Capítulo cinco

 

O Rockefeller Institute sempre tiveram a

intenção de construir um hospital associado de pequeno porte para investigar doenças. Nenhum paciente pagaria pelo tratamento, e apenas aqueles que sofressem das doenças em estudo seriam admitidos. Nenhum outro instituto de pesquisa no mundo tinha uma instalação como essa. Era justamente essa a intenção de William Welch, Simon Flexner, Frederick Gates e John Rockefeller Jr.; no entanto, eles não planejaram o que Rufus Cole, o primeiro diretor do hospital, os obrigou a fazer.

Alto, elegante e ostentando um bigode, Cole, cujo

antepassado chegara em Plymouth, Massachusetts, em 1633, não parecia ser um homem poderoso, capaz de confrontar Flexner. Ainda assim, ele sempre permaneceu leal àquilo que considerava, e sua capacidade intelectual era poderosa. Rendia-se apenas a evidências, não à personalidade, e seguia com suas ideias de forma calma e tenaz. Thomas Rivers, colega de longa data, se referia a ele como “um homem modesto, um pouco tímido”, que “sairia do caminho para se esquivar” de um confronto. No entanto, acrescentou Rivers, “na época em que se formou, era considerado o homem mais brilhante já graduado pelo Hopkins (...) Se deixá-lo com raiva, que seja em uma esquina em que possa fazê-lo recuar (...) [v]ocê vai perceber, para a própria tristeza, que o velho garoto não tem medo de

briga”. 1

Cole tinha um espectro amplo de interesses e no fim da vida

escreveu um estudo de 1.294 páginas, em dois volumes, sobre Oliver Cromwell, os Stuarts e a Guerra Civil Inglesa. Mas à mesa do almoço no instituto, ele entrava em foco. Heidelberger lembrou-se de que “[e]le se sentava lá, ouvia o que estavam falando e depois fazia uma pergunta. Às vezes, ela parecia quase ingênua para alguém com o suposto conhecimento que ele possuía, mas desse modo ele sempre trazia à tona coisas que não tinham surgido antes e se aprofundava bem mais em um problema do que qualquer homem antes dele. O dr. Cole era de

fato brilhante nesse aspecto”.2

O pai e dois tios eram médicos, e no Hopkins, seu professor,

Lewellys Barker, montara dois laboratórios próximos a enfermarias. Além de conduzir testes de diagnóstico, ele também queria estudar doenças. Cole conduziu estudos pioneiros e essa experiência lhe deu ideias que até hoje orientam a pesquisa “clínica”, que é a que usa pacientes em vez de tubos de ensaio ou animais.

Flexner via o hospital como um terreno de testes para ideias

criadas pelos cientistas em laboratório. Os cientistas controlariam as terapias experimentais. Os médicos encarregados do cuidado dos pacientes fariam algo como desempenhar o papel do técnico cuidando de uma cobaia.

Cole tinha ideias diferentes. Ele não permitiria que o hospital e

seus médicos servissem, disse Rivers, “como criados. Ele e seu grupo não iriam testar as ideias de Noguchi, de Meltzer ou de Levens. Cole era inflexível em sua visão de que as pessoas tratando os pacientes deveriam ser as mesmas a realizar as

pesquisas neles”.3

Em uma carta aos diretores, Cole argumentava que os

médicos deveriam ser cientistas completos, conduzindo pesquisas sérias: “Um fato que atrasou muito seriamente o avanço da medicina era a barreira física e intelectual entre o laboratório e a enfermaria em muitos de nossos hospitais. Os laboratórios clínicos na maioria das vezes existem meramente para auxiliar no diagnóstico. Portanto, eu insisto que o laboratório do hospital se desenvolva como um verdadeiro centro de pesquisa e que, além disso, [os médicos] do hospital possam e

sejam encorajados a conduzir experimentos.” 4

Não era uma simples questão de territorialidade ou burocracia.

Cole estava estabelecendo um precedente de enorme importância. Estava pedindo — exigindo — que os médicos conduzissem pesquisas rigorosas com seus pacientes doentes. Houve precedentes parecidos para esse tipo de trabalho, mas não da forma sistemática prevista por Cole.

Tais estudos não ameaçaram somente o poder dos cientistas

do instituto que pesquisavam exclusivamente em laboratório, também implicaram uma mudança na relação entre médico e paciente. Eram uma constatação de que os médicos não conheciam as respostas e não poderiam aprendê-las sem a ajuda do paciente. Como qualquer estudo rigoroso necessita de um “controle”, isso também significava que o acaso, em oposição ao bom senso do médico, poderia ditar o tipo de tratamento que o paciente receberia.

Tímido ou não por natureza, Cole não recuou. Flexner, sim.

Como resultado, o Rockefeller Institute Hospital aplicou ciência diretamente ao cuidado do paciente, criando o modelo de pesquisa clínica, um que é seguido hoje pelo maior conglomerado de pesquisa em medicina no mundo, o Clinical Center at the National Institutes of Health [Centro Clínico nos Institutos Nacionais da Saúde dos EUA] em Bethesda, Maryland. Esse modelo permitiu que os pesquisadores aprendessem e também os preparou para a ação.

 

O Rockefeller Institute Hospital inaugurou em 1910. O melhor da ciência e educação em medicina dos Estados Unidos poderia competir com o que havia de melhor no mundo. Mas havia uma lacuna enorme nos Estados Unidos entre a medicina bem aplicada e a média, um precipício intransponível separando o melhor do pior.

De fato, havia generais, coronéis e majores de destaque, mas

não havia sargentos, cabos ou soldados; não havia exército a ser liderado, pelo menos não um confiável. A lacuna entre o melhor e a média precisava ser preenchida, e o pior tinha que ser eliminado.

Os médicos já atuantes eram inalcançáveis. Por conta própria

escolhiam adotar ou não métodos científicos. Milhares optaram por adotar. Simon Flexner recebeu seu diploma de medicina de uma escola horrível, mas isso foi mais do que compensado posteriormente, confirmando a observação de Welch: “Os

resultados são melhores do que o sistema.” 5

Contudo, o sistema de educação em medicina ainda precisava

de uma reforma significativa. Na década de 1820, começaram a surgir convocações nesse sentido. Pouco havia sido conquistado fora da esfera de algumas poucas instituições de ponta.

Mesmo entre as escolas de elite as mudanças ocorreram

lentamente. Foi só a partir de 1901 que Harvard, seguida por Penn e Columbia, juntou-se ao Hopkins para exigir que os alunos

fossem graduados antes de ingressar no curso de medicina. 6 No entanto, mesmo as melhores escolas não conseguiram seguir a liderança do Hopkins no recrutamento de um corpo docente de qualidade e, em vez disso, escolheram professores em clínica médica entre os médicos locais. A história oficial da escola de medicina da Penn admite que “a consanguinidade do corpo docente dificilmente iria adiante”. Os professores de clínica médica de Harvard foram, na verdade, selecionados por um grupo de médicos que não tinha status ali dentro e que se reunia no Tavern Club para tomar decisões, em geral baseadas na hierarquia. A partir de 1912, Harvard passou a selecionar professores de clínica médica fora desse grupo.

A pressão por uma melhora na categoria veio dos próprios

profissionais. Não apenas os do Hopkins, Michigan, Pensilvânia, Harvard e de outras escolas de medicina importantes dedicaram-se à reforma, mas também médicos e cirurgiões de outras instituições. Em 1904, a American Medical Association [Associação Médica Americana] finalmente formou o Council on Medical Education [Conselho de Educação em Medicina] para organizar o movimento da reforma. O conselho começou a inspecionar todas as 162 escolas de medicina — mais da metade das escolas de medicina no mundo — nos Estados Unidos e no Canadá.

Três anos depois, o conselho da AMA publicou um relatório

inflamado — mas confidencial —, concluindo que estavam sendo implementadas melhorias nas escolas de ponta, embora, apesar do enorme esforço de muitos reformistas, não no ritmo

adequado.7 As escolas mais fracas, no entanto, quase não tinham mudado. O corpo docente era praticamente dono de tudo, ainda financiado pelas mensalidades dos alunos. A maioria das instituições ainda era desconectada da universidade ou do hospital e não havia padrões para a admissão. Certa escola formou 105 “médicos” em 1905 sem que nenhum deles tivesse completado qualquer trabalho em laboratório; esses alunos não haviam dissecado um único cadáver ou atendido uma pessoa. Eles simplesmente aguardavam que o paciente estrasse no consultório para ter essa experiência.

O relatório surtiu algum efeito. Em um ano, 57 escolas de

medicina passaram a exigir pelo menos um ano de faculdade dos

candidatos.8 Mas isso ainda deixava dois terços das escolas com exigências mais brandas ou nenhuma exigência, e isso não atendia aos critérios da formação em si.

Incapaz de confrontar os próprios membros mais uma vez —

em 1900, a AMA tinha apenas 8 mil membros dentre os cerca de

110 mil médicos e temia antagonizar a profissão9 —, a AMA forneceu o relatório para a Carnegie Foundation, insistiu para que permanecesse confidencial e pediu ajuda. A Carnegie Foundation, por sua vez, contratou Abraham, irmão de Simon Flexner, para inspecionar os cursos de medicina. Embora não fosse médico, Flexner tinha sido aluno de graduação no Hopkins — ele dizia que até entre os alunos de graduação “a pesquisa era o ar que respiramos” — e já demonstrara discernimento e comprometimento implacáveis em projetos de aprimoramento das instituições educacionais que serviriam de modelo. No primeiro trabalho após a faculdade, ele lecionou em uma escola de ensino médio em Louisville — onde reprovou uma turma inteira de quinze alunos — e fez experiências com novas formas de ensino. Tempos depois, ele criaria o Institute for Advanced Study [Instituto para Estudos Avançados] em Princeton, e recrutaria Albert Einstein pessoalmente para ingressar no corpo docente.

Abraham Flexner começou seu estudo conversando

detalhadamente com Welch e Franklin Mall. Ele era, para dizer o mínimo, influenciado pela visão de ambos. Em suas palavras: “O restante do meu estudo sobre educação em medicina era nada mais do que uma extensão daquilo que aprendi durante a minha

visita inicial a Baltimore.” 10

Em 1910, mesmo ano de abertura do Rockefeller Institute

Hospital, foi divulgado o relatório de Abraham intitulado Medical Education in the United States and Canada [Educação em Medicina nos Estados Unidos e no Canadá]. Esse estudo logo ficaria conhecido como o “The Flexner Report” [O Relatório de Flexner].

De acordo com o material, poucas — pouquíssimas — escolas

atendiam a esses padrões ou a qualquer padrão razoável. Ele menosprezou muitas escolas considerando-as “sem qualquer característica positiva (...) uma imundície generalizada (....) de precariedade médica (...) O ensino de cirurgia não dispõe de pacientes, instrumentos, modelos ou desenhos; orientações em obstetrícia se dão sem um manequim à vista porque em geral sequer existe algum no prédio”. Em Temple, na Universidade de Halifax, no Philadelphia College of Ostheopathy, as salas de dissecção “desafiam a capacidade de descrição. O cheiro é insuportável, os cadáveres estão pútridos”. No North Carolina Medical College, Flexner citou as palavras de um membro do corpo docente dizendo que “‘não adianta falar de trabalho real em laboratório para alunos tão ignorantes e desajeitados. Muitos

deles, atraídos pela propaganda, dariam ótimos fazendeiros’”. 11

Flexner concluiu que mais de 120 das 150 escolas de

medicina ou mais que estavam em operação deveriam fechar.

 

Era uma Era Progressiva. A vida estava ficando organizada, racionalizada, especializada. Surgiam “profissionais” em todos os campos, trilhando o rumo das ideias do período jacksoniano, quando as legislações estaduais consideravam que mesmo o licenciamento de médicos era antidemocrático. Frederick Taylor estava criando o campo de “gestão científica” para aumentar a eficiência nas fábricas, e a Harvard Business School foi inaugurada em 1908 para ensinar esse tópico. Essa racionalização da vida incluía propaganda nacional que começava a surgir, e as cadeias de varejo, que se espalhavam pelo continente. A maior delas, a United Drug Stores, tinha 6.843

unidades. 12

O relatório de Flexner, no entanto, não era um mero reflexo

dessa Era Progressiva, nem do contexto em que um historiador marxista tentou situar a medicina científica, chamando-a de “uma ferramenta desenvolvida por membros da medicina e da classe

corporativa (...) para legitimar” o capitalismo13 e tirar o foco das causas sociais da doença. Sociedades não capitalistas, incluindo Japão, Rússia e China, também adotavam a medicina científica. O relatório refletia menos a Era Progressiva do que a ciência. Não surpreendia o fato de que os defensores dessa era fracassaram ao tentar, de modo análogo, padronizar a qualificação dos advogados. Qualquer um era capaz de ler um estatuto; apenas um especialista treinado poderia isolar um patógeno de alguém doente.

A Era Progressiva foi, no entanto, também uma de

escândalos. O relatório de Flexner causou sensação, provocou intrigas. Quinze mil cópias foram impressas. O evento saiu nas manchetes dos jornais, que passaram a investigar as escolas de medicina locais. Flexner recebeu pelo menos uma ameaça de morte.

O impacto foi imediato. Munido com o clamor que Flexner

havia gerado, o Council on Medical Education da AMA começou a classificar as escolas em “Classe A”, completamente satisfatórias; “Classe B”, passíveis de “recuperação” ou “Classe C”, “necessitando de reorganização total”. As escolas cujo corpo docente era dono e responsável pela operação recebiam a classificação C automaticamente.

Menos de quatro anos depois da publicação do relatório, 31

estados negaram a licença a formandos oriundos de instituições

de Classe C, o que efetivamente extinguiu tais escolas.14 Aquelas da Classe B precisaram se aprimorar ou fazer fusões. As escolas de medicina em universidades como as de Nebraska, Colorado, Tufts, George Washington e Georgetown sustentaram com fragilidade a aprovação da AMA, mas sobreviveram. Em Baltimore, três escolas de Classe B se juntaram no que hoje se conhece como a escola de medicina da Universidade de Maryland. Em Atlanta, Emory absorveu duas outras escolas. As escolas de medicina em instituições como Southern Methodist, Drake, Bowdoin e Fordham simplesmente ruíram.

No final da década de 1920, antes da pressão econômica da

Grande Depressão, aproximadamente cem escolas de medicina tinham fechado ou se juntado. O número de alunos, apesar do aumento drástico da população do país, diminuiu de 28 mil em 1904 para menos de 14 mil em 1920; em 1930 o número de

alunos de medicina ainda era 25% menor 15 do que em 1904.

Posteriormente, Arthur Dean Bevan, líder dos esforços

reformistas da AMA, insistiu que “a AMA merecia praticamente todo o crédito pela reorganização da educação em medicina neste país (...) 80% do relatório de Flexner foi retirado do

trabalho do Council on Medical Education”.16 Bevan estava errado. A AMA queria evitar publicidade, mas apenas o poder — o escândalo, na verdade — dessa publicidade gerada por Flexner poderia forçar a mudança. Sem o relatório, a reforma teria levado anos, talvez décadas. E Flexner influenciou também o rumo da mudança. Ele definiu um modelo.

O modelo das escolas que sobreviveram era, claro, o do

Johns Hopkins.

O relatório de Flexner também teve impacto indireto, pois

acelerou fortemente o fluxo já em andamento dos fundos filantrópicos nas escolas de medicina. Entre 1902 e 1934, nove instituições de grande porte injetaram 154 milhões de dólares na

área,17 quase metade dos fundos totais destinados a todas as demais causas. Um fato que minimiza a soma arrecadada, uma vez que as doações em geral exigiam que as escolas levantassem um valor equivalente. Esse dinheiro salvou algumas escolas. A de Yale, por exemplo, era Classe B, mas impulsionou a arrecadação de fundos; passou dos 300 mil para quase 3 milhões de dólares; o orçamento de operação saltou de 43 mil para 225 mil. Os estados também começaram a injetar dinheiro nas universidades estaduais.

O maior doador individual permaneceu sendo a Rockefeller

Foundation. O próprio John D. Rockefeller continuou se consultando com um médico homeopata.

 

Welch transformou o modelo do Hopkins em uma força. Ele e os colegas em Michigan, Penn, Harvard e algumas poucas escolas tinham, de fato, formado um grupo de elite de oficiais de um exército; em um espaço de tempo incrivelmente pequeno, haviam revolucionado a medicina nos Estados Unidos, criado e expandido o contingente e começado a treinar esse exército, feito de cientistas e de médicos com conhecimento científico.

Às vésperas do país ingressar na Primeira Guerra Mundial,

Welch ainda tinha um objetivo. Em 1884, quando o Hopkins ofereceu um cargo a Welch pela primeira vez, ele exigiu a criação de uma escola separada para estudar saúde pública cientificamente. A saúde pública é, até hoje, o setor da medicina com maior capacidade de salvar vidas; em geral quando se compreende a epidemiologia de uma doença — seus padrões, onde e como ela emerge e se espalha — e quando seus pontos fracos são atacados. Isso significa prevenção. A ciência primeiro conteve a varíola, depois a cólera, o tifo, depois a peste, a febre amarela, sempre por meio de medidas de saúde pública adotadas em larga escala, que englobam desde filtrar água até testagem, matança de ratos e vacinação. As medidas da saúde pública não oferecem o drama de trazer de volta um paciente à beira da morte, mas salvam vidas aos milhões.

Welch deixara esse objetivo de lado enquanto se concentrava

em transformar a medicina dos Estados Unidos, em torná-la baseada em ciência. Ele começou a perseguir esse objetivo outra vez, sugerindo que a Rockefeller Foundation financiasse uma escola de saúde pública.

Houve concorrência para adquirir essa instituição, e outros

tentaram convencer a fundação de que, embora criar uma escola de saúde pública fizesse sentido, sediá-la em Baltimore não era adequado. Em 1916, o presidente de Harvard, Charles Eliot, ao mesmo tempo que prestava um elogio imenso a Welch, escreveu sem meias palavras para a fundação, relegando toda escola de medicina da Hopkins ao “trabalho de um homem em uma universidade nova e pequena (...) Quanto mais considero o projeto de sediar o Institute of Hygiene [Instituto de Higiene] em Baltimore, menos meios adequados encontro (...) Em comparação a Boston ou a Nova York, falta visivelmente o espírito público e a ação beneficente da comunidade. A personalidade e a carreira do dr. Welch são o único argumento para a instalação do instituto em Baltimore, um homem de quase

66 anos de idade e que não terá sucessor semelhante”. 18

No entanto, “esse único argumento” foi o suficiente. A

inauguração da Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health foi programada para o dia 1º de outubro de 1918. Welch havia renunciado ao cargo de professor na escola de medicina para ser o primeiro reitor.

O estudo das doenças epidêmicas é, obviamente, o principal

foco da saúde pública.

Welch estava doente no dia da inauguração, sua saúde cada

vez mais debilitada. Havia retornado recentemente de uma viagem em que investigara uma epidemia estranha e mortal. Os sintomas eram idênticos aos das vítimas e ele acreditava ter contraído a doença.

O exército criado por Welch foi planejado para atacar, buscar

alvos específicos, ou ao menos alvos visíveis, e eliminá-los. Em 1º de outubro de 1918, as habilidades daquele exército estavam prestes a serem testadas na epidemia mais mortal da história da humanidade até então.