Capítulo 28 | Sistema Nervoso

Sistema Nervoso

 

Sumário do Capítulo

Sistema Nervoso Central

Anatomia e Histologia Normais

Neurônios

Astrócitos

Oligodendróglia

Células Ependimárias

Micróglia

Malformações Congênitas do SNC

Traumatismo do SNC

Concussão

Hematoma Epidural

Hematoma Subdural

Hemorragia Subaracnóide

Contusão Cerebral

Feridas Penetrantes

Lesões da Medula Espinhal

Distúrbios Circulatórios do SNC

Malformações Vasculares

Aneurismas Cerebrais

Hemorragia Cerebral

Isquemia e Infarto Cerebrais

Líquido Cefalorraquidiano e Hidrocefalia

Doenças Infecciosas do SNC

Meningite

Abscesso Cerebral

Encefalomielites Virais

Doenças pelo Príon

Doenças Desmielinizantes do SNC

Leucodistrofia

Esclerose Múltipla

Encefalomielite Pós-infecciosa e Pós-vacinal

Mielinólise Pontina Central

Doenças de Depósito Neuronal

Doenças Metabólicas Neuronais

Distúrbios Metabólicos

Alcoolismo

Encefalopatia Hepática

Degeneração da Medula Espinhal Combinada Subaguda

Doenças Neurodegenerativas

Doença de Parkinson

Esclerose Lateral Amiotrófica

Síndromes de Expansão da Repetição de Trinucleotídeos

Doença de Alzheimer

Tumores do SNC

Gliomas

Tumores Neuronais

Meduloblastoma

Meningioma

Papiloma do Plexo Coróide

Craniofaringioma

Tumores com Origem em Células Germinativas

Hemangioblastoma

Cisto Colóide

Linfoma do SNC

Schwanoma

Lesões Metastáticas

Neoplasias Intracranianas Hereditárias

Sistema Nervoso Periférico

Anatomia e Histologia Normais

Lesão Nervosa Periférica

Neuropatias Periféricas

Neuropatia Diabética

Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Aguda (Síndrome de Guillain-Barré)

Ganglionite de Raízes Dorsais (Neuropatia Sensorial)

Neuropatias Associadas a Gamopatia Monoclonal

Neuropatia Amilóide

Doença de Charcot-Marie-Tooth

Traumatismo de Nervo Periférico

Tumores do Sistema Nervoso Periférico

Schwanoma

Neurofibroma

Tumor Maligno de Bainha de Nervo Periférico

 

O sistema nervoso é subdividido em sistema nervoso central e sistema nervoso periférico. Embora

os dois sistemas desempenhem funções de modo a transmitir rapidamente as informações, seus componentes básicos são ligeiramente diversos.

 

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Anatomia e Histologia Normais

O sistema nervoso central (SNC) compõe-se de cinco elementos principais, a saber, neurônios astrócitos, oligodendróglia, células ependimárias e micróglia.

 

Neurônios

Os neurônios transmitem informações ao longo de redes neuronais intrincadas e maleáveis. Os sinais têm origem no corpo da célula e, a seguir, são transmitidos ao longo de axônios até os dendritos de neurônios vizinhos. A mielinização dos neurônios por oligodendróglia permite a transmissão rápida de sinais ao longo do comprimento do axônio. O número de neurônios presentes no SNC diminu com a idade, e apenas uma pequena quantidade de neurônios é criada durante a vida adulta.

Os neurônios são células grandes com núcleo redondo localizado centralmente e nucléolo

proeminente. O citoplasma é abundante e demonstra grânulos basofílicos proeminentes denominados corpúsculos de Nissl, que representam retículo endoplasmático repleto de ribossomos Os neurônios da substância negra e do locus ceruleus contêm neuromelanina e, por conseguinte exibem aspecto castanho.

Os neurônios são extremamente sensíveis a lesão, com uma habilidade limitada de regenerar

axônios após dano, e habilidade extremamente limitada de recuperação após desmielinização. A lesão neuronal pode se manifestar das seguintes maneiras:

•Cromatólise: processo reversível que envolve tumefação neuronal, expansão citoplasmática e

posicionamento excêntrico do núcleo

•Atrofia: redução do volume ou do peso do cérebro, evidenciada à microscopia por neurônios

hipercromáticos e redução do tamanho do neurônio

•Neuronofagia: fagocitose de fragmentos neuronais por macrófagos cerebrais ou micróglia •Inclusões intraneuronais: inclusões citoplasmáticas e nucleares que ocorrem em determinadas

infecções ou doenças neurodegenerativas

 

Astrócitos

Os astrócitos são células da glia que desempenham funções de suporte e sinalização no SNC, além de função de resposta a lesão também no SNC. Os astrócitos têm forma de estrela, com núcleo redondo e cromatina homogênea. Alguns astrócitos terminam seus pedículos em vasos sangüíneos e podem auxiliar na manutenção da barreira hematoencefálica. Os astrócitos coram-se para proteína ácida fibrilar glial (GFAP). Sucedendo lesão, os astrócitos proliferam localmente, levando à formação de uma cicatriz; esse processo é denominado gliose. Os astrócitos também são responsáveis pela formação de estruturas redondas basófilas amorfas denominadas corpos amiláceos que consistem em agregados de carboidratos e proteínas acumulados durante o envelhecimento normal. Por fim, os astrócitos podem sofrer transformação neoplásica.

 

Oligodendróglia

A oligodendróglia são células gliais responsáveis pela formação de mielina que circunda axônios Essas células apresentam pequeno núcleo redondo escuro e uma borda delgada de citoplasma, e situam-se como satélites ao redor de neurônios na substância cinzenta e longitudinalmente entre fibras mielinizadas na substância branca. Essas células podem sofrer transformação neoplásica ou desmielinização.

 

Células Ependimárias

As células ependimárias regulam a transferência de líquido entre o líquido cefalorraquidiano (LCR e o SNC. Essas células revestem o sistema ventricular, incluindo câmaras ventriculares, aqueduto de Sylvius, canal central da medula espinhal e filamento terminal, sob a forma de uma única camada de células cuboidais ou planas. As células ependimárias podem sofrer transformação maligna.

 

Micróglia

A micróglia são as células fagocíticas do SNC. Essas células contêm núcleo alongado hipercromático e delgada borda de citoplasma elaborado em processos delicados. Sucedendo lesão, a proliferação de micróglia resulta na formação de nódulos microgliais (agregados de micróglia e astrócitos) ou microgliose difusa. O acúmulo de fragmentos celulares e lipídios pela micróglia leva à formação de células granulosas compostas (células gitter).

 

Malformações Congênitas do SNC

As malformações congênitas específicas podem com freqüência ter múltiplas etiologias potenciais, e uma mesma agressão pode resultar em malformações diversas, dependendo do estágio de desenvolvimento do feto. A patogenia e os achados clínicos das malformações congênitas envolvendo o tubo neural e a medula espinhal são apresentados no Quadro 28.1.

A epilepsia pode ocorrer associada a anormalidades congênitas subjacentes ou a diversos outros

distúrbios do SNC, como tumores intracranianos ou malformações arteriovenosas. A epilepsia é definida como distúrbios transitórios paroxísticos na função cerebral, denominados convulsões. A epilepsia tem prevalência de 6 em 1.000 e a maioria dos casos é idiopática. À microscopia, o cérebro de pacientes com epilepsia freqüentemente demonstra gliose (cicatrização glial), embora não esteja claro se esse fato representa causa ou efeito da atividade convulsiva.

 

Traumatismo do SNC

Traumatismo pode acarretar hemorragia intracraniana (hematoma epidural, hematoma subdural e hematoma subaracnóide), lesão direta (traumatismo penetrante), ou paralisia (lesões da medula espinhal). O Quadro 28.2 compara os diferentes tipos de hemorragias intracranianas.

 

Concussão A concussão consiste na perda temporária da consciência devido a traumatismo que provoca uma torção rápida no tronco encefálico, levando a uma paralisia de neurônios da formação reticular.

 

Hematoma Epidural

O traumatismo no osso temporal pode resultar na transecção da artéria meníngea média, que se situa entre a calvária e a dura-máter. A lesão dessa artéria provoca o acúmulo progressivo de sangue no interior do espaço epidural, processo denominado hematoma epidural (Fig. 28.1). Nas primeiras 4 a 8 horas, com freqüência os pacientes são assintomáticos, contudo, quando ocorre o colecionamento de um volume crítico entre 30 e 50 ml no interior do espaço epidural, os pacientes demonstram sintomas de lesão que ocupa espaço.

À medida que o hematoma aumenta, os grandes seios venosos são comprimidos, provocando

hipoxia cerebral global, isquemia e confusão. Em resposta a tal lesão, os pacientes podem demonstrar um reflexo de Cushing, que consiste em tentativas de aumentar o fluxo sangüíneo cerebral e o aporte de oxigênio por meio da desaceleração da freqüência cardíaca (aumento do preenchimento ventricular), aumento da contração miocárdica e aumento da pressão arterial. Se os hematomas epidurais não forem tratados, poderão causar herniação transtentorial, conforme evidenciado por pupila fixa e dilatada no lado da lesão e inconsciência, além de isquemia no mesencéfalo e necrose. Em 24 a 48 horas, o hematoma epidural pode ser fatal se não for tratado.

Quadro 28.1

Malformações Congênitas do Sistema Nervoso Central

Malformação Patogenia Achados

Defeitos do tubo neural

Espinha bífida Falência de Malformação congênita mais comum e afeta mais

fechamento do freqüentemente a região lombossacra dorsal da

tubo neural dorsal, coluna vertebral. As formas graves de espinha hipervitaminose A bífida podem revelar perda sensorial, paralisia de

ou deficiência de membro inferior e incontinência ácido fólico

Espinha bífida Defeito do arco vertebral com depressão ou tufo de

oculta cabelo externamente

Meningocele Protrusão de meninges como um saco repleto de

líquido; ulceração apical

Meningomielocele Canal espinhal exposto; raízes nervosas

aprisionadas em tecido fibrótico

Raquisquise A coluna espinhal mostra-se como um canal

aberto freqüentemente sem medula espinhal

reconhecível

Anencefalia Possível falência de Ausência congênita de todo o cérebro ou parte dele

fechamento do e da abóbada craniana; o cérebro mostra-se uma

neuroporo anterior estrutura mal diferenciada, ricamente

ou angiogênese vascularizada; medula espinhal superior anormal hipoplásica

Malformações da medula espinhal

Hidromielia Dilatação do canal central da medula espinhal

Siringomielia Ocasionalmente Cavitação tubular que se estende ao longo do

traumatismo, comprimento da medula espinhal; pode não se

isquemia, tumores comunicar com o canal central; repleta de líquido

límpido; pode causar déficits sensoriais/ motores

Malformação de Aumento da pressão Face caudal do verme cerebelar hernia-se através

Arnold-Chiari intracraniana ou de forame magno amplo até o nível de C3 a C5;

possível limitação encurvamento da placa quadrigêmea, colículo

da medula devido a inferior; tronco encefálico deslocado caudalmente;

meningomielocele hidrocefalia

Hidrocefalia Atresia congênita do Aumento ventricular

congênita aqueduto de

Sylvius; viroses;

muitas outras

Distúrbios dos giros cerebrais

Polimicrogiria Giros pequenos e excessivos; RM

Paquigiria Redução do número de giros; giros muito amplos,

RM

Lissencefalia Defeito de migração Superfície cortical lisa, RM

neuronal

Heterotopias Defeito da migração Nervos e glia ectópicos, freqüentemente na

neuronal substância branca, RM

Anormalidades cromossômicas

Síndrome de Trissomia do 21 RM, características faciais distintivas, redução do

Down peso do cérebro; giros temporais superiores mais

delgados

Trissomia do 13- Trissomia do 13-15 Holoprosencefalia (fissura inter-hemisférica

15 ausente), arrinencefalia (ausência de tratos

olfatórios), ausência de corpo caloso; ciclopia,

palato fendido, polidactilia, pés em “pés de

cadeira de balanço”

RM, retardo mental.

 

Quadro 28.2

Comparação entre as Hemorragias Intracranianas

Epidural Subdural Subaracnóide

Vaso Artéria meníngea média Veia de ligação Aneurisma arterial

Lesão Temporal Frontal/occipital Variável/ausente

Tempo de evolução Rápido Moderado/lento Rápido

Bilateral Rara Comum Rara

Sangue no LCR Ausente Ausente Presente

Sintoma inicial Ausente Cefaléia Cefaléia intensa

 

Hematoma Subdural

Os hematomas subdurais ocorrem no contexto de traumatismo das regiões frontal ou occipital da cabeça, provocando um deslocamento rápido dos hemisférios cerebrais contra a face interna do crânio, como o que ocorre em quedas, agressões ou acidentes em veículos motores. Esse traumatismo provoca um efeito de cisalhamento nas veias de ligação que atravessam o espaço subdural, provocando a formação de um hematoma subdural (Fig. 28.2). Com maior freqüência, o sangue acumula-se até 25 a 50 ml, e a seguir resulta em um efeito de tamponamento sobre a veia de ligação rompida. No entanto, em alguns casos, pode haver o desenvolvimento de trombose venosa e isquemia nas veias de ligação. Os hematomas subdurais podem ser bilaterais devido à natureza da lesão.

 

FIGURA 28.1

Desenvolvimento de hematoma epidural. A transecção de um ramo da artéria meníngea média pela borda cortante de uma fratura inicia sangramento sob pressão arterial dissecando a dura-máter a partir da calvária e produzindo um hematoma em expansão Após um intervalo assintomático de algumas horas, a herniação transtentorial torna-se potencialmente fatal. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1426.)

Os pacientes com hematomas subdurais podem demonstrar cefaléias, fraqueza contralateral ou

convulsões. Os hematomas bilaterais podem provocar comprometimento da função cognitiva.

O desfecho dos hematomas subdurais é variável. Durante as primeiras semanas, hematomas

subdurais desenvolvem-se sobre tecido de granulação associado a irritação entre o hematoma e a dura-máter. Com o passar do tempo, o hematoma pode sofrer resolução, pode permanecer estático ou aumentar. À microscopia, as lesões que sofrem resolução contêm apenas focos de macrófagos repletos de hemossiderina. As lesões que permanecem estáticas demonstram coágulo sangüíneo e ocasionalmente calcificação. As lesões que se expandem o fazem esporadicamente, com freqüência em 6 meses da lesão inicial.

 

Hemorragia Subaracnóide

A hemorragia subaracnóide pode ocorrer sucedendo traumatismo ou ruptura de um aneurisma sacular no círculo de Willis, além de casos de vasculite e tumores (Fig. 28.3). A hemorragia subaracnóide produz uma cefaléia intensa súbita e fotofobia devido a irritação meníngea e pode se sucedida por coma. Com freqüência os pacientes vivenciam um declínio progressivo na consciência quando sobrevivem à hemorragia inicial. Um sangramento subaracnóide pode ser diagnosticado pela presença de sangue no interior do LCR ao se realizar uma punção lombar.

 

Contusão Cerebral

As contusões também ocorrem quando acontece um deslocamento ântero-posterior rápido do cérebro. Uma lesão em golpe ocorre no local de impacto, enquanto uma lesão de contragolpe é contralateral ao lado da lesão inicial. Uma contusão descreve dano ao córtex na forma de um hematoma ou uma laceração, que podem estar associados a hemorragia. A velocidade da aceleração e a brusquidão da desaceleração da cabeça determinam a gravidade de uma contusão. As contusões leves resultam em equimose cortical, enquanto as contusões graves podem resultar em lesões cavitárias profundas no interior do cérebro e que se estendem à substância branca produzindo um efeito de massa. As contusões podem ser potencialmente fatais se complicadas por edema e hemorragia, que predispõem a herniação transtentorial.

Os focos de tecido cerebral necrótico formados por uma contusão são fagocitados por macrófagos

e substituídos por tecido cicatricial formado por astrócitos reativos. Ademais, lesões de cisalhamento axonal difusas, que ocorrem no contexto de uma contusão, são identificadas microscopicamente po esferóides axonais (extremidades de axônios rompidos que se retraem) e múltiplas hemorragias pequenas.

 

Feridas Penetrantes

As feridas penetrantes podem ser causadas por objetos como projéteis e facas, resultando em lesão direta do parênquima cerebral, além de hemorragia associada. A preocupação imediata consiste no desenvolvimento de hemorragia extensa, que produz uma lesão que ocupa espaço com decorrente risco de herniação transtentorial. Podem ocorrer convulsões 6 a 12 meses após uma lesão cerebra penetrante e origina-se na região da formação de tecido cicatricial.

FIGURA 28.2

Desenvolvimento de hematoma subdural. Com o traumatismo da cabeça, a dura-máter move-se com o crânio, e a aracnóide move-se com o cérebro. Como conseqüência, as veias de ligação rompem-se ao cruzarem a dura-máter e a aracnóide. A hemorragia venosa cria um hematoma no espaço subdural expansível. A herniação transtentorial subseqüente é potencialmente fatal. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1429.)

 

FIGURA 28.3

Desenvolvimento de hemorragia subaracnóide. As hemorragias subaracnóides podem ocorrer no contexto de ruptura de aneurisma arterial, malformação arteriovenosa infecção ou neoplasia. O sangue dissemina-se abaixo da membrana subaracnóide cobrindo o hemisfério cerebral.

 

Lesões da Medula Espinhal

A medula espinhal pode ser lesada por feridas penetrantes, fraturas das vértebras, hiperextensão ou hiperflexão. A lesão da medula espinhal freqüentemente estende-se até níveis acima e abaixo do ponto de lesão original.

•Lesão por hiperextensão: o rápido deslocamento posterior da cabeça lacera o ligamento espinha

anterior, lesando a superfície posterior da medula espinhal contra o processo posterior do corpo vertebral.

•Lesão por hiperflexão: a cabeça é direcionada com força para a frente e para baixo, resultando em

uma fratura do corpo vertebral subjacente e lesão da superfície anterior da medula espinhal.

A lesão da medula espinhal pode resultar em uma concussão da medula espinhal, contusão da

medula espinhal ou transecção da medula espinhal, que pode provocar paraplegia ou quadriplegia.

 

Distúrbios Circulatórios do SNC

Malformações Vasculares

As malformações vasculares variam quanto à localização e à histologia. Clinicamente, as malformações vasculares podem ser assintomáticas ou apresentar diversos sintomas, incluindo convulsões. Malformações específicas incluem:

•Malformação arteriovenosa: malformação congênita mais comum, composta de artérias e veias de

paredes espessas anormais, formadoras de anastomoses, que podem aumentar com o passar do tempo; as malformações arteriovenosas aumentam o risco de convulsões e hemorragia intracraniana

•Angioma cavernoso: grandes canais vasculares irregulares, de parede delgada, freqüentemente

assintomáticos

•Telangiectasia: agregado focal de vasos uniformemente pequenos; pode provocar convulsões •Angioma venoso: foco constituído por algumas veias aumentadas de calibre e freqüentemente é

assintomático

 

Aneurismas Cerebrais

Os aneurismas cerebrais podem ser causados por defeitos do desenvolvimento da parede arterial, por hipertensão, aterosclerose, infecção bacteriana ou traumatismo.

 

Aneurismas Saculares

Os aneurismas saculares são causados mais provavelmente por um defeito de desenvolvimento na muscular arterial em pontos de bifurcação, resultando em uma parede arterial composta apenas de endotélio, uma lâmina elástica interna e adventícia. A pressão intravascular nesse local leva à expansão e potencial ruptura do aneurisma. Os sítios mais comuns de aneurismas saculares são mostrados na Fig. 28.4. Em 20% dos casos, ocorrem múltiplos aneurismas saculares.

O rompimento de um aneurisma sacular resulta em hemorragia subaracnóide potencialmente fata

e, com freqüência, hemorragia intracerebral ou intraventricular também. Os pacientes que sobrevivem ao evento inicial podem desenvolver um declínio progressivo da consciência, secundário a espasmo arterial e isquemia ou a novo sangramento aneurismático.

Aneurismas Ateroscleróticos

Os aneurismas ateroscleróticos estão situados basicamente nas grandes artérias cerebrais (basilar carótida interna e vertebral) e são causados por substituição fibrótica da média e destruição da membrana elástica interna da parede arterial. Esses aneurismas mais comumente resultam em trombose, e não em ruptura.

 

Aneurismas Micóticos

Os aneurismas micóticos decorrem de êmbolos sépticos com origem em valvas cardíacas infectadas e podem causar ruptura arterial, abscesso cerebral ou meningite.

FIGURA 28.4

Aneurisma sacular. A: Representação da incidência de aneurismas saculares, que envolvem preferencialmente as tributárias carotídeas. B: A lesão evolui em decorrência do sangue atuando sobre um defeito embrionário inicial. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p 1436.)

 

Hemorragia Cerebral

As hemorragias cerebrais espontâneas geralmente ocorrem em decorrência de hipertensão crônica Na vigência de hipertensão persistente, as paredes arteriolares sofrem deposição lipídica e hialina (lipo-hialinose), que enfraquece a parede, provocando os aneurismas de Charcot-Bouchard. A formação e o rompimento desses aneurismas ocorrem mais freqüentemente ao longo do tronco do vaso, e não em pontos de bifurcação, e mais comumente afetam:

•Gânglios basais-tálamo (65%)

•Ponte (15%)

•Cerebelo (8%)

A ruptura de um aneurisma de Charcot-Bouchard acarreta hemorragia cerebral (derrame ou AVC

hemorrágico) e pode causar sintomas neurológicos progressivos, especialmente fraqueza e possivelmente morte se não tratado. Ocasionalmente, a hemorragia pode se estender para o sistema ventricular, o que pode levar à distensão do quarto ventrículo e compressão da medula. A hemorragia pontina pode lesar o sistema reticular, provocando a perda da consciência. A hemorragia cerebelar pode produzir ataxia súbita, cefaléia occipital e vômitos; uma hemorragia em expansão pode invadir a medula ou produzir herniação cerebelar através do forame magno por efeito de massa.

 

Isquemia e Infarto Cerebrais

A oxigenação do cérebro globalmente reduzida, provocada por hipoxia (quase afogamento envenenamento por monóxido de carbono, sufocação) ou redução generalizada do fluxo sangüíneo (parada cardíaca, hemorragia externa), pode provocar isquemia difusa (global) do cérebro. Por outro lado, isquemia regional decorre de doença cerebrovascular oclusiva (trombose de artéria cerebral) que é restrita a uma distribuição vascular específica.

 

Isquemia Global

A isquemia global afeta mais proeminentemente regiões do cérebro que são mais sensíveis à diminuição do fluxo sangüíneo. Uma dessas regiões consiste nos territórios entre as artérias cerebrais anterior, média e posterior, já que não há anastomoses entre os vasos. A diminuição do fluxo sangüíneo ou hipoxia nessas regiões resulta em infartos divisórios. Uma outra região afetada pela isquemia global consiste nas camadas mais profundas do neocórtex (camadas corticais V e VI), no qual pequenos vasos penetrantes com origem nos vasos da pia-máter atravessam a substância cinzenta; a isquemia global resulta em necrose laminar dessa região do córtex. Finalmente, certos tipos neuronais são mais sensíveis à diminuição do oxigênio, como os neurônios de Purkinje do cerebelo e os neurônios piramidais do setor de Sommer do hipocampo. A Fig. 28.5 resume as regiões neuronais mais sensíveis à isquemia global.

 

Isquemia Regional A isquemia regional, que afeta uma única distribuição vascular, freqüentemente decorre de trombose arterial ou de embolia, secundárias a aterosclerose. Enquanto a doença trombótica evolui de modo lento com o decorrer do tempo e priva os segmentos distais do vaso de fluxo sangüíneo, a doença embólica ocorre de modo súbito e com freqüência provoca necrose vascular e subseqüente hemorragia dos segmentos distais do vaso.

Os achados clínicos associados à isquemia regional refletem a função subjacente da região do

cérebro afetada. Por exemplo, lesão da cápsula interna resulta em hemiparesia ou hemiplegia enquanto isquemia do córtex parietal produz déficits motores e sensoriais.

A isquemia regional produz três síndromes clínicas distintas:

•Crises isquêmicas transitórias (CIT): duração de alguns minutos até menos de 24 horas, e o

período é sucedido por recuperação neurológica completa; devido a oclusão vascular transitória

•AVC em evolução: evolução de sintomas neurológicos enquanto o paciente é observado; em gera

causado pela propagação de um trombo ou êmbolo ao longo de um vaso

•AVC completo: déficit neurológico estável causado por infarto

Além da subdivisão de eventos isquêmicos por síndromes clínicas, a doença cerebrovascula

oclusiva regional pode ser subdividida em subtipos com base no tamanho e na natureza do vaso envolvido:

•Oclusão de vaso calibroso extracraniano ou intracraniano (carótida, artérias vertebrais e artérias

basilares): as artérias carótidas comumente são afetadas por aterosclerose; a oclusão da artéria carótida pode apresentar comprometimento do hemisfério ipsilateral ou, com freqüência, lesão da artéria cerebral média

•Oclusão de vaso do círculo de Willis: freqüentemente a artéria cerebral média, por aterosclerose, e

a trifurcação da artéria cerebral média por êmbolos

•Oclusão de artéria e arteríola parenquimatosas: freqüentemente lesadas por hipertensão resultando

em infartos lacunares tipicamente pequenos; o comprometimento da capacidade cognitiva po múltiplos infartos lacunares é denominado demência por múltiplos infartos; a encefalopatia hipertensiva manifesta-se com cefaléia e vômitos e pode evoluir para coma e morte

•Oclusão do leito capilar: pequenos êmbolos consistindo em gordura (sucedendo traumatismo de

osso longo) ou ar (sucedendo ascensão rápida de mergulho em águas profundas, doença do caixão) freqüentemente provocam múltiplos infartos na substância branca e petéquias

•Oclusão de veia cerebral: secundária a desidratação sistêmica, flebite, obstrução neoplásica ou

doença falciforme; a trombose súbita pode causar hemorragia bilateral de lobos frontais devido a estagnação sangüínea no seio sagital

À microscopia, um infarto agudo consiste inicial e primariamente em tecido cerebral necrótico que

depois é fagocitado por macrófagos e revascularizado por penetração capilar. Após muitos meses um infarto mostra-se como uma cavidade cística revestida por gliose. Se a região do infarto fo grande, a cavidade poderá estar cruzada por redes colaterais atréticas de vasos sangüíneos.

FIGURA 28.5

Conseqüências da isquemia global. Uma agressão global induz lesões que refletem a arquitetura vascular (infartos divisórios, necrose laminar) e a sensibilidade dos sistemas neuronais individuais (células piramidais do setor de Sommer, células de Purkinje). (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1439.)

 

Líquido Cefalorraquidiano e Hidrocefalia

O líquido cefalorraquidiano (LCR) é produzido pelo plexo coróide, que se localiza no terceiro ventrículo, nos forames de Monro e nos ventrículos laterais. Após a produção, O LCR circula ao longo do sistema ventricular e por fim é absorvido pelas vilosidades aracnóides. Um adulto apresenta cerca de 150 ml de LCR que serve para transportar nutrientes às células do sistema nervoso, remover resíduos metabólicos e proteger estruturas. A hidrocefalia reflete uma dilatação do sistema ventricular devido a aumento de volume do LCR por trás de uma região de obstrução e, com freqüência, é acompanhado de sintomas neurológicos. Em geral, os sulcos do cérebro são comprimidos e a substância branca encontra-se reduzida de volume.

Durante a lactância, a hidrocefalia resulta na expansão do crânio (porque as linhas de sutura são

abertas) e pode apresentar convulsões, atrofia óptica, fraqueza ou espasticidade associadas, embora a capacidade cognitiva freqüentemente seja poupada. Em adultos, o aumento da pressão intracraniana resulta em cefaléia, vômitos, papiledema e, se avançado, deterioração mental. A obstrução pode ser aliviada por drenagem ou derivação cirúrgicas do LCR.

Ocorre hidrocefalia não-comunicante quando uma obstrução ao fluxo do LCR reside no sistema

ventricular. A hidrocefalia não-comunicante pode ocorrer associada a malformações congênitas (malformações do aqueduto de Sylvius), neoplasias (ependimomas), inflamação (ependimite viral) ou hemorragia.

A hidrocefalia comunicante ocorre quando o LCR não pode ser reabsorvido pelas vilosidades

aracnóides e pode ocorrer associada a hemorragia subaracnóide, meningite e disseminação de tumor.

 

Doenças Infecciosas do SNC

O SNC é propenso a infecção por bactérias, vírus, parasitas e doenças pelo príon. Os achados clínicos específicos associados a cada infecção freqüentemente são distintos. A inflamação das meninges é denominada meningite, a inflamação do córtex é denominada encefalite, e a inflamação da medula espinhal é denominada mielite.

 

Meningite

Algumas formas de meningite são descritas no Quadro 28.3.

Quadro 28.3

Formas de Meningite

Achados da Punção

Doença Microrganismo(s) Achados Patológicos Lombar

Meningite Escherichia coli Meninges opacificadas; Neutrófilos, ↓ glicose, ↑

bacteriana Haemophilus influenzae, exsudatos purulentos proteína,

Streptococcus microrganismos por pneumoniae, Neisseria coloração meningitidis

Meningite Mycobacterium Granulomas Linfócitos, ↓ glicose, ↑

tuberculosa tuberculosis meníngeos; proteína, microrganismo

microrganismos por por coloração para coloração para bacilos bacilos ácido-resistentes

ácido-resistentes

Meningite Enterovírus (por exemplo, Freqüentemente Linfócitos, glicose

viral echovírus) ausentes normal, proteína

levemente ↑

Meningite Cryptococcus neoformans Nódulos brancos de 1 Esferas com um halo por

criptocócica mm, contendo tinta nanquim; linfócitos

microrganismos;

inflamação mínima

Meningite Treponema pallidum Infiltrado linfocitário ↑ linfócitos, proteína

sifilítica meníngeo e elevada, glicose normal

perivascular; +/− espiroquetas

 

Meningite Bacteriana

A meningite bacteriana ocorre quando bactérias alcançam as meninges por disseminação hematógena. A meningite bacteriana pode afetar as meninges da pia-máter e da aracnóide (leptomeningite) ou a dura-máter (paquimeningite). A leptomeningite envolve infecção do LCR, que é um meio de cultura rico para muitos microrganismos. Por outro lado, a paquimeningite ocorre com freqüência associada a extensão de sinusite crônica ou mastoidite na camada externa da dura-máter com freqüência sem disseminação adicional no SNC.

As bactérias mais comuns que causam meningite são:

•Escherichia coli: afeta neonatos nos quais uma falta de proteção por imunoglobulina (Ig) M

materna transplacentária contra bactérias Gram-negativas provoca a doença; associada a taxa alta de mortalidade

•Haemophilus influenzae: microrganismo Gram-negativo que afeta lactentes entre 3 meses e 3 anos •Streptococcus pneumoniae: ocorre na vida adulta e tem incidência alta sucedendo fratura craniana

basilar

•Neisseria meningitidis: afeta indivíduos em locais com aglomerados de pessoas, como escolas e

alojamentos; habita a nasofaringe; os primeiros sintomas são febre, mal-estar, lesão cutânea petequial e pode resultar em hemorragias das supra-renais (síndrome de Waterhouse-Friderichsen ou meningite fulminante aguda.

O exame macroscópico do cérebro de pacientes que sucumbiram à meningite bacteriana revela

opacificação das meninges causada por exsudato purulento, mais evidente sobre os hemisférios cerebrais e a base do crânio. Ocasionalmente, a infecção pode se disseminar para espaços subaracnóides. Embora a pia-máter seja uma forte barreira contra disseminação de infecção, podem ocorrer abscessos cerebrais em casos raros.

Os achados podem ser semelhantes independentemente do microrganismo infeccioso. A maioria

dos pacientes apresenta cefaléia, vômitos e febre. As crianças também podem ter convulsões. Os achados clássicos incluem rigidez cervical, incapacidade de estirar o joelho após flexão do quadri devido a dor (sinal de Kernig) e flexão do joelho e do quadril quando o pescoço é flexionado devido a dor (sinal de Brudzinski). Com freqüência a punção lombar revela leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos), aumento dos níveis de proteína e diminuição dos níveis de glicose.

 

Meningite Tuberculosa

A meningite tuberculosa freqüentemente ocorre sucedendo a disseminação hematógena de micobactérias para as leptomeninges e manifesta-se por sintomas semelhantes aos da meningite bacteriana. Os microrganismos são encontrados nas leptomeninges e no LCR, e são identificados po colorações especiais para bacilos ácido-resistentes. As meninges demonstram granulomas compostos de histiócitos epitelióides, células gigantes de Langhans e linfócitos que circundam regiões de necrose caseosa. Com freqüência, a punção lombar revela aumento da quantidade de linfócitos no LCR. Se não tratada apropriadamente, a meningite tuberculosa pode resultar em fibrose meníngea hidrocefalia comunicante e arterite podendo resultar em infartos. A meningite tuberculosa não tratada pode ser fatal em 4 a 6 semanas. A doença de Pott refere-se à infecção tuberculosa da coluna espinhal em que uma massa granulomatosa epidural destrói a coluna e provoca compressão de medula espinhal.

 

Meningite Viral

A meningite viral afeta crianças e adultos jovens e, com freqüência, é causada por infecção por enterovírus (vírus coxsackie B, echovírus). Os sintomas incluem febre repentina e cefaléia intensa. A punção lombar demonstra linfócitos e aumento da proteína, mas glicose normal. A maioria dos casos sofre resolução sem seqüelas.

 

Meningite Criptocócica

O Cryptococcus neoformans provoca meningite basicamente em hospedeiros imunodeprimidos e a infecção com freqüência é iniciada pela inalação de excrementos de pássaros contaminados. A punção lombar revela grandes microrganismos esféricos encapsulados (5 a 15 μm) que demonstram um halo (cápsula) quando misturados a tinta nanquim. O teste para antígeno criptocócico com látex pode ser usado para confirmar o diagnóstico no LCR. Ao exame macroscópico, nódulos brancos com 1 mm encontram-se amplamente disseminados nas meninges, no epêndima e no plexo coróide À microscopia, podem ser identificados microrganismos, embora a inflamação circundante possa ser mínima com raras células gigantes multinucleadas e linfócitos.

 

Meningoencefalite Amébica

A meningoencefalite amébica é causada comumente pelas amebas Naegleria e Acanthamoeba. A infecção por Acanthamoeba produz uma meningite mais crônica, além de abscessos parenquimatosos e reação granulomatosa. A infecção por Naegleria, que ocorre durante natação em águas contaminadas, resulta em meningite fulminante, freqüentemente fatal. Tanto a Naegleria quanto a Acanthamoeba conseguem penetrar na placa cribriforme e ganhar o compartimento craniano por meio dos nervos olfatórios. À microscopia, essas amebas são semelhantes a macrófagos.

 

Meningite Sifilítica

O espiroqueta Treponema pallidum pode afetar o SNC sucedendo disseminação hematógena. Com freqüência os microrganismos são rapidamente eliminados das meninges, e apenas uma pequena reação inflamatória envolvendo linfócitos e plasmócitos está presente. No entanto, podem ocorrer três manifestações sérias da sífilis terciária:

•Sífilis meningovascular: meninges espessadas devido a resposta fibroblástica e endarterite

obliterativa, resultando em múltiplos infartos pequenos; à microscopia, visualizam-se plasmócitos circundando arteríolas corticais

•Tabes dorsal: infecção transitória ao redor das raízes dos nervos dorsais da medula espinha

provoca degeneração waleriana de axônios que se estende para os fascículos posteriores e provoca perda da sensação de posição nos membros inferiores

•Demência paralítica (demência luética): ocorre muitos anos após infecção e resulta em demência

acompanhada por perda focal de neurônios corticais com aspecto de “soprado pelo vento” astrogliose, formação de células em bastão da micróglia e granulações ependimárias

 

Abscesso Cerebral

Os abscessos cerebrais formam-se quando microrganismos carreados pelo sangue alojam-se no interior da rede capilar do córtex. Esses microrganismos incitam uma reação inflamatória aguda (cerebrite) com influxo de neutrófilos, edema e necrose liquefativa. A expansão do abscesso pode provocar compressão de vasos sangüíneos, levando à isquemia ou ao efeito de massa que provoca herniação transtentorial ou ruptura em um ventrículo. A resolução de um abscesso envolve a formação de uma cápsula fibroblástica circundando o abscesso e a reparação do córtex po astrócitos.

 

Encefalomielites Virais

Os vírus que infectam o SNC tipicamente localizam-se em pontos específicos no cérebro e na medula espinhal e, por conseguinte, demonstram achados clinicopatológicos distintos. Tipicamente o início da encefalite é súbito, mas a duração da doença pode variar de semanas a anos. Comumente as infecções virais demonstram linfócitos perivasculares circundando artérias e arteríolas, e muitos vírus demonstrarão inclusões nucleares ou citoplasmáticas. Outros achados à microscopia incluem nódulos gliais (agregados de micróglia e linfócitos) e neuronofagia (ingestão de neurônios moribundos por macrófagos). Os vírus mais comuns que afetam o SNC estão relacionados no Quadro 28.4.

Poliomielite

A poliomielite é causada por um enterovírus RNA de filamento único e sem envoltório que infecta preferencialmente as células do corno anterior e núcleos motores bulbares da medula espinhal. A transmissão ocorre por meio da via orofecal e a doença pode se disseminar rapidamente entre crianças em alojamentos fechados, embora o desenvolvimento de vacinas eficazes tenha reduzido dramaticamente a incidência dessa patologia. O poliovírus liga-se a neurônios motores e neles penetra. Sucedendo a infecção, os neurônios sofrem cromatólise e subseqüente ingestão po macrófagos (neuronofagia). À microscopia, linfócitos circundam vasos sangüíneos na medula espinhal e no tronco encefálico, e a inflamação pode se disseminar para as meninges. O córtex pode revelar nódulos gliais; não há inclusões virais. Os pacientes com poliomielite inicialmente apresentam febre, cefaléia e mal-estar, sucedidos por meningite e paralisia variável. A morte pode decorrer de insuficiência respiratória sucedendo paralisia dos músculos respiratórios.

 

Raiva

A raiva é causada por um rabdovírus de RNA de filamento único e com envoltório. A raiva é transmitida por saliva contaminada através de mordida de animais (cães, lobos, raposas, gambás etc.) que funcionam como um reservatório do vírus. O vírus infecta nervos periféricos no local de uma mordida e é transportado à medula espinhal e ao cérebro por fluxo axoplasmático retrógrado. A infecção pelo vírus da raiva demonstra uma inclusão citoplasmática específica denominada corpúsculo de Negri. O início da doença varia entre 10 dias a 3 meses sucedendo a infecção. Os pacientes inicialmente demonstram espasmos laríngeos dolorosos, dificuldade de deglutição e tendência a aspirar líquidos no início da evolução da doença. Por fim, sucede uma encefalopatia generalizada, caracterizada por irritação, agitação, convulsões e delírio, e a morte pode ocorrer em algumas semanas, a menos que seja administrada vacinação pós-exposição.

 

Herpesvírus Simples

•O herpesvírus simples tipo 1 (HSV-1) provoca a vesícula de herpes nos lábios e pode infectar de

modo retrógrado o gânglio gasseriano por meio do tronco nervoso mandibular. A infecção do SNC primariamente afeta os lobos temporais e resulta em parênquima cerebral necrótico, hemorrágico e intumescido, associado a manguito linfocítico perivascular. Os neurônios infectados contêm pequenas inclusões nucleares eosinofílicas que podem ser identificadas especificamente po imunocolorações para HSV-1.

•O herpesvírus simples tipo 2 (HSV-2) é uma doença sexualmente transmitida que provoca lesões

vesiculares na vagina e no pênis. A transmissão do HSV-2 a neonatos durante a passagem ao longo do canal do parto resulta em encefalite neonatal grave com necrose por liquefação do cérebro e do cerebelo.

Quadro 28.4

Encefalomielite Viral

Tipo de Localização da

Doença Vírus Infecção Inclusões Virais Quadro Clínico

Poliomielite RNA FU, Células do corno Ausentes Febre e mal-estar

sem anterior e núcleos sucedidos por envoltório motores bulbares meningite e (enterovírus) paralisia

da medula

espinhal

Raiva RNA FU, Tronco encefálico e Corpúsculo de Espasmo da

com cerebelo; origem Negri laringe, envoltório em nervo eosinofílico no dificuldade na (rabdovírus) periférico citoplasma deglutição,

encefalopatia

Infecção por DNA DF Lobos temporais; Pequena inclusão Freqüentemente

HVS-1 parênquima intranuclear crianças e adultos

necrótico eosinofílica jovens; alterações hemorrágico no humor, no

comportamento e

na memória

Infecção por DNA DF Cérebro e cerebelo Pequena inclusão Neonatos; pode

HVS-2 de neonatos; intranuclear causar

contraído no canal eosinofílica encefalomielite do parto necrosante

hemorrágica grave

Infecção por DNA DF Meningite grave Glia e neurônios Freqüentemente

VVZ pacientes

imunodeprimidos;

lesões bem

delineadas com

desmielinização e

necrose

Infecção por DNA DF Disseminação Grandes Encefalomielite

citomegalovírus transplacentária inclusões necrótica

para áreas citoplasmáticas e hemorrágica grave periventriculares nucleares em in utero; pacientes neurônios e imunodeprimidos astrócitos

Infecção Togavírus, Meningite leve a Ausentes Sintomas

transmitida por buniavírus encefalite difusa semelhantes a artrópodes gripe até

meningoencefalite

grave

PEES Vírus do Substância Inclusões Déficits cognitivos

sarampo cinzenta e nucleares e (RNA FU) substância branca basofílicas comportamentais;

do córtex proeminentes déficits

com halo motores/sensoriais

LMP Vírus JC Substância branca Inclusões Demência,

(DNA DF) do córtex; oligodendrogliais fraqueza, perda da

desmielinização semelhantes a visão, ataxia, disseminada vidro fosco no morte em 6 meses

núcleo

N.T.: FU, filamento único; HVS, herpesvírus simples; DF, duplo filamento; VVZ, vírus varicela-zoster; PEES, panencefalite esclerosante subaguda; LMP, leucoencefalopatia multifocal progressiva.

 

Arbovírus

Os arbovírus (togavírus, Bunavírus) são transmitidos aos seres humanos pela picada de mosquito ou carrapato infectados. Os pacientes podem demonstrar uma gama de quadros clínicos, desde sintomas semelhantes aos da gripe até meningoencefalite associada a inflamação grave da substância cinzenta necrose e trombose de vasos. Nos casos graves, os pacientes podem morrer em alguns dias. As encefalites virais transmitidas por inseto incluem a encefalite de St. Louis, a encefalite eqüina ocidental e a encefalite transmitida por carrapato, dentre outras.

 

Panencefalite Esclerosante Subaguda

A panencefalite esclerosante subaguda (PEES) é causada por infecção pelo vírus do sarampo, que persiste no SNC durante anos e resulta em um processo neurodegenerativo crônico. A infecção vira afeta primariamente o córtex, com gliose acentuada na substância cinzenta e substância branca perda irregular de mielina, linfócitos e macrófagos perivasculares em abundância, inclusões nucleares basofílicas proeminentes, circundadas por halo proeminente e, ocasionalmente emaranhados neurofibrilares. Com o passar do tempo, a PEES provoca alterações comportamentais defeitos cognitivos, comprometimentos motores e sensoriais e convulsões.

 

Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva

A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) é causada por infecção pelo poliomavírus JC que afeta primariamente a substância branca do cérebro. A LMP revela focos individualizados de desmielinização próximo da junção substância cinzenta-substância branca nos hemisférios e no tronco encefálico. Tipicamente, as lesões medem alguns milímetros de diâmetro, demonstram uma área central desprovida de mielina com axônios residuais e alguns poucos oligodendrócitos e infiltração de macrófagos. Os oligodendrócitos no interior da lesão mostram-se aumentados e contêm inclusões intranucleares hipercromáticas com aspecto de vidro fosco. Os astrócitos mostram se pleomórficos com múltiplos núcleos irregulares e cromatina densa. Tipicamente, a LMP afeta pacientes imunodeprimidos e manifesta-se por demência, fraqueza, perda da visão e ataxia. Com freqüência a morte ocorre em 6 meses.

 

Encefalopatia da AIDS

A encefalopatia da AIDS ocorre como uma conseqüência direta da infecção de macrófagos e da micróglia pelo retrovírus HIV-1. Ao exame macroscópico, o cérebro desses pacientes demonstra leve atrofia. À microscopia, identifica-se desmielinização difusa, astrogliose, perda neuronal, nódulos microgliais e células gigantes multinucleadas. Os pacientes classicamente apresentam encefalopatia (complexo de demência da AIDS), que inclui comprometimento cognitivo leve a grave, paralisia e perda da função sensorial.

 

Doenças pelo Príon

As doenças pelo príon, ou seja, as encefalopatias espongiformes, constituem um grupo de distúrbios que envolvem alterações na conformação da proteína príon humana, e caracterizam-se clinicamente por ataxia e demência de evolução lenta. As doenças pelo príon podem ser autossômicas dominantes (insônia familiar fatal) ou infecciosas (kuru, transplantes de córnea). O gene do príon humano (PRNP) localiza-se no braço curto do cromossomo 20 e codifica uma glicoproteína expressa em superfície celular e cuja função é desconhecida. Tanto a proteína príon normal (PrPC) quanto a proteína príon alterada (PrPSC) apresentam seqüências protéicas idênticas, mas ocorrem como configurações tridimensionais diferentes. A conformação da PrPSC torna essa molécula resistente à degradação de proteína e permite que ela se autopropague por meio da conversão da proteína príon normal em proteína anormal de um modo autocatalítico, de expansão exponencial.

As lesões freqüentemente ocorrem na substância cinzenta cortical, mas podem envolver os núcleos

mais profundos dos gânglios basais, o hipotálamo e o cerebelo. À microscopia, essas lesões caracterizam-se por vacuolização e alteração microcística (degeneração espongiforme), degeneração e perda de neurônios, gliose e acúmulos de príons insolúveis com propriedades de amilóide. Formas específicas de doença pelo príon estão relacionadas no Quadro 28.5 e incluem:

•Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) esporádica: 85% dos casos de DCJ; média de idade de início

de 65 anos; tríade de demência, mioclonia e complexos de pico-onda periódicos no eletroencefalograma (EEG); a morte ocorre em 4 a 12 meses

•DCJ hereditária: 15% dos casos de DCJ; diversas mutações diferentes do gene PNRP

autossômica dominante

•DCJ iatrogênica: hormônio do crescimento derivado de hipófise humana, enxertos de tecido

dispositivos médicos

•Nova variante de DCJ (vDCJ): média de idade de início de 26 anos; mais possivelmente associada

a encefalopatia espongiforme bovina; alterações comportamentais e sensoriais além de ataxia

•Insônia familiar fatal: distúrbios profundos no ciclo sono-vigília, função endócrina anormal, sinais

de disfunção piramidal e cerebelar; com freqüência a função cognitiva permanece íntegra

•Kuru: primeira doença transmissível pelo príon a ser identificada, relacionada com práticas de

canibalismo (que envolviam a ingestão de cérebro humano), e resulta em ataxia séria de membros e tronco devido a envolvimento cerebelar grave

 

Doenças Desmielinizantes do SNC

As doenças desmielinizantes referem-se a distúrbios nos quais ocorre uma perda seletiva de mielina.

 

Leucodistrofia

As leucodistrofias referem-se a distúrbios hereditários da formação e preservação de mielina.

Quadro 28.5

Doenças pelo Príon

Em humanos

Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ)

Esporádica (85% dos casos de DCJ; incidência de 1 por milhão mundialmente)

Mutação hereditária do gene do príon, transmissão autossômica dominante (15% dos casos

de DCJ)

Iatrogênica

Injeção de hormônios

Hormônio do crescimento humano

Gonadotropina hipofisária humana

Enxertos de tecido

Dispositivos médicos (esterilização inadequada)

Eletrodos de profundidade

Instrumentos cirúrgicos (não há prova definitiva)

Nova variante

Doença de Gerstmann-Staussler-Scheinker (GSS; mutação hereditária do gene do príon,

transmissão autossômica dominante)

Insônia familiar fatal (mutação hereditária do gene do príon, transmissão autossômi ca

dominante)

Kuru (restrita ao povo Fore da Papua Nova Guiné, anteriormente transmitida por ritual de

canibalismo)

 

Em animais

Scrapie (ovinos e caprinos)

Encefalopatia espongiforme bovina (“doença da vaca louca”)

Doença do enfraquecimento crônico de cervídeos

Transmissão experimental para muitas espécies, como primatas e camundongos transgênicos

De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1459.

 

Leucodistrofia Metacromática

A leucodistrofia mais comum, leucodistrofia metacromática, é uma doença autossômica recessiva causada por deficiência na atividade da arilsulfatase A. Com freqüência manifesta-se na lactância. A arilsulfatase A é uma enzima lisossômica envolvida na degradação de sulfatídios de mielina; as deficiências resultam em acumulação de sulfatídios nas células de Schwann e nos oligodendrócitos (substância branca). O cérebro revela perda difusa de mielina e acúmulo de grânulos citoplasmáticos com 15 a 20 μm, que se coram metacromaticamente pelo cresil violeta e azul de toluidina.

 

Doença de Krabbe

A doença de Krabbe ou leucodistrofia de células globóides é um distúrbio autossômico recessivo causado por deficiência de galactocerebrosídio β-galactosidase. A doença manifesta-se no início da infância por meio de déficits motores, sensoriais e cognitivos sérios; evolui para a morte em 1 a 2 anos. O cérebro é pequeno, com regiões de desmielinização parcial e total e astrogliose proeminente e existe perda quase completa de oligodendróglia e mielina. Um aspecto característico consiste na presença de “células globóides” grandes (50 μm), mononucleares e multinucleadas, perivasculares que são macrófagos contendo galactocerebrosídio não digerido.

 

Adrenoleucodistrofia A adrenoleucodistrofia manifesta-se entre 3 e 10 anos de idade. Esse distúrbio hereditário ligado ao X (Xq28) envolve a disfunção do córtex supra-renal e a desmielinização do sistema nervoso, e está associada a níveis altos de ácidos graxos de cadeia muito longa (AGCML) saturados. Defeitos na membrana do peroxissomo impedem a degradação de AGCML, e o aumento dos níveis desses ácidos graxos e seu acúmulo resultam em perda de axônios mielinizados e de oligodendróglia. O cérebro demonstra desmielinização bilateralmente simétrica, confluente, especialmente da substância branca subcortical da região parietooccipital. As supra-renais encontram-se atróficas e a microscopia eletrônica revela inclusões curvilíneas ligadas à membrana de AGCML na supra-renal, nas células de Schwann e em macrófagos do SNC. Os pacientes apresentam sintomas neurológicos que evoluem até um estado vegetativo antes da morte.

 

Doença de Alexander

A doença de Alexander é causada por mutações no gene que codifica a proteína ácida fibrilar glia (GFAP), o que provoca agregados de fibras de Rosenthal extracelulares consistindo em agregados de GFAP ligados a chaperonas de proteínas. As fibras de Rosenthal são depositadas nas regiões sob a pia-máter do cérebro e da medula espinhal e na região perivascular da substância branca. Essa doença vem acompanhada por perda de oligodendrócitos e mielina no cérebro. A doença de Alexander manifesta-se durante a lactância ou no início da infância por meio de retardo psicomotor demência progressiva e paralisia, levando por fim à morte.

 

Esclerose Múltipla

A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante crônica, que acomete principalmente adultos jovens, com predominância de 2:1 do sexo feminino sobre o masculino e prevalência de 1 em 1.000. Sua evolução caracteriza-se freqüentemente por remissões e exacerbações durante muitos anos.

Foram propostos diversos mecanismos na patogenia da EM:

•Fatores genéticos: 25% de concordância para EM em gêmeos monozigóticos, agregação familiar e

ligação a diversos alelos MHC

•Fatores imunológicos: a injeção de proteína básica de mielina pode induzir uma doença

semelhante em camundongos; identificação de células T oligoclonais no LCR e acúmulo perivascular de linfócitos e macrófagos

•Agentes infecciosos: doença de climas temperados, e o risco varia com a idade de mudança para

diferentes climas

A característica patológica clássica da EM consiste na placa desmielinizada, que é uma região

individualizada de desmielinização, em geral inferior a 2 cm de diâmetro. Essas placas ocorrem na substância branca e ocasionalmente na junção substância cinzenta-substância branca. As placas são mais comuns nos nervos ópticos, no quiasma óptico e na substância branca periventricular. À microscopia, placas ativas são bem demarcadas e demonstram infiltração proeminente de macrófagos e perda seletiva de mielina em uma região de preservação axonal. Ademais, linfócitos freqüentemente circundam pequenas veias e artérias, e o edema pode ser proeminente. O corpo celular neuronal não é afetado pelo processo mórbido, enquanto o axônio pode sofrer degeneração As placas inativas de EM demonstram gliose e inflamação mínima ou ausente.

O aspecto clínico clássico associado à EM é o acúmulo de lesões em diferentes regiões do cérebro

em diferentes períodos (lesões separadas no tempo e no espaço). Essa característica acentua a evolução comum de exacerbações e remissões da EM, embora alguns pacientes possam demonstra uma evolução progressiva contínua da doença. Os primeiros sintomas são perda da visão em um olho, visão embaçada, vertigem e fraqueza ou dormência de uma perna ou das duas. Esses sintomas podem sofrer resolução, mas o desenvolvimento de outras lesões resulta em defeitos permanentes.

Com o passar do tempo, o grau de comprometimento funcional varia desde pequeno a intenso, e

muitos pacientes desenvolvem paralisia, disartria, defeitos visuais graves, incontinência e demência A maioria dos pacientes sobrevive 20 a 30 anos após o início da doença, e por fim podem morrer de insuficiência respiratória ou infecção do trato urinário. Alguns pacientes se beneficiam do tratamento com interferon-β.

 

Encefalomielite Pós-infecciosa e Pós-vacinal

•Encefalomielite pós-infecciosa: ocorre dias a semanas sucedendo uma erupção cutânea viral; com

freqüência, manifesta-se com início repentino de cefaléia, vômitos, febre e sinais meníngeos. À microscopia, são aparentes desmielinização perivascular focal e infiltrados de células mononucleares ao redor de vênulas de pequeno e médio calibres na substância branca.

•Encefalomielite pós-vacinal: processo mórbido semelhante; ocorre sucedendo vacinação com

agentes que contêm antígenos de reação cruzada

 

Mielinólise Pontina Central

A mielinólise pontina central ocorre sucedendo a correção rápida de hiponatremia, quando ocorre desmienilização da ponte. Como conseqüência, diversas lesões podem ocorrer, desde pequenos focos assintomáticos até lesões grandes que se manifestam por quadriparesia, paralisia pseudobulbar ou depressão da consciência.

 

Doenças de Depósito Neuronal

Esse grupo de doenças hereditárias é causado por deficiências enzimáticas que resultam no acúmulo de produtos metabólicos normais nos lisossomos. Esses distúrbios são abordados com detalhes no Cap. 6 e são descritos brevemente a seguir.

•Doença de Tay-Sachs: distúrbio letal autossômico recessivo que se manifesta aos 6 meses de idade

e que é causado por deficiência de hexosaminidase A, que leva ao acúmulo de gangliosídeos em neurônios do SNC. Os lactentes desenvolvem atraso no desenvolvimento motor com subseqüente paralisia flácida, fraqueza, cegueira, comprometimento mental e morte. Células nervosas do SNC e do sistema nervoso periférico mostram-se distendidas e contêm gotículas lipídicas citoplasmáticas. À microscopia eletrônica, os lisossomos mostram-se repletos de lipídios e são denominados “figuras de mielina”. Existe uma mancha vermelho-cereja característica na mácula associada ao envolvimento da retina.

•Síndrome de Hurler: distúrbio autossômico recessivo que decorre do metabolismo deficiente de

glicosaminoglicanos, levando ao acúmulo intraneuronal de mucopolissacarídeos. O envolvimento do SNC é variável.

•Doença de Gaucher: distúrbio autossômico recessivo causado por deficiência de

glicocerebrosidase e acúmulo de glicocerebrosídeo em macrófagos. O SNC é afetado mais seriamente na forma infantil, ou do tipo II, da doença. Os lactentes exibem intensa perda neurona e atraso do crescimento, com a morte ocorrendo em idade precoce.

•Doença de Niemann-Pick: distúrbio autossômico recessivo causado por deficiência de

esfingomielinase, resultando em armazenamento intraneural de esfingomielina. Os pacientes demonstram atraso do crescimento. A degeneração da retina é comum e também pode haver uma mancha vermelho-cereja na mácula. O cérebro de pacientes com a doença de Niemann-Pick mostra-se atrófico com astrogliose acentuada.

Doenças Metabólicas Neuronais

Diversas doenças metabólicas neuronais contribuem para disfunção de neurônios.

A fenilcetonúria é um distúrbio autossômico recessivo causado por deficiência de fenilalanina

hidroxilase, que converte fenilalanina a tirosina. A doença manifesta-se nos primeiros meses de vida com retardo mental, convulsões e comprometimento do desenvolvimento físico. A instituição precoce de dieta sem fenilalanina pode evitar o comprometimento neurológico. Cretinismo (hipotireoidismo infantil grave) resulta em atraso do crescimento e comprometimentos cognitivos mas é reversível no início do processo por meio da administração de tiroxina.

A doença de Wilson é um distúrbio autossômico recessivo causado por mutações no gene WD

provocando metabolismo de cobre alterado. Defeitos na excreção de cobre pela bile resultam na deposição no cérebro e no desenvolvimento de movimentos atetóides e cirrose insidiosa. Ademais, o limbo da córnea demonstra uma faixa castanho-dourada visível denominada anel de Kayser Fleischer. Ao exame macroscópico, os núcleos lenticulares do cérebro revelam alteração da cor para dourado claro, e, com freqüência, existem pequenos cistos ou fendas no putame ou nas camadas profundas do neocórtex. À microscopia, percebe-se perda neuronal leve e gliose.

 

Distúrbios Metabólicos

 

Alcoolismo

Os distúrbios causados pelo uso crônico de álcool refletem lesão tóxica direta de neurônios além de lesão que ocorre secundária a déficits nutricionais. As lesões do SNC que ocorrem associadas ao alcoolismo incluem:

•Síndrome de Wernicke: devido a deficiência de tiamina (vitamina B ); início rápido de distúrbios 1

regulatórios térmicos, alteração da consciência, oftalmoplegia e nistagmo; lesões no hipotálamo nos corpúsculos mamilares, na região periaqueductal do mesencéfalo, ponte; rapidamente revertida pela administração de tiamina

•Síndrome de Korsakoff: memória recente desordenada compensada por confabulação, reflexo da

degeneração de neurônios no núcleo médio dorsal do tálamo

•Atrofia cerebral

•Atrofia da face superior do verme do cerebelo: atrofia de células de Purkinje e células granulares

resultando em ataxia troncular

•Mielinólise pontina central: desmielinização da ponte causada por correção rápida de hiponatremia

 

Encefalopatia Hepática

A encefalopatia hepática ocorre associada a insuficiência hepática e manifesta-se por delírio convulsões e coma. Os únicos achados do SNC são astróglia alterada no tálamo (astrócitos de Alzheimer tipo II), que demonstram núcleo aumentado e cromatina marginada.

 

Degeneração da Medula Espinhal Combinada Subaguda Essa doença decorre da deficiência de vitamina B12 e pode estar associada a anemia perniciosa ressecção gástrica extensa, síndromes de má absorção ou em vegetarianos radicais. Inicialmente, as colunas póstero-laterais da medula espinhal revelam perda simétrica de mielina e axônios no níve torácico. Com freqüência, os sinais iniciais podem consistir em sensação de ardência na sola dos pés ou outras parestesias. Com o passar do tempo, ocorrem gliose e atrofia das colunas póstero-laterais resultando em fraqueza, sensação postural defeituosa e ataxia. Essa doença é rapidamente progressiva e com pouca chance de reversão.

 

Doenças Neurodegenerativas

As doenças neurodegenerativas constituem um grupo heterogêneo de distúrbios que compartilham diversas características, dentre eles as formas familiar e esporádica, um padrão autossômico dominante de herança de formas hereditárias e a formação de lesões amilóides filamentosas intracelularmente ou extracelularmente. Algumas doenças neurodegenerativas são apresentadas no Quadro 28.6.

 

Doença de Parkinson

A doença de Parkinson (DP) ocorre entre os 50 e 70 anos de vida e afeta 2% da população da América do Norte. A maior parte dos casos é esporádica, mas ocorrem raros casos familiares autossômicos dominantes, de início precoce. A doença também foi relatada sucedendo encefalite viral e a ingestão da droga MPTP.

Ao exame macroscópico, a DP caracteriza-se por perda de neurônios dopaminérgicos pigmentados

na substância negra e no locus ceruleus. À microscopia, visualizam-se corpúsculos de Lewy (inclusões citoplasmáticas eosinofílicas esféricas) por todo o cérebro e esses corpúsculos representam agregados de α-sinucleína (uma proteína sináptica de função desconhecida). Postulou-se que os corpúsculos de Lewy surgem após estresse oxidativo produzido pela auto-oxidação de catecolaminas durante a formação de melanina por neurônios na substância negra e no locus ceruleus. A lesão do sistema extrapiramidal resulta nos sintomas clássicos da DP, que incluem lentidão de movimentos voluntários, rigidez muscular em toda a gama de movimentos e tremo grosseiro das extremidades distais presente durante repouso e que desaparece mediante movimento voluntário. Achados adicionais incluem fácies inexpressiva (semelhante a máscara) e taxa reduzida de deglutição, o que provoca salivação. Os estágios posteriores podem ser caracterizados por depressão e demência.

O tratamento da DP inclui administração de levodopa, que se torna ineficaz após alguns anos

Tratamentos mais recentes podem incluir estimulação profunda do cérebro e possivelmente transplantes de células dopaminérgicas.

Duas doenças que são clinicamente bastante semelhantes à DP são a degeneração estriato-negra e

a paralisia supranuclear progressiva.

•Degeneração estriato-negra: clinicamente idêntica à DP; atrofia do corpo estriado e atrofia menos

evidente da substância negra e do locus ceruleus; pode ser componente de atrofia multissistêmica (além da doença de Shy-Drager e da atrofia olivopontocerebelar); inclusões de α-sinucleína

•Paralisia supranuclear progressiva: clinicamente semelhante à DP, com paralisia progressiva

adicional dos movimentos oculares verticais; perda neuronal mais disseminada, incluindo o globo pálido e os núcleos dentados; emaranhados neurofibrilares

Quadro 28.6

Doenças Neurodegenerativas

Doença Lesão Componentes Localização Sintomas

Doença de Parkinson Corpúsculos de α-Sinucleína Intracitoplasmáticos Tremores em repouso, rigidez

Lewy muscular, face sem expressão,

labilidade

Demência associada a Corpúsculos de α-Sinucleína Intracitoplasmáticos Demência, sintomas de Parkinson

corpúsculos de Lewy Lewy

Esclerose lateral Esferóides Subunidades de Intracitoplasmáticos No início, fraqueza nas mãos;

amiotrófica neurofilamentos/ posteriormente, fraqueza de

superóxido membros, fraqueza de músculos

dismutase (SOD-1) respiratórios, fala ininteligível

Doenças de repetição Inclusões Tratos de Intracelulares Movimentos coreoatetóides,

de trinucleotídeos: poliglutamina distúrbios emocionais e doença de cognitivos Huntington

Doença de Alzheimer Placas senis/ Amilóide-β, tau Extracelulares, Perda progressiva da memória,

emaranhados intracitoplasmáticas declínio cognitivo, finalmente neurofibrilares demência

Doença de Pick Emaranhados tau Intracitoplasmáticos Semelhantes aos da doença de

neurofibrilares (corpúsculos de Alzheimer

Pick)

Degeneração estriato-Inclusões gliais tau Intracitoplasmáticas Doença de Parkinson, doença de

negra Shy-Drager e atrofia

olivopontocerebelar

Doenças pelo príon Depósitos de Príons Extracelulares Ataxia e demência lentamente

príon progressivas

Modificado de Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1468.

 

Esclerose Lateral Amiotrófica

A esclerose lateral amiotrófica (ELA) ocorre mais comumente na quinta década de vida e demonstra uma predominância pelo sexo masculino. Aproximadamente 5% dos casos mostram herança autossômica dominante e são causados por uma mutação no gene da superóxido dismutase I (SOD1) no cromossomo 21q.

A ELA caracteriza-se patologicamente por uma perda de neurônios motores no cérebro e na

medula espinhal, especificamente nas células do corno anterior da medula espinhal, dos núcleos motores do tronco encefálico (especialmente os núcleos hipoglossos) e os neurônios motores superiores do córtex cerebral. A perda de neurônios vem acompanhada por uma leve gliose e, com freqüência, agregados de neurofilamentos no interior de axônios, formando esferóides. Colorações para a mielina demonstram uma palidez acentuada dos tratos corticoespinhais laterais da medula espinhal. Os músculos inervados por áreas espinhais lesadas tornam-se atróficos.

A ELA começa como fraqueza e desgaste dos músculos da mão, com freqüência acompanhados

por câimbras dolorosas do braço. Fasciculações (contrações rápidas irregulares dos músculos que não resultam em movimentos do membro) são características. A ELA é progressiva e resulta em fraqueza dos membros, levando a incapacidade total, fala ininteligível e fraqueza respiratória. A demência é incomum nos casos de ELA. Com freqüência os pacientes morrem em 10 anos.

 

Síndromes de Expansão da Repetição de Trinucleotídeos Muitas doenças podem ser classificadas sob a denominação de síndrome de expansão da repetição de trinucleotídeos. Essas repetições de trinucleotídeos são componentes normais de muitos genes e representam três nucleotídeos que se repetem em seqüência. A expansão das repetições de trinucleotídeos até determinadas quantidades críticas pode produzir estados mórbidos. As doenças de repetição de trinucleotídeos podem ser hereditárias ligadas ao X, autossômicas dominantes ou autossômicas recessivas. O aumento do comprimento da repetição de trinucleotídeos a cada geração subseqüente pode levar ao início mais precoce da doença, fenômeno denominado antecipação. As repetições de trinucleotídeos podem ocorrer em uma região codificadora do gene, levando à formação de proteínas anormais, ou em uma região do gene não codificadora, levando à interferência na transcrição.

 

Doença de Huntington

A doença de Huntington (DH) é uma doença de repetição de trinucleotídeos, causada pela expansão de repetições de CAG na região codificadora do gene HD no cromossomo 4p16.3. O produto do gene HD, a huntingtina, é expresso amplamente por todo o corpo, inclusive nos neurônios e na glia embora sua função seja desconhecida; a expansão de repetições de trinucleotídeos nesse gene mais provavelmente acarreta um ganho de função tóxica. A DH demonstra padrão de hereditariedade autossômico dominante, embora tenham sido identificadas formas esporádicas. Essa doença comumente afeta indivíduos brancos de ascendência do noroeste da Europa, e tem uma incidência de 1 em 20.000. A média de idade de início da doença é de 40 anos, e os pacientes apresentam inicialmente distúrbios cognitivos e emocionais, sucedidos, após alguns anos, pelo desenvolvimento de movimentos coreoatetóides.

Por fim, os pacientes desenvolvem deterioração intelectual intensa, freqüentemente acompanhada

de paranóia e delírios, além de intenso distúrbio debilitante do movimento. Em média, a morte ocorre 15 anos após o diagnóstico da DH. À necropsia, o córtex frontal encontra-se simétrica e moderadamente atrofiado. Ademais, os núcleos caudados sofrem atrofia simétrica com expansão dos ventrículos laterais. À microscopia, identifica-se perda de pequenos neurônios com microgliose associada. O acúmulo da proteína huntingtina anormal ocorre em núcleos e processos neuronais embora seu papel na patogenia do processo não esteja definido.

 

Ataxias Espinocerebelares Hereditárias

As ataxias espinocerebelares hereditárias incluem um grupo heterogêneo de distúrbios que compartilham características topográficas amplas, porém baseadas em sistemas, além de uma contribuição genética e perda precoce de neurônios no cerebelo, tronco encefálico e medula espinhal. Um subgrupo dessas doenças demonstra expansão de repetições de trinucleotídeos. A ataxia espinocerebelar hereditária mais comum é a ataxia de Friedreich (AF), que é herdada de maneira autossômica recessiva e demonstra prevalência nas populações européias de 1 em 50.000. A AF também pode ocorrer esporadicamente. O início da doença tipicamente ocorre antes dos 25 anos de idade e evolui até a morte, que ocorre aproximadamente 30 anos após o diagnóstico. A AF é causada por expansão de uma repetição GAA no gene frataxina localizado em 9q13.3-21.1, que desempenha funções no transporte de ferro para o interior das mitocôndrias. A frataxina é expressa principalmente no coração e na medula espinhal, e a doença ocorre por perda de função da proteína frataxina. Os pacientes exibem uma ataxia combinada dos membros superiores e inferiores, e freqüentemente disartria, arreflexia de membro inferior, reflexos plantares extensores e perda sensorial. Ademais, muitos pacientes também demonstram deformidades esqueléticas miocardiopatia hipertrófica e diabetes melito. Ao exame por autopsia, é evidente a degeneração das colunas posteriores (perda sensorial), dos tratos corticospinhais distais e dos tratos espinocerebelares (ataxia).

 

Doença de Alzheimer

A doença de Alzheimer (DA) é a etiologia mais comum de demência em idosos e demonstra uma prevalência crescente com o avançar da idade, com 10% dos indivíduos com mais de 85 anos de idade demonstrando características da doença. A maioria dos casos de DA é esporádica, embora seja conhecida uma forma familiar.

Diversos fatores genéticos parecem contribuir para o desenvolvimento da DA, como:

•Apolipoproteína E: cromossomo 19q13.2; alelo ε4 associado a maior risco de início precoce de

DA

•Presenilina-1: cromossomo 14; mutações associadas a DA familiar de início precoce •Presenilina-2: cromossomo 1; mutações associadas a DA familiar do Volga alemão

A DA caracteriza-se pela formação de placas senis (neuríticas) e emaranhados neurofibrilares

(ENF). As placas senis consistem em agregados esféricos de Aβ até algumas centenas de micrômetros de diâmetro. A Aβ é formada por clivagem alterada da proteína precursora amilóide (PPA), que é uma proteína transmembrana localizada em neurônios e na glia e encontrada no cromossomo 21. A degradação normal de PPA resulta na clivagem proteolítica no centro da região Aβ, localizado na face extracelular da PPA. Por outro lado, a clivagem anormal em uma das duas extremidades da porção Aβ da molécula (em pacientes com PPA que sofreu mutação) resulta na produção de um peptídeo Aβ insolúvel, de 42 aminoácidos, muito amiloidogênico, que se acumula em placas senis. A formação extensa de placas senis e o início precoce de DA são característicos de pacientes com a síndrome de Down, que apresentam uma cópia extra do cromossomo 21, desse modo dando base à participação do peptídeo Aβ no desenvolvimento de demência. Por outro lado muitos indivíduos idosos, sem comprometimento cognitivo algum, podem ter extensa formação de placas sem comprometimento cognitivo clínico.

Os emaranhados neurofibrilares (ENF) são uma segunda característica patológica proeminente da

DA. Os ENF são constituídos por uma forma anormal de uma proteína associada a microtúbulos (PAM) denominada tau. Na DA, a tau sofre fosforilação aberrante, resultando na dissociação da proteína dos microtúbulos e na agregação de filamentos helicoidais pareados no interior do citoplasma neuronal. Por conseguinte, o transporte neuronal é interrompido e contribui para o comprometimento da função neuronal.

Ao exame macroscópico, o cérebro de pacientes com DA mostra-se atrófico, o que é evidenciado

por perda média de peso de 200 gramas, giros estreitos e sulcos alargados. A atrofia é simétrica e predominantemente no córtex frontal e do hipocampo. À microscopia, identificam-se perda neuronal, gliose e formação de placas senis e ENF. As placas senis são imunopositivas para Aβ no centro e na periferia, e também são positivas para o vermelho-Congo, tioflavina S e corante argentofílico. Os ENF mostram-se como feixes irregulares de fibrilas no citoplasma neuronal e são imunorreativos para tau.

Os pacientes com DA manifestam clinicamente perda gradual da memória e da função cognitiva

dificuldade com a linguagem e alterações comportamentais. A doença evolui, com o desenvolvimento de demência franca em 5 a 10 anos. Muitos pacientes morrem em decorrência de broncopneumonia.

A doença de Pick manifesta-se clinicamente semelhante à DA, embora a atrofia cortical seja

unilateral no início e localizada no lobo frontotemporal, mas, por fim, torna-se bilateral. Muitos neurônios contêm inclusões citoplasmáticas imunorreativas para tau denominadas corpúsculos de Pick. Com freqüência, a doença de Pick é uma doença esporádica que comumente torna-se sintomática na meia-idade e evolui para a morte em 3 a 10 anos.

 

Tumores do SNC

A maioria das neoplasias no SNC é, na verdade, decorrente de lesões metastáticas, embora possam ocorrer diversas neoplasias primárias. As neoplasias primárias do SNC podem ser classificadas de acordo com a célula de origem, incluindo:

•Neuroectoderma: gliomas (astrocitomas, oligodendrogliomas, ependimomas) e tumores neuronais

(meduloblastoma)

•Estruturas mesenquimatosas: meningiomas, schwanomas •Tecidos ectópicos: craniofaringiomas, cistos dermóides, lipomas, disgerminomas •Estruturas embrionárias retidas: cistos parafisários •Metástases

Aproximadamente 60% das neoplasias primárias do SNC são gliomas, 20% meningiomas e o

restante composto de diferentes outras neoplasias. Os tumores neuronais são incomuns. Quando ocorrem na infância, freqüentemente são lesões primitivas, de crescimento rápido, que envolvem o cerebelo (meduloblastomas). Tipicamente, o comportamento de neoplasias do SNC não pode se classificado imediatamente como benigno e maligno, porque muitas lesões podem demonstrar crescimento muito lento e causar mortalidade apenas após muitos anos sucedendo o diagnóstico Ademais, a grande maioria de neoplasias do SNC não dá metástase fora do SNC.

A maior parte das neoplasias do SNC também revela localizações intracranianas específicas e

idade de início relativamente bem definida. As localizações clássicas de neoplasias do SNC são mostradas na Fig. 28.6.

Os tumores intracranianos podem demonstrar sintomas semelhantes que são causados

primariamente por infiltração local e efeito de massa. A infiltração pode acarretar déficits motores ou sensoriais, poupando a função cognitiva geral. A irritação de regiões neuronais pode resultar no desenvolvimento de convulsões. O efeito de massa pode ser causado diretamente pelo tumor ou po edema circunvizinho, e aumenta o risco de hidrocefalia e herniação. Os diversos tipos de herniação incluem:

•Herniação transtentorial: a face medial do hipocampo sofre herniação através do tentório; pode

resultar em paralisia do terceiro nervo, necrose do mesencéfalo

•Herniação do forame magno: tonsilas cerebelares herniadas para o interior do forame magno

compressão dos centros cardíaco e respiratório no tronco encefálico

•Herniação subfalcina: o giro cingulado sofre herniação abaixo da foice

 

Gliomas

Astrocitomas

Os astrocitomas variam muito em termos de diferenciação, com a malignidade freqüentemente tendo correlação com o avançar da idade do paciente. Em geral, os astrocitomas demonstram expressão de GFAP, refletindo sua origem de astrócitos gliais, embora lesões mal diferenciadas possam demonstrar alguma perda dessa molécula. Os astrocitomas são subclassificados em quatro tipos, com base nos achados patológicos.

Astrocitomas de Grau I

Os astrocitomas de grau I freqüentemente ocorrem em crianças e adultos jovens e demonstram o

prognóstico mais favorável de todos os astrocitomas.

Os astrocitomas pilocíticos representam um astrocitoma de grau I, e ocorrem freqüentemente na

fossa posterior, embora o terceiro ventrículo, o hipotálamo e o tálamo possam estar envolvidos. O desfecho depende da extensão da ressecção, e os tumores completamente ressecados apresentam sobrevida em 10 anos de praticamente 100%. Os astrocitomas pilocíticos com freqüência são microcísticos e demonstram regiões de feixes paralelos de processos fibrilares (“pilóide” ou “semelhante a cabelo”) que são positivos para GFAP. Ademais, podem ser identificadas as fibras de Rosenthal, que consistem em agregados irregulares bastante eosinofílicos no interior de processos gliais, e gotículas protéicas eosinofílicas intra ou extracelulares (corpúsculos granulares eosinofílicos).

Astrocitomas de Grau II

Os astrocitomas de grau II (astrocitomas difusos) somam aproximadamente 20% de todas as

neoplasias do SNC e afetam a medula espinhal, o nervo óptico, terceiro ventrículo, mesencéfalo ponte e cerebelo em adultos jovens, e os hemisférios cerebrais em adultos. A média de idade de início encontra-se entre 20 e 40 anos. Com freqüência, essas lesões são mal demarcadas e compõem se de córtex hipercelular contendo pequenas células gliais solitárias hipercromáticas infiltrativas, as quais demonstram núcleo pleomórfico e figuras mitóticas raras ou ausentes. Os pacientes com astrocitomas de grau II apresentam média de expectativa de vida de 5 anos, e pode ocorrer a transformação para astrocitoma de grau mais alto.

Astrocitomas de Grau III

Os astrocitomas de grau III (astrocitomas anaplásicos) freqüentemente ocorrem em pacientes com

idade entre 30 e 40 anos e mais freqüentemente afetam os hemisférios cerebrais. À microscopia esses tumores caracterizam-se por células pleomórficas, celularidade maior e atividade mitótica discreta. O rápido crescimento dessa lesão resulta em uma expectativa média de vida de 2 a 3 anos.

 

FIGURA 28.6

Distribuição dos tumores intracranianos comuns. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin F, et al Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1481.)

 

Astrocitomas de Grau IV

Os astrocitomas de grau IV (glioblastoma multiforme) somam 40% de todas as neoplasias

primárias do SNC e ocorrem mais comumente em pacientes com idade acima de 40 anos. Essas lesões podem afetar qualquer região do cérebro e podem cruzar a linha média do cérebro através do corpo caloso, conferindo um efeito semelhante a borboleta na radiologia. À microscopia, essa lesão caracteriza-se por células acentua-damente pleomórficas, mitoses, necrose em paliçada e proliferação vascular glomerulóide (proliferação endotelial no interior da luz vascular). Essas lesões são muito agressivas e a expectativa de vida é de apenas 18 meses.

Oligodendroglioma

Os oligodendrogliomas representam cerca de 15% de todos os gliomas e ocorrem com maior freqüência em adultos. Essas lesões são tipicamente localizadas na substância branca dos hemisférios cerebrais. Ao exame macroscópico, os oligodendrogliomas revelam-se gelatinosos ou moles e, com freqüência, obscurecem a junção cinzento-branca do córtex. À microscopia, essas lesões compõem-se de células com pequeno núcleo redondo associado a halo perinuclear (clareamento) causado pela fixação (“células em ovo estrelado”). Com freqüência essas células circundam grandes neurônios corticais, um processo denominado satelitose. Tipicamente, não há figuras mitóticas e necrose, embora estas possam ocorrer em lesões de grau mais alto. As células neoplásicas freqüentemente encontram-se circundadas por pequenos vasos delicados. Os oligodendrogliomas infiltram o cérebro circunvizinho e são positivos para GFAP. A perda da heterozigose para 1p e 19q tende a ocorrer nessas lesões e serve como uma prova molecular útil. Em alguns casos, os oligodendrogliomas podem sofrer transformação anaplásica. A expectativa de média de vida após o diagnóstico é de 5 a 10 anos.

 

Ependimoma

Os ependimomas ocorrem com maior freqüência durante as duas primeiras décadas de vida e com freqüência localizam-se no quarto ventrículo, no qual podem originar hidrocefalia. Diferentemente de outros gliomas, os ependimomas demonstram uma borda mais definida em relação ao cérebro circundante, e ao exame macroscópico manifestam-se como lesões carnosas macias. À microscopia uma característica comum de ependimomas consiste na formação de rosetas verdadeiras e pseudo rosetas. As rosetas verdadeiras mostram-se semelhantes a raios de roda, em que uma organização circular de células margeia processos fibrilares centrais. Quando essas estruturas circundam vasos sangüíneos, são denominadas pseudo-rosetas. Os ependimomas coram-se positivamente para GFAP e podem ser subdivididos em muitos tipos com base na morfologia. O desfecho está relacionado com a extensão da ressecção cirúrgica.

 

Tumores Neuronais

Gangliocitoma

Os gangliocitomas são formados por neurônios grandes que têm aspecto morfológico de células ganglionares. Quando misturadas a células gliais neoplásicas, essas lesões são denominadas gangliogliomas. Esses tumores são muito comuns em crianças e adultos jovens e preferencialmente afetam os lobos temporais, embora qualquer ponto do cérebro possa ser afetado. Tanto no exame radiográfico quanto no exame macroscópico, essas lesões mostram-se bem circunscritas e demonstram principalmente uma estrutura cística contendo um nódulo mural. À microscopia, os gan-gliocitomas são formados por grandes neurônios desordenados em um fundo de estroma fibrila (processos neuronais) com pouco ou nenhum tecido cerebral entremeado. Achados adicionais à microscopia são corpúsculos granulares eosinofílicos citoplasmáticos, microcalcificação e infiltrados linfocíticos perivasculares. Com freqüência os pacientes apresentam convulsões.

 

Neurocitoma Central

Os neurocitomas centrais freqüentemente ocorrem em adultos jovens e tanto no exame macroscópico quanto no exame radiográfico mostram-se lesões intraventriculares bem circunscritas Esses tumores surgem no sistema ventricular próximo do forame de Monro e, por conseguinte podem se manifestar associados a obstrução do fluxo do LCR e às alterações da hidrocefalia. À microscopia, essas lesões são formadas por pequenos neurônios redondos uniformes com cromatina finamente pontilhada em um fundo de estroma fibrilar constituído por processos neuronais.

 

Meduloblastoma

Os meduloblastomas ocorrem nas primeiras duas décadas de vida e representam o tumo neuroblástico mais comum no SNC. Além das formas esporádicas, esses tumores podem surgir associados a síndrome de Turcot ou síndrome de Gorlin. Essas lesões mais provavelmente têm origem na camada granular externa do cerebelo, o que pode explicar por que esses tumores localizam-se quase exclusivamente no cerebelo. À microscopia, esses tumores contêm núcleo hipercromático, redondo a oval, e citoplasma escasso, típico de neoplasias de “células pequenas” Freqüentemente as células agrupam-se e se sobrepõem, embora possa haver a formação de rosetas As imunocolorações para proteína de neurofilamentos e para sinaptofisina freqüentemente são positivas. Foram identificadas múltiplas anormalidades moleculares subjacentes, como ampliação de c-myc, formação de isocromossomo 17q e perda de heterozigosidade 17p. Os pacientes apresentam ataxia e sinais de hidrocefalia. Essas lesões são muito sensíveis a radioterapia, mas a taxa de sobrevida em 10 anos situa-se apenas em 50%, devido ao comportamento intensamente infiltrativo dessa neoplasia e sua habilidade de disseminação pelo LCR.

 

Meningioma

Os meningiomas originam-se do meningotélio e com freqüência ocorrem na quarta ou quinta décadas de vida, embora adultos jovens também possam ser acometidos. Os meningiomas somam 20% de todas as neoplasias primárias do SNC e ocorrem com maior freqüência nas regiões parassagitais dos hemisférios cerebrais, ranhura olfativa e asa esfenóide lateral. Essas lesões ocorrem principalmente de modo esporádico, embora radioterapia pregressa ou associação com um distúrbio genético, como neurofibromatose tipo 2 (NF2), possa predispor a essas lesões.

Os meningiomas crescem como lesões bosseladas firmes e bem demarcadas, aderidas às meninges

e, com freqüência, causam sintomas como convulsões, por meio da compressão do parênquima cerebral adjacente. O envolvimento das meninges, que são inervadas, também pode causar cefaléias A superfície de corte dos meningiomas é de coloração cinza e com freqüência demonstra aspecto homogêneo. À microscopia, essas lesões classicamente caracterizam-se por padrões enovelados de células meningoteliais associadas a corpúsculos de psamoma (calcosferitas laminadas e esféricas) Podem ocorrer diversas formas morfológicas, algumas das quais mostrando comportamento mais agressivo. Devido a sua localização, os meningiomas ocasionalmente podem invadir o crânio embora esse fato não esteja associado a um prognóstico pior. Por outro lado, a invasão cerebral loca traz um desfecho mais sombrio. Os meningiomas são positivos para antígeno de membrana epitelia e negativos para GFAP e citoqueratina.

 

Papiloma do Plexo Coróide

Os papilomas do plexo coróide são incomuns e com freqüência ocorrem durante a primeira década de vida, comumente nos ventrículos laterais. A hidrocefalia pode ser uma característica ao diagnóstico. Ao exame macroscópico, os papilomas do plexo coróide manifestam-se como excrescências papilares no interior do ventrículo. À microscopia, essas lesões compõem-se de epitélio colunar bem diferenciado repousando em estroma fibrovascular, de modo semelhante ao plexo coróide de aspecto normal. Essas lesões comumente são imunopositivas para citoqueratina e S-100, e apenas raramente para GFAP. Essas lesões são quase sempre benignas, embora possa ocorrer transformação para carcinoma do plexo coróide.

 

Craniofaringioma

Os craniofaringiomas surgem acima da sela turca durante as duas primeiras décadas de vida. Ao exame macroscópico, essas lesões podem demonstrar um componente sólido e cístico. Os craniofaringiomas surgem do epitélio da bolsa de Rathke e podem ser revestidos por epitélio escamoso ou adamantino e produzem queratina em diferentes estágios de amadurecimento. Essas lesões podem se manifestar por déficits visuais, cefaléias ou insuficiência hipofisária.

 

Tumores com Origem em Células Germinativas

Os germinomas surgem no SNC em decorrência de células germinativas deslocadas durante a embriogênese e podem ocorrer na linha média do SNC de homens adultos jovens, em especial na glândula pineal e na região supra-selar. À microscopia, os germinomas são ninhos ou camadas de células neoplásicas grandes associadas a linfócitos e estroma colagenoso proeminente. As grandes células neoplásicas são tipicamente imunopositivas para fosfatase alcalina placentária e c-kit.

Outros tipos de tumores de células germinativas que podem surgir no SNC são teratoma, tumor do

seio endodérmico, carcinoma embrionário e coriocarcinoma.

 

Hemangioblastoma

Os hemangioblastomas freqüentemente se manifestam como uma massa cerebelar em expansão em indivíduos com 20 a 40 anos de idade e mais comumente afetam homens. No exame macroscópico essas lesões são sólidas ou demonstram uma estrutura cística contendo um nódulo mural. À microscopia, os hemangioblastomas são muito vascularizados e exibem canais revestidos po endotélio mesclados com células intersticiais (ou “estromais”). Em 20% dos casos, essas células secretam eritropoetina e causam policitemia. A síndrome de Lindau refere-se à ocorrência hereditária de hemangioblastoma cerebelar sem lesões adicionais, enquanto a síndrome de von Hippel-Lindau refere-se a mutações de gene VHL demonstrando hemangioblastoma cerebelar associado a hemangiomas da retina e outros tumores.

 

Cisto Colóide

Os cistos colóides ocorrem na porção anterior e média da parte tegumentar do terceiro ventrículo Nessa localização, podem ocluir o forame de Monro, elevar e comprimir o fórnice e comprimir a parede lateral do terceiro ventrículo. No exame macroscópico, os cistos colóides são massas individualizadas que se revelam translúcidas e preenchidas com material mucinoso. À microscopia esses cistos são revestidos por epitélio cuboidal ciliado. Os pacientes apresentam hidrocefalia alterações de personalidade, fraqueza das pernas e perda do controle da bexiga.

 

Linfoma do SNC

Os linfomas que envolvem o cérebro freqüentemente ocorrem secundariamente a doença sistêmica embora possa ocorrer linfoma primário do SNC que, em geral, representa uma lesão de células B Com freqüência, os linfomas do SNC primários afetam pacientes imunossuprimidos. É comum os linfomas do SNC primários envolverem as regiões periventriculares bilaterais e exibirem uma mistura de células grandes e células pequenas.

 

Schwanoma Os schwanomas derivam de células de Schwann, que produzem tanto colágeno quanto mielina Essas lesões podem ocorrer em muitas localizações, como raízes de nervos espinhais e ao longo do oitavo nervo craniano, quando recebe a denominação de neuroma acústico. Os neuromas acústicos surgem na junção oligodendróglia-células de Schwann e podem causar zumbido no ouvido e surdez além de compressão adicional de nervos se houver extensão para o ângulo cerebelopontino. À microscopia, essas lesões demonstram fascículos entrelaçados de células fusiformes, alguns dos quais formando um arranjo paralelo denominado corpúsculo de Verocay. Essas lesões podem ocorrer associadas a deleção do gene NF2. Em geral a excisão traz a cura.

 

Lesões Metastáticas

As metástases para o SNC ocorrem por disseminação hematógena e constituem a maior parte das neoplasias do SNC. A determinação do local de origem da neoplasia baseia-se em uma combinação de características clínicas, achados radiológicos e imunocoloração.

 

Neoplasias Intracranianas Hereditárias

Diversas síndromes hereditárias podem estar associadas com o desenvolvimento de diferentes neoplasias do SNC. Uma relação desses distúrbios e defeitos genéticos associados é apresentada no Quadro 28.7.

 

SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO

Anatomia e Histologia Normais

O sistema nervoso periférico (SNP) é externo ao cérebro e à medula espinhal e compõe-se de nervos cranianos, raízes espinhais dorsais e ventrais, nervos espinhais e gânglios. Fibras motoras somáticas e pré-ganglionares autônomas originam-se em corpos de células nervosas no SNC, enquanto fibras sensoriais somáticas e autônomas pós-ganglionares surgem de corpos de células situados no interior de gânglios. Os nervos periféricos possuem uma bainha formada por endoneuro, perineuro e epineuro. O epineuro liga fascículos nervosos e contém artérias nutrientes que suprem os nervos. As fibras nervosas periféricas podem ser mielinizadas ou não-mielinizadas; embora as células de Schwann embainhem as duas formas de fibras nervosas, os axônios destinados a se tornarem fibras mielinizadas direcionam a mielinização das células de Schwann. O diâmetro do axônio é proporcional à velocidade de condução, à espessura de mielina e à distância entre os nódulos de Ranvier.

 

Lesão Nervosa Periférica

Diferentemente dos nervos no SNC, os nervos periféricos podem sofrer regeneração e remielinização em determinados casos. Ocorre degeneração de nervos periféricos após lesão do corpo da célula neuronal ou do axônio. Podem ocorrer três tipos de degeneração axonal:

•Degeneração axonal distal: extremidades distais de fibras maiores e mais longas; freqüentemente

provocam neuropatias distais do tipo meia e luva; podem se regenerar se o axônio e o corpo celular proximais não forem afetados

•Neuropatia: deve-se a lesão ou morte do corpo da célula neuronal; pequeno potencial de

recuperação da função

•Degeneração walleriana: ocorre degeneração axonal distal a lesão por esmagamento ou a

transecção; pode se regenerar em alguns casos

A perda de mielina de uma porção do neurônio é denominada desmielinização segmentar e pode

ocorrer associada a disfunção de células de Schwann (desmielinização primária) ou anormalidades axonais (desmielinização secundária). Sucedendo lesão, macrófagos eliminam os fragmentos de mielina, processo seguido por proliferação de células de Schwann, remielinização e recuperação da função. Episódios repetidos de lesão da mielina resultam em vários turnos de remielinização, com decorrente formação supranumerária de células de Schwann ao redor de axônios (casca de cebola) e aumento do nervo (neuropatia hipertrófica).

 

Neuropatias Periféricas

As neuropatias periféricas podem afetar qualquer grupo etário e podem ser hereditárias ou adquiridas. As neuropatias periféricas podem ser subclassificadas em neuropatias que demonstram degeneração axonal primariamente (neuropatia axonal) ou aquelas que demonstram desmielinização primariamente segmentar (neuropatia desmielinizante). Uma característica definidora das neuropatias desmielinizantes é a diminuição da velocidade de condução nervosa demonstrada por estudos eletrofisiológicos, o que difere da velocidade nervosa normal das neuropatias axonais.

Clinicamente, os pacientes com neuropatias periféricas podem apresentar fraqueza muscular

atrofia muscular, sensação alterada e disfunção autônoma. As anormalidades sensoriais podem incluir envolvimento de fibras de grande calibre (sentido de posição e vibração) ou fibras de pequeno calibre (dor e temperatura). A doença pode ser aguda, subaguda ou crônica, e afetar um nervo (mononeuropatia), diversos nervos (mononeuropatia múltipla) ou nervos difusos em um padrão simétrico (polineuropatia). As causas mais comuns de neuropatia periférica são diabetes insuficiência renal, alcoolismo, agentes neurotóxicos, doenças auto-imunes e infecção pelo HIV.

 

Neuropatia Diabética

A neuropatia diabética é a neuropatia periférica mais comum e pode se manifestar com uma polineuropatia sensorial ou sensorimotora, distal (distribuição em “luva e meia”), também por meio de neuropatia autônoma, mononeuropatia ou mononeuropatia múltipla. A polineuropatia sensoria distal é o achado mais freqüente. Postulou-se que a isquemia do nervo desempenha um pape fisiopatológico no desenvolvimento da doença nervosa. A neuropatia diabética caracteriza-se patologicamente por predominância de degeneração axonal, com um certo grau de desmielinização segmentar. Podem ser afetadas as fibras nervosas não só de grosso calibre como de calibre menor.

Quadro 28.7

Síndromes Hereditárias Associadas a Tumores Intracranianos

Locus do Tumor(es) do Sistema

Doença Cromossomo Gene (Proteína) Nervoso

Neurofibromatose 17q11 NF1 (neurofibromina) Neurofibroma

1 Tumor maligno de bainha de

nervo periférico

Astrocitoma pilocítico juvenil

dos nervos ópticos (“glioma

óptico”)

Neurofibromatose 22q12 NF2 Schwanoma

2 (schwanomina/merlina) Meningioma

Ependimoma (medula

espinhal)

Neuromas acústicos bilaterais

Esclerose tuberosa 9q34 TSC1 (hamartina) Tumor de células gigantes

16p13.3 TSC2 (tuberina) subependimário Astrocitoma

Síndrome de von 3p25 VHL Hemangioblastoma

Hippel-Lindau

De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1490.

 

Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Aguda (Síndrome de Guillain-Barré) A polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda (PDIA) é uma neuropatia imunomediada que freqüentemente sucede imunização ou infecção por diversos agentes, como o Campylobacter jejuni A PDIA é a causa mais comum de polineuropatia aguda em crianças e adultos. Os pacientes em geral demonstram disfunção predominantemente motora. Complicações sérias podem incluir comprometimento da função respiratória, arritmias cardíacas ou hipotensão. A maioria dos pacientes melhora em algumas semanas, e foram demonstrados efeitos benéficos por meio de plasmaférese e gamaglobulina administrada por via intravenosa. À microscopia, a PDIA demonstra infiltrados endoneurais de linfócitos e macrófagos, desmielinização segmentar e relativa preservação de axônios.

 

Ganglionite de Raízes Dorsais (Neuropatia Sensorial) A ganglionite de raízes dorsais (neuropatia sensorial) é uma polineuropatia sensorial subaguda ou crônica, associada a ataxia sensorial. Esse distúrbio pode ser idiopático ou ocorrer associado a síndromes paraneoplásicas nas quais estão presentes anticorpos anti-Hu (auto-anticorpos antineuronais).

 

Neuropatias Associadas a Gamopatia Monoclonal As neuropatias associadas a gamopatia monoclonal são causadas por neuropatia amilóide, neuropatia vasculítica associada a crioglobulinemia, polineuropatia axonal crônica ou polineuropatia desmielinizante crônica. Essa doença pode ocorrer associada a gamopatia monoclonal de importância indeterminada ou a neoplasias de plasmócitos. Em muitos casos, a paraproteína liga-se a glicoproteína associada a mielina, que pode, por fim determinar disfunção neuronal.

 

Neuropatia Amilóide

A neuropatia amilóide leva a disfunção autônoma proeminente e freqüentemente ocorre associada a amiloidose de cadeia leve (AL) associada a amiloidose sistêmica primária ou mieloma múltiplo Certas polineuropatias amilóides familiares, de hereditariedade dominante, são causadas por uma mutação pontual no gene da transtirretina (pré-albumina). À microscopia, são identificados depósitos de amilóide em nervos periféricos, gânglios das raízes dorsais, gânglios autônomos e freqüentemente paredes de vasos sangüíneos. Ocorre a perda de fibras mielinizadas e das não-mielinizadas. Uma complicação adicional consiste na síndrome do túnel do carpo, que pode decorrer de infiltração amilóide do retináculo flexor.

 

Doença de Charcot-Marie-Tooth As neuropatias hereditárias constituem a forma mais comum de neuropatia crônica em crianças Uma das neuropatias hereditárias mais freqüentes é a doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT), que envolve diversos distúrbios em crianças e adultos jovens, com polineuropatias sensorimotoras distais de evolução lenta. A CMT1 é o tipo mais comum de CMT, tem herança autossômica dominante e demonstra uma polineuropatia desmielinizante crônica com formação de casca de cebola e perda axonal. A CMT2 também é uma doença autossômica dominante, mas manifesta neuropatia de morte retrógrada. O Quadro 28.8 apresenta um resumo das neuropatias hereditárias.

 

Traumatismo de Nervo Periférico

Uma lesão de nervo pode ocorrer por meio de esmagamento ou transecção.

•Neuromas traumáticos: formam-se na extremidade do coto proximal de um nervo rompido. Em

uma semana após a lesão, brotos neuronais surgem das extremidades distais dos axônios íntegros no coto nervoso proximal. Se a extremidade nervosa aposta não estiver aproximada, esses brotos nervosos crescem desordenadamente no tecido cicatricial da extremidade do coto proximal formando uma tumefação dolorosa denominada neuroma traumático.

•Neuromas interdigitais plantares: tumefações dolorosas, em forma de salsicha, do nervo digita

plantar entre o segundo e o terceiro ou o terceiro e o quarto ossos metatarsianos, e que freqüentemente ocorrem em mulheres que usam salto alto. Essas lesões são causadas mais provavelmente por compressão repetida do nervo e se compõem de fibrose da bainha do nervo.

 

Tumores do Sistema Nervoso Periférico

Os tumores do sistema nervoso periférico originam-se de neurônios ou da bainha dos nervos.

 

Schwanoma

Os schwanomas são neoplasias das células de Schwann, encapsuladas e benignas, de crescimento lento, e que podem ocorrer nos nervos cranianos, nas raízes espinhais ou nos nervos periféricos Essas lesões podem ocorrer ao longo do oitavo nervo craniano (neuromas acústicos) e dentro do canal espinhal. Os schwanomas ocorrem em adultos e podem variar de tamanho desde alguns milímetros até vários centímetros. A superfície de corte é castanho-dourada a acinzentada, firme, e com freqüência demonstra hemorragia focal, necrose e degeneração cística.

À microscopia, existe um padrão bifásico compreendendo regiões de Antoni A e Antoni B. As

regiões de Antoni A caracterizam-se por fascículos entrelaçados de células fusiformes com núcleos alongados, citoplasma eosinofílico e bordas citoplasmáticas indistintas. Células em paliçada paralelas, podem formar corpúsculos de Verocay. As regiões de Antoni B caracterizam-se por células fusiformes ou ovais com citoplasma indistinto em um fundo vacuolizado frouxo.

 

Neurofibroma

Os neurofibromas são neoplasias benignas de crescimento lento, compostas de células de Schwann células semelhantes a perineuro e fibroblastos. Os neurofibromas podem ser solitários ou múltiplos e ocorrer tanto em crianças quanto adultos. É comum os neurofibromas poderem envolver a pele plexos nervosos importantes, troncos nervosos profundos grandes, retroperitônio e trato gastrointestinal. Neurofibromas cutâneos solitários comumente são lesões benignas esporádicas Neurofibromas múltiplos ou neurofibromas plexiformes podem estar associados a neurofibromatose 1 (NF1), que demonstra um risco maior de transformação sarcomatosa para tumor de bainha de nervo periférico maligno.

No exame macroscópico, os neurofibromas mostram-se como aumentos de nervo fusiformes, ma

circunscritos; algumas vezes, os fascículos podem estar tão aumentados que parecem cordões (neurofibroma plexiforme). Essas lesões podem envolver extensos tratos de nervos, tornando assim impossível a excisão cirúrgica. A superfície de corte é macia e cinza claro. À microscopia, existe uma proliferação endoneural de células fusiformes com núcleo alongado, citoplasma eosinofílico e bordas celulares indistintas. As células fusiformes estão presentes em uma matriz mixóide extracelular, faixas onduladas de colágeno e fibras nervosas residuais. O aumento da celularidade e figuras mitóticas indicam transformação maligna.

 

Tumor Maligno de Bainha de Nervo Periférico

O tumor maligno de bainha de nervo periférico (TMBNP) é um sarcoma pouco diferenciado de células fusiformes de nervo periférico. Essas lesões podem ocorrer de novo ou surgirem de um neurofibroma. Aproximadamente metade dessas lesões ocorre em pacientes com neurofibromatose O TMBNP revela-se ao exame macroscópico como um aumento fusiforme de um nervo, não encapsulado. À microscopia, o aspecto é semelhante ao de um fibrossarcoma. Essa lesão pode demonstrar metástases hematógenas e recorrência local.

Quadro 28.8

Doença de Charcot-Marie-Tooth e Neuropatias Motoras e Sensoriais Hereditárias Relacionadas

Doença Herança Associação Gene Provável Patologia

CMT1A Dominante Cromossomo Proteína 22 da Polineuropatia desmielinizante

(NMSHR 17 mielina periférica crônica com numerosos bulbos IA) ( PMP22) de cebola e hipertrofia de

nervo; degeneração axonal

distal também presente

CMT1B Dominante Cromossomo Proteína zero de A mesma da CMT1A

(NMSHR 1 mielina ( P0) (uma IB) proteína da

mielina do

sistema nervoso

periférico)

CMTX1 Dominante Cromossomo Conexina-32 A mesma da CMT1A

X (proteína de

sinapse)

Dominante Cromossomo Desconhecido Degeneração axonal distal

1

Recessiva Cromossomo PMP22 ou P0 A mesma da CMT1A

ou 1 ou 17

dominante

Dominante Cromossomo PMP22 Polineuropatia desmielinizante

17 crônica com bainhas de

mielina focalmente espessadas

(tomácula) e degeneração

axonal

De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1498. N.T.: CMT, Charcot-Marie-Tooth; NMSHR, neuropatias motoras e sensoriais hereditárias relacionadas.

 

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