Capítulo 12 | O Sistema Respiratório

O Sistema Respiratório

 

Sumário do Capítulo

Pulmões

Histologia e Anatomia Normais

Anomalias Congênitas

Doenças dos Brônquios e Bronquíolos

Infecções das Vias Respiratórias

Gases Irritantes

Granulomatose Broncocêntrica

Bronquiolite Obliterante (Constritiva)

Obstrução Brônquica

Atelectasia

Bronquiectasia Infecções Pulmonares

Pneumonia Bacteriana

Pneumonia por Mycoplasma

Tuberculose

Infecções Fúngicas

Pneumonia Viral

Abscesso Pulmonar

Lesão Alveolar Difusa (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda)

Doenças Alveolares Raras

Proteinose Alveolar (Lipoproteinose)

Síndrome da Hemorragia Pulmonar Difusa

Pneumonia Eosinofílica

Pneumonia Lipídica Endógena

Pneumonia Lipídica Exógena

Doenças Pulmonares Obstrutivas

Bronquite Crônica

Enfisema

Asma

Pneumoconioses

Silicose

Pneumoconiose dos Mineradores de Carvão

Asbestose

Beriliose

Talcose

Doença Pulmonar Intersticial

Pneumonite por Hipersensibilidade (Alveolite Alérgica Extrínseca) Sarcoidose

Pneumonia Intersticial Insidiosa

Pneumonia Intersticial Descamativa

Bronquiolite Respiratória

Bronquiolite Obliterante com Pneumonia em Organização

Pneumonia Intersticial Linfóide

Histiocitose de Células de Langerhans (Histiocitose X)

Linfangioleiomiomatose

Transplante de Pulmão

Vasculite e Granulomatose

Granulomatose de Wegener

Síndrome de Churg-Strauss (Angiíte Alérgica e Granulomatose)

Granulomatose Sarcóide Necrosante

Hipertensão Pulmonar

Hamartoma Pulmonar

Neoplasias Pulmonares

Carcinoma Escamocelular

Adenocarcinoma

Carcinoma Bronquioloalveolar

Carcinoma de Pequenas Células

Carcinoma de Células Grandes

Tumores Carcinóides

Tumores Pulmonares Raros

Pleura

Pneumotórax

Derrame Pleural

Pleurite

Tumores da Pleura

Tumor Fibroso Solitário

Mesotelioma Maligno

 

PULMÕES

 

Histologia e Anatomia Normais

 

O sistema respiratório é formado pela laringe, traquéia, brônquios, bronquíolos alvéolos e vasculatura pulmonar. O sistema respiratório forma-se

progressivamente durante o desenvolvimento fetal, e os elementos proximais são

constituídos primeiramente. Durante o período acinar (canalicular), que ocorre entre a 17.ª e a 28.ª semanas de gestação, a estrutura da unidade de troca gasosa

do pulmão se desenvolve, a troca gasosa torna-se possível e, a partir desse

momento, a vida extra-uterina torna-se viável. O período alveolar ocorre entre a 34.ª e 36.ª semanas de desenvolvimento e envolve o período de desenvolvimento

alveolar, embora os alvéolos possam se desenvolver ao longo dos dois primeiros

anos de vida.

A traquéia mede até 25 cm de comprimento e divide-se nos brônquios direito e

esquerdo. O brônquio direito diverge sob um ângulo menor em relação à traquéia

do que o esquerdo; por conseguinte, material que é aspirado penetra mais freqüentemente no brônquio e pulmão direitos. Os brônquios dividem-se

subseqüentemente em brônquios lobares e segmentares, que suprem os 19

segmentos do pulmão. Cada segmento pode ser ressecado separadamente devido aos suprimentos broncovasculares individuais. A árvore traqueobrônquica

contém cartilagem e glândulas submucosas e encontra-se revestida por epitélio

colunar ciliado pseudo-estratificado. Ademais, a árvore traqueobrônquica contém células de Clara, que detoxificam substâncias inaladas, e células de Kulchitsky

que são células neuroendócrinas secretoras de produtos hormonalmente ativos.

Os brônquios por fim ramificam-se em bronquíolos, que não contêm

cartilagem nem glândulas secretoras de muco. A última estrutura com função

puramente condutora é denominada bronquíolo terminal. Os bronquíolos

terminais dividem-se em bronquíolos respiratórios, que se fundem formando

ductos alveolares e alvéolos. O ácino, que é a unidade da troca gasosa, é formado por bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e alvéolos.

Os alvéolos são revestidos por células epiteliais tipo I e tipo II. As células tipo

somam 40% das células alveolares, cobrem 95% da superfície alveolar e facilitam a troca gasosa. As células tipo II produzem surfactante e apresentam a

capacidade de reconstituir a superfície alveolar após lesão. No interior do alvéolo

as células epiteliais e endoteliais encontram-se dispersas muito finamente em cada lado da membrana basal, o que permite a troca de oxigênio e dióxido de

carbono. Existe tecido conjuntivo intersticial, afastado dos locais de troca gasosa

e que consiste em fibroblastos, miofibroblastos, colágeno, elastina e proteoglicanos (Fig. 12.1).

O pulmão apresenta um duplo suprimento sangüíneo. As artérias pulmonares

acompanham o sistema brônquico dentro de uma bainha de tecido conjuntivo denominada feixe broncovascular e são artérias elásticas na porção proximal e

artérias musculares na distal. As artérias brônquicas originam-se da aorta torácica

e suprem o pulmão até os bronquíolos respiratórios. As artérias brônquicas são acompanhadas pelas veias que, por fim, drenam nas veias ázigo ou hemiázigo

Não há linfáticos na maior parte das paredes alveolares.

O pulmão usa diversos mecanismos para se proteger contra infecção e

infiltração de partículas. Os mecanismos incluem umidificação do ar no nariz e

na traquéia, aprisionamento de partículas de tamanhos variáveis ao longo de

todos os níveis da árvore traqueobrônquica, uso de cobertura mucociliar para empurrar partículas estranhas de volta às vias respiratórias superiores e o uso de

macrófagos alveolares pulmonares para ingerir partículas que conseguem

alcançar o alvéolo.

 

FIGURA 12.1

Diagrama do septo interalveolar. O septo alveolar forma a barreira

hematoaérea e é responsável pela maior parte da troca gasosa que

ocorre no pulmão. As setas indicam a direção da troca de CO2 e O2 entre

o espaço aéreo alveolar e o sangue. (De Ross MH, Kaye G, Pawlina W

Histology: A text and Atlas, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins, 2003, p. 586.)

 

Anomalias Congênitas

 

As anomalias congênitas dos pulmões mais comumente manifestam-se nos

primeiros 2 anos de vida e, com freqüência, provocam angústia respiratória e

cianose (Quadro 12.1). As anomalias que podem se manifestar numa fase posterior da vida incluem cisto broncogênico e seqüestração intralobar. Com

freqüência, a porção envolvida do pulmão demonstra sinais de infecção

recorrente e fibrose subseqüente. Em certos casos, se a anomalia for localizada, o pulmão afetado pode ser ressecado cirurgicamente a fim de aliviar os sintomas.

A lesão congênita mais comum do pulmão é a hipoplasia pulmonar, que ocorre

freqüentemente associada a outras anormalidades congênitas e a trissomia do 13 do 18 e do 21. A hipoplasia pulmonar consiste no desenvolvimento incompleto

ou defeituoso do pulmão, resultando em um pulmão menor do que o normal. Os

principais fatores implicados na hipoplasia pulmonar são compressão do pulmão freqüentemente por uma hérnia diafragmática congênita, oligoidrâmnio e

diminuição da respiração.

 

Quadro 12.1

 

Anomalias Congênitas da Árvore Traqueobrônquica e dos Pulmões

 

Anomalia Associações/Achados

Congênita Aspecto e Patologia do Pulmão Adicionais

 

Atresia Tamanho e desenvolvimento Pode assumir o

brônquica reduzidos de um brônquio, que aspecto de massa

freqüentemente supre o radiográfica

desenvolvimento posterior apical

do lobo superior esquerdo com

decorrente expansão excessiva do

segmento afetado

 

Hipoplasia Desenvolvimento pulmonar Hérnia diafragmática

pulmonar incompleto/defeituoso resultando congênita,

em pulmão pequeno oligoidrâmnio,

trissomia do 13, 18 ou

21

 

Malformação Estruturas bronquiolares Com freqüência

adenomatóide anormais, com tamanhos ou manifesta-se com cística distribuição variáveis; em geral angústia respiratória

congênita afeta um único lobo; múltiplos e cianose

espaços semelhantes a cistos

revestidos por epitélio

bronquiolar

 

Cisto Massa extrapulmonar solitária, Pode comprimir uma

broncogênico repleta de líquido, revestida por via respiratória

epitélio respiratório e circundada importante ou se

por músculo e cartilagem, tornar infectado freqüentemente encontrada no secundariamente

mediastino Seqüestração Massa de tecido pulmonar não Mais comum em

extralobar ligada à árvore brônquica, homens e associado a

localizada fora da pleura visceral outras anomalias;

e suprida por uma artéria manifesta-se

anormal; contém bronquíolos associado a dispnéia,

dilatados, ductos alveolares e cianose ou infecção

alvéolos, e é coberta por pleura recorrente

 

Seqüestração Massa de tecido pulmonar por Com freqüência

intralobar dentro da pleura visceral, manifesta-se em

freqüentemente no lobo inferior, adolescentes por

isolada da árvore meio de tosse, traqueobrônquica e suprida por produção de escarro e

uma artéria sistêmica; espaços pneumonia

semelhantes a cistos revestidos recorrente por epitélio cuboidal ou colunar

contendo macrófagos e material

eosinofílico, e pode revelar sinais

de pneumonia recorrente crônica

com alterações de estágio

terminal em colméia

 

Doenças dos Brônquios e Bronquíolos

 

As doenças abordadas nesta seção tratam de alterações agudas e suas seqüelas. A

bronquite crônica é discutida na seção sobre doença pulmonar obstrutiva crônica.

 

Infecções das Vias Respiratórias

Muitas infecções que afetam os brônquios (bronquite) também envolvem com freqüência as vias respiratórias distais (periféricas) (bronquiolite). Na maioria das

infecções que afetam os brônquios e bronquíolos, os pacientes apresentam tosse

aperto torácico e falta de ar. Os casos mais graves de bronquite e bronquiolite freqüentemente afetam lactentes e crianças e são mais sérios em crianças

desnutridas. Certos tipos de infecção podem provocar inflamação extensa dos

bronquíolos, resultando em subseqüente cura por fibrose, levando à oclusão ou obliteração dos bronquíolos, processo denominado bronquiolite obliterante. Os

agentes infecciosos mais comuns que provocam a bronquite ou a bronquiolite

são:

• Gripe (Influenza): pode acarretar inflamação aguda grave da mucosa

respiratória, que se mostra intensamente vermelha, e ocasionalmente pode ser

fatal

• Adenovírus: pode resultar em bronquiolite obliterante

• Vírus sincicial respiratório (RSV): doença autolimitada que ocorre

freqüentemente como epidemias em berçários e provoca inflamação peribronquiolar, desorganização do epitélio e distensão excessiva do

parênquima pulmonar

• Sarampo: raro em países desenvolvidos; pode resultar em bronquiolite

obliterante

• Bordetella pertussis: provoca a coqueluche, caracterizada por febre e crises

prolongadas e sérias de tosse, sucedidas por uma inspiração profunda ruidosa característica

• Haemophilus influenzae: pode causar exacerbações de bronquite crônica

• Streptococcus pneumoniae: pode causar exacerbações de bronquite crônica

• Candida albicans: ocorre em casos de traumatismo, queimaduras e

neutropenia; demonstra crescimento não-invasivo acarretando ulceração de

mucosa

 

Gases Irritantes

Os principais gases irritantes são oxidantes (ozônio, óxidos de nitrogênio) e dióxido de enxofre. Os oxidantes são formados pela ação da luz solar sobre

fumaça de exaustão de automóveis, e provocam problemas respiratórios nas

principais áreas urbanas. O dióxido de enxofre é derivado principalmente da queima de combustíveis fósseis. Esses gases podem exacerbar distúrbios

respiratórios, como doença pulmonar crônica e asma, na vigência de exposição

A exposição a concentrações altas desses agentes pode resultar em bronquiolite.

O contato com gases de cloro e amônia pode ocorrer em acidentes industriais e

provocar o desenvolvimento de lesão extensa da mucosa brônquica e bronquiolar

A inflamação secundária pode promover bronquiectasia (dilatação irreversíve dos brônquios).

 

Granulomatose Broncocêntrica

A granulomatose broncocêntrica refere-se a inflamação granulomatosa

inespecífica com foco nos brônquios ou bronquíolos.

Os pacientes com asma que desenvolvem granulomatose broncocêntrica

tipicamente apresentam aspergilose broncopulmonar alérgica e também

demonstram tampões mucosos brônquicos, bronquiectasia e bronquiolectasia, e pneumonia eosinofílica. As hifas de Aspergillus podem ser encontradas nos

tampões mucosos.

Os pacientes com asma que desenvolvem granulomatose broncocêntrica

comumente apresentam uma infecção, em especial tuberculose ou histoplasmose

Em outros casos, os pacientes podem apresentar artrite reumatóide, espondilite

anquilosante ou granulomatose de Wegener. Nos casos idiopáticos, os pacientes podem responder bem à terapia com corticosteróides.

 

Bronquiolite Obliterante (Constritiva)

A bronquiolite obliterante é um distúrbio raro no qual uma bronquiolite

inflamatória inicial é sucedida por formação de tecido cicatricial bronquiolar e fibrose, resultando em estenose constritiva e, por fim, obliteração completa da luz

da via respiratória. Os pacientes podem apresentar dispnéia e sibilo na vigência

de obstrução séria. A radiografia ou a tomografia computadorizada (TC) do tórax

podem ser normais ou mostrar hiperinsuflação causada por aprisionamento de ar distal aos bronquíolos obliterados. A bronquiolite obliterante pode ocorrer nas

seguintes condições:

• Doença enxerto-versus-hospedeiro

• Rejeição crônica no transplante de pulmão

• Doença vascular do colágeno

• Distúrbios virais pós-infecciosos

• Inalação de toxinas

• Uso de determinados fármacos, como a penicilamina

À microscopia, os bronquíolos demonstram inflamação mural crônica e

quantidades variáveis de fibrose na submucosa. Essas lesões com freqüência são focais, e uma coloração para tecidos elásticos pode ajudar a identifica

bronquíolos fibróticos. As vias respiratórias adjacentes podem revela

bronquiolectasia e tampões mucosos. O pulmão circunvizinho é normal.

Em muitos pacientes, a bronquiolite obliterante tem evolução progressiva. Não

existe tratamento efetivo conhecido, embora muitos pacientes sejam tratados com

corticosteróides.

 

Obstrução Brônquica

A obstrução brônquica pode ocorrer associada a extensão endobrônquica de

tumores, ou tampões mucosos decorrentes de material aspirado. Na obstrução

parcial, o ar aprisionado pode acarretar distensão excessiva do segmento distal do pulmão. Na obstrução completa, o pulmão distal desenvolve atelectasia e é

suscetível a pneumonia, abscesso pulmonar ou bronquiectasia.

 

Atelectasia

Atelectasia refere-se ao colabamento de tecido pulmonar expandido e pode ocorrer na vigência de obstrução brônquica, compressão direta do pulmão (p. ex.

pneumotórax) ou como uma complicação pós-cirúrgica. Se a atelectasia fo

intensa, poderá ocorrer hipoxemia. Nos casos de atelectasia crônica, o pulmão colabado torna-se fibrótico e os brônquios sofrem dilatação. Pode ocorrer

dilatação brônquica permanente, alteração denominada bronquiectasia.

A síndrome do lobo médio direito refere-se à atelectasia provocada por

obstrução do brônquio no lobo médio direito, que freqüentemente é causada po

compressão externa por linfonodos hilares aumentados. O lobo médio direito

afetado pode demonstrar bronquiectasia, bronquite crônica e bronquiolite

hiperplasia linfóide, formação de abscesso e fibrose densa.

 

Bronquiectasia

Bronquiectasia é a dilatação irreversível de brônquios causada pela destruição

dos elementos musculares e elásticos das paredes brônquicas. A bronquiectasia

pode ser obstrutiva ou não obstrutiva quanto à natureza, conforme descrito a seguir:

 

• A bronquiectasia obstrutiva localiza-se em segmento do pulmão distal a uma

obstrução mecânica de um brônquio central por qualquer etiologia, como

tumor, tampões mucosos ou corpos estranhos.

• A bronquiectasia não obstrutiva freqüentemente ocorre associada a infecções

respiratórias ou a defeitos no mecanismo de defesa mucociliar, como distúrbios

dos cílios. A bronquiectasia não obstrutiva pode ser localizada ou generalizada.

• A bronquiectasia não obstrutiva localizada freqüentemente ocorre após

infecções respiratórias infantis.

• A bronquiectasia não obstrutiva generalizada ocorre secundária a distúrbios

adquiridos ou comprometimento hereditário dos mecanismos de defesa do

hospedeiro, que permitem a introdução de microrganismos infecciosos nas vias respiratórias. Os distúrbios adquiridos que provocam bronquiectasia não

obstrutiva generalizada incluem distúrbios neurológicos, incompetência do

esfíncter esofágico inferior, intubação nasogástrica e bronquite crônica. Os distúrbios hereditários incluem fibrose cística, hipogamaglobulinemias

deficiência de subclasse de IgG e síndromes ciliares discinéticas. Em geral a

bronquiectasia generalizada é bilateral e mais freqüente nos lobos inferiores.

A síndrome de Kartagener é uma síndrome de cílios imóveis e compreende a

tríade de dextrocardia, bronquiectasia e sinusite. Essa síndrome é causada pela

ausência de braços de dineína, externos ou internos, dos cílios, resultando em imobilidade ciliar. A esterilidade em homens e mulheres associada a essa

síndrome é comum devido ao comprometimento da motilidade ciliar no trato

reprodutivo.

Ao exame macroscópico, a dilatação brônquica é classificada como sacula

(dilatação intensa com sacos de fundo cego dilatados), varicosa (dilatações e

constrições irregulares) e cilíndrica (dilatação moderada uniforme). Os brônquios mostram-se dilatados e apresentam paredes espessadas de coloração branca ou

amarela. A luz brônquica freqüentemente contém secreções mucopurulentas

espessas.

À microscopia, os brônquios e bronquíolos revelam inflamação intensa com

destruição de todos os componentes da parede brônquica. Após o colabamento do

pulmão distal, os brônquios lesados dilatam-se. Existe um aumento da quantidade

de células caliciformes e metaplasia escamosa das vias respiratórias centrais, e folículos linfóides são visualizados com freqüência nas paredes brônquicas. Os

brônquios e bronquíolos distais encontram-se fibróticos e, com freqüência

obliterados.

Os pacientes com bronquiectasia apresentam tosse crônica produtiva

freqüentemente proporcionando algumas centenas de mililitros de escarro

mucopurulento por dia. Com freqüência, também ocorrem hemoptise, dispnéia e sibilo. Freqüentemente os pacientes sofrem pneumonia como uma complicação e

por fim, podem desenvolver hipoxia crônica e hipertensão pulmonar. Com

freqüência o diagnóstico definitivo é feito por meio de TC, em que os brônquios revelam-se dilatados com paredes espessadas. Ocasionalmente, pode ocorrer uma

dilatação reversível aguda de brônquios após infecção broncopulmonar

bacteriana ou viral, embora os brônquios não retornem ao tamanho norma durante vários meses após a cura da infecção.

 

Infecções Pulmonares

 

As infecções pulmonares podem ser causadas por bactérias, fungos ou vírus, e o

agente etiológico freqüentemente varia com o tipo de exposição, o estado imune e a idade. Ademais, o tipo de agente etiológico pode revelar achados radiográficos

e patológicos diferentes.

Pneumonia Bacteriana

Considerações Gerais

Pneumonia é um termo genérico que se refere à inflamação e consolidação

(solidificação) do parênquima pulmonar e, com freqüência, é causada por

bactérias. Comumente a pneumonia ocorre em três cenários:

• Pneumonia adquirida na comunidade: ocorre em indivíduos sem distúrbio

primário do sistema imune

• Pneumonia hospitalar: provocada em indivíduos suscetíveis po

microrganismos dispersos no meio hospitalar

• Pneumonia oportunista: afeta indivíduos imunodeprimidos

A maioria das bactérias que causam pneumonia é habitante normal da

orofaringe. As bactérias podem alcançar os alvéolos por aspiração de secreções

inalação de microrganismos, disseminação hematógena ou disseminação direta Os fatores de risco para pneumonia bacteriana incluem tabagismo, bronquite

crônica, alcoolismo, desnutrição grave, doenças debilitantes e diabetes ma

controlado. As formas mais comuns de pneumonia bacteriana são descritas no Quadro 12.2.

A pneumonia é subdividida em pneumonia lobar (consolidação de um lobo

inteiro) ou broncopneumonia (focos dispersos em um ou vários lobos). A pneumonia lobar é causada mais comumente por infecção por pneumococos ou

Klebsiella, e demonstra uma série de achados patológicos bem definidos que

incluem:

• Multiplicação de microrganismos, edema e congestão

• Hepatização vermelha: desenvolvimento de exsudato alveolar contendo

neutrófilos e hemácias que levam o pulmão a tornar-se firme e vermelho, com

aspecto semelhante ao do fígado

• Hepatização cinza: ingestão de detritos por macrófagos e exsudato supurativo

fibrinoso que torna o pulmão firme e acinzentado

• Resolução: degradação do exsudato consolidado

Tipicamente a pneumonia bacteriana caracteriza-se pelo preenchimento dos

alvéolos com leucócitos polimorfonucleares e, com freqüência, está associada ao

início súbito de febre, mal-estar e tosse produtiva.

 

Quadro 12.2

 

Pneumonia Bacteriana Microrganismo Demografia Achados Complicações

Pulmonares

 

Streptococcus Adultos jovens a de Freqüentemente Pleurite,

pneumoniae meia-idade sucede uma infecção derrame, (estreptococos) viral; no estágio piotórax,

inicial, apresenta empiema,

edema rico em bacteremia,

proteínas nos fibrose

alvéolos, neutrófilos pulmonar,

e hemorragia; o abscesso estágio avançado pulmonar

revela lise de

neutrófilos e

infiltrado de

macrófagos; pulmão

firme;

freqüentemente

pneumonia lobar

 

Klebsiella Homens de meia- Neutrófilos, Necrose

pneumoniae idade, alcoólicos, congestão e tissular,

diabéticos, hemorragia; pode formação de

pacientes com produzir um abscesso, DPOC aspecto mucóide da fístula

superfície pulmonar broncopleural

de corte devido à

cápsula bacteriana;

aumento do

tamanho do lobo

afetado;

freqüentemente

pneumonia lobar

 

Staphylococcus Fibrose cística Broncopneumonia Cavitação,

aureus após infecção com a formação de derrames

viral muitos abscessos pleurais

pequenos; a

ruptura do abscesso

em um bronquíolo

pode levar à

formação de

pneumatocele

(cisto de parede

delgada revestido

por epitélio

respiratório)

 

Streptococcus Após infecção Pulmões pesados Necrose

pyogenes viral, indivíduos com edema alveolar, (estreptococos debilitados sanguinolento; empiema

grupo A) alvéolos repletos de

líquido contendo

fibrina e raros

neutrófilos;

freqüentemente

broncopneumonia

 

Streptococcus Lactentes após Semelhantes aos do Síndrome da

agalactiae exposição no item anterior angústia (estreptococos canal do parto respiratória,

grupo B) toxemia

 

Legionella Causada por ar Múltiplos lobos Empiema

pneumophila contaminado de apresentam

sistemas de broncopneumonia condicionamento; com grandes áreas

freqüente em confluentes;

idosos e alvéolos contendo indivíduos fibrina, neutrófilos

imunodeprimidos e macrófagos; pode

apresentar necrose

extensa de células

inflamatórias;

organização fibrosa

com o decorrer do

tempo Bactérias Gram-Indivíduos A E. coli manifesta-

negativas imunodeprimidos se como uma

(Escherichia broncopneumonia;

coli, Pseudomonas pode Pseudomonas) provocar uma

vasculite infecciosa

e infarto

 

Bactérias Pacientes com Broncopneumonia Abscesso

anaeróbicas (p. distúrbios de necrosante pulmonar ex., deglutição ou

Bacteroides) convulsões,

alcoólicos

 

Chlamydia Inalação de Achados

psittaci excreta de aves pulmonares

(psitacose) contaminada mínimos; pode

apresentar

consolidação

irregular e achados

intersticiais

 

Bacillus anthrax Contato direto Pneumonia

(antraz) com esporos hemorrágica,

bronquite

hemorrágica,

mediastinite

hemorrágica

 

Yersinia pestis Inalação de Broncopneumonia

(peste) esporos ou hemorrágica

disseminação extensa, pleurite,

entre pessoas aumento dos

linfonodos

mediastinais

 

Pneumonia Pneumocócica

A pneumonia pneumocócica é uma das formas mais comuns de pneumonia bacteriana e é causada por Streptococcus pneumoniae. A infecção por esse microrganismo ocorre com freqüência após uma infecção viral do trato

respiratório superior. A cápsula dos pneumococos evita a fagocitose pelos

macrófagos alveolares; por conseguinte, as bactérias precisam primeiro ser opsonizadas antes de poderem ser digeridas e destruídas. Com freqüência, a

pneumonia pneumocócica resulta em pneumonia lobar, que evolui ao longo dos

estágios previamente descritos, ou seja, congestão, hepatização e resolução. A pneumonia pneumocócica tem início súbito com febre, calafrios e dor torácica

Freqüentemente os pacientes descrevem escarro da cor da “ferrugem” devido às

hemácias degradadas nos alvéolos. Essa doença responde rapidamente a antibióticos, embora as anormalidades radiográficas possam apresentar resolução

apenas após vários dias.

As complicações relacionadas com a pneumonia pneumocócica incluem:

• Pleurite: inflamação dolorosa da pleura

• Derrame pleural: exsudato seroso na cavidade pleural

• Piotórax: exsudato purulento na cavidade pleural e que pode se curar por

fibrose

• Empiema: coleção localizada de pus com paredes fibrosas na cavidade pleural

• Abscesso pulmonar

• Bacteremia

• Fibrose pulmonar: exsudatos intra-alveolares tornam-se organizados e formam

tampões intra-alveolares de tecido de granulação, processo denominado também pneumonia em organização

 

Pneumonia por Mycoplasma

A infecção por Mycoplasma causa uma pneumonia atípica com início insidioso

leucocitose mínima e curso prolongado. As radiografias revelam uma pneumonia intra-alveolar irregular ou um infiltrado intersticial. A infecção comumente

provoca bronquiolite com exsudatos intraluminares neutrofílicos e intenso

infiltrado linfoplasmocítico na parede bronquiolar. Com freqüência o diagnóstico é feito por sorologia para detectar anticorpos contra M. pneumoniae ou

aglutininas frias. A eritromicina é um antibiótico efetivo contra esse

microrganismo.

 

Tuberculose

Com freqüência, o microrganismo Mycobacterium tuberculosis é adquirido via inalação de aerossóis e houve um ressurgimento recente dessa infecção, em especial em pacientes com AIDS. A tuberculose está dividida em tuberculose

primária e tuberculose secundária (reativação).

 

Tuberculose Primária

A tuberculose primária ocorre após exposição inicial a M. tuberculosis. Após a inalação do microrganismo, ele se replica no alvéolo e, por fim, provoca a

formação de um foco de Ghon. Este foco consiste em um granuloma

parenquimatoso periférico, freqüentemente nos lobos inferiores, e é bem circunscrito, comumente com 1 a 2 cm de diâmetro; o granuloma contém necrose

central. Se essa lesão estiver associada a linfadenopatia mediastinal, é

denominada complexo de Ghon. A resolução do foco de Ghon resulta em uma lesão calcificada. A maior parte das infecções tuberculosas primárias é

assintomática.

 

Tuberculose Secundária

A tuberculose secundária representa ou reativação de tuberculose primária ou

reinfecção em um hospedeiro previamente sensibilizado. A tuberculose secundária caracteriza-se por múltiplos granulomas e extensa necrose tecidual

mais comum nos lobos superiores, mas que podem afetar qualquer parte do

pulmão. Essas lesões podem sofrer cura e calcificação, ou podem sofrer erosão até um brônquio adjacente e provocar uma cavidade tuberculosa. A parede de ta

cavidade compõe-se de nódulos necróticos macios, envolvidos por uma

membrana interna delgada acinzentada, uma zona média de tecido de granulação e uma borda colagenosa mais externa. O material caseoso contém macrófagos

repletos de bacilos ácido-resistentes. Se a cavidade tiver comunicação com o

brônquio, o material infeccioso dissemina-se para as vias respiratórias e o interior do pulmão.

As complicações da tuberculose secundária incluem:

• Tuberculose miliar: múltiplos granulomas minúsculos em muitos órgãos

• Hemoptise: causada pela erosão de pequenas artérias pulmonares

• Fístula broncopleural: ocorre quando uma cavidade subpleural rompe-se no

espaço pleural

• Laringite tuberculosa

• Tuberculose intestinal: pode suceder a deglutição de material infeccioso

• Aspergiloma: massa fúngica causada por superinfecção por Aspergillus

 

Infecções Fúngicas As infecções fúngicas são causadas por diversos microrganismos e ocorrem mais

freqüentemente em pacientes imunodeprimidos ou naqueles que, em

determinadas áreas geográficas, vivem em contato com os microrganismos. As infecções respiratórias mais comuns provocadas por microrganismos fúngicos

são descritas no Quadro 12.3.

 

Quadro 12.3

 

Infecções Fúngicas do Pulmão

 

Microrganismo Distribuição Achados Pulmonares

 

Histoplasma Áreas do oeste e A maioria é assintomática e provoca

capsulatum sudeste dos Estados um complexo semelhante ao de Ghon;

(histoplasmose) Unidos (Vale do com freqüência, os granulomas

Ohio e do calcificam-se em um padrão laminar

Mississipi), em concêntrico; pode envolver linfonodos

excrementos de que drenam o sítio infeccioso; pode

pássaros sofrer reativação

 

Coccidioides Sudoeste dos Semelhantes ao da tuberculose e

immitis Estados Unidos histoplasmose, porém sem (coccidiomicose) envolvimento de linfonodos

 

Cryptococcus Freqüentemente Variam desde pequenos granulomas

neoformans encontrada em parenquimatosos até vários (criptococose) excrementos de granulomas grandes, consolidação

pombo; pneumônica e cavitação

freqüentemente

afeta indivíduos

imunodeprimidos

 

Blastomyces Canadá, bacias do A maioria provoca um complexo

dermatitidis Rio Missouri, do semelhante ao de Ghon ou

(blastomicose Mississippi e do pneumonite progressiva

norte- Ohio

americana)

 

Espécies de Universal Pode causar aspergilose invasiva

Aspergillus resultando em invasão de vaso e

(aspergilose) infarto pulmonar em indivíduos

imunodeprimidos, aspergiloma

criando uma bola de fungos em

cavidades preexistentes de

tuberculose ou bronquiectasia, ou

aspergilose broncopulmonar

alérgica em pessoas asmáticas com

granulomas broncocêntricos e

pneumonia eosinofílica

 

Pneumonia por Universal Freqüentemente afeta indivíduos

Pneumocystis imunodeprimidos e provoca um

carinii infiltrado intersticial de plasmócitos

e linfócitos, lesão alveolar difusa e

exsudato alveolar espumoso com

os microrganismos revelando-se

como bolhas minúsculas

 

Pneumonia Viral

As infecções virais do parênquima pulmonar produzem lesão alveolar difusa e

pneumonia intersticial (e não alveolar). A infecção do pulmão por vírus afeta primeiramente o epitélio alveolar e provoca um infiltrado mononuclear no

interstício. Necrose de células epiteliais tipo I e formação de membranas hialinas

provocam um aspecto morfológico idêntico ao da lesão alveolar difusa. Os vírus mais comuns que causam pneumonia viral são citomegalovírus, vírus do

sarampo, varicela, herpes simples, influenza e adenovírus. Quase sempre as

inclusões virais são identificadas no interior das células epiteliais e ocasionalmente, pode ocorrer multinucleação.

 

Abscesso Pulmonar

O abscesso pulmonar consiste em acúmulo localizado de pus, associado à

destruição do parênquima pulmonar, incluindo alvéolos, vias respiratórias e vasos

sangüíneos. A causa mais freqüente de abscesso pulmonar é a aspiração freqüentemente associada a estados de diminuição da consciência. Com

freqüência, as infecções são polimicrobianas e contêm microrganismos

anaeróbicos derivados da cavidade oral. Outras causas de abscesso pulmonar são obstrução brônquica, pneumonia necrosante, traumatismo penetrante e êmbolos

pulmonares infectados. O abscesso pulmonar ocorre mais freqüentemente no lado

direito devido à arquitetura brônquica e, com freqüência, é multiloculado. O abscesso encontra-se repleto de leucócitos polimorfonucleares, macrófagos e

detritos, e circundado por hemorragia, fibrina e células inflamatórias. Com o

passar do tempo, forma-se uma parede fibrosa ao redor do abscesso e ele pode tornar-se revestido por epitélio escamoso. É comum os pacientes apresentarem

tosse, febre e produção de escarro de odor fétido. As complicações do abscesso

pulmonar incluem ruptura no espaço pleural ou drenagem para um brônquio com subseqüente disseminação para outras partes do pulmão.

 

Lesão Alveolar Difusa (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda)

 

A lesão alveolar difusa (LAD) consiste em um padrão inespecífico de lesão das

células epiteliais alveolares e endoteliais, decorrente de diversas agressões agudas que estão relacionadas no Quadro 12.4. O equivalente clínico da LAD é a

síndrome da angústia respiratória aguda [ou do adulto] (SARA), na qual os

pacientes com função pulmonar previamente normal manifestam lesão pulmonar

que leva à insuficiência respiratória rapidamente progressiva. O equivalente da SARA em neonatos é denominado síndrome da angústia respiratória (SAR) do

neonato e, quando associada a LAD, é denominada doença da membrana hialina

A SAR pode ocorrer associada a displasia broncopulmonar, diminuição da estrutura alveolar ou deficiência de surfactante em neonatos.

Em geral, o exame microscópico do pulmão não revela a etiologia da LAD

exceto quando um agente infeccioso específico é identificado ou quando núcleos hipercromáticos, atípicos, bizarros, em células tipo II indicam lesão por

quimioterápicos. Postulou-se que a ativação do sistema complemento com

decorrente recrutamento e ativação de neutrófilos possa influenciar o processo.

A LAD pode ser dividida em dois estágios, uma fase exsudativa e uma fase de

organização, do seguinte modo:

• Fase exsudativa: desenvolve-se durante a primeira semana após lesão

pulmonar. A lesão de células endoteliais resulta em extravasamento do líquido

rico em proteínas, oriundo dos capilares alveolares para o espaço intersticial. A lesão e a perda de pneumócitos tipo I permitem a passagem de líquido para os

espaços alveolares, situação na qual a deposição de proteínas plasmáticas leva

à formação de precipitados eosinofílicos de aspecto vítreo, ricos em fibrina denominados membranas hialinas. Plasmócitos, linfócitos e macrófagos

acumulam-se no espaço intersticial em resposta à lesão. No fim da primeira

semana, pneumócitos cuboidais do tipo II revestem os septos alveolares desnudos. Os capilares alveolares e as arteríolas pulmonares podem revela

trombos de fibrina.

•Fase de organização: tem início aproximadamente 1 semana após lesão

pulmonar e demonstra a proliferação de fibroblastos no interior das paredes

alveolares. As membranas hialinas não mais se formam nesse estágio.

Em termos clínicos, os pacientes expostos a lesão pulmonar tipicamente não

começam a demonstrar sintomas durante várias horas, após o que taquipnéia e dispnéia são proeminentes. A determinação dos gases arteriais revela hipoxemia

arterial e diminuição de PCO . A hipoxemia arterial não pode ser revertida pelo 2

aumento da tensão de oxigênio do ar inspirado, e os pacientes precisam de

ventilação mecânica. Radiograficamente, opacidades bilaterais extensas estão presentes nos dois pulmões, alteração denominada “whiteout” (fenômeno óptico

nas regiões polares que apaga os contornos e oblitera a orientação).

Nos pacientes que se recuperam da LAD, a fibrose sofre resolução e o

colágeno extra e as membranas hialinas são reabsorvidos. A função pulmonar

pode retornar ao normal nessas circunstâncias. No entanto, nos pacientes que

evoluem, a fibrose intensa provoca a reestruturação do parênquima pulmonar com o desenvolvimento de pulmão em colméia em estágio terminal. Nos

pacientes que não se recuperam, os pulmões mostram-se pesados, edematosos e

praticamente sem ar à necropsia.

 

Quadro 12.4

 

Causas Importantes de Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto ou

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

 

Traumatismo não-torácico

 

Choque de qualquer etiologia

Embolia gordurosa

 

Infecção

 

Septicemia Gram-negativa

Outras infecções bacterianas

Infecções virais

 

Aspiração

 

Quase afogamento

Aspiração de conteúdo gástrico

 

Drogas e agentes terapêuticos

Heroína

Oxigênio (concentrações altas)

Radiação

Paraquat

Agentes citotóxicos (p. ex., bleomicina, metotrexato)

De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 606.

 

Doenças Alveolares Raras

 

Proteinose Alveolar (Lipoproteinose)

A proteinose alveolar é um distúrbio no qual os alvéolos encontram-se repletos de material eosinofílico granular, ácido periódico de Schiff (PAS)-positivo

diastase resistente e rico em lipídios. Essa doença ocorre em pacientes com

diminuição da imunidade, naqueles com leucemia e linfoma associados a infecções respiratórias e em pacientes com exposição a poeiras inorgânicas

ambientais. Embora não tenha sido identificado um agente etiológico, fo

proposto que a atividade de macrófagos alveolares prejudicada e o aumento da produção de surfactante por pneumócitos do tipo II constituem a base da

fisiologia.

Ao exame macroscópico, os pulmões encontram-se muito pesados, viscosos e

demonstram extravasamento de líquido amarelo a partir da superfície de corte São visualizados nódulos branco-amarelados, firmes e dispersos. À microscopia

o material granular é observado nos alvéolos, ductos alveolares e bronquíolos

respiratórios. Esse material cora-se com anticorpos contra apoproteína de surfactante e, à microscopia eletrônica, revela corpúsculos lamelares semelhantes

aos encontrados no interior de pneumócitos tipo II. A estrutura intersticial do

pulmão encontra-se íntegra e há pouca inflamação.

Essa doença ocorre com maior freqüência em adultos e manifesta-se com febre

tosse produtiva e dispnéia. Os pacientes freqüentemente vivenciam infecções

repetidas do trato respiratório, com freqüência por fungos ou Nocardia. Os estudos radiológicos revelam infiltrados alveolares simétricos bilaterais difusos

que podem se irradiar a partir das regiões hilares. O tratamento envolve lavado

broncoalveolar repetido para remover o material.

 

Síndrome da Hemorragia Pulmonar Difusa

A hemorragia alveolar difusa pode ocorrer em diversas condições e caracteriza-se

por hemorragia aguda, com muitas hemácias intra-alveolares, ou por hemorragia crônica, com macrófagos repletos de hemossiderina no interior dos alvéolos

Com freqüência, ocorre um infiltrado neutrofílico na parede alveolar e envolve os

capilares, o que se denomina capilarite neutrofílica. A síndrome da hemorragia pulmonar difusa pode ser classificada, de acordo com padrões de anticorpos

associados demonstrados por imunofluorescência, em linear, granular, ou

pauciimune/negativa. Uma relação de distúrbios associados à hemorragia pulmonar difusa é apresentada no Quadro 12.5.

 

Quadro 12.5

 

Distúrbios que Resultam em Hemorragia Pulmonar

 

Padrão de

Doença Mecanismo Imunológico Imunofluorescência

 

Síndrome de Anticorpo antimembrana basal Linear

Goodpasture

 

Lúpus eritematoso Imunocomplexos Granular

sistêmico

 

Crioglobulinemia

mista

 

Púrpura de Henoch-

Schönlein

 

Doença por IgA

 

Granulomatose de Anticorpo anticitoplasma de Negativo ou

Wegener neutrófilo (ANCA) pauciimune

 

Glomerulonefrite

idiopática

 

Hemorragia Sem marcador imunológico

pulmonar

idiopática

De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 610.

 

Síndrome de Goodpasture A síndrome de Goodpasture consiste em uma tríade com hemorragia alveola

difusa, glomerulonefrite e um auto-anticorpo citotóxico circulante contra um

componente das membranas basais do glomérulo e do alvéolo. Essa doença quase sempre ataca homens jovens, que freqüentemente apresentam hemoptise

dispnéia, fraqueza e anemia leve. A doença pulmonar pode preceder doença rena

em alguns meses. Os pacientes com a síndrome de Goodpasture manifestam hemorragia intra-alveolar extensa, resultando em pulmões pesados, de coloração

vermelho-escura ou cor de ferrugem. À microscopia, hemácias e macrófagos

repletos de hemossiderina preenchem os alvéolos, e os septos alveolares encontram-se levemente espessados por fibrose intersticial e hiperplasia de

pneumócitos tipo II. A imunofluorescência revela deposição linear de IgG e

complemento na membrana basal. Os estudos radiográficos demonstram infiltrados alveolares bilaterais difusos, que sofrem resolução em alguns dias após

a degradação das hemácias. O diagnóstico é feito com base nos achados da

biopsia renal ou pulmonar. O tratamento envolve corticosteróides, agentes

citotóxicos e plasmaférese.

 

Hemorragia Pulmonar Idiopática

Freqüentemente a hemorragia pulmonar idiopática afeta crianças e é diferenciada

da síndrome de Goodpasture pela ausência de envolvimento renal ou auto

anticorpos circulantes. À microscopia, essa doença é idêntica à síndrome de Goodpasture. Os pacientes apresentam tosse, dispnéia, dor torácica subesternal

fadiga, anemia ferropriva e, ocasionalmente, hemoptise. As hemorragias

pulmonares são recorrentes. A evolução é mais prolongada. O tratamento envolve a administração de corticosteróide, mas a resposta é variável. Um quarto dos

pacientes morre de hemorragia pulmonar maciça, enquanto muitos outros

desenvolvem fibrose progressiva e, por fim, cor pulmonale.

 

Pneumonia Eosinofílica

A pneumonia eosinofílica refere-se ao acúmulo de eosinófilos nos espaços alveolares e pode ser idiopática ou secundária a diversos distúrbios relacionados

no Quadro 12.6. A pneumonia eosinofílica idiopática pode ser dividida em três

categorias com base na intensidade dos achados e presença de sintomas:

• Pneumonia eosinofílica simples (síndrome de Löffler): distúrbio brando com

infiltrados pulmonares transitórios, freqüentemente assintomáticos

• Pneumonia eosinofílica aguda: sintomas de febre, hipoxemia e infiltrados

intersticiais e alveolares difusos presentes na radiografia torácica, que ocorrem

em uma semana; pode estar acompanhada de LAD. Os pacientes respondem

bem a corticosteróides, e a doença não volta.

• Pneumonia eosinofílica crônica: sintomas de febre, suores noturnos, perda de

peso, tosse produtiva com eosinófilos, e dispnéia freqüentemente associados a

asma; os alvéolos encontram-se repletos de eosinófilos, macrófagos e exsudato

proteináceo; as radiografias revelam infiltrados alveolares periféricos sem comprometimento do hilo. Os pacientes respondem muito bem a

corticosteróides.

Nos países industrializados, a pneumonia eosinofílica secundária é causada

com maior freqüência por hipersensibilidade a fármacos, especialmente

antibióticos, agentes antiinflamatórios e agentes citotóxicos. Em climas temperados, agentes infecciosos como Ascaris lumbricoides e Aspergillus podem

induzir uma pneumonia eosinofílica.

 

Quadro 12.6

 

Tipos de Pneumonia Eosinofílica

 

Idiopática

 

Pneumonia eosinofílica crônica

Pneumonia eosinofílica aguda

Pneumonia eosinofílica simples (síndrome de Löffler)

 

Pneumonia eosinofílica secundária

 

Infecção

Parasitismo

Pneumonia eosinofílica tropical

Ascaris lumbricoides, Toxocara canis, filária

Dirofilária

Fungos

Aspergillus

 

Fármaco-induzida

 

Antibióticos

Agentes citotóxicos

Agentes antiinflamatórios

Agentes anti-hipertensivos

L-Triptofano (fasciíte eosinofílica)

Doenças imunológicas ou sistêmicas

 

Aspergilose broncopulmonar alérgica

Síndrome de Churg-Strauss

Síndrome hipereosinofílica

De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 606.

 

Pneumonia Lipídica Endógena

A pneumonia lipídica endógena (pneumonia dourada) localiza-se distalmente a uma via respiratória obstruída e caracteriza-se por macrófagos repletos de lipídios

nos espaços alveolares. Ao exame microscópico, os pulmões mostram-se

amarelo-dourados. À microscopia, os alvéolos encontram-se repletos de

macrófagos espumosos que contêm fendas de colesterol em forma de agulha. As paredes alveolares mantêm sua estrutura, e pode haver inflamação crônica leve e

fibrose.

 

Pneumonia Lipídica Exógena

A pneumonia lipídica exógena é causada pela aspiração de óleo mineral, vegeta ou animal. Ao exame macroscópico, o pulmão demonstra uma lesão oleosa

acinzentada e mal delineada. À microscopia, existem macrófagos espumosos nos

alvéolos e no interstício. Gotículas grandes de óleo são circundadas por reação de células gigantes do tipo corpo estranho. Com freqüência os pacientes são

assintomáticos, e a lesão é detectada comumente como um achado radiográfico

ocasional.

 

Doenças Pulmonares Obstrutivas

 

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um termo geral que descreve

pacientes que demonstram diminuição do volume expiratório forçado, conforme

determinado por provas de função pulmonar (PFP) espirométricas. A DPOC

engloba diversas doenças, como bronquite crônica, asma e enfisema. A DPOC caracteriza-se por diminuição do fluxo de ar, seja por aumento da resistência no

interior das vias respiratórias (vias respiratórias estreitadas na bronquite crônica

ou na asma) ou por uma diminuição da pressão de saída do fluxo (perda da retração elástica no enfisema).

 

Bronquite Crônica A bronquite crônica é definida clinicamente como a presença de tosse produtiva

crônica, sem uma causa discernível, por mais de metade do tempo durante um

período de 2 anos. Essa doença é causada basicamente por tabagismo, com mais de 90% dos casos ocorrendo em fumantes. A freqüência e a intensidade das

infecções agudas do trato respiratório encontram-se elevadas nos pacientes com

bronquite crônica. Com freqüência, a bronquite crônica é acompanhada po enfisema, e as duas doenças contribuem para o quadro clínico.

Inicialmente, tosse e produção de escarro são mais intensas nos meses de

inverno, mas, com o passar do tempo, esses sintomas ocorrem durante todo o ano Os pacientes correm risco de insuficiência respiratória aguda desencadeada por

infecções ou poluição do ar. Ademais, os pacientes correm risco de infecções po

H. influenzae e S. pneumoniae causadas por secreções mucosas retidas. À medida que a doença evolui, pode haver o desenvolvimento de dispnéia de esforço

cianose e cor pulmonale, e os pacientes são descritos como “pletóricos azulados”

À microscopia, a bronquite crônica caracteriza-se por hiperplasia e hipertrofia

das células mucosas e aumento da proporção de células mucosas em relação a serosas. Achados microscópicos adicionais incluem:

• Excesso de muco nas vias respiratórias centrais e periféricas

• Depressões no epitélio brônquico que representam ductos de glândulas

brônquicas dilatados

• Espessamento da parede brônquica causado por aumento de glândulas mucosas

e edema

• Aumento da quantidade de células caliciformes (hiperplasia)

• Aumento da quantidade de musculatura lisa brônquica

• Metaplasia escamosa do epitélio brônquico causada pela fumaça do tabaco

 

Enfisema

O enfisema é uma doença pulmonar crônica caracterizada por aumento dos

espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, associado a destruição da parede do bronquíolo. Quando comparados aos pacientes com bronquite crônica

os pacientes com enfisema correm menor risco de infecções pulmonares

recorrentes e têm menos probabilidade de desenvolver cor pulmonale.

A principal causa de enfisema é o tabagismo, e o enfisema moderado a grave

não é freqüente entre não-fumantes. Propôs-se que o enfisema decorreria de um

desequilíbrio entre a síntese de elastina no pulmão e a degradação de tecido

elástico, provocando uma perda geral de elastina e lesão da parede alveolar. O tabagismo não somente aumenta o número de neutrófilos nos alvéolos (que contêm elastase) como reduz a atividade da α-antitripsina (que normalmente 1

bloqueia a atividade da elastase).

Uma outra causa de enfisema consiste na deficiência hereditária de α 1

antitripsina. Essa forma de enfisema tipicamente afeta indivíduos jovens e com maior freqüência está associada ao alelo PiZ. Além do enfisema, esses pacientes

também desenvolvem cirrose hepática.

O enfisema é classificado de acordo com a porção do alvéolo envolvida (Fig

12.2), embora a doença possa demonstrar várias associações desses tipos:

• Enfisema centrolobular: é o mais comum e está associado a tabagismo e

sintomas clínicos; destruição de conjunto de bronquíolos terminais próximo do término da árvore bronquiolar; mais grave nas zonas superiores do pulmão

• Enfisema panacinar: o ácino é afetado de modo uniforme, com destruição dos

septos alveolares a partir do centro para a periferia do ácino; pode resultar em

uma estrutura rendada do tecido de sustentação; ocorre na deficiência de α1

antitripsina e em fumantes; tende a ocorrer nas zonas inferiores do pulmão

• Enfisema localizado: destruição de alvéolos e enfisema em apenas uma ou

algumas localizações; com freqüência no ápice de um lobo superior; pode resultar em bolhas

 

Os pacientes com enfisema freqüentemente manifestam o processo após 60

anos de idade, com uma história prolongada de dispnéia de esforço e tosse não

produtiva mínima. Esses pacientes freqüentemente usam músculos acessórios

para respirar, encontram-se taquipnéicos e apresentam fase expiratória prolongada. Como apresentam freqüência respiratória mais alta e volume-minuto

também maior, conseguem manter a saturação de hemoglobina arterial em níveis

próximos do normal e são chamados de “ofegantes rosados”. A radiologia mostra hiperinsuflação do pulmão, revelada por pulmões aumentados, diafragma

deprimido e aumento do diâmetro ântero-posterior (tórax em barril). Em geral a

fibrose não é uma característica de enfisema. A doença evolui com o tempo, e nenhum tratamento é verdadeiramente efetivo.

FIGURA 12.2

Tipos de enfisema. O ácino é a estrutura da troca gasosa do pulmão situado distal ao bronquíolo terminal. No enfisema centrolobular

(acinar proximal), os bronquíolos respiratórios estão envolvidos de

modo predominante. No enfisema panacinar (acinar distal), o ácino é lesado de modo uniforme. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al

Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins, 2005, p. 618.)

 

Asma

A asma é uma doença pulmonar crônica causada por aumento da capacidade de resposta das vias respiratórias a diversos estímulos. A asma afeta até 10% das

crianças e 5% dos adultos nos Estados Unidos, e a prevalência parece se

crescente. Anteriormente, a asma era subclassificada em asma extrínseca (alérgica) e intrínseca (idiossincrática), embora essa terminologia não seja mais

usada.

A fisiopatologia subjacente da asma parece ser a capacidade de resposta

brônquica exagerada a uma reação inflamatória desencadeada por diversos

estímulos. Após exposição a um fator desencadeador, o alérgeno inalado interage

com células TH2 e anticorpo IgE ligado à superfície de mastócitos. Macrófagos

ativados, mastócitos, eosinófilos e basófilos a seguir liberam mediadores inflamatórios (histamina, bradicinina, leucotrienos, prostaglandinas, tromboxano A , fator ativador de plaquetas e interleucinas), resultando no aumento da 2

permeabilidade vascular e de secreções mucosas e broncoconstrição.

Diversos fatores desencadeadores podem induzir a asma, como:

• Alergia: desencadeador mais comum, e encontrada com freqüência em crianças

• Infecção: RSV em crianças com idade inferior a 2 anos e, com freqüência

rinovírus, influenza e parainfluenza em pacientes mais velhos

• Exercícios físicos: relação com o aumento da perda de calor ou água a partir do

epitélio das vias respiratórias

• Exposição ocupacional

• Exposição a fármacos: com freqüência aspirina e outros agentes

antiinflamatórios não-esteróides

• Poluição do ar

• Fatores emocionais

 

Ao exame macroscópico, os pulmões de pacientes que morrem durante estado

asmático encontram-se distendidos com ar, e as vias respiratórias estão

preenchidas com tampões mucosos aderentes, viscosos e espessos. À

microscopia, os tampões mucosos contêm epitélio, eosinófilos e cristais de Charcot-Leyden, que derivam de fosfolipídios na membrana da célula

eosinofílica. Ocasionalmente, os exsudatos mucóides formam um molde das vias

respiratórias, denominado espiral de Curschmann. Coleções compactas de células epiteliais, denominadas corpúsculos de Creola, também podem ser visualizadas

no escarro. A submucosa encontra-se edematosa e contém um infiltrado

inflamatório misto. Metaplasia escamosa, hiperplasia de células caliciformes e

membrana basal espessada podem estar presentes.

Com freqüência, os pacientes apresentam crises paroxísticas de sibilo, dispnéia

e tosse, e episódios agudos podem se sobrepor, na vigência de obstrução crônica

das vias respiratórias. Quando a asma aguda é grave e não responde a tratamento é denominada estado asmático e, com freqüência, exige hospitalização. O

tratamento da asma inclui classicamente a administração de agonistas β

adrenérgicos, corticosteróides por inalação, cromolina sódica, metilxantinas e agentes anticolinérgicos. Os corticosteróides sistêmicos estão reservados para o

estado asmático ou a asma crônica resistente.

 

Pneumoconioses

 

As pneumoconioses são doenças causadas por inalação de poeiras inorgânicas e incluem silicose, pneumoconiose da poeira do carvão, asbestose e beriliose. Em geral, as lesões pulmonares produzidas por essas poeiras refletem a dose e o

tamanho da partícula inalada, e os sintomas com freqüência decorrem da

quantidade de fibrose produzida secundariamente a esses fatores. Com freqüência, a doença mais grave é aquela produzida por partículas que alcançam

as regiões mais periféricas do pulmão.

 

Silicose

A silicose é causada por inalação de dióxido de silício (sílica) e pode afetar indivíduos envolvidos no jateamento de areia, mineração, fabricação de cerâmica

e polimento de metais, entre outras ocupações. A silicose é causada

principalmente pela forma cristalina da sílica (quartzo). Forma-se um ciclo pró fibrogênico envolvendo processos como ingestão de partículas de sílica po

macrófagos, morte de macrófagos com liberação de sílica e fatores fibrogênicos

e reingestão de sílica por novos macrófagos. A silicose manifesta-se das

seguintes formas:

• Silicose nodular simples: nódulos inferiores a 1 cm de diâmetro, compostos de

colágeno organizado concentricamente, ao redor do qual coalescem linfócitos e fibroblastos; com freqüência é assintomática

• Fibrose maciça progressiva: nódulos superiores a 2 cm de diâmetro

provocando cavitação e fibrose; pode se manifestar com dispnéia de esforço ou dispnéia em repouso

• Silicose aguda: fibrose difusa sem nódulos; dispnéia rapidamente progressiva

 

Pneumoconiose dos Mineradores de Carvão

A pneumoconiose dos mineradores de carvão (PMC) pode ocorrer em mineradores e é causada pela inalação de poeira de carvão, que contém sílica

carbono e outras moléculas. A PMC simples revela nódulos negros não palpáveis

com menos de 1 cm de diâmetro, compostos de macrófagos repletos de carbono associados a dilatação leve de bronquíolos respiratórios e, ocasionalmente

estroma fibrótico. A PMC complicada exibe lesões superiores a 2 cm de

diâmetro, fibrose progressiva e, com freqüência, comprometimento respiratório importante.

 

Asbestose

A asbestose ocorre associada a inalação de minerais de silicato fibroso delgados e

longos, encontrados em material antigo de isolamento, material de construção e

revestimento de freios; esses minerais formam depósitos nas bifurcações dos ductos alveolares. Algumas partículas são ingeridas por macrófagos, enquanto

outras penetram o interstício e ativam cascatas inflamatórias e fibrogênicas. A

asbestose caracteriza-se por fibrose intersticial difusa bilateral, e a presença de corpúsculos de asbesto (corpúsculos ferruginosos), que têm o aspecto de fibras

castanho-douradas delgadas, circundadas por cobertura de ferro-proteína em

forma de contas de rosário, com protrusões arredondadas terminais (forma de halter). Essas moléculas coram-se pelo corante de ferro azul da Prússia. Diversas

complicações podem decorrer da exposição ao asbesto e incluem:

• Derrame pleural benigno

• Placas pleurais: branco-peroladas com superfície lisa ou nodular, formadas por

tecido fibroso hialinizado, denso e acelular, com numerosos espaços semelhantes a fendas

• Fibrose pleural difusa: fibrose restrita à pleura

• Atelectasia arredondada: causada por fibrose pleural e aderências associadas a

atelectasia

• Pulmão em colméia

• Mesotelioma: discutido adiante

 

Beriliose

A beriliose pode ocorrer mediante a inalação de berílio, que é usado na indústria aeroespacial, fabricação de cerâmica industrial e reatores atômicos. A beriliose

aguda ocorre no intervalo de horas ou dias após a exposição e reflete-se

patologicamente como lesão alveolar difusa. A beriliose crônica reflete-se patologicamente pela presença de muitos granulomas não-caseosos situados ao

longo da pleura, dos septos e feixes broncovasculares. Os pacientes podem

evoluir para fibrose terminal e pulmão em colméia.

 

Talcose

A talcose ocorre mediante exposição prolongada e intensa a poeira de talco ou

pelo uso de droga intravenosa quando o talco é usado como veículo transportador

À microscopia, granulomas de corpo estranho estão associados a partículas de talco birrefringentes, semelhantes a placas, em um fundo de nódulos fibróticos e

fibrose intersticial.

 

Doença Pulmonar Intersticial

 

Diversas doenças são classificadas como doenças pulmonares intersticiais e se

manifestam por função pulmonar restritiva, infiltrados inflamatórios intersticiais e padrões clínicos e radiológicos semelhantes. As provas pulmonares

freqüentemente revelam diminuição do volume pulmonar e da capacidade de

difusão de oxigênio. Segue-se um resumo com as doenças pulmonares intersticiais.

 

Pneumonite por Hipersensibilidade (Alveolite Alérgica Extrínseca)

A pneumonite por hipersensibilidade pode ser induzida por uma grande variedade

de antígenos, incluindo feno mofado (pulmão do fazendeiro), fungos em fontes de água estagnada e exposição prolongada a penas e excremento de aves (pulmão

dos criadores de aves). A pneumonite por hipersensibilidade pode ser aguda ou

crônica. A pneumonite por hipersensibilidade aguda caracteriza-se por neutrófilos nos alvéolos e bronquíolos respiratórios.

 

• A pneumonite por hipersensibilidade crônica caracteriza-se por pneumonia

intersticial celular bronquiolocêntrica (linfócitos, plasmócitos e macrófagos)

formação de granuloma não-caseoso e pneumonia em organização. A

pneumonite por hipersensibilidade em estágio terminal pode resultar em

fibrose pulmonar.

Com freqüência, os pacientes apresentam inicialmente dispnéia, tosse e febre

leve 4 a 6 horas após o contato com o alérgeno. Os sintomas sofrem remissão em um dia, mas ressurgem com a reexposição e podem se tornar crônicos, resultando

em cor pulmonale quando intensos. As provas de função pulmonar demonstram

um padrão restritivo com redução da complacência, da capacidade de difusão e hipoxemia. A remoção do agente ambiental agressor é o único tratamento efetivo

embora esteróides possam ajudar um subgrupo de pacientes.

 

Sarcoidose

A sarcoidose afeta mais freqüentemente os pulmões, mas também pode envolve pele, linfonodos e olhos. Na América do Norte, a prevalência da sarcoidose é

mais alta em afro-norte-americanos, mas pode afetar pessoas de qualquer etnia ou

sexo e freqüentemente ocorre em pessoas mais jovens. Embora a etiologia subjacente da sarcoidose não seja clara, talvez uma resposta exagerada de células

T auxiliares possa estar envolvida na patogenia dessa doença.

A sarcoidose pulmonar afeta o pulmão e os linfonodos hilares e resulta na

formação de múltiplos granulomas não-caseosos no interstício, na pleura e ao

redor dos feixes broncovasculares. Essa fase granulomatosa celular pode se

sucedida por uma fase fibrótica na qual os granulomas tornam-se fibróticos a

partir da periferia e podem demonstrar um aspecto de casca de cebola Corpúsculos asteróides (cristais em forma de estrela) e corpúsculos de

Schaumann (pequenas calcificações lamelares) podem estar presentes nos

granulomas. Nos estudos radiográficos, a sarcoidose demonstra infiltrados reticulonodulares difusos.

A sarcoidose aguda tem início súbito e freqüentemente mostra remissão

espontânea em 2 anos. A sarcoidose crônica tem início insidioso e freqüentemente é progressiva. Os pacientes comumente apresentam tosse e

dispnéia. O prognóstico é favorável para esses pacientes e os estágios ativos

podem ser tratados com corticosteróides.

 

Pneumonia Intersticial Insidiosa

A pneumonia intersticial insidiosa (PII) freqüentemente é idiopática (denominada

fibrose pulmonar idiopática), mas pode estar associada a doença vascular do

colágeno, toxicidade medicamentosa e asbestose, entre outras causas. A etiologia

pode ser imunológica, viral ou genética, embora a causa exata não tenha sido determinada.

Os pulmões na PII encontram-se pequenos, e a fibrose tende a se agravar nos

lobos inferiores, nas regiões subpleurais e nos septos interlobulares, levando a uma retração dos pulmões ao longo do tecido cicatricial, e conferindo a este

órgão um aspecto de cravos [pregos com cabeça grande]. Patologicamente, a

inflamação intersticial crônica e a fibrose intersticial são irregulares, com áreas focais de cicatrização e alteração cística em colméia. A fibrose tende a se agrava

sob a pleura e são encontrados focos de fibrose adjacentes a regiões do pulmão

normal. Os focos fibroblásticos demonstram heterogeneidade temporal, com focos de idades diferentes no pulmão. Os focos fibroblásticos podem ser

visualizados com mais exatidão pela coloração Movat.

A PII começa de modo insidioso, com o início gradual de dispnéia de esforço e

tosse seca durante um período de 5 a 10 anos que, por fim, levam a doença

pulmonar restritiva grave. As radiografias mostram infiltrados reticulares

bilaterais difusos mais proeminentes nos lobos inferiores. O exame físico revela estertores finos nas bases pulmonares e crepitações inspiratórias tardias. Com o

transcorrer do tempo, pode haver o desenvolvimento de taquipnéia em repouso

cianose e cor pulmonale. Os pacientes podem ser tratados com corticosteróides e

ciclofosfamida, mas freqüentemente o transplante de pulmão é a única opção de cura. A sobrevida média para esses pacientes é de 4 a 6 anos.

 

Pneumonia Intersticial Descamativa A pneumonia intersticial descamativa (PID) é uma pneumonite intersticia

fibrosante crônica de etiologia desconhecida que ocorre com freqüência em

fumantes na casa dos 30 ou 40 anos. A PID é diferenciada da PII pela preservação da arquitetura alveolar normal e pela falta de fibrosamento irregula

e alteração em colméia. Os alvéolos encontram-se repletos de macrófagos

contendo pigmento castanho-dourado granular fino e o interstício demonstra inflamação crônica leve e fibrose. Propôs-se que a PII representasse um espectro

associado a bronquiolite respiratória (ver adiante).

As radiografias mostram infiltrados bilaterais com aspecto de vidro fosco

predominantemente nos lobos inferiores. Os pacientes respondem bem a

corticosteróides e suspensão do tabagismo.

 

Bronquiolite Respiratória

A bronquiolite respiratória (BR) ocorre em fumantes e pode ser um achado

ocasional ou pode provocar doença pulmonar intersticial. À microscopia observa-se um acúmulo proeminente de macrófagos pigmentados nas vias

respiratórias, especialmente concentrados nos bronquíolos. O processo é irregular

e pode haver fibrose intersticial focal concentrada ao redor dos bronquíolos. Em geral, os pacientes apresentam disfunção respiratória apenas leve. As radiografias

revelam espessamento dos bronquíolos periféricos mais notável nos lobos

superiores. Com freqüência os sintomas sofrem resolução após a cessação do tabagismo.

 

Bronquiolite Obliterante com Pneumonia em Organização

A bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOPO) caracteriza

se por tampões polipóides de tecido que preenchem a luz bronquiolar e vias respiratórias adjacentes. A BOPO pode ocorrer associada a diversos distúrbios

como inalação de materiais tóxicos, administração de fármacos e infecções do

trato respiratório. À microscopia, os tampões de fibrose frouxa em organização e

células inflamatórias crônicas ocluem bronquíolos (bronquiolite obliterante) ductos alveolares e alvéolos (pneumonia em organização), mas a arquitetura do

pulmão é preservada. Os septos alveolares encontram-se apenas levemente

espessados e contêm inflamação crônica.

Em média, a idade de início da pneumonia em organização é de 55 anos e as

manifestações são início súbito de febre, tosse e dispnéia aproximadamente 4 a 6

semanas após uma doença semelhante a gripe. As radiografias demonstram opacidades localizadas ou infiltrados intersticiais bilaterais, que migram com o decorrer do tempo. A terapia com corticóide é efetiva e muitos pacientes evoluem

para cura em semanas a meses, mesmo sem terapia.

 

Pneumonia Intersticial Linfóide

A pneumonia intersticial linfóide (PIL) é uma doença rara que afeta principalmente adultos e pode ser idiopática ou estar associada a diversos

distúrbios (Quadro 12.7).

A PIL caracteriza-se por infiltração difusa de septos alveolares e espaços

peribronquiolares por linfócitos, plasmócitos e macrófagos e pode haver

granulomas não-caseosos. A arquitetura alveolar é preservada sem evidências de

fibrose. Os espaços alveolares freqüentemente contêm exsudatos proteináceos.

É comum os pacientes apresentarem tosse e dispnéia progressiva, que podem

evoluir em alguns casos para pulmão em estágio terminal. Corticosteróides e

agentes citotóxicos podem ser benéficos.

 

Quadro 12.7

 

Doença Pulmonar Intersticial

 

Achados Achados

Doença Etiologia Patológicos Radiológicos

 

Pneumonite por Alérgenos A forma aguda hipersensibilidade inalados apresenta neutrófilos

nos alvéolos. A

forma crônica

apresenta inflamação

intersticial

bronquiolocêntrica

com plasmócitos,

linfócitos e

granulomas não-

caseosos

 

Sarcoidose Provável Múltiplos Infiltrado

resposta de granulomas não- reticulonodular

células T caseosos, no difuso exagerada interstício e pleura,

que podem

fibrosar;

corpúsculos de

Schaumann;

corpúsculos

asteróides

 

Pneumonia Freqüentemente Pulmões pequenos; Infiltrados

intersticial idiopática, fibrose mais reticulares insidiosa muitas causas intensa nos lobos bilaterais

secundárias inferior; inflamação difusos mais

crônica irregular e intensos nos

fibrose intersticial lobos

mais intensas sob a inferiores

pleura; presença de

focos de pulmão

normal; focos

fibroblásticos de

idades variáveis

 

Pneumonia Desconhecida, Arquitetura alveolar Infiltrados

intersticial mas relacionada preservada sem bilaterais, descamativa ao tabagismo formação de tecido semelhantes a

de cicatrização; vidro fosco,

paredes alveolares mais levemente predominantes

espessadas com nos lobos

inflamação crônica inferiores

e fibrose

intersticial;

macrófagos com

pigmento

castanho-dourado

 

Bronquiolite Tabagismo Acúmulo irregular Bronquíolos

respiratória de macrófagos periféricos

pigmentados nos espessados nos

espaços aéreos, lobos

concentrados nos superiores bronquíolos;

fibrose

peribronquiolar

leve e inflamação

crônica

 

Bronquiolite Fármacos, Áreas irregulares de Opacidades

obliterante- toxinas, fibrose em localizadas ou

pneumonia em inflamação, organização frouxa infiltrados organização vírus e inflamação bilaterais que

crônica nas vias migram

respiratórias distais migram com o

(bronquiolite decorrer do

obliterante) e tempo

alvéolos

(pneumonia em

organização),

adjacentes a

pulmão normal;

tampões de fibrose

em organização

intersticial nas vias

respiratórias;

preservação da

arquitetura

 

Pneumonia Idiopática Infiltração difusa de

intersticial Disproteinemia septos alveolares e

linfóide Doença vascular espaços

do colágeno peribronquiolares

Imunodeficiência por linfócitos,

Infecção plasmócitos e Iatrogênica macrófagos;

preservação da

arquitetura

pulmonar

 

Histiocitose de Células de Langerhans (Histiocitose X)

 

A histiciotose de células de Langerhans (HCL) engloba diversos distúrbios, como

granuloma eosinofílico, doença de Hand-Schüller-Christian e doença de Letterer Siwe. Em adultos, a HCL freqüentemente é uma entidade clínica isolada

denominada granuloma eosinofílico pulmonar, e quase sempre está associada a

tabagismo. A HCL pulmonar comumente afeta pacientes na casa dos 20 ou 30 anos de vida. A doença de Hand-Schüller-Christian ou a doença de Letterer-Siwe

acometem crianças com maior freqüência (ver Cap. 20).

À microscopia, a HCL revela infiltrados nodulares dispersos com bordas

estreladas, concentrados nos bronquíolos ou em uma localização subpleural, e

freqüentemente se estendem para o interstício. As lesões demonstram células de

Langerhans misturadas a linfócitos, eosinófilos e macrófagos. As células de Langerhans caracterizam-se por núcleo proeminentemente chanfrado, nucléolos

pequenos, grânulos de Birbeck citoplasmáticos demonstrados pela microscopia

eletrônica e expressão de CD1a e S-100. A doença pode evoluir para estágio terminal com fibrose e pulmão em colméia.

Os sintomas ao diagnóstico de HCL pulmonar podem ser tosse não-produtiva

dispnéia de esforço e pneumotórax espontâneo. As radiografias podem revelar

lesões reticulonodulares bilaterais difusas nos lobos superiores, que podem sofre cavitação. A suspensão do tabagismo é benéfica no início da doença.

 

Linfangioleiomiomatose

 

A linfangioleiomiomatose (LAM) ocorre em mulheres em idade reprodutiva e

caracteriza-se pela proliferação anormal disseminada de músculo liso no pulmão linfonodos mediastinais e retroperitoneais e ductos linfáticos principais. Essa

proliferação parece estar sob controle hormonal e pode ocorrer associada a

esclerose tuberosa.

Ao exame macroscópico, os pulmões encontram-se aumentados e revelam

alterações císticas extensas. À microscopia, os espaços císticos são revestidos por

nódulos ou feixes de células de musculatura lisa, arredondadas ou fusiformes, que não apresentam organização paralela normal. As células de músculo liso seguem

uma distribuição linfática no interior dos septos interlobulares, ao longo da

pleura, e ao redor de vasos sangüíneos e bronquíolos. Essas células são imunomarcadas para HMB45 e, ocasionalmente, para receptores de estrogênio e

progesterona.

Os pacientes apresentam falta de ar, hemoptise, tosse, pneumotórax espontâneo

ou derrames quilosos. À medida que a doença evolui, as radiografias demonstram

um padrão cístico ou reticular intersticial difuso. Embora alguns pacientes

apresentem evolução lenta, muitos morrem devido a insuficiência respiratória progressiva. A terapia de ablação hormonal pode ser benéfica para alguns

pacientes.

 

Transplante de Pulmão

 

Os pacientes são submetidos a transplante de pulmão por diversas patologias, e as principais complicações do transplante de pulmão são rejeição aguda e crônica e

infecção.

A rejeição aguda revela infiltrados perivasculares de linfócitos, macrófagos e

eosinófilos. A rejeição crônica revela bronquiolite obliterante, com a formação

posterior de bronquiectasia. Podem ocorrer muitas infecções oportunistas nesses

pacientes, incluindo infecção por citomegalovírus, Candida e Aspergillus. Podem ocorrer distúrbios linfoproliferativos em 3 a 8% dos casos e, com freqüência

estão associados a infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV).

 

Vasculite e Granulomatose

 

Granulomatose de Wegener

A granulomatose de Wegener (GW) é uma doença de etiologia desconhecida

caracterizada por inflamação granulomatosa necrosante asséptica e vasculite que afeta mais comumente a cabeça e o pescoço, sucedidas pelo pulmão, rim e olho

Na maioria dos casos, os nódulos pulmonares são múltiplos e bilaterais e

apresentam uma superfície de corte castanho-bronzeada ou hemorrágica freqüentemente com cavitação. À microscopia, esses nódulos demonstram

necrose tissular, inflamação granulomatosa e fibrose. A vasculite pode envolver

artérias, capilares ou veias e pode consistir em inflamação aguda, crônica, ou granulomatosa, que destrói a lâmina elástica interna e externa. Os pulmões

podem demonstrar hemorragia aguda ou crônica. Com freqüência existe

infiltração neutrofílica das paredes alveolares, denominada capilarite neutrofílica

Os pacientes podem apresentar tosse, hemoptise ou pleurite e podem exibir

manifestações sistêmicas, como artralgias, lesões cutâneas, febre, perda de peso

neuropatia periférica, distúrbios do sistema nervoso central e pericardite

Hemorragia pulmonar difusa, resultando em insuficiência respiratória grave e insuficiência renal, pode ser fatal. As radiografias revelam múltiplos nódulos

intrapulmonares bilaterais.

Provas séricas indicam elevação dos níveis de anticorpo anticitoplasma de

neutrófilos clássico e perinuclear (C-ANCA e P-ANCA, respectivamente). A maioria dos pacientes é tratada de modo efetivo com corticosteróides e

ciclofosfamida.

 

Síndrome de Churg-Strauss (Angiíte Alérgica e Granulomatose)

A síndrome de Churg-Strauss é uma doença de etiologia desconhecida caracterizada por vasculite composta de diferentes tipos de células inflamatórias

incluindo eosinófilos, linfócitos, plasmócitos, macrófagos, células gigantes e

neutrófilos. Ademais, os pulmões revelam alterações de bronquite asmática ou bronquiolite, pneumonia eosinofílica e necrose parenquimatosa. Ocorrem três

fases clínicas, incluindo:

• Pródromo: rinite alérgica, asma, eosinofilia periférica, pneumonia eosinofílica

ou enterite eosinofílica

• Fase vasculítica sistêmica: manifestações extrapulmonares, incluindo vasculite

leucocitoclástica cutânea ou neuropatia periférica

• Fase pós-vasculítica: freqüentemente caracterizada por asma persistente e rinite

alérgica, algumas vezes com manifestações cardiovasculares de pericardite

hipertensão e insuficiência cardíaca

Com freqüência os pacientes são positivos para P-ANCA durante a fase

vasculítica. A maioria dos pacientes responde a corticosteróides, mas os casos graves podem exigir ciclofosfamida.

 

Granulomatose Sarcóide Necrosante

Essa doença consiste em granulomas sarcóides confluentes nodulares e uma

vasculite pulmonar específica contendo células gigantes, granulomas necrosantes e inflamação crônica. As radiografias demonstram múltiplos nódulos pulmonares

bem circunscritos. A maioria desses pacientes é assintomática, e o tratamento

com corticosteróides é usado em pacientes com nódulos pulmonares múltiplos.

 

Hipertensão Pulmonar

 

O pulmão maduro é um sistema de baixa pressão e volume alto em adultos, com

o aumento da pressão pulmonar sendo definido como uma pressão média que

excede 25 mm Hg em repouso. Pode ocorrer hipertensão pulmonar em casos de

aumento do fluxo ou da resistência vascular, e a hipertensão pode ser conceituada como pré-capilar ou pós-capilar, com a fonte da anormalidade localizada

proximal ou distal ao leito capilar.

As causas de hipertensão pulmonar pré-capilar incluem:

• Derivações cardíacas da esquerda para a direita

• Hipertensão pulmonar primária (ver adiante)

• Hipertensão pulmonar tromboembólica

• Hipertensão secundária a doença pulmonar fibrótica e hipoxia

 

As causas de hipertensão pulmonar pós-capilar incluem:

• Doença venoclusiva pulmonar

• Hipertensão secundária a distúrbios cardíacos esquerdos como a estenose

mitral e a coarctação da aorta

 

Em geral, existe aterosclerose pulmonar nas artérias pulmonares mais

calibrosas. A hipertensão pulmonar pode ser classificada de 1 a 6, com os graus 1

a 3 sendo reversíveis e os graus de 4 a 6 sendo irreversíveis. Os graus são

explicados da seguinte maneira:

• Grau 1: hipertrofia da túnica média das artérias pulmonares musculares e

surgimento de musculatura lisa nas arteríolas pulmonares

• Grau 2: proliferação da túnica íntima com hipertrofia da túnica média crescente

• Grau 3: fibrose da túnica íntima das artérias pulmonares musculares e

arteríolas, que pode ser oclusiva

• Grau 4: formação de lesões plexiformes associadas a dilatação e

adelgaçamento das artérias pulmonares

• Grau 5: lesões plexiformes associadas a dilatação ou lesões angiomatóides

• Grau 6: necrose fibrinóide das artérias e arteríolas

 

Com o tempo, a hipertensão pulmonar provocada por qualquer etiologia pode

acarretar hipertrofia ventricular direita e cor pulmonale.

A hipertensão pulmonar primária é uma doença rara causada por aumento do

tono nas artérias pulmonares e é mais comum em mulheres na casa dos 20 e 30 anos. Os pacientes exibem início insidioso de dispnéia, e as radiografias podem

ser normais nos estágios iniciais da doença. O tratamento clínico é ineficaz na

vigência de hipertensão pulmonar primária, e o transplante de coração-pulmão é a

única medida efetiva de tratamento.

A doença venoclusiva pulmonar caracteriza-se por oclusão extensa de

pequenas veias e vênulas pulmonares por fibrose da túnica íntima, frouxa e

fracamente celular. Essa causa de hipertensão pulmonar tem evolução mais fulminante do que outras etiologias de hipertensão pulmonar e as radiografias

revelam infiltrados pulmonares dispersos.

 

Hamartoma Pulmonar Os hamartomas pulmonares ocorrem com maior freqüência durante a sexta

década de vida e, na maioria das vezes, são achados ocasionais. Essas lesões são

tumores benignos que com freqüência ocorrem na zona periférica pulmonar e, em determinadas ocasiões, provocam obstrução brônquica se localizadas no interior

do bronquíolo. Ao exame macroscópico, essas lesões consistem em massas

lobuladas, circunscritas e solitárias, com média de 2 cm de diâmetro, e apresentam superfície de corte cartilaginosa, branca ou cinzenta. O tumor contém

elementos que normalmente estão presentes no interior do pulmão, o que inclu

cartilagem, tecido conjuntivo fibromixóide, gordura, osso, musculatura lisa e fendas revestidas por epitélio respiratório. Ao exame radiográfico, essas lesões

demonstram um padrão de calcificação característico em “pipoca”.

 

Neoplasias Pulmonares

 

O pulmão pode ser afetado por tecido metastático, quando as lesões

freqüentemente são bem demarcadas e múltiplas, e por câncer pulmonar primário. O câncer do pulmão é a causa mais comum de morte por câncer no

mundo todo. A principal diferença entre carcinoma de células pequenas e

carcinoma não de células pequenas deve ser estabelecida; o carcinoma de células pequenas pode responder a quimioterapia e em geral não é tratável por ressecção

cirúrgica. Com freqüência, o carcinoma do pulmão manifesta-se entre 60 e 70

anos de vida e tem predominância no sexo masculino, embora o número de mulheres acometidas seja crescente.

O câncer do pulmão é a causa mais comum de morte por câncer no mundo todo

e é provocado pelo tabagismo na grande maioria dos casos. Ademais, diversas alterações genéticas foram arroladas no desenvolvimento do câncer do pulmão

incluindo:

• Mutações no oncogene K-ras: ocorrem em 25% dos adenocarcinomas, 20%

dos carcinomas de células grandes e 5% dos carcinomas escamocelulares; raras

no carcinoma de células pequenas

• Hiperexpressão de oncogene Myc: ocorre em 10 a 40% dos carcinomas de

células pequenas, mas é rara nos outros tipos

• Mutações de P53: ocorrem em 80% dos carcinomas de células pequenas e em

50% dos casos de carcinoma não de células pequenas

• Mutações de Rb: ocorrem em 80% dos carcinomas de células pequenas e em

25% dos carcinomas não de células pequenas

• Expressão de proto-oncogene Bcl-2: ocorre em 25% dos carcinomas

escamocelulares e em 5% dos adenocarcinomas

Todos os subtipos de câncer do pulmão compartilham muitas características

comuns, como:

• Efeitos pulmonares: tosse, dispnéia, hemoptise, dor torácica, pneumonia

obstrutiva e derrame pleural

• Síndrome de Pancoast: o envolvimento do ápice pulmonar por tumor pode

comprometer o oitavo nervo cervical e o primeiro e segundo nervos torácicos

provocando dor no ombro que se irradia em uma distribuição ulnar para baixo

ao longo do braço

• Síndrome de Horner: um tumor de Pancoast que paralisa os nervos simpáticos

cervicais, levando à depressão do globo ocular (endoftalmia), ptose da pálpebra

superior, constrição da pupila (miose) e ausência de transpiração no lado afetado da face (anidrose)

• Síndrome da veia cava superior: crescimento tumoral mediastinal pode obstrui

a veia cava superior

• Metástases: disseminação para linfonodos regionais e distal a cérebro, osso

fígado e glândulas supra-renais

• Síndromes paraneoplásicas: acantose nigricans, dermatomiosite/polimiosite

síndromes miastênicas, síndrome de Cushing, síndrome da secreção

inadequada de hormônio antidiurético, hipercalcemia

Em termos gerais, a sobrevida em 5 anos para os pacientes com câncer do

pulmão é de 15%, embora a sobrevida específica para cada subtipo de cânce

varie de 42% para carcinoma broncoalveolar até 5% para carcinoma de células

pequenas.

 

Carcinoma Escamocelular

O carcinoma escamocelular soma aproximadamente 30% dos carcinomas do

pulmão nos Estados Unidos. Com freqüência, esses cânceres têm origem na

porção central do pulmão a partir dos brônquios principais ou segmentares e, ao exame macroscópico, mostram-se lesões branco-acinzentadas firmes, que podem

ulcerar a parede brônquica e invadir o parênquima pulmonar. Pode haver

cavitação central. Os carcinomas escamocelulares bem diferenciados demonstram pérolas de queratina e, com freqüência, queratinização de células individuais

enquanto os carcinomas mal diferenciados podem ser difíceis de ser distintos dos

outros subtipos.

 

Adenocarcinoma O adenocarcinoma soma aproximadamente 30% dos carcinomas do pulmão nos

Estados Unidos. Esses cânceres mais comumente surgem na periferia do pulmão

e, ao exame macroscópico, mostram-se como lesões branco-acinzentadas irregulares que podem causar enrugamento da pleura sobrejacente. Os

adenocarcinomas podem ser subdivididos em carcinoma acinar, papilar, sólido

com formação de muco e broncoalveolar (ver parágrafo seguinte) e, em geral existe pelo menos formação glandular focal e mucina intracitoplasmática

conforme demonstrado pela coloração PAS. Os adenocarcinomas demonstram

invasão parenquimatosa circundante e, ocasionalmente, envolvimento da pleura.

 

Carcinoma Bronquioloalveolar

O carcinoma bronquioloalveolar (CBA) é um raro subtipo de adenocarcinoma

(1%-5%) que cresce ao longo de paredes alveolares preexistentes sem invasão do

parênquima pulmonar subjacente. As células no CBA mostram-se como células

atípicas cuboidais a colunares baixas, com características mucinosas ocasionais O crescimento tumoral invasivo a partir de um CBA freqüentemente define o

tumor como um adenocarcinoma. O CBA é uma forma de carcinoma do pulmão

não estritamente associada ao tabagismo.

 

Carcinoma de Pequenas Células

O carcinoma de pequenas células (“carcinoma de células em grão de aveia”)

contribui com aproximadamente 20% de todos os casos de carcinoma do pulmão

nos Estados Unidos. O carcinoma de pequenas células freqüentemente mostra-se como uma massa periilar com crescimento rápido e metástases freqüentes em

linfonodos. Até 70% dos pacientes são diagnosticados em um estágio avançado

Ao exame macroscópico, o carcinoma de pequenas células mostra-se macio e branco, com hemorragia e necrose extensas ao corte. À microscopia, as células

são redondas ou ovais, com núcleo hipercromático, citoplasma escasso, nucléolos

ausentes ou imperceptíveis e amoldamento nuclear (os núcleos parecem

abraçarem uns aos outros). Embora denominado “pequenas células”, as células na verdade são bem maiores do que os linfócitos circundantes. A necrose é comum e

o índice mitótico é extremamente alto nesses tumores. Com freqüência, o

carcinoma de pequenas células pode se manifestar por meio de síndromes paraneoplásicas, em especial diabetes insípido e síndrome de Cushing. O

carcinoma de pequenas células deve ser diferenciado de outros subtipos de

carcinoma do pulmão devido às diferentes opções de tratamento.

 

Carcinoma de Células Grandes O carcinoma de células grandes é tipicamente um diagnóstico de exclusão

quando a lesão não se ajusta morfologicamente à classificação de carcinoma

escamocelular, adenocarcinoma ou carcinoma de pequenas células. Em geral, as células neoplásicas são grandes com citoplasma abundante. Esse subtipo soma

cerca de 10% de todos os carcinomas de pulmão.

 

Tumores Carcinóides

Os tumores carcinóides são tumores neuroendócrinos derivados da camada basa pluripotencial do epitélio respiratório e somam 2% de todos os carcinomas do

pulmão. Esses tumores podem estar situados em qualquer parte do pulmão e, ao

exame macroscópico, são massas polipóides, lisas e carnosas, que se projetam para a luz brônquica. À microscopia, esses tumores revelam um padrão de

crescimento organóide, trabecular ou semelhante a roseta, com células uniformes

contendo núcleo finamente granular (“sal e pimenta”). Os carcinóides são

classificados como atípicos se apresentarem atividade mitótica elevada (2-10 figuras mitóticas por 10 campos de maior aumento), necrose, desorganização da

arquitetura e pleomorfismo nuclear. Os tumores carcinóides freqüentemente são

lesões indolentes e os sintomas, quando presentes, são hemoptise, pneumonite pós-obstrutiva e dispnéia, além de endocrinopatias ocasionais, como a síndrome

de Cushing. Essas lesões podem ocorrer em qualquer idade, mas constituem a

forma mais comum de carcinoma primário do pulmão que se manifesta na infância. O prognóstico desses pacientes é excelente, com sobrevida em 5 anos de

90% no caso de carcinóides típicos e de 60% nos casos de carcinóides atípicos.

 

Tumores Pulmonares Raros

Diversos tumores incomuns ocorrem nos pulmões, incluindo:

• Pseudotumor inflamatório: massas nodulares circunscritas de células

inflamatórias e fibroblastos, freqüentemente antes dos 40 anos de idade, e contendo uma mistura de células inflamatórias

• Hemangioendotelioma epitelióide pulmonar: neoplasias vasculares de grau

baixo, freqüentemente em mulheres jovens, e que apresentam múltiplos nódulos ovalados com zona hipocelular esclerótica central e zona celular

periférica

• Carcinossarcoma: mistura de células epitelióides e fusiformes que podem

representar uma desdiferenciação de carcinoma do pulmão

• Blastoma pulmonar: tumor maligno semelhante a pulmão embrionário com um

componente glandular de células colunares mal diferenciadas em túbulos e

células fusiformes entremeadas, e ocorre em adultos

• Carcinoma mucoepidermóide e carcinoma adenóide cístico: idênticos às lesões

que ocorrem nas glândulas salivares e originam-se no interior das glândulas mucosas traqueobrônquicas

• Sarcoma da artéria pulmonar: tumor mesenquimatoso que pode aparentar

lesões como fibrossarcoma, leiomiossarcoma ou angiossarcoma; cresce de modo intraluminal associado a artérias proximais, e se estende de modo

infiltrativo nas arteríolas ramificantes

• Granulomatose linfomatóide: distúrbio linfoproliferativo de células B

infectadas por EBV, caracterizado por infiltrado linfóide nodular pulmonar com

necrose central e permeação vascular, e ocorre em indivíduos de meia-idade

 

PLEURA

 

Pneumotórax

 

O pneumotórax refere-se a ar no interior da cavidade pleural, e pode ocorrer associado a perfuração traumática da pleura ou de modo espontâneo. O

pneumotórax espontâneo ocorre com maior freqüência em adultos jovens e

muitas vezes, é causado pela ruptura de uma vesícula enfisematosa. O pneumotórax por tensão é um pneumotórax potencialmente fatal e grande o

suficiente para desviar o mediastino para o lado oposto, o que pode acarretar

compressão do pulmão oposto.

 

Derrame Pleural

 

O derrame pleural é uma coleção de excesso de líquido no interior da cavidade pleural e pode ser causado por diversos fatores benignos ou malignos

desencadeadores. Os derrames pleurais podem ser denominados diferencialmente

com base no teor do derrame:

• Hidrotórax: derrame aquoso que ocorre secundário a aumento da pressão

hidrostática nos pacientes com insuficiência cardíaca, edema pulmonar ou edema sistêmico

• Piotórax: derrame contendo grandes quantidades de neutrófilos e que ocorre

associado a infecções da pleura ou como uma complicação de pneumonia bacteriana

• Empiema: variante de piotórax em que pus espesso acumula-se no interior da

cavidade pleural, freqüentemente acompanhado por loculação e fibrose

• Hemotórax: derrame sanguinolento que ocorre sucedendo trauma ou um vaso

rompido

• Quilotórax: derrame leitoso, rico em lipídios, causado por obstrução linfática

 

Pleurite

 

A inflamação da pleura (pleurite) pode decorrer da extensão de uma infecção pulmonar para a pleura, de infecções bacterianas no interior da cavidade pleural

infecções virais, doença vascular do colágeno, ou de infarto pulmonar. Em geral

os pacientes descrevem uma dor torácica aguda, semelhante a uma punhalada durante a inspiração.

 

Tumores da Pleura

 

Tumor Fibroso Solitário

O tumor fibroso solitário consiste em uma neoplasia localizada e que pode

ocorrer em muitos locais, incluindo pleura visceral e pleura parietal. Essas lesões

ocasionalmente são pedunculadas e podem ser de tamanho muito grande. Ao exame macroscópico, essas lesões demonstram uma superfície de corte branco

acinzentada, nodular, espiralada ou lobulada, com a formação ocasional de cistos

As células tumorais têm formato fusiforme a ovalado, e comumente assumem um “padrão sem padrão”, ou seja, descrevendo um aspecto aleatório ou desordenado

Com freqüência uma característica definidora consiste em um cordão de colágeno

entremeado. Um subgrupo dessas lesões é maligno e demonstra maio celularidade, pleomorfismo, necrose e acima de 4 mitoses por 10 campos de

maior aumento. O tumor fibroso solitário manifesta-se em uma média de idade de

55 anos, e os pacientes podem apresentar dor torácica, falta de ar, hipoglicemia

perda de peso, hemoptise, febre ou suores noturnos. Os pacientes têm um bom prognóstico se as lesões forem completamente excisadas.

 

Mesotelioma Maligno

O mesotelioma maligno origina-se de células mesoteliais e pode ocorrer na

pleura, no peritônio, pericárdio e na túnica vaginal. A média de idade de início é de 60 anos e a maioria dos pacientes relata uma exposição prévia a asbesto. Ao

exame macroscópico, o mesotelioma pleural parece envolver e comprimir o

pulmão, estendendo-se em fissuras e septos interlobares. Com freqüência, há apenas invasão superficial na periferia do pulmão. À microscopia, o mesotelioma

maligno tem um aspecto bifásico, com padrões epiteliais e sarcomatosos. O

componente epitelial assemelha-se a adenocarcinoma com formação de glândulas. O componente sarcomatoso demonstra células fusiformes. Os

mesoteliomas são positivos para citoqueratina e WT-1. Em oposição aos

adenocarcinomas do pulmão, os mesoteliomas são negativos para CEA, Leu-M1 B72.3 e BER-EP4. Os pacientes com mesotelioma maligno podem apresentar

derrames pleurais, massa pleural, dor torácica e sintomas inespecíficos

generalizados. Podem ocorrer metástases no parênquima pulmonar ou em linfonodos mediastinais, além de locais mais distantes, como o fígado, osso e

supra-renais. Não existe tratamento efetivo.

 

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