Capítulo 9 | Doenças Infecciosas e Parasitárias

Doenças Infecciosas e Parasitárias

 

Sumário do Capítulo

Considerações Gerais

Infectividade e Virulência

Fatores do Hospedeiro nas Infecções

Infecções Virais

Vírus Respiratórios

Exantemas Virais

Caxumba

Infecções Intestinais Virais

Febres Hemorrágicas Virais

Herpesvírus

Papilomavírus Humano

Infecções Bacterianas

Características das Bactérias

Cocos Piogênicos Gram-positivos

Infecções Bacterianas da Infância

Doenças Bacterianas Sexualmente Transmitidas

Infecções Bacterianas Enteropáticas

Infecções Pulmonares por Bactérias Gram-negativas

Doenças por Clostrídios

Bactérias com Reservatórios Animais ou Insetos Vetores

Infecções Causadas por Microrganismos Filamentosos Ramificados Infecções por Espiroquetas

Sífilis

Treponematoses Não-venéreas

Doença de Lyme

Leptospirose

Febre Recidivante (Febre Ondulante)

Infecções por Clamídias

Psitacose (Ornitose)

Chlamydia pneumoniae

Infecções por Riquétsias

Febre Maculosa das Montanhas Rochosas

Tifo Epidêmico (Transmitido por Piolhos)

Tifo Endêmico (Murino)

Tifo Rural

Febre Q

Infecções por Micoplasmas

Micobactérias

Tuberculose

Hanseníase

Infecções Fúngicas

Candidíase

Aspergilose

Mucormicose (Zigomicose)

Criptococose

Histoplasmose

Coccidioidomicose

Blastomicose

Paracoccidioidomicose (Blastomicose Sul-americana)

Esporotricose

Cromomicose

Dermatofitoses

Micetoma

Infecções por Protozoários

Malária

Babesiose

Toxoplasmose

Pneumonia por Pneumocystis carinii [jiroveci]

Amebíase

Criptosporidiose

Giardíase

Leishmaniose

Doença de Chagas (Tripanossomíase Americana)

Tripanossomíase Africana

Meningoencefalite Amébica Primária

Infecções Helmínticas

Nematódeos do Tipo Filária

Nematódeos Intestinais

Nematódeos Tissulares

Trematódeos

Tênias Intestinais (Cestódeos)

 

As doenças infecciosas são distúrbios nos quais a lesão ou a disfunção tissular é produzida po

um microrganismo. O impacto das doenças infecciosas é maior nos países em desenvolvimento onde milhões de pessoas morrem de doença infecciosa tratável ou evitável. Mesmo nos Estados Unidos, a cada ano as doenças infecciosas provocam mais de 200.000 mortes.

 

Considerações Gerais

 

Infectividade e Virulência

Virulência refere-se ao complexo de propriedades que permitem ao microrganismo realizar infecção e provocar doença de diferentes graus de intensidade. Essas propriedades incluem a habilidade do microrganismo de (a) ganhar acesso ao corpo, (b) evitar as defesas do hospedeiro (c) conseguir crescer no meio humano e (d) parasitar recursos humanos.

Fatores do Hospedeiro nas Infecções

Os mecanismos de defesa do corpo contra microrganismos invasores incluem (a) barreiras anatômicas, como a pele e o sistema de filtração aerodinâmico das vias respiratórias superiores, (b) a cobertura mucociliar das vias respiratórias, (c) a acidez do estômago, (d) a flora microbiana competidora normal do trato gastrointestinal e (e) secreções como a lisozima, que possu propriedades antimicrobianas. Os fatores que afetam a suscetibilidade a infecção incluem diferenças hereditárias, idade, comportamento (como nas doenças sexualmente transmitidas) e defesas do hospedeiro comprometidas (como as decorrentes de traumatismo, queimaduras ou terapias imunossupressoras).

 

Infecções Virais

Os vírus variam de tamanho de 20 a 300 nm e consistem em RNA ou DNA contido em uma cápsula protéica. Alguns vírus estão envolvidos em uma membrana lipídica. Os vírus não são capazes de metabolismo ou reprodução independentes e, por conseguinte, são parasitas intracelulares obrigatórios, necessitando de células vivas para se replicarem em seu interior. Após invadir as células, os vírus desviam os mecanismos celulares para a síntese de ácidos nucléicos e proteínas por eles codificados. Os vírus causadores de doença podem desempenhar funções de diversas maneiras:

• Os vírus podem causar doença por matar as células infectadas. • Os vírus podem interferir na função das células sem matá-las. • Os vírus podem promover a liberação de mediadores que desencadeiam inflamação. • Os vírus podem persistir nas células sem interferir nas funções celulares. • Os vírus podem levar as células a proliferarem e formarem tumores.

Vírus Respiratórios

As infecções respiratórias causadas por vírus estão descritas no Quadro 9.1.

Quadro 9.1

Infecções Respiratórias Causadas por Vírus

Infecção Respiratória Agente Etiológico Patologia

Resfriado comum Rinovírus, coronavírus Autolimitada, trato

respiratório superior

Gripe Tipos A, B, C (RNA de filamento Necrose do epitélio

único, com envoltório) ciliado; necrose do

revestimento

alveolar

Parainfluenza RNA de filamento único, com Crupe

envoltório (laringotraqueo-

bronquite)

Vírus sincicial respiratório Vírus RNA de filamento único, com Bronquiolite e

envoltório pneumonia em

lactentes

Adenovírus Vírus DNA sem envoltório Pneumonia

em recrutas militares; células-

fantasma, inclusões de Cowdry tipo A

Síndrome respiratória Coronavírus Células sinciciais

aguda grave (SARS [ severe multinucleadas; acute respiratory lesão alveolar syndrome])

 

Resfriado Comum (Coriza)

É o tipo mais comum das doenças respiratórias, constituindo-se em um processo agudo autolimitado e causado por diversos vírus RNA, incluindo mais de 100 rinovírus diferentes e diversos coronavírus. Os rinovírus e coronavírus apresentam um tropismo pelo epitélio do trato respiratório superior e provocam o aumento da produção de muco e edema. Os rinovírus e coronavírus não destroem epitélio infectado. As células infectadas liberam mediadores como a bradicinina, que produzem a maior parte dos sintomas.

Gripe

A gripe é uma infecção aguda autolimitada das vias respiratórias superior e inferior, causada por cepas do vírus influenza. Os tipos A, B e C do vírus influenza provocam doença humana; o tipo A é o mais comum. Os vírus influenza apresentam envoltório e contêm RNA de filamento único Uma glicoproteína viral, a hemaglutinina, liga-se a resíduos de ácido siálico sobre a célula epitelia respiratória e penetra a célula por fusão com a membrana. O vírus destrói o epitélio ciliado do trato respiratório, enfraquecendo a cobertura mucociliar, desse modo predispondo à pneumonia bacteriana. As epidemias são acompanhadas por mortes decorrentes tanto da doença quanto de suas complicações. As vacinas com vírus mortos específicas para cepas epidêmicas são 75% eficazes na prevenção da gripe.

 

Vírus Parainfluenza

Os vírus parainfluenza provocam infecções do trato respiratório superior e inferior, particularmente em crianças pequenas. Os vírus parainfluenza apresentam envoltório, e são vírus RNA de filamento único; existem quatro tipos antigenicamente diferentes. Os vírus infectam e matam células do epitélio respiratório, desencadeando uma resposta inflamatória. Os vírus parainfluenza são a causa mais freqüente de crupe (laringotraqueobronquite). Tumefação subglótica, compressão de vias respiratórias e angústia respiratória caracterizam o crupe, evidenciado por uma tosse semelhante a latido e estridor inspiratório característicos.

Vírus Sincicial Respiratório (RSV)

O vírus sincicial respiratório é um vírus RNA de filamento único e com envoltório, e é a principa causa de bronquiolite e pneumonia em lactentes. As proteínas da superfície viral interagem com receptores específicos nas células do hospedeiro, provocando ligação e fusão, produzindo necrose e descamação de epitélio brônquico, bronquiolar e alveolar. O RSV está associado principalmente a infiltrado inflamatório linfocítico e se dissemina em aerossóis e secreções respiratórios. Os lactentes e as crianças pequenas manifestam sibilo, tosse e angústia respiratória.

Algumas vezes são visualizadas células sinciciais multinucleadas em tecidos infectados.

Adenovírus

Os adenovírus são vírus DNA sem envoltório e provocam lesões respiratórias necrosantes Determinados sorotipos são etiologias freqüentes de doença respiratória aguda e pneumonia em recrutas militares. Alguns adenovírus são causas importantes de doença pulmonar crônica em lactentes e crianças pequenas. As alterações patológicas incluem bronquite e bronquiolite necrosantes.

Coronavírus Associado à Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS [Severe Acute Respiratory Syndrome])

Essa epidemia de pneumonia grave, com origem na província de Guangdong na China em 1993 disseminou-se para outros países asiáticos, para os Estados Unidos, o Canadá e a Europa. A Organização Mundial da Saúde atualmente emite relatórios regularmente sobre surtos de SARS quando ocorrem em qualquer ponto do planeta. Essa epidemia é causada por um novo coronavírus que provavelmente sofreu mutação a partir de hospedeiro não-humano. A taxa de mortalidade alcança 15% nos pacientes idosos ou com outros distúrbios respiratórios. À necropsia, os pulmões revelam lesão alveolar difusa. Células sinciciais multinucleadas sem inclusões virais também são observadas.

Exantemas Virais

Diversas doenças virais caracterizam-se por erupções cutâneas (Quadro 9.2).

Quadro 9.2

Infecções Virais que Provocam Erupções Cutâneas

Infecção Agente Patologia Viral Etiológico

Sarampo RNA de Necrose do epitélio respiratório; vasculite de pequenos vasos;

filamento único, hiperplasia linfóide; células gigantes de Warthin-Finkeldey; com envoltório manchas de Koplik na mucosa bucal

Rubéola RNA de Rinorréia, conjuntivite, linfadenopatia pós-auricular

filamento

único, com

envoltório

Parvovírus DNA de Interrupção da produção de hemácias

humano filamento

B19 único

Varíola Poxviridae Vesículas cutâneas com degeneração reticular; corpúsculos de

inclusão intracitoplasmáticos eosinofílicos (corpúsculos de Guarnieri)

 

Sarampo

O vírus do sarampo é um vírus RNA de filamento único, com envoltório, e provoca uma doença autolimitada aguda, caracterizada por sintomas no trato respiratório superior, febre e exantema. O vírus é transmitido em aerossóis e secreções respiratórias, e é primariamente uma doença de crianças. As membranas mucosas da nasofaringe e dos brônquios são o local de infecção inicial. A partir daí, o vírus dissemina-se para linfonodos regionais e a corrente sangüínea, e envolve a pele e os tecidos linfóides. As manifestações clínicas incluem:

• Exantema, decorrente da ação de linfócitos T sobre o endotélio vascular infectado pelo vírus

Começa na face e dissemina-se para o tronco e membros. Lesões de mucosa (manchas de Koplik) consistem em pontos acinzentados sobre uma base vermelha, e surgem na mucosa buca posterior.

• Necrose do epitélio respiratório infectado. Na pele, o vírus produz uma vasculite de pequenos

vasos sangüíneos.

• Hiperplasia linfóide proeminente: Células gigantes multinucleadas (células gigantes de Warthin

Finkeldey) contendo até 100 núcleos, com inclusões intracitoplasmáticas e intranucleares podem estar presentes em tecido infectado, e são patognomônicas para o sarampo.

As vacinas com vírus vivo atenuado são muito eficazes na prevenção do sarampo e eliminação

da disseminação do vírus. Atualmente a doença é rara nos Estados Unidos.

 

Rubéola

O vírus da rubéola é um vírus RNA de filamento único, com envoltório, que provoca uma doença sistêmica autolimitada branda, geralmente associada a exantema. Em gestantes, a rubéola é um patógeno fetal destruidor que pode causar anomalias congênitas e até mesmo a morte do feto. A rubéola infecta o epitélio respiratório e, a seguir, dissemina-se através do sangue e da linfa. A infecção fetal ocorre através da placenta durante a fase virêmica da doença materna. A infecção no início da gestação pode produzir surdez fetal, catarata, glaucoma, anomalias cardíacas e retardo mental.

A vacina com vírus vivo atenuado evita a rubéola. Atualmente a doença é rara nos Estados

Unidos.

 

Parvovírus Humano B19

O parvovírus humano B19 é um vírus DNA de filamento único que provoca infecções sistêmicas caracterizadas por exantema, artralgias e interrupção transitória da produção de eritrócitos. O vírus produz efeitos citopáticos característicos em precursores eritróides; o núcleo aumentado de uma célula infectada contém um material vítreo eosinofílico. O vírus dissemina-se pela via respiratória e é mais conhecido por causar a erupção cutânea infantil denominada “quinta doença da infância”.

A maioria dos indivíduos sofre uma doença branda, mas ela pode ser grave em duas

circunstâncias: (a) pessoas com anemia hemolítica crônica podem manifestar uma crise aplásica transitória potencialmente fatal, e (b) um feto infectado pode sofrer anemia intensa, hidropisia feta ou até mesmo morte in utero.

Varíola

A varíola é uma infecção viral exantematosa extremamente contagiosa, causada pelo vírus da varíola, um membro da família Poxviridae. As características microscópicas da vesícula cutânea da varíola mostravam degeneração reticular. Corpúsculos de inclusão intracitoplasmáticos eosinofílicos (corpúsculos de Guarnieri) tinham grande valor diagnóstico.

A varíola foi erradicada por meio de campanhas de vacinação bem-sucedidas. Os últimos casos

relatados em seres humanos foram infecções adquiridas em laboratório em 1978. Em 1980, a Organização Mundial da Saúde declarou a erradicação mundial da varíola.

Caxumba

O vírus da caxumba é um vírus RNA de filamento único, com envoltório, que provoca uma doença sistêmica autolimitada aguda. A caxumba é primariamente uma doença da infância, e dissemina-se pela via respiratória. O vírus infecta as glândulas salivares (especialmente a parótida), e produz edema. Com menor freqüência, o sistema nervoso central, o pâncreas e os testículos podem ser infectados. As lesões consistem em infiltrado inflamatório linfocítico, com edema intersticial Epididimorquite ocorre em 30% dos homens infectados após a puberdade. Em geral a orquite é unilateral e, por conseguinte, raramente provoca esterilidade. Uma vacina contra caxumba com vírus vivo atenuado evita a doença, a qual já foi praticamente eliminada dos países mais desenvolvidos.

Infecções Intestinais Virais

Infecção por Rotavírus

Esse vírus RNA de duplo filamento em geral infecta crianças pequenas, e é a causa mais comum de diarréia intensa mundialmente. Dissemina-se pela via orofecal. O rotavírus infecta os enterócitos do duodeno e do jejuno, alterando a absorção e provocando perda de líquido para a luz do intestino delgado; como conseqüência, ocorre diarréia e desidratação.

Vírus Norwalk e Outras Diarréias Virais

Além do rotavírus, existem muitas outras etiologias virais de diarréia, como adenovírus, calicivírus e astrovírus. O vírus Norwalk é o protótipo do grupo.

Febres Hemorrágicas Virais As febres hemorrágicas englobam um grupo de pelo menos 20 infecções virais diferentes que provocam graus variáveis de hemorragia, choque e, algumas vezes, a morte (Quadro 9.3).

Quadro 9.3

Propriedades das Febres Hemorrágicas Virais

Infecção Agente Etiológico Patologia

Febre Flavivírus, RNA de Necrose por coagulação de hepatócitos; hepatócitos

amarela filamento único com apoptóticos eosinofílicos proeminentes

envoltório

Ebola Filoviridae, vírus RNA Destruição ampla de células endoteliais, fagócitos e

hepatócitos; necrose em fígado, rins, gônadas, baço e

linfonodos

Nilo Vírus do Nilo Meningoencefalite mono-nuclear; tronco encefálico

Ocidental Ocidental envolvido de modo extenso

 

Febre Amarela

A febre amarela é uma febre hemorrágica aguda causada por um flavivírus transmitido po mosquitos, e é um vírus RNA de filamento único e com envoltório. Algumas vezes a patologia está associada a necrose hepática extensa e icterícia. O vírus apresenta tropismo por hepatócitos, que algumas vezes danifica de modo extenso; daí a icterícia da febre amarela. A hemorragia e o choque decorrem de lesão do endotélio de pequenos vasos sangüíneos. A necrose mesozonal de lóbulos hepáticos pode ocorrer. Os hepatócitos necróticos perdem o núcleo e tornam-se intensamente eosinofílicos e apoptóticos. Hepatócitos apoptóticos que se deslocaram de hepatócitos adjacentes são conhecidos como corpúsculos de Councilman.

 

Febre Hemorrágica por Ebola

Essa doença grave e freqüentemente fatal é causada pelo vírus Ebola, um vírus RNA. Provoca doença hemorrágica em diversas regiões da África. O vírus pode ser transmitido por meio de secreções corporais, sangue e agulhas já utilizadas. O vírus replica-se em células endoteliais fagócitos mononucleares e hepatócitos.

O vírus Ebola provoca as lesões tissulares destrutivas mais disseminadas de todos os agentes de

febres hemorrágicas virais. No fígado, provoca necrose hepatocelular e hiperplasia das células de Kupffer, corpúsculos apoptóticos e degeneração gordurosa.

 

Vírus do Nilo Ocidental

Esse vírus dissemina-se por meio de diferentes mosquitos vetores e pássaros. Em 1937, fo identificado pela primeira vez em Uganda, na região do Nilo Ocidental, e, em 1999, fo identificado no Hemisfério Ocidental. A maioria das infecções é subclínica; contudo, os pacientes podem desenvolver uma doença mais grave com encefalite e graus variáveis de necrose neuronal e envolvimento do tronco encefálico.

Herpesvírus

Os vírus da família Herpesviridae incluem um grande número de vírus DNA com envoltório. Os patógenos mais importantes entre os herpesvírus provocam catapora e cobreiro (varicela-zoster) herpes labial (herpesvírus simples tipo 1) e herpes genital (herpesvírus simples tipo 2). Outros órgãos ou tecidos podem ser afetados, mas com pouca freqüência (Quadro 9.4).

Quadro 9.4

Doenças por Herpesvírus Simples

Tipo Viral Manifestações Clínicas Freqüentes Manifestações Clínicas Raras

HSV-1 Herpes orolabial Conjuntivite, ceratite

Encefalite

Panarício herpético

Esofagite

Pneumonia

Infecção disseminada

HSV-2 Herpes genital Infecção perinatal

Infecção disseminada

De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 371.

 

Infecção por Varicela-zoster

A primeira exposição ao vírus varicela-zoster (VZV) produz catapora cuja característica dominante consiste em erupção vesicular generalizada. A seguir, o vírus torna-se latente e sua reativação provoca herpes zoster (cobreiro), uma erupção cutânea vesicular dolorosa e localizada. A vesícula intra-epidérmica preenche-se com neutrófilos e sofre erosão, tornando-se uma úlcera superficial As células infectadas no interior da vesícula apresentam inclusões nucleares eosinofílicas grandes Algumas células formam células gigantes multinucleadas. Por fim, a vesícula rompe-se e cura.

Em seu estágio latente, o vírus habita um gânglio da raiz dorsal, no qual permanece dormente

durante muitos anos. Quando o VZV latente torna-se reativado, dissemina-se ao longo de nervos sensoriais até nervos periféricos de dermátomos sensoriais, causando o cobreiro. As lesões cutâneas da catapora e do cobreiro são indistinguíveis entre si.

Herpesvírus Simples

O herpesvírus simples (HSV) produz erupções vesiculares dolorosas recorrentes na pele e em membranas mucosas. O HSV-1 provoca lesões orais, faciais e oculares (“acima da cintura”) enquanto o HSV-2 provoca úlceras genitais e infecção perinatal (“abaixo da cintura”). O herpes perinatal é adquirido durante a passagem do neonato ao longo do canal do parto infectado.

Assim como no herpes zoster, existe uma infecção primária e latente. A doença primária po

HSV ocorre no local da inoculação, como orofaringe, mucosa genital, ou pele. Na infecção latente o vírus habita neurônios sensoriais de gânglios afetados. Quando reativado, o HSV percorre ventralmente o nervo até o local epitelial servido pelo gânglio e novamente infecta células epiteliais. A reativação pode ser causada por luz solar intensa, estresse emocional, doença febril e menstruação.

 

Vírus Epstein-Barr

O vírus Epstein-Barr (EBV) é um membro da família herpesvírus. Na maioria dos casos, a infecção é assintomática, mas, em alguns indivíduos, provoca mononucleose infecciosa, uma doença caracterizada por febre, faringite, linfadenopatia e aumento do número de linfócitos circulantes. O EBV invade e replica-se no interior de glândulas salivares ou de epitélio faríngeo e é liberado na saliva e em secreções respiratórias. O EBV infecta linfócitos B, que sofrem ativação policlonal. Algumas células B infectadas são transformadas em linfócitos malignos imaturos do linfoma de Burkitt.

• O contato na infância leva à imunidade; em adultos não expostos, o EBV provoca mononucleose

infecciosa.

• Em alguns indivíduos, o vírus altera as células epiteliais faríngeas, levando a carcinoma da

nasofaringe.

Na mononucleose infecciosa, as seguintes alterações patológicas são proeminentes nos

linfonodos e no baço:

• Os linfonodos encontram-se aumentados; centros germinativos contêm mitoses freqüentes. Os

linfonodos possuem células hipercromáticas grandes com núcleo polilobular, semelhantes a células de Reed-Sternberg.

• O baço apresenta hiperplasia da polpa vermelha. • Os sinusóides hepáticos contêm linfócitos atípicos. • A reação heterófila (anticorpos de Paul Bunnell) é positiva.

Citomegalovírus

O citomegalovírus (CMV), um outro herpesvírus, é um patógeno oportunista que infecta 50 a 85% dos seres humanos adultos nos Estados Unidos. No entanto, em geral produz uma infecção assintomática, exceto em pessoas imunodeprimidas. O CMV infectante pode ser encontrado na urina, na saliva, no sangue, nas lágrimas, no sêmen e no leite materno. Uma vez infectada, a pessoa pode carrear o vírus (em geral dormente) por toda a vida, embora a mulher grávida infectada possa transmitir o vírus a seu feto, que é particularmente vulnerável aos efeitos destrutivos do vírus no cérebro, ouvido interno, nos olhos, no fígado e na medula óssea. A doença grave pode causa morte fetal in utero.

À microscopia, as lesões da doença fetal por CMV revelam necrose celular e efeito citopático

característico, consistindo em aumento celular acentuado e inclusões. O núcleo gigante contém uma grande inclusão central circundada por uma zona clara.

Papilomavírus Humano

Os papilomavírus humanos (HPV) são vírus DNA de duplo filamento, com envoltório, e são membros do grupo papovavírus. Os HPV provocam lesões proliferativas do epitélio escamoso incluindo verrugas, em especial das mãos, pés e genitália. Algumas cepas estão associadas a carcinoma escamocelular do trato genital feminino. Os HPV atualmente são considerados a principal causa de câncer da cérvice. Alguns tipos de infecção por HPV são transmitidos de uma pessoa para outra por contato direto, e os vírus que provocam lesões genitais são transmitidos sexualmente.

 

Infecções Bacterianas

 

Características das Bactérias

As bactérias são as menores células vivas, variando em tamanho desde 0,1 a 10 μm. São microrganismos procarióticos caracterizados pela falta de núcleo envolto por membrana e outras organelas. São três os componentes básicos: corpo nuclear, citosol e envoltório. O corpo nuclea consiste em uma única molécula circular espiralada de DNA de duplo filamento com RNA associado e proteínas. A coloração Gram é a técnica de coloração empregada para classificar as bactérias.

• As bactérias Gram-positivas retêm complexos de iodo-cristal violeta e mostram-se azul-escuras

quando descoradas.

• As bactérias Gram-negativas perdem o corante iodo-cristal violeta quando descoloradas, e

mostram-se vermelhas mediante um contracorante.

As bactérias são diferenciadas com base na forma.

• Bactérias redondas ou ovais são denominadas cocos, e as que crescem em pares são

denominadas diplococos.

• As bactérias alongadas são conhecidas como bastonetes ou bacilos. • As bactérias encurvadas são denominadas vibriões. • As bactérias espiraladas podem ser denominadas espiroquetas.

As bactérias podem causar doença de diferentes maneiras:

• Podem secretar toxinas que danificam as células. • Podem perturbar a função das células sem destruí-las. • Bactérias Gram-negativas possuem um elemento estrutural (lipopolissacarídeo) em sua

membrana externa, conhecida como endotoxina. Esta pode ativar o complemento, a coagulação a fibrinólise e os sistemas de bradicinina. Também provoca a liberação de mediadores inflamatórios, como o fator de necrose tumoral (TNF) e a interleucina-1 (IL-1). As ações da endotoxina produzem choque, depleção do complemento e coagulação intravascula disseminada.

Cocos Piogênicos Gram-positivos

Os estafilococos e estreptococos Gram-positivos causam muitas infecções piogênicas (Quadro 9.5).

Quadro 9.5

Infecções Causadas por Estafilococos e Estreptococos Gram-positivos

Infecções

Agente Etiológico Infecções Primárias Secundárias Complicações

Staphylococcus Lesões cutâneas purulentas Endocardite As toxinas

aureus Abscessos infecciosa produzidas podem

Coagulase-positivo Osteomielite causar efeitos

sistêmicos:

Síndrome da pele

escaldada;

Síndrome do choque

tóxico;

Intoxicação alimentar

Staphylococcus Infecta dispositivos protéticos Não produz

epidermidis necrose Coagulase- tissular

negativo extensa

Streptococcus Faringite (garganta inflamada) Meningite Escarlatina

pyogenes Erupção cutânea da erisipela Endocardite Febre reumática (Estreptococos do Úlcera aftosa (estomatite aftosa) bacteriana Glomerulonefrite grupo A) Impetigo subaguda

Sepse puerperal Septicemia Pneumonia

Celulite

Streptococcus Causa importante de Sinusite

pneumoniae pneumonia lobar; causa Meningite

freqüente de otite média em

crianças

Estreptococos do Principal causa de pneumonia Sepse Adquirida na

grupo B neonatal, meningite passagem pelo canal

do parto

 

Staphylococcus aureus

O S. aureus é um coco Gram-positivo que cresce em agrupamentos e é um dos patógenos bacterianos mais comuns. Normalmente habita a pele. Quando inoculado em tecidos mais profundos, pode causar infecções supurativas. As infecções comumente envolvem pele articulações, ossos e valvas cardíacas, mas podem se disseminar para outras regiões, conforme descrito nos seguintes exemplos:

• Lesões cutâneas incluem terçóis, furúnculos e carbúnculos e também síndrome da pele

escaldada. A síndrome acomete lactentes e crianças pequenas e caracteriza-se por exantema semelhante a queimadura pelo sol.

• Osteomielite pode suceder infecções cutâneas por S. aureus. • Infecções de queimaduras ou feridas cirúrgicas podem ocorrer em pessoas suscetíveis. • Infecções do trato respiratório por S. aureus ocorrem em lactentes e crianças pequenas. • Artrite bacteriana pode acometer indivíduos mais idosos. • Septicemia pode ocorrer em pacientes com resistência baixa. • Endocardite bacteriana é uma complicação da septicemia por S. aureus. • A síndrome do choque tóxico acomete mais comumente mulheres durante a menstruação e fo

associada ao uso de absorventes internos.

• A intoxicação alimentar estafilocócica é causada por toxina pré-formada de S. aureus presente

em alimento contaminado.

Estafilococos Coagulase-negativos

A coagulase é uma enzima que leva o plasma a coagular. Essa enzima é elaborada pelo S. aureus mas não pelos estafilococos coagulase-negativos, como o Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus saprophyticus. Os estafilococos coagulase-negativos são a principal causa de infecções associadas ao uso de dispositivos como cateteres intravenosos, valvas cardíacas prostéticas, marca-passos cardíacos, próteses ortopédicas, derivações de líquido cefalorraquidiano e cateteres peritoneais. O Staphylococcus epidermidis é a causa mais freqüente de infecções associadas a dispositivos médicos, enquanto o S. saprophyticus é responsável por 10 a 20% das infecções urinárias agudas em mulheres jovens. Ao contrário das infecções causadas pelo S aureus, as infecções estafilocócicas coagulase-negativas com freqüência não produzem necrose tissular local extensa nem quantidades grandes de pus.

Streptococcus pyogenes

O S. pyogenes é um coco Gram-positivo também conhecido como estreptococo do grupo A. É um dos patógenos bacterianos mais freqüentes dos seres humanos, provocando doenças em muitos órgãos sistêmicos. As doenças provocadas pelo S. pyogenes são divididas em duas categorias:

1.Doenças supurativas, incluindo a pneumonia, ocorrem em locais onde as bactérias invadem e

provocam necrose tissular e resposta inflamatória aguda.

2.As doenças não-supurativas ocorrem em sítios distantes do local da invasão bacteriana. Duas

doenças não-supurativas importantes são a febre reumática (ver Cap. 11) e a glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda (ver Cap. 16).

A seguir, diversas doenças supurativas causadas por S. pyogenes:

• Faringite estreptocócica envolve uma resposta inflamatória aguda, com freqüência produzindo

um exsudato de neutrófilos. O S. pyogenes adere-se a células epiteliais por se ligarem a fibronectina em sua superfície. Produz uma bateria de enzimas, que invadem e danificam tecido Proteínas específicas em sua parede celular protegem essa bactéria contra fagocitose. Em alguns casos, a faringite estreptocócica provoca febre reumática e glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda.

• A escarlatina caracteriza-se por exantema vermelho pontilhado na pele e nas membranas

mucosas em algumas infecções supurativas por S. pyogenes, mais comumente a faringite. A toxina eritrogênica produzida pela cepa lisogênica da bactéria provoca a doença.

• A erisipela é uma tumefação eritematosa da pele. O infiltrado inflamatório compõe-se

principalmente de neutrófilos e é mais intenso ao redor dos vasos sangüíneos e anexos da pele.

• O impetigo é uma infecção intra-epidérmica da pele, e é causado por uma cepa de S. pyogenes

antigenicamente diferente da que provoca a faringite. As lesões cutâneas começam como pápulas eritematosas que se tornam pústulas, as quais por fim sofrem erosão. Algumas vezes o impetigo pode provocar glomerulonefrite pós-estreptocócica, mas não a febre reumática.

• A celulite estreptocócica é uma infecção disseminante aguda das camadas mais profundas da

derme. Manifesta-se como áreas de vermelhidão, calor e tumefação.

• A sepse puerperal refere-se à infecção pós-parto da cavidade uterina por S. pyogenes. Origina-se

nas mãos contaminadas dos auxiliares durante o parto e atualmente é rara em países desenvolvidos.

Streptococcus pneumoniae

O S. pneumoniae é um diplococo Gram-positivo encapsulado aeróbico. Freqüentemente denominado pneumococo, provoca infecções piogênicas que envolvem os pulmões (pneumonia), o ouvido médio (otite média), os seios ósseos (sinusite) e as meninges (meningite). O S. pneumoniae é um microrganismo comensal na orofaringe, e praticamente todos os indivíduos são colonizados em algum momento de sua vida. A cápsula polissacáride do S. pneumoniae protege-o contra a fagocitose. Os microrganismos desencadeiam uma resposta inflamatória aguda e disseminam-se envolvendo um ou mais lobos do pulmão. A infecção pneumocócica freqüentemente é precedida por uma agressão (resfriado, gripe, fumaça do tabaco) que lesa o epitélio ciliado protetor das vias respiratórias; os espaços aéreos afetados tornam-se repletos de líquido propício ao crescimento dos pneumococos.

 

Estreptococos do Grupo B

Os estreptococos do grupo B são bactérias Gram-positivas que crescem em cadeias curtas. São a causa principal de pneumonia neonatal, meningite e sepse. Trinta por cento das mulheres são portadoras de estreptococos como parte da flora vaginal normal; a maioria dos neonatos adquire o microrganismo conforme passam ao longo do canal do parto. Ocorrem alguns milhares de infecções neonatais nos Estados Unidos por ano, e cerca de 30% dos lactentes infectados morrem.

Infecções Bacterianas da Infância

Difteria

A difteria é uma infecção aguda causada por Corynebacterium diphtheriae, uma bactéria Gram positiva pleomórfica aeróbica. A doença já teve alta taxa de mortalidade, mas atualmente é rara em países desenvolvidos onde os lactentes são vacinados com a toxina do C. diphtheriae inativada (toxóide).

O C. diphtheriae dissemina-se em gotículas respiratórias e secreções orais, alojando-se em

membranas mucosas do trato respiratório superior. Nesse local provoca lesão de duas maneiras:

1.A toxina produzida pela bactéria atua nos tecidos de todo o corpo; o coração, os nervos e os

rins são os órgãos mais suscetíveis a lesão. A toxina inibe a síntese de proteínas por inativar um fator de alongamento 2; por fim, ocorre a morte da célula.

2.As lesões necrosantes do trato respiratório superior levam à formação de uma membrana

acinzentada grosseira sobre as membranas mucosas da garganta. Essa alteração, associada à tumefação inflamatória dos tecidos circundantes, pode causar angústia respiratória grave.

Coqueluche

A coqueluche é uma infecção prolongada do trato respiratório superior, caracterizada por tosse paroxística debilitante. O paroxismo é seguido por uma inspiração longa de tom alto, o “guincho” que confere o nome à doença. O microrganismo causal é a Bordetella pertussis, um pequeno cocobacilo Gram-negativo. A B. pertussis provoca uma traqueobronquite extensa, com necrose do epitélio respiratório ciliado e resposta inflamatória aguda. A doença foi praticamente erradicada nos Estados Unidos por meio de um programa de vacinação; entretanto, ocorre quase 1 milhão de mortes anualmente, em especial em lactentes.

Haemophilus influenzae

O H. influenzae é um cocobacilo Gram-negativo pleomórfico aeróbico, encontrado em cepas não-encapsuladas (tipo a) e encapsuladas (tipo b). O tipo b é mais virulento e provoca mais de 95% das infecções bacterianas invasivas. O polissacarídeo capsular dos microrganismos do tipo b permite que eles não sejam fagocitados, e infecções bacterêmicas são freqüentes. As infecções mais graves ocorrem em crianças com menos de 6 anos de idade. Epiglotite, celulite facial, artrite séptica e meningite decorrem de infecções bacterianas invasivas. As complicações podem ser evitadas vacinando lactentes com a vacina à base de H. influenzae do tipo b.

 

Neisseria meningitidis A N. meningitidis, comumente denominada meningococo, mostra-se como cocos Gram-negativos pareados, em forma de rim. Produz infecções disseminadas carreadas pelo sangue, com freqüência acompanhadas por choque e transtornos profundos da coagulação. Os meningococos disseminam se primariamente por gotículas respiratórias. Entre 5 e 15% da população portam o microrganismo na nasofaringe como um microrganismo comensal. Embora algumas doenças meningocócicas manifestem-se como casos esporádicos, a doença epidêmica surge mais freqüentemente em adultos jovens em alojamentos superpopulosos, como recrutas militares em quartéis.

A N. meningitidis adere-se ao epitélio não-ciliado do trato respiratório superior, e a doença

ocorre se houver disseminação para a corrente sangüínea antes que possa haver o desenvolvimento da imunidade protetora. Muitos dos efeitos sistêmicos da doença meningocócica devem-se à endotoxina do lipopolissacarídeo da membrana externa da bactéria. A endotoxina promove aumento da produção de TNF, ativação das cascatas do complemento e da coagulação, coagulação intravascular disseminada, fibrinólise e choque.

Na meningite meningocócica, as leptomeninges e o espaço subaracnóide são infiltrados po

neutrófilos e o parênquima cerebral subjacente encontra-se intumescido e congesto. A síndrome de Waterhouse-Friderichsen, uma necrose hemorrágica das supra-renais, pode ocorrer em casos raros (3 a 4% de todos os casos).

Doenças Bacterianas Sexualmente Transmitidas

Gonorréia

A Neisseria gonorrhoeae é um diplococo Gram-negativo, também denominado gonococo aeróbico e em forma de rim. Causa a gonorréia, uma infecção supurativa aguda do trato genital e que pode provocar esterilidade.

Patogenia

A N. gonorrhoeae apresenta pêlos na superfície que formam uma barreira contra a fagocitose

dos neutrófilos. Os pêlos também contêm uma IgA protease que facilita a aderência dos gonococos à superfície das membranas mucosas da uretra, da endocérvice e da tuba uterina.

Manifestações Clínicas

• Nas mulheres, os gonococos provocam endocervicite, vaginite e salpingite. • Em homens, os gonococos provocam uretrite e, algumas vezes, estenose uretral. • Infecções neonatais derivadas da vagina de mãe infectada em geral manifestam-se como

conjuntivite. A administração profilática de nitrato de prata nos olhos de neonatos eliminou essa doença em países desenvolvidos, mas ainda é uma causa importante de cegueira em grande parte da Ásia e da África.

Cancróide

O cancróide é uma infecção sexualmente transmitida, aguda, causada por Haemophilus ducreyi um pequeno bacilo Gram-negativo que se manifesta no tecido como coleções ou cadeias de bacilos paralelos. A doença caracteriza-se por ulcerações genitais dolorosas e linfadenopatia associada.

 

Granuloma Inguinal

O granuloma inguinal é uma ulceração superficial crônica, sexualmente transmitida, da genitália e das regiões inguinal e perianal. É causado por Calymmatobacterium granulomatis, um pequeno bacilo Gram-negativo, imóvel, encapsulado. A doença é comum em áreas tropicais e subtropicais. Infecções Bacterianas Enteropáticas

Escherichia coli

A E. coli, embora discutida aqui como fator contributivo de infecções enteropáticas, também provoca mais de 90% das infecções do trato urinário. Além disso, é um patógeno oportunista importante, freqüentemente produzindo pneumonia e sepse em hospedeiros imunodeprimidos, e meningite e sepse em neonatos.

Os microrganismos E. coli constituem um grupo de bactérias Gram-negativas aeróbicas

(anaeróbicas facultativas) antigenicamente diferentes. A maior parte das cepas é formada por comensais intestinais, bem adaptados ao crescimento no cólon humano sem provocar dano Contudo, a E. coli pode ser verdadeiramente prejudicial quando ganha acesso a outros sítios corporais, como o trato urinário, as meninges ou o peritônio.

Diarréia por E. coli

As cepas de E. coli que produzem diarréia possuem propriedades especializadas de virulência

em geral induzida por plasmídio, que conferem a capacidade de provocar doença intestinal Existem quatro cepas distintas de E. coli que causam diarréia, todas adquiridas por ingestão de alimento ou água contaminados:

1.A E. coli enterotoxigênica é uma causa importante de diarréia em áreas tropicais pobres

também causa a “diarréia do viajante” entre visitantes de uma região. A cepa produz diarréia por meio da elaboração de enterotoxinas que provocam disfunção secretória do intestino delgado. Não produz lesão macroscópica ou microscópica do intestino, embora, em casos graves, a perda de líquidos e eletrólitos possa causar desidratação extrema.

2.A E. coli enteropatogênica é uma causa importante de diarréia em áreas tropicais pobres

especialmente em lactentes e crianças pequenas.

3.A E. coli êntero-hemorrágica causa diarréia sanguinolenta, produz uma enterotoxina quase

idêntica à toxina Shiga que destrói as células epiteliais do cólon.

4.A E. coli enteroinvasiva provoca uma disenteria de origem alimentar, clínica e patologicamente

indistinguível da causada por Shigella. Invade e destrói células da mucosa do íleo distal e do cólon.

Infecção do Trato Urinário por E. coli

As infecções do trato urinário por E. coli são mais comuns em indivíduos com anomalias

estruturais ou funcionais do trato urinário. Em geral essas infecções são causadas por contaminação fecal do períneo e áreas periuretrais. A infecção provoca um infiltrado inflamatório agudo no local de instalação, em geral a mucosa da bexiga. Se a infecção ascender até o rim sucede pielonefrite, com vasos sangüíneos da submucosa dilatados e congestos e infiltrado neutrofílico.

Pneumonia por E. coli

As pneumonias causadas por bactérias entéricas Gram-negativas são infecções oportunistas que

ocorrem em indivíduos debilitados devido a diminuição dos reflexos da ânsia e da tosse quiomiotaxia neutrofílica anormal ou epitélio respiratório lesado. Essas pneumonias decorrem de proliferação de microrganismos aspirados nas vias respiratórias terminais. Ocorrem áreas multifocais de consolidação, e os bronquíolos e alvéolos encontram-se repletos de líquido proteináceo, fibrina, neutrófilos e macrófagos.

Sepse por E. coli (Sepse Gram-negativa) Em indivíduos sadios, os macrófagos e neutrófilos geralmente fagocitam qualquer

microrganismo errante que tenha acesso à corrente sangüínea. Contudo, em indivíduos com distúrbios predisponentes, como neutropenia, pielonefrite ou cirrose, a sepse por E. coli pode se desenvolver. A presença dessa bactéria na corrente sangüínea provoca choque séptico através da liberação de TNF, cuja liberação a partir de macrófagos é estimulada pela endotoxina bacteriana.

Meningite e Sepse Neonatais por E. coli

A E. coli e os estreptococos do grupo B são as principais causas de meningite e sepse no

primeiro mês após o nascimento. Os dois tipos de bactéria colonizam a vagina, e o neonato adquire os microrganismos durante a passagem através do canal do parto. A patologia da meningite por E coli é idêntica à de outras meningites bacterianas. Com freqüência o tratamento antibiótico é efetivo; entretanto, a taxa de mortalidade ainda situa-se entre 15% e 50%.

Enterocolite por Salmonella e Febre Tifóide

O gênero de bactérias Salmonella compreende mais de 1.500 bastonetes Gram-negativos antigenicamente diferentes, mas bioquímica e geneticamente relacionados. Provocam duas enteropatias humanas importantes: enterocolite por Salmonella e febre tifóide.

A enterocolite por Salmonella é uma doença gastrointestinal autolimitada aguda, adquirida pela

ingestão de alimento contaminado com cepas não-tifóides de Salmonella. A seguir, as bactérias proliferam-se no intestino delgado, invadem enterócitos no íleo e no cólon e produzem diversas toxinas que provocam disfunção dos enterócitos. A intoxicação alimentar por Salmonella manifesta-se como diarréia com início 12 a 48 horas após a ingestão do alimento contaminado Este fato contrasta com a intoxicação alimentar estafilocócica, que é causada por toxina pré formada e tem início 1 a 6 horas após a ingestão de alimento contaminado pela toxina.

A febre tifóide é uma doença sistêmica aguda causada pela infecção por Salmonella typhi. A

febre paratifóide é uma entidade clinicamente semelhante, porém mais branda, que decorre da infecção por outras espécies de Salmonella, inclusive a S. paratyphi. O termo febre entérica inclu tanto a febre tifóide quanto a febre paratifóide.

A febre tifóide é adquirida de pacientes convalescentes ou de portadores crônicos. Estes

portadores tendem a ser mulheres idosas com cálculos biliares ou fibrose biliar, nas quais a S. typh coloniza a vesícula biliar ou a árvore biliar. Dissemina-se através da ingestão de água e alimento contaminados.

A S. typhi invade o intestino delgado, onde é engolfada por macrófagos; no entanto, as bactérias

podem escapar dos macrófagos e não serem destruídas. Elas se multiplicam no interior dos macrófagos, a seguir disseminam-se para linfonodos regionais e por todo o corpo, infectando a medula óssea, o fígado e o baço. A infecção de macrófagos estimula a produção de IL-1 e TNF desse modo causando a febre prolongada, além do mal-estar e das características debilitantes da febre tifóide. A mucosa intestinal pode se tornar necrótica, produzindo úlceras passíveis de hemorragia ou perfuração até a cavidade peritoneal, provocando peritonite infecciosa.

O tratamento da febre tifóide envolve antibióticos e cuidados de suporte; o tratamento em três

dias do início da febre em geral leva à cura.

Shigelose

A shigelose é uma disenteria bacteriana aguda caracterizada por infecção necrosante da porção distal do intestino delgado e do cólon. É causada por uma entre quatro espécies de Shigella, que são bastonetes Gram-negativos aeróbicos. Dessas espécies, a S. dysenteriae é a mais virulenta. Os microrganismos do gênero Shigella estão entre os enteropatógenos mais virulentos conhecidos. A doença é produzida pela ingestão de apenas 10 a 100 microrganismos, e existem poucos portadores assintomáticos. A Shigella dissemina-se pela via orofecal.