A situação epidemiológica atual

região do “Recôncavo Baiano”.

 

Sobre as demais espécies nativas importa o registro de que, apesar

de sua larga dispersão que ainda, compreensivelmente, se mantém,

o risco de transmissão domiciliar por elas foi grandemente reduzido.

Em relação a T. brasiliensis e T. pseudomaculata comprovou-se

uma importante redução das populações domiciliadas e que o

tempo de reposição da colonização intradomiciliar, e de

restabelecimento da transmissão, pode ser bastante longo (Silveira

et al. 2001a, b). Quanto a T. sordida, reiteradas vezes comprovou-se

sua limitada capacidade vetorial, determinada fundamentalmente

por sua marcada ornitofilia; o que, por consequência, implica baixas

taxas de infecção por T. cruzi na espécie (uma vez que as aves são

refratárias à infecção) e, ademais, pelas raras ocasiões em que

podem colonizar o interior da habitação (Silveira et al. 1993).

 

Os resultados colhidos absolutamente não desobrigam que se siga

exercendo estrita vigilância entomológica que, ao contrário, deverá

ser intensificada (Dias 2006). O caráter enzoótico da doença de

Chagas faz com que a infecção humana por via vetorial seja sempre

possível, ainda que ocorra episódica ou acidentalmente. Além disso,

a manutenção das demais formas de transmissão depende

primariamente daquela que é naturalmente produzida pela

veiculação de T. cruzi pelos vetores, domiciliados ou não.

 

A situação epidemiológica atual

 

A situação epidemiológica atual, não apenas como resultado das

atividades de controle, mas também de mudanças estruturais

havidas no país, desenvolvimento sócio econômico, com melhoria

das condições de habitação; urbanização crescente, com migração

das populações rurais para o meio urbano; além de outras

condições influentes, foi substancialmente alterada.

 

Adiante se mostra um conjunto de informações que servem para

avaliar o risco atual da transmissão vetorial da doença de Chagas no Brasil.

 

A cobertura das atividades de vigilância entomológica e controle,

não obstante as dificuldades decorrentes da mudança ainda recente

do modelo de atuação, com operações descentralizadas de controle

nos últimos anos, foi bastante importante tomando por base os

dados conhecidos pela Gerência Nacional do Programa, (Secretaria

de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde). Os dados

constantes da Figura 2.4 revelam que entre os anos 2004 e 2007

foram em média investigadas, aproximadamente 1,7 milhão de

unidades domiciliares/ano. Vale observar que os números

apresentados não incluem, para alguns estados, as atividades

desenvolvidas em um ou outro ano, desde que não há registro delas

no nível central nacional, em função de problemas relacionados ao

sistema de informação. No período considerado foram promovidos

ajustes, nem sempre feitos de forma simultânea pelas Secretarias

Estaduais. Isso significa que os dados que aqui se apresentam

correspondem ao que se sabe com segurança haver sido

efetivamente executado, podendo eventualmente não se contabilizar

parte do trabalho realizado.

Figura 2.4: Unidades domiciliares (UDs) pesquisadas, infestadas

por triatomíneos, conhecidos pela Gerência Nacional do Programa

de Controle da doença de Chagas, e taxa bruta de infestação (II).

Brasil. 2004-2007.

 

As taxas de infestação agregadas por ano e país, e sem estar

discriminadas por local de captura e estádio podem não ter maior

significação epidemiológica. Incluem infestação estritamente

peridomiciliar e por espécies de triatomíneos com pequena ou

mínima capacidade vetorial. Efetivamente assim se comprova ser,

ao exame das tabelas a seguir (Tabelas 2.5 e 2.6). T. sordida foi a

espécie mais frequentemente capturada no período considerado,

com aproximadamente 50% do total de exemplares de triatomíneos

coletados em capturas domiciliares e, como antes já referido, T.

sordida é vetor muito pouco importante na transmissão de T. cruzi.

Houve também uma alta frequência de capturas de vetores nativos

da região nordeste (T. pseudomaculata e T. brasiliensis). T.

infestans, principal vetor no passado, especialmente no centro, sul e

sudeste do país, contribuiu agora, com dados acumulados de 2004

a 2008, com não mais do que 0,09 do total de espécimes

capturados.

Tabela 2.5: Exemplares de triatomíneos capturados por espécie no

período 2004 a 2008.

Dados acumulados, conhecidos pela Gerência Nacional do

Programa de Controle da doença de Chagas.

 

Espécie Exemplares capturados

 

N %

 

T. sordida 307 213 48,4

 

T. pseudomaculata 135 642 21,4

 

T. brasiliensis 130 902 20,6

 

P. megistus 20 418 3,2

 

P. lutzi 10 822 1,7

 

R. neglectus 7 184 1,1

 

T. rubrovaria 4 698 0,7

 

R. nasutus 3 557 0,6

 

T. rubrofasciata 3 457 0,5

 

P. geniculatus 3 265 0,5

 

T. infestans 568 0,09

 

Outras 7 417 1,2

 

Total 635 143 100

 

Fonte: SVS/ Ministério da Saúde

Tabela 2.6: Espécie de triatomíneo com maior frequência de

capturas domiciliares por estado com ações regulares de controle

vetorial e seu percentual de participação no total de capturas. Dados

acumulados para o período de 2004 a 2008.

 

Estado Espécie Participação (%) no

predominante total de capturas

 

Maranhão Triatoma 93,0

rubrofasciata

 

Piauí Triatoma 59,7

brasiliensis

 

Ceará Triatoma 55,5

pseudomaculata

Rio Grande ... ...

do Norte (1)

Paraíba Triatoma 71,4

brasiliensis

 

Pernambuco Triatoma 44,2

brasiliensis

Alagoas Triatoma 50,3

pseudomaculata

 

Sergipe Triatoma 41,0

pseudomaculata

 

Bahia Triatoma 87,6

sordida

Minas Gerais Triatoma 92,4

sordida

 

Espírito Santo Triatoma 97,2

vitticeps

 

São Paulo Triatoma 88,8

sordida

 

Paraná (2) Panstrongylus ...

megistus

Rio Grande Triatoma 81,1

do Sul rubrovaria

 

Goiás Triatoma 85,9

sordida

 

Mato Grosso Triatoma 79,7

do Sul sordida

 

Mato Grosso Triatoma 94,5

sordida

 

Tocantins Triatoma 69,6

sordida

Brasil Triatoma 48,4

sordida

 

(1) os dados conhecidos pela SVS/MS apresentam incongruências

que não permitem definir com suficiente segurança a espécie

predominante no estado.

(2) os dados conhecidos pela SVS/MS não permitem precisar com

suficiente segurança a participação (%) da espécie predominante no

total de capturas domiciliares feitas no estado.

Fonte: SVS/Ministério da Saúde

 

Outro acontecimento significativo, e que deve ser observado, é a

emergência de espécies antes consideradas quase estritamente

silvestres, ou com achado apenas episódico no ambiente

peridomiciliar. Ainda que em alguns casos tenham limitada

dispersão em termos geográficos e que não seja conhecida sua

competência como vetores da infecção chagásica, demandam

atenta vigilância, e investigação no esclarecimento do risco por elas

representado, muito especialmente é esse o caso de Panstrongylus

lutzi.

 

A propósito da distribuição geográfica dos vetores (tabela 2.6)

importa assinalar que:

1. T. sordida que tem centro de endemismo nos cerrados é a

espécie predominante na Bahia e nos estados das regiões sudeste

e centro-oeste, incluindo áreas de transição para a Amazônia;

 

2. o marcado predomínio de T. sordida em alguns dos estados antes

maciçamente infestados por T. infestans e coincidentemente os mais

densamente povoados, como Bahia, São Paulo, Minas Gerais e

também Goiás (em Minas Gerais o número de exemplares

capturados foi equivalente a mais de 90 % das capturas feitas);

 

3. T. brasilienis e T. pseudomaculata, dividem-se como espécies

predominantes nos estados do nordeste;

 

4. T. vitticeps no Espírito Santo e T. rubrofasciata no Maranhão são

espécies quase exclusivas, ao menos nas áreas que vem sendo

cobertas;

 

5. Rio Grande do Sul, ainda que haja um expressivo predomínio de

capturas de T. rubrovaria, o achado de P. megistus não é

infrequente;

 

Os resultados das atividades cumpridas, ratificam assim o baixo

risco de transmissão vetorial naquela área originalmente endêmica,

a través do vetor domiciliado e colonizando o interior das

habitações.

 

De forma sumária, assumindo que os dados disponíveis oferecem

suficiente confiabilidade, se poderia afirmar que atualmente:

 

1. a transmissão por Triatoma infestans é improvável, mesmo nos

poucos focos remanescentes, pela baixíssima infestação e

densidade das populações existentes (foi formalmente certificada

sua interrupção, no ano de 2006, por Comissão Intergovernamental

dos Países do Cone Sul e OPAS/OMS);

 

2. a transmissão domiciliar por aquelas espécies autóctones que

quando dos levantamentos de base se admitia terem participação

direta na produção de casos humanos da infecção é possível, mas não com a frequência ou nos níveis de alta endemicidade em que

ocorria, sobretudo no caso de Panstrongylus megistus.

 

Entre as muitas outras espécies de triatomíneos nativas duas em

particular devem ser objeto de atenção, pela frequência com que

têm sido capturadas em anos recentes e pela sua tendência, já há

algum tempo demonstrada, à constituição de colônias no interior dos

domicílios. Tratam-se de Triatoma rubrovaria (Silveira et al. 1998,

Almeida et al. 1999) no estado do Rio Grande do Sul e

Panstrongylus lutzi, na região Nordeste, em especial nos estados do

Ceará e de Pernambuco (Figura 2.5). Registre-se ainda que P. lutzi

apresenta altas taxas de infecção por T. cruzi (Silveira & Feitosa

1984).

 

Figura 2.5: Número de exemplares de Panstrongylus lutzi

capturados no Brasil e estados do Ceará e Pernambuco. 1975-83,

Dados de Base (DB), 1998, 1999, 2000, 2001 e 2007. Fonte: SES

CE e PE; SVS/MS.

 

No caso de Triatoma rubrovaria, espécie que no país tem

distribuição limitada ao Rio Grande do Sul, claramente esse processo se deveu, ou acompanhou, a gradual eliminação de T.

infestans no centro-sul daquele estado (Figura 2.6). Note-se que

desde o ano de 1983 houve uma inversão no número de

exemplares capturados de uma e outra espécie.

 

Figura 2.6: Exemplares de Triatoma infestans e Triatoma rubrovaria

capturados no estado do Rio Grande do Sul, Brasil. 1975/2007.

Fontes: SUCAM, FUNASA e SVS/MS; SES/RS.

 

Com a grande diversidade de situações existentes no país e

diferente risco de transmissão, ou de restabelecimento da

transmissão vetorial domiciliar, se instituiu a partir de 2006 o

enfoque de risco na definição de prioridades em termos de área de

atuação (SVS/Ministério da Saúde 2005), com a adoção de ações

de vigilância e controle que fossem a ele proporcionais. A

estratificação feita, com base em diferentes variáveis, não apenas

entomológicas (Silveira 2004), levou ao mapeamento das áreas

(municípios) conforme se mostra na Figura 2.7.

Figura 2.7: Distribuição dos municípios brasileiros conforme

estratificação de risco de transmissão vetorial da doença de Chagas

ou de restabelecimento da transmissão domiciliar. 2006.

Fonte: SVS/MS.

 

Ao todo 2.956 municípios foram distribuídos em estratos de alto,

médio e baixo risco. Na maior parte o risco existente é o de

reinfestação com colonização intradomiciliar, e não propriamente de

transmissão. Ou seja, de uma condição anterior necessária ao

restabelecimento da transmissão domiciliar.

 

Importa assinalar que entre os municípios considerados de alto risco

estão aqueles ainda infestados por T. infestans, por menores que sejam as populações remanescentes, ou recente que seja a história

de infestação pela espécie.

 

À medida que a transmissão vetorial endêmica foi sendo controlada,

basicamente pela aplicação domiciliar de inseticidas, outros

mecanismos de transmissão passaram a assumir maior importância

do ponto de vista epidemiológico. A princípio creditou-se às vias

transfusional e congênita a manutenção da endemia chagásica, que

progressivamente tenderiam também ao esgotamento, desde que o

mecanismo primário, vetorial, já não produziria novos casos da

infecção, a não ser episodicamente. A possibilidade de controle

eficaz da transmissão por transfusão sanguínea, pela triagem de

candidatos à doação de sangue através de provas sorológicas de

alta sensibilidade, foi confirmada e viabilizada na prática pelo grande

aumento da cobertura em bancos de sangue. Para isso contribuiu a

implementação dessas ações a partir da epidemia de HIV/AIDS. A

transmissão congênita, ainda que inevitável em termos de

prevenção primária, sempre mostrou diferenças regionais

importantes e, no caso do Brasil, de modo geral, menor relevância

do que aquela conhecida em outros países. Ainda assim casos

ocorrerão mais ou menos frequentemente, enquanto houver

mulheres em idade fértil infectadas.

 

Mecanismos excepcionais de transmissão, de caráter fortuito,

seriam aqueles associados à enzootia chagásica, incluídas a via

oral e a vetorial extra domiciliar, ou ainda por “visitação” de vetores

silvestres aos domicílios. Essas seriam formas de transmissão raras

e quase inevitáveis, porque pouco previsíveis. Com respeito à

transmissão oral é de se registrar que por longo tempo foi

questionada sua viabilidade, desde quando reportados os primeiros

casos (Nery-Guimarães et al.1968); ainda que, entre reservatórios

animais, tanto silvestres como domésticos, houvesse sido repetidas

vezes reportada (Mayer & Rocha Lima 1914, Dias 1933 e 1940,

Talice 1944, Diaz-Ungria 1965).

 

Com a virtual interrupção da transmissão vetorial domiciliar no país,

no caso de T. infestans, o mais importante vetor, comprovada e formalmente certificada e, a partir do primeiro registro de casos

autóctones agudos feitos para a região amazônica (Shaw et al.

1969), em que era aventada a possibilidade de transmissão oral,

foram sendo reunidas muitas evidencias de sua ocorrência na

Amazônia. Da mesma forma outros tantos episódios foram sendo

conhecidos na área extra-amazônica, quase sempre na forma de

surtos entre comensais ou com fonte comum de infecção (Shikanai-

Yasuda et al. 1991, Ministério da Saúde 2005a, Gontijo & Santos

2009).

 

A enzootia chagásica na Amazônia desde há muito era conhecida.

O próprio Carlos Chagas pode comprová-la, tendo inclusive isolado

T. cruzi, de macacos da espécie Saimiri scirius no estado do Pará

(Chagas 1924). Muitos reservatórios animais foram sendo aí

identificados (Deane 1961 e 1964, Valente & Valente 1996a), assim

como diversas espécies de triatomíneos. Ao menos 18 espécies

haviam sido assinaladas na região até o inicio da década de 90, das

quais 10 naturalmente infectadas (Coura et al. 1994). No entanto, a

inexistência de triatomíneos domiciliados, por longo tempo fez crer

que a transmissão em níveis endêmicos da doença de Chagas era

improvável.

 

Mesmo que não haja ainda evidências documentadas de

domiciliação de triatomíneos, a não ser de Triatoma maculata em

Roraima (Luitgards-Moura 2005 e Ministério da Saúde 2005b) e de

forma incipiente de Panstrongylus geniculatus na região de Marajó,

Pará (Valente & Valente 1996a), o número crescente, a ocorrência

reiterada e o grande acúmulo de casos de doença de Chagas aguda

na região representam elementos suficientes para que se possa

considerar hoje a doença de Chagas endêmica em parte da

Amazônia brasileira.

 

O que é certo é que se reconhece hoje no país três diferentes áreas

do ponto de vista da epidemiologia da enfermidade de Chagas, ou

três diferentes espaços eco-epidemiológicos e de transmissão de T.

cruzi (Figura 2.8): i) a área extra-amazônica, inicialmente endêmica,

com transmissão domiciliar, que foi por longo tempo objeto de ações sistematizadas de controle vetorial e onde, atualmente, ocorre

transmissão residual por diferentes espécies nativas, entre as quais

teriam especial importância T. brasiliensis e T. pseudomaculata na

região nordeste; ii) a área amazônica, em que a endemia chagásica

é sustentada por mecanismos antes considerados extraordinários

de transmissão: oral, extra domiciliar e domiciliar sem colonização

vetorial (Silveira 2006); e iii) uma área de transição em que

coexistem os dois cenários e que abrange os estados do Maranhão,

Tocantins e Mato Grosso.

 

Figura 2.8: Diferentes cenários eco-epidemiológicos e de padrões

de transmissão da doença de Chagas no Brasil.

2009. Fonte: SVS/Ministério da Saúde.

A emergência da doença de Chagas na Amazônia não é de fato um

acontecimento novo, no sentido de que apenas recentemente teria

passado a ocorrer a infecção humana autóctone. O que parece sim

ter havido foi uma maior visibilidade, decorrente por um lado dos

agora baixos níveis de transmissão na área originalmente endêmica

e, por outro, da implementação das ações de vigilância naquela

região.

 

Em revisão da casuística da doença de Chagas feita por

profissionais do Instituto Evandro Chagas em 2004 (Silveira e

Santos 2005 apud Valente et al. 2004), que até então reunia

praticamente toda a informação existente sobre a enfermidade na

região amazônica, como mostram diferentes publicações de

pesquisadores daquela instituição (Frahia et al. 1995, Valente et al.

1999), eram contabilizados: 416 casos autóctones com média de 16

casos/ano; 5 casos crônicos; 411 casos agudos com 11 óbitos; 285

(69,34%) casos agudos relacionados com “microepidemias” (ME);

59 ME, com média de 4,68 casos por episódio.

 

Em que pese os esforços para a implantação de vigilância

epidemiológica regular e sistematizada junto aos serviços de saúde

(Feitosa 1995, Valente et al. 1995), o não reconhecimento da

importância da enfermidade na região e o desconhecimento sobre

ela existente, além da alta prevalência de patologias como malária e

hanseníase entre outras, contribuíram para que a doença de

Chagas, em alguma medida e por algum tempo, fosse negligenciada

como problema de saúde pública na Amazônia. Como alternativa

estratégica, que viabilizou de inicio as atividades em larga escala da

vigilância de T. cruzi na Amazônia, buscou-se associar a vigilância

da doença de Chagas àquela já exercida para malária, a partir da

capacitação de microscopistas que atuavam no programa de

controle dessa parasitose.

 

Com isso e com o fato de que o diagnóstico de doença de Chagas

era cada vez mais frequente em algumas áreas, especialmente no

estado do Pará, em Belém e municípios próximos, houve um grande

incremento no número de casos registrados a partir de 2006. Isso se

comprova pelo exame dos dados constantes da Tabela 2.7 em que

se exibe o número de casos de doença de Chagas Aguda (DCA)

conhecidos na Amazônia Legal do Brasil, que inclui os estados do

Maranhão e do Mato Grosso, e o total de óbitos registrados na

região entre 2005 e 2008.

 

Tabela 2.7: Número de casos de Doença de Chagas Aguda (DCA)

conhecidos na Amazônia Legal do Brasil e total de óbitos

registrados no período 2005 a 2008.

 

Estado Número de casos / ano Óbitos

 

2005 2006 2007 2008 Total

Amazonas 28 28 1

Pará 10 83 109 99 301 12

Amapá 5 19 20 44

Tocantins 1 5 6

Maranhão 2 1 2 5 10 1

Mato Grosso 1 1 2

Brasil 12 90 160 129 391 14

 

Fonte: SVS/Ministério da Saúde

 

Tal como antes assinalado, a participação do estado do Pará no

número total de casos é extraordinariamente alta, contribuindo com

76% dos casos conhecidos no período considerado (Figura 2.9).

Figura 2.9: Participação (%) dos estados da Amazônia Legal

Brasileira no número total acumulado de casos de Doença de

Chagas Aguda na região, no período 2005 a 2008.

Fonte: SVS/Ministério da Saúde.

 

Fato notável é que na medida em que se passou a atentar para a

ocorrência de doença de Chagas com transmissão por via oral na

região amazônica, outros tantos episódios, na forma de surtos

localizados, foram reportados para a região extra-amazônica,

enquanto antes disso foi acontecimento raramente verificado. Além

do mais, casos agudos isolados de transmissão vetorial por

visitação e ainda outros em que não se pode comprovar o

mecanismo responsável pela produção dos casos foram notificados.

 

A Tabela 2.8 mostra que afora os 391 casos de DCA registrados

para a Amazônia Legal, outros 53 foram conhecidos em estados de

outras macroregiões, entre 2005 e 2008, o que totaliza 444 casos

para o país naquele período.

Tabela 2.8: Número de casos de Doença de Chagas Aguda (DCA)

conhecidos no Brasil e total de óbitos registrados no período 2005 a

2008.

 

Estado Número de casos/ ano Óbitos

 

2005 2006 2007 2008 Total

Amazonas 28 28 1

Pará 10 83 109 99 301 12

Amapá 5 19 20 44

Tocantins 1 5 6

Maranhão 2 1 2 5 10 1

Piauí 2 1 1 4

Ceará 8 1 9

Bahia 13 13 2

São Paulo 3 3 1

Santa Catarina 24 24 3

Mato Grosso 1 1 2

Brasil 36 116 161 131 444 20

 

Fonte: SVS/Ministério da Saúde

 

A distribuição conforme o mecanismo de transmissão (Tabela 2.9)

revela que a grande maioria deles foi devida, ou atribuída, à via oral,

que representou aproximadamente 74 % do total de casos.

Tabela 2.9: Casos de Doença de Chagas Aguda (DCA) conhecidos

no Brasil, segundo o mecanismo de transmissão.

 

Ano N. Total de Casos segundo o mecanismo de

casos transmissão

 

Oral Vetorial Ignorado

N % N % N %

2005 36 27 81,8 0 0 9 25,0

 

2006 116 107 90,7 3 2,5 6 5,2

 

2007 161 119 73,9 3 1,8 39 24,2

2008 131 74 56,5 4 3,2 53 40,4

 

Total 444 327 73,8 10 2,3 107 23,9

 

Fonte: SVS/Ministério da Saúde

 

Desse modo resulta muito evidente que a atual situação

epidemiológica da doença de Chagas no Brasil se caracteriza pela:

i) ascendência e predomínio da transmissão diretamente

relacionada à enzootia chagásica, especialmente pela via oral, em

que a infecção humana não deixa de ser acidental, por mais

frequente que possa ser; e, ii) pela concentração de casos na região

amazônica, especialmente na forma de surtos localizados, e que

tem experimentado um grande incremento desde quando instituídas

ações regulares de vigilância (Figuras 2.10 e 2.11).

Figura 2.10: Número de casos de Doença de Chagas aguda em

surtos registrados na Amazônia brasileira. 1968/2007.

Figura 2.11: Número de casos de Doença de Chagas Aguda (DCA)

relacionados a surtos, registrados por estado e ano na Amazônia

brasileira. 1968 – 2007.

Fonte: Gerência Técnica de Doença de Chagas/ SVS/Ministério da

Saúde

 

Interessa notar que na Amazônia a distribuição dos casos

autóctones de enfermidade de Chagas aguda é muito desigual. Há

que distinguir: i) áreas com transmissão endêmica; ii) áreas em que

casos são conhecidos episodicamente; e, iii) áreas sem transmissão

conhecida ou para as quais não existe informação.

 

Uma vez que se considere os estados que compõem a região

amazônica, se poderia categorizá-los de acordo com a situação antes descrita em: grupo 1: Amazonas, Amapá e Pará; grupo 2:

Maranhão, Mato Grosso e Tocantins; grupo 3: Acre, Rondônia e

Roraima.

 

O primeiro grupo corresponde a estados em que se está fazendo a

busca sistematizada e em ampla escala de T. cruzi em lâminas

coletadas para o diagnóstico de malária, e onde há a ocorrência

frequente de casos, particularmente no estado do Pará. O segundo

grupo inclui aqueles estados que se poderia considerar de transição

entre o cerrado e a floresta amazônica e, daí, apresentarem como

peculiaridade comum entre eles, o fato de serem áreas em que

havia a transmissão domiciliar endêmica e que registram agora

casos com o “padrão amazônico” de transmissão. Têm apresentado

apenas episodicamente casos de DCA. Por fim, para o último grupo

de estados não há informação. A vigilância da doença de Chagas

não foi instalada como atividade rotineira, o que pode significar que

simplesmente não existe transmissão ou que não se atribui a ela, na

prática, qualquer importância.

 

Em escala de município, o quadro seguinte (Figura 2.12) revela que

poucos são os municípios que apresentaram ao longo do tempo

notificação reiterada de enfermidade aguda na Amazônia. Esse fato

pode significar que essa área é aquela de maior risco e onde se

concentra a transmissão endêmica da infecção/doença de Chagas

humana. No entanto, considerando que a vigilância epidemiológica

na Amazônia não abarca ainda todo seu extenso território, essa

afirmação não é possível fazer com absoluta segurança.