Capítulo 15 | Pâncreas

Pâncreas

 

Sumário do Capítulo

Anatomia e Histologia Normais

Anomalias Congênitas

Pancreatite

Pancreatite Aguda

Pancreatite Crônica

Neoplasias

Cistadenoma Pancreático

Câncer do Pâncreas

Neoplasias do Pâncreas Endócrino (Tumores de Células das Ilhotas)

 

Anatomia e Histologia Normais

O pâncreas é um órgão misto endócrino-exócrino, situado no retroperitônio, entre o duodeno e o hilo do baço. O pâncreas está dividido em cabeça, corpo e cauda.

A porção exócrina do pâncreas compõe-se de unidades acinares, que se mostram à

microscopia como uma camada única arredondada de células piramidais, contendo grânulos de zimogênio acidófilos, e que desemboca em uma luz central. Os ácinos produzem até 20 enzimas digestivas (p. ex., tripsina, quimiotripsina, lipase), que são lançadas em um sistema de ductos que aumenta progressivamente e, por fim, desemboca na ampola de Vater. As enzimas digestivas são produzidas como pró-enzimas inativas que são ativadas na luz do intestino. Cerca de 80 a 85% do pâncreas consistem em tecido exócrino.

A porção endócrina do pâncreas é formada por ilhotas de Langerhans distribuídas de modo

difuso, contribuindo para aproximadamente 2% da massa pancreática. As ilhotas de Langerhans são constituídas por células que produzem diversos hormônios secretados diretamente no sangue (Quadro 15.1). A produção e secreção de insulina e glucagon, que regulam a glicemia ocorrem nas ilhotas de Langerhans.

 

Anomalias Congênitas

Essas anomalias ocorrem raramente e incluem:

• Pâncreas ectópico: tecido pancreático em localização anormal, freqüentemente no duodeno

estômago e jejuno

• Pâncreas anular: a cabeça do pâncreas circunda o duodeno; pode estar associado a obstrução

duodenal parcial ou completa na síndrome de Down

• Pâncreas bífido: falência da fusão pancreática resultando em duas glândulas separadas • Cistos: secundários ao desenvolvimento inadequado do ducto pancreático

 

Pancreatite

A pancreatite é uma inflamação do pâncreas causada por lesão de células acinares, resultando em extravasamento e ativação de enzimas digestivas dentro do parênquima pancreático (autodigestão). Em condições normais, existe uma proteção contra a ativação de enzimas pancreáticas proporcionada pelo isolamento dos grânulos enzimáticos no interior do citoplasma pelo depósito de enzimas sob uma forma de pró-enzima, inativa, e por inibidores enzimáticos

(inibidor de α-antitripsina, α-macroglobulina e C esterase e inibidor de tripsina secretória 1 2 1 pancreática). A pancreatite pode se manifestar como um processo agudo ou crônico, com um amplo espectro de quadros clínicos.

 

Pancreatite Aguda

A pancreatite aguda é uma emergência clínica que classicamente manifesta-se por dor epigástrica intensa irradiando-se para as costas, associada a náusea e vômitos. Sensibilidade epigástrica, febre, taquicardia, equimose no flanco esquerdo (sinal de Grey-Turner) e equimose periumbilical (sinal de Cullen) podem estar presentes. O diagnóstico baseia-se nos achados clínicos associados aos achados radiográficos e laboratoriais, o que inclui elevação de amilase e lipase séricas. Os pacientes podem evoluir para choque em algumas horas, a menos que o tratamento seja iniciado. A gravidade e o prognóstico da pancreatite aguda podem ser avaliados utilizando-se os critérios de Ranson, que engloba diversos parâmetros clínicos e laboratoriais. A pancreatite aguda tem diversas causas, incluindo:

• Colelitíase (cálculos biliares): risco 25 vezes maior de pancreatite • Alcoolismo crônico

• Infecção viral: caxumba, coxsackievírus e citomegalovírus • Agentes químicos: sulfonamidas, diuréticos, azatioprina e outros • Traumatismo contuso

• Isquemia aguda

• Metabólica: hiperlipidemia, hipercalcemia • Familiar

• Idiopática

Quadro 15.1

Tipos Celulares e Neoplasias (Tumores de Células das Ilhotas) do Pâncreas Endócrino

Efeito Manifestações

Tipo Celular Produto Fisiológico Tumor Clínicas

Alfa Glucagon Glicogenólise, Glucagonoma Diabetes leve,

gliconeogênese erupção cutânea

(elevação da necrosante, glicemia) anemia,

trombose

venosa,

infecções graves

Beta Insulina Redução da Insulinoma Transpiração,

glicemia; nervosismo,

glicogênese, fome; lipogênese hipoglicemia

Delta (D) Somatostatina Inibe a liberação Somatostatinoma Diabetes leve,

de hormônio do cálculos crescimento biliares, hipofisário; esteatorréia,

regula as células hipocloridria

α , β, δ 1

 

Delta (D 1) VIP Mesmo do VIPoma Síndrome de

glucagon; regula Verner-a motilidade do Morrison: trato GI; ↑cAMP diarréia aquosa

das células explosiva, intestinais hipocalemia,

hipocloridria

PP Polipeptídeo ↑Secreções Assintomático

pancreático gástricas; ↓

motilidade

intestinal e

secreção de bile

Enterocromafim Serotonina; Vasodilatação; Síndrome

motilina ↑permeabilidade carcinóide

vascular; atípica: ↑motilidade ruborização

gástrica; ↓ tono facial, do esfíncter hipotensão,

esofágico baixo edema

periorbitário,

lacrimejamento

Possível célula Gastrina ↑Secreção de Gastrinoma Síndrome de

primitiva de ácido gástrico Zollinger-origem Ellison

GI, gastrointestinal; PP, polipeptídeo pancreático; VIP, peptídeo intestinal vasoativo

(vasoactive intestinal peptide).

 

O início da pancreatite aguda pode ocorrer após obstrução de ductos, como na colelitíase; no

entanto, a fisiologia subjacente à pancreatite em muitos casos não é evidente. A Fig. 15.1 ilustra mecanismos conhecidos de pancreatite. Em sua forma mais grave, a pancreatite aguda manifesta-se como pancreatite hemorrágica aguda, com necrose hemorrágica disseminada do pâncreas.

Ao exame macroscópico, o pâncreas pode se mostrar normal, edematoso, hiperêmico

(vermelho, inflamado) ou friável e hemorrágico. Com freqüência, áreas branco-amareladas semelhantes a giz, de necrose gordurosa podem ocorrer no pâncreas e no mesentério circunvizinho. Esse processo de saponificação caracteriza-se pela deposição de sabões de cálcio e magnésio causada pela necrose gordurosa. À microscopia, são identificadas necrose de células acinares, inflamação aguda intensa e adipócitos necróticos.

Em geral, a pancreatite aguda é tratada com medidas de suporte, como hidratação

intravenosa, sucção nasogástrica para evitar secreção de enzimas pancreáticas, analgesia e monitoração. As complicações resultantes da pancreatite aguda incluem:

• Síndrome da angústia respiratória aguda • Insuficiência renal aguda

• Sepse

• Pseudocisto pancreático: espaço semelhante a cisto revestido por tecido conjuntivo (e não

epitélio), repleto de fragmentos, sangue e enzimas pancreáticas

• Formação de fístula

FIGURA 15.1

Patogenia da pancreatite aguda. A lesão dos dúctulos ou das células acinares provoca a liberação de enzimas pancreáticas. Lipase e proteases destroem tecido, desse modo causando pancreatite aguda. A liberação de amilase é a base de um teste para pancreatite aguda. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1003.)

 

Pancreatite Crônica

A pancreatite crônica envolve a destruição progressiva do pâncreas associada a fibrose e insuficiência exócrina e endócrina. A pancreatite crônica pode ocorrer sucedendo crises repetidas de pancreatite aguda. Clinicamente, a pancreatite crônica manifesta-se com do epigástrica recorrente ou persistente e perda de peso; ocasionalmente é silenciosa. As manifestações secundárias da lesão pancreática ocorrem com a perda de células acinares e das ilhotas, e incluem esteatorréia, má absorção e diabetes melito insulino-dependente. As causas de pancreatite crônica incluem:

• Alcoolismo crônico (etiologia de dois terços dos casos) • Lesão crônica de células acinares: hemocromatose • Insuficiência renal crônica

• Pancreatite crônica auto-imune

• Fibrose cística

• Pancreatite hereditária familiar: raro distúrbio autossômico dominante; 15% dos casos

desenvolvem adenocarcinoma ductal pancreático

• Pancreatite crônica idiopática: mutações do gene CFTR em 30% dos pacientes

Ao exame macroscópico, o pâncreas mostra-se firme e fibrótico; ocasionalmente, existem

calcificações. O ducto pancreático pode estar dilatado secundariamente a tampões proteináceos intraductais, cálculos ou estenoses. Cistos verdadeiros (revestidos por epitélio) e pseudocistos podem estar presentes. À microscopia, o parênquima pancreático mostra-se fibrótico com perda dos elementos exócrinos e endócrinos. Um componente inflamatório crônico (plasmócitos linfócitos e macrófagos) pode ser identificado. Material proteináceo calcificado de tamanhos diferentes pode ser identificado nos ductos pancreáticos.

O diagnóstico da pancreatite crônica baseia-se primariamente no quadro clínico; os achados

radiográficos podem incluir calcificação pancreática e dilatação ductal. O tratamento envolve abstinência de álcool, alívio da dor e tratamento de distúrbios secundários relacionados com a insuficiência pancreática. A cirurgia está indicada nos casos de obstrução, fístula ou formação de pseudocistos.

 

Neoplasias

 

Cistadenoma Pancreático

Os cistadenomas pancreáticos são lesões císticas multiloculadas grandes, que ocorrem freqüentemente no corpo ou na cauda do pâncreas e, comumente, afetam mulheres entre 50 e 70 anos de idade. Os cistadenomas originam-se no sistema ductal pancreático. Cistadenomas serosos são revestidos por epitélio cuboidal com citoplasma claro, rico em glicogênio Cistadenomas mucinosos são revestidos por epitélio colunar alto, produtor de mucina, e apresentam o potencial de evoluírem para cistadenocarcinoma, uma forma maligna dessa lesão.

 

Câncer do Pâncreas

Adenocarcinoma Ductal Pancreático

O adenocarcinoma ductal soma aproximadamente 90% de todos os casos de câncer do pâncreas. Esse tipo de câncer é a quarta causa mais comum de morte por câncer em homens, e a quinta causa mais comum de morte por câncer em mulheres, com uma taxa de mortalidade que alcança 100%. A maior parte dos casos de câncer do pâncreas ocorre em pacientes com idade superior a 60 anos. Os fatores causais incluem:

• Tabagismo: aumento do risco de duas a três vezes • Carcinógenos químicos: hidrocarbonetos policíclicos, nitrosaminas • Fatores da dieta: alta ingestão de carne e gordura • Diabetes melito

• Pancreatite crônica

• Mutações genéticas: K-ras, DPC-4

O câncer do pâncreas ocorre com maior freqüência na cabeça da glândula (60%), seguida

pelo corpo (10%) e a cauda (5%). Nos casos restantes, a glândula encontra-se envolvida de modo difuso.

Com freqüência os pacientes são diagnosticados quando a doença encontra-se avançada, e

manifestam dor abdominal, perda de peso e anorexia. Se o câncer estiver localizado na cabeça do pâncreas, pode haver obstrução biliar e icterícia; o sinal de Courvoisier refere-se a uma dilatação indolor da vesícula biliar acompanhada por icterícia. Dez por cento dos pacientes apresentam tromboflebite migratória, também denominada síndrome de Trousseau, devido a um estado de hipercoagulação.

Ao exame macroscópico, o câncer do pâncreas manifesta-se como uma massa irregular e

firme, branca, que invade o pâncreas e, com freqüência, os tecidos circunvizinhos. À microscopia, visualizam-se glândulas anguladas invadindo o parênquima pancreático e os nervos circundantes. Observa-se uma proeminente deposição de colágeno ao redor das glândulas invasoras (reação desmoplásica). A maioria dos casos de adenocarcinoma ducta pancreático já deu metástase em linfonodos no momento do diagnóstico.

Carcinoma de Células Acinares

Os carcinomas de células acinares são cânceres pancreáticos raros que, ao exame macroscópico, mostram-se lesões algumas vezes císticas, lobuladas e grandes e que freqüentemente formam-se na cabeça do pâncreas. A maioria é metastática ao diagnóstico. O carcinoma de células acinares predomina no sexo masculino e com freqüência afeta idosos. À microscopia, esses cânceres podem demonstrar padrões sólidos, trabeculares, acinares ou glandulares. As células possuem núcleo situado basalmente e o citoplasma, granular eosinofílico. Alguns pacientes desenvolvem uma síndrome de necrose gordurosa subcutânea e da medula óssea e poliartralgia devido à liberação de enzimas digestivas do tumor.

 

Neoplasias do Pâncreas Endócrino (Tumores de Células das Ilhotas) A porção endócrina do pâncreas compõe-se de ilhotas de Langerhans dispersas por todo o órgão; essas ilhotas são constituídas por diversos tipos celulares, consistindo a maior parte da massa das ilhotas em células beta (60%-70%) e células alfa (15%-20%). Uma função importante das ilhotas pancreáticas consiste em regular a glicemia. A elevação da glicemia resulta na liberação de insulina das células beta com decorrentes glicogênese, lipogênese síntese de proteína e diminuição da glicose sangüínea. Por outro lado, a hipoglicemia estimula a liberação do hormônio catabólico glucagon, o que resulta em glicogenólise.

Os tumores de células das ilhotas constituem menos de 10% das neoplasias pancreáticas. Os

tumores de células das ilhotas podem ser funcionais (secreção de hormônios associada a uma síndrome clínica) ou não-funcionais. Com freqüência, os tumores de células de ilhotas funcionais estão associados à síndrome de neoplasias endócrinas múltiplas do tipo I (NEM I); a NEM I caracteriza-se por múltiplos adenomas na hipófise, paratireóides e pâncreas endócrino.

Os tumores de células das ilhotas com freqüência são lesões circunscritas e solitárias

passíveis de ressecção cirúrgica. À microscopia, essas lesões mostram-se sólidas ou trabeculares. As células tumorais são visualizadas como ninhos, freqüentemente circundados por amilóide e numerosos vasos sangüíneos pequenos. Somente a presença de metástases determina se um tumor de células de ilhotas é maligno ou não. Os tumores de células de ilhotas que freqüentemente dão metástase são gastrinomas, glucagonomas, somatostatinomas e VIPomas.

O tipo mais comum de tumor de células das ilhotas é um insulinoma, seguido por gastrinoma

As células produtoras de gastrina normalmente não estão presentes no interior do pâncreas, e a célula de origem dos gastrinomas é desconhecida. Gastrinomas produzem a síndrome de Zollinger-Ellison, com hipersecreção de ácido gástrico, resultando em ulceração péptica grave e elevação dos níveis séricos de gastrina. A Fig. 15.2 e o Quadro 15.1 resumem os efeitos dos tumores de células das ilhotas do pâncreas.

 

FIGURA 15.2

Síndromes associadas a tumores de células das ilhotas do pâncreas. (De Rubin E Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1003.)

 

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