Diagnostic différentiel

même très développée, les comportements laissant augurer assez pré-cocement de l’installation de compétences particulières, mais qui peuvent rester non fonctionnelles et alimenter ainsi les conduites répétitives ou limitées à un champ très restreint (Atwood, 1998).

La motricité est par contre affectée. L’incoordination dans les mouvements globaux ou dans les gestes plus fins est fréquemment signalée, et pour certains auteurs, les troubles moteurs font partie des critères importants pour le diagnostic (Gillberg et Gillberg, 1989). Le statut exact de ces difficultés motrices dans le syndrome d’Asperger n’est cependant pas très clair et ne fait pas l’unanimité. En effet, il reste difficile de préciser si les anomalies motrices sont liées à une véritable incoordination ou s’il s’agit d’un problème de mise en œuvre, donc d’utilisation du mouvement. Par ailleurs, l’uti-lisation des troubles moteurs comme critère spécifique du syndrome d’Asperger permettant de distinguer celui-ci de l’autisme reste discutée (Frith, 1991).

Les mouvements stéréotypés appartiennent également au tableau quoiqu’ils soient ici moins massifs que dans l’autisme. Ils apparais-sent essentiellement lorsque l’individu est stressé. Par contre, ils sont souvent très atténués lorsque la personne, aidée la plupart du temps par son entourage, a appris à en prendre conscience et à les contrôler en situation sociale.

Les intérêts spécifiques sont par contre bien repérables dans la mesure où ils deviennent fréquemment le sujet essentiel de conversa-tion et envahissent donc la vie sociale sans que la personne ne puisse prendre en compte l’éventuelle lassitude de ses interlocuteurs. La focalisation sur une idée ou un thème n’a pas le caractère contraignant habituellement lié aux obsessions et aux compulsions, mais la per-sonne qui les présente semble véritablement privilégier ce type de fonctionnement et en tirer du plaisir. Elle n’essaie pas de résister à cet investissement excessif mais s’y adonne avec complaisance, ignorant le plus souvent l’impact négatif que ces conduites peuvent avoir sur l’entourage.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

En dehors du diagnostic différentiel avec les autres troubles envahissants du développement que sont le syndrome de Rett, le © Dunod – La photocopie non autorisée est un délit syndrome d’Asperger et les troubles désintégratifs de l’enfance, 34 DÉFINIR

d’autres pathologies doivent être éliminées avant de confirmer le diagnostic d’autisme :

– La surdité est généralement évoquée en premier lieu devant l’absence de réaction de l’enfant à l’appel de son prénom ou à d’autres stimulations sonores. Cette éventualité est facilement éliminée par les examens appropriés.

– Les troubles spécifiques du langage sont parfois plus difficiles à distinguer en raison du recoupement possible de certains signes. Cependant, l’enfant dysphasique développe généralement des modes de communication non verbale aptes à compenser le déficit du lan-gage. Lorsque celui-ci apparaît, il comporte alors des particularités qui feront évoquer un trouble spécifique du développement dans le domaine du langage plutôt qu’un autisme.

– Dans le cadre des troubles du langage, une place particulière doit être réservée au syndrome sémantique-pragmatique. Ce sous-groupe pose question et ajoute encore un peu plus de confusion au problème déjà difficile de diagnostic de l’autisme. Ce groupe est constitué par des enfants présentant un désordre complexe du langage (Rapin et Allen, 1983). Ces enfants ont donc de sévères problèmes de langage tels que des difficultés de compréhension, de l’écholalie, des déficits conceptuels, et des difficultés à utiliser les gestes. De plus, certains de ces enfants montrent précocement des problèmes sévères de compor-tement et un déficit au niveau du jeu symbolique. Lorsque ces cas ont été décrits, de nombreux spécialistes du langage ont insisté sur le fait que certains de ces enfants n’étaient pas autistes en dépit de similitu-des évidentes entre le tableau présenté et celui de l’autisme. Mais cette affirmation était vraisemblablement fondée sur le fait que ces enfants n’étaient pas retirés socialement et se montraient affectueux. Cela pose problème car cette attitude repose sur une conception peut-être trop étroite de l’autisme ou sur le recours trop facile à l’image de l’autisme de Kanner. Certains éléments du tableau évoquent les cas décrits par Asperger. En particulier, ces enfants sont présentés comme étant égocentriques, peu habiles sur le plan social, étant incapables de s’entendre avec des pairs du même âge, montrant surtout de l’affection aux adultes.

Quelques enfants seulement ayant reçu le diagnostic de syndrome sémantique pragmatique ont une présentation qualitative différente de celle de l’autisme mais aussi différente de celle des enfants pré-sentant des désordres du langage plus courants. Ces enfants pren-nent conscience de leurs difficultés de communication ce qui est LES SIGNES CLINIQUES DE L’AUTISME 35

frustrant pour eux et ils font des tentatives pour maintenir la conver-sation. Pour ce faire, ils utilisent des gestes et le mime. Ils peuvent aussi utiliser le corps de l’adulte comme le font certains enfants autistes mais alors, ils vérifient constamment le résultat de leur action en regardant le visage de l’adulte et en particulier ses yeux. Dans ces cas, le désordre est réellement limité aux fonctions du lan-gage et l’enfant comprend ce qu’est la communication. Ces enfants sont beaucoup plus sociables que les enfants avec autisme et peu-vent participer à des jeux avec les autres enfants. Il semble donc qu’il puisse exister un désordre du langage qui n’affecte que les aspects sémantiques et pragmatiques du langage. Cependant, lors-que la difficulté de compréhension de la communication, le manque d’empathie sociale et le manque d’imagination existent aussi, alors le diagnostic d’autisme peut être évoqué.

Bishop (1989) suggère que l’on utilise un continuum sur deux dimensions : le comportement social et les intérêts d’une part, et la communication verbale fonctionnelle d’autre part. En croisant ces deux dimensions, ce qui caractérise l’autisme est un handicap important dans le comportement social et dans la communication verbale, et le syndrome d’Asperger est caractérisé par de faibles anomalies du langage et de plus gros problèmes dans le comporte-ment social et les intérêts. Enfin le désordre sémantique pragmati-que montre le pattern inverse : peu d’atteinte des comportements sociaux et des intérêts mais une atteinte relativement sévère dans le domaine de la communication verbale.

– Le retard intellectuel : il comporte parfois des signes tels que les stéréotypies qui se rencontrent dans l’autisme. Cependant, ils ne sont pas spécifiques de cette pathologie et c’est la recherche de la « triade anomalies du comportement social, anomalies des com-munications, intérêts et comportements stéréotypés » qui devra guider l’orientation diagnostique vers l’autisme lorsqu’il est associé à la déficience mentale.

– Les carences affectives sévères, comportent des anomalies d’apparence autistique mais ces anomalies se montrent sensibles à l’amélioration de l’environnement sur une courte période. L’enfant développe alors d’autres manifestations qui sont plus du registre émotionnel avec par exemple une dépendance forte à l’adulte, et une anxiété à la perspective d’une séparation.

– Les psychoses : elles sont rares dans l’enfance et se caractérisent © Dunod – La photocopie non autorisée est un délit par des troubles qui les apparentent plus à la schizophrénie de 36 DÉFINIR