Capítulo 16 | Rim

Rim

 

 

Sumário do Capítulo

Anatomia e Histologia Normais

Anomalias Congênitas

Nefropatia Policística Autossômica Dominante

Nefropatia Policística Autossômica Recessiva

Glomerulopatias

Terminologia Clínica Comum de Glomerulopatia

Mecanismos de Lesão Glomerular na Doença

Glomerulopatias Associadas a Síndrome Nefrótica

Glomerulopatias Associadas Apenas a Hematúria

Glomerulopatias Associadas a Síndrome Nefrítica

Vasculopatias do Rim

Vasculite Renal

Nefrosclerose Hipertensiva (Nefrosclerose Benigna)

Nefropatia Hipertensiva Maligna

Hipertensão Renovascular

Ateroembolia Renal

Microangiopatia Trombótica

Pré-eclâmpsia

Nefropatia Falciforme

Infarto Renal

Necrose Cortical

Doenças dos Túbulos e Interstício

Necrose e Lesão Tubulares Agudas

Pielonefrite

Nefropatia por Analgésicos

Nefrite Tubulointersticial Aguda Fármaco-induzida

(Hipersensibilidade)

Nefropatia por Cilindros de Cadeia Leve

Nefropatia por Uratos

Nefrocalcinose

Cálculos Renais

Uropatia Obstrutiva e Hidronefrose

Transplante Renal

Tumores Renais

Tumor de Wilms (Nefroblastoma)

Carcinoma de Células Renais

 

Anatomia e Histologia Normais

Os rins situam-se no espaço retroperitoneal e mantêm o equilíbrio eletrolítico, ácido-básico e hídrico; filtram moléculas tóxicas; e regulam a pressão arterial por meio do sistema renina-angiotensina-aldosterona. O rim encontra-se envolto por uma cápsula fibrosa e protegido por gordura perirrenal. A porção externa do rim é o córtex, que contém os glomérulos e túbulos associados (Fig. 16.1). A parte interna do rim, ou medula, consiste em cerca de 12 estruturas piramidais contendo túbulos e ductos coletores. A unidade principal de arquitetura do rim é o néfron, que inclui o glomérulo e seu túbulo associado (Figs. 16.2 e 16.3). O rim possui quatro elementos primários:

• Vasos sangüíneos: aorta abdominal → artéria renal → artérias interlobares → artérias

arqueadas → artérias interlobulares → artérias intralobulares → arteríola aferente glomerular → alças capilares glomerulares → arteríola eferente (origina os vasa reta e a rede capilar peritubular)

• Sistema tubular: corpúsculo renal → túbulo convoluto proximal → túbulo reto proxima

(descendente) → alça de Henle delgada descendente → alça de Henle delgada ascendente → alça de Henle espessa ascendente → túbulo convoluto distal → ducto coletor → ductos papilares que trespassam a papila

• Interstício: composto de células semelhantes a fibroblastos e matriz; secreta eritropoietina e

prostaglandinas

• Glomérulo: situado na cápsula de Bowman; alças capilares com endotélio fenestrado

podócitos; células mesangiais que apóiam a estrutura glomerular; membrana basa

glomerular contendo colágeno tipo IV; a barreira de filtração (endotélio, membrana basal e podócitos) filtra moléculas pelo tamanho e pela carga elétrica

O aparelho justaglomerular (JG) situa-se no pólo vascular do glomérulo e inclui mácula

densa, células mesangiais extraglomerulares, arteríola aferente terminal e arteríola eferente proximal. O aparelho JG regula a pressão arterial e a taxa de filtração glomerular por meio da secreção de renina, a qual promove a conversão de angiotensinogênio a angiotensina I. A angiotensina I é convertida pela enzima conversora da angiotensina (ECA) a angiotensina II que aumenta a reabsorção de sódio, a resistência vascular, e induz a liberação de aldosterona a partir da glândula supra-renal.

 

FIGURA 16.1

Estrutura do rim. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 826.)

FIGURA 16.2

Estrutura glomerular. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 826.)

 

FIGURA 16.3

Estrutura do néfron com glomérulo e túbulo associado. (De Rubin E, Gorstein F Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 826.)

 

Anomalias Congênitas

As anormalidades congênitas podem ser hereditárias ou adquiridas. Alterações no ambiente fetal podem levar às anomalias adquiridas. Por exemplo, a seqüência de Potter ocorre após a diminuição da produção de urina pelo feto, o que provoca oligoidrâmnio (nível reduzido de líquido amniótico), compressão do feto contra o útero e deformidades físicas decorrentes. As anomalias hereditárias incluem doença do rim policístico autossômica dominante (DRPAD) e doença do rim policístico autossômica recessiva (DRPAR). Outras anomalias estão relacionadas no Quadro 16.1.

Quadro 16.1

Outras Anomalias Congênitas dos Rins

 

Doença Etiologia Manifestação

Seqüência de Redução da Compressão fetal com deformidades (p. ex., nariz

Potter produção de semelhante a bico), hipoplasia pulmonar

líquido

amniótico/

urina fetal

Hipoplasia renal ↓Crescimento Seis lobos renais normais ou menos (o rim normal

renal, tem 12) síndrome de

Down

Rim ectópico Falha da Localização pélvica renal anormal

migração

renal

Rim em Migração Fusão dos dois rins, em geral nos pólos inferiores;

ferradura renal aumento do risco de obstrução e pielonefrite

anormal

Causas

genéticas e

somáticas

Displasia renal Diferenciação Estruturas tubulares não diferenciadas circundadas

metanéfrica por mesênquima primitivo. ± cartilagem ± cistos

anormal associados a obstrução do fluxo de saída da urina;

pode ser unilateral ou bilateral; aplásica,

multicística, cística difusa e obstrutiva; pode haver

massa palpável no flanco em neonatos

Doença Mutação Numerosos pequenos cistos redondos (< 1 cm de

glomerulocística genética e diâmetro); rins pequenos ou grandes; dilatação da

somática cápsula de Bowman em muitos glomérulos provoca

HNF-1?

Nefrotísica — Autossômica Rins pequenos com cistos na junção corticomedular

complexo de recessiva e (até 1 cm de diâmetro); 10%–25% de insuficiência doença cística variantes renal na infância

dominantes

Rim esponjoso Múltiplos cistos pequenos nas papilas renais (< 5

medular mm de diâmetro); sintomático no adulto que

apresenta disúria, hematúria, dor no flanco e

“gravela” na urina

Cistos renais Adquirida Encontrados em metade de todos os indivíduos com

simples idade superior a 50 anos; ocasionais, cistos no

córtex externo

Doença cística Adquirida Múltiplos cistos corticais e medulares; ocorre em

adquirida (associada a 75% dos pacientes mantidos em diálise por mais de

diálise) 5 anos

 

Nefropatia Policística Autossômica Dominante A doença do rim policístico autossômica dominante (DRPAD) é a anormalidade hereditária mais comum do rim, acometendo 1 em 200 até 1 em mil pessoas nos Estados Unidos. A DRPAD é uma doença com início na vida adulta, e 50% dos pacientes evoluem para doença renal terminal (DRT). A grande maioria dos casos de DRPAD (85%) é causada por mutações no gene PKD1, e o restante é causado por mutações nos genes PKD2 e PKD3.

Ao exame macroscópico, os rins mostram-se aumentados, alcançado peso de até 4.500

gramas cada (o normal é 150 g). Muitos cistos repletos de líquido cor-de-palha estão presentes por todo o rim; ocorre a expansão desses cistos secundariamente a um defeito da membrana basal. À microscopia, os cistos encontram-se revestidos por epitélio cuboidal a colunar; existe parênquima renal comprimido normal entre os cistos. Cerca de 30% dos pacientes apresentam cistos hepáticos revestidos por epitélio do tipo biliar, 10% apresentam cistos esplênicos e 5% possuem cistos pancreáticos. Vinte por cento dos pacientes com DRPAD desenvolvem aneurisma sacular do círculo de Willis, o que provoca a morte em 15% dos pacientes com essa doença.

 

Nefropatia Policística Autossômica Recessiva

A doença do rim policístico autossômica recessiva (DRPAR) ocorre em 1 em 10.000 até 1 em 50.000 nativivos, e os pacientes tornam-se sintomáticos durante a lactância Aproximadamente 75% dos pacientes morrem no período perinatal, com freqüência secundariamente a hipoplasia pulmonar devido a seqüência de Potter. A mutação no gene PKHD1 produz uma proteína fibrocística defeituosa, que contribui para a transformação cística dos ductos coletores.

Ao exame macroscópico, a superfície externa do rim mostra-se lisa. São identificados

muitos cistos internos ao corte, freqüentemente orientados radialmente.

 

Glomerulopatias

A análise da glomerulopatia exige o exame detalhado do glomérulo à microscopia óptica imunofluorescência (IF) e microscopia eletrônica (ME), além da correlação cuidadosa com as informações clínicas (Quadro 16.2).

Quadro 16.2

Manifestações Microscópicas da Glomerulopatia

 

Aspecto à

Imunofluorescência Microscopia

Doença Histologia Imunocoloração Eletrônica

Síndrome primariamente nefrótica

Doença de alterações Normal Fraca coloração Desaparecimento

mínimas mesangial para IgM de pedicelos

e componente do

complemento C3

GSSF Esclerose parcial Aprisionamento de Desaparecimento

de um subgrupo IgM, C3 em áreas de pedicelos de glomérulos escleróticas

Nefropatia associada ao Padrão de Inclusões

HIV (subtipo da GSSF colabamento da tubulorreticulares acima) esclerose focal em células

endoteliais

Glomerulopatia Glomérulos Coloração granular Depósitos

membranosa normocelulares, difusa de alças subepiteliais

“espículas” capilares para IgG, elétron-densos (coloração pela C3 prata), paredes

capilares

espessadas

Glomerulosclerose Espessamento IgG na MBG, Alargamento da

diabética difuso da MBG, albumina, MBG, aumento

fibrinogênio lineares

esclerose nodular da matriz difusa mesangial

Amiloidose associada a Depósitos Birrefringência verde-Fibrilas não-

nefropatia eosinofílicos em maçã ao vermelho- ramificantes no

alças mesangiais Congo glomérulo

Doença por deposição MBG espessada, Cadeias Ig Material denso

de cadeias leves- aumentos monoclonais lineares finamente pesadas mesangiais na MBG* granular na face

nodulares interna da MBG

Síndrome primariamente nefrótica

Nefrite hereditária/ Hipercelularidade Cadeias alfa de MBG espessada

síndrome de Alport até esclerose; colágeno ausentes irregularmente

atrofia tubular com quebras

Nefropatia da MBG Normal Sem achados Redução da

fina específicos espessura da

MBG em 1/2 a

1/3

Glomerulonefrite pós- Neutrófilos, IgG e C3 granulares “Corcovas”

infecciosa aguda glomérulos em paredes subepiteliais

hipercelulares capilares, mesângio típicas

Glomerulonefrite Glomérulos C3 granular no Depósitos

membranoproliferativa hipercelulares mesângio e capilares; subendoteliais e tipo I aumentados, imunoglobulinas duplicação de

segmentação MBG lobular de

glomérulos, 20%

de crescentes

Doença de depósito Glomérulos Faixas de coloração Depósitos densos

denso hipercelulares; de C3 na parede na MBG, (glomerulonefrite espessamento da capilar, coloração espessamento da membranoproliferativa parede capilar; mesangial granular MBG tipo II) crescentes

ocasionais

Glomerulonefrite Padrões variáveis Depósitos granulares Depósitos densos

lúpica de variáveis mesangiais, em diversas

hipercelularidade; subendoteliais, localizações; espessamento da subepiteliais; pode inclusões parede capilar assumir

imunocoloração “de endoteliais casa cheia” tubulorreticulares

Nefropatia por IgA Hipercelularidade Coloração de IgA Depósitos densos

(doença de Berger) mesangial mesangial ≥ IgG ou mesangiais e de

IgM alças capilares

variáveis

Anti-MBG Necrose Coloração linear de Quebras focais da

fibrinóide, a IgG de MBG* MBG seguir crescentes

Glomerulonefrite por Necrose Ausência de Sem depósitos

ANCA glomerular focal, coloração de Ig densos

a seguir identificados crescentes

*A coloração linear de IgG da MBG é visualizada na glomerulonefrite anti-MBG e na glomerulonefrite diabética. ANCA, auto-anticorpo anticitoplasma de neutrófilo; GSSF, glomerulosclerose segmentar focal; MBG, membrana basal glomerular.

 

Terminologia Clínica Comum de Glomerulopatia

• Proteinúria assintomática: proteína na urina sem sintomas associados • Hematúria assintomática: sangue na urina sem sintomas associados • Azotemia: uréia sangüínea (BUN) e creatinina elevadas; evidente em muitas nefropatias • Uremia: síndrome clínica da azotemia com disfunção endócrina, gastrointestinal

hematológica ou neuromuscular

• Síndrome nefrótica: proteinúria superior a 3,5 g de proteína na urina de 24 horas

hipoalbuminemia (diminuição da albumina no sangue), edema, hiperlipidemia (níveis de lipídios no sangue elevados) e lipidúria (lipídios na urina); freqüente na glomerulonefropatia não-inflamatória

• Síndrome nefrítica: hematúria, proteinúria inferior a 3,5 g de proteína na urina de 24 horas

diminuição da taxa de filtração glomerular, elevação de BUN e creatinina sérica, oligúria (diminuição dos níveis de urina), retenção de sal e água, edema e hipertensão. São comuns cilindros hemorrágicos na urina, freqüentemente na glomerulonefropatia inflamatória

• Glomerulonefrite rapidamente progressiva: evolução rápida para insuficiência renal a menos

que seja instituído tratamento agressivo

• Síndrome nefrítica crônica: síndrome nefrítica persistente ou intermitente com evolução

lenta para insuficiência renal

• Formação de crescente: aumento do número de células epiteliais parietais no espaço de

Bowman; freqüentemente associada a diminuição rápida da função renal

• Insuficiência renal aguda: início rápido de diminuição da filtração glomerular; pode estar

associada a alterações na produção de urina (poliúria, oligúria e anúria) durante um período de horas até dias, e pode estar associada a azotemia. A insuficiência renal aguda pode decorrer de doença pré-renal, renal, ou pós-renal

• Insuficiência renal crônica: ocorre após doença renal prolongada, de muitas etiologias, e

caracteriza-se por uremia e, com freqüência, hipertensão

• Doença renal terminal: os rins encontram-se globalmente lesados, fibróticos e reduzidos de

tamanho

• Disúria: dor à micção

 

Mecanismos de Lesão Glomerular na Doença

A glomerulopatia pode ocorrer em diversos processos mórbidos, incluindo distúrbios inflamatórios e não-inflamatórios. A patogenia da doença glomerular em geral pode se classificada do seguinte modo:

• A lesão do podócito é identificada pela destruição dos pedicelos, freqüentemente associada

a vacuolização e alteração de microvilosidades, visualizadas à ME, e inclui a doença de alterações mínimas (DAM), glomerulosclerose segmentar focal (GSSF) e nefropatia associada ao HIV

• Distúrbios da membrana basal glomerular são identificados por membrana basal glomerular

(MBG) delgada, espessada ou com alguma outra alteração, e incluem doença da membrana basal delgada, nefropatia diabética e doença de Alport

• A deposição de imunocomplexos in situ ocorre com a ligação de anticorpos a um antígeno

glomerular intrínseco ou a um antígeno estranho depositado no interior do glomérulo, e inclui a nefrite anti-MBG e alguns casos de nefropatia membranosa

• A deposição de imunocomplexos circulantes no glomérulo ocorre quando antígenos no

sangue são associados a anticorpos e aprisionados no interior do glomérulo, o que, a seguir acarreta inflamação secundária; entre essas doenças estão glomerulonefrite pós-infecciosa glomerulonefrite membranoproliferativa, glomerulonefrite crioglobulinêmica, nefropatia por IgA e nefrite lúpica. Auto-anticorpos anticitoplasma de neutrófilo circulantes (ANCA estão associados a ativação de neutrófilos e aderência ao endotélio, e as doenças relacionadas incluem glomerulonefrite crescêntica pauci-imune, poliarterite microscópica e granulomatose de Wegener

Em determinadas doenças, ocorre a sobreposição dos mecanismos patogênicos (p. ex.

espessamento da MBG secundário à deposição de imunocomplexos). Por conseguinte, cada doença deve ser considerada uma entidade única com potencial de sobreposição de características patológicas compartilhadas com outras glomerulopatias.

 

Glomerulopatias Associadas a Síndrome Nefrótica Múltiplas doenças manifestam-se por síndrome nefrótica. As doenças nessa categoria em gera demonstram celularidade normal do glomérulo e não apresentam depósitos imunológicos. A Fig. 16.4 é um diagrama da fisiopatologia da síndrome nefrótica. A Fig. 16.5 apresenta um resumo das glomerulopatias manifestas por síndrome nefrótica.

FIGURA 16.4

 

Fisiopatologia da síndrome nefrótica. TFG, taxa de filtração glomerular. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 836.)

FIGURA 16.5

Glomérulo normal (A), doença de alterações mínimas (B), glomerulonefropatia membranosa (C, D), glomerulosclerose diabética (E), e nefropatia amilóide (F). MB membrana basal. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, parte A, p. 829; parte B, p 839; partes C e D, p. 844; parte E, p. 845; parte F, p. 847.)

 

Glomerulopatia por Lesão Mínima ([Doença de Alterações Mínimas] Nefrose Lipóide)

A glomerulopatia por lesão mínima (nefrose lipóide) é responsável por 90% dos casos de síndrome nefrótica em crianças e pode ser idiopática ou estar associada a doença alérgica ou a uma neoplasia linfóide. A proteinúria que ocorre na doença de alterações mínimas é seletiva (albumina > globulina). A microscopia óptica demonstra glomérulo normal; destruição dos pedículos dos podócitos é identificada pela ME. Com freqüência, os pacientes respondem bem a corticosteróides, embora possam apresentar recidivas intermitentes durante até 10 anos após a suspensão do esteróide. Em geral, o tempo de vida é normal nessa doença.

 

Glomerulosclerose Segmentar Focal

A glomerulosclerose segmentar focal (GSSF) é comum em crianças e adultos. O marco da GSSF consiste em fibrose ou esclerose dos glomérulos, focal (alguns glomérulos) e segmentar (porção de glomérulo individual), visualizada à microscopia como substituição da estrutura glomerular normal com aumento da matriz e aderências na cápsula de Bowman. Hialinose e células espumosas são visualizadas nessas áreas. A ME demonstra destruição dos pedicelos epiteliais e vacuolização das células epiteliais. A GSSF pode ser primária (idiopática) ou secundária a obesidade, diminuição da massa renal, nefropatia falciforme, cardiopatia congênita cianótica, HIV, pamidronato, ou uso abusivo de drogas intravenosas. Postulou-se que a esclerose glomerular decorre de hiperfiltração e hipertrofia nas formas secundárias. A esclerose limitada à área do tufo capilar próximo da saída tubular é classificada como “lesão da extremidade”, uma variante potencialmente mais benigna da GSSF. A nefropatia associada ao HIV é uma variante “colabante” da GSSF que demonstra evolução rápida para DRT e prognóstico sombrio. A involução de alças capilares, hipertrofia e hiperplasia de podócitos e inclusões túbulo-reticulares em células endoteliais são visualizadas à ME nessa variante. A GSSF colabante também pode ocorrer em pacientes HIV-negativos.

O tratamento com corticóides pode proporcionar uma resposta leve a moderada. Inibidores

da ECA são usados também em pacientes obesos ou naqueles com massa renal reduzida.

A GSSF pode ser diagnosticada incorretamente como DAM devido a erro de amostragem se

a região focal dos glomérulos afetados não for coletada durante a biopsia. Um diagnóstico de DAM com desenvolvimento de azotemia ou ausência de resposta à terapia com esteróides sugere reavaliação para GSSF.

 

Glomerulopatia Membranosa

A glomerulopatia membranosa é a causa mais comum de síndrome nefrótica em brancos e adultos de origem asiática nos Estados Unidos. Essa doença pode ser idiopática ou secundária a doença auto-imune, doença infecciosa, agentes terapêuticos ou neoplasias. A glomerulopatia membranosa ocorre após o acúmulo de imunocomplexos na zona subepitelial dos capilares glomerulares com decorrente espessamento da parede capilar.

A microscopia óptica demonstra espículas ao longo da MBG mediante coloração pela prata

que representam projeções da membrana basal ao redor de imunocomplexos depositados. A IF revela depósitos granulares confluentes de IgG e C3 ao longo das alças capilares. A glomerulopatia membranosa é descrita como estágio I (apenas depósitos subepiteliais) até estágio IV (rarefação de depósitos no interior da MBG).

A glomerulopatia membranosa tem prognóstico variável, com 25% dos pacientes evoluindo

para DRT. Os pacientes com insuficiência renal progressiva são tratados com corticóides e ciclofosfamida.

 

Glomerulosclerose Diabética

O diabetes é uma doença sistêmica que produz esclerose vascular de pequenos vasos por todo o corpo. Metade dos pacientes diabéticos desenvolve glomerulosclerose diabética, que resulta em espessamento global difuso da MBG e expansão da matriz mesangial difusa.

À microscopia óptica, esclerose mesangial nodular acelular (nódulos de Kimmelstiel

Wilson), acúmulos de “hialina” nos glomérulos e entre a cápsula de Bowman e o epitélio parietal (gotas capsulares), espessamento da MBG, microaneurismas capilares e arteriolosclerose hialina podem ser observados. O material depositado no interior do mesângio é fortemente positivo para o ácido periódico de Schiff (PAS) e para coloração pela prata Também ocorre coloração para IgG e albumina inespecífica da membrana basal linear.

Um terço dos pacientes com glomerulosclerose diabética desenvolve insuficiência rena

crônica. A glomerulosclerose diabética é a causa mais comum de DRT nos Estados Unidos. A regulação da glicemia, proteína da dieta e pressão arterial é empregada para controlar a evolução da doença.

Nefropatia Associada a Amiloidose (Nefropatia Amilóide) Os depósitos de amilóide envolvem glomérulo, artérias e áreas intersticiais. Especificamente o amilóide AA deriva da proteína amilóide A sérica durante distúrbios inflamatórios crônicos e o amilóide AL deriva de células B neoplásicas ou plasmócitos. Em casos raros há outras proteínas amiloidogênicas envolvidas.

A microscopia óptica revela depósitos eosinofílicos acelulares envolvendo de modo

irregular o mesângio, a parede capilar, parede arterial, ou áreas intersticiais. Diferentemente da glomerulonefropatia diabética, esses depósitos são raramente PAS positivos e prata-negativos O amilóide AA e o amilóide AL são diferenciados por imunoistoquímica; o amilóide se cora pelo vermelho-Congo e mostra-se verde-maçã e com birrefringência sob luz polarizada. À ME, identificam-se fibrilas não ramificantes e delicadas, orientadas ao acaso.

O tratamento inclui quimioterapia para amiloidose AL e colchicina para amiloidose AA.

 

Doenças de Depósito de Cadeias Leves e Cadeias Pesadas Nesses distúrbios, a deposição de cadeias monoclonais leves ou pesadas ocorre no interior da MBG, da matriz mesangial e das membranas basais tubulares. As doenças de depósito de cadeias leves e cadeias pesadas são causadas por uma neoplasia de células B subjacente. Os depósitos estimulam a produção de matriz mesangial, que pode mimetizar glomerulosclerose diabética à microscopia óptica. No entanto, a doença de depósito de cadeias leves e cadeias pesadas é diferenciada por imunocoloração para cadeias leves e cadeias pesadas de imunoglobulina, e demonstração de depósitos finamente granulares ao longo da MBG interna quando o exame é feito à microscopia eletrônica. A resolução da doença de deposição de cadeias leves e cadeias pesadas depende do tratamento da neoplasia de células B subjacente.

 

Glomerulopatias Associadas Apenas a Hematúria

Nefrite Hereditária (Síndrome de Alport)

A síndrome de Alport é uma nefropatia da membrana basal causada por defeito no colágeno tipo IV, que leva à doença glomerular progressivamente esclerosante. A alteração molecular mais comum na síndrome de Alport consiste em uma mutação da cadeia α5 do colágeno tipo IV (gene COL4A5), que é herdada ligada ao X. O sexo masculino geralmente desenvolve DRT aos 40 a 50 anos de idade, enquanto o sexo feminino desenvolve apenas hematúria. Achados adicionais na síndrome de Alport incluem defeitos oculares e auditivos. A mutação somática mais comum consiste em uma forma autossômica recessiva devido a defeitos no domínio α3 de colágeno.

Os achados à microscopia óptica da síndrome de Alport incluem acúmulo inespecífico de

macrófagos espumosos intersticiais, refletindo proteinúria crônica e alterações esclerosantes progressivas nos glomérulos. A IF usando anticorpos contra as cadeias α3 e α5 do colágeno tipo IV pode revelar falta de coloração para a cadeia α codificada pelo gene mutante. A ME é essencial para o diagnóstico da síndrome de Alport, revelando adelgaçamento e espessamento variáveis da MBG, com laminação e padrão de entrelaçamento que se desenvolve nos estágios avançados.

O controle da síndrome de Alport envolve o tratamento dos sintomas.

Nefropatia da Membrana Basal Glomerular Fina (Hematúria Familiar Benigna) A nefropatia da MBG fina é um outro distúrbio hereditário da MBG que se manifesta po hematúria microscópica assintomática e hematúria macroscópica ocasional. Diversas mutações em genes do colágeno provocam essa doença. O diagnóstico é confirmado pelo achado de membranas basais glomerulares extremamente finas por meio de análise à ME.

A nefropatia da MBG fina em geral é um distúrbio benigno.

 

Glomerulopatias Associadas a Síndrome Nefrítica

Glomerulonefrite Pós-infecciosa Aguda

A glomerulonefrite pós-infecciosa aguda é uma doença basicamente da infância, causada por infecção por estreptococos do grupo A (β-hemolíticos), outras bactérias e, ocasionalmente outras infecções. Essa patologia representa uma das doenças renais mais comuns que afetam crianças. Com freqüência, os pacientes demonstram infecções faríngeas ou cutâneas antes do início dos sintomas renais. A deposição de imunocomplexos no rim pode decorrer do aprisionamento de complexos pré-formados circulantes ou de uma reação humoral (de anticorpos) contra antígenos bacterianos aprisionados no glomérulo.

A microscopia óptica revela uma lesão que varia de acordo com o estágio da doença. No

início, há glomérulos hipercelulares com aumento da matriz mesangial e influxo de neutrófilos. Num estágio avançado da doença, a microscopia pode revelar apenas glomérulos levemente hipercelulares. A IF revela um padrão “encaroçado” de depósitos de IgG e C3 ao longo dos capilares e do mesângio. A ME revela “corcovas” subepiteliais características.

O tratamento da glomerulonefropatia pós-infecciosa envolve o tratamento dos sintomas, e a

maioria dos pacientes retorna aos níveis basais em alguns meses.

 

Glomerulonefrite Membranoproliferativa Tipo I A glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) tipo I afeta primariamente crianças maiores e adultos jovens e pode ser primária (idiopática) ou secundária a uma infecção subjacente, como endocardite bacteriana ou osteomielite. Os pacientes podem apresentar uma síndrome nefrítica-nefrótica mista. Os mecanismos patogênicos incluem formação de imunocomplexos contra antígenos estranhos que subseqüentemente localizam-se no mesângio e na região subendotelial do glomérulo.

A microscopia óptica revela glomérulo hiperlobulado e hipercelular. A coloração PAS e a

coloração pela prata podem revelar um contorno duplo segmentar da MBG (“trilhos de trem” que representa uma duplicação da MBG ao redor do mesângio interposto. Depósitos elétron densos são identificados no espaço subendotelial e também no mesângio por meio de ME.

Vinte por cento dos pacientes desenvolvem doença crescêntica. Os demais manifestam

doença persistente, com até 50% dos pacientes desenvolvendo DRT após 10 anos.

A conduta envolve o tratamento de sintomas, e a terapia pode ser direcionada contra o

processo mórbido subjacente, quando conhecido.

 

Doença de Depósito Denso (Glomerulonefrite Membranoproliferativa Tipo II) A doença de depósito denso (DDD) é causada pela localização extensa de complemento na MBG e ativação de complemento. Postulou-se que a etiologia dessa doença seja atividade prolongada de clivagem de C3 induzida por um auto-anticorpo IgG circulante, o “fato nefrítico C3”. A deposição de imunoglobulina não é identificada no glomérulo.

A microscopia óptica revela glomérulos hipercelulares e hiperlobulados. Uma duplicação da

MBG não é tão evidente quanto a identificada em doenças de depósitos densos. A ME revela depósitos densos no interior da MBG com aspecto de “salsicha”.

Em oposição à GNMP tipo I, a doença de depósito denso é uma doença persistente com

prognóstico geral pior. A conduta basicamente envolve o tratamento dos sintomas.

 

Nefrite Lúpica

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença auto-imune com manifestações sistêmicas amplas. Uma desregulação de função de células B e a produção de auto-anticorpos contra DNA, RNA, nucleoproteínas e fosfolipídios estão subjacentes a esse distúrbio. A nefrite é um achado comum em pacientes com LES. A classificação da nefropatia lúpica envolve seis classes:

• Classe I: os glomérulos mostram-se normais e não contêm depósitos • Classe II: imunocomplexos subendoteliais; hipercelularidade mesangial e expansão da

matriz

• Classe III: glomerulonefrite proliferativa focal; hipercelularidade glomerular, mesangial e

intracapilar, franca; envolvimento de < 50% dos glomérulos; depósitos mesangiais e subendoteliais

• Classe IV: glomerulonefrite proliferativa difusa; envolvimento glomerular franco de > 50%

dos glomérulos; depósitos mesangiais e subendoteliais

• Classe V: imunocomplexos subepiteliais; glomerulopatia membranosa • Classe VI: doença esclerosante crônica avançada

Os pacientes com nefropatia lúpica alcançam um desfecho variável, com < 25% de todos os

pacientes evoluindo para DRT em 5 anos. A nefrite lúpica classe IV representa o tipo mais comum de nefrite lúpica, mas os pacientes acometidos também têm o pior prognóstico. Em geral, os pacientes podem mudar de classe de nefrite com a evolução da doença.

Uma lesão característica da nefrite lúpica classe III e classe IV, que pode ser observada à

microscopia óptica, é o aspecto em “alça de arame” dos capilares glomerulares, provocado pela deposição subendotelial de imunocomplexos. Com freqüência, a IF revela coloração positiva para todos os anticorpos testados, incluindo IgG, IgA, IgM, C3 e C1q (um padrão de “casa cheia”). À ME, podem ser identificadas inclusões túbulo-reticulares nas células endoteliais.

O tratamento da nefrite lúpica envolve corticosteróides em doses altas para a doença de

classes III e IV, que quase sempre demonstram os desfechos mais sombrios.

 

Nefropatia por IgA (Doença de Berger)

A nefropatia por IgA (NIgA) é causada pela deposição de imunocomplexos de IgA no interior do glomérulo, resultando em ativação do complemento. O mecanismo da formação de imunocomplexos (in situ versus circulante) é desconhecido. A NIgA é a forma mais comum de glomerulonefrite no mundo e afeta primariamente homens jovens (pico de idade entre 15 e 30 anos). A NIgA é freqüentemente exacerbada por infecções respiratórias e gastrointestinais e postulou-se que estariam implicadas na patogenia da doença uma suscetibilidade ligada ao complexo de histocompatibilidade principal (MHC) e glicosilação anormal de IgA.

A microscopia óptica pode revelar diversos aspectos, variando entre glomérulos com

aspecto normal até glomérulos difusamente hipercelulares. A IF demonstra a presença de IgA freqüentemente outras imunoglobulinas e C3. A ME demonstra imunocomplexos tipicamente no mesângio, mas envolvendo alças capilares em cerca de 25% dos casos.

A NIgA é uma doença de evolução lenta, com 20% dos pacientes desenvolvendo DRT após

10 anos. O tratamento inclui o controle de hipertensão. O transplante renal pode resultar em recorrência de deposição de IgA no interior do tecido.

 

Glomerulonefrite Antimembrana Basal Glomerular (Anti-MBG)

A glomerulonefrite antimembrana basal glomerular (anti-MBG) é uma forma agressiva e rara de glomerulonefrite. Essa doença é causada por uma resposta auto-imune contra colágeno do tipo IV, e anticorpos podem reagir de forma cruzada com o colágeno da membrana basa capilar alveolar pulmonar, provocando hemorragia pulmonar (síndrome de Goodpasture) Com freqüência o início da glomerulonefrite anti-MBG ocorre após uma infecção viral do trato respiratório superior.

A microscopia óptica tipicamente demonstra necrose de tufos e presença de crescentes

glomerulares no espaço de Bowman. A IF com coloração linear para IgG e C3 ao longo da membrana basal glomerular é característica para essa lesão. Esses complexos não são identificados à ME.

Os pacientes com anti-MBG podem evoluir rapidamente para insuficiência renal, e o

tratamento envolve doses altas de corticosteróides e plasmaférese. Com freqüência, o transplante renal é bem sucedido nesses pacientes.

 

Glomerulonefrite por Anticorpos Anticitoplasma de Neutrófilos A glomerulonefrite por ANCA é um tipo agressivo de glomerulonefrite que se manifesta por necrose glomerular e crescentes à microscopia óptica. Essa doença está associada a ANCA circulantes que freqüentemente têm por alvo mieloperoxidase ou proteinase 3, que podem estar envolvidas na ativação de neutrófilos e podem acarretar lesão endotelial. Os pacientes com glomerulonefrite por ANCA podem evoluir rapidamente para insuficiência renal contudo, menos de 25% dos pacientes desenvolvem DRT após 5 anos. Outras manifestações sistêmicas de vasculite podem estar presentes. A Fig. 16.6 resume quatro tipos comuns de nefropatia associadas a síndrome nefrítica.

FIGURA 16.6

Glomerulonefrite pós-infecciosa (A), GNMP tipo I (B), nefropatia por IgA (C) e glomerulonefrite crescêntica rapidamente progressiva (D). MB, membrana basal (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins, 2005, parte A, p. 850; parte B, p. 852, parte C, p. 857 parte D, p. 858.)

Vasculopatias do Rim

 

Vasculite Renal

A vasculite é uma inflamação de vasos sangüíneos de pequeno, médio e grosso calibres, que se manifesta com sintomas específicos de acordo com o calibre do vaso (Quadro 16.3).

• Vasculite de pequenos vasos: pequenas artérias, arteríolas, capilares e vênulas

freqüentemente se manifesta com glomerulonefrite, púrpura, artralgias, mialgias, neuropatia periférica e hemorragia pulmonar; pode ser causada pela formação de imunocomplexos anticorpos anti-MBG ou ANCA

• Vasculite de vasos de tamanho médio: artérias; pode se manifestar com arterite necrosante

formação de pseudo-aneurismas, trombose renal, infarto e hemorragia

• Vasculite de grandes vasos: aorta e seus ramos principais; pode causar hipertensão

renovascular ou isquemia renal

À microscopia óptica, linfócitos e necrose fibrinóide são identificados no interior da parede

do vaso sangüíneo.

Quadro 16.3

Doença Vasculítica Renal

 

Principais Vasos-

Tipo de Vasculite Idade alvo Principais Manifestações Renais

Vasculite de pequenos vasos

Vasculite por imunocomplexos

Púrpura de Infância Glomérulos Nefrite (nefropatia por IgA)

Henoch- (depósito de IgA) Schonlein

Vasculite Adulta Glomérulos Nefrite (glomerulonefrite

crioglobulinêmica membrano-proliferativa tipo I)

Trombos hialinos encontrados na

luz dos capilares

Vasculite anti-MBG

Síndrome de Adulta Glomérulos Nefrite (glomerulonefrite anti-

Goodpasture (anticorpos anti- MBG)

MBG)

Síndromes vasculíticas associadas a ANCA

Granulomatose de Adulta Glomérulos, Nefrite associada a granulomas

Wegener arteríolas, AA necrosantes

lobulares Síndrome de Adulta Glomérulos, Nefrite associada a eosinofilia e

Churg-Strauss arteríolas, AA asma

lobulares

Poliangiíte Adulta Glomérulos, Nefrite sem inflamação

microscópica arteríolas, AA granulomatosa, eosinofilia ou

lobulares asma

Vasculite de vasos de tamanho médio

Poliarterite nodosa Adulta Artérias interlobares Infartos e hemorragia

e arqueadas

Doença de Infância Artérias interlobares Infartos e hemorragia

Kawasaki e arqueadas

Vasculite de grandes vasos

Arterite de células Adulta Artéria renal Hipertensão renovascular

gigantes principal

Arterite de Adulta Artéria renal Hipertensão renovascular

Takayasu principal

AA, artérias; ANCA, auto-anticorpo anticitoplasma de neutrófilo; MBG, membrana basal glomerular. Modificado de Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 860.

 

Nefrosclerose Hipertensiva (Nefrosclerose Benigna) A nefrosclerose hipertensiva é causada por hipertensão leve a moderada, que se reflete por pressão sistólica sustentada superior a 140 mm Hg e pressão diastólica superior a 90 mm Hg Esse distúrbio é mais prevalente em afro-norte-americanos. Uma pequena proporção de pacientes pode desenvolver insuficiência renal progressiva e DRT.

Ao exame macroscópico, os rins mostram-se atróficos bilateralmente, com uma

granularidade superficial delicada e um adelgaçamento do córtex. À microscopia, alguns glomérulos podem se mostrar normais, enquanto outros mostram-se acelulares, densamente eosinofílicos e sólidos (desfecho da alteração isquêmica). Atrofia tubular, fibrose intersticial e inflamação crônica estão presentes. Artérias calibrosas revelam espessamento fibrótico da íntima e formação de múltiplas camadas da lâmina elástica interna. As arteríolas demonstram espessamento concêntrico hialino da parede com perda de células da musculatura lisa processo denominado arteriolosclerose hialina.

 

Nefropatia Hipertensiva Maligna

A hipertensão maligna é um distúrbio definido como pressão diastólica superior a 130 mm Hg associada a alterações vasculares da retina, papiledema e comprometimento da função renal Os sintomas comuns incluem cefaléia, tontura e distúrbios visuais. Hematúria e proteinúria são achados freqüentes. A hipertensão maligna é mais comum em homens com idade superio a 40 anos, e 50% dos pacientes acometidos têm história pregressa de hipertensão benigna.

O tamanho do rim varia com base na evolução da doença pregressa. A superfície do corte

encontra-se mosqueada de vermelho e amarelo, freqüentemente com infartos corticais. À microscopia, identifica-se um fundo nefrosclerótico hipertensivo com infartos. As artérias demonstram formação de camadas e expansão edematosa da íntima (“casca de cebola”) e necrose fibrinóide.

 

Hipertensão Renovascular

Esse distúrbio é causado por estenose ou oclusão completa de uma artéria renal principal evidenciada clinicamente como sopro audível sobre a artéria renal. A causa mais freqüente em idosos é aterosclerose, enquanto displasia fibromuscular contribui para a maioria dos casos em crianças e adultos jovens.

Com freqüência os pacientes apresentam elevações leves a moderadas da pressão arteria

causadas por aumento da produção de renina, angiotensina II e aldosterona. Os homens são acometidos com maior freqüência do que as mulheres. A amostragem de sangue das veias renais identifica a elevação dos níveis de renina a partir do rim estenótico e níveis normais de renina a partir do rim contralateral.

Ao exame macroscópico, o rim afetado encontra-se reduzido de tamanho. Ao exame

microscópico, os glomérulos mostram-se normais, mas existe atrofia isquêmica tubular sem fibrose intersticial proeminente. Além disso, o aparelho justaglomerular mostra-se proeminente.

As opções de tratamento são cirurgia, angioplastia ou nefrectomia.

 

Ateroembolia Renal

A ateroembolia renal ocorre quando fragmentos ateromatosos formam êmbolos na vasculatura renal, e é mais comum em pacientes com aterosclerose aórtica grave. O processo pode ser espontâneo ou mais comumente iniciado por procedimentos de cateterismo. A microscopia revela fendas de colesterol no interior da luz dos vasos. As lesões iniciais são circundadas po trombo, enquanto as lesões mais antigas são circundadas por fibrose e uma reação de corpo estranho.

 

Microangiopatia Trombótica

A microangiopatia trombótica afeta o rim além de outros órgãos, e as etiologias incluem agentes que provocam lesão endotelial, como hipertensão maligna. A lesão endotelial permite que os constituintes do plasma penetrem as paredes vasculares, levando a estenose luminal e isquemia. Sucede um ciclo de trombose e agravamento da isquemia, levando a necrose isquêmica focal. O resultado final pode ser anemia hemolítica microangiopática, caracterizada por anemia hemolítica não-imune (Coombs-negativa), com hemácias deformadas e rompidas (esquistócitos) e trombocitopenia.

A seguir, dois tipos comuns de microangiopatia trombótica:

• Síndrome hemolítico-urêmica (SHU): limitada ao rim; manifesta-se com insuficiência rena

aguda rapidamente progressiva e diarréia hemorrágica; etiologia mais comum de insuficiência renal aguda em crianças; causada por toxina Shiga-símile produzida por Escherichia coli êntero-hemorrágica

Púrpura trombocitopênica trombótica: trombose microvascular sistêmica; manifesta-se po

• trombocitopenia, púrpura, febre, anemia e alterações no estado mental; tendência mais

intensa a hemorragia do que na SHU; o envolvimento renal pode ser mínimo ou ausente

À microscopia, podem ser visualizados necrose fibrinóide arteriolar, expansão edematosa da

íntima arterial e colabamento glomerular, necrose ou congestão. Existem trombos de fibrina no interior das arteríolas pré-glomerulares. À ME, observa-se material flocoso entre a célula endotelial e a MBG.

 

Pré-eclâmpsia

A pré-eclâmpsia ocorre durante o terceiro trimestre de gestação e manifesta-se pela tríade composta de hipertensão, proteinúria e edema. O termo eclâmpsia denota pré-eclâmpsia associada a convulsões. A microscopia revela glomérulos aumentados, aumento do número e do tamanho de células mesangiais e células endoteliais intumescidas com grandes vacúolos irregulares.

A doença leve a moderada pode ser tratada com terapia anti-hipertensiva e repouso no leito

Entretanto, os casos graves podem exigir a indução do parto, que alivia o processo mórbido.

 

Nefropatia Falciforme

Essa doença é a manifestação orgânica mais comum da doença falciforme e pode se manifestar como a síndrome nefrótica. A baixa tensão de oxigênio nos vasa recta faz com que os eritrócitos assumam a forma de foice, ocluindo a luz e resultando em infartos medulares e ocasionalmente, necrose papilar. Os glomérulos podem estar congestos ou demonstrar um aspecto de GSSF. Com o passar do tempo, a fibrose isquêmica da medula provoca perda tubular focal e atrofia.

 

Infarto Renal

Os infartos renais são causados por obstrução arterial, especialmente embolização para os grandes ramos interlobares da artéria renal. Esses êmbolos podem ter origem em trombos murais no coração, valvas cardíacas infectadas ou placas ateroscleróticas na aorta. Pequenos êmbolos podem resultar em infarto renal quando sobreposta a nefropatia subjacente. Os pacientes apresentam dor no flanco ou abdominal intensa e hematúria.

Os rins demonstram regiões de palidez em forma de cunha, bem definidas, freqüentemente

adjacentes à cápsula renal. À microscopia, todas as estruturas contidas no interior do infarto demonstram necrose de coagulação. Uma borda hemorrágica circundante freqüentemente pode ser visualizada. A resposta histológica evolui ao longo de inflamação, formação de tecido de granulação e fibrose. Os infartos que sofreram resolução mostram-se como cicatrizes corticais bem definidas.

O infarto renal hemorrágico causado por trombose de veia renal pode ocorrer durante

desidratação (lactentes) ou tromboflebite séptica e estados de hipercoagulação (adultos).

 

Necrose Cortical

A necrose cortical representa necrose isquêmica disseminada de parte ou de todo o córtex renal, poupando a medula. Por outro lado, um infarto afeta apenas uma área ou algumas áreas dentro do rim.

A necrose cortical ocorre após oclusão dos vasos corticais externos e manifesta-se com

insuficiência renal aguda. A extensão varia desde áreas até confluente. As causas da necrose cortical incluem:

• Descolamento prematuro da placenta

• Choque hipovolêmico

• Choque endotóxico

• Síndrome hemolítico-urêmica

Ao exame macroscópico, o córtex encontra-se amarelo pálido e macio. A microscopia

revela túbulos proximais e distais necróticos. Com o passar do tempo, pode ocorrer calcificação distrófica das áreas necróticas.

A recuperação é determinada pela extensão da doença. Existe um risco significativo de

hipertensão entre os pacientes que sobrevivem ao processo.

 

Doenças dos Túbulos e Interstício

 

Necrose e Lesão Tubulares Agudas

A necrose tubular aguda (NTA) e a lesão tubular aguda (LTA) são causadas mais comumente por agentes isquêmicos ou nefrotóxicos. A NTA manifesta-se com nível sérico de creatinina rapidamente crescente e diminuição do débito urinário (oligúria), e representa a causa principal de insuficiência renal aguda. As formas mais leves podem demonstrar poliúria. O exame da urina revela cilindros granulosos castanho-escuros.

A microscopia revela achatamento e simplificação do epitélio tubular e perda de células

epiteliais, freqüentemente com fragmentos celulares intratubulares. Os achados histológicos e fisiopatológicos específicos associados a NTA isquêmica e nefrotóxica são:

• NTA isquêmica: rápida exaustão de ATP em células epiteliais tubulares renais causada po

redução da perfusão renal (hipotensão) em casos de hemorragia maciça, choque queimaduras graves, desidratação ou insuficiência cardíaca congestiva; rins intumescidos com córtex pálido e medula congesta; células tubulares escassas e achatadas, com perda da borda em escova; ausência de necrose disseminada do epitélio tubular; edema intersticial ou cilindros granulosos na urina (epitélio descamado)

• NTA nefrotóxica: células tubulares absorvem e concentram toxinas de antibióticos, agentes

de contraste, metais pesados, solventes orgânicos e venenos; hemoglobina e mioglobina podem induzir NTA nefrotóxica (nefropatia por pigmento); necrose mais disseminada do que a NTA isquêmica; com freqüência as células tubulares proximais são mais proeminentemente afetadas

Em todos os casos, a recuperação geralmente depende da remoção dos fatores

desencadeadores.

 

Pielonefrite

A pielonefrite é uma infecção bacteriana do rim e pode ser aguda ou crônica.

Com freqüência, a pielonefrite aguda é precedida por uma infecção da bexiga e ocorre após

uma infecção ascendente. O paciente apresenta febre, calafrios, suores, mal-estar, dor no flanco e sensibilidade no ângulo costovertebral. Leucocitose com neutrofilia é comum, e cilindros leucocitários podem ser identificados na urina. Aproximadamente 80% dos casos são causados por bactérias Gram-negativas fecais (com freqüência E. coli). A pielonefrite aguda ocorre mais freqüentemente em mulheres (uretra curta, falta de secreções antibacterianas relação sexual). Fatores predisponentes são gestação, obstrução ao fluxo de saída da urina cateterismo e refluxo de urina durante a micção. Ademais, nefrite bacteriana aguda também pode ocorrer associada a disseminação hematógena de bactérias e fungos.

Ao exame macroscópico, pequenos abscessos brancos podem estar presentes na superfície

subcapsular e na superfície de corte do rim. Também pode haver material purulento nos cálices e na pelve, embora esses achados possam ser focais. Há infiltrado inflamatório do córtex, com destruição focal por neutrófilos peritubulares e intratubulares, mas com preservação dos vasos e glomérulos.

A pielonefrite crônica é causada por infecção bacteriana recorrente ou persistente e ocorre

com maior freqüência associada a obstrução do trato urinário ou refluxo de urina. Os pacientes apresentam sintomas episódicos. Ao exame macroscópico, a pielonefrite crônica demonstra amplas regiões deprimidas de fibrose cortical e atrofia sobrejacentes a um cálice dilatado. A medula e o córtex sobrejacente exibem marcas de cicatrização de inflamação aguda recorrente e inflamação crônica. Podem ser visualizados infiltrados linfóides e até mesmo centros germinativos. Pode haver atrofia epitelial tubular intensa, com cilindros hialinos eosinofílicos difusos (tireoidização).

Pielonefrite xantogranulomatosa, uma forma de pielonefrite crônica, é causada

freqüentemente por espécies de Proteus e resulta em um aspecto nodular amarelado do rim devido à presença de macrófagos espumosos repletos de lipídios.

 

Nefropatia por Analgésicos

A nefropatia por analgésicos é causada pelo uso excessivo de analgésicos durante tempo prolongado, com freqüência após a ingestão de mais de 2 kg de analgésicos. Os analgésicos que impõem risco de nefropatia são (em ordem decrescente de risco): fenacetina acetaminofeno e aspirina ou antiinflamatórios não-esteróides (AINE); no entanto, a fenacetina foi banida dos Estados Unidos.

A nefropatia por analgésicos manifesta-se nos estágios avançados por incapacidade de

concentrar urina, acidose tubular distal, hematúria, hipertensão e anemia. Pode decorre insuficiência renal progressiva.

A microscopia revela espessamento homogêneo das paredes dos capilares imediatamente

abaixo do urotélio. Alterações isquêmicas com fibrose são vistas no córtex sobrejacente. Pode ocorrer necrose papilar associada a calcificação distrófica subseqüente.

 

Nefrite Tubulointersticial Aguda Fármaco-induzida (Hipersensibilidade) A nefrite tubulointersticial aguda fármaco-induzida é causada com maior freqüência por AINE, diuréticos e antibióticos (especialmente antibióticos β-lactâmicos), e consiste em uma reação imunológica celular. Essa doença freqüentemente manifesta-se como insuficiência renal aguda cerca de 2 semanas após a administração do fármaco. A urinálise identifica a presença de hemácias, leucócitos (inclusive eosinófilos) e cilindros leucocitários. Defeitos tubulares, incluindo perda de sódio, glicosúria, aminoacidúria e acidose tubular renal, também ocorrem.

À microscopia, infiltrados irregulares de linfócitos T ativados e eosinófilos são encontrados

primariamente no interior do córtex. Com freqüência há eosinófilos na luz dos túbulos, e os túbulos proximais e distais encontram-se infiltrados por leucócitos (tubulite). Podem ser vistos granulomas em resposta a alguns fármacos. Glomérulos e vasos sangüíneos freqüentemente são preservados do processo inflamatório.

A maioria dos pacientes se recupera após a remoção do agente desencadeador.

 

Nefropatia por Cilindros de Cadeia Leve

A nefropatia por cilindros de cadeia leve é a forma mais comum de nefropatia associada a mieloma múltiplo. Ocorre lesão renal após o acúmulo de cadeias leves de imunoglobulinas monoclonais no interior dos túbulos, levando à insuficiência renal aguda ou crônica. As cadeias leves ligam-se a glicoproteínas de Tamm-Horsfall das células epiteliais tubulares distais, formando cilindros eosinofílicos densos nos túbulos distais e ductos coletores. A marcação imunológica desses cilindros revela uma forte reação para cadeias leves kapa ou lambda, mas não para ambas. Pode haver edema intersticial, inflamação intersticial crônica e uma reação do tipo corpo estranho.

 

Nefropatia por Uratos

A elevação dos níveis sangüíneos de ácido úrico provoca nefropatia por uratos. A forma aguda dessa doença é causada pelo aumento da renovação celular, como nos casos de leucemia policitemia ou síndrome da lise tumoral, e resulta em insuficiência renal aguda. Ao exame macroscópico, o ácido úrico precipitado mostra-se como espículas amarelas nas papilas renais A análise de tecido congelado revela depósitos tubulares amorfos contendo cristais birrefringentes. Os túbulos proximais à obstrução estão dilatados.

A forma crônica da nefropatia por uratos é causada por gota e manifesta-se com defeitos

crônicos em túbulos renais. A evolução prolongada da doença resulta em deposição extensa de cristais de urato no interstício, acarretando fibrose intersticial e atrofia cortical renal.

O acúmulo focal de cristais de urato no tecido mole resulta em inflamação circundante e

surgimento de um crescimento nodular, conhecido como tofo gotoso.

 

Nefrocalcinose

A nefrocalcinose resulta da deposição de cálcio no parênquima renal e é causada por aumento dos níveis de cálcio na urina (hipercalcinúria). A nefrocalcinose pode acarretar defeitos tubulares, como acidose tubular renal e perda de sal, depósitos de cálcio intersticiais e calcificação da membrana basal tubular renal. Se grave, a nefrocalcinose pode resultar em fibrose intersticial e atrofia do parênquima. Ocorre calcificação metastática associada a hipercalcemia.

 

Cálculos Renais

A presença de cálculos renais/pedras no interior do sistema coletor do rim é denominada nefrolitíase, enquanto a presença de cálculos fora do rim é denominada urolitíase. Os cálculos renais são mais comuns em homens e podem variar de tamanho desde inferiores a 1 mm até cálculos grandes a ponto de se alojarem no interior do trato urinário. Os cálculos renais podem erodir a mucosa do trato urinário, provocando hematúria, ou podem obstruir o fluxo de saída da urina, provocando hidronefrose e pielonefrite. A cólica renal é o sintoma característico de cálculos renais e descreve dor excruciante ao longo do flanco causada pela passagem de cálculos ao longo do trato do fluxo de saída urinário. Os cálculos podem servir de nicho para infecção bacteriana. Diversos materiais constituem cálculos renais:

• Cálcio: 75% dos cálculos; radiodensos; os cálculos de oxalato de cálcio são rígidos

ocasionalmente escuros devido a hemorragia; cálculos de fosfato de cálcio são mais macios e pálidos

• Infecciosos: 15% dos cálculos; bactérias que degradam a uréia, como Proteus e

Providencia, induzem a alcalinização da urina, o que leva à precipitação de fosfato de amoníaco magnesiano (estruvite) e fosfato de cálcio (apatita); cálculos coraliformes são causados por uma formação semelhante a molde da pelve e cálices renais; freqüentemente resultam em infecções intratáveis do trato urinário, dor, sangramento, abscesso perinéfrico e urossepse

• Ácido úrico: menos de 10% dos cálculos; radiotransparentes; rígidos, amarelos, < 2 cm de

diâmetro; comum em pacientes com hiperuricemia e gota

• Cistina: 1% dos cálculos; com maior freqüência ocorrem na infância associados a cistinúria

hereditária

Embora cálculos menores com freqüência saiam pelo trato urinário espontaneamente, é

comum cálculos maiores serem eliminados por litotripsia (desintegração ultra-sônica).

 

Uropatia Obstrutiva e Hidronefrose

Um impedimento à saída da urina pode provocar disfunção renal (uropatia obstrutiva) ou hidronefrose (dilatação do sistema coletor). Esses dois resultados finais da obstrução do trato urinário predispõem a infecção renal. Em geral, a hidronefrose evolui de distal para proximal com dilatação inicial dos ductos coletores e dilatação final do túbulo proximal. O estágio fina da hidronefrose consiste em rim atrófico, com relativa conservação dos glomérulos. A obstrução unilateral pode ser assintomática; no entanto, a obstrução bilateral pode provoca insuficiência renal aguda.

 

Transplante Renal

O transplante renal é usado como tratamento em muitos pacientes que apresentam DRT. O rim transplantado pode sofrer lesão subseqüente devido a diversas fontes, como:

• Agentes imunossupressivos ciclosporina e tacrolimo (FK506): Inibem a calcineurina

podem causar arteriolopatia (degeneração de células da musculatura lisa arteriolar e necrose), que provoca fibrose intersticial e atrofia tubular; podem causar microangiopatia trombótica

• Nefropatia primária recorrente: Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo II e

glomerulosclerose diabética

Rejeição (Quadro 16.4) (graduada pela classificação de Banff que avalia inflamação

• intersticial, inflamação tubular [tubulite] e vasculite)

Os dois grupos mais comuns de antígenos tissulares que desencadeiam rejeição são:

• Antígenos de grupo sangüíneo ABO expressos em células endoteliais e eritrócitos: a

incompatibilidade entre doador e receptor incita anticorpos pré-formados contra o grupo sangüíneo estranho e se ligam a células endoteliais do rim transplantado, levando à rejeição hiperaguda

• Antígenos leucocitários humanos (HLA/MHC) expressos na maioria das membranas

celulares: podem induzir rejeição aguda ou crônica causada por reações do tipo celular ou do tipo humoral

Quadro 16.4

Classificação de Rejeição Renal

 

Categoria de

Rejeição Freqüência Achados Característicos

Hiperaguda < 0,5% Ocorre em 48 horas

(humoral) Neutrófilos em capilares glomerulares e peritubulares;

trombos de fibrina nas arteríolas pré-glomerulares;

colapso isquêmico de glomérulos

Aguda (celular)

Tubulointersticial A mais Tubulite (leucócitos mononucleares nos túbulos) e

aguda comum inflamação intersticial

Vascular celular Arterite da íntima (leucócitos mononucleares na

aguda íntima)

Aguda (humoral)

Capilar humoral Mais Neutrófilos e CD4 em capilares

aguda comum

Vascular < 1% Necrose fibrinóide arterial

necrosante

aguda

Crônica Fibrose e espessamento da íntima de artérias,

parcialmente com fragmentação da elástica;

alterações isquêmicas no interior de glomérulos,

túbulos e interstício; atrofia cortical; formação de

múltiplas camadas de membrana basal capilar

 

Tumores Renais Não apenas tumores benignos mas também malignos afetam o rim (Quadro 16.5). É descrito um subgrupo de lesões malignas [a seguir].

Quadro 16.5

Tumores Renais

 

Aspecto

Tipo Macroscópico Aspecto Microscópico

Lesões benignas

Adenoma Bem circunscrito, < 1 Células cuboidais pequenas com núcleo

cm redondo regular

Oncocitoma Bem circunscrito, Células globosas, citoplasma rosado

tamanho variável, finamente granular (rico em mitocôndrias)

castanho-escuro, e núcleo redondo fibrose central

Fibroma medular Bem circunscrito, < 0,5 Pequenas células estreladas/ poligonais em

cm, cinza-pálido estroma frouxo

Angiomiolipoma* Bem circunscrito, Mistura de tecido adiposo, células de

tamanho variável, músculo liso e vasos de parede espessa

amarelo, bosselado

Nefroma Aspecto irregular, Células fusiformes de linhagem

mesoblástico tamanho variável fibroblástica/ miofibroblástica

Lesões malignas

Células claras Amarelo-laranja, Células claras em coleções

(convencional) hemorragia, necrose, arredondadas/tubulares; classificado pelo

bem circunscrito sistema de graduação de Fuhrman

Papilar Castanho-amarelado Células cuboidais sobre hastes

bem circunscrito fibrovasculares; com freqüente presença

de macrófagos no estroma; classificado

pelo sistema de graduação de Fuhrman

Cromófobo Castanho-claro, Mistura de células granulares rosadas e

lobulado, assume células pálidas com bordos bem coloração cinza-pálido demarcados; as células coram-se de azul

após fixação, bem com a coloração de ferro coloidal de Hale

circunscrito

Ducto coletor Mal circunscrito, firme, Estruturas tubulares e papilares revestidas

branco, ± cistos por uma única camada de células

cuboidais com aspecto de cravo (prego de

cabeça grande) e estroma desmoplásico

*Associação com esclerose tuberosa.

 

Tumor de Wilms (Nefroblastoma)

O tumor de Wilms ocorre com freqüência em crianças com idade entre 1 e 3 anos. Comumente os pacientes apresentam massa abdominal, além de dor abdominal, obstrução intestinal hipertensão, hematúria e ruptura traumática do rim. A maioria dos casos (90%) é esporádica e unilateral, enquanto os subgrupos são hereditários e freqüentemente bilaterais.

Alterações no gene do tumor de Wilms WT1 ocorrem em um subgrupo de lesões

esporádicas e hereditárias. O WT1 é um gene supressor de tumor que regula a transcrição dos fatores de crescimento IGF-2 e PDGF. Além das formas esporádicas, 5 a 6% dos tumores de Wilms são familiares sem síndrome associada, e 5% surgem associados a uma dentre três síndromes:

• Síndrome WAGR: Tumor de Wilms, aniridia, anomalias genitourinárias e retardo mental

deleção de WT1 11p13, PAX6

• Síndrome de Denys-Drash: Tumor de Wilms, distúrbios sexuais e glomerulopatia; mutações

do gene WT1

• Síndrome de Beckwith-Wiedemann: Tumor de Wilms, estatura física alta, visceromegalia e

macroglossia: LOH (perda da heterozigose) ou duplicação do gene paterno WT2 em 11p15 (locus IGF-2)

Ao exame macroscópico, as lesões com freqüência são grandes e revelam uma superfície de

corte castanho-pálido, protuberante, circundada por córtex delgado e cápsula renal. O exame microscópico revela uma mistura de elementos blastemais (pequenas células ovóides) estromais (células fusiformes) e epiteliais (pequenas estruturas tubulares).

Os pacientes apresentam prognóstico melhor se o tumor de Wilms ocorrer antes de 2 anos

de idade e não revelar invasão capsular e anaplasia. Com a terapia atual, a sobrevida de pacientes com tumor de Wilms é superior a 90%.

 

Carcinoma de Células Renais

O carcinoma de células renais (CCR) é uma neoplasia maligna do epitélio tubular renal e ocorre na vida adulta, contribuindo com 90% de todos os cânceres renais. O CCR é duas vezes mais comum em homens do que em mulheres. O uso de tabaco foi implicado como fator de risco para o desenvolvimento de CCR. Aproximadamente 50% dos pacientes apresentam hematúria, dor no flanco e massa abdominal palpável. Ocasionalmente, o CCR pode esta associado a produção ectópica de hormônio, levando a hipercalcemia, policitemia ou ginecomastia. A maioria dos casos de CCR é esporádica, embora cerca de 5% sejam de origem familiar. As formas familiares podem demonstrar um início mais precoce e, com freqüência, podem ser bilaterais.

Os subtipos de CCR incluem tumor de células claras (convencional), tumor papilar e tumo

cromófobo, dentre outros. As alterações genéticas documentadas no CCR incluem perda de heterozigosidade do gene de von Hippel-Lindau VHL (cromossomo 3p) no CCR de células claras e mutações no gene MET no CCR papilar. As síndromes associadas ao desenvolvimento de CCR incluem síndrome de Birt-Hogg-Dubé, doença de von Hippel-Lindau e CCR papilar hereditário. O desenvolvimento de características sarcomatóides em qualquer forma de CCR tem prognóstico mais sombrio.

A graduação do CCR segue o sistema de Fuhrman:

• Grau I: núcleo redondo uniforme, com nucléolos insignificantes ou ausentes • Grau II: núcleo irregular com nucléolos insignificantes ou ausentes • Grau III: núcleo grande irregular com nucléolos proeminentes sob aumento menor • Grau IV: núcleos grandes e bizarros com nucléolos proeminentes

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