Zur Kenntnis der Amöben-Enteritis und Hepatitis von Dr. A. Lutz in Honolulu (Hawaii)

Contribuição ao conhecimento da

enterite e da hepatite amebianas *

As recentes comunicações de Osler e Kartulis publicadas neste periódico levaram-me a fazer algumas observações e considerações que julgo oportunas. Na esperança (infelizmente infundada) de poder completá-las com maiores informações, não as publiquei até agora; contudo, no intuito de estimular novas observações, mencionei-as muitas vezes em círculos profissionais. Assim fiz em 1889, no decorrer de uma visita ao Hospital Johns Hopkins, descobrindo que também ali o tema ainda não havia sido estudado de maneira adequada. A prioridade das observações no Novo Mundo cabe, portanto, a mim, sendo que o Dr. Osler pode reivindicá-la apenas em relação à América do Norte.

Apenas isto não seria suficiente para levar-me a escrever o presente artigo; do meu ponto de vista as últimas publicações nos dizem mais sobre a distribuição geográfica dos atentos observadores do que propriamente sobre essa doença bastante disseminada. É surpreendente que os muitos microscopistas da atualidade não tenham se dedicado ao estudo deste tema tão importante e promissor.

Alguns críticos, além de expressarem seus preconceitos, ressaltaram o fato de que determinadas regras, indispensáveis para assegurar os resultados obtidos, não foram suficientemente seguidas. O objetivo desta comunicação é, prioritariamente, chamar a atenção sobre estas e, ao mesmo tempo, evitar que a questão seja distorcida.

Como a presença de amebas no intestino e fígado humanos não é mais contestada, a discussão versará principalmente sobre os seguintes pontos:

1) O parasitismo amebiano pode levar a estados patológicos?

2) São esses estados uma conseqüência inevitável do

parasitismo ou dependem da ocorrência de determinadas

condições?

3) É possível que espécies patogênicas e inofensivas

compartilhem a mesma localização?

4) Qual é a natureza dos distúrbios produzidos? A que afecções

clinicamente conhecidas correspondem?

Antes de dedicar-me a essas questões, gostaria de dizer algumas palavras sobre os métodos de pesquisa.

Somente o exame de fezes frescas dá uma idéia clara da quantidade muitas vezes assustadora e da vivacidade espantosa das amebas; o ideal seria levar o microscópio até o doente e observar as dejeções imediatamente após a evacuação, sobre uma platina moderadamente aquecida. Como fluido adicional pode ser

utilizada saliva a temperatura do corpo.1 Num local aquecido, ou, eventualmente, reaquecendo-se levemente o preparado repetidas vezes, é fácil acompanhar os movimentos extraordinariamente interessantes das amebas durante longo tempo. Havendo à disposição um microscópio com aquecimento, o último procedimento é, naturalmente, dispensável.

Após um breve período de resfriamento, parte das amebas imobilizadas pelo frio podem ser levadas a retomar seus movimentos. Esse procedimento ainda permite um diagnóstico seguro; perde-se, contudo, a possibilidade de determinar a intensidade da infecção. Sendo necessário transportar os preparados para examiná-los posteriormente, pode-se diminuir a perda de calor levando-os em uma bolsa bem junto ao corpo.

É difícil discernir com absoluta segurança as amebas em repouso, mesmo nos preparados que as contêm em grande número; em dejeções com muitos elementos não conseguimos chegar a um diagnóstico confiável. Talvez seja mais fácil distingui-las no pus proveniente de abscessos. Em todo caso, os movimentos característicos são o melhor critério para determinar a presença das amebas, sendo utilizados também para diferenciar suas espécies.

Atribuo ao desconhecimento desta circunstância o fato de eu ter identificado as amebas intestinais, após longa busca, apenas há cerca de três anos. Tendo examinado, por outros motivos, centenas de preparados fecais, um ou dois casos correspondiam clinicamente ao quadro de infecção amebiana que observei mais tarde.

Convém notar que, ao examinar-se uma dejeção, as amebas são encontradas menos nas fezes propriamente ditas do que nas secreções intestinais (muco, sangue, pus).

Na discussão das questões aqui apresentadas descobrimos que os pontos de vista sobre o significado patológico das amebas variam muito.

Que as amebas são parasitas verdadeiros e não apenas habitantes de matérias orgânicas em decomposição, as quais podem existir tanto no interior quanto no exterior do corpo, é demonstrado pela sua limitação a faixas estreitas de temperatura e ao fato de que não encontramos no seu interior elementos de dejeções intestinais de origem externa e sim hemácias provenientes do hospedeiro. A longa persistência no interior de abscessos hepáticos fechados prova a sua perfeita adaptação e, além disso, as últimas pesquisas de Kartulis determinaram a impossibilidade de uma vida ativa fora do corpo (em condições naturais).

Embora a natureza parasitária das amebas intestinais seja admitida de maneira geral, ou pelo menos não refutada, não há unanimidade sobre as conseqüências do seu parasitismo. Quero recapitular rapidamente as opiniões dos autores, até onde permitir a literatura que tenho à disposição.

Infelizmente não tenho em mãos o original da cuidadosa e

pormenorizada observação de von Loesch,2 o primeiro a comprovar

o parasitismo amebiano. Do relato preciso de Leuckart 3 pode-se deduzir que nem o autor, nem o relator, duvidam da importância

clínica da descoberta. Kartulis 4 e Normand concordam, apoiados em

suas próprias observações. Koch5 provou a existência de amebas em cortes intestinais da (assim chamada) disenteria tropical; Kartulis, seguindo a mesma linha e baseado em rico material de

observação, determinou a sua constância e o seu papel etiológico. 6

O mesmo sucedeu com Hlava para uma “disenteria” endêmica ocorrida no Hospício de Praga. (Casos da mesma procedência são atribuídos a um bacilo e descritos no manual de Klebs sobre

patologia geral – 7 Handbuch der allgemeinen Pathologie; apesar de o diagnóstico anatômico diferir do que diziam os primeiros autores, a natureza disentérica da doença não é posta em questão).

Perroncito,8 que encontrou amebas numa enterite crônica com

diarréia, nada afirma quanto ao seu significado. Osler 9 encontrou amebas num abscesso hepático conseqüente a uma “disenteria” crônica e as descreve como organismos parasitários, cujas relações com a disenteria deveriam ser mais bem investigadas.

Pessoalmente, com base em três observações feitas no Brasil, credito à presença maciça de amebas uma enterite crônica ulcerosa, cuja observação clínica, bem como a da quantidade de parasitas, condiziam com a descrição de Loesch. Essa afecção, que aí ocorre raramente, bem caracterizada clinicamente, levou-me a suspeitar da presença de amebas; em casos analisados anteriormente, não pude reconhecê-las com segurança pois as fezes foram examinadas após terem esfriado.

Opondo-se a estes testemunhos estão os de Grassi 10 que encontrou amebas -aparentemente idênticas – em pessoas sãs e

doentes, e de Cunningham, 11 em Calcutá, que encontrou parasitas em dejeções de pessoas sãs e doentes, de cavalos e de vacas; Sonsino também parece tê-las descrito, não lhes atribuindo, porém, maior importância. Curiosamente um observador da clínica de

Loesch, Massiutin, 12 posiciona-se de maneira hesitante, apesar de o seu primeiro caso – o único no qual as amebas foram encontradas em grande quantidade – apresentar uma história bastante característica. Três outros apresentaram ocorrências de catarro intestinal agudo ou crônico e apenas o quinto caso foi diagnosticado como tifo sem comprometimento intestinal primário. A propósito recomendamos ao leitor o original que infelizmente não está ao nosso alcance, ao qual corresponde a resenha nesta publicação.

Comparando essas observações veremos que, apesar de uma infecção moderada por amebas não levar obrigatoriamente a queixas específicas, em tais casos existe, de maneira geral, algum comprometimento das funções intestinais. Onde a quantidade de amebas era representativa, como na maioria dos casos observados, as encontramos acompanhadas de consideráveis distúrbios, caracterizadas como enterite ulcerosa ou como disenteria (esta última muitas vezes definida como tropical ou crônica). Finalmente, encontraram-se amebas em grande quantidade nas paredes ou no pus de abscessos hepáticos. Não temos informações sobre a sua presença no fígado sadio, nem sobre a sua ausência em abscessos hepáticos endêmicos, que ocorrem sobretudo nas regiões mais quentes. Parece razoável considerá-las uma presença constante nesses abscessos, até que tenhamos maiores informações.

Aparentemente as observações clínicas das quais dispomos são suficientes para responder de forma afirmativa à nossa primeira questão. Experimentos de culturas amebianas em animais, como os feitos recentemente por Kartulis, reforçam nossas conjecturas. Contribui para essa posição o fato por mim observado de que só há melhoras quando o número de amebas diminui, e a circunstância de que não conseguimos atingir nem a cura completa e nem a completa eliminação dos parasitas.

Não é possível determinar, com a informação de que dispomos atualmente, que a infecção amebiana seja obrigatoriamente seguida por estados patológicos pronunciados. Nesse sentido nada podemos aprender dos experimentos com animais, pois estes foram conduzidos até agora sob condições não aplicáveis aos seres humanos. Parece muito mais provável que formas germinais de amebas são introduzidas per os, dependendo a intensidade da infecção da quantidade de amebas. Também podemos imaginar que enfermidades agudas do canal intestinal, decorrentes de outras causas, dão oportunidade às amebas de se desenvolverem rapidamente e em grande quantidade, aninhando-se no muco e provavelmente passando daí ao fígado. O surgimento simultâneo de grandes quantidades de pequenos flagelados é observado repetidas vezes; em dois casos, reconheci as formas características das tricômonas e cercômonas.

Como, de acordo com recentes observações, os flagelados também podem atacar o epitélio intestinal, a sua presença aí não deve ser totalmente destituída de significado. A solução definitiva da nossa segunda questão terá de ficar para o futuro, pois, mesmo que se constate que é necessária a associação de outras circunstâncias, sem as quais mesmo a presença prolongada de grande número de amebas pode ficar sem maiores conseqüências, isso não diminuiria a sua importância patológica.

Se diferentes tipos de amebas podem ser encontrados no canal intestinal e no fígado, é uma pergunta que também não pode ser respondida agora; não temos, contudo, motivo para aceitar que mais de um tipo de amebas verdadeiras tenha se adaptado às circunstâncias peculiares do parasitismo em animais de sangue quente. Embora Kartulis tenha citado amebas gigantes, os seus exemplares não são maiores do que os descritos por Loesch e que, por sua vez, correspondem às descrições de outros autores.

Chegamos à questão da natureza das alterações patológicas. O fato de que os processos patológicos designados de variadas maneiras – catarro intestinal agudo e crônico, enterite ulcerosa, tifo, abscessos hepáticos – estão associados à presença de amebas, poderia ser usado como um argumento contrário à importância etiológica destas. Porém, se buscarmos o cerne da questão, verificaremos que todos esses estados (com exceção do caso isolado de tifo) podem ser agrupados sob um mesmo quadro patológico que pode, até mesmo, vir a ser observado num único paciente. Em primeiro lugar, parece-me desejável substituir o termo “disenteria” pela designação de “enterite” com evacuações muco-sanguinolentas; pois não é nada além disso (segundo deduzo da literatura) a tantas vezes mencionada disenteria “crônica ou tropical”. A disenteria verdadeira, por sua vez (como todo médico deveria saber de suas leituras, uma vez que as oportunidades de observá-la pessoalmente estão se tornando raras) é uma doença infecciosa aguda, que pode surgir em todas as regiões e que conheceu uma larga disseminação. Muitas vezes ela é grave e letal e, especialmente nesses casos, é classificada reiteradamente como infecção diftérica do intestino grosso. Estando presentes também abscessos hepáticos, estes se diferenciam dos endêmicos, cujo decurso mais lento é completamente diferente. Nunca se ouviu que uma disenteria epidêmica tenha sido seguida por uma epidemia de abscessos hepáticos, o que deveria ocorrer se as infecções intestinais fossem idênticas; e a crença de que essas complicações sejam condicionadas apenas pelo clima não pode mais ser levada a sério atualmente. Os distúrbios funcionais subseqüentes à disenteria epidêmica são apenas os remanescentes do processo destrutivo já decorrido, ao passo que a doença amebiana é essencialmente crônica e pode instalar-se sem sintomas iniciais particularmente graves. Não está provado que a disenteria epidêmica seja causada por amebas, e, por diversos motivos, é mais provável que ela pertença às infecções bacterianas; de qualquer forma não deve ser provocada pela ameba verdadeira descrita por Loesch.

Além da forma epidêmica é conhecida também uma forma esporádica, que aparece em outras regiões; quando surge com sintomas brandos é freqüentemente denominada de disenteria catarral. Ainda não está provado se esta é idêntica à epidêmica ou se está ligada a ela de alguma forma, como a Cholera nostras à Cholera asiatica. Em todo caso, não deve ser atribuída a causas banais como indigestão, copróstase etc., pois surge como um processo específico de infecção, o que pude observar em diversos pacientes e também, por duas vezes, em mim mesmo. Em alguns casos similares, de rápida recuperação, não se comprovou a presença de amebas, o que, na verdade, não era de esperar, pois a infecção amebiana não tende a cura espontânea.

Apenas para essas duas doenças poderíamos empregar a denominação de “disenteria”. Não se trata, aparentemente, de casos como os descritos por Kartulis, que trabalhou com um rico material de abscessos hepáticos. Creditamos ao uso inadequado do termo “disenteria” o fato de suas significativas observações não terem obtido a atenção que mereciam. Naturalmente uma separação exata das doenças não se encontra em nenhuma literatura e qualquer evacuação sanguinolenta é sempre diagnosticada como “disenteria;” [esse sintoma], no entanto, também poderia indicar uma intoxicação aguda por mercúrio. Esperamos que o futuro altere o nosso conhecimento em relação a isso, então poderemos saber se a disenteria das regiões quentes difere em parte ou totalmente da disenteria verdadeira e qual a sua distribuição em outras regiões.

Se fosse possível generalizar as minhas três observações pessoais, condizentes entre si, eu diria que a infecção por amebas é uma enterite crônica, que apresenta remissões e exacerbações agudas e apenas uma leve tendência a cura. As evacuações são feculentas, consistentes ou diarréicas, sempre misturadas com muco, que pode conter grandes quantidades de cristais de Charcot. O muco, entretanto, contém sangue em quantidades variadas, onde encontramos massas de amebas carregadas de hemácias, bem como flagelados que passam para as fezes quando estas estão suficientemente líquidas, o que as amebas fazem num grau muito menor.

Dos três casos que acompanhei durante longo tempo, um era o de uma menina pequena; os dois outros pacientes eram homens adultos. Um deles apresentava febre héctica, sensibilidade e dor espontânea no fígado, o que parecia fundamentar as suspeitas de início de um abscesso hepático. Ao deixar o Brasil, perdi os pacientes de vista, e ouvi dizer que a garota faleceu. Empreguei muitos esforços em experiências terapêuticas, sem chegar a resultados significativos. As amebas isoladas podiam ser eliminadas com o emprego de diversas substâncias, mas bastava uma fina camada de muco intestinal para mantê-las protegidas. lsto ocorria também com o emprego da renomada quinina. Como mesmo após a eliminação de grandes quantidades de amebas o seu número não diminui, o processo parece ser sustentado pela proliferação das amebas aninhadas no fundo dos abscessos, aos quais conseguimos chegar apenas com grande dificuldade com os meios usualmente disponíveis. Obtive melhores resultados com irrigações intestinais com soluções fracas de tanino, bem como tanino com ópio em uso interno. Também timol intus et extra, quando utilizado mais longamente, pareceu eficaz, não levando, no entanto, a cura completa. Não se conseguiram melhores resultados com quinino, e a utilização de bismuto subnitrato pareceu absolutamente inócua.

Como nas minhas observações a disenteria epidêmica não se apresenta e a disenteria esporádica aparece apenas raramente, muito embora o abscesso hepático característico seja encontrado eventualmente, não tenho dúvidas em atribuí-lo à enterite ulcerosa crônica. Necessitamos de pesquisas mais extensas para comprovar se elas podem ocorrer simultaneamente. Parece-me provável que a afecção intestinal primária permaneça discreta, e passe despercebida em virtude das complicações secundárias.

Para finalizar gostaria de expressar o meu desejo de que as questões aqui colocadas possam ser respondidas em breve de maneira satisfatória; o que poderá ocorrer com relativa facilidade se esta tarefa não for deixada de lado em favor de outras questões mais difíceis e menos suscetíveis de solução.

Honolulu, 15 de junho de 1891.

* Artigo publicado originalmente como “Zur Kenntnis der Amöben-Enteritis und Hepatitis von Dr. A. Lutz in Honolulu (Hawaii),” Centralblatt für Bakteriologie und Parasitenkunde (seção intitulada “Original-Mittheilungen”), Jena, 5 set. 1891, v.X., n.8, p.241-8. Lutz escreveu o artigo em Honolulu, Havaí, para onde viajara em 1889, baseando-se em casos clínicos observados anteriormente em São Paulo.

1 A ausência de amebas na saliva é determinada por um exame de controle. [N.A.]

2 Archiv für path. Anatomie. v.LXV. 1875. p.196. [N.A.]

3 Leuckart, Parasiten (2.Aufl.) p.234 ss. [N.A.]

4 Centralblatt für Bakteriologie und Parasitenkunde. v.l. 1887. p.538. [N.A.]

5 R. Koch, Gaffky's Bericht zur Erforschung der Cholera in 1883. p.65. [N.A.]

6 Ver bibliografia de Kartulis em Centralblatt für Bakteriologie und Parasitenkunde. v.lX. p.372.

7 Bd. l. p.203 ss.

8 Perroncito, I Parassiti etc. 1882. p.85.

9 Centralblatt für Bakteriologie und Parasitenkunde. v.Vll. p.736.

10 ver Anm. 2.

11 ver Anm. 3.

12 Massiutin, Ueber die Amöben etc., ref. de v.Etlinger em Centralblatt für Bakteriologie und Parasitenkunde. v.Vl. p.452.