Capítulo 9 | Doenças Infecciosas e Parasitárias

A Shigella em replicação destrói enterócitos infectados e dissemina-se na lâmina própria. Essas

bactérias produzem uma exotoxina potente, a toxina Shiga, que inibe a síntese de proteínas. Ao destruir os enterócitos colônicos, a toxina leva à produção de diarréia aquosa por interferir na absorção de líquido no cólon.

O tratamento com antibióticos é efetivo, e a regeneração e a cura de epitélio colônico infectado

são rápidas.

Cólera

A cólera é uma doença diarréica grave causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae, um bastonete Gram-negativo encurvado, aeróbico. O microrganismo prolifera-se na luz do intestino delgado e provoca diarréia aquosa profusa, desidratação rápida e (se a hidratação não for restabelecida choque e morte em 24 horas a partir do início dos sintomas. A cólera é uma enterite epidêmica geralmente adquirida da ingestão de água contaminada.

Os microrganismos da espécie V. cholerae por si só não invadem a mucosa do intestino delgado

mas provocam diarréia pela elaboração de sua potente toxina. Essa toxina contém uma subunidade que catalisa a modificação química de uma proteína G no interior do enterócito, levando à ativação contínua de adenil ciclase. O decorrente aumento excessivo de AMP cíclico intracelular resulta na secreção maciça de eletrólitos e água na luz intestinal.

A perda de líquido e eletrólitos pode evoluir até choque e morte em algumas horas se o volume

hídrico não for restabelecido. A reposição dos sais e da água perdidos pode ser realizada po reidratação oral com preparado de sal, glicose e água. A cólera cede em 3 a 6 dias, e a infecção confere imunidade prolongada.

Campylobacter jejuni

O Campylobacter jejuni é um bastonete Gram-negativo encurvado, microaerófilo. É a causa mais comum de diarréia bacteriana no mundo desenvolvido, e que é adquirida por ingestão de água ou alimento contaminados. As bactérias habitam o trato gastrointestinal de vacas, galinhas, ovelhas e cães, que constituem um reservatório animal da infecção. O C. jejuni ingerido multiplica-se no meio alcalino do duodeno e produz diversas proteínas tóxicas, desse modo provocando uma enterocolite superficial do íleo e do cólon. As criptas do cólon freqüentemente encontram-se repletas de neutrófilos, formando os abscessos das criptas. Essas alterações patológicas sofrem resolução em 7 a 14 dias.

Infecções por Yersinia

A Yersinia enterocolitica e a Yersinia pseudotuberculosis são bactérias cocóides ou em forma de bastão, Gram-negativas. Esses microrganismos anaeróbios facultativos são encontrados nas fezes de animais silvestres e domésticos, como roedores, ovinos, bovinos, cães, gatos e eqüinos. Os dois microrganismos foram isolados de água potável e leite, e tendem a se localizar em linfonodos e placas de Peyer. Febre, diarréia dolorosa e dor abdominal podem levar ao diagnóstico equivocado de apendicite.

Infecções Pulmonares por Bactérias Gram-negativas Klebsiella e Enterobacter

Esses dois bacilos Gram-negativos, encapsulados e curtos, são responsáveis pela pneumonia adquirida durante internação (hospitalar). Os pacientes debilitados e imunossuprimidos são especialmente suscetíveis. Os bacilos são inalados e multiplicam-se no interior de alvéolos provocando a formação de exsudato alveolar mucóide dominado por macrófagos, fibrina e líquido de edema.

 

Doença dos Legionários (Legionelose)

A Legionella é um gênero de bacilos Gram-negativos que incluem a espécie L. pneumophila, a qual provoca a doença dos legionários, uma pneumonia aguda algumas vezes fatal. A doença é um risco ambiental não-contagioso, causada pela inalação de aerossóis de torres de resfriamento contaminadas, aquecedores de água, umidificadores e condensadores por evaporação. Nos alvéolos, as bactérias são fagocitadas por macrófagos, mas bloqueiam a fusão do fagossoma com o lisossoma que contém a enzima hidrolítica. Os bacilos a seguir multiplicam-se e são liberados infectando mais macrófagos. Os alvéolos e bronquíolos afetados tornam-se repletos de exsudato composto de líquido, fibrina, neutrófilos e macrófagos. As paredes alveolares tornam-se fibróticas e algumas são destruídas. Quando se desenvolve a imunidade contra o bacilo, os macrófagos são ativados e deixam de apoiar o crescimento intracelular dos microrganismos. Com a resolução da pneumonia, os pulmões se curam, restando pouca lesão permanente.

Pseudomonas aeruginosa

A P. aeruginosa é um bastonete Gram-negativo aeróbico onipresente, encontrado no solo e na água. É um patógeno oportunista importante e pode causar doença no meio hospitalar, onde está associado a pneumonia, infecções de ferida e doença do trato urinário. Fibrose cística, diabetes e neutropenia são alguns distúrbios que predispõem à infecção por P. aeruginosa. O uso de antibióticos tende a selecionar a infecção por P. aeruginosa, porque o microrganismo é resistente à maioria dos antibióticos. Acredita-se que isso ocorra devido a suas bombas de efluxo rápido, que expelem antibióticos.

A P. aeruginosa pode produzir uma camada viscosa que resiste à fagocitose. Em geral, a

infecção por P. aeruginosa está associada a um odor “de frutas”. O bacilo elabora uma gama de proteínas que lhe permitem aderir aos tecidos do hospedeiro, invadindo-o e destruindo-o, ao mesmo tempo evitando suas defesas inflamatórias e imunológicas.

Com freqüência, a P. aeruginosa invade pequenos vasos, produzindo trombose vascular e

necrose hemorrágica, principalmente nos pulmões e na pele. A invasão de vasos sangüíneos predispõe a sepse e leva ao desenvolvimento de múltiplas lesões nodulares no pulmão.

Melioidose

A melioidose (doença dos pedintes de Rangoon) é uma doença incomum causada por Pseudomonas pseudomallei, um pequeno bacilo Gram-negativo do solo e da água superficial no sudeste da Ásia e em outras áreas tropicais. Durante a Guerra no Vietnã, centenas de militares adquiriram a melioidose. A pele é a porta de entrada habitual. A melioidose aguda é uma infecção pulmonar que varia desde uma traqueobronquite leve até pneumonia grave.

• A melioidose crônica é uma infecção localizada persistente que provoca abscessos em muitos

órgãos. Pode permanecer dormente durante meses ou anos, ressurgindo subitamente; daí o nome coloquial “bomba-relógio vietnamita”.

Doenças por Clostrídios

Os clostrídios são bacilos Gram-positivos, formadores de esporos, anaeróbios obrigatórios. As condições anaeróbicas promovem divisão vegetativa, enquanto a aerobiose leva à esporulação. Os esporos são eliminados nas fezes e contaminam o solo. Muitas espécies de clostrídios produzem uma variedade de toxinas; as principais espécies que provocam doença em seres humanos são:

• Clostridium perfringens, que provoca intoxicação alimentar, enterite necrosante e gangrena

gasosa. A intoxicação alimentar por clostrídios é autolimitada. Uma conseqüência mais séria da infecção por C. perfringens é encontrada em crianças na Nova Guiné que ingerem carne de porco assada e desenvolvem uma enterite necrosante. O C. perfringens também pode contaminar feridas, provocando gangrena gasosa. A bactéria elabora uma miotoxina que destrói membranas celulares, altera a permeabilidade capilar e provoca necrose de musculatura esquelética anteriormente sã.

• Clostridium tetani, que provoca tétano (trismo). Os esporos de C. tetani encontram-se no solo e

penetram o local de uma ferida acidental. O tecido necrótico no local da ferida leva os esporos a vegetarem. Produz-se uma potente neurotoxina, que permite estimulação neural sem oposição e contração sustentada de músculo esquelético (tetania).

• Clostridium botulinum, que provoca botulismo. O C. botulinum contamina alimento

inadequadamente enlatado e produz uma neurotoxina potente. A neurotoxina inibe a liberação de acetilcolina, resultando em paralisia descendente de nervos cranianos, do tronco e dos membros terminando com paralisia respiratória e morte.

• Clostridium difficile, que pode crescer mais do que outras bactérias no intestino quando são

administrados antibióticos, produz uma exotoxina que provoca colite pseudomembranosa. A bactéria não invade a mucosa do cólon, mas produz duas exotoxinas, que levam à secreção de líquido e destroem enterócitos. Com freqüência, forma-se um exsudato inflamatório denominado pseudomembrana sobre áreas afetadas do cólon.

Bactérias com Reservatórios Animais ou Insetos Vetores

Brucelose

A brucelose é uma zoonose (doença de animais que pode ser transmitida a seres humanos). As bactérias do gênero Brucella são pequenos bastonetes Gram-negativos aeróbicos que, em seres humanos, infectam principalmente monócitos/macrófagos. Quatro espécies de Brucella provocam doença, e cada uma tem seu próprio reservatório animal, embora quase todo tipo de anima doméstico seja afetado. A eliminação de animais infectados e a vacinação de rebanhos reduziram a incidência nos Estados Unidos.

Os seres humanos adquirem as bactérias por meio do contato com tecido infectado, ingestão de

carne ou leite contaminados, ou inalação de aerossóis contaminados. A brucelose humana pode ser uma doença sistêmica aguda ou uma infecção crônica caracterizada por febres que se intensificam e desaparecem, algumas vezes perdurando semanas a meses quando não tratadas, motivo pelo qua algumas vezes a doença é denominada febre ondulante. As bactérias multiplicam-se em macrófagos, provocando hiperplasia dessas células. Pode suceder linfadenopatia e hepatosplenomegalia.

Peste

A Yersinia pestis, um bastonete Gram-negativo curto, encontrado em animais como roedores silvestres, causa a peste e, com freqüência, infecção bacteriana fatal. Pulgas infectadas transmitem a bactéria a seres humanos.

Transmitida de ratos para seres humanos, a peste que ocorreu no meio do século XIV, conhecida

como “Peste Negra”, matou mais de um quarto da população da Europa. Os pacientes infectados freqüentemente desenvolviam lesões cutâneas hemorrágicas necróticas, o que justifica o nome “peste negra”. A peste ainda ocorre esporadicamente nos Estados Unidos. Existem três apresentações clínicas:

• Peste bubônica: Y. pestis replicam-se intracelularmente em macrófagos e multiplicam-se em

linfonodos regionais, produzindo necrose hemorrágica em linfonodos regionais doloridos e aumentados (bubões).

• Peste septicêmica: Os pacientes morrem devido ao crescimento excessivo das bactérias na

corrente sangüínea.

• Peste pneumônica: A disseminação pneumônica ocorre quando microrganismos alcançam

alvéolos pulmonares e são expelidos pela tosse. Porções afetadas dos pulmões mostram necrose hemorrágica.

Tetraciclina associada a estreptomicina é a terapia recomendada.

Tularemia

A tularemia é causada por Francisella tularensis, um pequeno cocobacilo Gram-negativo. Consiste em uma doença granulomatosa febril aguda, adquirida principalmente pelo contato com coelhos infectados ou mordidas de carrapatos infectados. Ocorrem cerca de 250 casos anualmente nos Estados Unidos. As lesões ocorrem no local de inoculação e em linfonodos, baço, fígado, medula óssea, pulmões, coração e rins. A lesão cutânea inicial consiste em uma úlcera piogênica exsudativa. Posteriormente, lesões disseminadas sofrem uma reação granulomatosa semelhante às lesões da tuberculose.

Antraz

O antraz é uma doença necrosante provocada por Bacillus anthracis, que é um grande bastonete Gram-positivo formador de esporos. É uma doença infecciosa de animais domésticos que pode ser transmitida a seres humanos. Os esporos de antraz podem sobreviver no solo durante longos períodos. Os seres humanos são infectados quando esporos penetram o corpo através de fissuras na pele, por inalação ou por ingestão. Os esporos de B. anthracis germinam no corpo humano produzindo bactérias vegetativas que se multiplicam e liberam uma toxina necrosante potente.

Na maioria dos casos de antraz cutâneo, a infecção permanece localizada e o microrganismo po

fim é eliminado em decorrência da resposta imunológica do hospedeiro. Se houver disseminação da infecção, como o que ocorre quando os microrganismos são inalados ou digeridos, a destruição tissular disseminada resultante em geral é fatal.

Alguns países experimentaram o antraz como um agente de guerra biológica. A convenção

internacional atualmente bane tal uso.

Listeriose

A listeriose é uma infecção sistêmica causada por Listeria monocytogenes, um pequeno cocobacilo Gram-positivo móvel. A listeriose afeta animais silvestres e domésticos, e a maioria dos casos de doença em seres humanos decorre da ingestão de laticínios contaminados.

A L. monocytogenes não é destruída pelos mecanismos de defesa antibacterianos devido a seu

ciclo de vida incomum. Após a fagocitose, o microrganismo não é atacado pelo fagolisossoma do hospedeiro no citoplasma, porque rompe a membrana do fagolisossoma com a listeriolisina O, uma exotoxina. A seguir, replica-se e usurpa os elementos contráteis da célula hospedeira, formando protrusões alongadas, penetrando-as, as quais, a seguir, são engolfadas por células adjacentes Desse modo, a bactéria dissemina-se de uma célula para outra sem exposição ao meio extracelula hostil do hospedeiro.

As infecções por Listeria são classificadas em duas categorias:

1.A listeriose da gestação envolve infecção materna durante a gestação, levando a aborto, parto

prematuro ou infecção neonatal.

2.A listeriose septicêmica é uma doença febril grave mais comum em pacientes

imunodeprimidos. Também pode acarretar choque e coagulação intravascular disseminada.

Doença da Arranhadura do Gato

Esta linfadenite granulomatosa autolimitada em geral é causada por Bartonella henselae, um pequeno bastonete Gram-negativo. A doença é transmitida pela arranhadura ou pela mordida de um gato e caracteriza-se por linfadenite supurativa e granulomatosa. As infecções são mais comuns em crianças do que em adultos.

 

Mormo

O mormo, uma infecção de cavalos e outros eqüinos e que apenas raramente é transmitida a seres humanos, é causado por Pseudomonas mallei, um pequeno bacilo imóvel Gram-negativo. Os seres humanos contraem a doença pelo contato com animais infectados ou por meio da inalação de aerossóis contaminados.

• O mormo agudo caracteriza-se por bacteremia e é quase sempre fatal. • O mormo crônico manifesta abscessos cutâneos que fistulam, linfadenopatia e

hepatosplenomegalia. A taxa de mortalidade é superior a 50%.

 

Bartonelose

Essa doença é uma infecção por Bartonella bacilliformis, um pequeno cocobacilo Gram-negativo multiflagelado. Ocorre apenas no Peru, no Equador e na Colômbia, e é transmitida pela picada de mosquito-pólvora. A bartonelose provoca anemia aguda e doença cutânea crônica.

Infecções Causadas por Microrganismos Filamentosos Ramificados

Actinomicose

A actinomicose é uma infecção fibrosante supurativa de evolução lenta, envolvendo mandíbula tórax ou abdome. A doença é causada por muitas bactérias anaeróbicas e microaerófilas denominadas Actinomyces, a mais comum sendo Actinomyces israelii. Esses microrganismos são bastonetes Gram-positivos filamentosos ramificantes que vivem no corpo humano como saprófitas em geral sem produzir doença. Colônias de Actinomyces crescem a ponto de serem visíveis como grãos amarelos rígidos denominados “grânulos de enxofre”.

Para causar a doença, o Actinomyces deve ser inoculado em um meio anaeróbico, o que pode

ocorrer sucedendo extração dentária, aspiração de microrganismos contendo resquícios dentários ruptura traumática ou cirúrgica do intestino, ou uso prolongado de dispositivos intra-uterinos. A doença caracteriza-se por abscessos e fístulas que escavam tecido normal alcançando regiões adjacentes do corpo.

Nocardiose

A nocardiose é uma infecção supurativa do pulmão que, com freqüência, dissemina-se para o cérebro e a pele. Em geral a doença é causada por Nocardia asteroides. As bactérias do gênero Nocardia são ramificantes, filamentosas, Gram-positivas e aeróbicas. São fracamente ácido resistentes, uma característica empregada para diferenciá-las de Actinomyces morfologicamente semelhantes. Com a coloração pelo Gram, mostram-se como bastonetes Gram-positivos filamentosos e granulosos. Também podem ser demonstrados pela impregnação pela prata.

A nocardiose é mais comum em indivíduos com diminuição da imunidade e doenças

debilitantes. Essa bactéria produz abscessos pulmonares freqüentemente múltiplos e confluentes Os abscessos são preenchidos com neutrófilos, fragmentos necróticos e microrganismos dispersos.

 

Infecções por Espiroquetas

As espiroquetas são bactérias espiraladas longas, algumas delgadas demais para serem visíveis à microscopia de rotina. Técnicas especializadas, como a microscopia em campo escuro, ou a impregnação pela prata, são necessárias para sua demonstração. Três gêneros de espiroquetas provocam doença humana: Treponema, Borrelia e Leptospira (Quadro 9.6).

Quadro 9.6

Infecções por Espiroquetas

Manifestações Modo de

Doença Microrganismo Clínicas Distribuição Transmissão

Por Treponema

Sífilis Treponema Ver texto Freqüente Contato

pallidum mundialmente sexual,

congênito

Bejel T. endemicum (T. Lesões na Oriente Médio Contato oral

pallidum, mucosa, pele direto (boca-subespécie e nos ossos boca) endemicum)

Bouba T. pertenue (T. Pele e ossos Trópicos Contato

pallidum, cutâneo subespécie direto (pele-

pertenue) pele)

Pinta T. carateum Lesões América Latina Contato

cutâneas cutâneo

direto

Por Borrelia

Doença de Borrelia burgdorferi Ver texto América do Norte, Picada de

Lyme Europa, Rússia, Ásia, carrapato

África, Austrália Febre B. recurrentis e Doença Mundial Picada de

recidivante espécies recidivante, carrapato,

relacionadas semelhante a picada de

gripe piolho

Por Leptospira

Leptospirose Leptospira Doença Mundial Contato com

interrogans semelhante a urina do

gripe, animal meningite

De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 407.

 

Sífilis

A sífilis (lues) é uma infecção sistêmica crônica causada pelo Treponema pallidum. É uma doença de ocorrência mundial, transmitida quase exclusivamente por contato sexual. Também pode ser passada da mãe infectada a seu feto. Os microrganismos reproduzem-se no local de inoculação passam para linfonodos regionais, ganham a circulação sistêmica e disseminam-se por todo o corpo. A infecção e a inflamação crônicas provocam destruição tissular, algumas vezes durante décadas. A evolução da sífilis é dividida em três estágios (Fig. 9.1).

 

FIGURA 9.1

Características clínicas dos vários estágios da sífilis. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p 408.)

 

Sífilis Primária

A lesão clássica da sífilis primária é o cancro, uma úlcera indolor que dura 3 a 12 semanas. Surge no local de inoculação do T. pallidum, em geral pênis, vulva, ânus ou boca. Os cancros exibem uma “vasculite luética” característica, na qual as paredes dos vasos na epiderme ao redor da lesão encontram-se espessadas por linfócitos e tecido fibroso.

Sífilis Secundária A sífilis secundária reflete a disseminação de espiroquetas. Caracteriza-se por exantema maculopapular, especialmente na região ventral das mãos e pés, que pode ser acompanhado po placas esbranquiçadas na vulva ou no escroto. Também ocorrem lesões nas membranas mucosas linfonodos, meninges, estômago e fígado.

Sífilis Terciária

A sífilis terciária provoca doenças neurológicas e vasculares. Um período latente assintomático algumas vezes perdurando anos, é sucedido por lesões de sífilis terciária em um terço dos indivíduos não tratados. Necrose isquêmica focal secundária à endoarterite obliterativa é o mecanismo subjacente dos processos associados à sífilis terciária. Os sintomas da sífilis terciária incluem:

• Aortite sifilítica associada a lesão da aorta ascendente (aspecto de casca de árvore da camada

íntima) e formação de aneurisma.

• Neurossífilis associada a lesão das meninges (sífilis meningovascular), medula espinhal (tabes

dorsalis) e córtex cerebral (paresia geral).

• Goma (lesões granulomatosas com necrose central, macrófagos epitelióides e tecido fibroso

periférico) pode surgir em qualquer órgão ou tecido e essa alteração é o marco da sífilis terciária benigna. Aparentemente não causa dano.

Sífilis Congênita

A infecção fetal, adquirida in utero de uma mãe infectada, pode causar natimorto ou doença neonatal. As lesões da sífilis congênita são idênticas às da doença do adulto.

Treponematoses Não-venéreas

Treponemas indistinguíveis de T. pallidum causam doenças não-venéreas crônicas em países tropicais e subtropicais. Do mesmo modo que a sífilis, essas doenças (a) decorrem da inoculação em superfícies mucocutâneas e (b) atravessam estágios clínicos definidos: (a) lesão primária, (b erupções cutâneas secundárias, (c) período latente e (d) estágio avançado terciário.

Bouba

A bouba é causada por T. pertenue. A lesão primária manifesta-se como uma “bouba mãe”, que consiste em um papiloma vermelho na pele. O estágio secundário traz boubas cutâneas menores Um período latente é sucedido por gomas de estágio avançado na pele.

Bejel

O bejel (também conhecido como “sífilis endêmica”) é causado por T. pallidum endemicum. É transmitido por vias não-venéreas, como contato oral direto ou de utensílios com a boca. As lesões primárias são raras, mas lesões secundárias aparecem na boca e são idênticas às lesões da mucosa provocadas pela sífilis.

Pinta

A pinta é causada por T. carateum e caracteriza-se por manchas de coloração variada sobre a pele As lesões dos três estágios da pinta limitam-se à pele.

Doença de Lyme A doença de Lyme é uma infecção sistêmica crônica que começa com uma lesão cutânea característica e posteriormente manifesta-se por distúrbios cardíacos, neurológicos ou articulares É causada por Borrelia burgdorferi, um espiroqueta microaerófilo grande, transmitido de seu reservatório animal (principalmente camundongos e cervídeos) a seres humanos pela picada do minúsculo carrapato do gênero Ixodes.

A doença de Lyme tornou-se a doença transmitida por carrapato mais comum nos Estados

Unidos. Foi descrita primeiramente em pacientes de Lyme, Connecticut, mas depois fo diagnosticada em muitas outras áreas. Como outras doenças por espiroquetas, a doença de Lyme ocorre em estágios:

• Estágio 1: No local da picada do carrapato, surge uma pápula expansiva “em alvo” com uma

borda vermelha e uma área clara central (denominada eritema crônico migratório).

• Estágio 2: Ocorre o desenvolvimento de dores musculoesqueléticas migratórias, associadas a

linfonodos intumescidos e anormalidades cardíacas e neurológicas. Meningite e paralisia facia ocorrem em 15% dos pacientes.

• Estágio 3: Pode ter início meses a anos após a picada do carrapato e manifesta-se por

anormalidades articulares, cutâneas e neurológicas. A artrite das articulações grandes especialmente do joelho, desenvolve-se em metade das pessoas infectadas. As alterações histopatológicas nas articulações são indistinguíveis da artrite reumatóide, com hipertrofia vilosa e infiltrado mononuclear abundante na área de revestimento subsinovial.

Leptospirose

A leptospirose é uma infecção por espiroquetas do gênero Leptospira. Em geral é uma doença febril autolimitada branda; no entanto, em indivíduos com infecções mais graves, a insuficiência hepática e a insuficiência renal podem ser fatais. A doença afeta animais e seres humanos no mundo todo, mas é mais comum nos trópicos. Entre 30 e 100 casos de leptospirose ocorrem anualmente nos Estados Unidos.

As leptospiras penetram a pele após contato da vítima com ratos infectados, água contaminada

ou lama. Em casos graves, a doença é bifásica:

• Fase leptospirêmica: A presença de leptospiras no sangue e no líquido cefalorraquidiano

provoca sintomas de febre e mialgias.

• Fase imune: Anticorpos IgG são produzidos e a irritação meníngea torna-se aparente. Em casos

mais graves, pode haver o desenvolvimento de icterícia, insuficiência hepática e renal hemorragias e choque. Essa forma grave é denominada doença de Weil.

Febre Recidivante (Febre Ondulante)

A febre recidivante é uma doença septicêmica febril aguda, causada por espiroquetas do gênero Borrelia. Existem dois tipos principais:

• A febre recidivante epidêmica é causada por B. recurrentis e é transmitida pela picada de um

piolho infectado. A infecção ocorre quando o piolho infectado que se alimenta é esmagado sobre a pele, liberando a Borrelia. A febre recidivante transmitida por piolho é encontrada na Etiópia no Sudão e nos Andes da América do Sul.

• A febre recidivante endêmica é causada por diversas espécies de Borrelia e é transmitida de

roedores para seres humanos pela picada de um carrapato infectado. A febre recidivante transmitida por carrapato ocorre esporadicamente em todo o mundo.

Os dois tipos de doenças caracterizam-se por uma semana inicial de febre que termina

subitamente, começando de novo uma semana depois. Daí o nome, febre recidivante (ou ondulante). Durante o período afebril, os espiroquetas desaparecem do sangue e mudam seu revestimento antigênico. Em cada recidiva, os sintomas são mais brandos. Nas infecções mais graves, o baço demonstra microabscessos miliares, e o fígado revela áreas necróticas e sinusóides infiltrados com espiroquetas.

 

Infecções por Clamídias

As clamídias são bactérias parasitas intracelulares obrigatórias que precisam usar o maquinário metabólico de uma célula hospedeira para se reproduzirem. As clamídias existem sob duas formas o corpúsculo elementar infeccioso, que pode sobreviver no meio extracelular e que se adere ao hospedeiro e por ele sofre endocitose. Quando no interior da célula, os microrganismos transformam-se na forma metabolicamente ativa, o corpúsculo reticulado, que, nesse ponto, pode se dividir repetidamente, formando muitos corpúsculos elementares-filhos. É essa forma reticulada que mata a célula hospedeira, liberando fragmentos inflamatórios necróticos que adicionalmente lesam o tecido infectado.

As infecções por clamídia estão disseminadas em aves e mamíferos. Três espécies de clamídia

causam infecção humana: (a) C. trachomatis, (b) C. psittaci e (c) C. pneumoniae.

 

Infecções por Chlamydia trachomatis Diversas cepas de C. trachomatis provocam três tipos distintos de doença: (a) genital e neonatal (b) linfogranuloma venéreo e (c) tracoma.

 

Infecções Genitais e Neonatais por C. trachomatis As cepas de C. trachomatis de D até K provocam uma infecção epitelial genital que, no momento consiste na doença sexualmente transmitida mais comum na América do Norte. O estágio inicia da doença pode ser assintomático, mas posteriormente pode envolver:

• Homens: uretrite, epididimite e proctite. Pode haver uma secreção peniana purulenta associada a

disúria.

• Mulheres: cervicite, endometrite, salpingite e doença inflamatória pélvica. Pode haver uma

secreção mucopurulenta oriunda do óstio da cérvice.

• Neonatos: conjuntivite e pneumonia causadas por transmissão perinatal. Com freqüência, o

epitélio conjuntival contém inclusões citoplasmáticas vacuolizadas características (conjuntivite de inclusão).

Linfogranuloma Venéreo

O linfogranuloma venéreo é uma doença sexualmente transmitida que começa como uma úlcera genital e evolui para linfadenite necrosante local. O processo inflamatório intenso pode resultar em fibrosamento intenso. É causado por cepas de C. trachomatis L1 até L3.

Tracoma

O tracoma é uma infecção crônica da conjuntiva que progressivamente leva à formação de tecido cicatricial na conjuntiva e na córnea. As infecções bacterianas secundárias e ulcerações corneanas são freqüentes. As cepas A, B, Ba e C de C. trachomatis provocam a doença. Essa patologia é um problema importante em partes da África, Índia e Oriente Médio. Em áreas endêmicas, a infecção é adquirida no início da infância, torna-se crônica e por fim evolui para cegueira.

Psitacose (Ornitose)

A psitacose é uma pneumonia autolimitada transmitida a seres humanos por pássaros infectados. O agente causal é a C. psittaci. A doença é conhecida como psitacose (associação com papagaios) ou ornitose (associação com aves em geral). O número de casos de psitacose notificados anualmente nos Estados Unidos é inferior a 50.

A C. psittaci reproduz-se nas células do revestimento alveolar e as destrói, resultando em

resposta inflamatória no pulmão. Pneumócitos tipo II mostram-se hiperplásicos com inclusões citoplasmáticas. Na doença grave, a C. psittaci pode se disseminar, produzindo focos de necrose no fígado e no baço.

Chlamydia pneumoniae

A Chlamydia pneumoniae é um outro membro da família Chlamydiaceae que provoca pneumonia A infecção do trato respiratório é mais branda do que a causada por C. psittaci, e dissemina-se entre pessoas e não a partir de aves.

 

Infecções por Riquétsias

As riquétsias são pequenas bactérias Gram-negativas que não podem se replicar fora de um hospedeiro. Habitam animais e são transmitidas por artrópodes sugadores de sangue, como pulgas piolhos e carrapatos. Os seres humanos são hospedeiros ocasionais para a maioria das espécies de Rickettsia; as infecções humanas resultam de picadas de inseto. A célula-alvo humana para todas as riquétsias é a célula endotelial de capilares e outros vasos sangüíneos pequenos. Diversas espécies de Rickettsia provocam doenças humanas diferentes, que são divididas tradicionalmente em “grupo da febre maculosa” e “grupo do tifo” (Quadro 9.7).

Quadro 9.7

Infecções por Riquétsias

Doença Microrganismo Distribuição Transmissão

Grupo das febres maculosas

Febre maculosa das Montanhas Rickettsia Américas Carrapatos

Rochosas rickettsii

Febre do carrapato de R. australis Austrália Carrapatos

Queensland

Febre Boutonneuse, febre do R. conorii Mediterrâneo, África, Carrapatos

carrapato do Quênia Índia

Febre do carrapato da Sibéria R. sibirica Sibéria, Mongólia Carrapatos

Varíolas por riquétsia R. akari Estados Unidos, Ásia Ácaros

Central, Coréia, África

Grupo do tifo

Á

Tifo transmitido por piolho (tifo R. prowazekii América Latina, África, Piolhos

epidêmico) Ásia

Tifo murino (tifo endêmico) R. typhi Mundial Pulgas

Tifo rural R. Pacífico Sul, Ásia Ácaros

tsutsugamushi

Febre Q Coxiella Mundial Inalação

brunetti

De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 417.

 

Febre Maculosa das Montanhas Rochosas

A febre maculosa das montanhas rochosas (FMMR) é uma vasculite sistêmica aguda potencialmente fatal. O agente causal, Rickettsia rickettsii, é transmitido aos seres humanos po picada de carrapato. O nome da doença é enganador, porque os casos na região das Montanhas Rochosas são raros; a maior parte dos casos nos Estados Unidos vai da costa leste em direção à região oeste (Texas, Oklahoma e Kansas).

Na FMMR, a lesão inflamatória dos vasos sangüíneos produz um exantema característico

Necrose e hiperplasia reativa de endotélio vascular freqüentemente estão associadas a trombose de vasos menores. As lesões cutâneas na palma das mãos e sola dos pés constituem uma manifestação diferenciadora da doença. Lesão extensa de paredes vasculares provoca perda de líquido, que pode levar ao choque.

Tifo Epidêmico (Transmitido por Piolhos)

O tifo epidêmico é uma vasculite sistêmica grave causada por Rickettsia prowazekii, um microrganismo que apresenta ciclo de vida ser humano-piolho-ser humano. O piolho que se alimenta de sangue em um indivíduo infectado torna-se infectado e, a seguir, deposita fezes infectadas na pele da próxima vítima. A doença ocorreu pela última vez nos Estados Unidos em 1921, embora esteja bastante distribuída em algumas regiões da África, Ásia e América Latina. As alterações patológicas são semelhantes às da FMMR e de outras doenças por riquétsias.

Tifo Endêmico (Murino)

O tifo endêmico é semelhante ao tifo epidêmico, mas tende a ser uma doença mais branda. Os seres humanos são infectados com Rickettsia typhi ao interromper o ciclo rato-pulga-rato.

Tifo Rural

O tifo rural (febre de Tsutsugamushi) é uma doença febril aguda dos seres humanos causada po Rickettsia tsutsugamushi. Os roedores são o reservatório natural em mamíferos. A partir de ratos, o microrganismo é transmitido a ácaros trombiculídeos (“chiggers” [como são conhecidos nos Estados Unidos]). As larvas infectadas desses insetos podem se aderir a seres humanos e inocular a pele. O tifo rural é encontrado nas regiões leste e sul da Ásia, Japão e do Pacífico Sul. A infecção endêmica não ocorre no mundo ocidental.

Febre Q

A febre Q é uma infecção autolimitada, relatada pela primeira vez em Queensland, Austrália, em 1935. É causada por Coxiella burnetii, um pequeno cocobacilo pleomórfico. Algumas vezes a Coxiella é classificada como uma riquétsia, de modo que a febre Q está relacionada entre as doenças por riquétsias. Os seres humanos contraem a febre Q pela exposição a animais infectados ou pela inalação de pó contaminado de currais. Os pulmões e o fígado são os órgãos mais proeminentemente envolvidos. Os pulmões mostram áreas de consolidação, e aparecem múltiplos granulomas microscópicos no fígado. Em geral a doença se cura em 2 a 14 dias.

 

Infecções por Micoplasmas

Os micoplasmas são os menores procariotas de vida livre. Também são denominados microrganismos pleuropneumonia-símiles. Não possuem uma parede celular verdadeira e são Gram-negativos.

Muitas espécies [da família] Mycoplasma [taceae] conhecidamente habitam o corpo humano

mas apenas três são patogênicas: M. pneumoniae, M. hominis e Ureaplasma urealyticum. As doenças associadas a esses microrganismos são mostradas no Quadro 9.8. O M. pneumoniae provoca 15 a 20% de todas as pneumonias, mas a infecção consiste em “uma pneumonia migratória” branda, uma infecção autolimitada do trato respiratório inferior.

Quadro 9.8

Infecções por Micoplamas

Microrganismo Doença

Mycoplasma pneumoniae Traqueobronquite

Pneumonia

Faringite

Otite média

Ureaplasma urealyticum Uretrite

Corioamnionite

Febre pós-parto

Mycoplasma hominis Febre pós-parto

De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 420.

 

Micobactérias

As micobactérias são bactérias aeróbicas delgadas em forma de bastão. O alto teor lipídico da parede celular confere-lhes a propriedade de “ácido-resistentes”. Os dois patógenos micobacterianos primários, Mycobacterium tuberculosis e M. leprae, infectam exclusivamente seres humanos.

Tuberculose

A tuberculose é uma doença crônica transmissível, na qual os pulmões constituem o alvo primário embora qualquer órgão possa ser infectado. A doença é causada principalmente por M tuberculosis hominis. Também pode ser causada por M. tuberculosis bovis, que é adquirida pela ingestão de leite contaminado. O M. tuberculosis é um bacilo delgado, que se organiza em forma de contas de rosário, transmitido entre seres humanos por gotículas em aerossol.

A tuberculose é uma das doenças bacterianas mais importantes em seres humanos, matando

cerca de 3 milhões de pessoas por ano. Nos Estados Unidos, a incidência anual é de 12 em 100.000; o risco de infecção é mais alto entre indivíduos infectados pelo HIV, pessoas desnutridas e imigrantes de regiões do mundo onde a doença é endêmica. Africanos, índios norte-americanos e esquimós são especialmente suscetíveis. Os tipos de tuberculose são:

• Tuberculose primária: ocorre no primeiro contato com o microrganismo. As micobactérias são

depositadas nos alvéolos pulmonares e são fagocitadas por macrófagos alveolares. Os bacilos resistem à destruição por bloquear a fusão do fagossoma com o lisossoma; a seguir, multiplicam-se no interior dos lisossomas de macrófagos.

►Em mais de 90% dos adultos normais, a infecção tuberculosa é autolimitada. O hospedeiro

imunologicamente competente conterá a infecção de duas maneiras: (a) células T auxiliares sensibilizadas secretam interferon γ, que ativa os macrófagos para destruirem as micobactérias e (b) células T destruidoras sensibilizadas destroem os macrófagos infectados. Se alguns macrófagos infectados persistirem, são circundados por tecido fibroso e contidos com sucesso Quando o número de microrganismos é alto, uma reação de hipersensibilidade produz necrose tissular com consistência caseosa característica.

►A lesão pulmonar da infecção tuberculosa primária é conhecida como foco de Ghon — uma

pequena área de consolidação inflamatória.

• Tuberculose primária progressiva: Em hospedeiros imunologicamente incompetentes, os

granulomas são mal formados e a infecção progride para linfonodos regionais, ou se dissemina para múltiplos locais.

• Tuberculose miliar: A infecção ocorre em locais disseminados. • Tuberculose secundária (cavitária): Este tipo decorre da proliferação de M. tuberculosis em um

indivíduo previamente infectado.

►A fonte das bactérias em geral são microrganismos liberados de granulomas antigos. A

resposta que se segue acarreta a produção de cavidades tuberculosas, que contêm materia caseoso e estão repletas de micobactérias.

►As bactérias podem permanecer confinadas no pulmão, ou podem se disseminar para outros

órgãos. A tuberculose secundária não tratada é uma doença debilitante por vezes fatal.

Hanseníase

A hanseníase é um processo destrutivo crônico, de evolução lenta, envolvendo nervos periféricos pele e membranas mucosas, causado por Mycobacterium leprae. Embora a hanseníase atualmente seja rara em países desenvolvidos, 15 milhões de pessoas estão infectadas no mundo todo basicamente em áreas tropicais. A M. leprae é um bastonete delgado, fracamente ácido-resistente que não pode ser cultivado em meios artificiais nem em cultura de células. O M. leprae cresce melhor sob temperaturas abaixo da temperatura central corporal, e as lesões tendem a ocorrer nas mãos e na face.

A hanseníase é transmitida de um indivíduo para outro, e provavelmente envolve a inoculação

de bactérias transportadas de secreções nasais para o trato respiratório ou em feridas abertas.

A maioria das pessoas (95%) apresenta uma imunidade protetora natural e não se infecta, mesmo

após contato prolongado. Uma pequena minoria (5%) pode desenvolver sintomas; os indivíduos com alta resistência desenvolvem hanseníase tuberculóide, enquanto os que apresentam resposta imunológica inadequada têm baixa resistência e desenvolvem hanseníase lepromatosa. As lesões cutâneas da hanseníase lepromatosa são diferentes das lesões da hanseníase tuberculóide (Fig. 9.2)

• Hanseníase tuberculóide: Denominada “tuberculóide” porque as lesões assemelham-se às da

tuberculose, mas não apresentam necrose caseosa. As lesões da hanseníase mostram granulomas dérmicos circunscritos, compostos de macrófagos epitelióides, células gigantes de Langhans e linfócitos. Ao contrário das lesões da hanseníase lepromatosa, as lesões mais brandas da hanseníase tuberculóide provocam desfiguração mínima. As fibras nervosas encontram-se intumescidas e infiltradas por linfócitos. O envolvimento de nervos leva à diminuição da sensação.

• Hanseníase lepromatosa: Manifesta múltiplas lesões tumoriformes na pele, nos olhos, testículos

nervos, linfonodos e no baço. Infiltrados nodulares de macrófagos espumosos são ricos em bacilos. Infiltrados dérmicos provocam desfiguração extensa das regiões faciais.

Complexo Mycobacterium avium-intracellulare

Mycobacterium avium e Mycobacterium intracellulare são espécies semelhantes de micobactérias que provocam doenças idênticas e são classificadas em conjunto como o complexo M. avium intracellulare (MAI). Anteriormente à epidemia da AIDS, o MAI era extremamente raro, mas atualmente é a terceira infecção oportunista mais comum nos pacientes com AIDS nos Estados Unidos. O MAI é encontrado no solo e na água, e os seres humanos provavelmente o adquirem do meio ambiente. A doença é clínica e patologicamente semelhante à tuberculose, mas evolui mais lentamente. As duas infecções produzem nódulos e cavidades pulmonares, e as duas demonstram granulomas caseosos.

 

FIGURA 9.2

As lesões cutâneas da hanseníase lepromatosa diferem das lesões da hanseníase tuberculóide. A: Na hanseníase lepromatosa, a epiderme encontra-se achatada (perda das cristas interpapilares). Uma “zona clara” característica de derme não envolvida separa a epiderme dos acúmulos de macrófagos semelhantes a tumor, cada um contendo inúmeros bacilos da hanseníase (Mycobacterium leprae). B: Na hanseníase tuberculóide, uma lesão cutânea macular exibe margem infiltrada elevada contendo granulomas individualizados que se estendem para a camada basal da epiderme (sem uma zona clara). Os granulomas compõem-se de células epitelióides e células gigantes de Langhans, que estão associadas a linfócitos e plasmócitos. Os bacilos da hanseníase são raros. (De Rubin E, Gorstein F, Rubin R, et al. Rubin’s Pathology, 4th ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 426.)

Infecções Fúngicas

Fungos são eucariotas e são maiores e mais complexos do que as bactérias, apresentando núcleo envolvido em membranas nucleares, e organelas citoplasmáticas, como mitocôndrias e retículo endoplasmático.

Os fungos crescem no solo, no ar e nas fezes de pássaros e morcegos. Dos muitos fungos

conhecidos, apenas alguns invadem e destroem tecido humano. Dentre esses, a maioria é oportunista, e infecta apenas indivíduos com mecanismos imunológicos deprimidos. A maioria dos fungos é visível em corte de tecido corado por hematoxilina-eosina (H&E). A reação de PAS e a coloração por impregnação pela prata de Gomori comumente são empregadas para detectar infecções fúngicas em tecidos. Existem dois tipos morfológicos básicos de fungos: leveduras e bolores.

• As leveduras são a forma unicelular dos fungos. São arredondadas ou ovais e se reproduzem po

brotamento.

• Os bolores são colônias fúngicas filamentosas multicelulares que consistem em túbulos

ramificantes denominados hifas. A massa de hifas emaranhadas na forma de bolor é denominada micélio.

Candidíase

Os membros do gênero Candida são fungos leveduriformes. Muitas espécies de Candida são da flora humana endógena. A C. albicans habita em pequenos números na orofaringe, no trato gastrointestinal e na vagina e é o patógeno do tipo Candida mais freqüente; é responsável por mais de 95% dessas infecções.