Capítulo 26 | Ossos, Articulações e Tecidos Moles

Ossos, Articulações e Tecidos Moles

 

Sumário do Capítulo

Osso e Cartilagem

Anatomia e Histologia Normais

Formação e Crescimento Ósseos

Ossificação Primária

Ossificação Secundária

Distúrbios Ósseos Congênitos e Hereditários

Cretinismo

Acondroplasia

Osteopetrose

Osteogênese Imperfeita

Encondromatose

Formação Óssea Reativa

Miosite Ossificante

Fratura

Consolidação da Fratura

Fratura por Estresse

Infecções

Osteomielite

Tuberculose Óssea

Sífilis

Osteonecrose (Necrose Avascular, Necrose Asséptica)

Doença Óssea Metabólica

Osteomalacia e Raquitismo

Osteoporose

Osteoporose Primária

Osteoporose Secundária

Hiperpatireoidismo Primário

Osteodistrofia Renal

Doença de Paget do Osso

Lesões Ósseas Não-neoplásicas

Displasia Fibrosa

Fibroma Não-ossificante

Cisto Ósseo Solitário (Unilocular)

Cisto Ósseo Aneurismático

Tumores Ósseos

Tumores Benignos do Osso

Tumores Malignos do Osso

Articulações

Anatomia e Histologia Normais

Doenças Articulares Inflamatórias

Osteoartrite

Artrite Reumatóide

Espondiloartropatias

Gota

Doença de Depósito de Diidrato de Pirofosfato de Cálcio

Outras Causas de Doença Articular

Tumores e Lesões Articulares Tumoriformes

Cistos Gangliônicos

Cisto de Baker

Condromatose Sinovial

Sinovite Vilonodular Pigmentada

Tecido Mole

Tumores e Distúrbios Tumoriformes de Tecido Mole

Lesões Fibrosas

Tecido Adiposo

Rabdomiossarcoma

Tumores da Musculatura Lisa

Tumores Vasculares

Sarcoma Sinovial

 

OSSO E CARTILAGEM

Anatomia e Histologia Normais O osso é uma forma especializada de tecido conjuntivo que realiza muitas funções importantes no corpo, como suporte mecânico, proteção de órgãos internos, estocagem de minerais e hematopoiese Os ossos são o principal reservatório de cálcio no corpo e também armazenam fosfato, sódio e magnésio.

Macroscopicamente, os ossos podem ser subdivididos em osso compacto (cortical) e osso

esponjoso. O osso compacto consiste em osso denso que constitui 80% do esqueleto e forma a camada externa dos ossos. O osso esponjoso é encontrado no interior do canal medular nas extremidades dos ossos longos e demonstra uma alta proporção superfície-volume. As espículas de ligação do osso que constituem o osso esponjoso são denominadas trabéculas e os espaços entre as trabéculas freqüentemente são preenchidos com medula óssea e vasos sangüíneos. A medula óssea está presente no interior do canal medular e consiste em medula vermelha (contendo elementos hematopoiéticos e localizada no esqueleto axial de adultos) e medula amarela (contendo gordura e localizada nos ossos dos membros).

As alterações na taxa de renovação óssea manifestam-se primariamente no osso esponjoso. O suprimento sangüíneo dos ossos longos ocorre por meio de dois tipos principais de artérias e

canais associados:

•Artérias nutrientes: suprem o espaço da medula óssea e um terço interno do córtex; penetram no

osso através do forame nutriente

•Artérias perfurantes: pequenos vasos retos que se estendem para dentro a partir das artérias

periosteais; formam anastomoses com artérias nutrientes no córtex

•Canais de Havers: espaços que correm paralelos ao eixo longo do osso; cada canal contém vasos

sangüíneos, linfáticos e nervos

•Canais de Volkmann: espaços no interior do córtex que correm perpendiculares ao eixo longo do

osso; conectam canais de Harvers; contêm vasos sangüíneos

O osso é formado por células (10% de tecido total), matriz orgânica (30% do tecido total) e matriz

inorgânica (60% do tecido total). A matriz inorgânica, ou mineralizada, é formada predominantemente por hidroxiapatita fracamente cristalina. A matriz orgânica é formada primariamente por colágeno tipo I, além de lipídios, glicosaminoglicanos, osteocalcina (formada por osteoblastos) e osteopontina (ajuda a ancorar células à matriz óssea).

Existem quatro tipos celulares no osso:

•Células osteoprogenitoras: derivadas de uma célula-tronco primitiva; podem se diferenciar em

osteoblastos e osteoclastos, além de outros tipos celulares; pequenas células estreladas ou fusiformes difíceis de serem reconhecidas à microscopia óptica

•Osteoblastos: células sintetizadoras de proteínas e que produzem e mineralizam tecido ósseo

derivadas de células precursoras por CBFA-1; são grandes células mononucleares e poligonais organizadas em uma linha ao longo da superfície óssea; produzem matriz óssea orgânica eosinofílica denominada osteóide; produzem fatores de crescimento

•Osteócitos: um osteoblasto completamente embebido na matriz óssea no interior de uma lacuna

perde a capacidade de síntese de proteína; muitos processos estendem-se através de canalículos para estabelecerem contato com outros osteócitos

•Osteoclastos: células de reabsorção óssea; células multinucleadas ricas em lisossomos e enzimas

hidrolíticas; aderem-se ao osso ao longo de sua membrana enrugada e reduzem o pH do osso circunvizinho para 4,5 por meio de uma bomba de prótons; atuam apenas em osso mineralizado

O periósteo é um tecido conjuntivo especializado que recobre todos os ossos do corpo e compõe

se de uma camada interna, frouxamente organizada e uma camada externa, fibrosa, que contém vasos sangüíneos.

Por toda a vida, o osso é uma estrutura dinâmica que sofre remodelamento constante para manter o

esqueleto. O osso pode ser dividido microscopicamente em osso lamelar e osso reticulado. O osso não mineralizado é denominado osteóide.

•O osso lamelar é produzido lentamente, é muito organizado e forma o esqueleto do adulto. O osso

lamelar é definido por uma organização paralela de fibras de colágeno do tipo I, poucos osteócitos na matriz e osteócitos uniformes em lacunas paralelas ao eixo longo das fibras de colágeno.

•O osso reticulado é depositado mais rapidamente do que o osso lamelar, demonstra baixa

resistência à tração e é organizado ao acaso. O osso reticulado é encontrado primariamente no feto em desenvolvimento, em áreas que circundam tumor ou infecção e como parte de uma fratura em consolidação; por conseguinte, não é um achado normal em adultos. O osso reticulado caracteriza-se por organização irregular de fibras de colágeno do tipo I, muitos osteócitos e variação no tamanho e forma desses osteócitos.

A cartilagem é formada por matriz orgânica e inorgânica, mas, diferentemente do osso, não

contém vasos sangüíneos, nervos nem linfáticos. A cartilagem proporciona elasticidade e lubrificação às superfícies articulares das articulações. A matriz inorgânica da cartilagem é formada predominantemente de cristais de hidroxiapatita de cálcio, de modo semelhante ao osso. No entanto a matriz orgânica compõe-se de 80% de água, com os restantes 20% compostos predominantemente de colágeno do tipo II e proteoglicanos. Esses proteoglicanos estão aderidos aos longos braços laterais de polissacarídeos denominados glicosaminoglicanos, que se compõem de condroitina-4 sulfato, condroitina-6-sulfato e sulfato de queratano.

Os três tipos de cartilagem são:

•Cartilagem hialina: superfície articular de articulações, traquéia, placas de crescimento

•Fibrocartilagem: cartilagem hialina que contém numerosas fibras de colágeno tipo I para

resistência à tração e força estrutural; anel fibroso do disco intervertebral, sínfise pubiana

•Cartilagem elástica: epiglote, cartilagem aritenóide da laringe, ouvido externo

Os condrócitos derivam de células mesenquimais primitivas semelhantes às precursoras das

células ósseas.

A placa de cartilagem transversa está presente na criança em desenvolvimento nas extremidades

de ossos longos, e define a epífise, metáfise e diáfise (Fig. 26.1).

•Epífise: forma as extremidades dos ossos longos e, nas articulações com movimento, é coberta po

cartilagem articular.

•Metáfise: forma a porção alargada do osso longo adjacente à epífise. Durante o desenvolvimento a

epífise e a metáfise situam-se em extremidades opostas da placa de crescimento.

•Diáfise: corresponde ao corpo ou haste do osso.

FIGURA 26.1

Estrutura de um osso longo típico. A diáfise (corpo) de um osso longo contém uma grande cavidade medular circundada por um tubo de parede espessa de osso compacto As extremidades proximal e distal, ou epífises, do osso longo consistem principalmente em osso esponjoso com uma cápsula externa delgada de osso compacto. A parte expandida ou alargada da diáfise, mais próxima da epífise, é denominada metáfise Exceto pelas superfícies articulares que são cobertas por cartilagem hialina (articular), a superfície externa do osso é coberta por uma camada fibrosa de tecido conjuntivo denominada periósteo. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1308.)

 

Formação e Crescimento Ósseos

A formação do osso pode ocorrer por ossificação endocondral (tecido ósseo substitui cartilagem) ou ossificação intramembrana (tecido ósseo substitui tecido fibroso produzido pelo periósteo). A maior parte do esqueleto desenvolve-se a partir de primórdios de cartilagem presentes durante o desenvolvimento fetal, exceto as clavículas e a calvária. Por conseguinte, o osso é representado primeiramente por tecido cartilaginoso, que sofre reabsorção sucedida por reposição óssea, processo denominado ossificação endocondral.

 

Ossificação Primária

Esse processo direciona a formação de osso ao longo de uma seqüência temporal que inclui a formação de cartilagem no local do futuro osso, a deposição de osso reticulado na superfície do centro da cartilagem (denominado centro primário de ossificação), a calcificação e remoção da cartilagem central (denominadas cilindragem) e invasão de vasos no centro de cartilagem.

 

Ossificação Secundária

Esse processo ocorre nas extremidades cartilaginosas do futuro osso. O centro secundário de ossificação é formado nas extremidades do osso quando a cartilagem é reabsorvida. Por fim, uma zona de cartilagem é aprisionada entre a extremidade do osso e a diáfise, que, a seguir, forma a placa de crescimento. Essa placa de crescimento controla o crescimento longitudinal dos ossos e por fim determina a altura adulta. No interior da placa de crescimento, condrócitos são organizados em filas verticais. A placa de crescimento é dividida em diversas zonas, e está representada na Fig. 26.2. Em geral, a placa de crescimento é obliterada em uma idade específica para cada osso, e seu fechamento é induzido por hormônios sexuais e ocorre mais precocemente em meninas. Por fim, toda a placa de crescimento é substituída por osso.

 

FIGURA 26.2

Estrutura normal da placa de crescimento. Durante o fechamento, a cartilagem epifisária pára de crescer, e os vasos metafisários penetram na placa de cartilagem. Barras transversas de osso separam a placa de crescimento da metáfise. (De Rubin E, Gorstein F Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2005, p. 1315.)

 

Distúrbios Ósseos Congênitos e Hereditários

Diversos distúrbios hereditários e congênitos afetam a formação e o crescimento do osso, conforme resumido no Quadro 26.1.

Cretinismo

O cretinismo é causado por deficiência materna de iodo e resulta em comprometimento do crescimento linear do esqueleto, provocando nanismo com membros desproporcionalmente curtos e cabeça incomumente grande. Ademais, a queda dos dentes decíduos e a erupção dos dentes permanentes ocorrem tardiamente. O amadurecimento da zona hipertrófica da placa de crescimento mostra atraso e a ossificação endocondral não ocorre.

Quadro 26.1

Distúrbios Congênitos e Hereditários da Formação e do Crescimento Ósseos

Doença Fisiopatologia Achados Microscópicos Achados Clínicos

Cretinismo Deficiência materna Zona estreita de Nanismo de membros

de iodo cartilagem proliferativa; curtos, cabeça

amadurecimento tardio incomumente grande,

da zona hipertrófica queda tardia dos dentes

decíduos

Síndrome de Mucopolissacaridoses Condrócitos repletos de Nanismo, turvação

Morquio tipo IV mucopolissacarídeos; corneana, defeitos

placa de crescimento auditivos, retardo desordenada; barra mental, queratana transversa de osso sulfatúria

Acondroplasia Mutação de ativação Placa de crescimento Nanismo com membros

do receptor de FGF-3 bastante adelgaçada; zona grossos e curtos,

de cartilagem proliferativa condição mental quase ausente; barra normal, tempo de vida

transversa de osso médio

Osteopetrose Defeitos na atividade Crescimento excessivo e Ossos quebradiços que

osteoclástica esclerose do osso sofrem fratura com

facilidade,

ocasionalmente

comprometimento da

hematopoiese

Osteogênese Defeitos na síntese do Osteopenia com Risco alto de fraturas; o

imperfeita colágeno tipo I adelgaçamento cortical tipo II é fatal no período

perinatal

 

Acondroplasia

A acrondroplasia é a forma genética mais comum de nanismo (1:15.000 nativivos) e representa uma falha da formação da cartilagem epifisária normal. A acondroplasia é herdada como um traço autossômico dominante e é causada por uma mutação de ativação no receptor FGF-3 no cromossomo 4 (4q16.3). Essa mutação interrompe a proliferação de condrócitos bem como sua diferenciação, e resulta em uma placa de crescimento extremamente adelgaçada com zona de cartilagem de proliferação intensamente atenuada. Ademais, uma barra transversa de osso isola a placa de crescimento. No entanto, a ossificação intramembranosa não é alterada, resultando em ossos espessos e curtos e cabeça grande. Os pacientes demonstram nanismo com membros curtos e macrocefalia, mas apresentam faculdades mentais normais e tempo de vida normal. Ocasionalmente cifoscoliose intensa pode ser uma complicação.

 

Osteopetrose

A osteopetrose envolve um grupo de raros distúrbios hereditários nos quais a reabsorção óssea osteoclástica dá base aos achados clínicos. A osteopetrose caracteriza-se patologicamente pela retenção da espongiose primária com seus núcleos de cartilagem, falta de funilização da metáfise e córtex espessado. Os ossos são curtos, semelhantes a tijolo, radiodensos e extremamente radiopacos e pesam até três vezes mais que o osso normal. Embora os ossos sejam espessos, o desenvolvimento impróprio devido ao remodelamento defeituoso provoca a formação de ossos desorganizados que podem sofrer fratura com facilidade.

O exame dos ossos de pacientes com osteopetrose revela ossos alargados na metáfise e na diáfise

resultando em aspecto semelhante a frasco de Erlenmeyer. Quase todos os ossos contêm um centro de cartilagem residual. Em alguns casos, a supressão da hematopoiese pode ocorrer devido à substituição por camadas de osteoclastos anormais ou fibrose extensa, levando ao desenvolvimento de hematopoiese extramedular.

O tipo mais freqüente de osteopetrose é osteopetrose autossômica dominante (OAD) tipo II

provocada por uma mutação do cromossomo 1p21 e que resulta em fraturas freqüentes. Uma forma grave autossômica recessiva ocorre em lactentes e crianças, podendo resultar em morte secundária a anemia acentuada, aprisionamento de nervo craniano, hidrocefalia e infecções.

 

Osteogênese Imperfeita

A osteogênese imperfeita (OI) envolve um grupo de distúrbios autossômicos dominantes causados por mutações nos genes para colágeno tipo I, que afetam o esqueleto, articulações, orelhas ligamentos, dentes, esclerótica e pele. As mutações no gene COL1A1 no cromossomo 17 ocorrem em todos os tipos de OI, enquanto mutações no gene COL1A2 no cromossomo 7 ocorrem nos tipos II, III e IV. Esses genes codificam as cadeias pró-alfa 1 e pró-alfa 2 do pró-colágeno tipo I. Foram descritos quatro tipos de OI, como a seguir:

•Tipo I: forma mais branda; múltiplas fraturas quando a criança começa a andar e se sentar

escleróticas azuis (esclerótica delgada com coróide subjacente), anormalidades de audição (fusão de ossículos), ossos extremamente delgados e encurvados, dentes de forma alterada e coloração amarelo-azulada

•Tipo II: doença perinatal letal; esclerótica azul; os lactentes são natimortos ou morrem em alguns

dias devido a lesão por esmagamento no canal do parto

•Tipo III: tipo de OI progressivo e mais intensamente deformante; muitas fraturas ósseas, atraso do

crescimento, deformidades esqueléticas graves; fraturas presentes ao nascimento, escleróticas azuis apenas ao nascimento, anormalidades dos dentes

•Tipo IV: semelhante ao tipo I; esclerótica branca; córtex ósseo pode amadurecer durante a

adolescência ou posteriormente

 

Encondromatose

A encondromatose (doença de Ollier) caracteriza-se pelo desenvolvimento de numerosas massas cartilaginosas que levam a deformidades ósseas. A cartilagem primordial residual ou a cartilagem da placa de crescimento não sofrem ossificação endocondral mas permanecem no osso, freqüentemente na metáfise. Com o crescimento da criança, essas lesões por fim se estabelecem na diáfise do osso. À microscopia, essas lesões mostram-se como múltiplas massas tumoriformes de cartilagem hialina organizada de modo anormal, com zonas de proliferação e cartilagem hipertrofiada, e apresentam tendência a sofrer transformação maligna para condrossarcomas na vida adulta.

O distúrbio conhecido como síndrome de Maffucci caracteriza-se por múltiplos encondromas e

hemangiomas cavernosos que se manifestam na infância, levando a deformidades esqueléticas Cerca de metade dos pacientes desenvolve condrossarcomas e outros tumores malignos. Por outro lado, o encondroma solitário afeta primariamente os ossos tubulares das mãos e dos pés e apenas raramente sofre transformação maligna.

 

Formação Óssea Reativa

A formação óssea reativa ocorre em resposta a estresse sobre os ossos ou tecidos moles, e pode ocorrer em regiões de tumor, infecção ou traumatismo. O osso reativo deriva de periósteo ou de tecido endosteal da medula óssea, e pode consistir em osso reticulado ou lamelar. O osso reticulado tipicamente ocorre em processos de expansão rápida e o osso lamelar tipicamente ocorre em processos de evolução lenta. A formação de osso reativo pelo periósteo pode se manifestar como um padrão de raios de sol ou de casca de cebola (com deposição progressiva de camadas de periósteo) A formação óssea endosteal ocorre na superfície da medula óssea e pode se manifestar como córtex espessado radiograficamente associado a osso esponjoso mais denso. A calcificação heterotópica consiste na deposição de mineral acelular em tecido mole e pode consistir em osso reticulado ou lamelar. Em oposição à formação de osso reativo, que freqüentemente apresenta padrão espicular ou trabeculado, a calcificação heterotópica demonstra um aspecto manchado, amorfo, irregular radiograficamente. Com freqüência a calcificação heterotópica ocorre em áreas de necrose de tecido mole.

 

Miosite Ossificante

A miosite ossificante ou formação óssea heterotópica ocorre mais comumente nos músculos dos braços e pernas de jovens e adultos após traumatismo. Geralmente, as lesões são únicas e podem apresentar-se como uma massa crescente e dolorosa. Histologicamente, a miosite ossificante demonstra uma camada externa de osso lamelar maduro (calcificação periférica), uma região intermediária de osteóide e uma região central celular.

 

Fratura

As fraturas representam a lesão óssea mais comum e são definidas como uma descontinuidade do osso. As fraturas demonstram não apenas lesão do osso, mas também necrose muscular extensa hemorragia, laceração de ligamentos e tendões e, ocasionalmente, lesão de nervo. Diferentes forças sobre os ossos podem produzir tipos específicos de fraturas, incluindo:

•Fratura transversa: força aplicada perpendicular ao osso longo

•Fratura por compressão: força aplicada no eixo longo do osso •Fratura em espiral: força de torção aplicada a um osso longo

 

Consolidação da Fratura

A fratura sofre consolidação para, por fim, formar novamente o osso cortical normal. A consolidação ocorre ao longo de uma progressão de estágios, o que inclui as fases inflamatória, de reparação e de remodelamento, dependendo a extensão de cada fase da idade do paciente, do local da fratura e da higidez geral do paciente. A Fig. 26.3 ilustra as fases de consolidação de fratura.

A fase inflamatória começa logo após a fratura e dura aproximadamente 1 semana. Durante essa

fase, ocorre necrose extensa do osso (caracterizada pela ausência de osteócitos e lacunas de osteócitos vazias) e hemorragia nos primeiros dias. Ao término do segundo até o quinto dia, a hemorragia forma um grande coágulo, que sofre neovascularização que tem início na periferia. Em 7 dias, tem início a formação de osso reticulado, que corresponde à “cicatriz” do osso. O tecido de granulação contendo osso ou cartilagem é denominado calo.

A fase de reparação começa após a primeira semana depois da fratura e se mantém durante meses

Esse processo envolve a diferenciação de fibroblastos e osteoblastos a partir de células pluripotenciais, a reabsorção do coágulo sangüíneo e a construção do calo ósseo. Osteoclastos formam túneis em direção ao local da fratura por meio da formação de cones de corte, e são acompanhados por crescimento interno de novos vasos. Ademais, um calo externo com origem no periósteo e um calo interno com origem na cavidade medular crescem em direção ao local da fratura.

A fase de remodelamento começa várias semanas após a fratura, quando o crescimento interno do

calo já lacrou as extremidades do osso fraturado. Durante essa fase, o osso é reorganizado a fim de restabelecer o córtex original. O remodelamento pode continuar durante alguns anos.

Em determinados casos, as fraturas podem não seguir a seqüência citada de eventos de

consolidação. Nos casos de consolidação primária, a fratura não resulta no deslocamento de osso e por conseguinte, não ocorre reação de tecido mole nem formação de calo. Na não-união, o local da fratura não se consolida devido a movimentação excessiva, interposição de tecidos moles, infecção ou por suprimento sangüíneo escasso. O movimento contínuo numa fratura não consolidada resulta em pseudo-artrose, uma alteração na qual se forma tecido semelhante ao articular, que precisa se removido cirurgicamente para que ocorra a consolidação apropriada.

FIGURA 26.3

Consolidação de fratura. A: Logo após uma fratura ocorrer, forma-se um extenso coágulo sangüíneo no tecido subperiosteal e no tecido mole, bem como na cavidade medular. O osso no local da fratura encontra-se entalhado. B: A fase inflamatória da consolidação da fratura caracteriza-se por neovascularização e início da organização do coágulo sangüíneo. Como os osteócitos no local da fratura estão mortos, as lacunas encontram-se vazias. C: fase de reparação da consolidação de fratura caracteriza-se pela formação de um calo de cartilagem e osso reticulado próximo ao local da fratura. As bordas entalhadas do córtex original foram remodeladas e sofreram erosão pelos osteoclastos. O espaço da medula óssea foi revascularizado e contém osso reticulado reativo, assim como a área periosteal. D: Na fase de remodelação, durante a qual o córtex é revitalizado, o osso reativo pode ser lamelar ou reticulado. O osso novo é organizado ao longo de linhas de estresse e forças mecânicas. Mantém-se a extensa atividade celular osteoclástica e osteoblástica. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1323.)

 

Fratura por Estresse

A fratura por estresse refere-se ao acúmulo de microfraturas induzidas por estresse, que por fim resultam em uma fratura verdadeira através do córtex ósseo. As fraturas por estresse decorrem de lesão mecânica repetida que acarreta a formação de calos periosteais e endosteais, os quais fortalecem o osso, enquanto ocorre remodelamento ativo. As fraturas por estresse produzem dor e tumefação sobre o osso, com dor mais intensa no momento da fratura.

 

Infecções

 

Osteomielite

A osteomielite é uma inflamação do osso e da medula óssea, e é mais comumente encontrada no contexto de infecções bacterianas.

Os microrganismos são introduzidos no osso por penetração direta ou por disseminação

hematógena.

Ocorre penetração direta associada a feridas penetrantes, fraturas ou cirurgia, e com freqüência

envolve infecção por estafilococos e estreptococos. Nos casos de infecção pós-cirúrgica, até 25% das infecções são causadas por microrganismos anaeróbicos.

A disseminação hematógena alcança o osso a partir de uma fonte primária fora do sistema

esquelético e mais comumente afeta as metáfises de ossos longos, como joelho, tornozelo e quadri (Fig. 26.4). Em adultos, a osteomielite freqüentemente envolve os corpos vertebrais (osteomielite vertebral) e a disseminação ocorre freqüentemente entre vértebras adjacentes por meio do disco intervertebral. Quase metade dos casos tem como causa Staphylococcus aureus, embora microrganismos entéricos, como Escherichia coli, tenham sido identificados como agentes causais Fatores predisponentes incluem uso abusivo de drogas intravenosas, infecções do trato urinário superior e disseminação hematógena de microrganismos oriundos de outros locais.

Podem ocorrer diversas lesões específicas na osteomielite:

•Cloaca: orifício formado no osso durante a formação de uma fístula •Seqüestro: fragmento de osso necrótico embebido em pus •Abscesso de Brodie: osso reativo periosteal e endosteal que circunda ou contém a infecção •Invólucro: osso novo periosteal forma uma bainha ao redor do seqüestro

Os sintomas de osteomielite incluem dor, tumefação, eritema e sensibilidade no osso envolvido

Além disso, os pacientes podem revelar febre baixa e aumento da velocidade de hemossedimentação Alguns pacientes podem manifestar colapso vertebral e abscessos epidurais associados se a coluna vertebral estiver envolvida. Leucocitose é comum.

As complicações da osteomielite incluem:

•Septicemia: disseminação de microrganismos na corrente sangüínea •Artrite bacteriana aguda: infecção da articulação resultando em digestão da cartilagem articular

emergência clínica

•Fraturas patológicas

•Carcinoma escamocelular: ocorre no osso ou em fístula de osteomielite crônica prolongada •Amiloidose: rara; mais comum na era pré-antibiótica •Osteomielite crônica: difícil de tratar, pois o tecido necrótico é avascular e, por conseguinte, os

antibióticos são ineficazes

A osteomielite no início pode ser tratada com antibióticos intravenosos por 6 semanas ou mais. Os

abscessos são tratados com intervenção cirúrgica.

FIGURA 26.4

(Patogenia da osteomielite hematógena. A: A epífise, a metáfise e a placa de crescimento são normais. Um microabscesso séptico está em formação na alça capilar. B: A expansão do foco séptico estimula a reabsorção de trabéculas ósseas adjacentes. O abscesso se expande para a cartilagem e estimula a formação de osso reativo pelo periósteo. C: O abscesso, que continua a se expandir através do córtex para os tecidos subperiosteais lacera as artérias perfurantes que suprem o córtex com sangue, desse modo provocando necrose do córtex. D: A extensão desse processo para o espaço articular, a epífise e a pele produz uma fístula. O osso necrótico é denominado seqüestro. O osso viável que circunda um seqüestro é denominado invólucro. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1329.)

 

Tuberculose Óssea

A tuberculose do osso freqüentemente origina-se no pulmão ou em linfonodos, e alcança o osso por disseminação hematógena. A infecção da coluna vertebral, denominada espondilite tuberculosa (doença de Pott) é uma complicação da tuberculose infantil e afeta o corpo de vértebras, poupando a lâmina e as vértebras adjacentes. As vértebras torácicas são afetadas com maior freqüência. A tuberculose provoca doença por meio da formação de granulomas caseosos no interior da medula óssea, levando a uma lenta reabsorção de osso e pouca ou nenhuma formação de osso reativo. Pode ocorrer colapso das vértebras, provocando cifose e escoliose. Se a infecção romper no tecido mole anteriormente, pus e fragmentos necróticos alcançam os ligamentos espinhais formando um abscesso frio (com ausência de elementos inflamatórios agudos).

A tuberculose também pode resultar em artrite, com destruição da cartilagem articular, ou

osteomielite dos ossos longos. Com a antibioticoterapia atual, a tuberculose do osso é rara.

 

Sífilis

A sífilis do osso é uma doença rara e caracteriza-se por doença óssea inflamatória, crônica e lentamente progressiva.

A sífilis pode ser contraída por disseminação transplacentária ou por contato sexual. O

envolvimento do osso pela sífilis congênita pode ocorrer já no quinto mês de gestação. Os espiroquetas estão presentes na epífise e no periósteo, locais em que produzem inflamação Ocasionalmente, a epífise pode se deslocar. O joelho é afetado com maior freqüência pela sífilis congênita, e a placa de crescimento mostra-se alargada e exibe uma alteração de cor amarela. À microscopia, visualizam-se granulomas, necrose e acentuada formação óssea reativa. Linfócitos plasmócitos e espiroquetas estão presentes no espaço da medula óssea.

A sífilis adquirida produz lesões ósseas primariamente da tíbia, do nariz, do palato e crânio

durante a fase terciária, aproximadamente 2 a 5 anos após a infecção. Periostite é o achado predominante. Lesões tibiais podem resultar na deposição de osso ao longo das faces medial e anterior, processo denominado deformidade de tíbia em sabre. Por fim, os ossos acometidos tornam se curtos e deformados com o crescimento. Lise e colapso dos ossos nasais e palatais resultam na deformidade de nariz em sela.

 

Osteonecrose (Necrose Avascular, Necrose Asséptica)

A osteonecrose refere-se à morte de osso sem infecção associada. Diversos distúrbios podem predispor à osteonecrose — incluindo traumatismo, êmbolos e radiação — e estão resumidos no Quadro 26.2.

Osso esponjoso e córtex sofrem diferentes mecanismos de reparação. O osso esponjoso necrótico

consolida-se por meio de substituição rastejante, em que a medula óssea necrótica é substituída por tecido neovascular invasor, desse modo proporcionando as células pluripotenciais necessárias para a reparação do osso. Por fim, o osso necrótico torna-se imprensado entre osso viável circundante e é remodelado por atividade osteoclástica.

A doença de Legg-Calvé-Perthes refere-se a osteonecrose na cabeça femoral de crianças. A

osteonecrose idiopática refere-se a osteonecrose na cabeça femoral de adultos. As duas doenças podem provocar colapso da cabeça femoral e subseqüente artrite grave. Radiologicamente, a região necrótica na necrose avascular pode se mostrar radiodensa devido à osteoporose relativa no osso circunvizinho, adição de osso novo por meio de substituição por rastejamento, formação de sabões de cálcio devido à necrose gordurosa da medula óssea e compactação de osso morto preexistente Com freqüência a zona necrótica revela-se em forma de cunha.

Quadro 26.2

Causas de Osteonecrose

Traumatismo

Cirurgia

Êmbolos

Doenças sistêmicas

Policitemia

Lúpus eritematoso

Doença falciforme

Radiação

Administração de corticosteróides

Osteocondrite dissecante (distúrbio de etiologia desconhecida no qual um pedaço de

cartilagem articular e osso subcondral quebram-se em uma articulação)

Auto-enxerto e aloenxertos

Trombose de vasos locais

Fatores idiopáticos

Alcoolismo

Modificado de Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1326.

 

Doença Óssea Metabólica

Os distúrbios metabólicos resultam em defeitos estruturais sistêmicos secundários do esqueleto como diminuição da massa óssea causada por diminuição da síntese ou aumento da destruição redução da mineralização do osso ou ambas. A Fig. 26.5 resume os achados no osso associados a doença metabólica do osso.

FIGURA 26.5

Doenças metabólicas do osso. A: Osso trabecular normal e medula óssea adiposa. O osso trabecular é lamelar e contém osteócitos distribuídos regularmente. B: Osteoporose. O osso lamelar exibe trabéculas delgadas descontínuas. C: Osteomalacia. As trabéculas do osso lamelar apresentam quantidades anormais de osso não mineralizado (osteóide). As suturas osteóides estão espessadas e cobrem uma área maior do que a normal da superfície de osso trabecular. D: Hiperparatireoidismo primário. As trabéculas de osso lamelar são reabsorvidas ativamente por muitos osteoclastos que residem em cada trabécula. A atividade osteoblástica também é pronunciada. A medula é substituída por tecido fibrótico adjacente às trabéculas. E: Osteodistrofia renal. O aspecto morfológico é semelhante ao do hiperparatireoidismo primário, exceto pelo osteóide proeminente que cobre as trabéculas. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1335.)

 

Osteomalacia e Raquitismo

A osteomalacia é uma doença de ossos moles do adulto, caracterizada por mineralização inadequada de matriz óssea recém-formada. O raquitismo é uma doença infantil semelhante e se caracteriza po mineralização inadequada de osso e da matriz cartilaginosa da placa de crescimento aberta. A osteomalacia e o raquitismo podem ser causados por metabolismo anormal de vitamina D deficiência de fosfato e defeitos de mineralização. A via metabólica que leva à síntese de vitamina D é descrita na Fig. 26.6.

 

FIGURA 26.6

Metabolismo da vitamina D e regulação de cálcio sangüíneo. (De Rubin E, Gorstein F Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2005, p. 1339.)

 

A diminuição dos níveis de vitamina D decorre de:

•Ingestão dietética inadequada: para evitar esse problema, leite e outros alimentos são enriquecidos

com vitamina D em países desenvolvidos; ainda ocorre deficiência em países em desenvolvimento

•Exposição inadequada à luz solar

•Absorção intestinal defeituosa: doenças do intestino delgado (doença celíaca, doença de Crohn)

hepatopatia (diminuição da hidroxilação da vitamina D), obstrução biliar (sais biliares ajudam a absorver a vitamina D), insuficiência pancreática crônica

As síndromes hereditárias que perturbam o metabolismo de vitamina D incluem:

•Raquitismo dependente de vitamina D tipo I: autossômico recessivo; deficiência de atividade de

1α-hidroxilase; níveis elevados de PTH e fosfatase alcalina séricos; tratada com a administração de 1,25(OH)2D

•Raquitismo dependente de vitamina D tipo II: autossômico recessivo; mutações do receptor de

vitamina D; níveis elevados de 1,25(OH) 2D séricos; tratado com administração intravenosa repetida de cálcio

As alterações adquiridas no metabolismo de vitamina D incluem defeito na 1α-hidroxilação renal e

insensibilidade órgão-terminal.

A reabsorção prejudicada de fosfato nos túbulos renais proximais também pode resultar não

apenas em raquitismo como também em osteomalacia. As síndromes que levam ao comprometimento da reabsorção de fosfato incluem:

•Hipofosfatemia ligada ao X: autossômica dominante; tipo mais comum de raquitismo hereditário

mutações no gene PHEX em Xp22; comprometimento do transporte de fosfato através da membrana luminal de células tubulares renais proximais; os pacientes apresentam suturas osteóides amplas e áreas hipomineralizadas circundadas por ostéocitos, denominadas “halos” tratada mediante administração vitalícia de fosfato e 1,25(OH) D 2

•Síndromes de Fanconi: incluem doença de Wilson, doenças de depósito de glicogênio, tirosinemia

entre outras; doença do túbulo renal proximal que causa perda de fosfato, glicose, bicarbonato e aminoácidos

•Osteomalacia associada a tumor: síndrome de perda de fosfato associada a tumores benignos e

malignos de tecido mole e osso

Finalmente, raquitismo e osteomalacia podem ocorrer associados a mineralização inadequada do

osso. A hipofosfatasia é uma rara doença autossômica recessiva associada a baixa atividade de fosfatase alcalina nos ossos e no sangue, levando a mineralização defeituosa. Ademais, bifosfonatos e dose alta de fluoreto podem interferir na mineralização do osso.

A osteomalacia demonstra um padrão radiográfico osteopênico e pode acarretar fraturas vertebrais

por compressão devido a diminuição da espessura do osso, semelhante a osteoporose. Nos pacientes com raquitismo, a placa de crescimento torna-se bastante espessada, irregular e lobulada devido à falta de atividade osteoclástica. As zonas de cartilagem de proliferação encontram-se distorcidas e condrócitos desordenados estão separados por pequenas quantidades de matriz. A epífise torna-se alargada e em forma de taça.

Os pacientes adultos com osteomalacia podem apresentar queixas inespecíficas, como fraqueza

muscular ou desconfortos e dores difusas. Ocasionalmente, os pacientes são diagnosticados com fratura aguda do colo femoral, ramo ósseo do púbis, coluna espinhal ou costelas.

As crianças com raquitismo são apáticas, irritáveis e apresentam pouca capacidade de atenção

Ocorrem achatamento do crânio (depressão frontal), atraso da dentição e curvatura do esterno para fora (“peito de pombo”), formação de conta de rosário da junção costocondral, fraqueza muscular e encurvamento dos braços. Pode haver barriga protuberante devido a fraqueza da musculatura abdominal. Podem ocorrer fraturas com freqüência.

 

Osteoporose

A osteoporose caracteriza-se por redução da massa de osso normalmente mineralizado até um ponto em que não mais proporciona suporte mecânico adequado. A osteoporose pode ser provocada po diversas causas, mas demonstra o desfecho semelhante a perda de massa esquelética com fratura decorrente. Embora reduzido de volume, o osso remanescente contém uma taxa normal de matriz mineralizada em relação à não mineralizada (osteóide).

Sob condições normais, a massa óssea alcança pico entre 25 e 35 anos de idade e declina daí em

diante. Os afro-americanos correm risco menor de osteoporose devido a pico mais elevado de massa óssea, enquanto as mulheres são mais propensas a osteoporose devido não apenas à menopausa como também ao envelhecimento. As fraturas afetam com maior freqüência o colo e a região intertrocantérica do fêmur (fratura do quadril), corpos vertebrais e terço distal do rádio (fratura de Colles). Aos 80 anos de idade, 15% dos norte-americanos já sofreram uma fratura do quadril devido a osteoporose.

Independentemente da causa, a osteoporose reflete aumento da reabsorção óssea em relação à

formação. Durante toda a vida, o osso é constantemente remodelado por meio de um ciclo de reabsorção osteoclástica e síntese óssea osteoblástica. Com o envelhecimento, quantidade menor de osso é reposta sucedendo reabsorção, provocando um resultante déficit com o passar do tempo. A osteoporose pode ser descrita como primária (idiopática) ou secundária (devido a distúrbios subjacentes identificados).

As alterações são mais evidentes na coluna espinhal, na qual a perda de osso esponjoso provoca a

deformação das vértebras e fraturas por compressão. Sucedendo cada fratura por compressão, a coluna torna-se mais curta e o paciente desenvolve cifose (corcunda de viúva). À microscopia, a osteoporose revela diminuição da espessura do córtex e redução do número e tamanho de trabéculas de osso esponjoso. A osteoporose senil compreende redução da espessura trabecular, enquanto a osteoporose da pós-menopausa apresenta rompimento das ligações entre as trabéculas.

A prevenção da osteoporose pode ser alcançada com terapia estrogênica após a menopausa

embora esse processo imponha um aumento do risco de desenvolvimento de câncer de mama e do endométrio. Os bifosfonatos também passaram a ser empregados recentemente para evitar a osteoporose.

 

Osteoporose Primária

A osteoporose primária é a forma mais comum de osteoporose e ocorre em mulheres na pós-menopausa (tipo 1) e idosos de ambos os sexos (tipo 2). A Fig. 26.7 ilustra a patogenia dessa forma de osteoporose.

A osteoporose primária tipo 1 deve-se a um aumento absoluto da atividade osteoclástica, afeta

principalmente mulheres na pós-menopausa e é uma conseqüência direta da supressão de estrogênio Postulou-se que o estrogênio medeie a atividade osteoclástica através das ações de citocinas produzidas pelo estroma da medula óssea. Tipicamente, a osteoporose da pós-menopausa torna-se diagnosticável em 10 anos após a menopausa.

A osteoporose primária tipo 2 (osteoporose senil) ocorre em pacientes com mais de 70 anos de

idade, afeta os dois sexos e é causada por atenuação da função osteoblástica. As causas da osteoporose primária tipo 2 são:

•Fatores genéticos: relacionados com a formação de pico de massa óssea •Ingestão de cálcio: controversa; a ingestão diária recomendada é de 800 mg/dia •Absorção de cálcio e vitamina D: a forma ativa da vitamina D, 1,25(OH) D, promove a absorção 2

de cálcio no intestino; níveis reduzidos de vitamina D ativa são provocados pela diminuição da atividade da 1α-hidroxilase no rim devido a redução da ação do PTH; ver Fig. 26.7

•Exercícios físicos: a atividade física mantém a massa óssea

•Fatores ambientais: o tabagismo em mulheres aumenta a osteoporose Osteoporose Secundária

A osteoporose secundária ocorre associada a diversos fatores etiológicos, como:

•Distúrbios endócrinos: excesso de corticosteróides (inibem a atividade osteoblástica), deficiência

de estrógenos

•Hiperparatireoidismo: aumento da atividade osteoclástica •Hipertireoidismo: renovação óssea acelerada e aumento da atividade osteoclástica •Hipogonadismo: deficiência de estrogênio ou de androgênios anabólicos; síndrome de Klinefelter

síndrome de Turner

•Processos malignos hematológicos: o mieloma múltiplo pode secretar fator ativador de

osteoclastos

•Má absorção: doença gastrointestinal e hepática; perda de cálcio, fosfato e vitamina D do trato

gastrointestinal

•Alcoolismo: inibidor direto de osteoblastos; pode inibir a absorção de cálcio

 

FIGURA 26.7

Patogenia da osteoporose primária. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1337.)

 

Hiperparatireoidismo Primário

O hiperparatireoidismo primário resulta em reabsorção óssea generalizada devido à secreção inadequada de PTH, o que é relativamente incomum atualmente. Noventa por cento dos casos de hiperparatireoidismo primário são causados por adenomas da paratireóide, e os 10% remanescentes são causados por hiperplasia da paratireóide. A elevação do PTH tem múltiplos efeitos, como:

•Reabsorção óssea osteoclástica

•Reabsorção de cálcio e excreção de fosfato, pelos rins

•Aumento da absorção intestinal de cálcio devido ao aumento da síntese de vitamina D ativa

As alterações histológicas do hiperparatireoidismo primário são denominadas osteíte fibrosa e

estão representadas em três estágios:

•Estágio inicial: os osteoclastos avançam pelo córtex; colágeno é depositado adjacente às trabéculas

•Osteíte fibrosa: osso trabecular é reabsorvido; a medula óssea é substituída por fibrose frouxa

macrófagos repletos de hemossiderina, áreas de hemorragia e osso reticulado reativo

•Osteíte fibrosa cística: degeneração cística; presença de muitas células gigantes

As radiografias do esqueleto da maioria dos pacientes com hiperparatireoidismo primário são

normais. Entretanto, algumas delas revelam córtices ósseos matizados, com superfície franjada irregular do crânio, tufos das falanges distais e diáfise dos metacarpos. Múltiplas lesões líticas localizadas, que representam cistos hemorrágicos ou massas de tecido fibroso (“tumor marrom”) podem estar presentes. Pode ocorrer reabsorção ao redor de alvéolos dentários.

O quadro clínico é representado por “pedras” (cálculos renais), “ossos” (alterações esqueléticas)

“suspiros” (depressão psiquiátrica) e “borborigmos” (irregularidades gastrointestinais). Níveis séricos baixos de fosfato e altos de cálcio são característicos. O tratamento do hiperparatireoidismo primário envolve ressecção cirúrgica de uma ou mais glândulas paratireóideas.

 

Osteodistrofia Renal

A osteodistrofia renal ocorre no contexto de insuficiência renal crônica em pacientes mantidos em diálise crônica. A fisiopatologia envolve hiperparatireoidismo secundário associado a reabsorção osteoclástica de osso. Por fim, a redução da filtração glomerular, a deficiência de vitamina D ativa e a redução da absorção intestinal de cálcio, em parte, acarretam hiperfosfatemia e hipocalcemia.

A osteodistrofia renal caracteriza-se por graus variáveis de osteomalacia, osteíte fibrosa

osteosclerose e osteopatia adinâmica. Os pacientes hiperfosfatêmicos podem desenvolve calcificação metastática em diferentes locais do corpo.

 

Doença de Paget do Osso

A doença de Paget é um distúrbio crônico caracterizado por remodelamento desorganizado do osso A doença de Paget afeta homens e mulheres com mais de 60 anos de idade e pode acometer até 3% da população.

Embora a etiologia da doença de Paget não esteja clara, postulou-se que um vírus lento

desempenhasse papel etiológico, já que a medula óssea desses pacientes contém transcrições de nucleocapsídios de paramixovírus, e os osteoclastos demonstram inclusões nucleares. Uma forma familiar de doença de Paget foi associada ao cromossomo 18q21-22.

A doença de Paget pode envolver um ou muitos ossos e com freqüência afeta o esqueleto axial

incluindo coluna espinhal, crânio e pelve. Inicialmente, o excesso de reabsorção óssea resulta em lesões líticas, sucedidas por formação desorganizada e excessiva de osso. As lesões da doença de Paget evoluem em três estágios, embora diversas lesões possam se encontrar em diferentes estágios em um determinado ponto no tempo:

•Estágio “quente” ou de reabsorção osteoclástica: lesão lítica bem definida, em forma de chama ou

de cunha, do córtex; osteólise disseminada com fibrose da medula óssea e dilatação dos sinusóides da medula óssea

•Estágio misto de atividade osteoblástica e osteoclástica: radiograficamente, os ossos mostram-se

maiores do que o normal (aspecto semelhante encontrado apenas na displasia fibrosa); córtex espessado; osso esponjoso acentuado; aspecto das vértebras em “porta-retrato”

•Estágio “frio” ou inativo: à radiologia, os ossos mostram-se espessados e desorganizados; pouca

atividade celular; osso com padrão em mosaico

Em geral, os osteoclastos funcionam de modo anormal na doença de Paget e mostram-se hiper-responsivos à vitamina D e ao fator de crescimento RANK-L. O núcleo dos osteoclastos pode conter inclusões nucleares. Os osteoclastos podem apresentar até mais de 100 núcleos (quando comparados a cerca de 12 no osteoclasto normal).

A histologia da doença de Paget consiste em osteíte fibrosa intensa, associada a fibrose

peritrabecular da medula óssea, trabéculas irregulares, colágeno em padrão reticulado, muitos osteoclastos e grandes osteoblastos ativos. Com o passar do tempo, as lesões estacionam e mostram-se histologicamente como ilhas de osso irregular, separadas por linhas proeminentes de cemento com aspecto semelhante a um jogo de quebra-cabeças.

Os pacientes com a doença de Paget podem apresentar muitos achados, como:

•Dor sobre o osso afetado possivelmente devido a microfraturas, estimulação de terminações

nervosas livres

•Alterações do crânio: lise dos ossos frontais e parietais; espessamento dos ossos frontais e

occipitais; perda da audição devido a envolvimento de ossículos; mandíbulas de forma irregular perda de dentes

•Seqüestro de Paget: sangue desviado do cérebro para ossos, resultando em tontura •Insuficiência cardíaca de débito alto: devido ao desvio de sangue •Fraturas ósseas e osteoartrite secundária

•Transformação sarcomatosa: em menos de 1% dos casos; em geral no fêmur, úmero ou pelve •Tumor de células gigantes: aumento da resposta osteoclástica associada a resposta fibroblástica

radioterapia cura o processo

Ademais, os níveis séricos de fosfatase alcalina encontram-se acentuadamente elevados, mas os

níveis séricos de cálcio e fosfato são normais.

 

Lesões Ósseas Não-neoplásicas

As lesões não-neoplásicas do osso são mostradas no Quadro 26.3.

 

Displasia Fibrosa

A displasia fibrosa é uma anormalidade de desenvolvimento do esqueleto, caracterizada por mistura desorganizada de elementos fibrosos e ósseos no interior dos ossos afetados. Os casos podem envolver um único osso (monostótico), múltiplos ossos (poliostótico) ou podem estar associados a pigmentação cutânea e disfunção endócrina (síndrome de McCune-Albright). A displasia fibrosa é causada por mutações de ativação na subunidade α da proteína estimuladora de ligação do nucleotídeo de guanina (G α), o que provoca ativação da adenilil ciclase e aumento dos níveis de s

AMP cíclico.

Os três tipos de displasia fibrosa são:

•Displasia fibrosa monostótica: forma mais comum; segunda e terceira décadas de vida; mais

freqüente na porção proximal do fêmur, tíbia, costelas e ossos faciais

•Displasia fibrosa poliostótica: em geral ocorre na infância; predominância no sexo feminino

freqüentemente associada a fraturas, deformidades de membros, discrepâncias do tamanho dos membros

•Síndrome de McCune-Albright: em geral ocorre no sexo feminino na infância; caracterizada po

disfunção endócrina (acromegalia, síndrome de Cushing, hipertireoidismo) e manchas pigmentadas café-com-leite que não cruzam a linha média; pode provocar baixa estatura e puberdade precoce

As lesões radiográficas consistem em aspecto de vidro fosco transparente com bordas de margens

bem definidas e córtex delgado. Os ossos envolvidos podem estar globosos, deformados ou aumentados. À microscopia, o tecido fibroblástico benigno encontra-se organizado em um padrão espiralado frouxo. Espículas de osso reticulado, organizadas de modo irregular, sem margens osteoblásticas, encontram-se embebidas nesse tecido fibroblástico e são denominadas “figuras chinesas”. Em 10% dos casos, pode haver ilhas de cartilagem hialina. Em menos de 1% dos casos pode ocorrer degeneração maligna para um osteossarcoma, condrossarcoma ou fibrossarcoma embora esses casos tenham sido associados a exposição prévia à radiação.

O tratamento envolve curetagem, reparo da fratura e prevenção de deformidades.

Quadro 26.3

Lesões Ósseas Não-neoplásicas

Idade

Tumor (anos) Localização Radiologia Histologia

Fibroma não- 4-10 Metáfise do Transparência Células fusiformes delicadas

ossificante fêmur, tíbia central com em um padrão enovelado

margem retalhada associado a células gigantes

circundante

Cisto ósseo <20 Metáfise da Delgado, margens Revestido por células

solitário porção definidas, gigantes, macrófagos

proximal do transparente repletos de hemossiderina, úmero e fêmur osso reativo

Cisto ósseo 10-20 Ossos longos, Níveis hidro- Tecido de granulação

aneurismático vértebras hídricos contendo células gigantes

multinucleadas, trabéculas

osteóides

 

Fibroma Não-ossificante

O fibroma não-ossificante é comum e afeta até 25% de todas as crianças com idade entre 4 e 10 anos, após o que regride. A lesão é solitária e ocorre na metáfise de um osso longo, com maio freqüência a tíbia ou o fêmur. À radiologia, fibromas não-ossificantes demonstram uma posição excêntrica cortical e zonas transparentes centrais bem demarcadas, circundadas por margens recortadas escleróticas. Ao exame macroscópico, a lesão mostra-se granular e vermelho-escuro a castanho. À microscopia, células fusiformes delicadas encontram-se organizadas em um padrão espiralado entrelaçado, com células gigantes multinucleadas e macrófagos. Raramente essas lesões podem causar dor ou fratura.

 

Cisto Ósseo Solitário (Unilocular)

Os cistos ósseos solitários são lesões uniloculares repletas de líquido, com maior acometimento do sexo masculino. Essas lesões ocorrem classicamente no terço proximal do úmero ou do fêmur freqüentemente no interior da metáfise. Crescem por expansão lenta do líquido cavitário, resultando na reabsorção do osso por meio de osteoclastos. Radiologicamente, o cisto ósseo solitário mostra-se como lesões ósseas radiotransparentes, com margens bem definidas, delgadas, que nunca ultrapassam o diâmetro da placa de crescimento. Essas lesões são propensas a fratura. À microscopia, os cistos são revestidos por tecido fibroso, células gigantes dispersas, macrófagos repletos de hemossiderina, células inflamatórias crônicas e osso reativo. Os cistos encontram-se repletos de material proteináceo amorfo.

 

Ó

Cisto Ósseo Aneurismático

O cisto ósseo aneurismático (COA) é uma lesão hiperêmica expansiva, de crescimento rápido, que ocorre em crianças e adultos jovens e é mais freqüente nos ossos longos e na coluna vertebral. À ressonância magnética (RM), os COA demonstram níveis hidro-hídricos entre as hemácias e o plasma contidos na lesão. O periósteo que circunda um COA encontra-se abaulado, porém íntegro Ao corte, os COA revelam-se esponjosos e contêm sangue e coágulos sangüíneos. As paredes da lesão são formadas por tecido de granulação contendo células gigantes multinucleadas e trabéculas osteóides ocasionais. Com freqüência, os pacientes apresentam dor e tumefação sobre a lesão Ocasionalmente, os COA podem romper, resultando em hemorragia local. O tratamento envolve excisão e curetagem extraperiosteais.

 

Tumores Ósseos

Os tumores ósseos são incomuns (Quadro 26.2). A maioria das lesões benignas ocorre na metáfise, e 80% das lesões ocorrem na porção distal do fêmur ou na proximal da tíbia. A Fig. 26.8 ilustra as localizações freqüentes de diversos tumores ósseos benignos e malignos.

 

Tumores Benignos do Osso

Os tumores benignos do osso são apresentados no Quadro 26.4.

Osteoma Osteóide

O osteoma osteóide é uma pequena lesão dolorosa composta de tecido ósseo central (o nicho) freqüentemente na diáfise dos ossos tubulares dos membros inferiores, e circundada por um halo de osso reativo. Essa lesão ocorre com maior freqüência em meninos e entre 5 e 25 anos de idade. Ao exame macroscópico, o osteoma osteóide consiste em uma lesão hiperêmica esférica de até 1 cm de diâmetro, mais macia do que o tecido circunvizinho. À microscopia, essa lesão encerra delgadas trabéculas irregulares com um tecido de granulação celular contendo osteoblastos e osteoclastos. As trabéculas são mais maduras no centro. Os pacientes classicamente relatam dor noturna exacerbada por álcool e aliviada por aspirina, mediada por prostaglandinas produzidas pelo tumor. Essas lesões são facilmente enucleadas.

Osteoblastoma

O osteoblastoma é semelhante histologicamente ao osteoma osteóide, mas é maior e não se acompanha de dor noturna. Essa lesão ocorre em indivíduos com idade entre 10 e 35 anos, não tem predominância quanto a sexo e afeta principalmente a coluna espinhal e os ossos longos Radiologicamente, essa lesão é puramente radiotransparente com apenas um contorno de osso circunvizinho. Essas lesões são curadas por curetagem ou ressecção, dependendo do tamanho.

Condromas

Os condromas são tumores de crescimento lento, compostos de cartilagem hialina bem diferenciada Os condromas podem ser solitários ou múltiplos, com diversas lesões associadas a encondromatose ou síndrome de Maffucci. Quando essas lesões ocorrem no interior do osso, são denominadas encondromas. Os condromas quase sempre afetam os metacarpos e as falanges da mão, com algumas lesões em qualquer um dos outros ossos tubulares. Radiologicamente, a lesão mostra-se como uma pequena área radiotransparente bem delimitada, associada a calcificações puntiformes ocasionais. Ao exame macroscópico, a lesão é semitransparente com ou sem algumas áreas calcificadas. À microscopia, compõe-se de cartilagem bem diferenciada com condrócitos esparsos. A maioria dos casos é assintomática; as lesões dolorosas são tratadas com curetagem e enxerto de osso.

 

FIGURA 26.8

Localização de tumores ósseos primários em ossos tubulares longos. (De Rubin E Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1351.)

 

Condroblastoma

O condroblastoma é uma lesão de crescimento lento que ocorre em pessoas com idade entre 5 e 25 anos; acomete mais o sexo masculino; e freqüentemente afeta o terço superior do fêmur, tíbia e úmero. Radiologicamente, o condroblastoma demonstra um aspecto radiotransparente excêntrico com bordas bem delimitadas. O condroblastoma tipicamente ocorre em uma área para-articular. Ao exame macroscópico, o tumor é mole com áreas acinzentadas ou hemorrágicas dispersas. À microscopia, condroblastos primitivos formam lâminas de células arredondadas a poliédricas, com bordas citoplasmáticas bem definidas e núcleo ovóide e grande que freqüentemente apresenta ranhuras. Ocorrem quantidades variáveis de calcificação. Com freqüência os osteoclastos participam da reabsorção óssea. Freqüentemente os pacientes apresentam sintomas articulares, como dor, edema leve e limitação funcional do movimento articular. O tratamento envolve curetagem. Um pequeno número de lesões pode recorrer.

Quadro 26.4

Tumores Benignos do Osso

Idade

Tumor (anos) Localização Radiologia Histologia

Osteocondroma <30 Metáfise do Pedículo em forma Cartilagem

joelho de cogumelo com desorganizada;

cápsula cavidade medular de

cartilaginosa e lesão e osso nativo

subjacente a osso comunicam-se cortical

Osteoma 5-25 Diáfise de ossos Radiotransparente Lesão esférica; ninho

osteóide tubulares com osso central de osso

longos da reativo/esclerótico trabecular com perna circundante osteoblastos

circundantes e estroma

vascular

Osteoblastoma 10-35 Coluna espinhal Lesão puramente Semelhante à do

e ossos longos radiotransparente osteoma osteóide

Condroma Qualquer Metacarpos e Área Cartilagem bem

idade falanges da radiotransparente diferenciada com

mão bem delineada, condrócitos

+/– calcificações esparsos(encondroma)

puntiformes

Condroblastoma 5-25 Porção superior Aspecto Lâminas de condrócitos

do fêmur, da radiotransparente redondos a poligonais tíbia, do úmero; excêntrico com em uma matriz freqüentemente bordas definidas primitiva para-articular

Fibroma <30 Fêmur ou tíbia Aspecto Lóbulos esparsamente

condromixóide radiotransparente celulares com células

excêntrico com fusiformes e estreladas

borda laminada e células gigantes de osso multinucleadas em

esclerótico matriz condróide ou

mixóide

Tumor de 20-40 Junção da Aspecto de “bolha Células gigantes em um

células gigantes metáfise e de sabão” fundo de células do osso (pode epífise; região radiotransparente “estromais” ser maligno em do joelho; sacro multilocular mononucleares e casos raros) estroma vascularizado Fibroma Condromixóide

O fibroma condromixóide é um tumor ósseo semelhante a cartilagem e que ocorre no fêmur ou na tíbia de crianças e adultos jovens. Radiologicamente, essa lesão mostra-se como um defeito radiotransparente excêntrico associado a uma margem recortada delgada de osso esclerótico. Ao exame macroscópico, o tumor é firme, lobulado, branco-acinzentado ou amarelo-acinzentado e parece substituir e adelgaçar o córtex. À microscopia, os lóbulos mostram-se esparsamente celulares e revelam células fusiformes e estreladas e células gigantes multinucleadas embebidas em uma matriz condróide ou mixóide. Faixas de células mononucleares arredondadas globosas e células multinucleadas separam os lóbulos. Essas lesões são mais bem tratadas por excisão cirúrgica, devido a sua alta propensão a recorrer após curetagem.

 

Tumor de Células Gigantes do Osso

O tumor de células gigantes do osso é uma neoplasia localmente agressiva que afeta mais comumente a junção da metáfise e a epífise que circundam o joelho (terço distal do fêmur e proxima da tíbia) e pode afetar o rádio, o úmero, o sacro e a fíbula. O distúrbio afeta mais freqüentemente indivíduos entre a terceira e a quarta décadas de vida e ocasionalmente pode ocorrer no idoso secundariamente a radiação.

Essa lesão lítica de crescimento lento provoca uma reação periosteal circundante e uma margem

delgada de osso. Radiologicamente, as lesões são radiotransparentes e com aspecto multiloculado ou de “bolha de sabão”. Ao exame macroscópico, a lesão é circunscrita, castanho-clara, macia, sem calcificação, e parece uma esponja cheia de sangue. Pode haver áreas císticas e necróticas Ocasionalmente, a lesão pode penetrar no córtex. À microscopia, existem células gigantes osteoclásticas multinucleadas em um fundo de células mononucleares globosas (“estromais”), com núcleo grande e rica vasculatura. Hemorragia intersticial difusa é comum.

O tumor de células gigantes manifesta-se com dor envolvendo a articulação adjacente à lesão

Podem ocorrer microfraturas e fraturas patológicas. O tumor de células gigantes do osso raramente dá metástases, mas, quando isso ocorre (em geral após curetagem), as metástases podem ser secundárias a deslocamento cirúrgico. As lesões metastáticas, freqüentemente nos pulmões, podem ser facilmente ressecadas. Raramente, pode ocorrer transformação sarcomatosa. O período de vida dos pacientes com tumor ósseo de células gigantes é normal.

 

Tumores Malignos do Osso

Os tumores ósseos mais comuns consistem em lesões metastáticas que alcançam o esqueleto freqüentemente por disseminação hematógena (Quadro 26.5). Essas lesões podem ser osteolíticas (destruição de osso) ou osteoblásticas (formação de osso), embora a maioria das metástases apresente características dos dois elementos. Tumores ósseos malignos primários são menos comuns

 

Osteossarcoma

O osteossarcoma, ou sarcoma osteogênico, é o tumor ósseo maligno primário mais comum (20% dos tumores ósseos) e caracteriza-se pela formação de osso pelas células malignas.

Esse tumor ocorre com mais freqüência entre 10 e 20 anos de idade, demonstra maior ocorrência

no sexo masculino e é comum afetar indivíduos altos. Se o osteossarcoma surgir em pacientes mais velhos, com freqüência é decorrência de doença de Paget ou de exposição a radiação. Dois terços dos casos apresentam mutações no gene do retinoblastoma (Rb), e muitos também possuem lesões do gene p53.

As localizações mais comuns de osteossarcoma são o joelho (terço inferior do fêmur, superior da

tíbia ou fíbula) ou a porção proximal do úmero. Radiologicamente, pode ser evidente o “triângulo de Codman”, que parece uma concha de osso, cruzando o córtex em uma extremidade e aberta na outra extremidade, imagem causada por uma elevação, pelo tumor, do periósteo da superfície cortical Circundando esse local, a reação periosteal pode formar um padrão de raios de sol na imagem.

Ao exame macroscópico, o tumor pode mostrar-se hemorrágico, cístico, macio ou ósseo. À

microscopia, células muito malignas com diferenciação osteoblástica produzem osso reticulado organizado ao acaso. Pode haver focos de cartilagem maligna ou de células gigantes pleomórficas.

Os pacientes freqüentemente apresentam dor leve ou intermitente ao redor da área envolvida, que

pode se tornar intumescida. A fosfatase alcalina sérica encontra-se elevada em 50% dos pacientes. A disseminação hematógena para os pulmões resulta na deterioração clínica rápida e morte. O tratamento envolve quimioterapia e cirurgia com preservação do membro.

Uma variante rara do osteossarcoma é o osteossarcoma justacortical, que ocorre na superfície

periosteal do osso, afeta pacientes com mais de 25 anos de idade e é mais comum em mulheres Estas têm prognóstico favorável e são tratadas por excisão cirúrgica.

Quadro 26.5

Tumores Malignos do Osso

Idade

Tumor (Anos) Localização Radiologia Histologia

Osteossarcoma 10-20 Joelho e porção Triângulo de Células malignas

proximal do Codman semelhantes a osteoblastos úmero (borda produzindo osso reticulado

incompleta de ao acaso; +/– células osso reativo) gigantes pleomórficas

Condrossarcoma Meia- Cavidade Bordas mal Espaços intertrabeculares

central idade medular da definidas, repletos de cartilagem

pelve, costelas corpo neoplásica e ossos longos espessado,

córtex

perfurado

Periférico >20 Cápsula Radiopacidades Grande massa protuberante

cartilaginosa representando que circunda a base de um de um ossificação ou osteocondroma e invade osteocondroma calcificação osso

Justacortical Meia- Superfície Transparente ou Células malignas em diversos

idade externa do focalmente estágios de

córtex na calcificado amadurecimento; zonas de metáfise de calcificação ossos longos

Sarcoma de <20 Diáfise ou Lesão lítica com Lâminas de células redondas

Ewing metáfise de borda indistinta compactadas com pouco

úmero, tíbia ou entre o tumor e citoplasma fêmur o osso Mieloma Idosos Crânio, costelas, Lesões líticas Camadas de plasmócitos em

múltiplo pelve e fêmur em saca- diversos estágios de

bocado amadurecimento; +/–

amilóide

 

Condrossarcoma

O condrossarcoma é um tumor maligno que se origina em células de cartilagem e produz cartilagem durante sua evolução, em geral ocorre na casa dos 30 a 50 anos de vida e é mais comum em homens O condrossarcoma é o segundo tumor ósseo maligno primário mais comum. Embora a maioria dos pacientes não demonstre lesões preexistentes, um subgrupo apresenta encondromas, osteocondroma solitário ou osteocondromas múltiplos hereditários.

O condrossarcoma pode ser descrito como:

•Condrossarcoma central: homens de meia-idade; cavidade medular de ossos pélvicos, costelas e

ossos longos; radiologicamente tem bordas mal definidas, corpo espessado e córtex perfurado radiopacidades pontilhadas (calcificações); cartilagem neoplásica comprimida no interior do osso associada a necrose, hemorragia e alteração cística; provoca dor profunda

•Condrossarcoma periférico: indivíduos com mais de 20 anos de idade; externamente ao osso na

pelve, fêmur, vértebras, sacro, úmero e outros ossos longos; radiologicamente tem radiopacidades de calcificação; mostra-se como uma grande massa bosselada que circunda a base de um osteocondroma e invade o osso; provoca dor e sintomas locais

•Condrossarcoma justacortical: homens de meia-idade; superfície externa do córtex na metáfise de

ossos longos; radiologicamente transparente ou com calcificação focal; células de cartilagem malignas em diferentes estágios de amadurecimento; zonas de calcificação; associação entre graduação histológica e prognóstico

►Trissomia do 7: condrossarcoma

►Reorganização do braço curto do cromossomo 17: condrossarcoma de grau alto ►Alterações de 12q13: características mixóides ►Translocação (9;22)(q31;q12): condrossarcoma mixóide extra-esquelético A excisão ampla é o tratamento usual.

 

Sarcoma de Ewing

O sarcoma de Ewing (SEW) é uma doença de indivíduos jovens; dois terços dos pacientes diagnosticados têm idade inferior a 20 anos. O SEW afeta o terço médio da diáfise ou a metáfise de ossos longos, especialmente úmero, tíbia e fêmur, e sua distribuição tende a equivaler à distribuição da medula óssea vermelha.

Sugeriu-se que o SEW surge de elementos mesenquimatosos imaturos ou elementos da medula

óssea primitivos. O defeito genético subjacente consiste em uma translocação recíproca entre os cromossomos 11 e 22, t(11;22)p(13;q12), que resulta na formação de um fator de transcrição constituído pela fusão do gene EWS com o gene FLI-1.

O aspecto radiológico é variável, mas em geral demonstra uma lesão lítica com uma borda

indistinta entre o tumor e o osso circunvizinho. Ao exame macroscópico, esses tumores são macios branco-acinzentados e demonstram regiões de hemorragia e necrose. À microscopia, lâminas de células pequenas bastante aglomeradas, com citoplasma escasso, infiltram o osso cortical em um padrão difuso ou nodular. Faixas fibrosas separam as células em ninhos. Ocasionalmente rosetas podem ser identificadas. As figuras mitóticas não são freqüentes. As células tumorais contêm glicogênio intracitoplasmático, que pode ser identificado pela coloração PAS.

Com freqüência os pacientes apresentam dor leve e tumefação da área afetada. Pode haver febre e

leucocitose. O tratamento envolve uma associação entre quimioterapia, radiação e cirurgia.

 

Mieloma Múltiplo

O mieloma múltiplo é uma doença maligna de plasmócitos que acomete idosos, mais comumente homens. Lesões ósseas no mieloma múltiplo (a forma difusa da doença) ou no plasmocitoma (a forma localizada da doença) mostram-se como lesões líticas em saca-bocado, freqüentemente envolvendo crânio, coluna espinhal, costelas, pelve e fêmur. À microscopia, são visualizadas lâminas de plasmócitos em estágios variáveis de maturidade. Alguns casos podem conter amilóide associado produzido pelas células neoplásicas. Os pacientes com plasmocitoma têm sobrevida de 5 anos de 60%, enquanto os com mieloma múltiplo têm sobrevida média de apenas 32 meses, mesmo com radioterapia e quimioterapia.

 

Histiocitose de Células de Langerhans (HCL)

A HCL engloba três doenças caracterizadas pela proliferação clonal de células de Langerhans (macrófagos tissulares) em diferentes tecidos.

As lesões ósseas na HCL mostram-se como defeitos líticos em saca-bocados com pouca ou

nenhuma formação óssea. Essas lesões freqüentemente ocorrem na metáfise ou na diáfise de ossos longos, ou em ossos chatos, como o crânio. Essas lesões podem acarretar fraturas ou a formação de calos periósteos. A HCL caracteriza-se por coleções de grandes células fagocíticas com citoplasma espumoso eosinofílico pálido e núcleo convoluto.

 

ARTICULAÇÕES

Anatomia e Histologia Normais

Uma articulação é a união entre dois ou mais ossos, cuja estrutura varia com a função da articulação As articulações sinoviais (diatrodiais) são articulações com movimento, revestidas por membrana sinovial. Uma sinartrose é uma articulação que demonstra movimentação mínima.

As sinartroses são subclassificadas da seguinte forma:

•Sínfise: articulação unida por fibrocartilagem e ligamentos firmes (p. ex., sínfise pubiana)

•Sincondrose: nas extremidades dos ossos; contém cartilagem articular, porém não contém sinóvia

nem cavidade articular importante (p. ex., articulação manubrioesternal)

•Sindesmose: articulação ligada por tecido fibroso sem cartilagem (p. ex., suturas cranianas)

•Sinostose: ponte óssea patológica entre ossos (p. ex., espondilite anquilosante)

As articulações sinoviais são subclassificadas como uniaxial, biaxial, poliaxial e articulações

planas com base no tipo de movimento que permitem.

As articulações são protegidas contra choque pelos músculos circunvizinhos, deformação articula

e líquido sinovial. As articulações sinoviais são revestidas por sinóvia, que repousa diretamente sobre o tecido subsinovial sem membrana basal interveniente. A sinóvia regula a difusão para dentro e para fora da articulação, a ingestão de fragmentos, a secreção de hialuronato e a lubrificação das articulações por meio da secreção de glicoproteínas. O líquido sinovial funciona como a principa fonte de nutrição para condrócitos da cartilagem articular.

A cartilagem articular é uma cartilagem hialina que recobre as extremidades dos ossos. Ao exame

macroscópico, a cartilagem articular mostra-se brilhante, lisa, branca e semi-rígida. Um aspecto notável da cartilagem articular é o marco da maré, que separa a cartilagem mineralizada da não mineralizada, e mostra-se como uma linha azul ondulante. As células da cartilagem são renovadas no marco da maré, e condrócitos formados mais recentemente migram dorsalmente do marco da maré para a superfície articular.

 

Doenças Articulares Inflamatórias

Osteoartrite

A osteoartrite (OA; doença articular degenerativa) consiste na destruição lentamente progressiva da cartilagem articular de articulações que sustentam o peso e das que constituem os dedos, em idosos também acomete as articulações sujeitas a traumatismo de indivíduos jovens. A OA é a forma mais comum de doença articular. A prevalência de OA primária aumenta com a idade, e até 85% das pessoas com 75 anos de idade ou mais mostram evidências dessa doença. Após 55 anos de idade, as mulheres são acometidas com maior freqüência.

A OA pode ser primária (devido a um defeito intrínseco na cartilagem articular) ou secundária

(devido a uma etiologia subjacente conhecida). Diversos fatores constituem sua patogenia, como força anormal sobre a cartilagem, anormalidades bioquímicas e, raramente, mutações no gene do colágeno tipo II em variantes familiares.

A destruição progressiva de uma cartilagem articular na OA resulta no estreitamento da

articulação, no espessamento do osso subcondral e, por fim, em uma articulação dolorida e afuncional. Os ossos afetados com maior freqüência na OA são as articulações interfalangeanas proximais e distais do membro superior, joelhos e quadris, e os segmentos cervical e lombar da coluna. Radiologicamente, a OA manifesta-se por:

•Estreitamento do espaço articular: perda da cartilagem articular

•Aumento da espessura do osso subcondral •Cisto ósseo subcondral: fissuras da superfície óssea que sofreu erosão, permitindo que líquido

sinovial penetre na medula óssea subcondral

•Osteófitos: grandes crescimentos periféricos de osso e cartilagem

Ao exame macroscópico, as articulações com OA demonstram áreas expostas de cartilagem que

sofreu erosão, lisas, brilhantes e espessas, com osso subcondral exposto (denominado ebúrneo). À microscopia, a cartilagem pode mostrar-se franjada e com o marco da maré espessado.

Os pacientes apresentam diversos sintomas, como articulações inchadas, sensíveis e com líquido

associadas a crepitação, dor articular intensa e profunda, aliviada pelo repouso, ou curtos períodos de rigidez pela manhã ou após períodos de atividade mínima. O tratamento envolve exercícios físicos perda de peso, medicamentos antiinflamatórios e substituição da articulação se a doença fo debilitante.

 

Artrite Reumatóide

A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória crônica sistêmica que se manifesta por poliartrite crônica bilateral simétrica, freqüentemente marcada por remissões e exacerbações. O início em geral ocorre na casa dos 20 ou 30 anos, e a prevalência aumenta com a idade. As regiões mais comumente afetadas são as articulações interfalangeanas e metacarpofalangeanas proximais das mãos, cotovelos, joelhos, tornozelos e coluna espinhal. A prevalência é mais alta em mulheres.

Diversos fatores podem contribuir para a patogenia de AR, como:

•Associação com a expressão do alelo HLA-DR (DR4, DR1, DR10, DR14) que compartilha um

epítope comum com o segmento hipervariável do gene HLA-DRB1

•Imunidade humoral: produção de fator reumatóide em 80% dos pacientes, que representa

anticorpos do tipo imunoglobulina (Ig)M primariamente direcionados contra o fragmento Fc da IgG (associado a um prognóstico sombrio); linfócitos e plasmócitos na sinóvia

•Imunidade celular: linfócitos T na sinóvia produzem citocinas •Agentes infecciosos: a maioria dos pacientes desenvolve anticorpos contra um antígeno nuclea

nas células B infectadas por EBV, denominado antígeno RANA

•Fatores locais: diminuição da resposta das células sinoviais a glicocorticóides

As alterações patológicas iniciais da AR consistem em edema sinovial, aumento da vascularidade

e exsudação de fibrina no espaço articular (corpúsculos de arroz) e infiltrado de plasmócitos linfócitos e macrófagos no tecido subsinovial. Pode haver nódulos reumatóides em localizações extra-articulares e consistem em um centro de necrose fibrinóide circundado por macrófagos em paliçada, que, a seguir, são circundados por linfócitos. Os nódulos reumatóides não são específicos da AR e podem ser encontrados no lúpus e na febre reumática.

Com o passar do tempo, a sinóvia sofre hiperplasia, formando uma camada de três a oito células

de espessura de revestimento entre numerosas vilosidades e pregas semelhantes a frondes que preenchem os recessos periféricos da articulação. Essa sinóvia arrasta-se sobre a superfície da cartilagem articular e é denominada pannus, que erode a cartilagem articular e o osso adjacente provavelmente pela ação da colagenase secretada. A perda óssea característica é justaarticular imediatamente adjacente aos dois lados da articulação. Com o passar do tempo, a articulação pode ser destruída e sofrer fusão fibrosa, denominada anquilose. O líquido sinovial demonstra aumento maciço de volume, da turbidez, diminuição da viscosidade e aumento das células inflamatórias.

O diagnóstico clínico de AR é complexo e baseia-se em diversos critérios. O início de AR pode

ser agudo, lentamente progressivo ou insidioso. A maioria dos pacientes descreve fadiga de desenvolvimento lento, perda de peso, fraqueza e vago desconforto musculoesquelético que, por fim se localiza nas articulações envolvidas. As articulações doentes encontram-se quentes, inchadas e doloridas, processo agravado pela movimentação, e que é mais intenso após momentos de desuso Com o passar do tempo, os pacientes podem desenvolver deformidades articulares, como desvio ulnar dos dedos e um aspecto característico de “pescoço de ganso” dos dedos estendidos, e aumento do risco de infecção.

 

Espondiloartropatias

As espondiloartropatias englobam diversos distúrbios, como espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, artrite psoriática e artrite associada a doença intestinal inflamatória. Esses distúrbios compartilham diversas características, como:

•Soronegatividade para fator reumatóide

•Associação com antígenos MHC classe I, em especial HLA-B27 •Envolvimento sacroilíaco e vertebral

•Envolvimento assimétrico de apenas poucas articulações periféricas •Tendência a inflamação de tendões periarticulares e fáscia •Envolvimento sistêmico de outros órgãos, em especial uveíte, cardite e aortite •Início preferencialmente em homens jovens

 

Espondilite Anquilosante

A espondilite anquilosante começa nas articulações sacroilíacas bilateralmente e a seguir ascende a coluna vertebral, com a destruição dessas articulações, após o que a coluna torna-se fundida Aproximadamente 30% dos pacientes apresentam uma artrite periférica assimétrica e manifestações sistêmicas. Raramente podem ocorrer amiloidose AA, uremia e doença cardíaca. O paciente clássico é do sexo masculino com cerca de 20 anos de idade e mais de 90% dos pacientes são positivos para HLA-B27.

Síndrome de Reiter

A síndrome de Reiter consiste em uma tríade composta de poliartrite soronegativa, conjuntivite e uretrite inespecífica. Esse distúrbio ocorre quase que somente em homens, sucede uma exposição venérea ou disenteria bacilar, e tem forte associação com HLA-B27. Metade dos pacientes desenvolve lesões mucocutâneas nas palmas, solas e tronco. Na maioria dos casos, a doença se cura embora 20% dos pacientes desenvolvam artrite progressiva, incluindo espondilite anquilosante.

Artrite Juvenil (Doença de Still)

A artrite juvenil refere-se a muitos distúrbios artríticos crônicos diferentes em crianças, que podem por fim, desenvolver espondilite anquilosante, artrite psoriática e outras doenças do tecido conjuntivo.

 

Gota

A gota é causada por aumento do nível de ácido úrico sérico (hiperuricemia) e, em um subgrupo de pacientes, deposição de cristais de urato nas articulações e nos rins. A gota pode ser primária (idiopática) ou secundária (leucemia, linfoma). A maioria dos casos afeta homens, com início na quinta década de vida.

O ácido úrico, que é razoavelmente insolúvel, normalmente deriva da dieta ou da síntese de novo e

é convertido a alantoína solúvel pela urato oxidase (Fig. 26.9). O ácido úrico é eliminado apenas na urina. Níveis elevados de ácido úrico decorrem de:

•Produção excessiva de purinas

•Aumento do catabolismo de ácidos nucléicos causado por aumento da renovação celula

(leucemia, linfoma, quimioterapia)

•Diminuição do resgate de bases purínicas livres •Diminuição da excreção urinária de ácido úrico

A maior parte dos casos de gota primária é causada por comprometimento da excreção de ácido

úrico pelos rins, embora o distúrbio subjacente seja desconhecido. Muitos casos de gota secundária decorrem de leucemia, linfoma, desidratação, diuréticos e quimioterapia. Ademais, existe uma correlação entre hiperuricemia e peso, ingestão de proteína, consumo de álcool e nível social. Com freqüência, as crises de gota podem ser desencadeadas por etanol ou ingestão de carne.

O desenvolvimento de achados patológicos na gota reflete a precipitação de cristais de urato de

sódio a partir de líquidos corporais supersaturados, como líquido sinovial, que a seguir absorve a fibronectina, o complemento e outras proteínas. Neutrófilos que ingerem cristais de urato liberam formas de oxigênio ativadas e enzimas lisossômicas que medeiam lesão tissular e promovem inflamação.

À microscopia, existem cristais longos, em forma de agulha, negativamente birrefringentes sob luz

polarizada. A deposição desses cristais em tecido mole leva ao desenvolvimento de um tofo, que consiste em depósito de cristais de urato circundado por células gigantes do tipo corpo estranho e células mononucleares associadas. Os tofos podem ocorrer na cartilagem ou na medula óssea subcondral adjacente a articulações. Ao exame macroscópico, os tofos mostram-se como depósitos brancos semelhantes a giz nas superfícies de estruturas intra-articulares, como a cartilagem articular Radiologicamente, a imagem dessas regiões mostra-se como lesões líticas, justaarticulares, em saca-bocados (“mordida de rato”) com apenas mínimo osso reativo. Ademais, podem ocorrer cálculos renais de uratos em um subgrupo de pacientes.

Clinicamente, os pacientes podem evoluir ao longo de uma série de síndromes clínicas devido a

hiperuricemia, como:

•Hiperuricemia assintomática

•Artrite gotosa aguda: em geral envolve uma primeira articulação metatarsofalangeana (artelho

maior) dolorida e vermelha, processo denominado podagra; com freqüência começa à noite e é bastante doloroso

•Período intercrítico: intervalo assintomático entre a crise inicial e episódios subseqüentes

•Gota tofácea: tofos na cartilagem, membranas sinoviais, tendões e tecido mole

Dez por cento dos pacientes morrem devido a insuficiência renal. O tratamento da gota consiste em reduzir os níveis séricos de urato para evitar crises futuras

promover a dissolução de depósitos de urato e alcalinizar a urina. A interrupção do processo inflamatório pode ser alcançada por meio de agentes antiinflamatórios não-esteróides. A colchicina é usada para evitar a resposta de leucócitos a cristais de urato. O alopurinol é um inibidor competitivo da xantina oxidase, que converte xantina e hipoxantina a ácido úrico e é usada para tratar crises crônicas.

Uma outra doença que decorre do aumento da síntese de purinas é a síndrome de Lesch-Nyhan

que é uma deficiência de HPRT ligada ao X (Xq26-q27), provocando o acúmulo de PP-ribose-P. As crianças são normais ao nascimento, mas exibem atraso no desenvolvimento e disfunção neurológica no primeiro ano de vida. A maioria apresenta retardo mental e manifesta automutilação. Ademais esses pacientes podem desenvolver nefropatia obstrutiva, artrite gotosa e distúrbios hematológicos.

 

FIGURA 26.9

Patogenia da hiperuricemia e da gota. Nucleotídeos purínicos são sintetizados de novo a partir de precursores não-purínicos ou derivados de purinas pré-formadas na dieta. Os nucleotídeos purínicos são catabolizados até hipoxantina ou são incorporados nos ácidos nucléicos. A degradação de ácidos nucléicos e purinas da dieta também produz hipoxantina. Esta é convertida a ácido úrico, que, por sua vez, é excretado na urina. A hiperuricemia e a gota decorrem de (a) aumento da síntese de purina de novo, (b aumento da renovação celular, (c) diminuição da recuperação de purinas e hipoxantina da dieta e (d) diminuição da excreção de ácido úrico pelos rins. (De Rubin E, Gorstein F Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2005, p. 1372.)

 

Doença de Depósito de Diidrato de Pirofosfato de Cálcio A doença de depósito de diidrato de pirofosfato de cálcio (DPFC) é causada pelo acúmulo desse composto nas membranas sinoviais (pseudogota), cartilagem articular (condrocalcinose), ligamentos e tendões. A maioria dos pacientes tem mais de 85 anos de idade e muitos demonstram lesão articular preexistente. A DPFC pode ser idiopática ou ocorrer sucedendo traumatismo ou associada a distúrbios metabólicos.

O principal fator predisponente consiste em nível excessivo de pirofosfato inorgânico no líquido

sinovial, que deriva da hidrólise de trifosfatos de nucleosídeos nos condrócitos da articulação. O depósito de DPFC também pode ocorrer nas articulações sucedendo traumatismo ou após remoção cirúrgica do menisco. Causas adicionais de DPFC incluem hiperparatireoidismo, hipotireoidismo hemocromatose e hipofosfatemia (deficiência hereditária de fosfatase alcalina que hidrolisa pirofosfato).

Radiologicamente, os casos assintomáticos podem demonstrar calcificações puntiformes ou

lineares em superfícies de fibrocartilagem ou de cartilagem hialina. Ao exame macroscópico, os depósitos de DPFC podem ter o aspecto de áreas brancas semelhantes a giz nas superfícies cartilaginosas. Contrastando com a gota, na DPFC os cristais são mais curtos e rombóides (“em forma de caixão”), birrefringentes sob luz polarizada e não se dissolvem na água. Apenas poucas células mononucleares e macrófagos circundam esses cristais.

A pseudogota refere-se a crises autolimitadas de artrite aguda, que perduram de 1 dia até 4

semanas e envolvem uma ou duas articulações. Com freqüência os pacientes apresentam inflamação e tumefação dos joelhos, tornozelos, pulsos, quadris ou ombros, sem afetar as articulações metatarsofalangeanas, que classicamente são afetadas pela gota.

 

Outras Causas de Doença Articular

A hemofilia pode manifestar hemorragia extensa nas articulações (hemartrose), especialmente joelhos, cotovelos, tornozelos, ombros e quadris. Metade dos pacientes com hemocromatose pode demonstrar artrite. A ocronose é uma rara doença autossômica recessiva causada por um defeito na ácido homogentísico oxidase, que leva à deposição de pigmento ocronótico na cartilagem das articulações, inclusive discos intravertebrais, por fim tornando-os quebradiços e levando-os à degeneração.

 

Tumores e Lesões Articulares Tumoriformes

As neoplasias verdadeiras com origem na articulação são raras, e a maioria dos tumores relacionados com a sinóvia constitui-se de carcinomas metastáticos ou distúrbios linfoproliferativos.

Cistos Gangliônicos

O cisto gangliônico consiste em um cisto simples de parede delgada contendo líquido mucinoso claro, e ocorre mais freqüentemente nas superfícies extensoras das mãos e dos pés, em especial o pulso. O cisto origina-se na sinóvia ou em áreas de alteração mixóide no tecido conjuntivo. A lesão é dolorosa e pode ser removida cirurgicamente com facilidade.

 

Cisto de Baker

O cisto de Baker é uma herniação da sinóvia da articulação do joelho para o espaço poplíteo. Com freqüência é diagnosticado na artrite.

 

Condromatose Sinovial

A condromatose sinovial é uma doença autolimitada benigna em que nódulos de cartilagem hialina que se formam na sinóvia destacam-se e flutuam no líquido sinovial. Esses nódulos produzem irritação crônica, que estimula a sinóvia a secretar grandes quantidades de líquido sinovial e também provoca sangramento. A condromatose sinovial envolve as grandes articulações sinoviais de homens jovens e de meia-idade, especialmente os joelhos. Os sintomas incluem dor, rigidez e travamento da articulação.

Como os nódulos de cartilagem são formados de novo na sinóvia, à microscopia o marco da maré

não é evidente. Esses nódulos podem sofrer calcificação ocasionalmente; a tal processo dá-se o nome de osteocondromatose sinovial. O tratamento envolve a evacuação da articulação e sinovectomia parcial.

 

Sinovite Vilonodular Pigmentada

A sinovite vilonodular pigmentada é uma neoplasia benigna do revestimento sinovial, caracterizada por uma proliferação exuberante das células do revestimento sinovial com extensão para o tecido subsinovial. Algumas vezes essas lesões podem se insinuar através das cápsulas articulares e envolver nervos e artérias. Em geral essa doença acomete uma única articulação, mais comumente o joelho, e ocorre em adultos jovens.

Ao exame macroscópico, grandes pregas e excrescências sinoviais podem ser notáveis. À

microscopia, observam-se células mononucleares delicadas com células gigantes multinucleadas dispersas contendo núcleo periférico. Macrófagos repletos de hemossiderina refletem hemorragia pregressa.

A sinovite nodular localizada é um distúrbio semelhante ocorrendo no joelho e que envolve

apenas uma porção da sinóvia e manifesta-se com dor, trancamento da articulação e derrames articulares. A tenossinovite nodular localizada (tumor de células gigantes da bainha do tendão envolve a bainha do tendão das mãos e pés e é o tumor de tecido mole mais comum da mão. Essa lesão ocorre quase exclusivamente em mulheres jovens e de meia-idade e envolve a superfície flexora do dedo médio ou do dedo indicador.

O tratamento dessas lesões dá-se por cirurgia.

 

TECIDO MOLE

Tumores e Distúrbios Tumoriformes de Tecido Mole

Esses tumores ocorrem no músculo esquelético, na gordura, tecido fibroso, vasos sangüíneos e linfáticos e incluem tumores de nervos periféricos. São raros, somam menos de 1% de todos os tumores e, em geral, são benignos. Os distúrbios associados ao desenvolvimento de tumores de tecido mole incluem neurofibromatose tipo 1, esclerose tuberosa, doença de Osler-Weber-Rendu e fibromatose mesentérica na síndrome de Gardner. Além disso, a lesão por radiação foi implicada como agente causal em alguns casos. Os princípios gerais que envolvem essas lesões incluem:

•Tumores superficiais tendem a ser benignos •Lesões profundas freqüentemente são malignas •É mais provável que tumores grandes sejam malignos •Tumores de crescimento rápido mais provavelmente são malignos •Pode ocorrer calcificação em lesões benignas e malignas •A maioria dos tumores malignos é hipervascular •Alguns tumores são classificados com base em achados moleculares

 

Lesões Fibrosas

Fasciíte Nodular

A fasciíte nodular é uma lesão reativa de crescimento rápido que afeta comumente os tecidos superficiais do antebraço, tronco e costas. Devido a seu crescimento rápido, pode ser confundida com lesão maligna. A maioria dos casos ocorre em adultos. À microscopia, a lesão é hipercelular com muitas mitoses e numerosas células fusiformes pleomórficas. A lesão é autolimitada e curada por excisão cirúrgica.

 

Fibromatose

A fibromatose é uma lesão de crescimento lento, localmente invasiva que ocorre em qualquer luga do corpo e freqüentemente origina-se da fáscia muscular. Ao exame macroscópico, essas lesões são grandes, firmes e esbranquiçadas com bordas mal delimitadas e superfície de corte espiralada. À microscopia, lâminas e fascículos entrelaçados de células fusiformes de aspecto benigno (fibroblastos) estendem-se entre estruturas preexistentes, o que torna difícil a excisão cirúrgica completa dessas lesões. Uma forma agressiva de fibromatose que envolve sítios abdominais e extra abdominais é denominada tumor desmóide. Atividade mitótica mínima é evidente. Três tipos específicos de fibromatose são identificados:

•Fibromatose palmar (contratura de Dupuytren): forma mais comum de fibromatose; nódulos

fibrosos e faixas semelhantes a cordões na fáscia palmar provocam contraturas de flexão dos dedos

•Fibromatose plantar: semelhante à fibromatose palmar, mas ocorre na aponeurose plantar •Fibromatose peniana (doença de Peyronie): forma menos comum; induração ou massa no corpo

do pênis, levando-o a encurvar-se para o lado afetado (estrabismo peniano); provoca obstrução uretral e dor à ereção

 

Fibrossarcoma

Os fibrossarcomas são tumores malignos de fibroblastos que surgem em tecido conjuntivo, como fáscia, tecido cicatricial, periósteo e tendões. A maior parte dos fibrossarcomas aparece em adultos e mais comumente envolve a coxa, em especial ao redor do joelho. O fibrossarcoma congênito ocorre na infância e caracteriza-se pela translocação t(12;15)(p13;q26) que codifica um gene de fusão ETV6-NTRK3; essa lesão tem prognóstico sombrio.

Ao exame macroscópico, os fibrossarcomas são bem demarcados com necrose e hemorragia. À

microscopia, fibroblastos pleomórficos formam feixes e fascículos entrelaçados, aspecto denominado padrão em espinha de peixe. Os pacientes com fibrossarcomas mais indiferenciados têm um prognóstico pior; contudo, a taxa de sobrevida em 5 anos para todos os casos de fibrossarcomas é de apenas 40%.

 

Histiocitoma Fibroso Maligno

O histiocitoma fibroso maligno ocorre comumente em idosos e com freqüência surge na fáscia profunda ou no interior de um músculo esquelético. Essa lesão foi associada a radioterapia pregressa cicatrizes cirúrgicas e corpos estranhos.

À microscopia, existe um padrão morfológico muito variável, com áreas de células tumorais

fusiformes de aspecto benigno organizadas em um padrão enovelado irregular adjacente a camadas pleomórficas de células. Ocasionalmente, células globosas, mitoses abundantes, células xantomatosas, inflamação crônica, células gigantes e áreas mixóides podem estar presentes. A extensão de deposição de colágeno varia. O cariótipo demonstra muitas aberrações cromossômicas.

O prognóstico depende do grau de atipia citológica, atividade mitótica e grau de necrose. A doença

metastática pode ocorrer, especialmente para os pulmões.

 

Tecido Adiposo

Lipoma

O lipoma compõe-se de adipócitos bem diferenciados e representa a massa de tecido mole mais comum. Essas lesões são benignas, circunscritas e podem ocorrer em qualquer região que contenha gordura, especialmente tronco e pescoço. Essas lesões ocorrem predominantemente em adultos e ao exame macroscópico são lesões amarelas, moles, encapsuladas, que variam de tamanho. Tumores mais profundos podem não ser tão bem circunscritos. À microscopia, essas lesões são indistinguíveis da gordura normal.

Angiolipomas são lipomas subcutâneos bem circunscritos que apresentam proliferação vascula

extensa, afetam principalmente adolescentes e podem ser múltiplos e dolorosos.

 

Lipossarcoma

Os lipossarcomas são o segundo sarcoma mais comum em adultos e, em geral, ocorrem após 50 anos de idade. Essas lesões são malignas, de crescimento lento e mais comumente afetam a porção profunda da coxa e o retroperitônio. A maioria dos casos demonstra uma translocação característica t(12;16)(q13;p11), que resulta em uma fusão entre os genes TLS/FUS e CHOP, resultando em uma nova proteína de ligação de RNA.

Ao exame macroscópico, essas lesões têm em média 5 a 10 cm de diâmetro e a superfície de corte

varia com base nas proporções de tecido adiposo, mucinoso e fibroso. Lesões bem diferenciadas podem ser confundidas com lipomas, tanto no exame macroscópico quanto no microscópico, e a sobrevida em 5 anos é superior a 70%.

As lesões mal diferenciadas podem demonstrar necrose, hemorragia e degeneração cística. O

padrão microscópico mais comum é o de lipoblastos em “anel de sinete” variavelmente diferenciados, embebidos em estroma mixóide vascularizado. Outras formas mal diferenciadas podem apresentar células redondas uniformes com núcleo vesicular. A sobrevida em 5 anos para os lipossarcomas mal diferenciados é inferior a 20%.

 

Rabdomiossarcoma

O rabdomiossarcoma é o sarcoma de tecido mole mais freqüente em crianças e adultos jovens e caracteriza-se por diferenciação de musculatura estriada. Ocorrem quatro tipos de rabdomiossarcoma:

Rabdomiossarcoma embrionário: 3 a 12 anos de idade; envolve cabeça e pescoço, trato

• geniturinário e retroperitônio; histologia variável desde bem diferenciada associada a

rabdomioblastos (células com grande citoplasma eosinofílico e estriações transversais) até ma diferenciada

•Rabdomiossarcoma embrionário botrióide (sarcoma botrióide): massas tumorais polipóides

semelhantes a uva; envolvem órgãos viscerais ocos, como a vagina e a bexiga; células malignas dispersas em estroma mixóide abundante

•Rabdomiossarcoma alveolar: 10 a 25 anos de idade; raramente pacientes idosos; membros

superiores e inferiores afetados; células tumorais em forma de clava organizada em coleções delineadas por septos fibróticos; células com eosinofilia intensa e células gigantes multinucleadas ocasionais; fusão de t(2;13)(q35;q14) codificando PAX3-FKHR ou t(1;13)(p36;q14) codificando fusão PAX7-FKHR

•Rabdomiossarcoma pleomórfico: menos comum; idosos, musculatura esquelética, especialmente a

coxa; pleomorfismo de células organizadas de modo irregular; células com grande citoplasma eosinofílico granular; sem estriações transversais

 

Tumores da Musculatura Lisa

Leiomioma

Os leiomiomas são nódulos benignos que surgem no tecido subcutâneo ou nas paredes de vasos sangüíneos. Essas lesões são dolorosas e, ao exame macroscópico, consistem em nódulos circunscritos, amarelos e firmes. À microscopia, são evidentes fascículos entrecruzados de células de músculo liso regulares com atividade mitótica mínima.

 

Leiomiossarcoma

O leiomiossarcoma é uma neoplasia maligna que freqüentemente surge na parede de vasos sangüíneos nos membros de adultos. Ao exame macroscópico, essas lesões são bem circunscritas porém são maiores do que os leiomiomas e demonstram necrose, hemorragia e degeneração cística As células tumorais são organizadas em fascículos, freqüentemente com núcleos em paliçada. A atipia é variável, mas com freqüência as células apresentam taxa mitótica alta. A maioria das lesões por fim dá metástase, embora as metástases possam ocorrer até 15 anos depois da ressecção primária.

 

Tumores Vasculares

Os tumores vasculares incluem hemangiomas benignos e angiossarcomas malignos. Essas lesões são discutidas no Cap. 10.

 

Sarcoma Sinovial

O sarcoma sinovial é uma lesão muito maligna que surge na região de uma articulação, com freqüência associada a uma bainha de tendão, uma bolsa ou cápsula articular. Essas lesões ocorrem em adolescentes e adultos jovens e manifestam-se como uma massa dolorosa, freqüentemente próxima a uma articulação grande, especialmente o joelho. Menos de 10% dessas lesões são intra articulares. Embora a lesão demonstre aspecto microscópico semelhante a sinóvia, sua célula de origem não está clara. Os sarcomas sinoviais demonstram uma translocação equilibrada t(x;18 (p11.2;q11.2) que resulta na fusão dos genes SYT e SSX.

Ao exame macroscópico, essas lesões em geral são massas redondas ou multilobulares

circunscritas, aderidas a tendões, bainhas de tendão ou parede exterior da cápsula articular. São circundadas por uma pseudocápsula brilhante e podem ser císticas. À microscopia, essas lesões apresentam aspecto bifásico com espaços glandulares repletos de líquido, revestidos por células tumorais semelhantes a epitélio em um fundo de células fusiformes sarcomatosas. Com freqüência essas lesões expressam citoqueratina ou antígeno de membrana epitelial.

A taxa de recorrência dessas lesões é alta e ocorrem metástases em mais de 60% dos casos. A taxa

de sobrevida em 5 anos é de 50%.

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