Capítulo 27 | Musculatura Esquelética

Musculatura Esquelética

 

Sumário do Capítulo

Anatomia e Histologia Normais

Reações Patológicas Gerais

Distrofia Muscular

Distrofia Muscular de Duchenne

Distrofia Muscular de Becker

Distrofia Miotônica

Miopatias Congênitas

Miopatias Inflamatórias

Miastenia Grave

Síndrome de Lambert-Eaton

Doenças Metabólicas Hereditárias

Rabdomiólise

Desnervação

Atrofia Muscular Espinhal

Atrofia de Fibras do Tipo II

Miopatia da Doença Crítica

 

Anatomia e Histologia Normais O músculo compõe-se de fascículos (grupos de fibras musculares) separados uns dos outros po tecido conjuntivo denominado perimísio. Cada fibra muscular, por sua vez, é circundada por um endomísio e é formada por numerosas miofibrilas. Células satélites dispersas estão presentes no músculo, e funcionam como células progenitoras durante o processo de regeneração muscular Cada fibra muscular é inervada por um único axônio, embora um determinado nervo possa inervar diversas fibras. Um neurônio motor inferior e suas fibras inervadas associadas são denominados uma unidade motora. As fibras musculares respondem à transmissão neuronal por sinalização através de receptores de acetilcolina nicotínicos agrupados na placa terminal motora.

As fibras musculares são subdivididas em fibras do tipo I e do tipo II, cujos fenótipos podem

ser influenciados por sinalização oriunda do neurônio motor inferior.

• As fibras do tipo I (também denominadas fibras vermelhas ou de contração lenta) apresentam

maior capacidade de reserva de oxigênio e maior quantidade de mitocôndrias. A ativação dessas fibras resulta em uma contração prolongada e lenta que é bastante resistente à fadiga.

• As fibras do tipo II (também denominadas fibras brancas ou de contração rápida) usam a via de

Embden-Myerhof para a glicólise anaeróbica. A ativação dessas fibras resulta em contração mais rápida, curta e poderosa do que a das fibras do tipo I. Essas fibras coram-se proeminentemente com miosina ATPase.

A maior parte da musculatura humana é formada por uma combinação de fibras do tipo I e tipo

II, embora a proporção dessas fibras varie de acordo com a localização.

A investigação de uma doença muscular é realizada por biopsia muscular, com o quadríceps

femoral e o bíceps braquial sendo os locais de biopsia mais comuns. Nos pacientes com neuropatia periférica, o músculo gastrocnêmio e o nervo sural freqüentemente são utilizados para obtenção de amostras.

 

Reações Patológicas Gerais

Em diversas miopatias, as fibras musculares são submetidas a um ciclo de necrose e regeneração A lesão das fibras musculares resulta em necrose focal (segmentar) da fibra, deixando uma membrana basal e um suprimento nervoso residuais. A infiltração de macrófagos e a ativação de células satélites, que formam mioblastos regenerativos, resultam no restabelecimento da fibra muscular. Em geral, a fibra muscular em regeneração tem diâmetro menor que a fibra que a originou; núcleos vesiculares grandes e de localização central, com nucléolos proeminentes localizam-se no interior da fibra. O retorno da função pode ocorrer em algumas semanas após lesão.

 

Distrofia Muscular

A distrofia muscular refere-se a um grupo de distúrbios caracterizados por fraqueza progressiva dos músculos voluntários, e é causada por um distúrbio muscular primário. Em geral, a distrofia muscular é doença progressiva caracterizada por necrose e regeneração de fibras musculares resultando em fibrose muscular progressiva e substituição do tecido muscular por tecido adiposo Esses distúrbios não estão associados a um componente inflamatório importante.

 

Distrofia Muscular de Duchenne A distrofia muscular de Duchenne é um distúrbio ligado ao X que se manifesta com degeneração progressiva de fibras musculares, freqüentemente envolvendo a cintura pélvica e a cintura do ombro. Mutações e deleções de distrofina (Xp21) provocam diminuição significativa ou ausência dos níveis dessa proteína na superfície interna do sarcolema. O diagnóstico pode ser estabelecido por reação de cadeia de polimerase (RCP) do DNA genômico derivado de leucócitos ou por biopsia muscular, que mostra pouca a nenhuma proteína do tipo distrofina por meio de imunocoloração ou imunoblot. A atividade da creatinoquinase sérica encontra-se bastante aumentada.

Os meninos acometidos pela distrofia muscular de Duchenne freqüentemente demonstram

fraqueza aos 3 a 4 anos de idade, em especial na cintura do ombro e da pelve. É comum a pseudo-hipertrofia dos músculos da panturrilha causada por substituição de músculo por tecido fibroadiposo. Muitos pacientes freqüentemente demonstram graus variáveis de retardo mental Com freqüência os pacientes ficam presos a uma cadeira de rodas aos 10 anos de idade, e a morte freqüentemente ocorre secundária a complicações respiratórias ou arritmia cardíaca.

 

Distrofia Muscular de Becker

A distrofia muscular de Becker é uma forma mais branda da distrofia muscular de Duchenne, em que uma proteína truncada de distrofina está presente nas fibras musculares. O distúrbio manifesta-se durante a infância. A atividade sérica da creatinoquinase também se encontra bastante aumentada.

 

Distrofia Miotônica

A distrofia miotônica é um distúrbio autossômico dominante caracterizado por relaxamento muscular lento (miotonia) e fraqueza e perda musculares progressivas. O distúrbio comumente manifesta-se durante a vida adulta, embora a idade de início seja bastante variável. A distrofia miotônica é causada por um cromossomo 19 que sofreu mutação (19q13.3), que codifica uma nova proteína quinase serina-treonina e resulta na expansão de uma repetição CTG. Os pacientes acometidos freqüentemente demonstram mais de 50 repetições dessa seqüência. Uma forma congênita do distúrbio ocorre na prole de mulheres que apresentam distrofia miotônica sintomática.

A maioria dos pacientes demonstra atrofia de fibras musculares tipo I e hipertrofia de fibras

musculares tipo II. A reação de ATPase revela numerosas fibras em anel, correspondentes a uma concentração circunferencial de sarcoplasma intensamente corado. Em oposição à distrofia muscular de Duchenne, a necrose e a regeneração não são características proeminentes desse distúrbio.

Os pacientes freqüentemente apresentam fraqueza e enrijecimento musculares lentamente

progressivos, com freqüência no terço distal dos membros, na face e na mandíbula. Múltiplos sistemas podem ser afetados e outros achados incluem atrofia testicular, alterações de personalidade e catarata.

 

Miopatias Congênitas

As miopatias congênitas freqüentemente se manifestam no período neonatal por meio de hipotonia generalizada (Quadro 27.1). Em geral, a hipotonia persistente não evolui e não parece influenciar o ciclo de vida do paciente. Por outro lado, diversas formas de miopatia “maligna” (doença de Pompe, doença de Werdnig-Hoffman) têm um curso rapidamente progressivo que resulta em morte no primeiro ano de vida. As miopatias congênitas — incluindo doença da zona central, miopatia de nemalina e miopatia centronuclear — compartilham diversas características Os pacientes com freqüência demonstram hipotonia congênita, diminuição dos reflexos tendinosos profundos, diminuição da massa muscular e marcos motores tardios. A biopsia muscular revela predominância anormal de fibras do tipo I, mas não há necrose de fibras musculares nem fibrose. O nível sérico de creatinoquinase é normal.

Quadro 27.1

Miopatias Congênitas

Modo de Defeito Achados no Achados

Miopatia Herança Genético Músculo Associados

Doença de Autossômico Receptor de Predominância A maioria dos

zona central dominante rianodina de fibras do pacientes deambula.

(19q13.1) tipo I que Rara associação com

mostram zona hipertermia maligna

central de

degeneração

Miopatia dos Autossômico Múltiplos genes, Predominância Pode apresentar

bastonetes dominante incluindo α- de fibras do envolvimento (da ou tropomiosina tipo I que intenso da face, nemalina) autossômico lenta, α-actina revelam faringe e pescoço.

recessivo de músculo agregados de Pode haver

esquelético, α- estruturas em cifoescoliose tropomiosina forma de dentre outros bastão no

citoplasma

Miopatia Formas A forma ligada ao Predominância As formas ligadas ao

centronuclear autossômica X é causada por de fibras do X podem ser fatais

dominante, mutação em tipo I no período autossômica uma tirosina mostrando neonatal, enquanto recessiva e fosfatase pequenas fibras as formas ligada ao X redondas com autossômicas

núcleo central dominantes

apresentam início

tardio

 

Miopatias Inflamatórias

As miopatias inflamatórias representam um grupo incomum de distúrbios adquiridos, que manifestam fraqueza muscular proximal simétrica, aumento dos níveis séricos de enzimas derivadas de músculo e inflamação não-supurativa do músculo esquelético (Quadro 27.2) Postulou-se que esses distúrbios, que incluem dermatomiosite, polimiosite e miosite por corpúsculo de inclusão, representam processos auto-imunes, embora antígenos específicos não tenham sido identificados.

Os pacientes com miopatia inflamatória freqüentemente demonstram fraqueza de musculatura

proximal simétrica progressiva, levando a dificuldade para subir degraus ou pentear o cabelo. Os pacientes também demonstram aumento dos níveis séricos de creatinoquinase, além da presença de anticorpos antinucleares e anticitoplasmáticos. As miopatias inflamatórias caracterizam-se por infiltrado inflamatório mononuclear, necrose e fagocitose de fibras musculares, uma mistura de fibras em regeneração e atróficas e fibrose muscular.

Quadro 27.2

Miopatias Inflamatórias

Idade de Achados no Achados

Miopatia Início Etiologia Músculo Associados

Polimiosite Após 20 Músculos afetados Inflamação Alguns pacientes

anos de expressam endomisial e podem idade antígeno MHC-I, infiltração apresentar

que podem levar à mononuclear de pneumopatia resposta de células fibras musculares intersticial, T CD8+ de aspecto sadio fenômeno de

Raynaud, artrite

não-erosiva

Dermatomiosite Crianças Imunocomplexos Vasos sangüíneos Erupção cutânea

e nas paredes de intramusculares nas pálpebras adultos vasos sangüíneos revelam hiperplasia superiores, face,

resultam em uma endotelial, trombos tronco. Pode microangiopatia e de fibrina, ocorrer perda de miofibras; obliteração e as associada a pode ser mediada miofibras revelam outras doenças parcialmente por atrofia periférica auto-imunes ou células T CD4+ (atrofia a carcinoma do

perifascicular) pulmão

Miosite com Vida Envolvimento do Necrose e

corpúsculo de adulta endomísio por regeneração de

células T citotóxicas fibras individuais.

As miofibras

contêm vacúolos

semelhantes a

fendas e inclusões

citoplasmáticas

eosinofílicas

(amilóide

intracelular)

Miastenia Grave

A miastenia grave é uma doença auto-imune adquirida causada por anticorpos policlonais circulantes contra o receptor de acetilcolina nas placas motoras terminais de fibras musculares. A ligação dos anticorpos resulta em aumento da endocitose do receptor de acetilcolina, levando a fraqueza muscular e fadiga fácil. Esse distúrbio acomete mais comumente adultos jovens, com predominância do sexo feminino.

Os pacientes com miastenia grave freqüentemente demonstram períodos de exacerbação e

períodos de diminuição da fraqueza e da fadiga musculares, que podem com freqüência afetar os músculos dos olhos, levando a ptose e diplopia. Os músculos do tronco e dos membros também podem ser afetados, e um subgrupo de pacientes desenvolve insuficiência respiratória devido ao envolvimento dos músculos respiratórios. A biopsia muscular revela achados mínimos, como atrofia de fibras musculares do tipo II e coleções focais de linfócitos no interior de fascículos musculares. Uma grande quantidade de pacientes apresenta timoma (cuja remoção cirúrgica pode levar à cura) ou hiperplasia tímica associados. O tratamento inclui corticosteróides, agentes anticolinesterase ou plasmaférese.

 

Síndrome de Lambert-Eaton

A síndrome de Lambert-Eaton é uma síndrome paraneoplásica freqüentemente associada a carcinoma de células pequenas do pulmão, além de outros processos malignos, e se manifesta po meio de fraqueza muscular e desgaste dos músculos proximais.

 

Doenças Metabólicas Hereditárias

Diversas anormalidades hereditárias afetam a musculatura esquelética, como doenças de depósito de glicogênio, miopatias lipídicas, doença mitocondrial, além de outras deficiências de enzimas (Quadro 27.3).

 

Rabdomiólise

A rabdomiólise é a necrose não-inflamatória de fibras musculares que pode resultar em liberação de grandes quantidades de mioglobina a partir das células e possivelmente insuficiência rena aguda secundária a mioglobinemia. A rabdomiólise pode ser aguda, subaguda ou crônica, e pode ser induzida por gripe, exercícios físicos, intermação ou hipertermia maligna. A rabdomiólise aguda caracteriza-se por músculos edemaciados, sensíveis e fracos. Identifica-se necrose dispersa de fibras musculares com regeneração focal e coleções de macrófagos.

 

Desnervação

A lesão de neurônios motores inferiores resulta em degeneração axonal e decorrente atrofia angular irregularmente dispersa de fibras musculares dos tipos I e II. Nos casos graves de desnervação, surgem coleções de fibras atróficas angulares, que se coram intensamente para esterase inespecífica e pelas reações NADH-TR (ao contrário da atrofia causada por desuso ou desgaste). À medida que os neurônios que sobrevivem brotam novas terminações nervosas, as fibras musculares reinervadas tornam-se fibras do tipo I ou do tipo II, dependendo do sina oriundo do axônio que faz a inervação. Com o passar do tempo, surgem unidades motoras maiores que demonstram grandes aglomerados de fibras do tipo I adjacentes a grandes aglomerados de fibras do tipo II (processo denominado grupamento de tipo). Os pacientes com grupamento de tipo manifestam câimbras musculares além de fraqueza muscular. Nos casos em que não ocorre reinervação, as fibras musculares progressivamente sofrem atrofia e por fim são substituídas por tecido fibroadiposo, resultando também em fraqueza muscular.

Quadro 27.3

Doenças Metabólicas Hereditárias Envolvendo a Musculatura Esquelética

Modo de Defeito Achados à Achados

Doença Herança Molecular Microscopia Associados

Doenças de depósito de glicogênio

Glicogenose tipo II Autossômico Atividade O músculo Hipotonia. A

(deficiência de recessivo alterada da contém forma mais grave maltase ácida, maltase ácida grandes é a doença de doença de (redução da acúmulos de Pompe, na qual Pompe) degradação de glicogênio os lactentes

glicogênio e limitados por podem morrer acúmulo no membrana devido a interior de insuficiência lisossomos) cardíaca

Glicogenose tipo Autossômico Deficiência da A microscopia Hepatomegalia,

III recessivo enzima eletrônica atraso do

desramificadora revela grandes crescimento (redução da agregados de hidrólise de grânulos de glicogênio) glicogênio no

sarcoplasma

Glicogenose tipo V Autossômico Deficiência de Acúmulo sutil Necrose

(doença de recessivo miofosforilase de grânulos de proeminente de McArdle, (redução da glicogênio no miofibras pode deficiência de clivagem de sarcoplasma ocorrer associada miofosforilase) glicogênio) a exercícios

físicos

prolongados

Miopatias lipídicas

Deficiência de Autossômico Deficiência de Acúmulo Intolerância a

carnitina recessivo carnitina maciço de exercícios físicos,

(redução do gotículas de fraqueza de transporte de lipídios no musculatura aminoácidos de sarcoplasma proximal cadeia longa progressiva

para o interior

das

mitocôndrias)

Doença mitocondrial

Encefalomiopatias Transmissão Com freqüência, Acúmulo de Síndrome de

mitocondriais materna atividade mitocôndrias Kearns-Sayre

comprometida que se mostram (oftalmoplegia, da citocromo como material degeneração oxidase granular pigmentar da

avermelhado retina, arritmias

no sarcoplasma cardíacas); (fibras síndrome vermelhas MELAS rotas) (myopathy,

encephalopathy,

lactic acidosis,

strokelike

episodes –

miopatia,

encefalopatia,

acidose láctica,

episódios

semelhantes a

derrame)

Paralisia periódica Autossômico Anormalidades Posteriormente Episódios de

familiar dominante nos fluxos de na evolução da fraqueza

sódio e potássio doença, as muscular ou para o interior e fibras paralisia, para fora das musculares sucedidos por células mostram recuperação musculares vacuolização rápida

sarcoplasmática

 

Atrofia Muscular Espinhal

A atrofia muscular espinhal (AME) consiste em um grupo de distúrbios autossômicos recessivos causados por anormalidades em 5q11.2-13.3, e demonstra degeneração das células do corno anterior da medula espinhal. Os subtipos de AME incluem:

• Doença de Werdnig-Hoffmann (AME do tipo I ou infantil): fraqueza progressiva e grave na

lactância, com a morte freqüentemente ocorrendo no primeiro ano de vida; à microscopia visualizam-se grupos de minúsculas fibras atróficas arredondadas que ainda são identificáveis como fibras do tipo I ou II com a reação ATPase, além de hipertrofia de fibras do tipo I

• Doença de Kugelberg-Welander (AME tipo III ou juvenil): forma de AME de início tardio que

pode não evoluir; à microscopia, ocorre grupamento de tipo Atrofia de Fibras do Tipo II

A atrofia de fibras do tipo II freqüentemente ocorre secundariamente a outros distúrbios e reflete uma atrofia angular seletiva de fibras do tipo II, conforme demonstrado com a reação ATPase. A miopatia esteróide é uma forma de atrofia de fibras do tipo II que se manifesta por fraqueza muscular e ocorre sucedendo a administração prolongada de corticosteróides.

 

Miopatia da Doença Crítica

Os pacientes que recebem doses altas de esteróides associados a agentes bloqueadores neuromusculares podem demonstrar miopatia da doença crítica, manifesta por perda de filamentos espessos de miosina, conforme revelado à microscopia eletrônica. Com freqüência esses filamentos sofrem reconstituição após a suspensão dos corticosteróides.

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