Capítulo 18 | Sistema Reprodutivo Feminino

Sistema Reprodutivo Feminino

 

Sumário do Capítulo

Desenvolvimento do Sistema Reprodutivo Feminino

Infecções Genitais Sexualmente Transmitidas

Infecções Bacterianas

Infecções Virais

Infecção por Protozoários: Tricomoníase

Infecções Genitais Não Transmitidas Sexualmente

Vulva

Anomalias de Desenvolvimento e Cistos

Dermatoses Vulvares

Dermatite Aguda

Dermatite Crônica (Líquen Simples Crônico)

Neoplasias

Tumores Benignos

Lesões Pré-malignas e Malignas da Vulva

Vagina

Cérvice

Cervicite

Tumores Benignos e Distúrbios Tumoriformes

Pólipos Endocervicais

Hiperplasia Microglandular

Lesões Pré-malignas e Malignas da Cérvice

Neoplasia Escamocelular

Adenocarcinoma

Útero

Anatomia e Histologia Normais

Anomalias Congênitas do Útero

Endometrite

Endometrite Aguda

Endometrite Crônica

Piometra

Adenomiose

Sangramento Uterino Anormal

Tumores e Lesões Tumoriformes do Útero

Leiomiomas

Pólipos Endometriais

Hiperplasia Endometrial e Adenocarcinoma

Tumores do Estroma Endometrial e da Musculatura Lisa

Tuba de Falópio

Anatomia e Histologia Normais

Salpingite

Gestação Ectópica

Tumores

Ovário

Anatomia e Histologia Normais

Lesões Císticas

Síndrome do Ovário Policístico

Hipertecose do Estroma

Tumores

Tumores Epiteliais (Carcinomas)

Tumores de Células Germinativas

Tumores do Cordão Sexual/Estroma

Lesões Metastáticas

Peritônio

Anatomia e Histologia Normais

Endometriose

Tumores

Tumores Mesoteliais

Tumores Serosos

Pseudomixoma Peritoneal

Placenta e Doença Gestacional

Anatomia e Histologia Normais

Infecções

Corioamnionite

Vilite

Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia

Descolamento Prematuro da Placenta (Hematoma Retroplacentário) Anormalidades da Implantação da Placenta

Gestações Múltiplas

Aborto Espontâneo

Doença Trofoblástica Gestacional

Gestação Molar Completa e Parcial

Mola Hidatiforme Invasiva

Coriocarcinoma

Tumor Trofoblástico de Sítio Placentário (TTSP)

 

Desenvolvimento do Sistema Reprodutivo Feminino

A formação dos sistemas reprodutivos masculino e feminino progride de modo semelhante durante as semanas iniciais do desenvolvimento embrionário. Os ductos de Wolf (mesonéfricos), que originam os órgãos reprodutivos masculinos, começam a se formar no 25. dia embrionário, enquanto os ductos de Müller (paramesonéfricos), que originam o sistema reprodutivo feminino, surgem no 37.º dia. A influência de diversos fatores no sexo masculino direciona a evolução dos órgãos reprodutivos masculinos:

• Gene determinante do testículo (cromossomo Y): formação de túbulos seminíferos • Testosterona: produzida pelas células de Leydig; convertida a diidrotestosterona; promove a

formação do ducto deferente, epidídimo e vesícula seminal a partir dos ductos de Wolf (70.ºdia)

• Substância inibidora de Müller: produzida pelas células de Sertoli; induzem a regressão dos

ductos de Müller

No embrião do sexo feminino, a falta de testosterona induz a involução dos ductos de Wolf

(84.º dia). Em geral, a formação do sistema reprodutivo feminino, completada em torno do 120.º dia, não exige a presença de outros fatores influenciadores produzidos durante o período embrionário (Fig. 18.1).

FIGURA 18.1

 

Sistema reprodutivo feminino. (De Gartner LP, Hiatt JL. Color Atlas of Histology 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000, p. 342.)

 

Infecções Genitais Sexualmente Transmitidas

 

Infecções Bacterianas

As infecções bacterianas do sistema reprodutivo feminino ocorrem freqüentemente associadas e é comum provocarem corrimento vaginal. A maior parte das infecções bacterianas consiste em doenças sexualmente transmitidas (Quadro 18.1).

A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infecção das tubas de Falópio e dos ovários que

pode causar salpingite aguda, piossalpinge e abscessos tuboovarianos. Doenças e microrganismos comuns na DIP são a gonorréia e a clamídia; a maioria das infecções na DIP é polimicrobiana. As pacientes com DIP apresentam dor abdominal baixa e desconforto intenso durante a manipulação da cérvice (“sinal do candelabro”) durante o exame físico. Seqüelas crônicas da DIP incluem ruptura de um abscesso tuboovariano, esterilidade, gestação ectópica secundária a fibrose e obstrução intestinal devido a aderências fibrosas.

Quadro 18.1

Doenças Infecciosas do Sistema Genital Feminino

 

Microrganismo Doença Característica Diagnóstica

Doenças sexualmente transmitidas

Bacilos e cocos Gram-negativos

 

Calymmatobacterium Granuloma inguinal Corpúsculo de Donovan

granulomatis Gardnerella vaginalis Infecção por Gardnerella Célula indicadora (clue)

Haemophilus ducreyi Cancróide (cancro mole)

Neisseria Gonorréia Diplococo Gram-negativo

gonorrhoeae

Espiroquetas

Treponema pallidum Sífilis Espiroqueta

Micoplasmas

Mycoplasma hominis Vaginite inespecífica

Ureaplasma Vaginite inespecífica

urealyticum

Riquétsias

Chlamydia Várias formas de doença

trachomatis tipo D-K inflamatória pélvica

Chlamydia Linfogranuloma venéreo

trachomatis tipo L1-3

Vírus

Papilomavírus Condiloma acuminado/plano Coilócito

humano (HPV) Potencial neoplásico

Tipos 6, 11, 40, 42, 43, Baixo risco

44, 57

Tipos 16, 18, 31, 33, Alto risco

35, 39, 45, 51, 52, 56,

58, 66

Herpes simples, tipo 2 Herpes genital Célula gigante multinucleada

com corpúsculos de inclusão

intranuclear

Citomegalovírus Doença da inclusão Corpúsculo de inclusão

(CMV) citomegálica intranuclear bulboso

Molusco contagioso Infecção por molusco Corpúsculo de molusco

Protozoários

Trichomonas vaginalis Tricomoníase Tricomônade

Algumas doenças não transmitidas sexualmente

Actinomyces e microrganismos relacionados Actinomyces israelii Doença inflamatória pélvica Grânulos de “enxofre”

(um dentre muitos

microrganismos)

Mycobacterium Tuberculose Granulomas necrosante

tuberculosis

Fungos

Candida albicans Candidíase Espécies de Candida

De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 930.

 

Gonorréia

O microrganismo causal na gonorréia é a Neisseria gonorrhoeae (diplococo Gram-negativo) que provoca uma infecção ascendente do sistema reprodutivo feminino. As complicações localizadas incluem corrimento purulento, endometrite aguda, salpingite aguda e abscesso tuboovariano. As complicações sistêmicas incluem septicemia e artrite séptica. À microscopia as lesões revelam exsudatos purulentos e tecido de granulação. O diagnóstico da gonorréia é estabelecido por meio de cultura; o tratamento envolve antibioticoterapia.

 

Sífilis

A sífilis é causada por Treponema pallidum (bactéria espiralada móvel), que penetra no corpo pelas membranas mucosas ou em locais de abrasões cutâneas. A interação com o sistema imune do hospedeiro induz estágios progressivos de infecção se esta não for tratada:

• Sífilis primária: cancro (pápula endurecida indolor, com 1 cm até vários centrímetros

surgindo no local da infecção após período de incubação de 3 semanas; persiste durante 2 a 6 semanas

• Sífilis secundária: ocorre semanas a meses pós-infecção; febre baixa, cefaléia, mal-estar

linfadenopatia, máculas na mucosa bucal, palmas e solas, máculas nos genitais (condilomas planos/verrugas sifilíticas); a resolução vem após 2 a 6 semanas

• Sífilis terciária: em geral ocorre meses a anos pós-infecção; lesão do sistema nervoso e

cardiovascular

As lesões sifilíticas demonstram infiltração de plasmócitos e endarterite obliterante. Quando

transmitida ao feto, a sífilis congênita pode resultar em natimorto, osteocondrite, erupção cutânea ou fibrose do pulmão. O diagnóstico é feito por identificação do microrganismo pela coloração de Warthin-Starry ou por títulos sorológicos positivos para o teste de reagina plasmática rápida.

 

Granuloma Inguinal

A infecção por Calymmatobacterium granulomatis (bastonete encapsulado Gram-negativo ocorre por invasão do microrganismo através de abrasões cutâneas. O C. granulomatis dissemina-se por extensão local associada a lesão tissular e invasão de linfáticos. A lesão primária consiste em um nódulo ulcerado indolor no local da infecção. À microscopia macrófagos vacuolizados contendo bactérias intracelulares (corpúsculos de Donovan) são identificados. Com freqüência, a doença recorre após antibioticoterapia.

 

Cancróide

O cancróide manifesta-se como lesões vesiculopustulares pequenas, solitárias ou múltiplas, na área anogenital 3 a 5 dias após o contato. Essa infecção é causada por Haemophilus ducrey (bacilo Gram-negativo) e é mais comum em países subdesenvolvidos. Com freqüência, as lesões rompem-se, formando uma úlcera purulenta e dolorosa que sangra. Os pacientes podem apresentar linfadenopatia inguinal, febre, calafrios e mal-estar. À microscopia, existe uma inflamação granulomatosa.

 

Gardnerella vaginalis

A infecção por G. vaginalis (cocobacilo Gram-negativo) freqüentemente manifesta-se po corrimento leitoso homogêneo e fino e odor de peixe após aplicação de hidróxido de potássio a 10%. O microrganismo não penetra na mucosa e os espécimes de biopsia parecem normais sem inflamação. O diagnóstico é feito a fresco ou em esfregaço de Papanicolaou (preventivo) com a presença de uma célula indicadora, que é uma célula escamosa coberta por cocobacilos. Com freqüência, a Gardnerella vem acompanhada por outras bactérias (infecção polimicrobiana) e recebe o nome de vaginose bacteriana.

 

Mycoplasma

Esses microrganismos, que incluem Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis, são diminutos microrganismos comensais dos tratos orofaríngeo e urogenital, e disseminam-se po meio do contato sexual com o trato genital. À microscopia, o tecido mostra-se normal. Com freqüência, esses microrganismos ocorrem associados a outras doenças sexualmente transmitidas.

 

Chlamydia

A Chlamydia trachomatis (riquétsia intracelular obrigatória, Gram-negativa) é uma doença sexualmente transmitida que resulta em inflamação intensa da cérvice, ocasionalmente complicada por uma infecção ascendente do endométrio, tuba de Falópio e ovário, além de uretrite aguda e abscesso da glândula de Bartholin. A transmissão ao feto pode acarretar conjuntivite, otite média e pneumonia. À microscopia, células escamosas metaplásicas demonstram pequenas inclusões citoplasmáticas perinucleares. O diagnóstico de infecção por Chlamydia é feito por cultura e o tratamento envolve antibioticoterapia.

 

Linfogranuloma Venéreo

A forma L de C. trachomatis (sorotipos L1 a L3) é endêmica em países tropicais e é responsável por essa doença. A infecção inicial manifesta-se com uma pequena vesícula indolor no local da infecção, e essa vesícula cicatriza-se rapidamente. Mais tarde, pode ocorrer aumento bilateral e indolor de linfonodos inguinais, os quais podem romper-se e formar fístulas na pele sobrejacente. Pode ocorrer uma forma crônica que provoca fibrose dos linfáticos resultando em elefantíase genital e estenoses retais. À microscopia, identificam-se granulomas necrosantes e infiltrados neutrofílicos.

Infecções Virais

Papilomavírus Humano (HPV)

O HPV é um vírus DNA que consiste em mais de 100 cepas. A infecção pelo HPV é comum ocorrendo em aproximadamente dois terços das mulheres até a época da formatura na faculdade.

A infecção pelo HPV tipos 6 e 11 predispõe à formação de condilomas acuminados (verrugas

genitais) nas regiões perianal e vulvar. Os condilomas mostram-se como pápulas, placas nódulos ou excrescências semelhantes a couve-flor sobre a superfície da pele. À microscopia identifica-se uma proliferação papilomatosa de epitélio escamoso que demonstra coilócitos (células epiteliais infectadas com halos perinucleares e núcleo enrugado, semelhante a uva passa).

A infecção pelo HPV dos tipos 16, 18, 31 e 45 predispõe à formação de neoplasia intra

epitelial de grau baixo e de grau alto. Embora muitos casos de displasia da cérvice sofram resolução, uma pequena proporção evolui para carcinoma escamocelular invasivo da cérvice. A detecção desses tipos de alto risco pode ser realizada por hibridização in situ sobre amostra de biopsia de cérvice ou de preventivo. O tratamento de lesões displásicas de grau alto pode envolver a excisão da cérvice afetada por curetagem (procedimento de excisão com eletrocautério [LEEP — loop electrosurgical excision procedure]) ou conização.

 

Herpesvírus

Sucedendo um período de incubação de 1 a 3 semanas, a infecção pelo herpesvírus simples tipo 2 (HSV2) de DNA de duplo filamento leva ao desenvolvimento de múltiplas vesículas pequenas na região anogenital. Essas vesículas por fim sofrem erosão formando úlceras dolorosas. Após a resolução das lesões, o vírus permanece latente nos gânglios sacrais podendo ser aí reativado sob determinadas condições. À microscopia, as células epiteliais escamosas demonstram vesículas intra-epiteliais e núcleo lobulado grande com inclusões intranucleares. A imunocoloração para HSV2 revela a presença de vírus na amostra. A transmissão de herpes ao feto durante o parto pode resultar em morte do neonato.

 

Citomegalovírus

O citomegalovírus (CMV) é um vírus DNA de duplo filamento onipresente e raramente provoca infecções genitais em mulheres. Quando presentes, as infecções podem causar aborto espontâneo ou infecção do neonato. À microscopia, as células infectadas por CMV mostram-se grandes com inclusões intranucleares eosinofílicas e, ocasionalmente, inclusões citoplasmáticas.

 

Molusco Contagioso

O molusco contagioso pertence à família poxvírus e consiste em um vírus DNA de duplo filamento. Com freqüência, as lesões aparecem na região genital, mas também podem ocorrer em outras localizações. Essas lesões consistem em múltiplos nódulos branco-acinzentados lisos e centralmente umbilicados, e exsudam um material caseoso. A maioria das lesões sofre regressão de modo espontâneo, mas algumas podem persistir durante anos se o processo não for tratado. À microscopia, as células epiteliais infectadas demonstram inclusões virais citoplasmáticas grandes (corpúsculos de molusco).

Infecção por Protozoários: Tricomoníase

O Trichomonas vaginalis é um protozoário flagelado grande, em forma de pêra, que causa vaginite, mas pode ser assintomático em 25% das mulheres infectadas. Os sintomas incluem corrimento abundante espumoso espesso, amarelo-acinzentado, associado a prurido intenso dispareunia e disúria. O diagnóstico é feito pela preparação a fresco demonstrando microrganismos móveis.

 

Infecções Genitais Não Transmitidas Sexualmente

A salpingite tuberculosa e a endometrite tuberculosa ocorrem secundariamente à disseminação hematógena de Mycobacterium tuberculosis a partir dos pulmões. Dentro do endométrio granulomas não-caseosos mal formados são identificados associados à renovação rápida do endométrio durante o ciclo reprodutivo. Seqüelas crônicas incluem fibrose da tuba de Falópio e complicações decorrentes.

A Candida albicans, um microrganismo comensal freqüente da vagina, pode causar uma

vulvovaginite clinicamente aparente que se manifesta como prurido vulvar e corrimento caseoso branco. O exame físico revela placas brancas aderentes na vagina. Os microrganismos são identificados em preparado a fresco ou no esfregaço de Papanicolaou. O tratamento consiste em antifúngicos tópicos ou sistêmicos.

O Actinomyces israelii também é um microrganismo comensal em 4% das mulheres. A

actinomicose do trato genital é vista com maior freqüência associada ao uso de dispositivo intra-uterino (DIU), quando as bactérias ascendem até o útero ao longo da cauda do DIU. A infecção por esse microrganismo pode provocar fibrosamento extenso do trato genita feminino.

A colonização do trato genital feminino por Staphylococcus aureus, freqüentemente devido

ao uso de tampão de uso prolongado, pode provocar a síndrome do choque tóxico. As pacientes com essa síndrome apresentam febre, choque e erupção cutânea eritematosa descamativa Outros sintomas são vômito, diarréia, mialgias, sinais neurológicos, trombocitopenia e coagulação intravascular disseminada. Se não tratada, a doença pode ser fatal.

 

VULVA

 

Anomalias de Desenvolvimento e Cistos

As anomalias da vulva incluem:

• Cisto da glândula de Bartholin: a obstrução do fluxo de saída mucóide das glândulas de

Bartholin pode provocar um cisto; infecção por diversos microrganismos pode ocasionar um abscesso que exigirá incisão, drenagem e antibióticos

• Cisto folicular (cisto de inclusão epitelial): revestido por epitélio escamoso estratificado com

uma camada de células granulares e preenchido com material queratináceo

• Cisto mucinoso: revestido por células colunares; pode se tornar infectado

 

Dermatoses Vulvares

Dermatite Aguda

A dermatite aguda manifesta-se por vesículas avermelhadas que, por fim, rompem-se formando uma crosta sobrejacente. As causas comuns de dermatite aguda incluem dermatite atópica (hipersensibilidade) e dermatite seborréica. As causas comuns de dermatite aguda ou crônica incluem dermatite irritativa e dermatite alérgica de contato. À microscopia, as lesões podem demonstrar inflamação e espongiose do epitélio, além de infiltrado perivascula linfocítico e eosinofílico e edema.

 

Dermatite Crônica (Líquen Simples Crônico)

A dermatite crônica pode ocorrer em um estágio final de dermatoses agudas, como líquen plano, psoríase e líquen escleroso. Sucedendo o ato crônico de coçar uma lesão prurítica, a pele da vulva torna-se espessada, descamativa e branca (hiperqueratótica) e demonstra marcas cutâneas exageradas (liquenificação).

Um subtipo específico de dermatite crônica é o líquen escleroso, que ocorre associado a

determinadas doenças auto-imunes. Ao exame macroscópico, a vulva demonstra áreas brancas pele atrófica e contraturas. À microscopia, o epitélio escamoso revela hiperqueratose, perda das cristas epidérmicas e zona acelular pálida na porção superior da derme, sob a qual uma faixa de células inflamatórias crônicas é visualizada. As mulheres com essa alteração correm um risco de 15% de desenvolverem carcinoma escamocelular.

 

Neoplasias

 

Tumores Benignos

As lesões vulvares benignas mais comuns são hidradenoma e siringoma. O hidradenoma consiste em um pequeno nódulo bem circunscrito nos grandes lábios e é um tumor de glândulas sudoríparas apócrinas. O siringoma consiste em uma pápula cor-de-carne nos grandes lábios e é um adenoma de glândulas écrinas.

 

Lesões Pré-malignas e Malignas da Vulva

Neoplasia Intra-epitelial Vulvar (NIV)

A NIV é um precursor de câncer escamocelular invasivo da vulva e, em 30 a 40% dos casos, é causada por HPV. A NIV ocorre como uma evolução de lesões, classificadas como NIV-1, -2 e-3, correspondendo ao aumento da intensidade da displasia (mitoses atípicas, aumento do tamanho do núcleo e atipia nuclear, perda de orientação no sentido da superfície do epitélio) Ao exame físico, a NIV mostra-se como lesões solitárias ou múltiplas, maculares, papilares ou semelhantes a placas, e pode estar associada a lesões em outras regiões do sistema reprodutivo feminino. As lesões da NIV recidivam em 25% das pacientes após excisão.

 

Carcinoma Escamocelular

O carcinoma escamocelular soma a maior parte (86%) dos casos de carcinoma da vulva e ocorre sucedendo progressão de NIV. Dois terços dessas lesões mostram-se exofíticos enquanto o terço restante mostra-se ulcerativo e infiltrativo. Um sintoma inicial é o prurido, que por fim acarreta ulceração, hemorragia e infecção. O carcinoma escamocelular dissemina-se por invasão local e metástases para linfonodos inguinais, femorais e pélvicos. Os fatores que afetam a sobrevida são tamanho do tumor, metástases e graduação do tumor.

Um subtipo específico de carcinoma escamocelular da vulva é denominado carcinoma

verrucoso; essa lesão mostra-se grande e vegetante ao exame macroscópico. À microscopia, o tumor é bem diferenciado, com epitélio escamoso em amadurecimento produzindo pérolas de queratina e amplas línguas de invasão com poucas mitoses. Esses tumores demonstram HPV dos tipos 6 e 11 (semelhante ao condiloma acuminado). São tratados por excisão local ampla.

 

Doença de Paget Extramamária

A doença de Paget extramamária ocorre nos grandes lábios de idosas, e, ao exame macroscópico, mostra-se uma lesão bem demarcada, vermelha e grande. As pacientes com freqüência queixam-se de prurido ou ardência na vulva durante alguns anos. À microscopia essas lesões em geral demonstram células grandes solitárias, com citoplasma vacuolizado pálido, dispersas pelo epitélio. Essas células são positivas para ácido periódico de Schiff e coram-se por imunoistoquímica para antígeno carcinoembrionário. Em casos raros, essa doença está associada a doença metastática e, com freqüência, é curada por excisão local ampla.

 

VAGINA

A vagina é um órgão sensível a hormônios, e responde a hormônios esteróides durante o ciclo reprodutivo; pode sofrer atrofia em mulheres na pós-menopausa devido à perda de estrogênio Distúrbios benignos e malignos da vagina são mostrados no Quadro 18.2. Os distúrbios malignos da vagina somam apenas 2% de todos os tumores do trato genital e, com freqüência manifestam-se por corrimento vaginal e sangramento durante o coito.

Quadro 18.2

Distúrbios Benignos e Malignos da Vagina

 

Doença Aspecto Macroscópico Aspecto Microscópico

Anomalias congênitas

Ausência da vagina Pode estar associada a

anomalias do útero e

trato urinário

Vagina septada Persistência da parede

mediana da vagina

Atresia Enfraquecimento da Epitélio glandular revestindo a vagina

vaginal/hímen vagina com persistência imperfurado de membrana no

orifício vaginal

Distúrbios não-neoplásicos

Vaginite atrófica Adelgaçamento do Diminuição da espessura do epitélio

epitélio vaginal;

abrasões, infecções

secundárias

Adenose vaginal Áreas granulares Associação entre epitélio colunar

vermelhas sobre a mucinoso e células ciliadas com mucosa; defeito fetal citoplasma eosinofílico revestindo a

causado por DES vagina

Pólipo fibroepitelial Solitário, branco- Centro de tecido conjuntivo revestido

acinzentado, polipóide por epitélio escamoso

Leiomioma Nódulo firme na Espirais de células de musculatura lisa

submucosa benignas

Distúrbios neoplásicos

Carcinoma Lesão ulcerativa ou Ninhos de epitélio escamoso invasor em

escamocelular polipóide diversos estágios de amadurecimento;

pode haver neoplasia intra-epitelial

vaginal adjacente

Adenocarcinoma de Massa na parede Células cancerosas com citoplasma claro

células claras anterior da vagina; abundante, células em cravo ocasionais

exposição fetal a DES revestindo luzes glandulares

Rabdomiossarcoma Meninas com idade Células fusiformes primitivas com

embrionário inferior a 4 anos; massa estriações transversais na lâmina

confluente semelhante própria, rabdomioblastos redondos,

a cacho de uva estroma mixomatoso

DES, dietilestilbestrol.

 

CÉRVICE

A cérvice constitui a porção inferior do útero e, à microscopia, é dividida em endocérvice revestida por epitélio colunar, e ectocérvice, revestida por epitélio escamoso. A junção do epitélio colunar com o epitélio escamoso, denominada junção escamocolunar, migra com o envelhecimento e o nível de atividade sexual. A porção distal da junção escamocolunar é denominada zona de transformação, primariamente examinada nas amostras de esfregaço para o exame Papanicolaou.

 

Cervicite

A cervicite aguda e a cervicite crônica ocorrem associadas a infecção por bactérias vaginais endógenas (Streptococcus, Staphylococcus) e doenças sexualmente transmitidas (C trachomatis). A cervicite aguda manifesta-se por cérvice vermelha e edemaciada, com líquido purulento saindo de seu orifício. À microscopia, leucócitos polimorfonucleares infiltram o epitélio da cérvice e o estroma. A cervicite crônica demonstra uma cérvice avermelhada (hiperêmica) com erosões na superfície. À microscopia, existem linfócitos e plasmócitos no estroma e o epitélio revela metaplasia escamocelular.

 

Tumores Benignos e Distúrbios Tumoriformes

 

Pólipos Endocervicais

Os pólipos endocervicais com freqüência são lesões solitárias lisas ou lobuladas, com menos de 3 cm em seu diâmetro maior, e podem se projetar do orifício da cérvice. Com freqüência as pacientes apresentam sangramento vaginal. À microscopia, os pólipos endocervicais apresentam um centro fibrovascular e são revestidos por epitélio colunar com focos de metaplasia escamosa. A excisão promove a cura.

 

Hiperplasia Microglandular

Esse distúrbio quase sempre é assintomático e ocorre devido a estimulação por progestinas oriundas de anticoncepcionais orais e gestação. A análise microscópica revela glândulas superficiais intimamente aglomeradas sem um estroma interveniente e com infiltrado neutrofílico.

 

Lesões Pré-malignas e Malignas da Cérvice

 

Neoplasia Escamocelular

Neoplasia Intra-epitelial da Cérvice (NIC)

O desenvolvimento de câncer escamocelular da cérvice evolui através de uma série distinta de eventos denominados lesões NIC que primariamente começam com a infecção por HPV, em especial os tipos 16 e 18. As alterações pré-cancerosas ocorrem predominantemente em regiões da zona de transformação que demonstram metaplasia escamosa. A NIC freqüentemente ocorre em mulheres com idade inferior a 40 anos, embora a infecção possa ocorrer em qualquer idade A infecção pelo HPV é considerada uma doença sexualmente transmitida e os fatores de risco incluem múltiplos parceiros sexuais e o primeiro coito em idade precoce.

A primeira alteração, denominada NIC-1 (também denominada lesão intra-epitelial escamosa

[LIE] de grau baixo), é evidenciada por coilócitos no interior das camadas superiores do epitélio. Os coilócitos, conforme descrito previamente, demonstram halos perinucleares (devido ao acúmulo de partículas virais no interior do citoplasma) e núcleo enrugado, semelhante a uva passa.

O agravamento da displasia, classificada como NIC-2 ou NIC-3 (ambas consideradas LIE de

grau alto/LIEA), demonstra diminuição do amadurecimento do epitélio escamocelular, aumento da quantidade de figuras mitóticas que se estendem acima da camada de células basais e diminuição da orientação dos núcleos para a superfície do epitélio. Nessas lesões, postulou-se que o vírus HPV tenha se integrado no DNA do hospedeiro, suprimindo a função das proteínas supressoras de tumor p53 e Rb. As alterações celulares associadas à evolução da NIC são mostradas na Fig. 18.2

As lesões da NIC são quase sempre assintomáticas e são identificadas por colposcopia

(alterações de acetoclareamento) e durante exame preventivo nas consultas ginecológicas anuais. À colposcopia, os vasos sangüíneos alterados associados à NIC-2 e -3 (LIEA) mostram se em um padrão de mosaico ou pontilhado. O diagnóstico definitivo é feito à biopsia. Os casos difíceis podem exigir a técnica adicional de hibridização in situ para RNA mensageiro viral.

Aproximadamente metade de todas as lesões NIC-1 sofre cura espontânea e tem portanto

acompanhamento conservador. As lesões NIC-2 e -3 evoluem mais freqüentemente para carcinoma escamocelular invasivo e, por conseguinte, são tratadas de modo mais agressivo po eletrocautério (LEEP) ou conização da cérvice (excisão de uma cunha em forma de cone da cérvice, circundando o orifício). Subseqüentemente, as pacientes são acompanhadas por exames preventivos e pesquisa de carcinoma escamocelular vaginal ou vulvar surgindo de infecção latente por HPV.

 

FIGURA 18.2

Inter-relações dos sistemas de nomenclatura na doença pré-neoplásica da cérvice Esse gráfico complexo integra múltiplos aspectos do complexo mórbido. Relaciona as características qualitativas e quantitativas que se tornam paulatinamente mais anormais conforme a doença pré-neoplásica avança em intensidade. Também ilustra as alterações nos estados mórbidos progressivamente mais anormais e fornece uma nomenclatura explicativa para displasia/sistema CIS, sistema NIC e sistema Bethesda. NIC, neoplasia intra-epitelial da cérvice. (Modificada de Rubin E Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 946.)

 

Carcinoma Escamocelular Microinvasivo

O carcinoma escamocelular microinvasivo ocorre em aproximadamente 7% dos espécimes removidos devido a uma LIE de grau alto. O carcinoma escamocelular microinvasivo demonstra invasão mínima, com profundidade inferior a 3 mm abaixo da membrana basal e extensão lateral máxima inferior a 7 mm. Em geral as pacientes são tratadas com conização da cérvice ou histerectomia simples.

 

Carcinoma Escamocelular Invasivo

O carcinoma escamocelular invasivo é a forma mais comum de câncer da cérvice (cerca de 70 a 80% dos cânceres de cérvice). É uma causa importante de morte em países subdesenvolvidos onde os esfregaços de Papanicolaou não são realizados em larga escala. Com freqüência, as pacientes apresentam sangramento vaginal após relação sexual ou ducha. Se ocorrer disseminação localizada, hidronefrose, hidroureter, insuficiência renal e estenose da bexiga ou do reto podem ser evidentes. Estágios mais avançados podem revelar disseminação linfática para linfonodos paracervicais, hipogástricos e ilíacos externos.

Ao exame macroscópico, o carcinoma escamocelular da cérvice pode mostrar-se uma lesão

mal definida, que sofreu erosão, ou pode parecer uma massa exofítica. À microscopia visualizam-se ninhos invasivos de epitélio escamoso, freqüentemente com queratinização limitada.

A triagem para carcinoma escamocelular da cérvice é realizada por meio do exame

preventivo. O melhor indicador prognóstico da sobrevida da paciente consiste no estágio clínico do câncer da cérvice, que considera a profundidade da invasão e extensão localizada. O tratamento consiste em histerectomia radical na vigência de câncer localizado; a radioterapia também é empregada nos tumores mais avançados.

 

Adenocarcinoma

O segundo tipo mais comum de câncer da cérvice é o adenocarcinoma, que soma aproximadamente 20% dos cânceres de cérvice. A média de idade ao diagnóstico é de 56 anos Com freqüência as lesões estão associadas à presença de HPV dos tipos 16 e 18 e ocasionalmente, lesões escamocelulares adjacentes podem ser identificadas devido a presença de HPV de alto risco.

O adenocarcinoma in situ, que demonstra células colunares altas com citoplasma eosinofílico

ou mucinoso, semelhante a células caliciformes, é um precursor do adenocarcinoma invasivo Ao exame macroscópico, o adenocarcinoma mostra-se como uma massa polipóide ou papilar vegetante, demonstrando à microscopia padrões papilares, tubulares ou glandulares. A extensão do adenocarcinoma da cérvice dá-se por disseminação local e metástases linfáticas. O tratamento inclui histerectomia radical e possível radioterapia.

 

ÚTERO

 

Anatomia e Histologia Normais

O útero aumenta de tamanho após a puberdade devido à influência de estrogênio e progesterona. O endométrio compreende a zona funcional (dois terços superficiais) e zona basa (terço profundo). A zona funcional responde à estimulação hormonal e é descamada durante a menstruação. A zona basal permanece e alimenta as células em regeneração que reconstituem a zona funcional. O endométrio é suprido por artérias basais (zona basal) e artérias espiraladas (zona funcional).

O ciclo menstrual compreende diversas fases, a saber:

• Fase proliferativa: do primeiro ao 14.º dia; atividade mitótica e pseudo-estratificação de

glândulas

• Fase secretória: sucede a ovulação; do 15.º ao 27.º dia; glândulas espiraladas, secreções

luminais proeminentes, edema do estroma, presença de artérias espiraladas

• Fase menstrual: início no 28.º dia; artérias espiraladas colabam e endométrio necrótico (zona

funcional) é descamado; dura 3 a 7 dias

A Fig. 18.3 descreve as alterações evidentes no endométrio durante o ciclo menstrual

Ademais, podem ocorrer alterações endometriais específicas em outros momentos. Sucedendo a menopausa, o endométrio torna-se atrófico, demonstrando quantidade reduzida de glândulas epitélio mitoticamente inativo e estroma colagenoso. Durante a gestação, o endométrio torna-se hipersecretório, demonstrando glândulas bastante dilatadas, revestidas por células contendo grandes quantidades de glicogênio. A estimulação durante a gravidez pode levar as células endometriais a aumentar o número de cromossomos sem duplicação, conferindo um aspecto peculiar de célula em formato de cabeça de prego, com núcleo protruso proeminente, processo denominado reação de Arias-Stella.

Esteróides anticoncepcionais, que também alteram o endométrio, primariamente

compreendem associações de progestinas potentes e doses baixas de estrogênios. Com o passar do tempo, as glândulas endometriais sofrem atrofia, mas podem se reconstituir após suspensão da terapia anticoncepcional. O uso de esteróides anticoncepcionais está associado a taxas reduzidas de câncer de endométrio e ovário.

 

FIGURA 18.3

Principais características histológicas das fases endometriais do ciclo menstrua normal. A: Fase proliferativa. Glândulas tubulares retas encontram-se embebidas em estroma monomórfico celular. B: Fase secretória, 24.º dia. Glândulas tortuosas dilatadas, com bordas serrilhadas, estão situadas em estroma pré-decidual. C Endométrio menstrual. Glândulas fragmentadas, dissolução do estroma e numerosos neutrófilos são evidentes. (Modificada de Rubin E, Gorstein F, Rubin R et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005 p. 952.)

 

Anomalias Congênitas do Útero

Essas anomalias são raras e incluem:

• Ausência congênita do útero: falha no desenvolvimento dos ductos de Müller, com

freqüência associada a outras anomalias urogenitais

• Útero didelfo (útero duplo): falha na fusão dos dois ductos de Müller; com freqüência

associado a vagina dupla

• Útero duplo bicorne: útero duplo com parede comum fundida entre cavidades endometriais • Útero septado: útero único com septo parcial remanescente • Útero bicorne: útero único com dois cornos e uma cérvice comum

 

Endometrite

A inflamação do endométrio é denominada endometrite e pode ser aguda ou crônica. As pacientes podem se queixar de dor pélvica, sangramento vaginal ou ambos.

 

Endometrite Aguda

Endometrite aguda significa a presença de leucócitos polimorfonucleares no endométrio, sem associação a alterações menstruais. Com freqüência, existe um nicho de tecido necrótico. A endometrite aguda pode ser causada por uma infecção ascendente da cérvice. O diagnóstico é feito por curetagem endometrial e microscopia. O tratamento inclui curetagem e antibioticoterapia.

 

Endometrite Crônica

O achado de plasmócitos no estroma do endométrio caracteriza a endometrite crônica. Essa doença pode estar associada à presença de DIU, doença inflamatória pélvica, ou retenção de produtos de concepção. É necessária a cultura para determinar uma etiologia infecciosa.

 

Piometra

A piometra indica pus na cavidade uterina e pode ser secundária a estenose da cérvice.

 

Adenomiose

A adenomiose descreve a presença de glândulas e estroma endometriais no interior do miométrio. A adenomiose ocorre em cerca de 20% das mulheres. Com freqüência, as pacientes são assintomáticas ou apresentam dor pélvica, dismenorréia, menorragia ou dispareunia. O exame macroscópico demonstra útero aumentado com miométrio uniformemente espessado contendo pequenas áreas moles vermelhas. À microscopia, as glândulas embebidas mostram endométrio proliferativo ou inativo, circundado por estroma. A adenomiose é hormonalmente responsiva, e as lesões freqüentemente regridem após a menopausa.

 

Sangramento Uterino Anormal

O sangramento uterino anormal (SUA) descreve fluxo menstrual excessivo ou reduzido, ou sangramento que ocorre fora do ciclo menstrual normal. O SUA pode ter causas intra-uterinas (leiomioma) ou extra-uterinas (anormalidade de coagulação). O Quadro 18.3 descreve possíveis etiologias de sangramento uterino anormal de acordo com a idade.

O sangramento uterino disfuncional (SUD) é um sangramento uterino anormal não atribuíve

a uma etiologia distinta intra-uterina ou extra-uterina; muitos casos são secundários a distúrbios endócrinos; a causa mais comum de SUD é sangramento anovulatório, quando não existe ovulação durante os anos reprodutivos. A falta de ovulação induz estimulação excessiva e prolongada por estrogênio sem um aumento pós-ovulatório subseqüente de progesterona; esse desequilíbrio hormonal resulta em endométrio continuamente proliferativo que se mostra desordenado e fragmentado, com degradação e sangramento intermitentes do estroma.

Quadro 18.3

Causas de Sangramento Uterino Anormal (Uterinas e Extra-Uterinas) de Acordo com a Idade

 

Idade Etiologia

Neonato Estrógeno materno

Infância Iatrogênica (traumatismo, corpo estranho, infecção da vagina)

Neoplasias vaginais (sarcoma botrióide)

Tumores ovarianos

Adolescência Imaturidade hipotalâmica

Problemas psicogênicos e nutricionais

Função lútea inadequada

Idade reprodutiva Anovulatória

Central: psicogênica, estresse

Sistêmica: nutricional e endocrinopatia

Gonadal: tumores funcionais

Órgão terminal: hiperplasia endometrial

Gestacional: ectópica, placenta retida, aborto, mola

Ovulatória

Orgânica: neoplasia, infecções (DIP), leiomiomas

Polimenorréia: fase folicular ou fase lútea curtas

Iatrogênica: anticoagulantes, DIU

Descamação irregular

Menopausa Orgânica: carcinoma, hiperplasia, pólipos

Pós-menopausa Orgânica: carcinoma, hiperplasia, pólipos

Atrofia endometrial

DIU, dispositivo intra-uterino; DIP, doença inflamatória pélvica.

De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 956.

 

Tumores e Lesões Tumoriformes do Útero

 

Leiomiomas

O tumor uterino mais comum é o leiomioma (“fibróide”), que é uma neoplasia benigna estrógeno-dependente, da musculatura lisa. Os leiomiomas comumente desenvolvem-se após 30 anos de idade e freqüentemente regridem após a menopausa. Essas lesões são descritas pela localização no interior do útero (submucosa, intramural ou subserosa). Embora muitas pacientes sejam assintomáticas, algumas demonstram diversos sintomas:

• Sangramento: ulceração do endométrio sobrejacente em um leiomioma na submucosa • Efeito de massa: interferência na função intestinal ou vesical (raro) • Dor: pode ocorrer infarto em um leiomioma grande

Ao exame macroscópico, os leiomiomas são bem circunscritos (mas não encapsulados)

branco-acinzentados, firmes e com aspecto espiralado. À microscopia, são identificados feixes entrelaçados de células fusiformes uniformes, com núcleo alongado e extremidade romba, e raras mitoses. Em casos raros, pode ocorrer transformação maligna, levando a um leiomiossarcoma. Com freqüência, os leiomiossarcomas ao exame macroscópico são semelhantes aos leiomiomas, mas contêm necrose extensa, atipia celular e aumento do número de mitoses (à microscopia).

 

Pólipos Endometriais

Os pólipos endometriais variam de tamanho desde alguns milímetros até muitos centímetros e em geral, ocorrem durante o período perimenopausa. Esses crescimentos benignos freqüentemente surgem no fundo do útero e podem ser solitários ou múltiplos. Com freqüência as pacientes apresentam sangramento intermenstrual. À microscopia, esses pólipos são revestidos superficialmente por epitélio endometrial. Seu centro é constituído por glândulas dilatadas, circundadas por estroma fibrótico que contém vasos sangüíneos aumentados e de parede espessa. Cerca de 0,5% desses pólipos contém um foco de adenocarcinoma.

 

Hiperplasia Endometrial e Adenocarcinoma

Hiperplasia Endometrial

A hiperplasia endometrial reflete uma gama de alterações, com freqüência induzidas po estimulação estrogênica, que pode, por fim, resultar em adenocarcinoma endometrióide do útero. As causas do aumento de estrogênio incluem:

• Ciclos anovulatórios

• Síndrome do ovário policístico

• Tumor produtor de estrógeno

• Obesidade

A hiperplasia do endométrio varia desde coleção glandular simples até proliferação glandula

atípica. A presença de atipia citológica é a característica prognóstica mais importante na hiperplasia endometrial. Os tipos de hiperplasia endometrial incluem (Fig. 18.4):

• Hiperplasia simples: aglomeração glandular mínima, complexidade glandular mínima

ausência de atipia citológica

• Hiperplasia complexa: aglomeração glandular, complexidade glandular, ausência de atipia

citológica

• Hiperplasia atípica: aglomeração glandular com glândulas umas contra as outras e atipia

citológica; expressão empregada para descrever hiperplasia simples ou hiperplasia complexa embora hiperplasia atípica simples seja extremamente rara

A neoplasia intra-epitelial endometrial (NIE), um novo tipo de hiperplasia endometrial

descreve maior quantidade de glândulas que ocupam uma proporção maior do endométrio do que o componente estromal (medindo pelo menos 1 mm no diâmetro maior). Enquanto crescimento monoclonal, a NIE está sujeita a transformação maligna. A maior parte das lesões da NIE demonstra perda de função do gene supressor tumoral PTEN.

O tratamento da hiperplasia endometrial pode envolver doses altas de progestinas ou

histerectomia em mulheres que não desejam a manutenção da fertilidade.

A Fig. 18.5 mostra a relação entre proliferação, hiperplasia e carcinoma endometriais.

 

FIGURA 18.4

Hiperplasia do endométrio simples e complexa. A hiperplasia simples caracteriza-se por glândula dilatada de modo cístico contendo secreções róseas e sem atipia. A hiperplasia complexa caracteriza-se por glândulas irregulares, em brotamento complexas.

FIGURA 18.5

Relações entre proliferação, hiperplasia, hiperplasia atípica e carcinoma do endométrio. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 957.)

 

Adenocarcinoma Endometrial

O adenocarcinoma endometrial é o câncer ginecológico mais comum e ocorre com maio freqüência em mulheres na perimenopausa e pós-menopausa. As pacientes com adenocarcinoma endometrial freqüentemente apresentam sangramento uterino anormal. O exame pélvico pode não revelar achados dignos de nota ou pode revelar útero aumentado. A ultra-sonografia transvaginal é empregada para detectar massas luminais ou “faixas” endometriais espessadas (espessura endometrial) superiores a 5 mm. A curetagem endometria é necessária para um diagnóstico pré-cirúrgico de adenocarcinoma endometrial.

Ao exame macroscópico, o adenocarcinoma endometrial pode revelar-se como múltiplos

nódulos que “forram” o endométrio ou assumir o aspecto de crescimento polipóide que se projeta para a luz do útero. Pode haver hemorragia e necrose. O adenocarcinoma do endométrio ocorre como uma variedade de subtipos histológicos, incluindo endometrióide, seroso, de células claras e secretório.

A forma mais comum de adenoma endometrial é o adenocarcinoma endometrióide do

endométrio, que soma 60% dos casos de carcinomas endometriais. Os tipos remanescentes de adenocarcinoma endometrial são:

• Adenocarcinoma seroso: o epitélio mostra-se semelhante àquele encontrado na tuba de

Falópio

• Adenocarcinoma de células claras: composto de células grandes com glicogênio

citoplasmático em abundância e células com núcleo bulboso que se projetam para a luz glandular (células em formato de cabeça de prego ou cravo)

• Adenocarcinoma secretório: células com vacuolização subnuclear e que respondem a

progesterona; desfecho mais favorável dentre todos os cânceres endometriais.

O adenocarcinoma endometrióide do endométrio ocorre secundariamente ao aumento do

estímulo de estrogênio do útero. Os fatores de risco para aumento do estrogênio são:

• Obesidade: aumento da aromatização da androstenediona formando estrona em adipócitos • Diabetes

• Nuliparidade

• Menarca precoce

• Menopausa tardia

• História familiar de câncer de mama e câncer do ovário • Síndrome do câncer de cólon não-polipose hereditário

O tabagismo confere proteção (afeta a conversão hepática de estrona em suas formas

metabolicamente ativas).

O adenocarcinoma endometrióide do endométrio compõe-se de glândulas que contêm células

atípicas com núcleos pleomórficos, nucléolos proeminentes e figuras mitóticas anormais. Esse câncer é graduado de acordo com o sistema da International Federation of Gynecology and Obstetrics, com a graduação mais intensa correspondendo a áreas de crescimento sólido (Fig 18.6). Em certos casos, pode haver epitélio escamocelular nessas lesões.

O tratamento dos carcinomas endometriais envolve histerectomia simples se a lesão estiver

confinada ao endométrio. Casos mais avançados exigem a adição de radiação pós-cirúrgica.

FIGURA 18.6

Graduação do adenocarcinoma endometrial. O grau depende basicamente do padrão da arquitetura, mas atipia nuclear importante torna um tumor de grau 1 um tumor grau 2, e um tumor de grau 2 passa a ser classificado como tumor de grau 3 (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 960.)

 

Tumores do Estroma Endometrial e da Musculatura Lisa Os tumores do estroma endometrial somam menos de 2% dos casos de câncer do útero e podem se compor de componentes estromais individualmente ou uma forma associada de componentes do estroma e do epitélio. Cada componente na lesão é avaliado em separado quanto a transformação cancerosa. O Quadro 18.4 apresenta uma relação de tumores do estroma e da musculatura lisa do útero.

Quadro 18.4

Tumores do Estroma Endometrial

Tumor Componentes Histologia Comportamento

Clínico

Tumores epiteliais-estromais

Nódulo estromal Estroma Lesão expansível; estroma de Benigno

endometrial benigno aspecto benigno

Sarcoma estromal Estroma Lesão infiltrativa, células Maligno

endometrial maligno fusiformes com citoplasma

escasso; altamente vascular,

células organizadas ao redor de

vasos sangüíneos; atipia nuclear;

mitoses mínimas (grau baixo) ou

mitoses intensas (grau alto)

Adenossarcoma Epitélio Lesão polipóide; glândulas Maligno

uterino benigno, endometriais proliferativas e

estroma estroma celular, mitoticamente maligno ativo, circundando glândulas

(manguito periglandular)

Carcinossarcoma Epitélio Infiltrativo; glândulas e estroma Maligno

(tumor maligno, atípicos; pode conter elementos Mülleriano estroma do mesênquima; osso, músculo misto maligno) maligno

Tumores de músculo liso

Leiomioma (“fibróide”)

Leiomiomatose Estroma Crescimento intenso no interior Benigno

intravenosa benigno de vasos; origina-se de

leiomioma ou de crescimento de

musculatura lisa venosa para o

interior dos vasos

Leiomiossarcoma Estroma Crescimento mole semelhante a Maligno

maligno leiomioma, bordas irregulares;

aumento da atividade mitótica (>

10 mitoses/campo de maior

aumento), necrose extensa, de

padrão geográfico, atipia celular

 

TUBA DE FALÓPIO

 

Anatomia e Histologia Normais

A tuba de Falópio contém regiões anatômicas diferentes que se estendem do útero até o ovário e incluem (respectivamente) istmo, ampola, infundíbulo e extremidade fimbriada. A tuba de Falópio é revestida por células ciliadas que facilitam a passagem do ovo do ovário para o útero.

 

Salpingite

A inflamação da tuba de Falópio pode ser aguda ou crônica. Com freqüência, a salpingite aguda ocorre no contexto de uma infecção ascendente do trato genital causada por N gonorrhoeae, E. coli, Chlamydia ou Mycoplasma. As pacientes com salpingite aguda freqüentemente são assintomáticas, embora possam ocorrer doença inflamatória pélvica e peritonite.

Ocorre salpingite crônica em seguida a crises repetidas de salpingite aguda, podendo

decorrer complicações graves devido a inflamação crônica, fibrose e aderências no interior da tuba de Falópio. As complicações da salpingite crônica são:

• Hidrossalpinge: coleção de líquido aquoso no interior de uma tuba de Falópio dilatada • Piossalpinge: material purulento colecionado no interior de uma tuba de Falópio dilatada • Abscesso tuboovariano: inflamação purulenta da tuba de Falópio e do ovário • Gestação ectópica: implantação de embrião fora da cavidade uterina

 

Gestação Ectópica

A gestação ectópica refere-se a implantação embrionária fora da cavidade uterina, como na tuba de Falópio e no peritônio. Aproximadamente 95% das gestações ectópicas ocorrem na tuba de Falópio. As gestações ectópicas são causadas por processos que interferem na motilidade tubária, como salpingite crônica e endometriose.

As pacientes com gestação ectópica freqüentemente apresentam dor abdominal secundária à

expansão da tuba de Falópio e sangramento intratubário que, por fim, se estende para o peritônio, provocando irritação. O diagnóstico é confirmado por níveis elevados de β-hCG sérico e ausência de gestação intra-uterina. Esse distúrbio exige tratamento de emergência com cirurgia ou administração de metotrexato para evitar ruptura e exsanguinação para a cavidade peritoneal.

Ao exame macroscópico, a tuba de Falópio mostra-se dilatada. À microscopia, podem se

encontradas vilosidades da placenta na luz da tuba de Falópio, e citotrofoblastos são identificados invadindo a parede tubária. Com freqüência, identifica-se um fundo de aderências na serosa, sugestivo de salpingite crônica.

 

Tumores

As tubas de Falópio estão envolvidas com maior freqüência por cânceres metastáticos ou implantes devido a tumores ovarianos associados. O tumor primário da tuba de Falópio mais comum é o tumor adenomatóide, que se origina do mesotélio. Essa lesão é pequena e circunscrita, e demonstra células mesoteliais benignas circundando espaços semelhantes a fendas, visualizadas à microscopia.

 

OVÁRIO

 

Anatomia e Histologia Normais

Os ovários encontram-se aderidos à superfície posterior do ligamento largo, entre os vasos ilíacos internos e o ureter. Os ovários apresentam um córtex externo (superfície epitelial células estromais, folículos) e uma medula interna (vasos sangüíneos, fibroblastos). Ao nascimento, existe aproximadamente 1 milhão de folículos primordiais, dos quais 15% persistem até os 25 anos de idade. Apenas cerca de 450 óvulos amadurecem e são liberados durante o ciclo de vida de uma mulher.

A maturação dos folículos ocorre sob a direção do hormônio luteinizante e do hormônio

folículo estimulante da hipófise, além de células do estroma produtoras de esteróides, que, por fim, formam as camadas interna e externa da teca do folículo em processo de amadurecimento A Fig. 18.7 ilustra o desenvolvimento e a regulação das células germinativas femininas em amadurecimento.

FIGURA 18.7

Histologia ovariana normal e alterações ovarianas em resposta à estimulação hormonal. (De Gartner LP, Hiatt JL. Color Atlas of Histology, 3rd ed. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins, 2000, p. 342.)

FSHRF, Fator de liberação do FSH; LHRF Fator de liberação do LH.

 

Lesões Císticas

A principal causa para aumento dos ovários são lesões císticas, que incluem:

• Cisto seroso: epitélio superficial invaginado repleto de líquido seroso • Cisto folicular: cistos de parede delgada, uniloculares, repletos de líquido seroso e revestidos

internamente por células da granulosa e, externamente, por células da teca interna; originam se de folículos ovarianos; podem ser luteinizados; podem induzir puberdade precoce ou irregularidades menstruais se preenchidos com estrogênio ou progesterona; tamanho inferior a 5 cm

• Cisto de corpo lúteo: cisto amarelo, unilocular, repleto de líquido seroso ou sangue (cisto de

corpo lúteo hemorrágico); revestido por grandes células da granulosa luteinizadas; pode causar irregularidades menstruais devido a síntese de progesterona; tamanho de 3 a 5 cm

• Cisto teca-luteínico: múltiplos cistos de parede delgada, repletos de líquido seroso e

revestidos por camada luteinizada de teca interna; freqüentemente bilaterais; causado po níveis altos de gonadotrofina circulante (gestação, coriocarcinoma); edema e células estromais luteinizadas circundam o ovário; pode substituir parênquima ovariano

 

Síndrome do Ovário Policístico Uma síndrome relativamente comum que provoca múltiplos cistos pequenos, subcapsulares e bilaterais no ovário é a síndrome do ovário policístico (síndrome de Stein-Leventhal), que afeta até 7% das mulheres. As pacientes podem apresentar amenorréia, ou, em casos extremos também apresentar hirsutismo (excesso de crescimento de pêlo) e obesidade. A infertilidade é comum nessas pacientes.

Postulou-se que a anomalia primária seja a regulação anormal da 17α-hidroxilase no ovário

(e possivelmente supra-renal), levando ao aumento da produção de androgênio. Uma anomalia associada consiste no aumento de níveis circulantes do hormônio luteinizante, embora não esteja claro se esse fato representa uma etiologia ou um efeito fisiopatológico secundário. Os sintomas relacionados com a síndrome do ovário policístico são causados em geral por aumento dos níveis de androgênio e de estrona, além da diminuição dos níveis de progesterona (Fig. 18.8).

Ao exame macroscópico, os ovários das pacientes com a síndrome do ovário policístico

encontram-se aumentados e com uma superfície lisa (ausência de ovulação). Ao corte, o córtex encontra-se espessado e contém numerosos cistos de 2 a 8 mm organizados ao redor de um centro denso de estroma. À microscopia, as seguintes características definem a síndrome do ovário policístico:

• Numerosos folículos em estágios iniciais de desenvolvimento • Atresia folicular

• Aumento do estroma com luteinização ocasional • Ausência de sinais ovulatórios (cápsula lisa, ausência de corpo albicans)

O tratamento basicamente envolve terapia hormonal.

 

FIGURA 18.8

Patogenia da síndrome do ovário policístico. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p 968.)

 

Hipertecose do Estroma

Esse distúrbio afeta mulheres na pós-menopausa e é causado por luteinização focal das células do estroma ovariano. Conseqüentemente, as pacientes freqüentemente apresentam sinais de virilização (características semelhantes às do homem, como aumento do crescimento dos pêlos e voz mais grossa). Ao exame macroscópico, os ovários mostram-se aumentados e revelam aspecto castanho-amarelado. À microscopia, observam-se ninhos de células estromais luteinizadas com citoplasma vacuolizado eosinofílico.

 

Tumores

Os cânceres do ovário são o segundo grupo mais comum de processos malignos ginecológicos (atrás do câncer endometrial), mas contribuem para a maior parte da mortalidade relacionada com câncer do trato ginecológico. A alta taxa de mortalidade devido a câncer do ovário reflete com freqüência o diagnóstico dessas lesões em um estágio avançado. Os tipos celulares gerais envolvidos no câncer do ovário são:

• Células epiteliais superficiais (85%–90%) • Células do cordão sexual/estroma (10%) • Células metastáticas (3%)

• Células germinativas (raro)

Um resumo dessas lesões é apresentado na Fig. 18.9.

 

FIGURA 18.9

Classificação de neoplasias ovarianas com base na célula de origem. (De Rubin E Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 970.)

 

Tumores Epiteliais (Carcinomas)

Os tumores de origem epitelial somam mais de 90% dos casos de câncer do ovário. Esses tumores surgem com maior freqüência do epitélio superficial (serosa) do ovário, mas ocasionalmente podem ter origem em ninhos epiteliais intra-ovarianos. Postula-se que os tumores com origem na serosa do ovário ocorrem secundariamente ao aumento da renovação celular do epitélio superficial que ocorre sucedendo ovulação repetida. Em apoio a essa teoria o carcinoma do ovário acomete com maior freqüência mulheres nulíparas e com menor freqüência mulheres mantidas sob terapia anticoncepcional oral prolongada ou que tiveram múltiplas gestações. Ademais, propôs-se que agentes irritantes ginecológicos, como o talco promovem a formação de carcinoma do ovário.

Um subgrupo de pacientes também demonstra história familiar de câncer do ovário; mulheres

com uma parenta de primeiro grau com carcinoma do ovário têm um risco 3,5 vezes maior de desenvolver a mesma doença. Outras associações que apresentam aumento do risco de câncer do ovário são:

• Mutação de BRCA-1 (17q12-q23): aumento do risco de carcinoma do ovário e de mama • Câncer do cólon não-polipose hereditário (CCNPH): aumento do risco de carcinoma do

ovário e do cólon

Os tumores epiteliais mais comuns, em ordem decrescente de freqüência são:

• Tumores serosos: assemelham-se a epitélio da tuba de Falópio • Tumores mucinosos: assemelham-se a mucosa da endocérvice (colunar) ou do cólon • Tumores endometrióides: assemelham-se a glândulas endometriais • Tumores de células claras: assemelham-se a glândulas endometriais na gestação (células

ricas em glicogênio)

• Tumores de células de transição: assemelham-se a urotélio da bexiga • Mistos

O Quadro 18.5 identifica características diferenciadoras de lesões epiteliais benignas e

malignas do ovário.

Os tumores serosos e mucinosos são classificados como lesões benignas, marginais

(borderline) ou malignas. Os tumores borderline, também denominados tumores de baixo potencial maligno ou tumores proliferativos atípicos, demonstram características microscópicas que sugerem câncer, porém essas pacientes têm prognóstico excelente. Essas lesões revelam anormalidades cromossômicas únicas que não são compartilhadas com os cânceres do ovário clássicos. Embora essas pacientes possam apresentar recorrências tardias, a cura cirúrgica é possível. A maioria dos tumores marginais ocorre em mulheres com idade entre 20 e 40 anos De modo semelhante a seus equivalentes benignos, esses tumores podem apresentar epitélio seroso ou mucinoso; entretanto, eles diferem ao demonstrar:

• Estratificação epitelial

• Atipia nuclear

• Atividade mitótica

• Microinvasão ocasional (menos de 3 mm de invasão no estroma do ovário) • Possíveis implantes peritoneais e metástases em linfonodos

Em geral, a maior parte dos casos de carcinoma do ovário é hormonalmente inativa, mas

pode produzir o antígeno CA-125. Este antígeno CA-125 sérico pode ser detectado em 50% das pacientes com câncer restrito ao ovário e em até 90% das pacientes com disseminação extragonadal.

As pacientes com carcinoma do ovário freqüentemente são diagnosticadas com doença

avançada e manifestando sintomas que refletem o tamanho grande da lesão (dor, pressão pélvica, compressão de órgão regional). Os carcinomas ovarianos freqüentemente disseminam-se por implantação no peritônio, diafragma, goteiras paracólicas e omento, e por disseminação linfática. Devido ao diagnóstico freqüentemente em estágio avançado, a sobrevida geral em 5 anos é de 35%. O fator prognóstico mais importante é o estágio cirúrgico.

O tratamento do carcinoma do ovário é cirúrgico, com quimioterapia adjuvante.

Quadro 18.5

Tumores Epiteliais (Carcinomas) do Ovário

Lesão Idade Aspecto Macroscópico Histologia

Lesões Benignas

Cistadenoma 20-60 anos 15-30 cm de diâmetro; Camada única de epitélio

seroso conteúdo seroso; em geral colunar alto; +/-

unilocular e bilateral estruturas papilares

Cistadenoma 20-60 anos 15-50 cm de diâmetro; Camada única de epitélio

mucinoso conteúdo mucinoso; em colunar com mucina; +/-

geral multilocular, estruturas papilares unilateral

Tumor de Todas as Até 8 cm; lesão sólida Ninhos sólidos de células

Brenner idades; 1/2 semelhantes a células

> 50 anos uroteliais em denso

estroma fibroso

Lesões Malignas

Adenocarcinoma 40-60 anos Processo maligno ovariano Estruturas papilares (bem

seroso mais comum; unilocular diferenciadas) a

ou paucilocular; papilas semelhantes a lâminas

macias e delicadas; áreas (mal diferenciadas); 1/3

sólidas freqüentes com com corpúsculos de hemorragia e necrose; dois psammoma; invasão terços são bilaterais estromal e capsular

freqüentes Adenocarcinoma 40-60 anos 10% dos cânceres de Bem diferenciado até mal

mucinoso ovário; multilocular (até diferenciado; células

milhares de cistos); altas, colunares, freqüentemente sólidas e produtoras de mucina;

papilares; um sexto é características malignas

bilateral mais comuns em áreas

sólidas; invasão do

estroma

Adenocarcinoma Pós- 20% dos cânceres Aspecto semelhante a

endometrióide menopausa ovarianos; principalmente glândulas endometriais;

sólido com necrose; 2-30 graduação como cm de diâmetro; metade é adenocarcinoma bilateral endometrial; ↑ risco de

adenocarcinoma

endometrial

Adenocarcinoma Pós- 5%-10% dos cânceres Túbulos ou lâminas de

de células claras menopausa ovarianos; parcialmente células atípicas com

cístico; áreas sólidas com citoplasma claro; núcleos

hemorragia e necrose; dois protrusos podem formar

terços são bilaterais; 2-30 células “em cravo”; cm de diâmetro freqüentemente

endometriose associada

 

Tumores de Células Germinativas

Os tumores de células germinativas do ovário podem ocorrer em qualquer idade, embora lesões em crianças sejam mais comumente malignas do que as que ocorrem em adultos. Os estágios de diferenciação classificam os tipos de tumores de células germinativas, conforme demonstrado na Fig. 18.10.

 

FIGURA 18.10

Classificação de tumores de células germinativas do ovário. (De Rubin E, Gorstein F Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 976.)

 

Os tumores do ovário podem se manifestar em uma forma pura ou como uma associação de

diferentes tipos tumorais; deve-se ter cuidado ao classificar todos os componentes presentes em uma lesão. Uma das formas mais comuns de tumor do ovário é o teratoma, que pode ser maduro ou imaturo. Embora tanto o teratoma maduro quanto o imaturo demonstrem potencia para formar as três camadas germinativas (endoderma, mesoderma e ectoderma), o teratoma imaturo nunca demonstra tecido somático completamente maduro. Ademais, os teratomas imaturos freqüentemente revelam tecido neuronal imaturo, visualizado formando estruturas semelhantes a “rosetas” e apresentando maior probabilidade de metástases.

Por outro lado, os teratomas maduros demonstram tecido somático maduro, freqüentemente

como pêlo e osso identificáveis a olho nu, e tipicamente são benignos. No entanto, pode ocorrer transformação maligna em qualquer tecido presente (carcinoma escamocelular é o processo maligno mais comum).

O Quadro 18.6 resume os diferentes tipos de tumor de células germinativas do ovário.

Quadro 18.6

Tumores de Células Germinativas do Ovário

Tumor Idade Aspecto Histologia Outros

(anos) Macroscópico

Disgerminoma 10-30 Grande, Ninhos de células Muito

carnoso, uniformes com citoplasma radiossensível bosselado claro e núcleo achatado;

septos fibrosos com

linfócitos (semelhante a

seminoma no homem)

Teratoma 20-30 Cístico; pode Elementos somáticos Autofertilização

maduro (cisto apresentar derivados do ectoderma, de células dermóide) pêlos, mesoderma, endoderma germinativas

queratina, (cabelo, pele, músculo, (46,XX); a dentes intestino, osso, dente); maioria é

quando o tecido tireóideo benigna é proeminente = struma ovarii

Teratoma <20 Sólido, Elementos somáticos Metástases são

imaturo lobulado, imaturos (embrionários); freqüentemente

pequenos tecido neuronal primitivo embrionárias; a cistos com rosetas; glia imatura sobrevida

correlaciona-se

com o grau

Tumor do saco <30 Grande com Padrões múltiplos; padrão α-fetoproteína

vitelino necrose e reticular em colméia; (AFP)

hemorragia corpúsculos de Schiller- detectável no

Duval (papilas que se soro projetam para o espaço

revestido por células

tumorais)

Coriocarcinoma 20-40 Unilateral, Mescla de citotrofoblastos e hCG detectável

sólido, sinciciotrofoblastos; no soro; +/− hemorrágico ocasionais cistos teca- puberdade

luteínicos bilaterais precoce

Gonadoblastoma <30 Sólido, Ninhos de células Associado a

bastante constituídos por células disgenesia calcificado germinativas e derivados gonadal; efeito

do cordão sexual (células virilizante de Sertoli e células da

granulosa); pode

demonstrar disgerminoma

proeminent e

 

Tumores do Cordão Sexual/Estroma

Essas lesões originam-se dos cordões sexuais primitivos ou do estroma gonadal em desenvolvimento, e podem sofrer diferenciação para elementos do sexo masculino (célula de Sertoli ou célula de Leydig) ou sexo feminino (célula da granulosa ou célula da teca). Os tumores do cordão sexual/estroma em geral são lesões benignas ou com baixo grau de malignidade. Essas lesões ocorrem com maior freqüência no período da menopausa ou logo após e freqüentemente são ativas hormonalmente. Um resumo dos tumores do cordão sexual/estroma é apresentado no Quadro 18.7.

 

Lesões Metastáticas

A grande maioria das lesões metastáticas para o ovário manifesta-se como lesões bilaterais múltiplas. Os sítios mais freqüentes de origem de tumores metastáticos para o ovário são (em ordem decrescente):

• Mama (freqüentemente lesões pequenas) • Intestino grosso (freqüentemente lesões grandes) • Endométrio

• Estômago

Os tumores de Krukenberg são tumores metastáticos para o ovário que podem demonstrar

ninhos de células do tipo anel de sinete (citoplasma mucinoso com núcleo comprimido semelhante a um anel de sinete) embebidos em estroma celular. A maioria (75%) dos tumores de Krukenberg origina-se de câncer gástrico, e o restante (25%) freqüentemente surge de cânce metastático do cólon.

 

PERITÔNIO

 

Anatomia e Histologia Normais

O peritônio reveste a cavidade peritoneal e é constituído por uma única camada de células cuboidais denominada mesotélio. No sexo feminino, o peritônio encontra-se interrompido nas tubas de Falópio, permitindo que agentes oriundos do trato genital feminino ganhem acesso à cavidade peritoneal.

 

Endometriose

A endometriose é a presença de glândulas endometriais funcionais e estroma, benignos, fora do útero. As pacientes freqüentemente são diagnosticadas com idade entre 20 e 40 anos e sintomas de dismenorréia (dor intensa durante menstruação) ou infertilidade (afetando um terço das mulheres com endometriose). A endometriose responde à produção de hormônios, e pode regredir sucedendo a menopausa, durante a gestação ou com o uso de anticoncepcionais orais O tecido endometriótico comumente compromete ovários, anexos uterinos ou, ocasionalmente sítios distantes como pulmões e ossos. Em cerca de 1 a 2% das lesões, ocorre transformação maligna, primariamente na forma de carcinoma de células claras ou carcinoma endometrióide.

As teorias que tentam explicar a fisiopatologia da endometriose incluem:

• Teoria da transplantação: teoria mais amplamente aceita; o endométrio menstrual sofre

refluxo ao longo da tuba de Falópio para a pelve; instrumentação pode influenciar disseminação linfática e hematógena para sítios distantes

• Teoria da metaplasia celômica: peritônio ou outras estruturas semelhantes a serosa podem

sofrer diferenciação em tecido endometrial

• Teoria da indução: substância derivada de endométrio induz a diferenciação endometrial em

sítios ectópicos

Ao exame macroscópico, as lesões da endometriose variam de cor, desde vermelho até

branco-amarelado, dependendo do estágio do metabolismo de sangue (hemossiderina) Implantes negros sobre os ovários ou a serosa freqüentemente são denominados lesões em “amora”. Com o passar do tempo, as lesões da endometriose podem formar tecido cicatricial e aderências fibrosas, que podem acarretar complicações, como obstrução intestinal. Dentro dos ovários, o aumento de focos endometrióticos pode levar à formação de cistos grandes (até 15 cm) repletos de hemorragia castanho-escura, processo denominado cistos de “chocolate”.

À microscopia, existem glândulas endometriais e estroma. Com freqüência, podem ser

identificados macrófagos circunvizinhos repletos de hemossiderina. Focos que sofrem resolução podem demonstrar apenas tecido fibrótico e macrófagos com hemossiderina.

Quadro 18.7

Tumores do Cordão Sexual/Estroma do Ovário Tumor Idade (anos) Aspecto Histologia Outros

Macroscópico

Benigno

Fibroma Todas, Sólido, firme, Semelhante à Pode estar

perimenopausa branco do estroma associado a

ovariano ascite maduro; (síndrome de

fibroblastos, Meigs se variável houver ascite +

derrames

pleurais)

Tecoma Pós-menopausa Sólido, Células grandes, Produção de

amarelo oblongas a estrógeno; risco

redondas; com de hiperplasia

citoplasma endometrial,

vacuolizado câncer; (lipídio); faixas menstruação

de colágeno irregular hialinizado

Tumor de células Pós-menopausa Carnoso, Células Secreta

esteróides castanho- semelhantes a androgênios

amarelado células fracos,

luteínicas, testosterona

células de

Leydig, cortical

supra-renal

Tumor de células Pós-menopausa Pequeno Células de Secreta

do hilo Leydig, cristais testosterona

de Reincke no

citoplasma

Maligno de grau baixo

Tumor de células Pós-menopausa Focalmente Diversos A maioria

da cístico a padrões secreta granulosa(adulto) sólido com (sarcomatóide, estrogênio;

regiões trabecular, risco de amarelas insular); carcinoma (lipídio), formação de endometrial; hemorragia células pode secretar

tumorais ao inibina; redor de um associado a

espaço central, perda de semelhante a oócitos folículo

(corpúsculo de

Call-Exner)

Tumor de células Idade Unilateral, Células de Secreta

de Sertoli-Leydig reprodutiva lobulado, Leydig grandes androgênios

sólido, (eosinofílicas, fracos; tamanho castanho- núcleo central grande amarelado redondo), necessário para

estroma alcançar sinais

sarcomatóide masculinizantes

 

Tumores

 

Tumores Mesoteliais

Os tumores mesoteliais são raros e incluem tumor adenomatóide, mesotelioma papilar bem diferenciado e mesotelioma maligno difuso.

O mesotelioma maligno difuso é uma das lesões mesoteliais mais comuns e surge em

mulheres na meia-idade ou na pós-menopausa. Os sintomas incluem ascite, desconforto abdominal, distúrbios digestivos e perda de peso. Ao exame macroscópico, o peritônio pode mostrar-se espessado. À microscopia, a lesão revela um padrão tubulopapilar a sólido, e comumente contém células poligonais ou cuboidais com citoplasma abundante. O prognóstico para as pacientes com essa lesão é sombrio.

 

Tumores Serosos

Os tumores peritoneais primários com freqüência são serosos e classificados como tumor seroso de malignidade marginal (borderline) ou adenocarcinoma seroso. Em todos os casos de lesão de serosa, uma lesão ovariana primária com disseminação peritoneal secundária deve se descartada do diagnóstico.

O tumor seroso de malignidade borderline manifesta-se como uma nodularidade fina do

peritônio. À microscopia, identificam-se processos papilares, estratificação celular, coleções celulares soltas, atipia nuclear e atividade mitótica. Com freqüência são encontrados corpúsculos de psammoma. Não existe invasão nessa lesão.

O adenocarcinoma seroso, ao contrário do tumor seroso de malignidade marginal, demonstra

atipia celular mais pronunciada e invasão.

 

Pseudomixoma Peritoneal

O pseudomixoma peritoneal descreve um distúrbio em que a cavidade pélvica ou a cavidade peritoneal encontra-se repleta de mucina gelatinosa. A lesão primária nessa doença freqüentemente consiste em um adenocarcinoma do apêndice. À microscopia, visualizam-se aglomerados de células epiteliais produtoras de mucina, flutuando em um fundo mucinoso. O tratamento envolve retirada cirúrgica extensa da massa e quimioterapia intraperitoneal. PLACENTA E DOENÇA GESTACIONAL

 

Anatomia e Histologia Normais

O desenvolvimento da placenta começa quando o ovo fertilizado implanta-se no endométrio aproximadamente 5 dias após a ovulação. O blastocisto origina as três camadas de trofoblasto:

• Citotrofoblasto: pequenas células mononucleares; camada germinativa da placenta • Sinciciotrofoblasto: grandes células multinucleadas; produzem hCG e lactogênio placentário

humano (hPL)

• Células trofoblásticas intermediárias: células mononucleares com citoplasma eosinofílico

produzem primariamente hPL e quantidade mínima de hCG

As vilosidades coriônicas da placenta desenvolvem-se no 21.º dia embrionário. A forma

básica da placenta é formada no quarto mês de gestação; após este período a placenta basicamente aumenta de tamanho.

A placenta consiste em um disco placentário, membranas placentárias e cordão umbilical. O

feto encontra-se em contato direto com o âmnio, que consiste em uma única camada de células cuboidais. O sangue fetal entra na placenta por duas artérias umbilicais e sai por uma única veia umbilical. A unidade funcional da placenta que opera na oxigenação do sangue fetal é a vilosidade terminal, que contém uma camada interna de células citotrofoblásticas, uma camada média de células trofoblásticas intermediárias e uma camada externa de sinciciotrofoblastos No terceiro trimestre, os sinciciotrofoblastos já desenvolveram nós sinciciais. A Fig. 18.11 mostra a estrutura placentária e o posicionamento do feto, normais, dentro do útero.

FIGURA 18.11

Embrião em desenvolvimento situado no interior do útero e a estrutura da placenta (De Ross MH Kaye GI, and Pawlina W. Histology: A Text and Atlas, 4th ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, p. 754.)

 

Infecções

 

Corioamnionite

A corioamnionite aguda é uma inflamação das membranas placentárias e envolve tanto o âmnio quanto o córion. Mais comumente, a infecção é causada por infecção ascendente, com freqüência causada por descolamento prematuro das membranas. Microrganismos freqüentes são Mycoplasma, Bacteroides e aeróbios, como os estreptococos do grupo B. A corioamnionite está associada ao aumento do risco de trabalho de parto pré-termo, infecções neonatais e hipoxia intra-uterina. No momento do parto, as membranas placentárias encontram-se espessadas, de coloração amarela e mal cheirosas. O líquido amniótico encontra-se turvo. À microscopia, identificam-se neutrófilos invadindo o âmnio e córion. Em casos mais avançados o cordão umbilical também pode estar envolvido (funisite).

Os efeitos da corioamnionite aguda em neonatos são pneumonia, infecções da pele ou dos

olhos, e gastrite ou enterite neonatais. As complicações maternas incluem febre intraparto endometrite pós-parto e sepse pélvica com trombose venosa.

 

Vilite A vilite reflete uma disseminação hematógena de microrganismos para a placenta, e não uma infecção ascendente como o que ocorre na corioamnionite aguda. Diversos microrganismos podem provocar vilite, como bactérias (T. pallidum), vírus (rubéola, herpes), parasitas e fungos Existe um risco maior de infecção fetal nos casos de vilite.

 

Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia

A pré-eclâmpsia e a eclâmpsia são distúrbios hipertensivos que ocorrem durante a gestação, em especial no último trimestre de gravidez, e estão associadas a uma primeira gestação. A pré eclâmpsia é definida como uma combinação entre hipertensão, proteinúria e edema. Com freqüência, há coagulação intravascular disseminada. A eclâmpsia é um estágio mais avançado caracterizado pelos achados da pré-eclâmpsia associados a convulsões.

A fisiopatologia da pré-eclâmpsia e da eclâmpsia é complexa e pode envolver fatores

imunológicos e genéticos, além de reatividade vascular alterada, lesão endotelial e anormalidades da coagulação. Propôs-se que a fonte da fisiopatologia subjacente nessa doença seja o trofoblasto, que não consegue invadir as artérias espiraladas maternas. Por fim, a incapacidade das artérias espiraladas de sofrerem dilatação completa leva à diminuição do fluxo sangüíneo materno até a placenta e decorrente isquemia placentária. A fisiopatologia desses distúrbios está representada na Fig. 18.12.

O tratamento definitivo desses distúrbios consiste na retirada da placenta tão logo o feto seja

viável. Antes do parto, as pacientes com pré-eclâmpsia são tratadas com anti-hipertensivos e agentes antiplaquetários. As pacientes com eclâmpsia são tratadas com sulfato de magnésio a fim de reduzir o tono cerebrovascular.

Ao exame macroscópico, a placenta pode demonstrar infarto e hemorragia retroplacentária

(ver seção seguinte). À microscopia, as células citotrofoblásticas encontram-se hiperplásicas e a membrana basal encontra-se espessada ao longo das vilosidades coriônicas devido a hipoperfusão. Ademais, as artérias espiraladas podem revelar aterose aguda (necrose fibrinóide e acúmulo de macrófagos repletos de lipídios) e trombose.

FIGURA 18.12

Patogenia da pré-eclâmpsia e da eclâmpsia. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p 987.)

 

Descolamento Prematuro da Placenta (Hematoma Retroplacentário)

O hematoma retroplacentário consiste no acúmulo de sangue entre a placa basal da placenta e a parede uterina. As causas mais freqüentes de hematoma retroplacentário são rompimento de artéria materna ou separação prematura da placenta do útero. Na ausência de hemorragia clínica, esse distúrbio é denominado descolamento prematuro da placenta. Os fatores de risco são tabagismo, idade materna avançada, corioamnionite e uso abusivo de cocaína. O hematoma retroplacentário representa uma das causas mais comuns de mortalidade perinatal (8%) devido a infarto placentário.

 

Anormalidades da Implantação da Placenta

A aderência anormal da placenta ao útero, sem decídua interveniente, é descrita como placenta acreta, increta ou percreta, dependendo da profundidade de invasão. Nessas circunstâncias, as vilosidades da placenta são histologicamente normais, mas a separação do útero após o parto pode ser impossível. As complicações desses distúrbios incluem hemorragia, retenção de produtos da placenta e ruptura uterina. Os tipos de implantação anormal são:

• Placenta acreta: as vilosidades aderem-se diretamente ao miométrio, sem invasão • Placenta increta: as vilosidades invadem o miométrio • Placenta percreta: as vilosidades atravessam a parede uterina

 

Gestações Múltiplas

As gestações múltiplas ocorrem em menos de 1% das gravidezes. Gêmeos dizigóticos ocorrem quando dois óvulos separados são fertilizados, levando ao desenvolvimento de dois embriões geneticamente diferentes e que podem ser do mesmo sexo ou de sexos opostos. Os gêmeos dizigóticos demonstram uma tendência hereditária materna e podem ocorrer em mulheres submetidas a tratamento hormonal para infertilidade. As placentas dizigóticas podem esta separadas ou fundidas, dependendo dos sítios de implantação. O exame das membranas intervenientes revela âmnio e córion duplos (diamniônica, dicoriônica).

Gêmeos monozigóticos ocorrem quando um único óvulo divide-se após a fertilização. Os

embriões derivados desse evento são idênticos geneticamente e, por conseguinte, do mesmo sexo. O momento da divisão do ovo determina os achados da placenta:

• Divisão em 2 dias após fertilização: diamniônica, dicoriônica • Divisão entre 3 e 8 dias: diamniônica, monocoriônica • Divisão entre 8 e 13 dias: monoamniônica, monocoriônica • Divisão após 13 dias: gêmeos unidos (siameses)

A Fig. 18.13 resume as placentas gestacionais.

FIGURA 18.13

Estrutura da placenta em gestações gemelares. Os percentuais na figura referem-se à proporção de gestações gemelares totais (100%) consideradas para cada variante. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 989.)

 

Aborto Espontâneo

O aborto espontâneo refere-se ao término natural de uma gestação antes de o feto ser viáve fora do útero (< 22 semanas). A taxa geral de aborto espontâneo é de aproximadamente 45% com até 30% das mulheres sofrendo aborto espontâneo sem ter conhecimento de estarem grávidas. As causas subjacentes de aborto espontâneo incluem:

• Anormalidades congênitas ou cromossômicas fetais • Infecção

• Fatores imunológicos

• Fatores endócrinos

• Fatores mecânicos uterinos

 

Doença Trofoblástica Gestacional Gestação Molar Completa e Parcial

As gestações molares ocorrem associadas a eventos anormais de fertilização, descritos adiante O tratamento da gestação molar envolve a evacuação do conteúdo uterino por meio de curetagem por sucção e subseqüente monitoração de hCG. As complicações de uma gestação molar incluem hemorragia uterina, coagulação intravascular disseminada, perfuração uterina embolia trofoblástica e infecção. As diferenças entre essas duas entidades são descritas no Quadro 18.8.

 

Mola Hidatiforme Invasiva

A penetração de vilosidades molares no miométrio, seja superficial ou profunda, constitui uma mola invasiva. A invasão para as veias uterinas acarreta a disseminação distante de células molares, com freqüência para os pulmões; contudo, essas células não invadem em sítios distantes. À microscopia, vilosidades hidrópicas ocasionais e crescimento trofoblástico proeminente são identificados. Os ovários também podem revelar cistos teca-luteínicos devido a estimulação por hCG.

 

Coriocarcinoma

O coriocarcinoma é uma lesão maligna de trofoblastos que, com freqüência, manifesta-se po sangramento uterino anormal ou metástases para pulmões ou cérebro. O coriocarcinoma pode ser diagnosticado anos após a última gestação. O aumento do risco inclui história prévia de gestação molar (50% dos casos) e possivelmente ascendência asiática.

Ao exame macroscópico, o coriocarcinoma mostra-se acentuadamente hemorrágico. À

microscopia, bordas de sinciciotrofoblastos são encontradas circundando centros de citotrofoblastos, com quantidades variáveis de células intermediárias e hemorragia associada Não são identificadas estruturas vilosas verdadeiras.

O tratamento do coriocarcinoma envolve a ressecção e administração de quimioterapia

Mesmo na vigência de disseminação metastática, a taxa de sobrevida excede 70%. A monitoração seriada da hCG sérica é empregada para monitorar a recorrência do tumor.

 

Tumor Trofoblástico de Sítio Placentário (TTSP) O TTSP é a doença trofoblástica mais comum e constitui-se primariamente de células trofoblásticas intermediárias. As pacientes com TTSP podem apresentar sangramento vagina anormal ou amenorréia. Documenta-se uma gestação molar precedente em apenas 5% das pacientes com TTSP.

Ao exame macroscópico, o TTSP revela-se uma massa uterina amarela, mal definida, sem

hemorragia. À microscopia, identificam-se trofoblastos intermediários monomórficos invadindo o miométrio, de modo semelhante ao encontrado nos sítios de implantação placentária normal. Não se identificam necrose nem vilosidades placentárias. As células nessa lesão são positivas para hPL, porém, raramente para hCG.

O TTSP em geral é um tumor benigno, embora raras lesões possam dar metástase e ser fatais

Os fatores de risco para transformação maligna são aumento da taxa mitótica e tamanho grande do tumor. Se o TTSP parecer demonstrar comportamento agressivo, aconselha-se histerectomia e quimioterapia. A monitoração seriada da hCG sérica é usada para monitorar a recorrência do tumor (a meia-vida curta da hPL faz dela um marcador menos útil).

Quadro 18.8

Gestação Molar Completa Versus Parcial

 

Características Mola Completa Mola Parcial

Cariótipo 46,XX (DNA paterno) 47,XXY ou 47,XXX

Fisiopatologia Fertilização de óvulo Fertilização de óvulo normal por dois

vazio espermatozóides haplóides ou um

espermatozóide diplóide

Idade materna < 15 anos, > 40 anos Sem associação

Fatores de risco Idade materna, etnia Nenhum

asiática, gestação molar

pregressa

Sintomas Sangramento vaginal Sangramento vaginal leve, útero pequeno

acentuado, útero

aumentado

hCG sérica Muito alta Menos alta

Aspecto Cachos de uvas Estruturas focais semelhantes a uvas

macroscópico (vilosidades hidrópicas)

Achados Cisternas em Duas populações de vilosidades: normal e

microscópicos vilosidades, atipia com cisternas

celular Crescimento trofoblástico focal

Crescimento Vasos sangüíneos nas vilosidades

trofoblástico difuso

Sem vasos sangüíneos

nas vilosidades

Presença de Não Algumas vezes

embrião

Eritrócitos Não Algumas vezes

nucleados

Persiste após 20% dos casos 7% dos casos

terapia inicial

Risco de 2% Raro

coriocarcinoma

De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 992.

 

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