que potencializa a secreção de líquido.
Com freqüência a diarréia bacteriana manifesta-se com dor abdominal, febre, vômitos, diarréia
aquosa ou diarréia sanguinolenta (disenteria). O aumento da secreção intestinal, estimulado po toxinas bacterianas e hormônios entéricos, desempenha um papel importante no processo diarréico. O Quadro 13.3 apresenta um resumo de enterocolite bacteriana, com seus achados patológicos principais.
Quadro 13.3
Infecções Bacterianas do Intestino Delgado
Manifestação
Microrganismo Mecanismo Fonte Gastrointestinal Patologia
Shigella Invasão Seres Diarréia, Ulceração superficial e
(shigelose) humanos disenteria hemorragia da porção
terminal do íleo e
cólon; exsudato
purulento
Salmonella typhi Invasão Alimento ou Hemorragia, Necrose de tecido
(febre tifóide) água perfuração linfóide na porção
contaminados terminal do íleo com
úlceras dispersas;
macrófagos grandes
com bacilos
Salmonella não- Invasão Leite, ovos, Diarréia, Leve ulceração da
febre tifóide carne bovina, disenteria mucosa, edema,
frango infiltrado neutrofílico;
achatamento das
vilosidades; potencial
de disseminação
hematógena;
osteomielite em
pacientes com anemia
falciforme
Escherichia coli Enterotoxina Água, carne Diarréia Leve ulceração da
(ETEC, EHEC) bovina mucosa, edema,
infiltrado neutrofílico;
conhecida como
“diarréia do viajante”;
pode provocar colite
hemorrágica ou
síndrome urêmica
hemolítica
E. coli (EIEC) Invasão Seres Disenteria Ver anterior
humanos,
água
Yersinia Invasão Leite, carne de Diarréia, cólicas Hiperplasia de placas de
enterocolitica, porco Peyer, ulceração da pseudotubérculos mucosa com exsudato
fibrinopurulento;
granulomas epitelióides
com necrose central;
linfadenite mesentérica;
em casos raros,
faringite, pericardite
Campylobacter Invasão, Seres Diarréia, Achatamento de
jejuni enterotoxina humanos, disenteria vilosidades, leve
leite, frango ulceração da mucosa
Staphylococcus Toxina pré- Alimento não Vômitos Leve edema da mucosa,
aureus formada refrigerado intensos, cólicas alterações mínimas
Clostridium Enterotoxina Carne, Vômitos, diarréia Leve edema da mucosa,
perfringens pescado, alterações mínimas
frango
Clostridium Toxina pré- Alimentos Diarréia Alterações intestinais
botulinum formada enlatados mínimas; neurotoxina
pode causar
insuficiência
respiratória
Vibrio cholerae Enterotoxina Marisco, seres Diarréia, cólera Leve edema da mucosa,
humanos, alterações mínimas água
Infecções Virais
Diversos vírus afetam o intestino delgado, como echovírus, coxsackievírus, adenovírus e coronavírus O rotavírus é uma causa freqüente de diarréia no lactente e provoca lesão na mucosa duodenal e comprometimento da absorção intestinal que perduram até 2 meses. O vírus de Norwalk provoca lesões irregulares na mucosa e má absorção, acarretando vômitos e diarréia; com freqüência, os sintomas sofrem resolução em 2 dias.
Tuberculose Intestinal
A tuberculose intestinal é uma doença pouco freqüente causada por Mycobacterium bovis ou Mycobacterium tuberculosis. A infecção ocorre pela ingestão de alimento contaminado ou deglutição de escarro infeccioso. O microrganismo invade a parede intestinal na região ileocecal rica em tecido linfóide. A infecção provoca formação de granuloma, além de úlceras e inflamação de toda a espessura em determinados casos. Os pacientes apresentam dor abdominal crônica, desnutrição, perda de peso, febre, fraqueza e, com freqüência, uma massa palpável no quadrante inferior direito.
Infecções Fúngicas Intestinais
As infecções fúngicas do intestino delgado ocorrem principalmente em pacientes imunodeprimidos Os microrganismos comuns são Candida, Histoplasma e Mucor. Em geral, as formas fúngicas invadem a mucosa intestinal e produzem erosão da mucosa. A evolução para ulceração, hemorragia e necrose pode ocorrer. Determinados fungos, como Mucor, também podem demonstrar invasão de vasos sangüíneos. A disseminação transmitida pelo sangue e a perfuração são complicações raras.
Parasitas Intestinais
A maioria dos parasitas do intestino delgado é transmitida por disseminação orofecal ou carnes ma cozidas. As categorias de parasitas incluem:
• Protozoário: Giardia, Entamoeba
• Nematódeos: Ascaris, Strongyloides, ancilostomídeos, Trichuris • Cestódeos
• Trematódeos
Doenças Vasculares
Isquemia Intestinal Aguda O fluxo sangüíneo reduzido para o intestino delgado pode decorrer de decréscimos sistêmicos da pressão arterial (hipotensão grave) ou oclusão de vasos sangüíneos mesentéricos, como a artéria mesentérica superior, por um trombo ou êmbolo. A oclusão rápida de uma artéria de grosso calibre pode levar a infarto do intestino delgado segmentar ou difuso, enquanto a hipotensão grave produz basicamente infarto difuso.
A trombose das veias mesentéricas em pacientes com estados de hipercoagulação, estase, ou
inflamação venosa também pode levar à isquemia intestinal aguda. A veia mais comumente afetada é a veia mesentérica superior; contudo, a drenagem colateral freqüentemente evita infarto do intestino delgado.
O intestino infartado mostra-se arroxeado e edematoso e mal cheiroso. Se o infarto for segmentar
haverá delineações evidentes entre o intestino normal e o afetado. Nos casos de oclusão arterial ocorrem descamação da mucosa e hemorragia da mucosa e submucosa. A parede do intestino delgado torna-se delgada e pode demonstrar bolhas gasosas intramurais (pneumatose). Nos casos de isquemia intestinal não-oclusiva, apenas a mucosa pode demonstrar alterações, que variam de capilares dilatados até necrose extensa.
Os pacientes com isquemia intestinal aguda apresentam início súbito de dor abdominal intensa e
com freqüência, diarréia sanguinolenta, hematêmese, ou choque. A maior parte dos pacientes exige ressecção cirúrgica da porção intestinal enfartada.
Isquemia Intestinal Crônica
Aterosclerose das artérias esplâncnicas principais pode levar à dor abdominal intermitente denominada angina intestinal. Com freqüência, a dor tem início em 30 minutos após a ingestão de alimento e perdura durante algumas horas. A isquemia crônica provoca fibrose intestinal, que pode levar à formação de estenose, obstrução, má absorção e, ocasionalmente, isquemia intestinal aguda e infarto.
Má Absorção
Má absorção refere-se ao distúrbio clínico no qual os nutrientes não são processados e absorvidos apropriadamente. A maior parte da absorção ocorre na porção proximal do intestino delgado, embora a porção distal seja importante na absorção de sais biliares e vitamina B . 12
A absorção pode ser descrita por meio das fases luminal e intestinal (Fig. 13.5). A absorção lumina
descreve processos que ocorrem na luz intestinal que subseqüentemente permitem aos nutrientes serem absorvidos. Os distúrbios que provocam má absorção da fase luminal incluem:
• Quebra da continuidade do estômago e duodeno após cirurgia • Disfunção pancreática: fibrose cística, pancreatite crônica, câncer • Sais biliares deficientes ou ineficazes: comprometimento da excreção biliar, crescimento bacteriano
excessivo, derivação ileal
A má absorção da fase intestinal é causada por anormalidades na parede intestinal e nos mecanismos
de transporte dos enterócitos, incluindo:
• Anormalidades de microvilosidades: espru, deficiência primária de dissacaridase • Diminuição da área de absorção: ressecção, fístula gastrocólica, lesão da mucosa devido a doença
celíaca, doença de Whipple
• Alteração da função metabólica dos enterócitos: abetalipoproteinemia • Diminuição do transporte de enterócitos: doença de Whipple, linfoma intestinal
A má absorção pode ser específica (isolada) ou generalizada. A má absorção específica consiste em
um defeito molecular identificável que provoca má absorção de um único nutriente; por exemplo anemia perniciosa ocorre associada a má absorção de vitamina B 12. A má absorção generalizada descreve a má absorção de diversas classes de nutrientes ou de todas as principais classes. A má absorção generalizada provoca desnutrição, manifesta como perda de peso ou atraso do desenvolvimento em crianças. Um resumo dos achados clínicos e patológicos na má absorção é mostrado nos Quadros 13.4 e 13.5.
A diarréia pode ser um sintoma secundário na má absorção, pois nutrientes residuais não
processados na luz intestinal podem estimular a fermentação bacteriana ou o aumento da secreção do cólon.
Foram desenvolvidos exames laboratoriais que averiguam a má absorção generalizada, além da
absorção de nutrientes específicos. Os exames gerais incluem:
• Absorção de d-xilose: fase intestinal da absorção • Teste respiratório de 14CO2-colil-glicina: crescimento bacteriano excessivo ou função de absorção
ileal
As provas específicas incluem:
• Prova de tolerância à lactose: determinação da glicemia após administração de dissacarídeos • Teste de Schilling: absorção de vitamina B12
FIGURA 13.5
Causas de má absorção. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 698.)
Quadro 13.4
Características Patológicas da Má Absorção Intestinal
Doença Patologia
Má absorção específica
Intolerância à lactose Vilosidades normais a levemente achatadas
Abetalipoproteinemia Morfologia vilosa normal; vacúolos lipídicos em células epiteliais
(enterócicos)
Espru tropical Vilosidades normais a intensamente achatadas; inflamação da lâmina
própria
Má absorção generalizada
Doença celíaca (espru Espessura da parede intestinal normal; achatamento ou ausência de
celíaco) vilosidades; numerosos linfócitos intra-epiteliais, aumento de
plasmócitos na lâmina própria
Doença de Whipple Parede intestinal edematosa, espessada; vilosidades espessadas e
achatadas; infiltração extensa da lâmina própria por macrófagos espumosos grandes contendo grânulos de glicoproteína PAS-positivos no citoplasma; linfáticos da mucosa e submucosa dilatados; microscopia eletrônica revela pequenos bacilos no citoplasma de macrófagos e bacilos livres no interior da lâmina própria
Associada a Arquitetura das vilosidades normal ou achatada; escassez ou ausência
hipogamaglobulinemia de plasmócitos na lâmina própria e hiperplasia linfóide nodular;
(adquirida) microrganismos do gênero Giardia
Linfangiectasia Vilosidades normais a achatadas; manchas brancas na mucosa
congênita intestinal identificáveis a olho nu; linfáticos dilatados (quilíferos) na
lâmina própria
Enterite por radiação Ulceração da mucosa, desprendimento das células endoteliais de
pequenas arteríolas, tampões de fibrina na luz arteriolar, e células espumosas grandes (macrófagos) na íntima dos vasos
Quadro 13.5
Manifestações Clínicas da Má Absorção Intestinal
Associação
Doença Processo Genética Sintomas Tratamento
Má absorção específica
Intolerância a lactose Deficiência de Rara Distensão Administração
lactase abdominal, de lactase (dissacaridase) flatulência,
diarréia associada
a ingestão de
produtos lácteos
Abetalipoproteinemia Falência da Autossômica Perda de reflexos Ingestão de
síntese de recessiva tendinosos triglicerídeos apoproteína B profundos, ataxia, de cadeia
acantocitose média eritrocítica
Espru tropical Contaminação Ausente Esteatorréia, Tetraciclina e
intestinal anemia, perda de ácido fólico prolongada peso, deficiência com bactérias de ácido fólico e
vitamina B 12, hipoalbuminemia
Má absorção generalizada
Doença celíaca Lesão epitelial, HLA-B8, Má absorção Dieta sem
(esprucelíaco, adenovírus?, DR8, DQ2 generalizada glúten enteropatia sensível ao anticorpos associada à glúten) antiendomisiais ingestão de trigo,
antigliadina? cevada, centeio
(exposição a
gliadina);
dermatite
herpetiforme
Doença de Whipple Tropheryma Ausente Má absorção Antibióticos
whippelii generalizada;
achados
sistêmicos
Associada a Disfunção Ausente Má absorção Metronidazol
hipogamaglobulinemia imune, com generalizada (adquirida) Giardia
associada
Linfangiectasia Dilatação dos Ausente Esteatorréia, Tratar
vasos quilíferos enteropatia com distúrbios
perda de proteína, subjacentes
linfopenia, ascite (pancreatite,
quilosa sarcoidose),
cirurgia
Enterite por radiação Irradiação Ausente Anorexia, cólicas, Sintomático
diarréia
Obstrução Mecânica A obstrução mecânica pode ser causada por uma massa luminal, lesão intrínseca da parede intestina ou compressão extrínseca. Intussuscepção, na qual uma porção do intestino delgado invagina-se em s mesma, pode ser causada por um divertículo de Meckel ou uma placa de Peyer inflamada. Vólvulo descreve um giro do intestino sobre seu mesentério, que pode obstruir o intestino e interromper o suprimento sangüíneo. Aderências são faixas fibrosas causadas por cirurgia pregressa e podem obstruir externamente o intestino. Finalmente, hérnias podem se tornar encarceradas e potencialmente desenvolver comprometimento do suprimento sangüíneo.
Neoplasias
Lesões Benignas
Síndrome de Peutz-Jeghers e Pólipos Hamartomatosos A síndrome de Peutz-Jeghers é um distúrbio autossômico dominante caracterizado por pólipos hamartomatosos intestinais e pigmentação mucocutânea por melanina na face, mucosa bucal, nas mãos, nos pés e nas áreas perianais e genitais. A doença é causada por mutações inativadoras do gene LKB1, que codifica uma proteína quinase.
Na síndrome de Peutz-Jeghers, pólipos hamartomatosos freqüentemente ocorrem no estômago, na
porção proximal do intestino delgado e cólon. Esses pólipos macroscopicamente são lesões aplainadas ou pedunculadas que variam muito de tamanho. À microscopia, a característica fundamental desses pólipos consiste em um padrão proeminentemente em ramificação das fibras de músculo liso, que é contínuo ao da muscular da mucosa. As glândulas que têm o pólipo demonstram componentes normais para a localização do pólipo (ou seja, epitélio tipo intestinal em pólipos intestinais). Embora esses pólipos não sofram transformação maligna em muitos casos, foram relatados exemplos de adenocarcinoma originando-se dessas lesões. Pacientes com a síndrome de Peutz-Jeghers também correm risco de câncer de mama, do pâncreas, trato gastrointestinal, testículo e ovário.
Tumores Estromais Gastrointestinais
Os TEGI são lesões intramurais constituídas por células de Cajal intersticiais recobertas por mucosa intestinal normal (ver seção sobre neoplasias gástricas).
Lipomas
Os lipomas são tumores benignos do tecido adiposo maduro que ocorrem com freqüência na porção distal do íleo. As complicações incluem intussuscepção, ulceração e sangramento da mucosa.
Adenomas
Os adenomas são classificados morfologicamente como tubular, viloso ou tubuloviloso. Displasia de grau baixo é uma característica definidora de todos os adenomas. Embora muitos adenomas comportem-se de maneira benigna, um subconjunto de lesões pode desenvolver displasia de grau alto e adenocarcinoma invasivo. As complicações incluem sangramento e intussuscepção.
Neoplasias Malignas
Adenocarcinoma
O adenocarcinoma soma metade de todas as neoplasias malignas do intestino delgado, embora a freqüência dessa entidade em geral seja rara. A maioria dos adenocarcinomas do intestino delgado ocorre em indivíduos de meia-idade, basicamente no duodeno e jejuno. Os pacientes com doença de Crohn, PAF, CCNPH e doença celíaca correm risco maior. Os pacientes afetados freqüentemente apresentam obstrução intestinal progressiva, intussuscepção ou sangramento oculto. A sobrevida gera em 5 anos é inferior a 20%.
Ao exame macroscópico, o adenocarcinoma pode mostrar-se ulcerado ou polipóide e
ocasionalmente, demonstrar um padrão de crescimento circunferencial. À microscopia, são identificadas glândulas atípicas infiltrando a parede do intestino.
Linfoma Intestinal Primário
O linfoma é a segunda neoplasia maligna mais comum do intestino delgado e tem origem nos MALT presentes na mucosa e submucosa. Postulou-se que a estimulação crônica de linfócitos intestinais é indutora do desenvolvimento de linfoma intestinal. O linfoma intestinal primário foi subclassificado como linfoma intestinal do tipo ocidental e linfoma mediterrâneo.
O linfoma intestinal do tipo ocidental acomete adultos com mais de 40 anos de idade e crianças com
idade inferior a 10 anos. A doença envolve o íleo e manifesta-se como uma massa vegetante, lesão ulcerada elevada, espessamento segmentar difuso da parede intestinal ou nódulo da mucosa semelhante a placa. As complicações incluem obstrução, intussuscepção, perfuração e hemorragia Com freqüência, os pacientes apresentam dor abdominal crônica, diarréia e baqueteamento dos dedos.
O linfoma mediterrâneo ocorre em países em desenvolvimento, freqüentemente em homens jovens
e pode ter uma causa ambiental. Esse tipo de linfoma está associado a disfunção de linfócitos B intestinal em que cadeias pesadas de imunoglobulina A são secretadas sem a presença de cadeias leves associadas. O duodeno e a porção proximal do jejuno são envolvidos principalmente. As lesões mostram-se como parede intestinal espessada de modo difuso, acarretando atrofia da mucosa e má absorção grave.
O linfoma associado a espru é um linfoma de células T que ocorre associado a doença celíaca
crônica.
Tumor Carcinóide (Neuroendócrino)
Cerca de 20% dos processos malignos do intestino delgado são tumores carcinóides, que surgem mais freqüentemente no apêndice ou no íleo. Dois por cento dos tumores carcinóides estão associados a divertículo de Meckel. Com freqüência, os carcinóides são multifocais e podem estar associados a neoplasia endócrina múltipla (NEM) I. O potencial maligno de um carcinóide é equivalente ao tamanho da lesão.
Os carcinóides podem ser funcionais e secretar peptídeos e aminas, mais comumente a serotonina
Com freqüência os carcinóides são nódulos na submucosa com mucosa sobrejacente íntegra. À microscopia, existem ninhos, cordões, rosetas e trabéculas, constituídos por células pequenas uniformes com cromatina granular delicada no interior de um estroma intensamente vascular. As mitoses são raras. Podem ocorrer metástases em linfonodos e no fígado em um subgrupo de pacientes.
A síndrome carcinóide é causada por serotonina em excesso e manifesta-se por diarréia, ruborização
episódica, broncoespasmo, cianose, telangiectasia e lesões cutâneas. Ocasionalmente, pode ocorre valvopatia cardíaca direita. O produto metabólico da serotonina, ácido 5-hidroxiindolacético é detectável na urina na síndrome carcinóide.
Tumores Estromais Gastrointestinais Malignos
Os TEGI malignos também podem ocorrer no intestino delgado.
Tumores Metastáticos
Os tumores malignos mais comuns que afetam o intestino delgado são lesões metastáticas oriundas de locais como pâncreas, pulmão e ovário, além do melanoma metastático.
Pneumatose Cistóide Intestinal Essa doença descreve bolsas de gás encontradas no interior do trato gastrointestinal em qualquer ponto ao longo de seu comprimento. A maioria dos casos é descoberta ocasionalmente, embora possam ocorrer sintomas como diarréia episódica. O desfecho da pneumatose cistóide intestinal depende da etiologia subjacente da doença, que inclui:
• Obstrução intestinal
• Úlcera péptica
• Doença de Crohn
• Isquemia mesentérica
• Vólvulo
• Enterocolite necrosante neonatal
À microscopia, há cistos que variam de tamanho, alcançando até alguns centímetros de diâmetro
abaixo da mucosa ou na submucosa. Esses cistos freqüentemente são revestidos por macrófagos e células gigantes.
INTESTINO GROSSO
Anatomia e Histologia Normais
O intestino grosso consiste em cólon e reto e mede 0,9 a 1,25 m de comprimento. O cólon está subdividido em ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente e cólon sigmóide. A artéria mesentérica superior supre a metade proximal do intestino grosso, e a artéria mesentérica inferior supre a metade distal. Excrescências regulares do cólon são denominadas haustros.
À microscopia, a parede do cólon é constituída por:
• Mucosa: plana, com depressões espaçadas de modo regular, denominadas criptas de Lieberkühn
epitélio colunar com células caliciformes entremeadas; a lâmina própria contém células inflamatórias crônicas e eosinófilos ocasionais
• Submucosa: canais linfáticos, vasos sangüíneos e plexo nervoso de Meissner • Muscular própria: camada circular interna e longitudinal externa; a camada longitudinal está
separada por três feixes denominados tênias do cólon; plexo nervoso de Auerbach
• Serosa
Distúrbios Congênitos
Megacólon Congênito (Doença de Hirschsprung)
A doença de Hirschsprung é a causa mais freqüente de obstrução intestinal congênita. Decorre da falta de células ganglionares, predominantemente no reto. Com freqüência, os pacientes manifestam o distúrbio no início da vida por meio de constipação. O reto, sem sinais neurais que permitam o relaxamento, torna-se contraído e espástico. O intestino encontra-se muito dilatado proximalmente a essa região. Uma biopsia retal que demonstre ausência de células ganglionares confirma o diagnóstico
Embora a maioria dos casos seja esporádica, 10% são familiares e podem ocorrer associados a
mutações de RET (síndrome NEM II) ou mutações do receptor e ligante da endotelina B. Existe uma associação maior entre a doença de Hirschsprung e a síndrome de Down. O tratamento exige ressecção cirúrgica da porção intestinal afetada.
O megacólon adquirido ocorre secundariamente a alterações que diminuem a motilidade do cólon
como neuropatia diabética, esclerodermia, doença intestinal inflamatória, infecção, amiloidose e hipotireoidismo, além de causas psicogênicas. O megacólon adquirido ocorre com maior freqüência em adultos.
Malformações Anorretais
Essas anomalias decorrem do atraso do desenvolvimento da região caudal do intestino durante os primeiros 6 meses in utero. As malformações variam desde relativamente pequenas até graves, e incluem:
• Agenesia anorretal: falência do desenvolvimento anal e retal • Atresia retal
• Ânus imperfurado: ânus coberto por uma membrana cutânea • Fístula
Infecções
Colite Pseudomembranosa
A colite pseudomembranosa é um distúrbio inflamatório do cólon associado mais freqüentemente ao uso de antibióticos e colonização por Clostridium difficile. A bactéria elabora toxinas que provocam necrose do epitélio do cólon e inflamação de criptas por neutrófilos. O exsudato formado pelo epitélio necrótico, o muco, a fibrina e os neutrófilos formam uma “pseudomembrana” sobrejacente. Ao exame macroscópico, o cólon revela placas amarelo-acinzentadas de forma irregular que, com maio freqüência, acometem a região retossigmóide. Os pacientes apresentam diarréia, febre, leucocitose e cólicas abdominais. O tratamento envolve antibióticos e terapia de apoio.
Enterocolite Necrosante Neonatal
A enterocolite necrosante neonatal representa uma das emergências cirúrgicas mais comuns de neonatos e ocorre mais freqüentemente em lactentes prematuros. A etiologia da doença mais provavelmente reflete um evento isquêmico acarretando colonização bacteriana secundária. Os pacientes podem apresentar íleo paralítico, vômito bilioso e fezes sanguinolentas e evoluir. Com a evolução da doença, letargia e sinais de choque tornam-se aparentes. O intestino grosso pode demonstrar um aspecto variável, desde formação de pseudomembranas até gangrena franca.
Doença Inflamatória Intestinal
A doença inflamatória intestinal engloba duas doenças inflamatórias crônicas do trato intestinal doença de Crohn e colite ulcerativa. As duas doenças em geral constituem processos mórbidos intermitentemente ativos, classicamente diferenciados com base na localização e no exame macroscópico e microscópico do intestino (Quadro 13.6).
Apesar dessas características definidoras, a distinção entre doença de Crohn e colite ulcerativa pode
ser nebulosa em alguns pacientes devido a achados inespecíficos nos espécimes de biopsia e a evolução do processo mórbido, levando ao diagnóstico de “colite indeterminada”.
Quadro 13.6
Comparação entre Doença de Crohn e Colite Ulcerativa
Características Doença de Crohn Colite Ulcerativa
Manifestações clínicas
Início Final da adolescência/início Início da vida adulta
da vida adulta
Localização Lesões dispersas por todo o Lesões contínuas do cólon, reto
trato gastrointestinal
Envolvimento Raro Freqüente
retal
Sintomas Dor abdominal, febre, Diarréia, hemorragia retal, cólicas
diarréia, hemorragia
colônica
Distúrbios Colangite esclerosante, Artrite, uveíte, eritema nodoso, pioderma
sistêmicos colelitíase, amiloidose gangrenoso, colangite esclerosante
Associação ao Risco maior Protetora?
tabagismo
Loci genéticos Cromossomo 16 Desconhecidos
Associação Pseudomonas?, Enterobacter?
bacteriana micobactérias
Formação de Rara Freqüente
ANCA
Risco de câncer Levemente maior Muito maior
do cólon
Tratamento Corticosteróides, Corticosteróides, azatioprina
ciclosporina, anticorpos
anti-TNF
Aspectos macroscópicos
Lesões Comuns Ausentes
“separadas”
Parede espessada Comum Rara
Estenoses Comuns Raras
Predominância Comum Ausente
no cólon direito
Fístulas Comuns Ausentes
Úlceras Comuns Ausentes
circunscritas
Úlceras lineares Comuns Ausentes
confluentes
Pseudopólipos Ausentes Comuns
Aspectos microscópicos Inflamação Comum Rara
transmural
Fibrose da Comum Ausente
submucosa
Fissuras Comuns Raras
Granulomas Comuns Ausentes
Abscessos de Raros Comuns
criptas
Modificado de Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 719.
Colite Microscópica
Colite Colagenosa
A colite colagenosa caracteriza-se por diarréia aquosa crônica. O exame de espécimes de pacientes afetados revela mucosa intestinal normal a olho nu. À microscopia, existe uma faixa espessada de colágeno contendo vasos sangüíneos, abaixo do epitélio superficial, medindo até 10 vezes a espessura normal. O epitélio contém uma quantidade maior de linfócitos intra-epiteliais, e a lâmina própria contém quantidade maior de células inflamatórias crônicas.
Colite Linfocítica
A colite linfocítica também se caracteriza por diarréia aquosa crônica. Os pacientes com essa doença apresentam incidência maior de HLA-A1 e incidência menor de HLA-A3. A colite linfocítica também é comum em pacientes com doença celíaca. Ao exame macroscópico, a mucosa do cólon mostra-se normal. À microscopia, observa-se aumento acentuado do número de linfócitos (> 10 linfócitos/100 células epiteliais) no epitélio colônico.
Enterocolite por Radiação
A radiação pélvica ou abdominal pode acarretar colite por radiação até um ano após o tratamento. Essa entidade pode variar desde ulceração da mucosa até isquemia progressiva. Formação de fístulas hemorragia, perfuração e estenoses podem complicar essa doença.
Doença Diverticular
A diverticulose descreve um distúrbio adquirido no qual a mucosa e a submucosa herniam através da camada muscular própria do intestino grosso. O tecido herniado não inclui todas as camadas da parede intestinal; desse modo, essas lesões são consideradas pseudodivertículos. O exame da mucosa que contém um divertículo revela uma abertura arredondada, que pode conter fezes. A parede muscular do intestino que circunda os divertículos mostra-se espessada. À microscopia, os divertículos são estruturas semelhantes a balão de vidro e que se originam na luz intestinal e estendem-se através da camada muscular própria.
A diverticulose afeta primariamente o cólon sigmóide (95% dos casos), mas pode envolver porções
adicionais do intestino grosso. Essa doença é mais comum em idosos e habitantes de países ocidentais Os fatores etiológicos primários que podem promover a formação de divertículos incluem:
• Dieta com baixo teor de fibras, levando a contrações intestinais sustentadas e aumento da pressão
intraluminal
• Diminuição da elasticidade do tecido conjuntivo intestinal
Mais de 80% dos indivíduos com diverticulose são assintomáticos. Ocasionalmente, os pacientes
podem vivenciar crises de dor em cólicas, flatulência, diarréia ou constipação. Uma complicação potencialmente séria da diverticulose é a hemorragia intensa indolor e súbita. A hemorragia GI baixa freqüentemente ocorre sob a forma de sangue vermelho vivo pelo reto ou como fezes negras.
A diverticulite é a inflamação de um divertículo, freqüentemente ocorrendo secundária a impactação
por fecalitos. Pode resultar em perfuração, formação de abscesso, peritonite, fibrose ou formação de fístulas. Os pacientes com diverticulite apresentam dor abdominal persistente no quadrante inferio esquerdo, febre, mudanças nos hábitos intestinais e leucocitose. A maioria dos pacientes responde a antibióticos, embora cirurgia seja necessária em 20% dos pacientes.
Doenças Vasculares
Colite Isquêmica
A colite isquêmica freqüentemente ocorre em idosos que apresentam aterosclerose dos vasos sangüíneos mesentéricos. O padrão mais comum de colite isquêmica é doença segmentar crônica afetando áreas limites do intestino, como a flexura esplênica e a área retossigmóide. Com freqüência o reto é poupado. Os pacientes apresentam dor abdominal, sangramento retal e mudança no padrão de evacuação. Esse quadro clínico também pode ser observado em pacientes com DII e colite infecciosa.
À endoscopia e ao exame macroscópico, a mucosa na colite isquêmica pode demonstrar úlceras na
mucosa, lesões nodulares hemorrágicas, ou uma pseudomembrana. À microscopia, são identificadas ulcerações na mucosa, abscessos nas criptas, edema e hemorragia.
Com base na extensão e na intensidade da doença, os pacientes são tratados com medida de suporte
ou cirurgia. Complicações crônicas incluem estenose e obstrução do cólon.
Angiodisplasia (Ectasia Vascular)
A angiodisplasia ocorre em idosos, freqüentemente secundária a malformações arteriovenosas localizadas. Essa doença pode estar associada a valvopatia aórtica. Os pacientes apresentam múltiplas crises de sangramento GI baixo de etiologia desconhecida. Ao exame patológico, o intestino grosso revela múltiplas lesões hemangiomatosas, inferiores a 0,5 cm de diâmetro, que consistem em veias e capilares dilatados, de parede delgada e tortuosos, na submucosa. O ceco e o cólon ascendente são afetados com maior freqüência.
Hemorróidas
As hemorróidas são canais venosos de parede delgada, dilatados, que ocorrem freqüentemente na população idosa e durante a gestação. As hemorróidas internas originam-se do plexo hemorroidário superior, acima da linha pectinada, e as hemorróidas externas originam-se do plexo hemorroidário inferior, abaixo dessa linha. Os pacientes podem apresentar sangramento retal ou anemia ferropriva Pode ocorrer trombose dolorosa das hemorróidas.
Síndrome da Úlcera Retal Solitária
O prolapso da mucosa interna do reto pode acarretar irritação e ulceração da mucosa, demonstradas microscopicamente como proliferação de músculo liso a partir da muscular da mucosa para a lâmina própria. Pode ou não haver ulceração.
Pólipos Colorretais
Pólipos são lesões elevadas presentes na mucosa GI. Essas lesões podem ser pré-cancerosas (adenomas) ou não-neoplásicas (pólipos hiperplásicos, juvenis, inflamatórios e linfóides). Ao exame macroscópico, os pólipos são classificados como sésseis (planos) ou pedunculados (contendo uma haste).
Pólipos Não-neoplásicos
Pólipos Hiperplásicos (Pólipos Metaplásicos)
Pólipos hiperplásicos são pequenas projeções não-neoplásicas sésseis da mucosa, e, com freqüência múltiplas. Os pólipos hiperplásicos constituem a forma mais comum de pólipo colônico e ocorrem em mais de 75% dos pacientes idosos. À microscopia, essas lesões demonstram glândulas ramificadas e alongadas, semelhantes a estrela do mar, dilatadas e revestidas por células caliciformes. Postulou-se que os pólipos hiperplásicos desenvolvem-se da migração desacelerada de células epiteliais a partir da base das criptas.
Pólipos Juvenis (Pólipos de Retenção)
Descritos como proliferações hamartomatosas da mucosa colônica, os pólipos juvenis ocorrem com maior freqüência em crianças com idade inferior a 10 anos. Em geral, os pólipos juvenis são lesões não-neoplásicas pedunculadas, solitárias. À microscopia, essas lesões revelam criptas epiteliais dilatadas e císticas, repletas de muco e uma lâmina própria fibrovascular.
Pólipos Inflamatórios
Esses pólipos não-neoplásicos são estruturas nodulares da mucosa, provocadas por epitélio inflamado e em regeneração.
Pólipos Linfóides
Esses pólipos não-neoplásicos são causados por folículos linfóides da submucosa, produzindo uma projeção sobrejacente da mucosa. Hiperplasia linfóide nodular descreve um excesso de tecido linfóide no interior do cólon, freqüentemente acarretando o aparecimento de múltiplos pólipos.
Adenomas
Pólipos adenomatosos são neoplasias do epitélio colônico que demonstram displasia de, no mínimo grau baixo. Cerca de metade de todos os adenomas ocorre na região retossigmóide e freqüentemente é assintomática.
Os adenomas são classificados em tubular, viloso e tubuloviloso, com base no aspecto histológico
Os adenomas tubulares demonstram uma superfície plana, enquanto os adenomas vilosos revelam projeções vilosas semelhantes a dedos. Os adenomas tubulares são a forma mais comum de adenoma Os pacientes com adenomas tubulares maiores, além de todos aqueles com adenomas vilosos encontram-se sob risco maior de transformação maligna para adenocarcinoma. A Fig. 13.6 ilustra características morfológicas gerais de adenomas tubulares em relação a adenomas vilosos.
Os adenomas originam-se de um aumento da proliferação epitelial em relação à apoptose. Todos os
adenomas contêm pelo menos displasia de grau baixo, que se manifesta como núcleo estratificado no epitélio colônico além de diminuição do número de células caliciformes. A displasia de grau alto representa perda da polaridade nuclear, arquitetura cribriforme e mitoses freqüentes.
Adenomas serrilhados constituem um tipo especial de adenoma que demonstra uma ramificação das
glândulas semelhante a estrela do mar, conforme observado nos pólipos hiperplásicos, mas representa displasia epitelial. Essas lesões podem ser pré-cancerosas.
A polipose adenomatosa familiar (PAF), também denominada polipose adenomatosa do cólon
(PAC), é um distúrbio autossômico dominante raro, contribuindo para um pequeno subgrupo (1%) de carcinomas colorretais. A doença é provocada por mutações no gene para PAC no cromossomo 5. Os subtipos de PAF incluem:
• PAF atenuada: menos de 100 adenomas do cólon • Síndrome de Gardner: lesões extracolônicas, como osteomas, cistos epidermóides, tumores
desmóides, hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina
• Síndrome de Turcot: tumor maligno no SNC, como meduloblastoma
Os pacientes com PAF desenvolvem centenas a milhares de adenomas durante a evolução da
doença, que freqüentemente apresenta início na infância ou adolescência. A maioria dos adenomas é da variedade tubular, embora ocorram adenomas tubulovilosos e vilosos. Os pacientes correm risco de câncer colorretal, com média de idade de início aos 40 anos. A colectomia total antes do início do câncer é curativa, embora um subgrupo de pacientes possa desenvolver adenomas pré-cancerosos em outros sítios do trato GI.
FIGURA 13.6
Histogênese de pólipos adenomatosos do cólon. A anormalidade proliferativa inicial da mucosa do cólon, extensão da zona mitótica nas criptas, leva ao acúmulo de células mucosas. A formação de adenomas pode refletir interações epitélio-mesenquimais. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 724.)
Tumores Malignos
Adenocarcinoma
O carcinoma colorretal é uma causa freqüente de morte por câncer na sociedade ocidental, com aproximadamente 5% dos norte-americanos desenvolvendo esse câncer durante a vida. Embora classificada como uma entidade mórbida individual, o câncer do cólon e o câncer do reto demonstram pequenas diferenças demográficas, sugerindo uma diferença subjacente na biologia da doença. A maioria dos cânceres colorretais surge em pólipos adenomatosos. Os fatores de risco para cânce colorretal incluem:
• Envelhecimento (> 40 anos)
• Câncer colorretal pregresso
• Colite ulcerativa ou doença de Crohn
• PAF
• CCNPH
• História familiar de câncer colorretal
• Dieta com baixo teor de fibras não digeríveis • Dieta rica em gordura animal
• Aumento do conteúdo intestinal de bactérias anaeróbicas
Os fatores de proteção incluem alto teor de selênio no solo e nos vegetais, antioxidantes exógenos e
dietas ricas em vegetais crucíferos (p. ex., couve-flor).
Nos estágios iniciais, freqüentemente o câncer colorretal é silencioso. Com a evolução da doença, os
sintomas podem se tornar aparentes. Esses sintomas incluem sangue oculto nas fezes ou mesmo sangramento vermelho brilhante, anemia ferropriva, fístulas, perfuração ou ascite maligna. Os cânceres com origem no cólon esquerdo, cuja luz possui um calibre menor, podem manifestar-se com obstrução associada a dor abdominal e mudança nos hábitos intestinais. O único tratamento efetivo para câncer colorretal é a ressecção cirúrgica, freqüentemente associada a quimioterapia e radioterapia
A patogenia do carcinoma colorretal é complexa, com múltiplas alterações genéticas afetando a
evolução dessa doença, como alterações na expressão de oncogenes (RAS) e genes de supressão tumoral (APC, DCC, p53), alterações na metilação de DNA e deficiências em genes de reparação de não equivalência de DNA (MLH1). A Fig. 13.7 resume a fisiopatologia básica da evolução do carcinoma colorretal.
FIGURA 13.7
Modelo de algumas das alterações genéticas envolvidas na carcinogênese do cólon. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 728.)
A síndrome CCNPH é uma doença autossômica dominante que contribui com 3 a 5% dos casos de
câncer colorretal. É causada por uma mutação na linhagem germinativa de um dos genes de reparação de não equivalência de DNA, como hMSH2 ou hMLH1, associada a um segundo “golpe” ou defeito genético no outro alelo. Os defeitos na reparação de não equivalência de DNA impedem a correção de erros espontâneos de replicação de DNA, acarretando mutações genéticas. Com o passar do tempo, os defeitos de replicação originam instabilidade genômica, especialmente em áreas de seqüências repetitivas (microssatélites) propensas a erros de replicação de DNA. A CCNPH é definida po diversos critérios, incluindo:
• Início de câncer colorretal em idade jovem (< 50 anos) • Poucos adenomas
• Freqüência alta de carciomas proximais à flexura esplênica • Múltiplos cânceres colorretais sincrônicos ou metacrônicos • Cânceres extracolônicos: endometrial, ovariano, gástrico, do intestino delgado, hepatobiliar, ou
urotelial
Quando desenvolvido, o aspecto patológico do carcinoma colorretal é semelhante
independentemente da etiologia. O aspecto macroscópico pode ser polipóide, ulcerativo, ou anular e constritivo. O câncer colorretal invade a parede do intestino e pode se disseminar por extensão direta invasão linfática ou por via hematógena (carreado pelo sangue). A extensão pela parede intestinal tem correlação com o prognóstico do paciente, conforme descrito pelos sistemas Dukes e TNM de estadiamento patológico (Quadro 13.7).
Quadro 13.7
Classificação do Câncer Colorretal
Sistema Dukes
Estágio A: tumor confinado à mucosa
Estágio B 1: tumor invadindo a muscular própria, sem ultrapassá-la Estágio B2: tumor invade até a serosa, sem metástase em linfonodo Estágio C 1: tumores B1 com metástases em linfonodo regional Estágio C 2: tumores B2 com metástases em linfonodo regional Estágio D: metástases distantes (fígado, pulmão)
Classificação tumor-linfonodo-metástase (TNM)
T1: tumor invade a submucosa
T2: tumor invade a muscular própria, mas não a atravessa T3: tumor invade o tecido subseroso
T4: tumor penetra a serosa ou órgãos adjacentes
Tumores Carcinóides (Neuroendócrinos)
Esses tumores são semelhantes no aspecto e comportamento aos tumores carcinóides do intestino delgado (ver seção anterior). Cerca de 50% desses tumores já deram metástase no momento da descoberta.
Linfoma do Intestino Grosso
Essas raras lesões do intestino grosso podem se manifestar como um espessamento segmentar, uma lesão polipóide ou uma massa que se estende através da parede intestinal. A maioria dessas lesões deriva de células B.
Carcinoma Epidermóide do Canal Anal
Os cânceres anais constituem 2% dos cânceres do intestino grosso e podem se manifestar com sangramento, dor ou massa anal. Os fatores de risco incluem infecções pelo papilomavírus humano (HPV), inflamação crônica, fissuras e traumatismo. Os cânceres anais com freqüência penetram diretamente através da parede do reto nos tecidos adjacentes. Esses cânceres podem demonstra aspecto escamoso, basalóide ou mucoepidermóide e, em geral, são classificados como “epidermóide”.
Outros Distúrbios
Outros distúrbios que podem acometer o intestino grosso incluem endometriose, melanose do cólon secundária ao uso de laxantes, impactação fecal associada a úlceras estercorais e doenças infecciosas associadas à AIDS (p. ex., CMV, Candida, Cryptosporidium).
APÊNDICE
Anatomia e Histologia Normais
O apêndice mede 8 a 10 cm de comprimento e encontra-se aderido ao ceco no nível da junção ileocecal. O apêndice contém as camadas mucosa, submucosa, muscular própria e serosa. A submucosa do apêndice contém tecido linfóide proeminente.
Apendicite
A apendicite aguda é a doença mais comum do apêndice e pode ocorrer em qualquer idade, embora a incidência alcance pico entre 10 e 30 anos de idade. A apendicite pode ser causada por obstrução da luz do apêndice por um fecalito ou por hiperplasia linfóide; entretanto, na metade dos pacientes, não se identifica obstrução alguma. A apendicite aguda provoca aumento da pressão intraluminal, estase venosa, isquemia, inflamação transmural e, ocasionalmente, perfuração e peritonite.
Os pacientes com apendicite aguda manifestam dor abdominal perigástrica ou no quadrante inferior
direito, náusea, vômitos, febre de grau baixo e leucocitose. As complicações decorrentes da apendicite aguda são:
• Perfuração
• Abscessos periapendiculares
• Fístula
• Pileflebite (tromboflebite dos ramos intra-hepáticos da veia porta) • Peritonite difusa e septicemia
Ao exame macroscópico, o apêndice mostra-se congesto, tenso e coberto por exsudato fibrinoso. A
luz contém material hemorrágico ou purulento. À microscopia, neutrófilos envolvem a superfície da mucosa e podem se estender através da parede apendicular, envolvendo a serosa.
Mucocele
Mucocele refere-se ao apêndice repleto de muco, causado por distúrbios não-neoplásicos (obstrução crônica) ou neoplásicos (cistadenocarcinoma mucinoso). A ruptura de um cistadenocarcinoma mucinoso pode resultar em semeadura extensa do peritônio e preenchimento da cavidade abdomina com mucina, alteração denominada pseudomixoma peritoneal.
Neoplasias
Carcinóides do apêndice são freqüentes, em geral surgindo na porção distal do órgão e raramente dão metástase.
PERITÔNIO E PERITONITE
O peritônio é o revestimento mesotelial que cobre a cavidade abdominal e os órgãos. O peritônio visceral reveste os órgãos abdominais, enquanto o peritônio parietal envolve a parede abdominal e o retroperitônio.
Peritonite é uma inflamação do peritônio causada por infecção bacteriana ou irritação química. As
fontes bacterianas ocorrem no contexto de perfuração de víscera abdominal, diálise peritoneal cirrose acompanhada por hipertensão porta e ascite, síndrome nefrótica e tuberculose disseminada As fontes químicas incluem bile, hemorragia, ácido clorídrico devido a perfuração do estômago enzimas pancreáticas devido a pancreatite aguda, urina e corpos estranhos. Os pacientes apresentam dor abdominal e sensibilidade intensas, náusea, vômitos e febre alta.
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