Fundamentos de patologia
Capítulo 17 | Trato Urinário Inferior e Sistema Reprodutivo Masculino
Trato Urinário Inferior e Sistema Reprodutivo
Masculino
Sumário do Capítulo
Trato Urinário Inferior
Anatomia e Histologia Normais
Ureteres
Anomalias Congênitas da Pelve Renal e Ureteres
Ureterite e Obstrução Ureteral
Câncer Ureteral
Bexiga
Anomalias Congênitas da Bexiga
Cistite
Lesões Benignas
Lesões Uroteliais Reativas e Metaplásicas
Papiloma de Células Uroteliais
Carcinoma de Células Uroteliais
Uretra
Uretrite
Uretrite Sexualmente Transmitida
Uretrite Infecciosa Inespecífica
Carúnculas Uretrais
Síndrome de Reiter
Câncer Uretral
Sistema Reprodutivo Masculino
Anatomia e Histologia Normais
Pênis, Uretra e Escroto
Distúrbios Congênitos do Pênis
Hipospádia
Epispádia
Fimose
Massas Escrotais
Distúrbios Circulatórios
Edema Escrotal
Disfunção Erétil (Impotência)
Priapismo
Distúrbios Inflamatórios do Pênis
Câncer do Pênis e Lesões Precursoras
Testículo, Epidídimo e Ducto Deferente
Criptorquidismo (Testículo Não Descido)
Anormalidades da Diferenciação Sexual
Hermafroditismo
Pseudo-hermafroditismo Feminino
Pseudo-hermafroditismo Masculino
Infertilidade Masculina
Distúrbios Inflamatórios
Epididimite
Orquite
Tumores
Tumores de Células Germinativas
Neoplasia de Células Germinativas Intratubulares (NCGIT)
Próstata
Prostatite
Hiperplasia Nodular da Próstata (Hiperplasia Prostática Benigna)
Adenocarcinoma
TRATO URINÁRIO INFERIOR
Anatomia e Histologia Normais
O trato urinário inferior é constituído pelos ureteres, pela bexiga e uretra. Os ureteres são estruturas retroperitoneais que conduzem a urina dos rins para a bexiga; as valvas ureterovesicais permitem a passagem de urina em um único sentido para a bexiga, desse modo evitando o refluxo urinário. A bexiga também está localizada no retroperitônio e encontra-se anterior ao reto no sexo masculino e anterior à porção inferior do corpo uterino no sexo feminino. A bexiga está subdividida em ápice (cúpula), porção média e trígono, que conduz à uretra. A uretra masculina, com cerca de 20 cm de comprimento é dividida em uretra prostática, uretra membranosa (penetra o assoalho pélvico) e uretra esponjosa (peniana). A uretra masculina recebe fluxo oriundo dos ductos ejaculatórios (Fig. 17.1). A uretra feminina tem em média 3 a 4 cm de comprimento e recebe secreções de glândulas mucosas circunvizinhas. O trato urinário inferior encontra-se revestido por urotélio (anteriormente descrito como epitélio de transição). As camadas da bexiga incluem:
•Urotélio: composto de membrana basal, camada de células basais (células em
divisão), uma zona intermediária (3–4 camadas de células poligonais maduras) e células guarda-chuva (uma única camada de epitélio superficial resistente a lesão pela urina)
•Lâmina própria: tecido conjuntivo frouxo e vasos sangüíneos
•Muscular da mucosa: camada muscular delgada incompleta
•Muscular própria (músculo detrusor)
•Adventícia
FIGURA 17.1
Trato urinário inferior em relação com o sistema reprodutivo masculino. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 886.)
URETERES
Anomalias Congênitas da Pelve Renal e Ureteres
As anomalias congênitas do sistema urinário ocorrem em 2 a 3% da população e, com freqüência, são assintomáticas. As anomalias mais comuns incluem agenesia, ectopia (localização incorreta), duplicações e obstruções. Em casos raros, as anomalias podem provocar obstrução do trato urinário e infecção. As anomalias das válvulas vesicoureterais podem provocar refluxo intenso de urina para o ureter, acarretando por fim dilatação da pelve renal e ureter (hidronefrose) e destruição do parênquima renal.
Ureterite e Obstrução Ureteral
A ureterite é uma inflamação do ureter que pode ser provocada por infecções descendentes (renais) ou por infecção ascendente (da bexiga), causada por valvas vesicouretéricas incompetentes que permitem o refluxo de urina. Com freqüência, a ureterite é causada por obstrução do fluxo de saída da urina, secundária a cálculos estenoses inflamatórias, hiperplasia prostática benigna, gestação, endometriose e câncer de próstata.
Câncer Ureteral
A maior parte dos casos de câncer ureteral compõe-se de carcinoma de células uroteliais, e histologicamente é semelhante ao encontrado na bexiga (ver seção seguinte). Com freqüência os pacientes estão na casa dos 50 e 60 anos de vida e apresentam hematúria e dor no flanco. O tratamento envolve a ressecção cirúrgica da pelve renal e do ureter envolvidos (nefroureterectomia radical).
BEXIGA
Anomalias Congênitas da Bexiga
As anomalias congênitas da bexiga identificadas com maior freqüência são:
•Divertículos: projeções da parede da bexiga devido a formação incompleta da
camada muscular
•Remanescentes do úraco: involução incompleta do pedículo alantóico fetal; pode
levar à formação de fístula ou de adenocarcinoma
•Incompetência congênita da valva vesicoureteral: causada por junção anormal entre
os ureteres e a bexiga; pode provocar refluxo vesicouretérico
•Extrofia da bexiga: ausência da parede anterior da bexiga e de uma porção da parede
abdominal anterior, deixando a parede posterior da bexiga exposta externamente pode estar associada a epispádia (ver “Testículo, Epidídimo e Ducto Deferente” adiante).
Cistite
A cistite é uma inflamação da bexiga que pode ser aguda ou crônica. Com freqüência, a cistite ocorre sucedendo infecção do trato urinário inferior por microrganismos, como Escherichia coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter. Em casos especiais, pode ocorrer a colonização com fungos (pacientes imunossuprimidos) bacilos formadores de gases (pacientes diabéticos) ou esquistossomose (norte da África e Oriente Médio).
O risco de cistite é maior nos pacientes com:
•Sexo feminino: uretra curta
•Cálculos vesicais
•Obstrução da saída da bexiga
•Instrumentação ou cateterismo pregressos
•Radioterapia ou quimioterapia
•Distúrbios clínicos: diabetes melito, imunodeficiência
Os pacientes apresentam polaciúria, dor à micção (disúria) e dor abdominal baixa ou
dor pélvica. O exame da urina revela células inflamatórias; o microrganismo desencadeador pode ser cultivado. A cistite é tratada por meio da administração de antibióticos.
Inflamação ativa com predominância de linfócitos e fibrose da lâmina própria são os
marcos da cistite crônica. A cistite folicular é uma forma de cistite crônica que contém folículos linfóides na lâmina própria. Formas adicionais de cistite crônica são:
•Cistite granulomatosa: pode ocorrer associada a tuberculose ou esquistossomose
•Cistite eosinofílica: infiltrados densos de eosinófilos na lâmina própria
•Cistite hemorrágica: hemorragias petequiais focais na mucosa provocadas por
infecção aguda, agentes citotóxicos, coagulação intravascular disseminada
•Cistite ulcerativa: ulceração e hemorragia focal da mucosa, provocadas por cateteres
de demora ou cistoscopia traumática
•Cistite supurativa: exsudato purulento causado por sepse, pielonefrite, infecção local
•Cistite pseudomembranosa: material acinzentado felpudo, cobrindo a superfície da
bexiga que apresenta mucosa ulcerada hemorrágica subjacente devido a infecção sucedendo agentes citotóxicos
A cistite intersticial crônica afeta mulheres na meia-idade. Os sintomas são dor
suprapúbica crônica e polaciúria e urgência urinária. À cistoscopia, a mucosa contém hemorragias focais. À microscopia, inflamação transmural da bexiga e ulceração ocasional da mucosa (úlcera de Hunner) são evidentes. A doença é resistente a tratamento, e os microrganismos tipicamente não são cultivados a partir da urina.
A malacoplaquia caracteriza-se por placas amarelas e moles na mucosa que são
compostas de um acúmulo de macrófagos. Essa doença é rara, pode ocorrer em todos os grupos etários e com maior freqüência afeta mulheres. É comum um histórico clínico de câncer, imunossupressão ou infecções crônicas. À microscopia, a lâmina própria revela infiltrado histiocítico; os histiócitos freqüentemente contêm inclusões citoplasmáticas denominadas corpúsculos de Michaelis-Guttman.
Lesões Benignas
Lesões Uroteliais Reativas e Metaplásicas
Embora essas lesões possam afetar qualquer porção do trato urinário, mais freqüentemente envolvem a bexiga. As associações comuns incluem cálculos urinários infecções e bexiga neurogênica. Lesões proliferativas e metaplásicas benignas incluem:
•Ninhos de Von Brunn: invaginações do epitélio para o interior da lâmina própria
•Cistite cística: coleções de cistos repletos de líquido e revestidos por urotélio
• epitélio contendo células caliciformes Cistite glandular: estruturas glandulares no interior da lâmina própria, revestidas por
•Metaplasia escamosa
•Metaplasia nefrogênica (adenoma): nódulo exofítico papilar identificado à
microscopia como numerosos pequenos túbulos aglomerados no interior da lâmina própria
Papiloma de Células Uroteliais
O papiloma de células uroteliais é uma lesão benigna rara encontrada ocasionalmente ou após exame devido a hematúria indolor. Em geral, esse distúrbio afeta homens com idade superior a 50 anos. Os papilomas ocorrem como um dentre dois subtipos:
•Papiloma exofítico: lesões com 2 a 5 cm de diâmetro, constituídas por franjas
papilares cobertas por urotélio normal
•Papiloma invertido: lesões nodulares na mucosa, revestidas por urotélio normal que
se invagina na lâmina própria
Carcinoma de Células Uroteliais
A neoplasia mais comum do trato urinário é o carcinoma de células uroteliais, que pode surgir em qualquer localização que contenha urotélio, como a pelve renal, os ureteres, a bexiga e a uretra. Outros tipos de carcinomas que surgem no interior do trato urinário mais freqüentemente a bexiga, são carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma e carcinoma neuroendócrino.
O carcinoma de células uroteliais afeta predominantemente pacientes do sexo
masculino com idade superior a 65 anos e contribui com 3 a 5% das mortes relacionadas com câncer nos Estados Unidos. Embora o carcinoma de células uroteliais possa ocorrer em qualquer local no trato urinário, a bexiga é afetada com maior freqüência. Os pacientes podem apresentar hematúria súbita e, ocasionalmente, disúria Os fatores de risco para o desenvolvimento de carcinoma de células uroteliais são:
•Tabagismo
•Exposição industrial a corantes azo
•Infecção por Schistosomiasis haematobium (primariamente carcinoma escamocelular
•Agentes químicos, como ciclofosfamida e analgésicos
•Radioterapia regional
Em determinadas circunstâncias, múltiplos carcinomas uroteliais podem surgir em
diferentes sítios do trato urinário; essas lesões parecem ter origem no mesmo clone de células. Cinqüenta por cento dos carcinomas uroteliais contêm anormalidades citogenéticas específicas, como anomalias de:
•Gene supressor tumoral p16: tumores de graduação baixa
•Gene de supressão tumoral p53: tumores de graduação alta e invasivos
Os carcinomas de células uroteliais podem ser in situ ou invasivos. O carcinoma
urotelial in situ pode ser plano ou papilar. O carcinoma de células uroteliais plano não mostra estruturas papilares à microscopia, mas caracteriza-se por atipia celular de espessura completa do urotélio, como aumento nuclear e hipercromasia, forma irregular do núcleo, nucléolos proeminentes e cromatina grosseira. À cistoscopia, identificam-se múltiplas áreas planas aveludadas e vermelhas. O carcinoma de células uroteliais plano pode ocorrer associado a carcinoma de células uroteliais papilar. O carcinoma de células uroteliais papilar freqüentemente surge das paredes laterais da bexiga, embora qualquer região da bexiga possa ser afetada. À cistoscopia, essas lesões variam em aspecto desde estruturas delicadas semelhantes a frondes até lesões ulceradas sólidas. À microscopia, essas lesões demonstram frondes papilares com pedículo fibrovascular revestido por urotélio e graus variáveis de displasia. Essas lesões são classificadas adicionalmente pela graduação histológica (Fig. 17.2).
•Grau baixo (grau 1): aumento da espessura do urotélio com pleomorfismo nuclea
mínimo e baixo índice mitótico
•Grau alto (graus 2 e 3): aumento da estratificação nuclear, perda de polarização
nuclear, pleomorfismo nuclear moderado, atividade mitótica freqüente.
O tratamento dessas lesões inclui o uso de agentes quimioterapêuticos por via
intravesical ou o bacilo de Calmette-Guérin (BCG).
O carcinoma urotelial invasivo demonstra invasão no tecido subjacente ao epitélio
como a lâmina própria e o músculo detrusor. Com freqüência, a invasão ocorre inicialmente no interior do pedículo fibrovascular de uma lesão papilar ou logo abaixo da localização de um carcinoma plano in situ, com subseqüente invasão da lâmina própria, sucedida por invasão do músculo detrusor. A profundidade e a extensão da invasão são importantes no estadiamento e prognóstico do carcinoma urotelial. As lesões que não são invasivas ou que invadem a lâmina própria podem ser tratadas de modo conservador por meio de ressecção transuretral (RTU) e/ou administração de BCG; a remoção da bexiga (cistectomia radical) é realizada nas lesões com invasão mais extensa. A sobrevida em 5 anos varia de 80% nas lesões minimamente invasivas até inferior a 20% nas lesões com invasão do músculo detrusor e além.
FIGURA 17.2
Graduação de carcinoma de células uroteliais papilar.
URETRA
Uretrite A uretrite é uma inflamação da uretra que pode ser aguda ou crônica.
Uretrite Sexualmente Transmitida
A uretrite pode ser causada por uma doença sexualmente transmitida, como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ou Ureaplasma urealyticum. Essa forma de uretrite tem início agudo, e este início está relacionado com relação sexual. Os pacientes freqüentemente manifestam dor ou formigamento no meato da uretra e dor à micção e existe uma secreção uretral amarelo-esverdeada.
Uretrite Infecciosa Inespecífica
Essa forma de uretrite pode estar associada a cistite, prostatite ou vaginite. Os microrganismos causais incluem E. coli e Pseudomonas. Com freqüência os sintomas incluem urgência urinária e sensação de ardência durante a micção. É comum não have secreção.
Carúnculas Uretrais
Essas lesões ocorrem com maior freqüência em mulheres no período pós-menopausa e consistem em lesões polipóides inflamatórias com 1 a 2 cm de diâmetro no meato uretral. Os sintomas incluem dor e sangramento. Não se sabe a etiologia das carúnculas O tratamento consiste em excisão por via cirúrgica.
Síndrome de Reiter
A síndrome de Reiter é definida como uretrite, conjuntivite e artrite de articulações que sustentam peso. A síndrome de Reiter freqüentemente afeta adultos jovens com um haplótipo HLA-B27. A uretrite ocorre sucedendo infecção por diversos patógenos e pode ser causada por uma reação imunológica inapropriada a um antígeno. Com freqüência, os sintomas desaparecem espontaneamente em 3 a 6 meses.
Câncer Uretral
O carcinoma uretral ocorre com freqüência duas vezes maior em mulheres, e pode esta associado a estenoses ou a câncer da bexiga. Idosos são afetados com maior freqüência e podem apresentar sangramento uretral e disúria. O câncer uretral mais comum é o carcinoma de células escamosas; também pode ocorrer carcinoma de células uroteliais O tratamento é realizado por meio de cirurgia radical.
SISTEMA REPRODUTIVO MASCULINO
Anatomia e Histologia Normais O sistema reprodutivo masculino inclui testículos, epidídimo, ductos deferentes vesículas seminais, próstata e pênis. A espermatogênese ocorre nos testículos no interio dos túbulos seminíferos, e ocorre sob a orientação das gonadotrofinas hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH), regulada pela inibina produzida pelas células de Sertoli e testosterona produzida pelas células de Leydig (Figs. 17.3 e 17.4).
FIGURA 17.3
Anatomia do testículo. (De Ross MH, Kaye GI, Pawlina W. Histology: A Text and Atlas, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, p. 686.)
FIGURA 17.4
Epitélio seminífero humano. O amadurecimento do espermatozóide evolui ao longo de muitos estágios como espermatogônia, espermatócitos primários espermátides iniciais e espermátides avançadas. (De Ross MH, Kaye GI Pawlina W. Histology: A Text and Atlas, 4th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2003, p. 686.)
PÊNIS, URETRA E ESCROTO
Distúrbios Congênitos do Pênis
Hipospádia
Na hipospádia, a uretra se abre na face ventral do pênis, associada ao fechamento incompleto das pregas uretrais do seio urogenital. Esse distúrbio ocorre em 1 em 350 neonatos do sexo masculino. Ocasionalmente, está associada a síndromes de desenvolvimento de múltiplos sistemas.
Epispádia
Essa é uma anomalia congênita rara na qual a uretra se abre na face superior (dorsal) do pênis. Quando grave, a epispádia pode estar associada a extrofia da bexiga. Fimose
Na fimose, o orifício do prepúcio pode ser estreito demais a ponto de não permitir a retração sobre a glande do pênis, predispondo a infecção. O tratamento dá-se por meio de circuncisão.
Massas Escrotais
Massas escrotais refletem anomalias que ocorrem no testículo, epidídimo e nos tecidos circunvizinhos. A hidrocele é a causa mais comum de tumefação escrotal em lactentes e pode ser diagnosticada por transiluminação do líquido na cavidade por meio de ultra sonografia. Causas adicionais de massas escrotais estão relacionadas no Quadro 17.1.
Quadro 17.1
Massas Escrotais
Entidade
Mórbida Achados Etiologia
Hidrocele Processo vaginal do
testículo patente
Hidrocele Coleção de líquido seroso entre as duas
congênita camadas da túnica vaginal; associada a
hérnia inguinal
Hidrocele Coleção de líquido seroso entre as duas Infecção, tumor,
adquirida camadas da túnica vaginal traumatismo
Hematocele Acúmulo de sangue entre as duas Traumatismo,
camadas da túnica vaginal hemorragia para o
interior de hidrocele
Espermatocele Nódulo paratesticular hilar repleto de Protrusão de ductos
líquido leitoso; espermatozóides em eferentes, da rete diversos estágios de degeneração testis ou do
epidídimo
Varicocele Assintomática; nodularidade na face Dilatação de veias
lateral do escroto; causa freqüente de testiculares infertilidade e oligospermia
Hérnia Massa; processo crônico; pode estar Protrusão dos
inguinal associada a atrofia testicular intestinos no escroto escrotal
Distúrbios Circulatórios
Edema Escrotal
O acúmulo de linfa (linfedema) ou de líquido seroso pode ocorrer associado à obstrução da saída da drenagem linfática ou venosa. O linfedema pode ocorrer associado a tumores pélvicos ou abdominais, cicatrizes cirúrgicas ou infecções. O acúmulo de plasma pode ocorrer associado a insuficiência cardíaca, cirrose ou na síndrome nefrótica.
Disfunção Erétil (Impotência)
A incapacidade de alcançar ou manter uma ereção suficiente para desempenho sexua satisfatório descreve a impotência. A prevalência da impotência aumenta com a idade indo de 20% aos 40 anos até 50% aos 70 anos. Uma combinação entre fatores hormonais, vasculares e neurais influencia o preenchimento do corpo cavernoso e corpo esponjoso do pênis, necessário para manter a ereção. Diversos distúrbios podem levar à disfunção erétil (Quadro 17.2). O tratamento desse distúrbio pode ser feito com medicações que evitam a degradação de cGMP, como o sildenafil (Viagra).
Quadro 17.2
Causas de Disfunção Erétil
Neuropsiquiátricas
Distúrbios psiquiátricos (p. ex., depressão)
Lesão na medula espinhal
Lesão de nervo durante cirurgia (p. ex., cirurgia pélvica ou perineal)
Endócrinas
Hipogonadismo
Doença hipofisária (p. ex., hiperprolactinemia)
Hipotireoidismo, síndrome de Cushing, doença de Addison
Vasculares
Microangiopatia diabética
Hipertensão
Aterosclerose
Agentes químicos
Anti-hipertensivos
Drogas psicotrópicas
Estrógenos
Drogas anticâncer
Idiopáticas
“Ansiedade do desempenho”
“Impotência” relacionada com o envelhecimento De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 902.
Priapismo
O priapismo consiste na ereção dolorosa sustentada do pênis, não relacionada com excitação sexual. Com freqüência, a etiologia do processo é desconhecida. O priapismo secundário ocorre associado à interferência no fluxo de saída do sangue do pênis (tumores pélvicos), distúrbios hematológicos (anemia falciforme) e doenças do cérebro e da medula espinhal (sífilis).
Distúrbios Inflamatórios do Pênis
Os distúrbios inflamatórios do pênis ocorrem associados a doenças sexualmente transmitidas, infecções, dermatoses e dermatite. A balanite refere-se à inflamação da glande peniana especificamente. Algumas vezes, não se conhece a etiologia da inflamação. O Quadro 17.3 fornece uma descrição dos distúrbios inflamatórios do pênis.
Quadro 17.3
Lesões Inflamatórias do Pênis
Doença Achados
Doenças sexualmente transmitidas
Herpes genital (HSV-2) Vesículas agrupadas que ulceram e formam crostas
Sífilis (Treponema pallidum) Úlcera mole e solitária (cancro)
Cancróide ( Haemophilus Pápula que se transforma em pústula que ulcera
ducreyi)
Granuloma inguinal Doença tropical; ulceração elevada repleta de
( Calymmatobacterium exsudato e tecido de granulação granulomatus)
Linfogranuloma venéreo Pequena vesícula que ulcera; linfadenopatia
( Chlamydia trachomatis) inguinal sensível que pode formar seios e drenar
pus
Infecção por papilomavírus Verrugas achatadas (condilomas acuminados)
humano
Balanopostite infecciosa inespecífica
Bacteriana, fúngica, viral
Doenças de etiologia desconhecida
Balanite xerótica obliterante Glande endurecida e branca; fibrose, esclerose de
tecido conjuntivo subepitelial
Balanite circinada Alteração da cor semelhante a placas, lineares,
circulares; ocorre na síndrome de Reiter
Balanite plasmocitária Alteração da cor, macular, ou pápulas indolores na
(balanite de Zoon) glande; infiltrado de plasmócitos no tecido
conjuntivo
Doença de Peyronie Fibrose assimétrica focal do corpo do pênis;
curvatura do pênis
Dermatite envolvendo corpo do pênis e escroto
Infecciosa (bacteriana, viral,
fúngica)
Não-infecciosa (p. ex., líquen
plano, doença bolhosa de
pele)
Modificado de Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 902.
Câncer do Pênis e Lesões Precursoras
O carcinoma escamoso do pênis é uma lesão rara, mais prevalente em países menos desenvolvidos. A média de idade de apresentação é 60 anos. Embora a causa seja desconhecida, os agentes etiológicos propostos incluem acúmulo de queratina sob o prepúcio (esmegma), fimose e papilomavírus humano (HPV) tipos 16 e 18.
A forma pré-invasiva do câncer escamocelular (carcinoma in situ) ocorre de duas
maneiras:
•Doença de Bowen: placa branco-acinzentada eritematosa e bem demarcada no corpo
do pênis
•Eritroplasia de Queyrat: placa eritematosa macia, brilhante, solitária ou múltipla
sobre a glande e o prepúcio
À microscopia, as duas formas demonstram atipia citológica de espessura completa
dos queratinócitos, porém sem invasão da lâmina própria subjacente. Pode haver paraqueratose e hiperqueratose.
A papulose bowenóide é uma lesão escamocelular provocada pelo HPV que acomete
homens jovens sexualmente ativos. A papulose bowenóide manifesta-se como múltiplas pápulas acastanhadas ou violáceas. À microscopia, essas lesões demonstram atipia transepidérmica semelhante dos queratinócitos, embora tendam a ser mais bem demarcadas do que no carcinoma escamocelular in situ e, com freqüência, contêm queratinócitos multinucleados gigantes. Em geral, essas lesões regridem espontaneamente.
O câncer escamocelular invasivo pode se manifestar como uma úlcera, uma lesão
endurecida, uma massa hemorrágica friável ou um tumor papilar vegetante exofítico. A glande e o prepúcio são acometidos com maior freqüência. É comum as lesões serem cânceres queratinizantes focalmente, bem diferenciados, com o potencial de dar metástase. Com freqüência o tratamento envolve a amputação do pênis.
O carcinoma verrucoso é uma forma de carcinoma escamocelular que se manifesta ao
exame macroscópico e à microscopia como o condiloma acuminado, embora demonstre invasão local. O risco de metástases devido a esse subtipo de câncer é baixo. O tratamento faz-se por ressecção cirúrgica local.
TESTÍCULO, EPIDÍDIMO E DUCTO DEFERENTE
Criptorquidismo (Testículo Não Descido)
Essa anomalia congênita ocorre quando um ou os dois testículos não são encontrados na sua posição normal no escroto. Os testículos não descidos são descritos, de acordo com sua localização interna, como abdominal, inguinal e escrotal superior. Ao nascimento 5% dos bebês do sexo masculino a termo e 30% dos bebês prematuros do sexo masculino demonstram um testículo não descido; até 1 ano de idade, a maioria desses casos sofre resolução. O criptorquidismo é a causa mais comum de cirurgia urológica em lactentes.
Em geral, os testículos não descidos são menores do que o normal e demonstram
fibrose do parênquima. Mesmo se forem repostos cirurgicamente no escroto (orquiopexia), ocorre uma perda progressiva de túbulos seminíferos nos pacientes acometidos. Além disso, são aparentes o espessamento hialino da membrana basa tubular e a fibrose proeminente do estroma.
Os pacientes com criptorquidismo correm risco de infertilidade e neoplasia de células
germinativas. Os homens com testículos criptorquídicos bilaterais apresentam azoospermia e são inférteis; os homens com um testículo criptorquídico unilatera apresentam oligospermia em 40% dos casos. O criptorquidismo também está associado a um aumento de 20 a 40 vezes do risco de câncer testicular, especialmente em pacientes com testículos intra-abdominais. A orquiopexia não reduz esse risco.
Anormalidades da Diferenciação Sexual Essa classe de distúrbios envolve anormalidades na gonadogênese, no desenvolvimento da genitália externa e nas características sexuais secundárias (Quadro 17.4).
Quadro 17.4
Distúrbios da Diferenciação Sexual
Anormalidades do cromossoma sexual
Síndrome de Klinefelter e suas variantes
Síndrome de Turner
Sexo masculino 46,XX
Defeitos de um único gene
Síndrome adrenogenital
Síndromes de insensibilidade ao androgênio
Deficiência de substância inibidora de Müller
Efeitos hormonais pré-natais
Hormônios exógenos durante gestação
Tumores maternos produtores de hormônio
Distúrbios idiopáticos
Hermafroditismo
Disgenesia gonadal
De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 908.
Hermafroditismo
O hermafroditismo é um raro distúrbio do desenvolvimento, caracterizado por genitália ambígua em um indivíduo com as gônadas do sexo masculino e do sexo feminino Nesses pacientes, as gônadas podem apresentar diversas composições, como uma gônada masculina e uma feminina, ou uma associação ovário-testículo (ovoteste) Metade desses pacientes é 46,XX; a outra metade é 46,XY ou 45,X.
Pseudo-hermafroditismo Feminino
Essas pacientes são geneticamente do sexo feminino normal (46,XX) com ovários e órgãos genitais normais, porém, virilização dos órgãos genitais externos. Os achados incluem fusão das pregas escrotais e clitoromegalia. Esse distúrbio pode ocorrer na síndrome adrenogenital causada por deficiência de 21-hidroxilase.
Pseudo-hermafroditismo Masculino
Esses pacientes apresentam cariótipo do sexo masculino normal (46,XY), porém demonstram testículos criptorquídicos e órgãos genitais externos femininos ou ambíguos. Com freqüência esse distúrbio ocorre associado a síndromes de insensibilidade a androgênios devido a uma deficiência congênita do receptor de androgênios.
Infertilidade Masculina
A infertilidade é descrita como a incapacidade de conceber após 1 ano praticando o coito com o mesmo parceiro sexual sem empregar método contraceptivo. A infertilidade afeta cerca de 15% dos casais nos Estados Unidos. As causas da infertilidade masculina podem ser supratesticulares, testiculares, ou pós-testiculares. As causas testiculares freqüentemente demonstram túbulos seminíferos imaturos sem evidência de diferenciação espermatogênica. As causas pós-testiculares freqüentemente refletem um bloqueio da via de saída do ducto excretor. As causas de infertilidade masculina estão relacionadas no Quadro 17.5 e na Fig. 17.5.
Quadro 17.5
Causas de Infertilidade Masculina
Causas supratesticulares
Distúrbios do eixo hipotálamo-hipófise-gônada
Endocrinopatia da supra-renal, tireóide; diabetes
Distúrbios metabólicos
Doenças de órgãos importantes (p. ex., doenças renais, hepáticas,
cardiopulmonares)
Infecções crônicas e doenças debilitantes (p. ex., tuberculose, AIDS) Agentes químicos e uso abusivo de substâncias
Causas testiculares
Hipoespermatogênese idiopática ou azoospermia De desenvolvimento (criptorquidismo, disgenesia gonadal) Doença genética afetando gônadas (síndrome de Klinefelter) Orquite (imune e infecciosa)
Lesão testicular iatrogênica (radiação, agentes citotóxicos) Traumatismo do testículo e lesão cirúrgica
Ambiental (fitoestrogênios)
Causas pós-testiculares
Anomalias congênitas dos ductos excretores
Inflamação e fibrose de ductos excretores
Lesões iatrogênicas ou pós-traumáticas de ductos excretores
De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 908.
FIGURA 17.5
Causas de infertilidade masculina. Infertilidade pré-testicular, infertilidade testicular e infertilidade pós-testicular (obstrutiva). (De Rubin E, Gorstein F Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 909.)
Distúrbios Inflamatórios
Epididimite
A inflamação do epidídimo pode ser aguda ou crônica e com freqüência é causada po infecção bacteriana. A inflamação aguda demonstra infiltração neutrofílica, enquanto a inflamação crônica revela plasmócitos, linfócitos e infiltração por macrófagos. A infecção em homens jovens ocorre secundariamente a Chlamydia ou gonorréia enquanto homens de mais idade manifestam epididimite secundária a infecção por E coli do trato urinário. Os pacientes manifestam dor intra-escrotal, sensibilidade e ocasionalmente febre.
Formas específicas de epididimite incluem epididimite tuberculosa e granuloma
espermático. A epididimite tuberculosa ocorre associada a tuberculose franca e contém granulomas caseosos visualizados à microscopia. O granuloma espermático ocorre quando espermatozóides penetram no interstício do epidídimo, resultando em uma inflamação densa que perdura vários meses. O desfecho do granuloma espermático freqüentemente consiste em fibrose, obstrução ductal e infertilidade.
Orquite
A orquite é uma inflamação aguda ou crônica do testículo que freqüentemente ocorre secundária a disseminação hematógena de um patógeno, uma infecção ascendente ou como parte de uma doença imunomediada. Com freqüência a orquite manifesta-se po dor e tumefação testiculares. A forma mais comum de orquite consiste em orquite Gram-negativa, que ocorre na vigência de infecções do trato urinário e, com freqüência está associada a epididimite. Formas adicionais de orquite incluem orquite sifilítica orquite por caxumba, orquite granulomatosa de etiologia desconhecida e malacoplaquia
Tumores
Os tumores do testículo são raros, somando menos de 1% de todos os processos malignos em adultos. A maioria dos tumores testiculares ocorre entre 25 e 45 anos de idade e, com freqüência, manifesta-se como uma massa testicular. Muitos desses tumores demonstram um isocromossomo 12 e podem liberar marcadores detectáveis no soro, o que permite a monitoração de recidivas. A incidência de tumores testiculares é mais alta em países como a Dinamarca, Suécia e Noruega, embora não tenham sido identificados fatores de risco ambientais específicos. Os únicos fatores de risco conhecidos até o momento são o criptorquidismo e a disgenesia gonadal.
Os tumores testiculares incluem as categorias gerais de tumores de células
germinativas, tumores do estroma gonadal e cordão sexual (tumores de células não germinativas) e lesões metastáticas para os testículos (Quadro 17.6).
Quadro 17.6
Tumores Testiculares
Freqüência Aspecto Marcador
Tumor (%) Macroscópico Histologia Imunocoloração Sérico
Tumores de 90
células
germinativas
Seminomatoso
Seminoma 40 Sólido, Ninhos, lâminas de FAPl Nenhum
semelhante a células uniformes borracha, Septos fibrosos bosselado contendo linfócitos
Não-seminomatosos
Carcinoma 5 Sólido, cístico, Células atípicas AFP, HCG AFP, HCG
embrionário necrose, indiferenciadas
hemorragia Núcleo
hipercromático
grande
Nucléolos
proeminentes
Teratocarcinoma 35 Sólido, cístico, Focos de carcinoma AFP, HCG AFP, HCG
necrose, embrionário hemorragia Múltiplos elementos
somáticos
Coriocarcinoma < 1 Sólido, cístico, Sinciciotrofoblastos e AFP, HCG AFP, HCG
necrose, citotrofoblastos hemorragia
Tumor do saco 2 Homogêneo, Células cuboidais, AFP, α1-AT AFP
vitelino branco, focos eosinofílicos
mucinoso de carcinoma
embrionário, corpos
de Schiller-Duval
Tumores mistos 15 Hemorragia, Associação de
de células necrose tumores de células germinativas germinativas
Teratoma 1 Heterogêneo, Coleções de células Nenhum
cartilagem diferenciadas
Seminoma 1 Cinza-pálido, Células de tamanho
espermatocítico mole, friável médio a pequeno,
glóbulos de células
gigantes
Tumores do 5
cordão sexual-
estromais
Tumores de 60 Bem Células semelhantes Testosterona,
células de circunscritos, a células de Leydig estrogênio Leydig lobulares
Células
uniformes com
núcleos
redondos
Inclusões
citoplasmáticas
(cristais de
Reinke)
Tumores de 40 Bem Células colunares em Nenhum
células de circunscritos, túbulos ou cordões Sertoli pequenos Fundo trabecular
fibroso
Metástases 5
Tumores de Células Germinativas
Postulou-se que os tumores de células germinativas surgem de transformação maligna que ocorre ou durante o desenvolvimento fetal ou durante o período peripúbere, embora a seqüência exata de eventos do início da carcinogênese não seja conhecida atualmente Com mais freqüência, os tumores de células germinativas evoluem a partir de um estágio in situ, denominado neoplasia de células germinativas intratubulares (NCGIT) É importante observar que determinados tumores testiculares não demonstram NCGIT (seminoma espermatocítico) e, por conseguinte, postulou-se que surgem via seqüências diferentes de desenvolvimento. A Fig. 17.6 ilustra a patogenia de tumores testiculares.
Os tumores de células germinativas são separados primariamente nos subgrupos
seminomatosos (TCGS) e não-seminomatosos (TCGNS). O subtipo seminomatoso inclui o seminoma clássico, enquanto os subtipos não-seminomatosos incluem o carcinoma embrionário, o tumor do saco vitelino, o teratocarcinoma (teratoma maligno) e o coriocarcinoma. Uma combinação de pelo menos dois padrões histológicos é denominada tumor de células germinativas misto.
Em geral, os TCGNS tendem a crescer com maior rapidez do que os TCGS e
apresentam maior tendência a metástase. Com freqüência, os seminomas são curados prontamente por excisão cirúrgica e são extremamente sensíveis a radioterapia. Por outro lado, os TCGNS exigem excisão cirúrgica, dissecção de linfonodos e quimioterapia adjuvante. A taxa geral de cura para os pacientes com tumores de células germinativas é de cerca de 90%.
FIGURA 17.6
Tumores do testículo, epidídimo e estruturas relacionadas. (De Rubin E Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 912.)
Neoplasia de Células Germinativas Intratubulares (NCGIT)
A NCGIT é uma forma de neoplasia de células germinativas in situ e pode surgir adjacente a uma lesão existente ou pode ser uma alteração isolada no interior de uma biopsia testicular examinada para infertilidade. Com freqüência, a NCGIT é irregular comprometendo 10 a 30% dos túbulos. À microscopia, os túbulos comprometidos contêm membrana basal espessada e não possuem espermatozóides. Esses túbulos encontram-se cheios de células germinativas neoplásicas maiores do que a espermatogônia normal e contêm grande núcleo central com cromatina finamente dispersa e nucléolos proeminentes, e citoplasma claro. Essas células coram-se para fosfatase alcalina placentária (FAPl).
PRÓSTATA
Prostatite
A prostatite pode se manifestar de diversas formas, incluindo a aguda, a bacteriana crônica, a não-bacteriana e a granulomatosa. A prostatite aguda ocorre na vigência de infecção do trato urinário, quando urina infectada sofre refluxo para a próstata. Os pacientes com prostatite aguda apresentam febre, calafrios, dor perineal e disúria ocasionalmente, o antígeno prostático específico (PSA) sérico pode estar elevado. À microscopia, existem neutrófilos nas glândulas prostáticas.
A prostatite bacteriana crônica ocorre no contexto de crises repetidas de prostatite
aguda ou na vigência de cálculos prostáticos e obstrução de ducto. Os pacientes apresentam disúria e ardência no meato uretral. O tratamento da prostatite tanto aguda quanto crônica consiste em antibioticoterapia.
A prostatite não-bacteriana é um diagnóstico de exclusão. Tipicamente, nenhum
microrganismo é identificado e não existe tratamento específico. Da mesma maneira, na prostatite granulomatosa com freqüência não se identifica um microrganismo causal.
Hiperplasia Nodular da Próstata (Hiperplasia Prostática Benigna)
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é um distúrbio comum cuja incidência aumenta com o envelhecimento. A proliferação de glândulas e estroma que ocorre na HPB inicialmente afeta a zona de transição da próstata (que envolve a submucosa da uretra proximal) e leva a uma obstrução do fluxo de saída da urina (prostatismo clínico). A patogenia da HPB não é compreendida, embora a administração de associações de esteróides sexuais em cães pareça mimetizar a HPB.
Os pacientes com HPB freqüentemente descrevem menor intensidade do fluxo
urinário e polaciúria. O exame retal identifica próstata firme, aumentada e nodular.
O exame patológico macroscópico da próstata na HPB demonstra nódulos firmes e
grandes, localizados centralmente e circundados por pseudocápsula fibrosa. Nos nódulos grandes que superaram seu suprimento sangüíneo, pode haver hemorragia e necrose. À microscopia, identificam-se proliferação de células acinares e ductais células de musculatura lisa e fibroblastos estromais em proporções variáveis.
A forma mais comum de nódulo de HPB, o nódulo fibromioadenomatoso, demonstra
ácinos prostáticos hiperplásicos de tamanhos variáveis, constituídos por uma dupla camada de células colunares sobre camadas de células basais alongadas e delgadas Com freqüência, o epitélio pode revelar hiperplasia papilar. Ademais, células inflamatórias crônicas e corpos amiláceos (concreções lamelares eosinofílicas) estão presentes. Outras formas de nódulos de HPB incluem os subtipos estromal fibromuscular, muscular e fibroadenomatoso. O tratamento da HPB pode envolver a ressecção transuretral da próstata ou a administração de agentes que inibem a 5α-redutase (finasterida).
Adenocarcinoma
O câncer da próstata é o câncer mais comum que acomete homens nos Estados Unidos A grande maioria dos homens com câncer da próstata tem mais de 50 anos de idade com 75% dos pacientes entre 60 e 80 anos de idade. A freqüência mais alta de câncer de próstata ocorre nos Estados Unidos e na Escandinávia. Fatores de risco adicionais podem incluir etnia afro-norte-americana, envelhecimento, influências hereditárias efeitos endócrinos e possivelmente fatores da dieta, como formas específicas de gordura na dieta. Com freqüência, o câncer da próstata é identificado inicialmente em pacientes por meio de exame retal digital ou PSA sérico elevado.
O adenocarcinoma prostático parece surgir, em muitos casos, devido a focos
displásicos intraductais denominados neoplasia intra-epitelial prostática (NIP). A NIP descreve ácinos prostáticos revestidos por células epiteliais atípicas, com núcleo hipercromático e nucléolos proeminentes. A presença de uma camada de células basais é mantida na NIP, em contraste com o carcinoma invasivo. A evidência que apóia a probabilidade de a NIP ser uma lesão precursora do câncer de próstata inclui a distribuição periférica dessas duas lesões, a semelhança citológica entre NIP e câncer de próstata, a proximidade topográfica íntima da NIP de grau alto e câncer invasivo e alterações moleculares semelhantes entre as duas lesões.
A NIP é classificada como NIP de grau baixo ou NIP de grau alto. A NIP de grau
baixo demonstra aglomeração celular e sobreposição, variação no tamanho dos núcleos e presença de nucléolos. A NIP de grau alto descreve células epiteliais com aglomerações celulares mais proeminentes, aumento dos núcleos, aumento pronunciado dos nucléolos e diminuição do número de células basais (identificadas por citoqueratina de alto peso molecular e imunocorantes p63).
O adenocarcinoma da próstata (> 98% de todos os cânceres da próstata
freqüentemente se localiza na periferia da glândula e é comum ser multicêntrico. Ao exame macroscópico, o câncer da próstata mostra-se como uma região branco-amarelada irregular. À microscopia, a maioria dos adenocarcinomas prostáticos surge de ácinos e demonstra glândulas de tamanho pequeno a médio que infiltram o estroma da próstata. Essas glândulas são revestidas por uma única camada de epitélio e não possuem camada de células basais. Os nucléolos são proeminentes. O adenocarcinoma prostático cora-se para PSA e fosfatase ácida próstata-específica (PSAP [prostate specific acid phosphatase]), de modo semelhante ao epitélio normal da próstata.
O adenocarcinoma prostático é graduado microscopicamente de acordo com o
sistema de graduação de Gleason, que se baseia em cinco padrões histológicos de formação e infiltração glandulares. A classificação de Gleason é o resumo dos padrões histológicos mais proeminentes e é relatada como (3 + 4 = 7). Quando associada ao estágio tumoral, a classificação de Gleason tem valor prognóstico, com escores mais baixos demonstrando um desfecho mais positivo (Fig. 17.7).
A disseminação local e distante do adenocarcinoma da próstata influencia o
estadiamento patológico e o desfecho de pacientes com essa doença. Comumente identifica-se invasão perineural, permitindo disseminação local da doença. Outros fatores que influenciam a disseminação local são invasão da cápsula prostática e invasão das vesículas seminais. As primeiras metástases ocorrem no linfonodo obturador, com subseqüente disseminação para linfonodos ilíacos ou periaórticos Metástases para pulmão e coluna espinhal, que induzem dor óssea intensa, podem ocorrer. A imunocoloração para PSA e PSAP pode ajudar a identificar metástases com origem em um tumor primariamente prostático.
O tratamento do adenocarcinoma da próstata inclui ressecção cirúrgica
(prostatectomia radical) para doença localizada ou radiação e terapia hormonal para pacientes com doença avançada ou metastática.
FIGURA 17.7
Carcinoma da próstata. Sistema de graduação de Gleason. (De Rubin E Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 922.)
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