— H1N1 : les leçons de la crise

Il va bien falloir que se tiennent un jour en France des états généraux de la vaccination, que l'on remette tout à plat : Pourquoi vacciner ? Qui vacciner et contre quoi ? Quels bénéfices pour soi et pour la société ? Pour soi ET pour la société et non pas pour soi OU pour la société. L'individualisme galopant et la prévention générale contre la vaccination tendent en effet à faire oublier que ce n'est que par des vaccinations massives que se musèlent les épidémies jugulables par ce moyen. Si chacun attend de l'autre qu'il fasse cette démarche, in fine, tout le monde est perdant. Il en va de même pour l'idée que les épidémies qui déciment les pays pauvres ne nous concernent pas. Les virus et bactéries se jouent des frontières ; pas besoin d'être altruiste pour considérer qu'une épidémie à l'œuvre à des milliers de kilomètres est aussi notre problème.

H1N1 : les leçons de la crise

Comparer ce qui est comparable

Une forme de déduction ou prévision raisonnable c'est, par exemple, en météorologie quand vous pouvez établir des probabilités à partir de l'observation de phénomènes passés. Si vous avez la conjonction de tel, tel et tel phénomène, il s'est passé ceci dans 20 % des cas, et cela dans 70 % des cas, etc. Nous avons donc tant de chances pour cent que tel phénomène produise telle conséquence à tel endroit.

Essayer en revanche de faire des prévisions sur un phénomène nouveau, une nouvelle grippe par exemple, est une démarche absurde. Tout au plus peut-on tenter des rapprochements avec des phénomènes connus présentant de fortes similitudes, mais la manœuvre reste très aléatoire. Comparer la grippe saisonnière à un mutant comme H1N1 est un exercice qui trouve ses limites dans de nombreuses différences : d'abord H1N1 n'est pas saisonnier ; ensuite il a disparu quand il a commencé à faire vraiment froid, ce qui, pour une grippe, est un comportement pour le moins inhabituel. Pour ce qui est de la mortalité, là encore nous sommes face à un schéma insolite. Dans le cas de la grippe saisonnière, nous avons l'habitude d'observer une mortalité dite en U, avec les enfants et les personnes âgées comme principales victimes. La grippe espagnole présentait une mortalité dite en W avec des décès constatés non seulement chez les enfants et les personnes âgées, mais encore chez les hommes jeunes. Ici, nous nous retrouvons face à une mortalité que nous pourrions appeler « en dos d'âne », c'est-à-dire épargnant les très jeunes et les très vieux. Pour les enfants, pas d'explication encore. Pour les personnes âgées, on imagine qu'elles bénéficient d'une forme d'immunité acquise au contact d'un virus de la même famille. Quant à la mortalité des jeunes adultes, nul ne se l'explique. C'est en tout cas la première fois qu'une grippe est à ce point observée sous toutes les coutures, et nous sommes donc en train d'apprendre beaucoup de choses.

En ce qui concerne les grippes autres que H1N1, les premières constatations confirment que les jeunes enfants en sont effectivement les cibles et vecteurs privilégiés. Pourquoi ? Probablement parce que, même si nous ne sommes pas complètement immunisés d'une grippe sur l'autre, au fur et à mesure, nous acquérons tout de même quelques défenses. Les enfants, eux, sont vierges de ces défenses. Ils ont aussi une vie sociale bien différente de celle des adultes. Il suffit d'observer des enfants dans une crèche pour s'en convaincre : ils se touchent les uns les autres en permanence, se mouchent, crachent, mettent leurs doigts partout, etc. Une véritable aubaine pour le virus qui peut ainsi se répandre tout à son aise. La conclusion que l'on pourrait en tirer — et c'est une réflexion en cours dans le milieu médical —, c'est que la priorité, en cas d'épidémie, devrait être la vaccination des jeunes enfants. Ce n'est pas en effet le paisible retraité qui va pouvoir représenter pour le virus une telle opportunité de propagation.

Virus et bactéries : association de malfaiteurs

Ce que l'on a pu constater aussi, mais que l'on n'explique pas, c'est l'interférence des virus entre eux. Quand les rhino-virus (virus du rhume) se sont mis à circuler, le virus de la grippe a semblé accuser le coup et a perdu en intensité. À l'inverse, quand la grippe a repris sa progression, ce sont les rhinovirus qui ont commencé à battre en retraite. On voit bien là que nous ne sommes pas seuls face à un virus ; ce n'est pas une sorte de duel d'homme à homme dans une ruelle du Far West ; nous nous inscrivons dans un écosystème complexe où les intervenants sont multiples. Dans mon laboratoire, nous avons montré que les virus (en l'occurrence le virus respiratoire Syncythial et le Cytomégalovirus) n'étaient pas uniquement en concurrence mais pouvaient s'associer, en un sens se donner la main, pour provoquer des maladies plus graves. Nous travaillons aussi beaucoup en ce moment pour comprendre de quelle manière l'association d'un virus et d'une bactérie provoque l'apparition d'une diarrhée que ni l'un ni l'autre ne pourrait provoquer seul. Il semble que le virus prépare le terrain en fragilisant le système intestinal pour que la bactérie puisse ensuite donner sa pleine mesure et déclencher la diarrhée. C'est un peu ce qui se passe dans le cas de la rougeole : le virus fragilise l'arbre respiratoire, et les bactéries de passage en profitent pour attaquer et favoriser l'apparition de pneumonies mortelles, ce qu'elles n'auraient pas les moyens de faire sans le travail de sape effectué en amont par le virus de la rougeole. Nous sommes en quelque sorte devant une « association de malfaiteurs », association que l'on retrouve dans de très nombreuses maladies digestives et pulmonaires. Le travail des chercheurs s'en trouve compliqué puisqu'on ne peut plus associer de façon simple tel microbe à telle maladie. Nous sommes de toute façon très loin de comprendre qui fait quoi et pourquoi dans le monde microscopique. Les bactéries elles-mêmes sont contaminées par des virus. Que leur font-ils et que nous font-ils ? Que nous font les milliards de virus de plantes que nous ingérons quotidiennement ? Globalement, ces milliards d'hôtes participent d'une manière ou d'une autre à l'équilibre de notre écosystème, mais leur rôle reste un mystère pour la majorité d'entre eux. Notre écosystème interne est en permanence au contact de milliards de microbes qui s'y introduisent par les portes d'entrée que sont l'alimentation, l'air respiré, les voies génitales, les lésions de la peau et tout ce que nous touchons tout au long de la journée avant de porter les mains à nos yeux ou à notre bouche. Si dans les transports en commun, pendant l'épidémie de grippe A, le malheureux qui se mettait à tousser était fusillé du regard, il ne faut pas oublier que la probabilité de contamination, en l'occurrence, était beaucoup plus grande par le contact des mains. On s'est beaucoup gaussé des campagnes incitant à une plus grande hygiène personnelle et au lavage fréquent de mains. L'humour est peut-être une arme efficace contre le caractère anxiogène des épidémies, mais il reste que ces mesures barrières ont une véritable utilité. Leur efficacité a été démontrée à la faveur d'une très belle étude menée au Pakistan sur la prévention de la gastro-entérite. L'étude s'est attachée à suivre des foyers dans lesquels les membres de la famille avaient pour consigne de se laver quotidiennement les mains au savon et d'autres foyers où cette pratique n'existait pas et n'a pas été demandée. Les enquêteurs ont constaté une incidence de l'hygiène des mains non seulement sur la prévention de la gastro-entérite mais encore sur celle des infections respiratoires. C'est, à ce jour, la seule mesure dite barrière dont l'efficacité a réellement été démontrée. Pour les masques, leur rôle dans la prévention de la propagation de l'épidémie reste plus flou, exception faite de ceux dont se sert le personnel hospitalier pour ne pas être contaminé. Je suis en revanche dubitatif sur les masques vendus au tout-venant, dans un souci estimable de ne pas contaminer autrui certes, mais qui restent difficiles à porter correctement et de façon constante. De plus, dans une épidémie finalement peu contagieuse comme H1N1, le risque que quelqu'un vous infecte en éternuant ou en postillonnant s'avère assez mince. A contrario, si vous passez deux heures avec quelqu'un, ne serait-ce qu'à discuter autour d'une table, vous allez toucher tous les deux énormément de choses sur lesquelles le virus peut survivre assez longtemps. Bref, si cette épidémie a un mérite, c'est d'avoir rappelé une règle de base : lavez-vous les mains !

Mesures barrières et infections nosocomiales

Le lavage de mains, justement, est un art pratiqué surtout en milieu hospitalier où ce simple geste (pas si simple et plutôt très long en fait si on veut vraiment éliminer toute possibilité d'infection manuportée) joue un rôle crucial dans la prévention des infections dites « nosocomiales ». Une fois encore, en créant des hôpitaux, l'homme modifie son écosystème. Si déjà en s'installant dans les villes il favorise la propagation d'épidémies, en rassemblant les malades au même endroit, il accentue la concentration et la transmission possible, en milieu clos, des microbes parmi les plus agressifs (on hospitalise rarement pour une légère gastro-entérite ou une banale rhinite). L'hôpital n'a d'ailleurs pas toujours été la « Machine à guérir » que réclamait Tenon dans les mémoires sur les hôpitaux de Paris. En France, l'édit royal fondant l'Hôpital général le 27 avril 1656 précise qu'il est destiné à enfermer « les pauvres, mendiants valides et malades pour être employés aux ouvrages, manufactures et autres travaux ». Dès le XVIe siècle, pourtant, on trouve cette description de l'hôpital : « Il n'y a pour ainsi dire personne dans la ville entière qui ne préfère, lorsqu'il tombe malade, être soigné à l'hôpital plutôt que chez lui. Les malades, même nombreux, ne s'y sentent pas à l'étroit et par conséquent mal à leur aise. Ces hôpitaux sont fort bien installés, équipés de tout ce qui peut contribuer à une guérison. » Et où se trouve cet établissement idéal ? À Utopia, ville sortie tout droit de l'imagination de sir Thomas More au XVIe siècle.

Le patient, fragilisé, fatigué, déjà blessé, piqué, perfusé, transfusé, opéré, voit ses barrières naturelles de protection (la peau surtout) antimicrobienne mises à mal tous les jours, tandis que l'administration d'antibiotiques bouleverse son écosystème interne. Il n'est jamais aussi vulnérable qu'à l'hôpital (hospitalisation qui peut lui sauver la vie au demeurant ; mon propos n'est pas de contester le bien-fondé des hôpitaux). Si on ajoute à cela la pratique assez fréquente de transfert des patients d'un établissement à un autre, on comprend bien comment la propagation des microbes peut devenir assez rapidement un vrai casse-tête à l'échelle nationale pour les hôpitaux.

L'hygiène des soignants (par ailleurs les plus exposés en cas d'épidémie ; au contact permanent des malades, ils sont en première ligne, au point qu'ils font office de sentinelles sur le front de l'apparition d'épidémies : si on constate une surmortalité des médecins, infirmiers ou aides-soignants à tel ou tel point du globe, l'épidémie couve) est fondamentale dans la prévention de ces épidémies, souvent graves, propres au milieu hospitalier. L'image du chirurgien qui se lave consciencieusement les mains est entrée dans les mœurs, à la faveur notamment des séries médicales américaines où les intrigues professionnelles et sentimentales se nouent et se dénouent devant les robinets et le savon coulant à flots. Reste que, si le chirurgien peut prendre le temps de se laver les mains avant une intervention susceptible de durer plusieurs heures, un médecin des soins intensifs (qui devra aussi veiller à changer et laver régulièrement sa blouse, laquelle peut devenir un véritable vecteur d'infection) peut-il prendre le temps de ce geste rituel entre chacun de ses quelque cent ou cent cinquante gestes médicaux quotidiens ? À raison de trois à quatre minutes consacrées à ce geste, il y passerait plusieurs heures par jour. Les solutions hydro-alcooliques, largement popularisées par H1N1, sont déjà une forme de solution.

Microbe contre microbe : diviser pour mieux régner

Si virus et bactéries peuvent se donner la main pour nous rendre plus malades encore, nous pouvons également jouer la carte de l'un contre l'autre. Les virus comme médicaments ? C'est possible. Il existe des virus dits bactériophages qui, comme leur nom l'indique, tuent les bactéries. Avant même les antibiotiques, on les a employés pour lutter contre les infections bactériennes. Depuis le milieu du XXe siècle, nous avons abandonné leur utilisation, sauf dans les pays de l'Est qui ont poursuivi leur « collection » de ces bactériophages. Si, de notre côté, nous leur avons préféré les antibiotiques, c'est que l'efficacité de ces virus reste limitée. En effet, pour entrer en action, le virus bactériophage a besoin d'identifier une cible sur la bactérie, bactérie qui a beaucoup plus de facilité à changer cette cible qu'à changer la cible des antibiotiques.

Pour imager ces phénomènes, imaginons que la bactérie que l'on veut anéantir est une personne de forte corpulence habillée en rouge. Le mercenaire nommé virus, lancé à sa poursuite, a pour ordre de tirer sans sommation sur toute personne habillée en rouge. Le mercenaire nommé antibiotique a, lui, pour consigne de s'attaquer aux personnes en surpoids. Notre bactérie aura évidemment plus vite fait de changer de tenue et de choisir une autre couleur que de perdre ses kilos en trop. Dans cette chasse à l'homme, on comprend que c'est l'antibiotique qui a le plus de chances de remplir son contrat. La résistance des bactéries aux virus bactériophages apparaît donc beaucoup plus rapidement (parfois même au cours du traitement) que la résistance aux antibiotiques.

La résistance aux antibiotiques, de quoi s'agit-il ?

La résistance des bactéries aux antibiotiques est soit naturelle, soit acquise. On parle de résistance acquise lorsque la bactérie, au départ vulnérable aux antibiotiques, finit par trouver les moyens de s'en défendre du fait de la présence de l'antibiotique dans son écosystème. Il s'agit, pour une partie, de sélection naturelle. Assez logiquement, en effet, les bactéries, présentant une mutation génétique leur permettant de survivre à l'administration d'antibiotiques, continuent à se reproduire plus et mieux que leurs consœurs moins bien armées. Elles transmettent à leur descendance leurs gènes de résistance, ce qui, assez rapidement, favorise une génération de bactéries résistantes ou multirésistantes (porteuses de plusieurs gènes de résistance à plusieurs antibiotiques). On observe d'autres formes de résistance, notamment par transfert de gènes venant de sources extérieures.

La France, avant de s'attaquer avec un certain succès au problème, a détenu le record de la résistance aux antibiotiques. Elle détenait aussi le record de la prescription de ces antibiotiques, trop souvent sans que cette prescription soit justifiée. Le lien entre le développement des résistances (pouvant mener à d'inquiétantes impasses thérapeutiques si de nouvelles classes d'antibiotiques ne sont pas mises sur le marché, ce qui ne semble pas se profiler dans un futur proche) et la surprescription n'a pas été établi de façon irréfutable mais il est assez probable. À quoi faut-il imputer cette passion française pour les antibiotiques ? Peut-être à la grande confiance que leur accordent les patients qui les réclament systématiquement à leur médecin ? Quoi qu'il en soit, le danger, en l'occurrence, est que nous aboutissions à une sorte de mithridatisation à l'envers. La légende veut, en effet, que le roi Mithridate VI, pour se prémunir des tentatives d'empoisonnement des intrigants de tout acabit convoitant son trône, se soit immunisé contre le poison en en avalant tous les jours une faible dose. Battu par Pompée, il aurait tenté de mettre fin à ses jours en absorbant une grande quantité de poison. Devant l'échec de cette tentative, c'est un de ses mercenaires qui aurait accepté de lui porter le coup fatal.