Capítulo 9 | Doenças Infecciosas e Parasitárias

Patogenia

Normalmente, a flora bacteriana residente limita o número de microrganismos fúngicos por (a bloquear a aderência da Candida a células epiteliais, (b) competir por nutrientes e (c) evitar a conversão do fungo às suas formas invasoras de tecido. O uso de antibióticos resulta na supressão da flora bacteriana competidora e é o fator desencadeador mais comum da candidíase. Quando qualquer uma das defesas do hospedeiro encontra-se comprometida, podem ocorrer infecções po Candida. O Quadro 9.9 relaciona algumas das infecções por Candida associadas a distúrbios que predispõem a infecção.

Quadro 9.9

Infecções por Candida

Doença Fatores Predisponentes

Infecções superficiais

Intertrigo (superfícies cutâneas em Maceração

oposição)

Paroníquia (leito das unhas) Maceração

Rash das fraldas Maceração

Vulvovaginite Alteração na flora normal Sapinho (oral) Diminuição da imunidade celular

Esofagite Diminuição da imunidade celular

Infecções profundas

Infecções do trato urinário Cateteres urinários de demora

Sepse e infecção disseminada Neutropenia, cateteres vasculares fixos e alteração na

flora normal

De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 429.

 

Manifestações Clínicas

As infecções por Candida podem se manifestar de diversas maneiras:

• Infecções por Candida de camadas superficiais da epiderme ou de membranas mucosas

caracterizam-se por secreção branca espessa (na vulvovaginite) ou membranas brancas friáveis semelhantes a coalho (no sapinho).

• A endocardite por Candida exibe grandes vegetações nas valvas. • A sepse por Candida e a candidíase disseminada são raras e, com freqüência, eventos terminais

de um distúrbio subjacente associado a sistema imunológico alterado.

Aspergilose

As espécies de Aspergillus são fungos ambientais comuns que produzem infecções oportunistas em geral envolvendo os pulmões. Existem três tipos diferentes de aspergilose pulmonar.

• A aspergilose broncopulmonar alérgica desenvolve-se quase exclusivamente em asmáticos

nos quais os antígenos do Aspergillus iniciam uma resposta alérgica. O distúrbio é agravado se os esporos de fato germinarem e crescerem nas vias respiratórias. Nos tecidos, o Aspergillus forma filamentos ramificantes (hifas). Linfócitos, plasmócitos e eosinófilos infiltram as vias respiratórias as quais, algumas vezes, tornam-se repletas de muco e hifas fúngicas.

• O aspergiloma ocorre em indivíduos com cavidades pulmonares ou bronquiectasias. O

aspergiloma consiste em uma massa densa de hifas emaranhadas no interior de uma cavidade fibrosa.

• A aspergilose invasiva acomete pacientes neutropênicos, comumente aqueles com leucemia

aguda. A invasão vascular pelos fungos pode levar à disseminação ampla fora dos pulmões Cortes de pulmão podem demonstrar hifas fúngicas ramificadas circundando vasos sangüíneos e invadindo parênquima adjacente.

Mucormicose (Zigomicose)

Diversos fungos ambientais relacionados são membros da classe Zigomycetes, ordem Mucorales as infecções que produzem são denominadas mucormicoses ou zigomicoses. Os fungos são abundantes no meio ambiente e produzem esporos que podem provocar doença pulmonar em indivíduos suscetíveis, particularmente aqueles com diabetes grave. As três formas predominantes de mucormicose são:

• Rinocerebral: Os fungos proliferam nos seios nasais, mas podem invadir tecidos circundantes; a

extensão para o cérebro leva a encefalite hemorrágica necrosante fatal.

• Pulmonar: Essa infecção potencialmente fatal assemelha-se a aspergilose pulmonar com invasão

vascular e áreas de infarto pulmonar séptico.

• Subcutânea: Essa infecção ocorre nos trópicos; produz uma massa inflamatória crescente no

ombro, tronco ou coxa.

Criptococose

A criptococose é uma micose sistêmica causada por Cryptococcus neoformans, um fungo leveduriforme, que primariamente afeta os pulmões e, a seguir, dissemina-se para as meninges. A doença ocorre em pessoas com imunidade comprometida, como os pacientes com AIDS e os que tomam drogas imunossupressoras. Mais de 95% das infecções criptocócicas envolvem o cérebro.

O Cryptococcus é único entre os fungos patogênicos por apresentar uma cápsula de

proteoglicano essencial para sua patogenicidade. Cora-se mal pela H&E; em corte de tecido mostra-se como bolhas incolores ou orifícios. O principal reservatório do fungo são os excrementos de pombos.

Histoplasmose

A histoplasmose é uma micose causada por Histoplasma capsulatum, um fungo dimórfico que cresce como bolor sob temperaturas ambientes, mas como uma levedura no corpo humano. Em geral a doença é autolimitada, mas pode evoluir para doença granulomatosa sistêmica. Assemelha se à tuberculose, porque os microrganismos crescem e se multiplicam no interior de macrófagos pulmonares até as respostas imunológicas de hipersensibilidade e celulares do hospedeiro serem organizadas. A histoplasmose disseminada desenvolve-se em indivíduos que não conseguem organizar uma resposta imunológica efetiva contra o microrganismo, e o fungo dissemina-se para órgãos como fígado, baço, linfonodos e medula óssea.

Coccidioidomicose

A coccidioidomicose é uma infecção micótica necrosante crônica que, clínica e patologicamente assemelha-se à tuberculose. A doença é causada por Coccidioides immitis, é endêmica em regiões áridas das Américas, começa com broncopneumonia, mas pode se disseminar para fora dos pulmões. Com o estabelecimento de uma reação imunológica, desenvolve-se um granuloma caseoso, que sofrerá resolução deixando um nódulo fibrocaseoso. Em indivíduos imunodeprimidos, a infecção pulmonar pode se disseminar para a pele, as meninges e os ossos.

Blastomicose

A blastomicose é uma doença granulomatosa e supurativa crônica dos pulmões, freqüentemente disseminada para outros locais do corpo, principalmente pele e osso. A doença, causada por Blastomyces dermatitidis, é endêmica na bacia do Mississipi e do Rio Ohio, e também na região dos Grandes Lagos e do Rio St. Lawrence (nos Estados Unidos). Os esporos inalados produzem leveduras, e sucede uma broncopneumonia focal. Em geral a doença pulmonar sofre resolução com a formação de tecido cicatricial, mas alguns indivíduos desenvolvem lesões miliares progressivas ou cavidades.

Paracoccidioidomicose (Blastomicose Sul-americana) A paracoccidioidomicose é uma infecção granulomatosa crônica que começa com envolvimento pulmonar e dissemina-se, envolvendo a pele, a orofaringe, as supra-renais e os macrófagos do fígado, baço e dos linfonodos. O fungo causal Paracoccidioides brasiliensis é endêmico em regiões da América Central e América do Sul. A reativação de infecções latentes pode ocorrer mesmo em indivíduos que se mudaram de uma região endêmica.

Esporotricose

A esporotricose é uma infecção crônica da pele, dos tecidos subcutâneos e linfonodos regionais. É causada por Sporothrix schenckii, um fungo dimórfico. Cresce no solo e em matéria vegetal em decomposição. A doença é endêmica em partes das Américas e no Sul da África, e é adquirida po inoculação acidental devido a espinhos ou farpas. A esporotricose cutânea é particularmente comum entre jardineiros que cuidam de rosas. A inoculação induz uma resposta inflamatória que produz lesões ulceronodulares.

Cromomicose

A cromomicose é uma infecção crônica da pele causada por diversas espécies de fungos que vivem como saprófitas no solo e em matéria vegetal em decomposição. A infecção é comum entre pessoas que trabalham descalças na agricultura nos trópicos. As lesões têm início como pápulas e tornam-se semelhantes a verrugas com o passar do tempo.

Dermatofitoses

Os dermatófitos são fungos que provocam infecções superficiais localizadas em tecidos queratinizados, como pele, cabelo e unhas. A maioria das infecções é adquirida por contato direto com pessoas infectadas. As lesões disseminam-se de modo centrífugo, conferindo um aspecto semelhante a anel, daí a denominação errônea “tinha” (do latim tinea, “larva de traça”).

As dermatofitoses são denominadas de acordo com os locais de envolvimento (p. ex., couro

cabeludo, tinha da cabeça; pés, tinha dos pés, “pé-de-atleta”; unhas, tinha ungueal; e áreas intertriginosas da virilha, tinha crural, “prurido do jóquei”). As infecções variam desde doença assintomática até erupções pruriginosas crônicas. São tratadas com agentes antifúngicos tópicos.

Micetoma

O micetoma é uma infecção de progressão lenta, localizada, e freqüentemente desfigurante ocorrendo na pele, em tecidos moles e osso, produzida pela inoculação de diferentes fungos habitantes do solo e bactérias filamentosas. O micetoma ocorre nos trópicos e o pé é o local de infecção mais comum.

 

Infecções por Protozoários

Os protozoários são eucariotas unicelulares divididos em três classes gerais:

1.Amebas: Pseudópodes proporcionam a locomoção. Entamoeba histolytica é extracelular e pode

digerir e invadir tecidos.

2.Flagelados: Flagelos filariformes proporcionam a locomoção. Tripanossomos são flagelados

que lesam por provocar respostas inflamatórias.

3.Esporozoítas: Não têm movimento; são produzidos por fissura múltipla de um esporo. Os

esporozoítas constituem um estágio no ciclo de vida dos microrganismos do gênero Plasmodium que provoca malária.

Os protozoários são responsáveis por doenças extra-intestinais além de doenças intestinais

(Quadro 9.10).

Quadro 9.10

Infecções por Protozoários

Características

Agente Clínicas Transmissão Distribuição

Infecções intestinais

Amebíase Entamoeba Diarréia leve a Contaminação Trópicos

histolytica disenteria intensa fecal de

alimento ou

água

Giardíase Giardia lamblia Intestino delgado, Contaminação Mundial

flatulência fecal de intermitente até alimento ou má absorção água

Criptosporidiose Cryptosporidium Doença diarréica, Contaminação Mundial

gastroenterite fecal de

alimento ou

água

Infecções extra-intestinais

Malária Plasmodium Anemia, Mosquito do Áreas

(quatro esplenomegalia gênero tropicais e espécies) Anopheles subtropicais

Babesiose Babesia Doença semelhante Carrapato de Europa e

à malária cervídeo América do

Norte

Tripanossomíase Trypanosoma Linfadenopatia Mosca tsé-tsé Regiões

africana brucei generalizada, ocidental,

freqüentemente central e

meningoencefalite oriental da

África

Tripanossomíase T. cruzi Miocardiopatia Inseto Américas do

americana crônica, reduvídeo Norte, (doença de megaesôfago, (“barbeiro”) Central e do Chagas) megacólon Sul

Leishmaniose Espécies de Doença visceral, Mosquito- Áreas

Leishmania mucocutânea ou pólvora tropicais e

cutânea algumas

áreas

temperadas Toxoplasmose Toxoplasma Linfadenopatia, até, Fezes de gato Mundial

gondii algumas vezes, [e carne mal

doença cozida] potencialmente

fatal do sistema

nervoso central,

coriorretinite,

retardo mental

Meningoencefalite Naegleria Inflamação Nadar em Muito rara;

amébica primária fowleri supurativa fatal das açudes e lagos regiões

meninges tropicais e

subtropicais

Pneumonia por P. carinii Pneumonia Inalação Mundial

Pneumocystis (transição entre progressiva, carinii um fungo e um especialmente em

protozoário) indivíduos com

AIDS

 

Malária

A malária é uma doença febril hemolítica transmitida por mosquitos e que, anualmente, infecta mais de 200 milhões de pessoas e mata mais de 1 milhão. A doença foi erradicada nos países desenvolvidos, porém ainda é prevalente em áreas tropicais e subtropicais.

Patogenia

A malária é uma doença por protozoários transmitida de uma pessoa para outra por meio da picada da fêmea do mosquito Anopheles. Quatro espécies de Plasmodium causam malária: P. falciparum P. vivax, P. ovale e P. malariae. Das quatro espécies, a que provoca doença mais grave e é responsável pela maioria das mortes é o P. falciparum.

Ocorrem as seguintes etapas no ciclo de vida da malária:

1.Um mosquito pica uma pessoa infectada, ingerindo sangue que contém gametócitos do parasita

da malária.

2.No mosquito, o parasita produz esporozoítas.

3.Quando o mosquito pica novamente, inocula esporozoítas em um hospedeiro naïve (nunca

parasitado).

4.Os esporozoítas invadem hepatócitos do hospedeiro e se reproduzem, originando merozoítas.

5.Os merozoítas deixam os hepatócitos e penetram em hemácias, onde se reproduzem.

6.Subpopulações de merozoítas sofrem diferenciação até gametócitos.

7.Um mosquito, ao se alimentar de um hospedeiro infectado, ingere gametócitos, desse modo

completando o ciclo de vida do parasita da malária.

 

Patologia e Manifestações Clínicas

• O rompimento de hemácias infectadas provoca anemia e a febre da malária pela liberação de

material pirogênico.

• A hepatosplenomegalia reflete a resposta das células de Kupffer do fígado e macrófagos do baço

para destruir as hemácias. O fígado, o baço e os linfonodos encontram-se escurecidos po macrófagos repletos de produtos da degradação de hemácias.

• Os capilares tornam-se obstruídos, provocando isquemia do cérebro, rins e pulmões. • O cérebro mostra congestão e trombose de pequenos vasos sangüíneos, que são circundados po

edema e hemorragia (“hemorragias em anel”). A hemólise intravascular provoca nefrose hemoglobinúrica (febre hemoglobinúrica).

Babesiose

A babesiose é uma infecção semelhante à malária, causada por protozoários do gênero Babesia, e transmitida por carrapatos de corpo duro. Os microrganismos causais assemelham-se aos da malária, e invadem e destroem eritrócitos; no entanto, seu ciclo de vida difere do ciclo do Plasmodium, e não apresentam estágio fora das hemácias.

A babesiose é comum em animais, principalmente bovinos, eqüinos e cães, mas é rara em seres

humanos. Nos Estados Unidos, algumas infecções humanas por Babesia foram relatadas em ilhas próximas à costa da Nova Inglaterra. Esplenectomia e diabetes são fatores predisponentes. Em geral, a babesiose é autolimitada, mas as infecções não controladas podem ser fatais.

Toxoplasmose

A toxoplasmose é uma doença infecciosa mundial, causada pelo protozoário Toxoplasma gondii As infecções são comuns, mas a maioria é assintomática. Quando ocorrem no feto ou em hospedeiro imunodeprimido, pode decorrer doença necrosante grave.

A toxoplasmose é adquirida pela ingestão de formas infecciosas de T. gondii, que podem esta

presentes nas fezes de gatos, ou em carne mal passada de porco, carneiro ou de caça. A infecção congênita é adquirida pela transmissão transplacentária da mãe infectada a seu feto.

• Síndrome da Linfadenopatia por Toxoplasma: Os linfonodos afetados exibem muitos

macrófagos epitelióides circundando centros germinativos reativos. Se os sintomas surgirem em um hospedeiro imunocompetente, em geral manifestam-se como linfadenopatia regional sem sensibilidade.

• Toxoplasmose em Hospedeiros Imunodeprimidos: De modo semelhante ao da infecção fetal, o

cérebro é afetado com maior freqüência; a infecção produz uma encefalite necrosante multifocal

• Infecções Congênitas por Toxoplasma: O T. gondii pode atravessar a placenta e é mais

destrutivo no feto do que em crianças ou adultos. O cérebro e o olho em desenvolvimento são imediatamente infectados. A infecção do sistema nervoso central produz uma meningoencefalite necrosante; infecção ocular provoca coriorretinite.

 

Pneumonia por Pneumocystis carinii [jiroveci] O P. carinii encontra-se distribuído pelo mundo todo; é um dos patógenos oportunistas mais comuns em indivíduos com AIDS. Embora a infecção por P. carinii seja rapidamente contida em pessoas imunocompetentes, provoca pneumonia progressiva, freqüentemente fatal, em indivíduos com imunidade celular bastante prejudicada. Antes do advento dos novos inibidores de proteases para o tratamento da AIDS, 80% dos pacientes com essa síndrome desenvolviam pneumonia por P carinii durante a evolução da doença.

O P. carinii reproduz-se associado a células do revestimento alveolar do tipo 1, e a doença ativa

fica confinada nos pulmões. Os alvéolos infectados preenchem-se com microrganismos e materia proteináceo. À microscopia, os alvéolos contêm material eosinofílico espumoso, composto de coleções de P. carinii, células degeneradas, macrófagos alveolares e cistos. A coloração pela prata revela microrganismos em forma de crescente, alguns com um ponto escuro característico em suas paredes.

Amebíase

A amebíase é uma infecção pela ameba patogênica Entamoeba histolytica. A infecção envolve principalmente o cólon e ocasionalmente o fígado. O microrganismo reproduz-se no cólon humano e sai nas fezes. Em geral, a doença é contraída pela ingestão de alimento ou água contaminados po cistos de ameba.

• A amebíase intestinal é uma doença ulcerativa do cólon. As amebas produzem úlceras em

forma de balão de vidro da mucosa e submucosa, e podem invadir vênulas da submucosa, desse modo disseminando a infecção para o fígado.

• O abscesso amébico hepático é uma complicação importante da amebíase intestinal. Os

trofozoítas de E. histolytica que alcançam o fígado podem destruir hepatócitos e produzir uma cavidade necrótica repleta de material semelhante a “pasta de anchovas”. O abscesso hepático pode expandir-se, envolvendo estruturas adjacentes.

Criptosporidiose

A criptosporidiose é uma infecção entérica por um protozoário do gênero Cryptosporidium que provoca doença diarréica em indivíduos com imunidade baixa. A doença é adquirida pela ingestão de oocistos de Cryptosporidium, liberados nas fezes de seres humanos e animais infectados Diferentemente de outros coccídios, os microrganismos do gênero Cryptosporidium permanecem no meio extracelular. Aderem-se à superfície das microvilosidades do intestino delgado e aí se reproduzem. A doença em geral é autolimitada, mas, no paciente imunodeprimido, as infecções podem causar inflamação crônica da lâmina própria e disseminação para a vesícula biliar e ductos biliares intra-hepáticos. A diarréia pode persistir indefinidamente e causar intensa perda de líquido

Giardíase

A giardíase é uma infecção do intestino delgado causada pelo protozoário flagelado Giardia lamblia. Provoca cólicas abdominais e diarréia. A giardíase é adquirida pela ingestão de formas císticas infecciosas do microrganismo que são liberadas nas fezes de seres humanos e animais infectados. Os cistos ingeridos sobrevivem à acidez do estômago, rompem-se no duodeno e jejuno liberando trofozoítas, que se aderem ao epitélio intestinal e se reproduzem. O exame microscópico revela trofozoítas nas superfícies das vilosidades e no interior de criptas, com lesão mínima na mucosa.

Leishmaniose

As leishmânias são protozoários transmitidos aos seres humanos pela picada de mosquitos-pólvora do gênero Phlebotomus, que se alimentam em animais infectados. Numerosas espécies de Leishmania diferem quanto ao tipo de doença que provocam. Os protozoários causam síndromes clínicas que variam desde úlceras cutâneas de auto-resolução até doença disseminada fatal. A leishmaniose é endêmica em muitas áreas subtropicais e tropicais.

Após a inoculação na pele, as leishmânias são fagocitadas por fagócitos mononucleares

transformam-se em amastigotas, reproduzem-se intracelularmente, disseminam-se para outros fagócitos e formam uma coleção de fagócitos infectados no local da inoculação. Dependendo da suscetibilidade do hospedeiro e da espécie de leishmânia, podem suceder três entidades clínicas diferentes:

1.Leishmaniose cutânea localizada: A epiderme sobrejacente ulcera e a lesão torna-se

granulomatosa, com macrófagos epitelióides, células gigantes de Langhans, plasmócitos e linfócitos. Por fim, a úlcera cicatriza.

2.Leishmaniose mucocutânea: Essa complicação tardia da leishmaniose cutânea é causada pela

infecção por Leishmania braziliensis. Anos após a lesão primária ter sido curada, desenvolve-se uma úlcera bastante destrutiva e desfigurante em uma junção mucocutânea, como laringe, septo nasal, ânus ou vulva.

3.Leishmaniose visceral (calazar): Essa leishmaniose disseminada é produzida por Leishmania

donovani. Reservatórios animais desse agente e grupos etários suscetíveis variam em diferentes partes do mundo. Fígado, baço e linfonodos tornam-se infectados e muito aumentados. Por fim camadas de macrófagos parasitados acumulam-se em outros órgãos, como o rim e o coração. Se não tratada, a doença é fatal.

 

Doença de Chagas (Tripanossomíase Americana) A doença de Chagas provoca uma infecção sistêmica em seres humanos, com manifestações não apenas agudas como também seqüelas de longo prazo no coração e no trato gastrointestinal. A doença é endêmica na América Central e América do Sul, e é causada pelo parasita protozoário Trypanosoma cruzi. O parasita é transmitido pelo “barbeiro” que infesta moradias miseráveis; os barbeiros tornam-se infectados após picar um animal ou uma pessoa que já tenha a doença de Chagas. A seguir, transmitem a doença a novos hospedeiros.

• Doença de Chagas aguda: O T. cruzi infecta células no local da inoculação, reproduzindo-se

nelas e formando uma lesão inflamatória nodular localizada conhecida como chagoma. A seguir o microrganismo dissemina-se na corrente sangüínea, infectando células por todo o corpo incluindo miócitos cardíacos. A doença de Chagas aguda pode causar miocardite fatal. O início da imunidade celular elimina as manifestações agudas, mas a lesão tissular crônica pode continuar.

• Doença de Chagas crônica: A doença crônica pode se desenvolver anos após a infecção aguda

Miocardite crônica e dilatação maciça do esôfago e cólon caracterizam essa fase da doença. Na doença de Chagas congênita, a infecção na gestante provoca a infecção da placenta e do feto com aborto espontâneo subseqüente.

Tripanossomíase Africana

A tripanossomíase africana (doença do sono) é uma infecção por Trypanosoma brucei, um flagelado encurvado que produz uma meningoencefalite potencialmente fatal. O T. brucei é um protozoário hemoflagelado transmitido por diversas espécies de moscas tsé-tsé sugadoras de sangue. A patogenia da tripanossomíase africana envolve a formação de imunocomplexos po antígenos de tripanossomas e anticorpos. O tripanossoma consegue superar o ataque imunológico do hospedeiro humano por alterar periodicamente sua cobertura antigênica de glicoproteína.

• A tripanossomíase gambiense é uma infecção crônica por Trypanosoma brucei gambiense

freqüentemente persistindo mais de um ano. É endêmica na mata da África Central e Ocidental.

• A tripanossomíase rodesiense é uma infecção por T. brucei rhodesiense, ocorrendo na vegetação

da savana do leste da África. É uma doença rapidamente progressiva e leva ao óbito em 3 a 6 meses.

Após a inoculação primária dos tripanossomas, uma infecção sistêmica envolve linfonodos e

baço aumentados. A infecção, por fim, localiza-se nos pequenos vasos sangüíneos do sistema nervoso central, provocando uma vasculite destrutiva e produzindo a apatia progressiva e a sonolência características da doença do sono. Na tripanossomíase rodesiense mais grave, os microrganismos também se localizam no coração, provocando uma miocardite fulminante.

Meningoencefalite Amébica Primária

A meningoencefalite amébica, causada por Naegleria fowleri, é uma inflamação supurativa fata do cérebro e das meninges. A N. fowleri é uma ameba de vida livre do solo, que habita lagos e açudes em regiões tropicais e subtropicais. A meningoencefalite amébica primária é uma doença rara que ataca banhistas de águas nessas áreas. A ameba penetra a mucosa nasal, invade nervos olfatórios e bulbos olfatórios e prolifera nas meninges e no cérebro. A doença é rapidamente fatal.

 

Infecções Helmínticas

Helmintos, ou vermes, são animais multicelulares, com tecidos diferenciados, e estão entre os patógenos humanos mais comuns. São os organismos maiores e mais complexos capazes de vive no interior do corpo humano. Os helmintos causam doença de diversas maneiras: (a) por competi por nutrientes; (b) por bloquear estruturas vitais; e (c) por causar inflamação e respostas destrutivas.

Os helmintos parasitas dividem-se em três categorias amplas:

1.Vermes redondos (nematódeos) são alongados e cilíndricos, com trato digestivo tubular; alguns

vivem em linfáticos, outros nos intestinos; alguns podem invadir músculo.

2.Vermes chatos (trematódeos) são achatados dorsoventralmente, com trato digestivo que termina

em alça cega; os trematódeos habitantes do sangue são exemplos.

3.Vermes em fita (cestódeos) são organismos segmentados que não possuem trato digestivo e

absorvem nutrientes por meio de suas paredes externas; são parasitas nos intestinos.

Nematódeos do Tipo Filária

 

Filaríase Linfática (Elefantíase)

A filaríase linfática é uma infecção parasitária inflamatória de vasos linfáticos causada pelos nematódeos filariformes Wuchereria bancrofti e Brugia malayi. A doença encontra-se disseminada no sudeste da Ásia, no Pacífico, na África e em partes da América do Sul. A infecção é adquirida a partir de picadas de mosquitos, que transmitem larvas infectantes, que amadurecem até formas adultas. Os vermes adultos habitam os linfáticos, onde a resposta inflamatória que induzem provoca linfangite aguda. Um infiltrado inflamatório crônico, contendo numerosos eosinófilos circunda os vermes. Em alguns pacientes, os vermes causam obstrução linfática, levando a linfedema intenso. A distorção edematosa de partes do corpo é conhecida como elefantíase.

Oncocercose

A oncocercose (“cegueira do rio”) é uma doença inflamatória crônica da pele, dos olhos e dos linfáticos, causada pelo nematódeo do tipo filária Onchocerca volvulus. A cegueira dos rios é uma das principais doenças do mundo, endêmica ao longo de rios e córregos em partes da África, do México e da América do Sul e América Central. Ataca e provoca cegueira em milhões de pessoas.

Os mosquitos transmitem as larvas infecciosas aos seres humanos. Os vermes adultos vivem na

derme profunda e em tecidos subcutâneos. Tornam-se encapsulados por cicatrizes fibrosas e formam nódulos de oncocercas. As fêmeas grávidas liberam microfilárias, que migram para a pele os olhos e linfonodos. A oncocercose ocular decorre da migração de microfilárias para todas as regiões do olho. As lesões mostram microfilárias em degeneração circundadas por inflamação crônica, que pode levar a cegueira.

Loíase

A loíase é uma infecção pelo nematódeo do tipo filária Loa loa, o “verme do olho” africano. A filaríase por Loa loa é prevalente nas florestas tropicais de regiões centrais e ocidentais da África Os seres humanos e babuínos são os hospedeiros definitivos, e a infecção é transmitida por moscas da manga.

• Os vermes adultos migram na pele e ocasionalmente atravessam o olho acima da conjuntiva, da

o nome local para a infecção: “verme do olho”. Os vermes em migração não provocam inflamação, mas causam uma sensação de rastejamento com prurido intenso.

• Os vermes imóveis são circundados por eosinófilos, outras células inflamatórias e uma reação de

células gigantes de corpo estranho. Em casos mais graves, trombos de filárias (inclusive microfilárias) podem causar obstrução fatal dos vasos no cérebro.

Nematódeos Intestinais

As infecções intestinais crônicas mais comuns no mundo são provocadas por nematódeos intestinais (Quadro 9.11). Os nematódeos intestinais são endêmicos em ambientes tropicais e subtropicais. Os seres humanos são o hospedeiro primário para todos os nematódeos intestinais, e a infecção dissemina-se entre os seres humanos através de ovos ou larvas. Em todas as infecções intestinais por nematódeos, os vermes vivem em alguma parte do intestino e depositam ovos nas fezes. A contaminação fecal de alimento e água promove a disseminação da infecção. Em geral, o diagnóstico dá-se pela identificação dos ovos nas fezes.

Quadro 9.11

Nematódeos Intestinais

Localização

do Verme

Espécie Nome Vulgar Adulto Manifestações Clínicas

Ascaris Lombriga Intestino Reações alérgicas à migração pulmonar;

lumbricoides delgado obstrução intestinal

Ancylostoma Ancilostomídeo Intestino Reações alérgicas à inoculação cutânea e

duodenale delgado migração pulmonar; perda de sangue

intestinal

Necator Ancilostomídeo Intestino Reações alérgicas à inoculação cutânea e

americanus delgado migração pulmonar; perda de sangue

intestinal

Trichuris Tricuris Intestino Dor abdominal e diarréia; prolapso retal

trichiura grosso (raro)

Strongyloides Nematódeo Intestino Dor abdominal e diarréia; disseminação

stercoralis (verme delgado para locais extra-intestinais em indivíduos

“filiforme”) imunodeprimidos

Enterobius Oxiúro Ceco, Prurido perianal e perineal

vermicularis apêndice

De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 459.

 

Ascaridíase

Essa é a infecção helmíntica mais comum e é causada pelo grande nematódeo Ascaris lumbricoides. As infecções ocorrem no mundo todo. Os vermes vivem no intestino delgado e eliminam ovos nas fezes do hospedeiro. As larvas eclodem dos ovos ingeridos por um novo hospedeiro. Elas podem penetrar a parede intestinal, alcançar os pulmões, migrar para cima do trato respiratório e serem deglutidas novamente; por fim alcançam o intestino delgado, no qua amadurecem. Infecções maciças podem causar obstrução intestinal ou biliar e abscessos hepáticos.

 

Tricuríase

Essa doença é causada pelo verme intestinal Trichuris trichiura, e é diagnosticada mundialmente mais de 2 milhões de pessoas nos Estados Unidos estão infectadas. Os vermes adultos vivem no ceco e na porção superior do cólon e eliminam ovos nas fezes. Sua invasão provoca pequenas erosões e inflamação ativa focal.

Ancilostomídeos (“Vermes com Ganchos”)

Os ancilostomídeos são nematódeos intestinais que infectam o intestino delgado humano lacerando a mucosa e provocando perda de sangue pelo intestino. Tanto o Ancylostoma duodenale (verme do “Velho Mundo”) quanto o Necator americanus (verme “Norte-Americano”) prevalecem na maioria dos continentes e apresentam limites epidemiológicos que se sobrepõem. No mundo todo, mais de 700 milhões de pessoas estão infectados por esse tipo de verme; nos Estados Unidos 500.000 pessoas abrigam o parasita.

As larvas do verme penetram a pele, chegam aos alvéolos pulmonares, migram para cima da

traquéia, são deglutidas, alojam-se na mucosa intestinal e alimentam-se nas vilosidades intestinais Nas infecções maciças pelo verme, a perda de sangue pode ser considerável. No mundo todo, é a causa mais importante de anemia crônica.

Estrongiloidíase

O verme filiforme Strongyloides stercoralis provoca essa infecção do intestino delgado. A infecção é freqüente principalmente em climas quentes e úmidos. Existem bolsões endêmicos na região dos Apalaches nos Estados Unidos.

Embora a maioria dos casos seja assintomática, a infecção pelo verme pode progredir até doença

disseminada em indivíduos imunodeprimidos. Na estrongiloidíase disseminada, a ulceração da parede intestinal pode provocar sepse com infecção de órgãos parenquimatosos. Se não tratada essa afecção é fatal.

Infecção por Oxiúros (Enterobíase)

Diferentemente da maioria das infecções por nematódeos, que ocorrem principalmente em regiões tropicais e subtropicais, a infecção por oxiúros é mais freqüente nas zonas temperadas. É causada por Enterobius vermicularis, um nematódeo intestinal, e é mais comum entre crianças pequenas Estima-se que 5 milhões de crianças em idade escolar abriguem o verme nos Estados Unidos.

A fêmea adulta do verme vive no ceco e no apêndice e migra para a região perianal e perinea

para depositar ovos, que se aderem aos dedos e às roupas, sendo facilmente transmitidos de uma pessoa para outra. Alguns indivíduos infectados são assintomáticos, mas a maioria queixa-se de prurido perianal causado por vermes migrantes depositando ovos. Diversos agentes são efetivos contra oxiúros.

Nematódeos Tissulares

Triquinose

A triquinose é causada pelo nematódeo Trichinella spiralis. A infecção é mais comum nas regiões do leste e centro da Europa, na América do Norte e na América do Sul. Os seres humanos adquirem a triquinose ao comer carne de porco mal cozida contendo larvas encistadas de T spiralis. Os programas de inspeção de carne e restrição de práticas de alimentação de suínos praticamente eliminaram a T. spiralis de criações de porcos domesticados em muitos países desenvolvidos.

Após a ingestão, as larvas de T. spiralis emergem dos cistos tissulares, penetram a parede

intestinal, ganham a circulação e alojam-se na musculatura estriada. A infecção inicial de miócitos desencadeia um intenso infiltrado inflamatório rico em eosinófilos e macrófagos. Quando as larvas encistam, o infiltrado inflamatório cede. As larvas encistadas podem permanecer viáveis durante anos. A miosite decorrente é especialmente notável no diafragma, nos músculos oculares extrínsecos, na língua, nos músculos intercostais, no gastrocnêmio e nos deltóides. A eosinofilia pode ser um aspecto evidente. Algumas vezes o sistema nervoso central ou coração também é envolvido na resposta inflamatória, produzindo meningoencefalite ou miocardite.

 

Larva Migrans Visceral (Toxocaríase)

A larva migrans visceral é uma infecção de órgãos profundos por nematódeos do gênero Toxocara (T. canis e T. cati) que vivem no intestino de cães e gatos. A ingestão de seus ovos embrionados transmite a infecção aos seres humanos, basicamente crianças pequenas. As larvas invadem a parede intestinal e são transportadas para o fígado, onde algumas podem ser carreadas para qualquer parte do corpo pela circulação sistêmica. As larvas mortas estimulam a formação de pequenos granulomas, que se curam por cicatrização. Em geral a infecção é autolimitada.

 

Larva Migrans Cutânea

Essa infecção é causada pela migração de uma variedade de nematódeos, em estágio larvário através da pele. Resulta em uma erupção prurítica característica na pele, com margem elevada e ondulada. Cães e gatos infectados com ancilostomídeos são a principal fonte da doença.

Dracunculíase

A dracunculíase é uma infecção do tecido conjuntivo e do tecido subcutâneo, e manifesta-se por nematódeos adultos longos da espécie Dracunculus medinensis, abaixo da pele. A doença é comum em áreas da África, Oriente Médio, Índia e Paquistão, e é transmitida na água potável Vermes medindo 120 cm de comprimento podem ocasionalmente ser extraídos de pápulas na pele A infecção secundária de pápulas é comum.

 

Trematódeos As doenças causadas por trematódeos estão resumidas no Quadro 9.12.

Quadro 9.12

Doenças Causadas por Trematódeos

Doença Agente Órgãos Afetados Distribuição

Doença hepática por trematódeos

Esquistossomose Schistosoma Fígado, intestinos, bexiga África Tropical,

(bilharzíase) mansoni partes da América

do Sul

S. África Tropical,

haematobium Oriente Médio

S. japonicum Partes da China,

Filipinas, Ásia,

Índia

Clonorquíase Clonorchis Sistema biliar hepático Leste da Ásia

sinensis

Fasciolíase Fasciola Fígado e ductos biliares Onde houver

hepatica criação de ovelhas

Doença intestinal por trematódeos

Fasciolopsíase Fasciolopsis Intestino delgado Grande parte da

buski Ásia

Doença pulmonar por trematódeos

Paragonimíase Paragonimus Pulmão (com freqüencia Muitos países da

westermani diagnosticada incorretamente Ásia

como tuberculose)

 

Esquistossomose

A esquistossomose (bilharzíase) é a doença helmíntica mais importante de seres humanos, nos quais a resposta inflamatória e a resposta imunológica intensas lesam o fígado, o intestino ou a bexiga. A doença é causada pela infestação por esquistossomas através do contato com água contaminada. A esquistossomose acomete 10% da população mundial, e só perde para a malária como etiologia de doença incapacitante.

Patogenia

Três espécies de Schistosoma são responsáveis pela doença, e habitam regiões geográficas

distintas: S. mansoni (África tropical e América do Sul), S. haematobium (grandes regiões da África) e S. japonicum (partes da China, Filipinas e Índia).

Os esquistossomas apresentam ciclo de vida complexo, alternando gerações assexuadas no

caramujo e gerações sexuadas em seres humanos. As larvas do parasita vivem nos caramujos (hospedeiro intermediário) e infectam seres humanos que se banham em águas infestadas. As larvas entram pela pele e migram pelos vasos sangüíneos para outros órgãos, onde tornam-se adultos, transformando-se em vermes que depositam ovos.

Manifestações Clínicas

A lesão básica consiste em granulomas circunscritos ou infiltrado celular de eosinófilos e

neutrófilos ao redor de um ovo. Granulomas que se formam ao redor de ovos obstruem a microvasculatura e produzem lesão isquêmica, resultando em formação de tecido cicatricial e disfunção nos órgãos afetados. O local de envolvimento é determinado pelo tropismo do esquistossoma em particular:

• S. mansoni afeta a porção distal do cólon e fígado.

• S. haematobium acomete reto, bexiga e órgãos pélvicos. • S. japonicum afeta intestino delgado, cólon ascendente e fígado.

A doença hepática começa como inflamação granulomatosa periporta e evolui para fibrose

periporta (fibrose em haste de cachimbo); os casos graves podem resultar em hipertensão porta. A doença intestinal produz pólipos inflamatórios e focos de fibrose. A doença urogenital provoca áreas de fibrose na mucosa e na parede, que podem obstruir o fluxo de urina, com lesão secundária da bexiga, dos ureteres e do rim. (A doença da bexiga causada por S. haematobium está relacionada com o desenvolvimento de carcinoma escamocelular da bexiga.)

 

Clonorquíase

A clonorquíase é uma infecção do sistema biliar hepático pelo trematódeo hepático chinês Clonorchis sinensis. A doença é endêmica no leste da Ásia e é adquirida ao se comer peixe cru defumado ou mal cozido, contendo larvas de C. sinensis. Em partes do Vietnã, da China e do Japão, mais de 50% da população adulta estão infectados.

A presença do trematódeo nos ductos biliares acarreta obstrução ductal; massas de ovos podem

se alojar nos ductos e provocar colangite. Existe uma incidência maior de câncer de ductos biliares associada à infecção prolongada. Os ductos pancreáticos podem se tornar dilatados, espessados e revestidos por tecido metaplásico; pode ocorrer pancreatite.

Paragonimíase

Essa é uma infecção pulmonar pelo trematódeo pulmonar oriental Paragonimus westermani. A infecção é comum em países asiáticos e está associada à ingestão de caranguejo cru ou caldos feitos com ele. A infecção em geral é diagnosticada incorretamente como tuberculose. Ovos no escarro proporcionam o diagnóstico definitivo.

 

Fasciolíase

Trematódeo de fígado de ovino, a Fasciola hepatica é responsável por essa doença biliar. Ocorre em áreas da Europa, do Oriente Médio e da Ásia, onde os carneiros são criados e onde os seres humanos consomem vegetais crus, como agrião, contaminados com cistos eliminados por ovinos infectados.

Os trematódeos imaturos ganham acesso à cavidade peritoneal, ao fígado e aos ductos biliares

onde amadurecem alimentando-se de hepatócitos, e depositam ovos no parênquima hepático e em ductos biliares. Os trematódeos induzem hiperplasia das paredes dos ductos biliares e fibrose porta e periductal. Os sintomas refletem obstrução biliar intermitente e inflamação crônica.

Fasciolopsíase A fasciolopsíase é uma infestação do intestino delgado causada por Fasciolopsis buski, o maior trematódeo intestinal de seres humanos. A doença prevalece na Ásia e no subcontinente indiano especialmente em áreas onde existem criações de porcos e as pessoas consomem vegetais aquáticos. O trematódeo adere-se à parede duodenal ou jejunal e pode causar ulcerações e infecções no ponto de aderência.

Tênias Intestinais (Cestódeos)

Taenia saginata, Taenia solium e Diphyllobothrium latum são tênias que infectam seres humanos Crescem no interior dos intestinos, porém raramente provocam lesão. São adquiridas devido ao consumo de carne bovina (T. saginata), carne de porco (T. solium) ou pescado (D. latum contaminados e mal cozidos.

As práticas modernas de criação e inspeção de carne praticamente eliminaram as tênias de

bovinos e suínos em países industrializados, mas a infecção é comum em países em desenvolvimento. A infecção pela tênia do peixe ocorre em regiões onde se consome peixe de água doce cru ou em forma de conserva tipo picles. As infecções por tênias em geral são assintomáticas contudo, a tênia do peixe compete com seu hospedeiro pela vitamina B 12 e pode causar anemia.

 

Cisticercose

Essa é uma infecção sistêmica pelos ovos da tênia do porco T. solium. Embora a infecção pela tênia do porco adulto em seres humanos em geral seja assintomática, a ingestão dos ovos pode acarretar uma infecção mais séria. Uma vez no estômago, o ovo da tênia pode eclodir e se desenvolver até cisticercos, que podem infectar o cérebro, provocando neurocisticercose com sintomas graves, como convulsões e possível morte.

Equinococose (Hidatidose)

Essa doença, que se manifesta por meio de cistos no fígado e nos pulmões, é causada pelo Echinococcus granulosus. A infecção pela tênia do E. granulosus é endêmica em ovinos, caprinos e bovinos e seus cães de pastoreio. A hidatidose está presente no mundo todo entre populações de pastoreio.

Os cães contaminam seus donos humanos com ovos infectantes, e os ovos eclodem liberando embriões minúsculos que percorrem o organismo pelo sangue, alojando-se em diversos órgãos Nesses órgãos, desenvolvem-se até cistos hidáticos. Em seres humanos, os cistos hidáticos ocorrem predominantemente no fígado, mas também podem envolver pulmão, rim e cérebro. A ruptura de um cisto em uma cavidade corporal pode causar reações alérgicas intensas, e a ruptura de um cisto no pulmão pode causar pneumotórax e empiema.

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