Capítulo oito

 

U um ato de violência. É uma invasão, uma

violação, e o corpo reage de forma agressiva. John Hunter, o grande fisiologista do século XVIII, definiu a vida como a

“capacidade de resistir à putrefação, à infecção”. 1 Mesmo quem não concorda com isso há de aceitar que resistir à putrefação com certeza define a capacidade de viver.

O sistema imunológico é a proteção do corpo humano, uma

combinação extraordinariamente complexa, intrincada e interligada de diversos tipos de células sanguíneas brancas, anticorpos, enzimas, toxinas e outras proteínas. A peça-chave do sistema imunológico é a capacidade de distinguir o que pertence ao corpo, “a si mesmo” e o que não pertence, “que é alheio a si mesmo”. Mais uma vez, algo que depende da capacidade de ler a linguagem de configuração e formato.

Os componentes do sistema imunológico — glóbulos brancos

do sangue, enzimas, anticorpos e outros elementos — circulam por todo o corpo, penetrando por toda parte. Quando colidem (interagem) com outras células, proteínas ou organismos, eles leem suas marcas físicas e as estruturas de modo análogo ao empregado pelo vírus influenza quando busca, encontra e se prende a uma célula.

Qualquer coisa que carregue um sinal de pertencer “a si

mesmo” é deixada em paz pelo sistema imunológico. (Quer dizer, é assim que é quando tudo funciona adequadamente. As chamadas doenças autoimunes, como o lúpus e a esclerose múltipla, desenvolvem-se justamente quando o sistema imunológico ataca o próprio corpo.) Mas se o sistema imunológico sente que há uma marca dizendo que algo “não pertence a si mesmo” — sejam invasores externos ou as próprias células do corpo que adoeceram — há uma reação. De fato, ele ataca.

As marcas físicas que o sistema imunológico examina, lê e

com as quais posteriormente se liga são chamadas de antígenos. A palavra se refere, de forma bem simples, a qualquer coisa que estimula uma resposta imune.

Alguns elementos do sistema imunológico, como as chamadas

natural killer cells (células exterminadoras naturais), atacarão qualquer coisa que traga traços alienígenas ao corpo, qualquer antígeno estranho. Esse fenômeno é chamado de imunidade inata ou não específica, e serve como a primeira linha de defesa que contra-ataca poucas horas depois da infecção.

Mas o grosso do sistema imunológico tem alvos mais claros e

é bem mais específico, bem mais focado. Os anticorpos, por exemplo, carregam centenas de receptores absolutamente idênticos em sua superfície, capazes de reconhecer um antígeno e se associar a ele. Assim, os anticorpos que portam esses receptores reconhecerão e se ligarão apenas a um vírus que contenha aquele antígeno específico, ignorando qualquer outro organismo invasor.

Um link entre reação específica e não específica se dá em um

tipo raro e particular de célula branca sanguínea chamada de célula dendrítica. Elas atacam bactérias e vírus de modo indiscriminado, engolindo-as para então processar e apresentar seus antígenos. Na verdade, as células dendríticas destroçam o micro-organismo invasor e exibem seus antígenos como se fossem um troféu.

Elas então viajam então para o baço ou para os linfonodos,

onde se concentra um grande número de outros glóbulos brancos. É ali que eles aprendem a reconhecer o antígeno como um invasor externo e começam o processo de produção de um número imenso de anticorpos e células brancas exterminadoras que atacarão esse alvo e qualquer coisa relacionada a ele.

O reconhecimento de um antígeno forasteiro também deflagra

uma cadeia paralela de eventos à medida que o corpo libera enzimas. Algumas delas afetam o corpo inteiro, por exemplo, aumentando a temperatura e provocando febre. Outras atacam de modo direcionado, aniquilando o alvo. Há ainda aquelas que atuam como mensageiros químicos, convocando os glóbulos brancos para as áreas de invasão ou para capilares dilatados a fim de que as células exterminadoras saibam sair da corrente sanguínea no exato local de ataque. Inchaço, vermelhidão e febre são efeitos colaterais da liberação dessas substâncias.

Juntos, todos esses processos configuram a chamada

resposta imune e assim que o sistema imunológico é mobilizado, ela tende a ser formidável. Só que tudo leva tempo e qualquer demora pode permitir que as infecções consigam entrar no organismo e até mesmo avançar em ataques furiosos que podem levar à morte.

Antes dos antibióticos, toda infecção desencadeava uma

corrida mortífera entre o patógeno e o sistema imunológico. Às vezes, a vítima ficava desesperadamente doente. E então, de forma quase milagrosa, a febre cedia e a pessoa se recuperava. Essa solução diante da crise se dá quando, mesmo às duras penas, o sistema vencia a corrida, realizando um contra-ataque robusto e bem-sucedido.

Assim que o corpo sobrevive a uma infecção, ele ganha

vantagem, uma vez que o sistema imunológico encarna o velho ditado “o que não mata, fortalece”.

Depois de derrotar uma infecção, as células brancas

especializadas (células T de memória) e os anticorpos que se ligam ao antígeno permanecem no corpo. Se algum invasor transportando o mesmo antígeno volta a atacar, o sistema imunológico reage bem mais depressa do que da primeira vez. Quando a reação ocorre com velocidade tal que a nova infecção nem chega a provocar sintomas, as pessoas se tornam imunes à doença.

As vacinas expõem o indivíduo a determinado antígeno e

mobilizam o sistema imunológico para que ele reaja. Na medicina moderna, algumas vacinas contêm apenas o antígeno, algumas contêm os patógenos mortos e outras ainda contêm os patógenos vivos, mas atenuados. Todos esses modelos funcionam como um alerta ao sistema imunológico e permitem que o organismo prepare uma reação imediata caso seja invadido por qualquer corpo transportando o antígeno.

O mesmo processo ocorre de modo natural com o vírus

influenza. Depois que as pessoas se recobram da manifestação da doença, os sistemas imunológicos começam a atuar bem mais depressa.

O vírus influenza, no entanto, tem seu jeito de burlar o sistema

imunológico.

 

Seus principais antígenos, como já foi dito, são a hemaglutinina e a neuraminidase, que se projetam da sua superfície. Mas de todas as partes do vírus sujeitas à mutação, essas duas são as que sofrem mutações mais rápidas, a ponto de tornar impossível que o sistema imunológico se mantenha em dia.

Isso não quer dizer, de forma alguma, que todos os vírus,

mesmo os de RNA, tenham mutações velozes. O sarampo é transmitido por um vírus de RNA que se altera mais ou menos no mesmo ritmo da influenza. Seus antígenos, no entanto, não mudam, mesmo quando outras partes do vírus se modificam. (A causa mais provável para isso é que a parte do vírus do sarampo reconhecida pelo sistema imunológico como antígeno desempenhe um papel indispensável na função do vírus como um todo. Se ela mudar de forma, ele não sobrevive.) Desse modo, uma única exposição ao sarampo em geral confere imunidade para o resto da vida.

A hemaglutinina e a neuraminidase, porém, podem assumir

formas diferentes e ainda assim funcionar. Resultado: suas mutações permitem que elas escapem do sistema imunológico, mas não destroem o vírus. Na verdade, a transformação de ambas é tão rápida que mesmo durante uma única epidemia elas costumam sofrer alterações.

Às vezes, as mutações provocam mudanças tão leves que o

sistema imunológico ainda é capaz de reconhecê-las e ligar-se a elas, superando com facilidade uma eventual segunda infecção provocada pelo mesmo vírus.

Outras vezes, no entanto, as mutações alteram tanto a forma

da hemaglutinina ou da neuraminidase que o sistema imunológico não consegue lê-las. Os anticorpos que outrora combinavam perfeitamente com as antigas configurações já não se encaixam mais tão bem.

Esse fenômeno acontece com tanta frequência que tem um

nome: drift antigênico.

Quando ele ocorre, um vírus pode alcançar até mesmo

indivíduos cujo sistema imunológico já está carregado com anticorpos capazes de se ligar às antigas formas. É óbvio que quanto maior for a mudança, menos eficiente será a resposta.

Uma forma de conceituar o drift antigênico é pensar num

jogador de futebol americano que usa um uniforme composto de calça branca, camisa verde e capacete branco com um V verde estampado. O sistema imunológico consegue reconhecer esse uniforme instantaneamente e atacá-lo. Se o uniforme sofre uma ligeira alteração — se, por exemplo, for acrescentada uma faixa verde à calça enquanto o resto permanece igual — o sistema continuará a reconhecer o vírus sem grande dificuldade. Mas se o uniforme deixar de ser camisa verde e calça branca e passar a ser camisa branca com calça verde, o reconhecimento talvez não seja tão fácil.

O drift antigênico é capaz de criar epidemias. Um estudo

observou 19 epidemias discretas, mas identificáveis, nos Estados Unidos em um período de 33 anos — mais de uma por ano. Cada uma causou entre 10 e 40 mil “mortes extras” só naquele país — um número acima da taxa de letalidade geralmente provocada pela doença. Sendo assim, pode-se dizer que a gripe mata mais nos Estados Unidos do que qualquer outra doença

infecciosa, inclusive a AIDS. 2

Especialistas em saúde pública monitoram essas derivações e

ajustam, a cada ano, as vacinas contra a doença, tentando acompanhá-la. Uma correspondência perfeita, no entanto, jamais será possível porque, mesmo se a ciência for capaz de prever a direção da mutação, o fato do vírus influenza existir em enxames mutantes significa que alguns serão sempre suficientemente diferentes para driblar as vacinas e o sistema imunológico.

Por mais sério que possa ser o drift antigênico, por mais letal

que seja a gripe criada pelo fenômeno, no entanto, ele não cria grandes pandemias. Não cria incêndios calcinantes que se espalham pelo mundo afora como os que ocorreram em 1889-1890, em 1918-1919, em 1957, em 1968, e, em menor medida, em 2009.

 

Em geral, as pandemias se desenvolvem apenas quando há uma mudança radical na hemaglutinina, ou na neuraminidase, ou em ambas. Quando um código genético inteiramente novo para uma ou para ambas substitui o antigo, a forma do novo antígeno guarda pouca semelhança com o anterior.

Isso é o que chamamos de “shift antigênico”. Voltando a usar a analogia do uniforme de futebol, o shift

antigênico é o equivalente a ter o vírus tirando a camisa verde e a calça branca para colocar camisa laranja e calça preta.

Quando algo assim acontece, o sistema imunológico não

consegue reconhecer o antígeno de forma alguma. Poucas pessoas no mundo terão os anticorpos que podem protegê-las do novo vírus e por isso ele consegue se espalhar pela população em um ritmo surreal.

A hemaglutinina aparece em 18 formas básicas conhecidas. A

neuraminidase, em nove. As duas ocorrem em diferentes combinações com subtipos. Os virologistas empregam esses antígenos para identificar o vírus específico que estão discutindo ou investigando. H1N1, por exemplo, é o nome dado ao vírus de 1918, atualmente encontrado no rebanho suíno. Um vírus classificado como H3N2 está atualmente em circulação entre os humanos.

O shift antigênico ocorre quando um vírus que normalmente

infecta as aves nos ataca de forma direta ou indireta. Desde 1997, dois tipos diferentes de vírus aviário, o H5N1 e o H7N9, infectaram diretamente mais de 2.300 pessoas, matando mais de mil e criando a ameaça de outra pandemia parecida com a de 1918.

As aves e os seres humanos têm receptores diferentes para o

ácido siálico, portanto um vírus que se liga ao receptor de uma ave normalmente não se ligará — ou melhor, não infectará — uma célula humana. Em Hong Kong, as 18 pessoas que adoeceram provavelmente foram sujeitas a uma exposição maciça ao vírus. Esse enxame devia conter uma mutação adaptada para se ligar aos receptores humanos. A exposição maciça permitiu que a mutação conseguisse penetrar nas vítimas, mas o vírus não se adaptou aos humanos. Todos os que adoeceram foram infectados diretamente por galinhas.

Mas o vírus tem condições de se adaptar ao homem. Isso

pode acontecer de modo direto, com um vírus animal saltando para os humanos e sofrendo uma simples mutação, como também de forma indireta. Existe um atributo final e incomum do vírus influenza que o torna particularmente apto a se transferir de uma espécie a outra.

O vírus da gripe não apenas se modifica rapidamente, como

também possui um genoma segmentado. Isso significa que seus genes não se encontram ao longo de uma fita contínua de ácido nucleico, como costuma acontecer na maioria dos organismos, inclusive outros vírus. Os genes da influenza são transportados em faixas não conectadas de RNA. Portanto se dois vírus influenza diferentes infectam a mesma célula, a recombinação genética se torna bem possível.

A recombinação mistura alguns dos segmentos dos genes de

um vírus com genes de outro. É como embaralhar dois baralhos ao mesmo tempo, e depois montar um novo baralho com cartas dos dois. Isso cria um vírus híbrido inteiramente novo e aumenta as chances de que ele salte de uma espécie para a outra.

Se a gripe aviária de Hong Kong tivesse infectado alguém que

estivesse, simultaneamente, infectado pelo vírus da gripe humana, os dois vírus poderiam ter facilmente recombinado seus genes. Poderiam ter formado um novo vírus facilmente transmissível de um indivíduo ao outro. O vírus letal poderia ter se adaptado aos humanos.

O vírus pode também se adaptar de forma indireta, por meio

de um intermediário. Alguns virologistas teorizam que os porcos são a “tigela” perfeita para essa mistura, uma vez que os receptores de ácido siálico em suas células podem se ligar aos vírus aviários e humanos. Sempre que um vírus aviário infecta suínos ao mesmo tempo que o vírus humano, pode acontecer uma recombinação. E um vírus inteiramente novo, transmissível aos humanos, pode emergir. Em 1918, os veterinários repararam em surtos de gripe em porcos e outros mamíferos. Nos dias de hoje, os porcos ainda sofrem de gripe provocada por um descendente direto desse vírus do início do século XX. Não está claro, no entanto, se os porcos pegaram a doença do homem ou se foi o contrário.

E o dr. Peter Palese do Mount Sinai Medical Center em Nova

York, um dos maiores especialistas do mundo nos vírus influenza, considera a teoria da tigela desnecessária para explicar o shift antigênico. “É igualmente provável que a coinfecção de vírus aviário e humano nos humanos, em uma célula pulmonar [dê] origem ao vírus (...) Não há motivo para que essa mistura não aconteça no pulmão, seja no porco ou no homem. Não é absoluto que o receptor aviário seja realmente tão diferente do humano e, com uma única mudança no aminoácido,

o vírus pode funcionar bem melhor em outro hospedeiro.”3

O shift antigênico, a variação radical dos antígenos existentes,

provocou grandes pandemias bem antes dos transportes modernos permitirem velocidade no deslocamento humano. Não existe consenso em relação a diversas pandemias do século XV e XVI, se foram ou não gripe, mas a maioria dos historiadores da medicina acredita que tenham sido, sim, em grande parte por causa da velocidade do movimento e pelo número de pessoas que adoeceram. Em 1510, uma pandemia de uma doença pulmonar vinda da África “atacou de repente e consumiu a

Europa sem poupar uma família e praticamente ninguém”. 4 Em 1580, outra pandemia começou pela Ásia e depois se espalhou pela África, Europa e América. Foi tão feroz que “no espaço de seis semanas, havia afligido quase todos os países da Europa, onde nem uma entre vinte pessoas escapou da doença”. Algumas cidades espanholas ficaram “quase totalmente

despovoadas”. 5

O que não se discute, porém, é que outras pandemias do

passado foram, sim, de gripe. Em 1688, ano da Revolução Gloriosa, a gripe atacou a Inglaterra, Irlanda e o estado americano da Virgínia. Nesses lugares “as pessoas morreram

(...) como se tivessem peste”. 6 Cinco anos depois a gripe voltou a se espalhar pela Europa: “Todos os tipos de pessoa foram atingidos (...) Aqueles que eram fortes e resistentes sucumbiram do mesmo modo que os mais frágeis (...), os mais jovens bem

como os mais velhos.”7 Em janeiro de 1699, em Massachusetts, Cotton Mather escreveu: “A moléstia estendeu-se a quase todas as famílias. Pouquíssimas ou nenhuma delas escapou, muitas vidas foram ceifadas, especialmente em Boston, muitas mortes estranhas e raras. Em algumas famílias todos adoeceram ao mesmo tempo, em certas cidades a população inteira foi atingida,

de modo que foi um tempo de doença.” 8

No mínimo três e possivelmente seis pandemias assolaram a

Europa no século XVIII e pelo menos quatro no século XIX. Em 1847 e 1848, em Londres, mais gente morreu de gripe do que

durante a grande epidemia de cólera em 1832. 9 E em 1889 e 1890, uma grande e violenta pandemia mundial — embora não tão violenta quanto a de 1918 — voltou a acontecer. No século XX, houve três, cada uma foi provocada por um shift antigênico (alterações radicais nos antígenos da hemaglutinina ou da neuraminidase, ou em ambos) ou por mudanças em outros genes.

As pandemias de gripe em geral infectam de 15 a 40% da

população. Qualquer vírus influenza infectando tantas pessoas e matando um percentual significativo é bem pior do que um pesadelo. Nos últimos anos, as autoridades de saúde pública identificaram ao menos duas vezes um novo vírus que afetava seres humanos, mas tiveram sucesso em impedir que se adaptasse ao homem. Para impedir esse movimento do vírus de Hong Kong, responsável pela morte de seis entre os 18 contaminados em 1997, as autoridades sanitárias executaram todas as galinhas existentes no território: 1,2 milhão de aves.

Um abate ainda maior de animais aconteceu na primavera de

2003, quando um novo vírus H7N7 apareceu em granjas dos Países Baixos, da Bélgica e da Alemanha. O vírus infectou 82 pessoas e matou uma. Também infectou porcos. Diante disso, as autoridades sanitárias mataram quase 30 milhões de aves e alguns suínos.

Em 2004, o H5N1, que nunca chegou a desaparecer

completamente, voltou com sede de vingança. No momento em que escrevo este livro, já contaminou aproximadamente 400 pessoas mundo afora nos últimos cinco anos, matando aproximadamente 60% delas. Ameaçou e ainda ameaça causar nova pandemia. Para contê-la foi necessário matar centenas de milhões de galinhas. Mesmo assim, o vírus tornou-se endêmico em todo o mundo.

Esse abate dispendioso e terrível foi necessário para que o

cenário de 1918 não se repetisse, impedindo que ambos os vírus influenza se adaptassem ao homem e provocassem mortes. Nesse ínterim, em 2009, um vírus completamente inesperado, que combina genes de vírus que contaminaram anteriormente aves, suínos e humanos, deu início à pandemia seguinte.

 

Há mais um aspecto que torna o vírus influenza diferenciado: quando uma nova versão emerge, ela é altamente competitiva e até mesmo canibal, em geral extinguindo as mais antigas. Isso ocorre porque a infecção estimula nosso sistema imunológico a gerar todas as defesas contra todos os vírus influenza aos quais já foi exposto. Então quando os vírus mais antigos tentam cumprir seu papel, falham porque não conseguem penetrar o organismo. Aí param de replicar e morrem. Assim, diferentemente de todos os vírus influenza conhecidos, apenas um — um enxame ou quasispécie — tem o domínio durante um tempo específico. Isso ajuda a preparar o caminho para novas pandemias. Quanto mais tempo passa, menos pessoas dispõem de sistemas imunológicos capazes de reconhecer outros antígenos.

Mas nem todas as pandemias são letais. O shift antigênico

garante que o novo vírus contaminará um número imenso de pessoas, mas não que haverá mortes em grande escala. O século XX viu três pandemias.

O vírus mais recente atacou em 1968, quando a gripe de Hong

Kong H3N2, espalhou-se pelo mundo com alta morbidade e baixíssima letalidade (deixou muita gente doente, mas matou poucas). A Gripe Asiática, um vírus H2N2, veio em 1957. Embora nada parecida com o que ocorreu em 1918, foi também uma pandemia violenta. E houve, claro, o vírus H1N1 de 1918, aquele que criou seus próprios abatedouros humanos.